Triple-S Advantage Formulario 2015 (Lista de medicamentos
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Triple-S Advantage Formulario 2015 (Lista de medicamentos
Triple-S Advantage Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS: 00015498, Version 8 Este formulario se actualizó el agosto de 2014. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al 1-888-620-2520 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm, o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) haga referencia a “nosotros” o “nuestro” significa Triple-S Advantage, Inc. Cuando haga referencia al “plan” o “nuestro plan”, significa Royal (HMO), Classic (HMO), Vital (HMO-SNP), Vital Plus (HMO-SNP), Triples-S Advantage-Plan Grupal (HMO) y Triples-S Advantage-Plan Grupal (PPO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado en agosto de 2014. Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016. Triple-S Advantage Formulario 2015 Y0082_5040_15_02_EGWP Pagina 1 of 87 Actualizado 08/2014 ¿Qué es el Formulario de Triple-S Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan junto con un equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro Plan generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica a se presente en una farmacia de la red y se cumpla con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta. ¿Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2015 que estaba cubierto al comenzar el año, no vamos a descontinuar ni reducir la cubierta del medicamento durante la cubierta del año 2015, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cubierta a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas (escalonada) o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha de agosto de 2014. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Le notificaremos a través de una carta cualquier cambio que hagamos al formulario. ¿Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 10. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 10. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Triple-S Advantage Formulario 2015 Y0082_5040_15_02_EGWP Pagina 2 of 87 Actualizado 08/2014 Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 73. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. ¿Existen restricciones en mi cubierta? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 14 tabletas por 30 días por receta de ciprofloxacinciproflox hcl er 1000 mg tab er 24 hr. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubrirá el Medicamento B. Para validar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 10. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. O puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una excepción al formulario de Triple-S Advantage?” en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Triple-S Advantage Formulario 2015 Y0082_5040_15_02_EGWP Pagina 3 of 87 Actualizado 08/2014 ¿Qué son los medicamentos sin etiqueta federal (OTC, por sus siglas en inglés)? Medicamentos OTC son medicamentos Sin leyenda federal que normalmente no son cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Nuestro plan cubre ciertos medicamentos OTC como parte del Programa de Manejo de Utilización. Nuestro plan le proveerá estos medicamentos libre de costo. El costo total de estos medicamentos OTC no contará hacia sus gastos totales por medicamentos. ¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario de Triple-S Advantage? Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios para Afiliados y consulte si su medicamento está cubierto. Si se entera que Triple-S Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a nuestro Centro de Llamadas una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. ¿Cómo solicitar una excepción al Formulario Triple-S Advantage? Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cubierta para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento. Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cubierta en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, nuestro plan solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cubierta de un formulario, nivel o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del Triple-S Advantage Formulario 2015 Pagina 4 of 87 Actualizado 08/2014 Y0082_5040_15_02_EGWP médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Le incluimos el proceso de transición para nuestros afiliados actuales. Para más información comuníquese con Servicio al Cliente. 1. Usted recibirá un suplido de medicamento de Parte D que no esté en la lista de medicamentos (formulario) de su cubierta de medicamentos de Parte D o medicamentos que tiene un requisito de utilización como una pre-autorización, terapia en etapas (escalonadas) o cantidad limitada, automáticamente en el momento en que usted visite una de las farmacias que este dentro de la red de farmacias contratadas por Triple-S Advantage. Recuerde que este proceso de transición no aplica a medicamentos que están excluidos de su cubierta de la Parte D de medicamentos de Medicare o aquellos medicamentos cubiertos a través de Parte B de Medicare. 2. Usted obtiene un suplido de su medicamento de Parte D que no está en su listado de medicamentos (formulario), por un período de 30 días. Usted y su médico (el que le receto su medicamento) recibirán una carta informándole que usted recibió un suplido de transición y le recomienda que usted y su médico evalúen la lista de medicamentos (formulario) cubiertos por Parte D de su plan médico para que determine si alguna de las alternativas de medicamentos de su lista de medicamentos (que están en su formulario) puede ser utilizado para tratar su condición de salud. Si su médico entiende que las Triple-S Advantage Formulario 2015 Y0082_5040_15_02_EGWP Pagina 5 of 87 Actualizado 08/2014 alternativas de medicamentos que están en su lista de medicamentos de Parte D (formulario) no pueden ser utilizadas para tratar su condición de salud, usted y su médico pueden solicitar una excepción incluyendo la información médica que indique la razón por la cual su médico entiende que usted tiene necesidad médica de utilizar medicamento de Triple-S Advantage Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) de su plan médico. Para solicitar una excepción refiérase a la parte en que se explica el proceso de solicitud de excepciones de Parte D. 3. Triple-S Advantage le proveerá un suplido de transición de acuerdo a las siguientes programaciones y limitaciones: a. En su farmacia (al detal) (que vende medicamentos detallados) – Usted recibirá un solo suplido por transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por 30 días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en que usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en que usted es elegible por primera vez en Triple-S Advantage (transición en una farmacia (al detal). b. En facilidad de cuidado prolongado (LTC) “Long Term Care” - Usted recibirá un solo suplido por transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por 31 días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en que usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en que usted es elegible por primera vez en Triple-S Advantage (transición en una farmacia de cuidado prolongado (LTC). Puede recibir un suplido de 31 días o menos (según este escrito en su receta médica) de emergencia, después de haber expirado los primeros 90 días de transición, si necesita un suplido de un medicamento de Parte D que no esté en el listado de medicamentos (formulario) en lo que usted solicita una excepción o pre-autorización. Puede recibir un suplido de transición si usted es admitido o dado de alta de una facilidad de cuidado prologando (LTC). c. Suplido de Transición de Emergencia. Si usted es un afiliado que está en una facilidad de cuidado prologando (LTC), que el período de 90 días de transición ya finalizó y que solicitó una excepción de medicamento y está en espera de la respuesta de su solicitud de excepción o pre-autorización, Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de emergencia de 31 días por el medicamento Parte D que no está en la lista de sus medicamentos, en lo que se completa el proceso de excepción. La excepción que usted solicitó no afectará el que usted reciba un suplido de transición de emergencia. d. Suplido de Emergencia para afiliados que cambiaron de un lugar de cuidado a otro como en una facilidad de cuidado prolongado (LTC) – Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de emergencia de 31 días para aquellos afiliados que comienzan en una facilidad de cuidado prolongado (que están entrando nuevos en LTC). Si el afiliado es residente de facilidad de cuidado prolongado (LTC) no necesita solicitar una excepción o pre-autorización para recibir un suplido de transición de emergencia por un medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario). e. Afiliados que no están en facilidades de cuidado prolongado (LTC) y que les cambio su nivel de cuidado. Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de 30 días o menos según este escrita la receta en una farmacia (que despache medicamentos detallados (al detal) o a través de correo. Triple-S Advantage Formulario 2015 Y0082_5040_15_02_EGWP Pagina 6 of 87 Actualizado 08/2014 Para obtener mas información Para obtener más información sobre la cubierta de medicamentos recetados de Triple-S Advantage, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y demás material del plan. Si tiene preguntas sobre Triple-S Advantage, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la primera y última página. Si tiene preguntas acerca de Triple-S Advantage, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov. Formulario Triple-S Advantage El formulario a continuación proporciona información de cubierta acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 73. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, CELEBREX) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, diclofenac potassium). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito parcial de cubierta de su medicamento. Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significan: DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS PARA REQUISITOS / LÍMITES Descripción Abreviatura High Risk [Medicamento de Alto Riesgo] Home Infusión [Infusión en el Hogar] This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call Customer Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520. Limit Access [Acceso Limitado] This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Customer Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520. Mail Order [Servicio por Correo] MO Prior Authorization [Pre Autorización] PA Prior Authorization B vs D [Pre Autorización B vs D] Quantity Limit [Límite de Cantidad] HR HI LA PA(*) QL Step Therapy [Terapia Escalonada] ST Coverage Gap [Brecha de Cubierta] Ofrecemos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por CG favor, consulte la evidencia de cubierta para obtener más información acerca de esta cobertura. Triple-S Advantage Formulario 2015 Pagina 7 of 87 Actualizado 08/2014 Y0082_5040_15_02_EGWP Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520. Triple-S Advantage es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. Triple-S Advantage es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. La afiliación a Triple-S Advantage depende de la renovación de contrato. DOSAGE FORM AND ROUTE OF ADMINISTRATION, ABBREVIATIONS [ABREVIATURAS DE FORMAS DE DOSIFICACIÓN Y RUTAS DE ADMINISTRACIÓN] buccal tablet [tableta bucal] Abbreviation [Abreviatura] bucc tab concentrate [concentrado] cream [crema] conc crm delayed release [liberación tardía] dr emulsion [emulsión] extended release [liberación prolongada] emul er external liquid [líquido externo] external liq external packet [paquete externo] external pckt external shampoo [shampoo externo] shampoo external swab [hisopo externo] swab gel [gel] gel granules oral suspension reconstituted [suspensión oral reconstituida] gr susp hydrochlorothiazide hctz inhalation aerosol solution [solución en aerosol para inhalación] inh aer inhalation capsule [cápsula para inhalación] inh cap inhalation inhaler [inhalador para inhalación] inhaler Description [Descripción] inhalation nebulization solution [solución para inhalación por nebulización] inh neb soln inhalation solution [solución para inhalación] inh soln inhalation suspension [suspension para inhalación] inh susp injection / injectable [inyección / inyectable] inj injection device [dispositivo inyectable] inj dev Triple-S Advantage Formulario 2015 Y0082_5040_15_02_EGWP Pagina 8 of 87 Actualizado 08/2014 intramuscular injectable [inyectable intramuscular] im intramuscular oil [aceite intramuscular] im oil lotion [loción] lot nasal inhaler [inhalador nasal] nasal inh ointment [ungüento] oint ophthalmic [oftálmico] ophth ophthalmic gel forming solution [solución oftálmica en gel] ophth gel soln Abbreviation [Abreviatura] cap Description [Descripción] oral capsule [cápsula oral] oral capsule delayed release particles [cápsula oral de partículas de liberación tardía] cap dr prt oral capsule sprinkle [cápsula oral para espolvorear] cap sprinkle oral elixir [elixir oral] oral elix oral granules [granulos orales] oral gr oral packet [paquete oral] pckt oral syrup [jarabe oral] syr oral tablet [tableta oral] tab oral tablet chewable [tableta oral masticable] tab chew oral tablet dispersible [tableta oral dispersable] odt oral tablet soluble [tableta oral soluble] tab sol powder [polvo] pwdr rectal [rectal] rect solution [solución] soln spray external liquid [spray líquido externo] spray liq subcutaneous [subcutáneo] sc sublingual film [cinta sublingual] subl film sublingual tablet [tableta sublingual] tab subl suppository [supositorio] supp suspension [suspensión] transdermal [transdermal] transdermal patch [parcho transdermal] transdermal patch biweekly [parcho transdermal bisemanal] transdermal patch weekly [parcho transdermal semanal] vaginal [vaginal] susp td td patch tdsw patch tdwk patch vag Triple-S Advantage Formulario 2015 Y0082_5040_15_02_EGWP Pagina 9 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 THERAPEUTIC CATEGORY [CATEGORÍA TERAPÉUTICA] Therapeutic Class [Clase Terapéutica] ANALGESICS [ANALGÉSICOS] Analgesics (Combination Product) [Analgésicos (Productos En Combinación)] acetaminophen-codeine 120-12 mg/5ml soln 2 QL(4500 / 30), CG acetaminophen-codeine #2 300-15 mg tab 2 TYLENOL/CODEINE #2 QL(360 / 30), CG acetaminophen-codeine #3 300-30 TYLENOL WITH mg tab 2 CODEINE #3 QL(360 / 30), CG acetaminophen-codeine #4 300-60 TYLENOL WITH mg tab 2 CODEINE #4 QL(180 / 30), CG butalbital-apap-caffeine 50-325-40 mg QL(180 / 30), HR, tab 1 FIORICET CG endocet 10-325 mg tab 2 PERCOCET CG endocet 5-325 mg tab 2 ROXICET QL(360 / 30), CG endocet 7.5-325 mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30), CG hydrocodone-acetaminophen 10-325 mg tab, 7.5-325 mg tab 2 PROCET QL(180 / 30), CG hydrocodone-acetaminophen 5-325 mg tab 2 PROCET QL(360 / 30), CG oxycodone-acetaminophen 10-325 mg tab 2 PERCOCET QL(180 / 30), CG oxycodone-acetaminophen 7.5-325 mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30), CG oxycodone-acetaminophen 2.5-325 mg tab, 5-325 mg tab 2 ROXICET QL(360 / 30), CG oxycodone-aspirin 4.8355-325 mg tab 2 PERCODAN QL(360 / 30), CG oxycodone-ibuprofen 5-400 mg tab 2 COMBUNOX QL(120 / 30), CG tramadol-acetaminophen 37.5-325 mg tab 2 ULTRACET QL(240 / 30), CG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs [Medicamentos Antiinflamatorios No-Esteroidales] CELEBREX 100 mg cap, 200 mg cap, 400 mg cap, 50 mg cap 3 ST, MO diclofenac potassium 50 mg tab 1 CATAFLAM MO, CG diclofenac sodium 25 mg tab dr, 50 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 VOLTAREN MO, CG diclofenac sodium er 100 mg tab er 24 hr 1 VOLTAREN-XR MO, CG etodolac 300 mg cap 2 LODINE MO, CG etodolac 200 mg cap, 400 mg tab, 500 mg tab 1 LODINE MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 10 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 etodolac er 400 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 LODINE XL MO, CG flurbiprofen 100 mg tab, 50 mg tab 1 ANSAID MO, CG ibuprofen 100 mg/5ml susp 1 PEDIACARE FEVER CG ibuprofen 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 1 RUFEN MO, CG indomethacin 25 mg cap, 50 mg cap 1 INDOCIN PA, MO, HR, CG ketoprofen 50 mg cap, 75 mg cap 1 ORUDIS MO, CG meloxicam 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 MOBIC MO, CG nabumetone 500 mg tab, 750 mg tab 1 RELAFEN MO, CG naproxen 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 375 mg tab, 500 mg tab 1 NAPROSYN MO, CG naproxen dr 375 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 EC-NAPROSYN MO, CG naproxen sodium 275 mg tab, 550 mg tab 1 ANAPROX DS MO, CG piroxicam 10 mg cap, 20 mg cap 2 FELDENE MO, CG sulindac 150 mg tab, 200 mg tab 1 CLINORIL MO, CG Opioid Analgesics, Long-Acting [Opioides Analgésicos, Larga Duración] duramorph 0.5 mg/ml inj soln, 1 mg/ml inj soln 4 ASTRAMORPH PA(*), HI fentanyl 100 mcg/hr td patch 72 hr, 12 mcg/hr td patch 72 hr, 25 mcg/hr td patch 72 hr, 50 mcg/hr td patch 72 hr, PA, QL(15 / 30), 75 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC-75 CG morphine sulfate er 100 mg tab er, 15 mg tab er, 30 mg tab er, 60 mg tab er 2 ORAMORPH SR QL(90 / 30), CG morphine sulfate er 200 mg tab er 2 MS CONTIN QL(60 / 30), CG OXYCONTIN Abuse-Deterr 10 mg tab er 12 hr, 15 mg tab er 12 hr, 20 mg tab er 12 hr, 30 mg tab er 12 hr, 40 mg tab er 12 hr, 60 mg tab er 12 hr, 80 mg tab er 12 hr 3 QL(120 / 30) Opioid Analgesics, Short-Acting [Opioides Analgésicos, Corta Duración] DEMEROL 50 mg/ml inj soln 4 PA, HR FENTORA 100 mcg bucc tab, 200 mcg bucc tab, 400 mcg bucc tab, 600 mcg bucc tab, 800 mcg bucc tab 4 PA, QL(240 / 30) hydromorphone hcl pf 500 mg/50ml inj PA(*), QL(150 / soln 2 DILAUDID-HP 30), CG LAZANDA 100 mcg/act nasal soln, 400 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(150 / 30) meperidine hcl 50 mg/ml inj soln 2 DEMEROL PA, HR, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 11 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 morphine sulfate 15 mg tab, 30 mg tab 2 MSIR QL(180 / 30), CG morphine sulfate (concentrate) 20 mg/ml soln 2 ROXANOL-T CG morphine sulfate (pf) 2 mg/ml iv soln, 4 mg/ml iv soln 2 PA(*), CG tramadol hcl 50 mg tab 2 ULTRAM QL(240 / 30), CG ANESTHETICS [ANESTÉSICOS] Local Anesthetics [Anestésicos Locales] lidocaine 5 % external patch 2 LIDODERM PA, CG lidocaine 5 % oint 2 CG lidocaine hcl 2 % inj soln, 2 % gel, 4 % soln 2 XYLOCAINE CG lidocaine hcl (pf) 0.5 % inj soln, 1 % inj soln 2 XYLOCAINE-MPF CG lidocaine viscous 2 % mouth/throat soln 1 XYLOCAINE VISCOUS CG ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS [AGENTES CONTRA LA ADICCIÓN/TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS] Alcohol Deterrents/Anti-Craving [Disuasivos Del Alcohol] acamprosate calcium 333 mg tab dr 2 CAMPRAL MO, CG CAMPRAL 333 mg tab dr 4 MO disulfiram 250 mg tab 1 ANTABUSE MO, CG disulfiram 500 mg tab 2 ANTABUSE MO, CG Opioid Dependence Treatments [Tratamientos Para La Dependencia De Opiáceos] PA, QL(360 / 30), buprenorphine hcl 8 mg tab subl 2 SUBUTEX CG PA, QL(90 / 30), buprenorphine hcl 2 mg tab subl 2 SUBUTEX CG buprenorphine hcl-naloxone hcl 8-2 PA, QL(90 / 30), mg tab subl 2 SUBOXONE CG buprenorphine hcl-naloxone hcl 2-0.5 PA, QL(240 / 30), mg tab subl 2 SUBOXONE CG naltrexone hcl 50 mg tab 2 REVIA CG SUBOXONE 8-2 mg subl film 4 PA, QL(90 / 30) SUBOXONE 2-0.5 mg subl film 4 PA, QL(120 / 30) SUBOXONE 4-1 mg subl film 4 PA, QL(180 / 30) SUBOXONE 12-3 mg subl film 4 PA, QL(60 / 30) Opioid Reversal Agents [Agentes De Reversión De Opiáceos] naloxone hcl 1 mg/ml inj soln 2 NARCAN CG Smoking Cessation Agents [Agentes Para La Cesación De Fumar] buproban 150 mg tab er 12 hr 2 ZYBAN CG bupropion hcl 100 mg tab, 75 mg tab 1 WELLBUTRIN MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 12 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 bupropion hcl er (sr) 100 mg tab er 12 hr, 150 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr 1 WELLBUTRIN SR MO, CG bupropion hcl er (xl) 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr 1 WELLBUTRIN XL MO, CG CHANTIX 0.5 mg tab, 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX STARTING MONTH PAK 0.5 mg x 11 & 1 mg x 42 tab 4 PA, QL(56 / 28) NICOTROL 10 mg inhaler 4 NICOTROL NS 10 mg/ml nasal soln 4 QL(360 / 365) ANTIBACTERIALS [ANTIBACTERIANOS] Aminoglycosides [Aminoglucósidos] amikacin sulfate 1 gm/4ml inj soln 2 AMIKIN PA(*), HI, CG GENTAK 0.3 % ophth oint 1 CG gentamicin sulfate 0.1 % crm, 0.1 % oint 2 GARAMYCIN CG gentamicin sulfate 10 mg/ml iv soln, 40 mg/ml inj soln 2 GARAMYCIN PA(*), HI, CG gentamicin sulfate 0.3 % ophth oint, 0.3 % ophth soln 1 GENTAK CG neomycin sulfate 500 mg tab 2 CG paromomycin sulfate 250 mg cap 2 HUMATIN CG streptomycin sulfate 1 gm im soln 2 CG TOBI 300 mg/5ml inh neb soln 5 PA(*) tobramycin 300 mg/5ml inh neb soln 5 TOBI PA(*) tobramycin 0.3 % ophth soln 1 TOMYCINE CG tobramycin sulfate 10 mg/ml inj soln, 80 mg/2ml inj soln 2 NEBCIN PA(*), HI, CG Antibacterials (Combination Product) [Antibacterianos (Productos En Combinación)] SYNERCID 150-350 mg iv soln 4 PA(*) Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros] acetic acid 2 % otic soln 2 VOSOL CG alcohol preps 2 CG baciim 50000 unit im soln 2 CG bacitracin 500 unit/gm ophth oint, 50000 unit im soln 2 CG chloramphenicol sod succinate 1 gm iv soln 2 CHLOROMYCETIN PA(*), HI, CG CLEOCIN 100 mg vag supp, 75 mg cap, 75 mg/5ml soln 4 clindamycin hcl 150 mg cap, 300 mg cap, 75 mg cap 2 CLEOCIN CG clindamycin palmitate hcl 75 mg/5ml soln 2 CLEOCIN CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 13 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] clindamycin phosphate 600 mg/4ml iv soln 2 CLEOCIN PHOSPHATE clindamycin phosphate 1 % gel, 1 % lot, 1 % soln, 1 % swab, 2 % vag crm 2 PLEDGACLIN clindamycin phosphate in d5w 300 mg/50ml iv soln, 600 mg/50ml iv soln, 900 mg/50ml iv soln 2 CLEOCIN IN D5W colistimethate sodium 150 mg inj soln 2 COLY-MYCIN M CUBICIN 500 mg iv soln 5 MACRODANTIN 25 mg cap 4 methenamine hippurate 1 gm tab 2 UREX metronidazole 250 mg tab, 500 mg tab 1 PROTOSTAT metronidazole 0.75 % crm, 0.75 % gel, 0.75 % lot, 0.75 % vag gel, 1 % gel 2 VITAZOL metronidazole in nacl 500-0.79 mg/100ml-% iv soln 2 FLAGYL mupirocin 2 % oint 2 CENTANY mupirocin calcium 2 % crm 2 BACTROBAN nitrofurantoin macrocrystal 50 mg cap 2 MACRODANTIN nitrofurantoin macrocrystal 100 mg cap 2 MACRODANTIN nitrofurantoin monohyd macro 100 mg cap 2 MACROBID polymyxin b sulfate 500000 unit inj soln 2 trimethoprim 100 mg tab 1 TRIMPEX TYGACIL 50 mg iv soln 5 vancomycin hcl 125 mg cap, 250 mg cap 5 VANCOCIN HCL vancomycin hcl 10 gm iv soln, 1000 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 VANCOCIN HCL VANDAZOLE 0.75 % vag gel 2 XIFAXAN 550 mg tab 5 ZYVOX 2 mg/ml iv soln 5 ZYVOX 100 mg/5ml susp, 600 mg tab 5 Beta-Lactam, Cephalosporins [Beta-Lactámicos, Cefalosporinas] cefaclor 250 mg cap, 500 mg cap 2 CECLOR cefaclor er 500 mg tab er 12 hr 2 CECLOR CD cefadroxil 1 gm tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg/5ml susp 2 DURICEF 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI, CG CG PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI HR CG CG CG PA(*), CG CG CG HR, CG QL(30 / 90), HR, CG QL(30 / 90), HR, CG PA(*), HI, CG CG PA(*), HI PA(*), HI, CG CG MO PA(*), HI PA CG CG CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 14 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] cefazolin sodium 1 gm inj soln, 1-5 gm-% iv soln, 10 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 KEFZOL cefdinir 125 mg/5ml susp, 250 mg/5ml susp, 300 mg cap 2 OMNICEF cefepime hcl 1 gm inj soln, 2 gm inj soln 2 MAXIPIME cefotaxime sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln, 2 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 CLAFORAN cefoxitin sodium 1 gm iv soln, 10 gm inj soln, 2 gm iv soln 2 MEFOXIN cefpodoxime proxetil 100 mg tab, 100 mg/5ml susp, 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 2 VANTIN cefprozil 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 CEFZIL ceftazidime 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 6 gm inj soln 2 TAZIDIME ceftriaxone sodium 1 gm iv soln, 10 gm iv soln, 2 gm iv soln, 250 mg inj soln, 500 mg inj soln 2 ROCEPHIN cefuroxime axetil 250 mg tab, 500 mg tab 2 CEFTIN cefuroxime sodium 1.5 gm inj soln, 7.5 gm inj soln, 750 mg inj soln 2 ZINACEF cephalexin 500 mg tab 2 cephalexin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap 1 KEFLEX SUPRAX 400 mg cap, 400 mg tab 4 TEFLARO 400 mg iv soln, 600 mg iv soln 4 Beta-Lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros] aztreonam 1 gm inj soln 2 AZACTAM DORIBAX 500 mg iv soln 4 imipenem-cilastatin 250 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 PRIMAXIN IV INVANZ 1 gm inj soln 4 meropenem 500 mg iv soln 2 MERREM Beta-Lactam, Penicillins [Beta-Lactámicos, Penicilinas] 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI, CG CG PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG CG CG PA(*), HI, CG CG CG PA(*), HI, CG CG CG PA(*) PA(*), CG PA(*), HI PA(*), HI, CG PA(*), HI HI, CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 15 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] amoxicillin 125 mg tab chew, 125 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp, 400 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab, 875 mg tab amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5 mg tab chew, 200-28.5 mg/5ml susp, 250-125 mg tab, 250-62.5 mg/5ml susp, 400-57 mg tab chew, 400-57 mg/5ml susp, 500-125 mg tab, 60042.9 mg/5ml susp, 875-125 mg tab amoxicillin-pot clavulanate er 100062.5 mg tab er 12 hr ampicillin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap ampicillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm iv soln, 125 mg inj soln ampicillin-sulbactam sodium 15 (10-5) gm iv soln, 3 (2-1) gm inj soln BICILLIN C-R 1200000 unit/2ml im susp BICILLIN C-R 900/300 900000300000 unit/2ml im susp BICILLIN L-A 1200000 unit/2ml im susp, 2400000 unit/4ml im susp, 600000 unit/ml im susp dicloxacillin sodium 250 mg cap, 500 mg cap nafcillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln NALLPEN IN DEXTROSE 1 gm/50ml iv soln oxacillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln penicillin g potassium 5000000 unit inj soln penicillin g procaine 600000 unit/ml im susp penicillin g sodium 5000000 unit inj soln penicillin v potassium 125 mg/5ml soln, 250 mg tab, 250 mg/5ml soln, 500 mg tab PFIZERPEN-G 20000000 unit inj soln 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] 1 WYMOX CG 2 AUGMENTIN ES-600 CG 2 AUGMENTIN XR CG 1 TOTACILLIN CG 2 TOTACILLIN-N PA(*), HI, CG 2 UNASYN PA(*), HI, CG 2 DYNAPEN CG 2 UNIPEN PA(*), HI, CG Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 4 4 4 2 PA(*), HI, CG 2 BACTOCILL PA(*), HI, CG 2 PFIZERPEN-G PA(*), HI, CG 2 WYCILLIN CG 2 1 4 PA(*), HI, CG VEETIDS 250 CG PA(*), HI Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 16 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 piperacillin sod-tazobactam so 30.375 gm iv soln, 4-0.5 gm iv soln 2 ZOSYN PA(*), HI, CG TIMENTIN 3.1 gm iv soln 4 PA(*), HI Macrolides [Macrólidos] azithromycin 500 mg iv soln 2 ZITHROMAX PA(*), HI, CG azithromycin 100 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg tab, 500 mg tab, 600 mg tab 2 ZITHROMAX CG clarithromycin 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 BIAXIN CG clarithromycin er 500 mg tab er 24 hr 2 BIAXIN XL PAC CG E.E.S. 400 400 mg tab 4 E.E.S. GRANULES 200 mg/5ml susp 4 ery 2 % external pad 2 T-STAT CG ERYPED 200 200 mg/5ml susp 4 ERYPED 400 400 mg/5ml susp 4 ERY-TAB 250 mg tab dr, 333 mg tab dr, 500 mg tab dr 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500 mg iv soln 4 PA(*) ERYTHROCIN STEARATE 250 mg tab 4 erythromycin 2 % gel, 2 % soln 2 THERAMYCIN Z CG erythromycin 5 mg/gm ophth oint 1 ILOTYCIN CG erythromycin base 250 mg tab, 500 mg tab 2 ERY-TAB CG erythromycin ethylsuccinate 400 mg tab 2 E.E.S. 400 CG ZMAX 2 gm susp 4 Quinolones [Quinolonas] AVELOX 400 mg/250ml iv soln 4 PA(*), HI ciprofloxacin 400 mg/40ml iv soln 2 CIPRO PA(*), HI, CG ciprofloxacin 250 mg/5ml (5%) susp, 500 mg/5ml (10%) susp 2 CIPRO CG ciprofloxacin hcl 100 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 CIPRO XR CG ciprofloxacin hcl 0.3 % ophth soln 1 CILOXAN CG ciprofloxacin in d5w 200 mg/100ml iv soln 2 CIPRO IN D5W PA(*), HI, CG ciprofloxacin-ciproflox hcl er 500 mg tab er 24 hr 2 CIPRO XR QL(28 / 30), CG ciprofloxacin-ciproflox hcl er 1000 mg tab er 24 hr 2 CIPRO XR QL(14 / 30), CG levofloxacin 25 mg/ml iv soln 2 LEVAQUIN PA(*), HI, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 17 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 levofloxacin 25 mg/ml soln, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 LEVAQUIN LEVA-PAK CG levofloxacin in d5w 500 mg/100ml iv soln 2 LEVAQUIN PA(*), HI, CG moxifloxacin hcl 400 mg tab 2 AVELOX ABC PACK CG ofloxacin 0.3 % ophth soln 1 OCUFLOX CG ofloxacin 0.3 % otic soln, 200 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab 2 FLOXIN CG VIGAMOX 0.5 % ophth soln 3 Sulfonamides [Sulfonamidas] silver sulfadiazine 1 % crm 2 THERMAZENE CG SSD 1 % crm 2 CG sulfacetamide sodium 10 % ophth soln 1 SULF-10 CG sulfacetamide sodium 10 % ophth oint, 10 % external susp 2 KLARON CG sulfadiazine 500 mg tab 2 MICROSULFON CG sulfamethoxazole-tmp ds 800-160 mg tab 1 SEPTRA DS CG sulfamethoxazole-trimethoprim 20040 mg/5ml oral susp 2 SULFATRIM PEDIATRIC CG sulfamethoxazole-trimethoprim 40080 mg/5ml iv soln 1 SEPTRA PA(*), HI, CG sulfamethoxazole-trimethoprim 40080 mg tab 1 SEPTRA CG Tetracyclines [Tetraciclinas] demeclocycline hcl 150 mg tab, 300 mg tab 2 DECLOMYCIN CG doxycycline hyclate 100 mg tab dr, 150 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 DORYX CG doxycycline hyclate 100 mg cap, 100 mg tab, 50 mg cap 1 VIBRAMYCIN CG doxycycline monohydrate 150 mg tab, 25 mg/5ml susp, 50 mg tab, 75 mg cap, 75 mg tab 2 VIBRAMYCIN CG minocycline hcl 100 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 VECTRIN CG VIBRAMYCIN 50 mg/5ml syr 4 ANTICONVULSANTS [ANTICONVULSIVOS] Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivos, Otros] levetiracetam 1000 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 1 KEPPRA MO, CG levetiracetam 500 mg/5ml iv soln 2 KEPPRA PA(*), HI, CG levetiracetam 100 mg/ml soln 2 KEPPRA MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 18 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 levetiracetam er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr 2 KEPPRA XR MO, CG POTIGA 200 mg tab 5 MO POTIGA 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 4 MO Calcium Channel Modifying Agents [Agentes Modificadores De Los Canales De Calcio] CELONTIN 300 mg cap 4 MO ethosuximide 250 mg cap, 250 mg/5ml soln 2 ZARONTIN MO, CG LYRICA 20 mg/ml soln 4 QL(900 / 30), MO LYRICA 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 225 mg cap, 25 mg cap, 300 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 4 MO zonisamide 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 1 ZONEGRAN MO, CG Gamma-Aminobutyric Acid (Gaba) Augmenting Agents [Agentes Que Aumentan El Ácido Gamma-Aminobutírico (Gaba)] QL(300 / 30), MO, clonazepam 2 mg tab, 2 mg odt 2 KLONOPIN WAFER CG clonazepam 0.125 mg odt, 0.25 mg odt, 0.5 mg tab, 0.5 mg odt, 1 mg tab, QL(120 / 30), MO, 1 mg odt 2 KLONOPIN WAFER CG diazepam 2 mg tab 2 VALIUM QL(360 / 30), CG diazepam 10 mg tab 2 VALIUM QL(120 / 30), CG diazepam 5 mg tab 2 VALIUM QL(240 / 30), CG diazepam 1 mg/ml soln, 10 mg rect gel, 2.5 mg rect gel, 20 mg rect gel 2 DIASTAT UNIVERSAL CG DIAZEPAM INTENSOL 5 mg/ml oral conc 2 CG divalproex sodium 125 mg cap sprinkle 2 DEPAKOTE SPRINKLES MO, CG divalproex sodium 125 mg tab dr, 250 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 DEPAKOTE MO, CG divalproex sodium er 250 mg tab er 24 hr 1 DEPAKOTE ER MO, CG divalproex sodium er 500 mg tab er 24 hr 2 DEPAKOTE ER MO, CG gabapentin 100 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap 1 NEURONTIN MO, CG gabapentin 250 mg/5ml soln, 600 mg tab, 800 mg tab 2 NEURONTIN MO, CG GABITRIL 12 mg tab, 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 4 MO 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 19 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] lorazepam 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 2 ATIVAN LORAZEPAM INTENSOL 2 mg/ml oral conc 2 ONFI 10 mg tab, 2.5 mg/ml susp, 20 mg tab 4 phenobarbital 100 mg tab, 15 mg tab, 16.2 mg tab, 20 mg/5ml oral elix, 30 mg tab, 32.4 mg tab, 60 mg tab, 64.8 mg tab, 97.2 mg tab 2 primidone 250 mg tab, 50 mg tab 1 MYSOLINE SABRIL 500 mg pckt, 500 mg tab 5 tiagabine hcl 2 mg tab, 4 mg tab 2 GABITRIL valproate sodium 100 mg/ml iv soln 2 DEPACON valproic acid 250 mg cap, 250 mg/5ml syr 1 DEPAKENE Glutamate Reducing Agents [Agentes Reductores De Glutamato] felbamate 400 mg tab, 600 mg tab, 600 mg/5ml susp 2 FELBATOL FYCOMPA 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 lamotrigine 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab chew, 25 mg tab, 5 mg tab chew 1 LAMICTAL topiramate 100 mg tab, 15 mg cap sprinkle, 200 mg tab, 25 mg cap sprinkle, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TOPIRAGEN Sodium Channel Agents [Agentes De Los Canales De Sodio] APTIOM 200 mg tab, 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 4 BANZEL 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 400 mg tab 4 carbamazepine 100 mg tab chew, 200 mg tab 1 TEGRETOL carbamazepine 100 mg/5ml susp 2 TEGRETOL carbamazepine er 200 mg tab er 12 hr, 400 mg tab er 12 hr 2 TEGRETOL-XR DILANTIN 100 mg cap, 125 mg/5ml susp, 30 mg cap 4 DILANTIN INFATABS 50 mg tab chew 4 oxcarbazepine 150 mg tab, 300 mg tab, 600 mg tab 1 TRILEPTAL oxcarbazepine 300 mg/5ml susp 2 TRILEPTAL 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 QL(90 / 30), CG CG MO MO, HR, CG MO, CG LA, MO MO, CG PA(*), HI, CG MO, CG MO, CG MO MO, CG MO, CG MO MO MO, CG MO, CG MO, CG MO MO MO, CG MO, CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 20 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 OXTELLAR XR 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 4 MO PEGANONE 250 mg tab 4 MO phenytoin 125 mg/5ml susp, 50 mg tab chew 2 PHENYTOIN INFATABS MO, CG phenytoin sodium 50 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI, CG phenytoin sodium extended 100 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 2 PHENYTEK MO, CG TEGRETOL-XR 100 mg tab er 12 hr 4 MO VIMPAT 10 mg/ml soln, 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab 4 MO VIMPAT 200 mg/20ml iv soln 4 PA(*), HI ANTIDEMENTIA AGENTS [AGENTES CONTRA LA DEMENCIA] Antidementia Agents, Other [Agentes Contra La Demencia, Otros] ergoloid mesylates 1 mg tab 2 HYDERGINE PA, MO, HR, CG Cholinesterase Inhibitors [Inhibidores De La Colinesterasa] donepezil hcl 23 mg tab 2 ARICEPT MO, CG donepezil hcl 10 mg tab, 10 mg odt, 5 mg tab, 5 mg odt 1 ARICEPT ODT MO, CG EXELON 13.3 mg/24hr td patch 24hr, 4.6 mg/24hr td patch 24hr, 9.5 mg/24hr td patch 24hr 4 MO galantamine hydrobromide 12 mg tab, 4 mg tab, 4 mg/ml soln, 8 mg tab 2 REMINYL MO, CG galantamine hydrobromide er 16 mg cap er 24 hr, 24 mg cap er 24 hr, 8 mg cap er 24 hr 2 RAZADYNE ER MO, CG rivastigmine tartrate 1.5 mg cap, 3 mg cap, 4.5 mg cap, 6 mg cap 2 EXELON MO, CG N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Receptor Antagonist [Agonistas Del Receptor N-Metil-DAspartato (NMDA)] NAMENDA 10 mg/5ml soln 3 MO NAMENDA XR 14 mg cap er 24 hr, 21 mg cap er 24 hr, 28 mg cap er 24 hr, 7 mg cap er 24 hr 4 MO NAMENDA XR TITRATION PACK 7 & 14 & 21 &28 mg cap er 24 hr 4 ANTIDEPRESSANTS [ANTIDEPRESIVOS] Antidepressants, Other [Antidepresivos, Otros] ABILIFY 9.75 mg/1.3ml im soln 4 ST 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 21 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 ABILIFY 1 mg/ml soln, 10 mg tab, 15 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 4 ST, MO ABILIFY DISCMELT 10 mg odt, 15 mg odt 4 ST, MO ABILIFY MAINTENA 300 mg im susp 4 ST, MO mirtazapine 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab, 7.5 mg tab 1 REMERON MO, CG mirtazapine 15 mg odt, 30 mg odt, 45 mg odt 2 REMERON SOLTAB MO, CG quetiapine fumarate 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 1 SEROQUEL MO, CG SEROQUEL XR 150 mg tab er 24 hr, 200 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 400 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 4 ST, MO Monoamine Oxidase Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa] EMSAM 12 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 9 mg/24hr td patch 24hr 4 MO MARPLAN 10 mg tab 4 MO phenelzine sulfate 15 mg tab 2 NARDIL MO, CG tranylcypromine sulfate 10 mg tab 2 PARNATE MO, CG SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) [SSRIs/SNRIs (Inhibidores De La Recaptación De Serotonina/Inhibidores De La Recaptación De Serotonina-Norepinefrina)] citalopram hydrobromide 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab citalopram hydrobromide 10 mg/5ml soln desvenlafaxine er 100 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr escitalopram oxalate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln fluoxetine hcl 60 mg tab fluoxetine hcl 10 mg cap, 10 mg tab, 20 mg cap, 20 mg tab, 20 mg/5ml soln, 40 mg cap fluvoxamine maleate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab maprotiline hcl 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 1 1 CELEXA MO, CG 2 CELEXA 2 KHEDEZLA MO, CG QL(30 / 30), ST, MO, CG 1 2 LEXAPRO MO, CG MO, CG 1 RAPIFLUX MO, CG 2 LUVOX MO, CG 2 LUDIOMIL MO, CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 22 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 nefazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 50 mg tab 2 SERZONE MO, CG paroxetine hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab 1 PAXIL MO, CG paroxetine hcl er 12.5 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 37.5 mg tab er 24 hr 2 PAXIL CR MO, CG PAXIL 10 mg/5ml susp 4 ST, MO PRISTIQ 100 mg tab er 24 hr, 50 mg QL(30 / 30), ST, tab er 24 hr 4 MO sertraline hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 ZOLOFT MO, CG sertraline hcl 20 mg/ml oral conc 2 ZOLOFT MO, CG trazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab 1 DESYREL MO, CG venlafaxine hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 37.5 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 1 EFFEXOR MO, CG venlafaxine hcl er 150 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR XR MO, CG venlafaxine hcl er 37.5 mg cap er 24 QL(60 / 30), MO, hr, 75 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR XR CG VIIBRYD 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 4 ST, MO VIIBRYD 10 & 20 & 40 mg oral kit 4 ST SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin And Norepinephrine Reuptake Inhibitor [SSRIs/SNRIs (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina)] BRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 4 MO duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30 mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt 2 CYMBALTA MO, CG duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30 mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt 2 CYMBALTA MO, CG FETZIMA 120 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 40 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 4 ST, MO FETZIMA TITRATION 20 & 40 mg cap er 24 hr 4 ST Tricyclics [Tricíclicos] amitriptyline hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 ELAVIL PA, MO, HR, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 23 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Medicamento] amoxapine 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 clomipramine hcl 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 desipramine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 doxepin hcl 10 mg cap, 10 mg/ml oral conc, 100 mg cap, 150 mg cap, 25 mg cap, 75 mg cap 2 doxepin hcl 50 mg cap 1 imipramine hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 imipramine pamoate 100 mg cap, 125 mg cap, 150 mg cap, 75 mg cap 2 nortriptyline hcl 10 mg/5ml soln 2 nortriptyline hcl 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 1 protriptyline hcl 10 mg tab, 5 mg tab 2 SURMONTIL 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 4 ANTIEMETICS [ANTIEMÉTICOS] Antiemetics, Other [Antieméticos, Otros] chlorpromazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 chlorpromazine hcl 25 mg/ml inj soln 2 diphenhydramine hcl 50 mg/ml inj soln 2 meclizine hcl 12.5 mg tab, 25 mg tab 1 metoclopramide hcl 5 mg/ml inj soln 1 metoclopramide hcl 10 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 perphenazine 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 PHENADOZ 12.5 mg rect supp 1 prochlorperazine 25 mg rect supp 1 prochlorperazine edisylate 5 mg/ml inj soln 2 prochlorperazine maleate 10 mg tab, 5 mg tab 1 promethazine hcl 12.5 mg rect supp, 25 mg rect supp 2 PROMETHEGAN 25 mg rect supp 2 TRANSDERM-SCOP 1.5 mg td patch 72 hr 4 1 Reference Name [Nombre de Referencia] Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 ASENDIN MO, CG ANAFRANIL PA, MO, HR, CG NORPRAMIN MO, CG SINEQUAN SINEQUAN PA, MO, HR, CG PA, MO, HR, CG TOFRANIL PA, MO, HR, CG TOFRANIL-PM PAMELOR PA, MO, HR, CG MO, CG PAMELOR VIVACTIL MO, CG MO, CG PA, MO, HR THORAZINE THORAZINE BENADRYL ANTIVERT REGLAN MO, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG CG PA(*), HI, CG REGLAN CG TRILAFON COMPRO MO, CG HR, CG CG COMPAZINE CG COMPAZINE MO, CG PROMETHEGAN HR, CG HR, CG QL(10 / 30) Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 24 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 Emetogenic Therapy Adjuncts [Terapias Adyuvantes Emetogénicas] dronabinol 2.5 mg cap, 5 mg cap 2 MARINOL PA(*), CG dronabinol 10 mg cap 5 MARINOL PA(*) EMEND 125 mg cap 4 PA(*), QL(2 / 28) EMEND 80 mg cap 4 PA(*), QL(3 / 30) EMEND 80 & 125 mg cap 4 PA(*), QL(6 / 28) EMEND 40 mg cap 4 PA(*), QL(1 / 30) granisetron hcl 0. 1 mg tab 2 KYTRIL PA(*), CG granisetron hcl 0.1 mg/ml iv soln, 1 mg/ml iv soln 2 KYTRIL PA(*), HI, CG ondansetron 4 mg odt, 8 mg odt 1 ZOFRAN ODT PA(*), CG ondansetron hcl 24 mg tab, 4 mg/5ml soln, 40 mg/20ml inj soln 2 ZOFRAN PA(*), CG ondansetron hcl 4 mg tab, 8 mg tab 1 ZOFRAN PA(*), CG SANCUSO 3.1 mg/24hr td patch 4 PA(*) ANTIFUNGALS [ANTIFUNGALES] Antifungals [Antifungales] ABELCET 5 mg/ml iv susp 5 PA(*), HI amphotericin b 50 mg inj soln 2 FUNGIZONE PA(*), HI, CG CANCIDAS 50 mg iv soln, 70 mg iv soln 5 PA(*), HI ciclopirox 0.77 % gel, 1 % shampoo, 8 % soln 2 PENLAC CG ciclopirox olamine 0.77 % crm, 0.77 % external susp 2 LOPROX CG clotrimazole 1 % crm, 1 % soln, 10 mg mouth/throat troche 2 MYCELEX CG econazole nitrate 1 % crm 2 SPECTAZOLE CG ERAXIS 100 mg iv soln 5 PA(*), HI fluconazole 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab 1 DIFLUCAN CG fluconazole 10 mg/ml susp, 40 mg/ml susp 2 DIFLUCAN CG fluconazole in dextrose 400 mg/200ml DIFLUCAN IN iv soln 2 DEXTROSE PA(*), CG flucytosine 250 mg cap, 500 mg cap 5 ANCOBON griseofulvin microsize 125 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 GRISACTIN CG griseofulvin ultramicrosize 125 mg tab, 250 mg tab 2 GRISACTIN ULTRA CG GRIS-PEG 125 mg tab, 250 mg tab 4 itraconazole 100 mg cap 2 SPORANOX PULSEPAK QL(360 / 90), CG ketoconazole 2 % crm, 2 % shampoo, 200 mg tab 2 NIZORAL CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 25 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 4 5 5 Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 MYCAMINE 50 mg iv soln PA(*), HI MYCAMINE 100 mg iv soln PA(*), HI NOXAFIL 40 mg/ml susp PA, MO NYAMYC 100000 unit/gm external pwdr 2 CG nystatin 100000 unit/gm crm, 100000 unit/gm oint, 100000 unit/gm external pwdr, 100000 unit/ml mouth/throat susp, 500000 unit tab 2 NYSTOP CG nystatin-triamcinolone 100000-0.1 unit/gm-% crm, 100000-0.1 unit/gm-% oint 2 MYTREX CG NYSTOP 100000 unit/gm external pwdr 2 CG pedi-dri 100000 unit/gm external pwdr 2 NYSTOP CG terbinafine hcl 250 mg tab 2 LAMISIL QL(84 / 90), CG terconazole 0.4 % vag crm, 0.8 % vag crm, 80 mg vag supp 2 ZAZOLE CG VFEND 40 mg/ml susp 5 PA VFEND IV 200 mg iv soln 4 PA(*), HI voriconazole 200 mg iv soln 2 VFEND IV PA(*), HI, CG voriconazole 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 50 mg tab 5 VFEND PA ANTIGOUT AGENTS [AGENTES CONTRA LA GOTA] Antigout Agents [Agentes Contra La Gota] allopurinol 100 mg tab, 300 mg tab 1 ZYLOPRIM MO, CG colchicine-probenecid 0.5-500 mg tab 2 COLBENEMID MO, CG COLCRYS 0.6 mg tab 4 probenecid 500 mg tab 2 MO, CG ULORIC 40 mg tab, 80 mg tab 3 ST, MO ANTIMIGRAINE AGENTS [AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA] Ergot Alkaloids [Alcaloides De Ergot] dihydroergotamine mesylate 1 mg/ml inj soln 2 D.H.E. 45 CG ERGOMAR 2 mg tab subl 4 Prophylactic [Profilaxis] timolol maleate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 2 BLOCADREN MO, CG Serotonin (5-Ht) 1B/1D Receptor Agonists [AGONISTAS RECEPTORES DE SEROTONINA (5HT) 1B/1D] naratriptan hcl 1 mg tab, 2.5 mg tab 2 AMERGE CG RELPAX 40 mg tab 4 QL(6 / 30), ST RELPAX 20 mg tab 4 QL(12 / 30), ST 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 26 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] rizatriptan benzoate 10 mg tab, 10 mg odt, 5 mg tab, 5 mg odt 1 MAXALT-MLT sumatriptan succinate 100 mg tab, 25 mg tab 1 IMITREX sumatriptan succinate 6 mg/0.5ml sc IMITREX STATDOSE soln 2 SYSTEM sumatriptan succinate 50 mg tab 2 IMITREX ANTIMYASTHENIC AGENTS [AGENTES ANTIMIASTÉNICOS] Parasympathomimetics [Parasimpatomiméticos] guanidine hcl 125 mg tab 2 MESTINON 180 mg tab er, 60 mg tab, 60 mg/5ml syr 4 pyridostigmine bromide 60 mg tab 2 MESTINON ANTIMYCOBACTERIALS [ANTIMICOBACTERIALES] Antimycobacterials, Other [Antimicobacterianos, Otros] dapsone 100 mg tab, 25 mg tab 2 PASER 4 gm pckt 4 rifabutin 150 mg cap 2 MYCOBUTIN Antituberculars [Antituberculares] CAPASTAT SULFATE 1 gm inj soln 5 ethambutol hcl 100 mg tab, 400 mg tab 2 MYAMBUTOL isoniazid 100 mg tab, 300 mg tab 1 isoniazid 100 mg/ml inj soln 2 NYDRAZID isoniazid 50 mg/5ml syr 2 PRIFTIN 150 mg tab 4 pyrazinamide 500 mg tab 2 rifampin 600 mg iv soln 2 RIFADIN rifampin 150 mg cap, 300 mg cap 2 RIMACTANE RIFATER 50-120-300 mg tab 4 SIRTURO 100 mg tab 5 TRECATOR 250 mg tab 4 ANTINEOPLASTICS [ANTINEOPLÁSICOS] Alkylating Agents [Agentes Alquilantes] BUSULFEX 6 mg/ml iv soln 4 cyclophosphamide 25 mg cap, 25 mg tab, 50 mg cap, 50 mg tab 2 CYTOXAN HEXALEN 50 mg cap 5 LEUKERAN 2 mg tab 4 lomustine 10 mg cap, 100 mg cap, 40 mg cap 2 CEENU MATULANE 50 mg cap 5 melphalan hcl 50 mg iv soln 5 ALKERAN 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 CG CG QL(8 / 30), CG CG CG CG MO, CG CG PA(*), HI CG MO, CG CG MO, CG CG PA(*), HI, CG CG PA PA(*) PA(*), CG CG PA(*), HI Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 27 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 4 Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] MUSTARGEN 10 mg inj soln Antiandrogens [Antiandrógenos] bicalutamide 50 mg tab 2 CASODEX flutamide 125 mg cap 2 EULEXIN NILANDRON 150 mg tab 4 XTANDI 40 mg cap 5 ZYTIGA 250 mg tab 5 Antiangiogenic Agents [Agentes Antiangiogénicos] POMALYST 1 mg cap, 2 mg cap, 3 mg cap, 4 mg cap 5 REVLIMID 10 mg cap, 15 mg cap, 2.5 mg cap, 20 mg cap, 25 mg cap, 5 mg cap 5 THALOMID 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 50 mg cap 5 Antiestrogens/Modifiers [Antiestrógenos/Modificadores] EMCYT 140 mg cap 4 FARESTON 60 mg tab 4 SOLTAMOX 10 mg/5ml soln 4 tamoxifen citrate 10 mg tab, 20 mg tab 1 NOLVADEX Antimetabolites [Antimetabolitos] DROXIA 200 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap 3 HYDREA 500 mg cap 4 hydroxyurea 500 mg cap 2 HYDREA mercaptopurine 50 mg tab 2 PURINETHOL PURINETHOL 50 mg tab 4 TABLOID 40 mg tab 4 Antineoplastics [Antineoplásicos] ALIMTA 500 mg iv soln 5 amifostine 500 mg iv soln 5 ETHYOL AVASTIN 100 mg/4ml iv soln 5 azacitidine 100 mg inj susp 5 VIDAZA BICNU 100 mg iv soln 4 bleomycin sulfate 30 unit inj soln 2 BLENOXANE carboplatin 150 mg/15ml iv soln 2 PARAPLATIN cisplatin 100 mg/100ml iv soln 2 PLATINOL AQ cladribine 1 mg/ml iv soln 5 LEUSTATIN COSMEGEN 0.5 mg iv soln 5 cytarabine 20 mg/ml inj soln 2 dacarbazine 200 mg iv soln 2 DTIC-DOME daunorubicin hcl 5 mg/ml iv inj 2 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*) CG CG PA PA PA PA, LA PA, MO MO MO MO, CG MO CG CG PA PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*), CG PA(*), CG PA(*), CG PA(*) PA(*) PA(*), CG PA(*), CG PA(*), CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 28 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 5 5 Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] decitabine 50 mg iv soln DACOGEN dexrazoxane 500 mg iv soln ZINECARD docetaxel 80 mg/4ml iv conc, 80 mg/8ml iv soln 5 TAXOTERE DOXIL 2 mg/ml iv inj 5 doxorubicin hcl 2 mg/ml iv soln 2 ADRIAMYCIN PFS ELITEK 1.5 mg iv soln 5 epirubicin hcl 50 mg/25ml iv soln 2 ELLENCE FASLODEX 250 mg/5ml im soln 5 fluorouracil 2.5 gm/50ml iv soln 2 ADRUCIL gemcitabine hcl 1 gm iv soln 5 GEMZAR HERCEPTIN 440 mg iv soln 5 idarubicin hcl 10 mg/10ml iv soln 5 IDAMYCIN PFS IFEX 3 gm iv soln 4 ifosfamide 1 gm iv soln 2 IFEX irinotecan hcl 100 mg/5ml iv soln 5 CAMPTOSAR KADCYLA 100 mg iv soln 5 mesna 100 mg/ml iv soln 2 MESNEX MESNEX 400 mg tab 5 mitomycin 20 mg iv soln 2 MUTAMYCIN oxaliplatin 100 mg/20ml iv soln 5 ELOXATIN paclitaxel 300 mg/50ml iv conc 2 TAXOL PERJETA 420 mg/14ml iv soln 5 PROLEUKIN 22000000 unit iv soln 5 SYNRIBO 3.5 mg sc soln 5 TREANDA 100 mg iv soln 5 TRISENOX 10 mg/10ml iv soln 5 VELCADE 3.5 mg inj soln 5 VIDAZA 100 mg inj susp 5 vinblastine sulfate 10 mg iv soln 2 VELBAN VINCASAR PFS 1 mg/ml iv soln 2 vincristine sulfate 1 mg/ml iv soln 2 VINCASAR PFS vinorelbine tartrate 50 mg/5ml iv soln 2 NAVELBINE YERVOY 50 mg/10ml iv soln 5 ZALTRAP 100 mg/4ml iv soln 5 Antineoplastics, Other [Antineoplásicos, Otros] fludarabine phosphate 50 mg iv soln 2 FLUDARA leucovorin calcium 10 mg tab, 15 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab 2 leucovorin calcium 100 mg inj soln, WELLCOVORIN 350 mg inj soln 2 CALCIUM mitoxantrone hcl 25 mg/12.5ml iv conc 2 NOVANTRONE 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI PA(*) PA(*) PA(*) PA(*), CG PA(*) PA(*), CG PA(*) PA(*), CG PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*), CG PA(*) PA(*) PA(*), CG PA(*), CG PA(*) PA(*), CG PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*), CG PA(*), CG PA(*), CG PA(*), CG PA(*) PA(*) PA(*), CG CG PA(*), CG PA(*), CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 29 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 ZOLINZA 100 mg cap 5 PA Aromatase Inhibitors, 3Rd Generation [Inhibidores De La Aromatasa, 3era Generación] anastrozole 1 mg tab 2 ARIMIDEX exemestane 25 mg tab 2 AROMASIN letrozole 2.5 mg tab 2 FEMARA Enzyme Inhibitors [Inhibidores De Enzimas] etoposide 500 mg/25ml iv soln 2 TOPOSAR HYCAMTIN 4 mg iv soln 4 TOPOSAR 1 gm/50ml iv soln 2 topotecan hcl 4 mg iv soln 5 HYCAMTIN Molecular Target Inhibitors [Inhibidores Moleculares] AFINITOR 10 mg tab, 7.5 mg tab 5 AFINITOR 5 mg tab 5 AFINITOR 2.5 mg tab 5 AFINITOR DISPERZ 5 mg tab sol 5 AFINITOR DISPERZ 3 mg tab sol 5 AFINITOR DISPERZ 2 mg tab sol 5 BOSULIF 100 mg tab, 500 mg tab 5 CAPRELSA 100 mg tab, 300 mg tab 5 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 1 x 80 & 1 x 20 mg oral kit 5 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 1 x 80 & 3 x 20 mg oral kit 5 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 20 mg oral kit 5 ERIVEDGE 150 mg cap 5 GILOTRIF 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab 5 GLEEVEC 100 mg tab, 400 mg tab 5 IMBRUVICA 140 mg cap 5 INLYTA 1 mg tab, 5 mg tab 5 JAKAFI 10 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab 5 MEKINIST 0.5 mg tab, 2 mg tab 5 NEXAVAR 200 mg tab 5 SPRYCEL 100 mg tab, 140 mg tab, 20 mg tab, 50 mg tab, 70 mg tab, 80 mg tab 5 STIVARGA 40 mg tab 5 SUTENT 12.5 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 5 TAFINLAR 50 mg cap, 75 mg cap 5 1 MO, CG MO, CG MO, CG PA(*), CG PA(*) PA(*), CG PA(*) PA, QL(60 / 30) PA, QL(120 / 30) PA, QL(240 / 30) PA, QL(120 / 30) PA, QL(180 / 30) PA, QL(300 / 30) PA PA, LA PA PA PA PA, LA PA PA PA PA, LA PA, LA PA PA, LA PA PA PA PA Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 30 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] TARCEVA 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab 5 TASIGNA 150 mg cap, 200 mg cap 5 TYKERB 250 mg tab 5 VOTRIENT 200 mg tab 5 XALKORI 200 mg cap, 250 mg cap 5 ZELBORAF 240 mg tab 5 ZYKADIA 150 mg cap 5 Monoclonal Antibodies [Anticuerpos Monoclonales] ARZERRA 100 mg/5ml iv conc 5 RITUXAN 10 mg/ml iv conc 5 Retinoids [Retinoides] PANRETIN 0.1 % gel 5 TARGRETIN 1 % gel, 75 mg cap 5 tretinoin 10 mg cap 5 VESANOID ANTIPARASITICS [ANTIPARASÍTICOS] Antihelminthics [Antihelmínticos] ALBENZA 200 mg tab 4 BILTRICIDE 600 mg tab 4 STROMECTOL 3 mg tab 3 Antiprotozoals [Antiprotozoarios] ALINIA 100 mg/5ml susp, 500 mg tab 4 atovaquone 750 mg/5ml susp 5 MEPRON atovaquone-proguanil hcl 250-100 mg tab, 62.5-25 mg tab 2 MALARONE PEDIATRIC chloroquine phosphate 250 mg tab, 500 mg tab 2 ARALEN COARTEM 20-120 mg tab 4 DARAPRIM 25 mg tab 4 hydroxychloroquine sulfate 200 mg tab 1 PLAQUENIL MALARONE 250-100 mg tab 4 mefloquine hcl 250 mg tab 2 LARIAM MEPRON 750 mg/5ml susp 5 NEBUPENT 300 mg inh soln 4 PENTAM 300 mg inj soln 4 primaquine phosphate 26.3 mg tab 2 QUALAQUIN 324 mg cap 4 quinine sulfate 324 mg cap 2 QUALAQUIN Pediculicides/Scabicides [Pediculicidas/Scabicidas] lindane 1 % lot, 1 % shampoo 2 malathion 0.5 % lot 2 OVIDE permethrin 5 % crm 2 ELIMITE 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA PA PA, LA PA PA, LA PA, LA LA PA(*) PA(*) CG MO, CG MO, CG MO, CG PA(*) PA(*) CG CG CG CG CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 31 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 ANTIPARKINSON AGENTS [AGENTES ANTIPARKINSON] Anticholinergics [Anticolinérgicos] benztropine mesylate 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 COGENTIN MO, HR, CG benztropine mesylate 1 mg/ml inj soln 2 COGENTIN PA(*), HI, CG trihexyphenidyl hcl 2 mg tab, 5 mg tab 1 ARTANE MO, HR, CG trihexyphenidyl hcl 0.4 mg/ml oral elix 2 ARTANE MO, HR, CG Antiparkinson Agents, Other [Agentes Antiparkinson, Otros] amantadine hcl 100 mg cap, 100 mg tab, 50 mg/5ml syr 2 SYMMETREL MO, CG entacapone 200 mg tab 2 COMTAN MO, CG TASMAR 100 mg tab 4 MO Dopamine Agonists [Agonistas De Dopamina] APOKYN 10 mg/ml sc soln 5 LA bromocriptine mesylate 2.5 mg tab, 5 mg cap 2 PARLODEL MO, CG NEUPRO 1 mg/24hr td patch 24hr, 2 mg/24hr td patch 24hr, 3 mg/24hr td patch 24hr, 4 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 8 mg/24hr td patch 24hr 4 PA, MO pramipexole dihydrochloride 0.125 mg tab, 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 0.75 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab 1 MIRAPEX MO, CG ropinirole hcl 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab 1 REQUIP MO, CG Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors [Precursores De Dopamina/ Inhibidores De La Decarboxylasa L-Amino Ácido] carbidopa 25 mg tab 2 LODOSYN MO, CG carbidopa-levodopa 10-100 mg tab, 25-100 mg tab 1 SINEMET MO, CG carbidopa-levodopa 10-100 mg odt, 25-100 mg odt, 25-250 mg tab, 25250 mg odt 2 SINEMET MO, CG carbidopa-levodopa er 50-200 mg tab er 2 SINEMET CR MO, CG carbidopa-levodopa er 25-100 mg tab er 1 SINEMET CR MO, CG carbidopa-levodopa-entacapone 12.550-200 mg tab, 18.75-75-200 mg tab, 25-100-200 mg tab, 31.25-125-200 mg tab, 37.5-150-200 mg tab, 50-200200 mg tab 2 STALEVO 75 MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 32 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 Monoamine Oxidase B (Mao-B) Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa B (Mao-B)] AZILECT 0.5 mg tab, 1 mg tab 3 MO selegiline hcl 5 mg cap, 5 mg tab 2 ELDEPRYL MO, CG ANTIPSYCHOTICS [ANTIPSICÓTICOS] 1St Generation/Typical [1era Generación/Típicos] fluphenazine decanoate 25 mg/ml inj soln 2 PROLIXIN DECANOATE CG fluphenazine hcl 2.5 mg/ml inj soln 2 PROLIXIN CG fluphenazine hcl 2.5 mg/5ml oral elix, 5 mg/ml oral conc 2 PROLIXIN MO, CG fluphenazine hcl 1 mg tab, 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 PROLIXIN MO, CG haloperidol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 MO, CG haloperidol decanoate 100 mg/ml im soln, 50 mg/ml im soln 2 HALDOL DECANOATE CG haloperidol lactate 2 mg/ml oral conc 2 HALDOL MO, CG haloperidol lactate 5 mg/ml inj soln 2 HALDOL CG loxapine succinate 5 mg cap 2 LOXITANE MO, CG loxapine succinate 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 1 LOXITANE MO, CG ORAP 1 mg tab, 2 mg tab 4 MO thioridazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 MELLARIL PA, MO, HR, CG thiothixene 10 mg cap 2 NAVANE MO, CG thiothixene 1 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 NAVANE MO, CG trifluoperazine hcl 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 5 mg tab 2 STELAZINE MO, CG 2Nd Generation/Atypical [2nda Generación/ Atípicos] FANAPT 1 mg tab, 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 ST FANAPT TITRATION PACK 1 & 2 & 4 & 6 mg tab 4 QL(8 / 30), ST GEODON 20 mg im soln 4 INVEGA 1.5 mg tab er 24 hr, 3 mg tab er 24 hr, 6 mg tab er 24 hr 4 ST, MO INVEGA 9 mg tab er 24 hr 5 ST, MO INVEGA SUSTENNA 117 mg/0.75ml im susp 5 QL(0.75 / 28), ST INVEGA SUSTENNA 78 mg/0.5ml im susp 4 QL(0.5 / 28), ST 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 33 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 INVEGA SUSTENNA 234 mg/1.5ml im susp 5 QL(1.5 / 28), ST INVEGA SUSTENNA 156 mg/ml im susp 5 QL(1 / 28), ST INVEGA SUSTENNA 39 mg/0.25ml im susp 4 QL(0.25 / 28), ST LATUDA 120 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 60 mg tab, 80 mg tab 4 ST, MO olanzapine 10 mg im soln 2 ZYPREXA CG olanzapine 10 mg tab, 15 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 1 ZYPREXA MO, CG olanzapine 10 mg odt, 15 mg odt, 20 mg odt, 5 mg odt 2 ZYPREXA ZYDIS MO, CG RISPERDAL CONSTA 12.5 mg im susp 4 QL(8 / 28) RISPERDAL CONSTA 25 mg im susp 4 QL(4 / 28) RISPERDAL CONSTA 37.5 mg im susp, 50 mg im susp 5 QL(2 / 28) risperidone 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab 1 RISPERDAL MO, CG risperidone 0.25 mg odt, 0.5 mg odt, 1 mg odt, 1 mg/ml soln, 2 mg odt, 3 mg odt, 4 mg odt 2 RISPERIDONE M-TAB MO, CG SAPHRIS 10 mg tab subl, 5 mg tab subl 4 ST, MO ziprasidone hcl 20 mg cap, 40 mg cap, 60 mg cap, 80 mg cap 2 GEODON MO, CG Treatment-Resistant [Resistentes A Tratamiento] clozapine 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 CLOZARIL CG FAZACLO 100 mg odt, 12.5 mg odt, 150 mg odt, 200 mg odt, 25 mg odt 4 VERSACLOZ 50 mg/ml susp 4 ANTISPASTICITY AGENTS [AGENTES CONTRA LA ESPASTICIDAD] Antispasticity Agents [Agentes Contra La Espasticidad] baclofen 10 mg tab, 20 mg tab 2 LIORESAL MO, CG dantrolene sodium 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 DANTRIUM CG tizanidine hcl 2 mg tab 1 ZANAFLEX MO, CG tizanidine hcl 4 mg tab 2 ZANAFLEX MO, CG ANTIVIRALS [ANTIVIRALES] Anti-Cytomegalovirus (CMV) Agents [Agentes Anticitomegalovirus (CMV)] foscarnet sodium 24 mg/ml iv soln 2 FOSCAVIR PA(*), CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 34 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 ganciclovir sodium 500 mg iv soln 2 CYTOVENE PA(*), CG VALCYTE 450 mg tab, 50 mg/ml soln 5 MO ZIRGAN 0.15 % ophth gel 4 Anti-Hepatitis B (HBV) Agents [Agentes Contra La Hepatitis B (HBV)] adefovir dipivoxil 10 mg tab 5 HEPSERA PA, MO BARACLUDE 0.05 mg/ml soln 4 PA, MO BARACLUDE 0.5 mg tab, 1 mg tab 5 PA, MO COPEGUS 200 mg tab 5 EPIVIR HBV 100 mg tab, 5 mg/ml soln 4 MO HEPSERA 10 mg tab 5 PA, MO INTRON-A 10000000 unit inj soln, 6000000 unit/ml inj soln 5 PA(*), MO lamivudine 100 mg tab 2 EPIVIR HBV MO, CG PEGASYS 180 mcg/0.5ml sc soln, 180 mcg/ml sc soln 5 PA PEGASYS PROCLICK 135 mcg/0.5ml sc soln 5 PA PEG-INTRON 120 mcg/0.5ml sc kit, 150 mcg/0.5ml sc kit, 50 mcg/0.5ml sc kit, 80 mcg/0.5ml sc kit 5 PA PEG-INTRON REDIPEN 120 mcg/0.5ml sc kit, 150 mcg/0.5ml sc kit, 50 mcg/0.5ml sc kit, 80 mcg/0.5ml sc kit 5 PA REBETOL 200 mg cap, 40 mg/ml soln 5 PA RIBASPHERE 600 mg tab 5 PA RIBASPHERE 200 mg cap, 200 mg tab 2 PA, CG RIBASPHERE 400 mg tab 4 PA RIBASPHERE RIBAPAK 400 mg tab, 400 & 600 mg tab, 600 mg tab 5 ribavirin 200 mg cap, 200 mg tab 2 RIBASPHERE PA, CG SYLATRON 296 mcg sc kit, 444 mcg sc kit, 888 mcg sc kit 5 PA, MO TYZEKA 600 mg tab 4 PA, MO Anti-Hepatitis C (HCV) Agents [Agentes Contra La Hepatitis C (HCV)] INCIVEK 375 mg tab 5 PA OLYSIO 150 mg cap 5 PA SOVALDI 400 mg tab 5 PA VICTRELIS 200 mg cap 5 PA VIRAZOLE 6 gm inh soln 5 PA(*) Antiherpetic Agents [Agentes Antiherpéticos] acyclovir 200 mg/5ml susp, 5 % oint 2 ZOVIRAX CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 35 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 acyclovir 200 mg cap, 400 mg tab, 800 mg tab 1 ZOVIRAX CG acyclovir sodium 500 mg iv soln 2 ZOVIRAX PA(*), HI, CG DENAVIR 1 % crm 4 ST famciclovir 125 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab 2 FAMVIR CG trifluridine 1 % ophth soln 2 VIROPTIC CG valacyclovir hcl 1 gm tab, 500 mg tab 2 VALTREX CG Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores De La Integrasa (INSTI)] ISENTRESS 100 mg pckt 4 MO ISENTRESS 100 mg tab chew, 25 mg tab chew 3 MO ISENTRESS 400 mg tab 5 MO STRIBILD 150-150-200-300 mg tab 5 MO TIVICAY 50 mg tab 5 MO Anti-HIV Agents, Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) [Agentes AntiVIH, Inhibidores No-Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa (NNRTI)] ATRIPLA 600-200-300 mg tab 5 MO COMPLERA 200-25-300 mg tab 5 MO EDURANT 25 mg tab 5 MO INTELENCE 25 mg tab 4 MO INTELENCE 100 mg tab, 200 mg tab 5 MO nevirapine 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 2 VIRAMUNE MO, CG nevirapine er 400 mg tab er 24 hr 2 VIRAMUNE XR MO, CG RESCRIPTOR 100 mg tab, 200 mg tab 4 MO SUSTIVA 600 mg tab 4 MO SUSTIVA 200 mg cap, 50 mg cap 3 MO VIRAMUNE 200 mg tab 4 MO VIRAMUNE XR 100 mg tab er 24 hr, 400 mg tab er 24 hr 4 MO Anti-HIV Agents, Nucleoside And Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores Nucleósidos Y Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa (NRTI)] abacavir sulfate 300 mg tab abacavir-lamivudine-zidovudine 300150-300 mg tab COMBIVIR 150-300 mg tab didanosine 125 mg cap dr, 200 mg cap dr, 250 mg cap dr, 400 mg cap dr EMTRIVA 10 mg/ml soln, 200 mg cap 1 2 ZIAGEN MO, CG 5 5 TRIZIVIR MO MO 2 4 VIDEX EC MO, CG MO Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 36 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 4 5 2 Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 EPIVIR 10 mg/ml soln MO EPZICOM 600-300 mg tab MO lamivudine 150 mg tab, 300 mg tab EPIVIR MO, CG lamivudine-zidovudine 150-300 mg tab 5 COMBIVIR MO RETROVIR 10 mg/ml iv soln 3 HI RETROVIR 100 mg cap, 50 mg/5ml syr 3 MO stavudine 1 mg/ml soln, 15 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap 2 ZERIT MO, CG TRIZIVIR 300-150-300 mg tab 5 MO TRUVADA 200-300 mg tab 5 MO VIDEX 2 gm soln 3 MO VIREAD 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 300 mg tab, 40 mg/gm oral pwdr 5 MO ZERIT 1 mg/ml soln 4 MO ZIAGEN 20 mg/ml soln, 300 mg tab 4 MO zidovudine 100 mg cap, 300 mg tab, 50 mg/5ml syr 2 RETROVIR MO, CG Anti-HIV Agents, Other [Agentes Anti-VIH, Otros] FUZEON 90 mg sc soln 5 MO SELZENTRY 150 mg tab 5 MO SELZENTRY 300 mg tab 3 MO Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors [Agentes Anti-VIH, Inhibidores De Proteasa] APTIVUS 100 mg/ml soln, 250 mg cap 5 MO CRIXIVAN 200 mg cap, 400 mg cap 3 MO INVIRASE 200 mg cap, 500 mg tab 5 MO KALETRA 100-25 mg tab 3 MO KALETRA 200-50 mg tab, 400-100 mg/5ml soln 5 MO LEXIVA 700 mg tab 5 MO LEXIVA 50 mg/ml susp 4 MO NORVIR 100 mg cap, 100 mg tab, 80 mg/ml soln 4 MO PREZISTA 100 mg/ml susp, 600 mg tab, 800 mg tab 5 MO PREZISTA 150 mg tab, 75 mg tab 4 MO REYATAZ 150 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 5 MO VIRACEPT 250 mg tab, 625 mg tab 5 MO Anti-Influenza Agents [Agentes Contra La Influenza] 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 37 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 RELENZA DISKHALER 5 mg/blister inh aer pwdr 3 rimantadine hcl 100 mg tab 2 FLUMADINE CG TAMIFLU 30 mg cap, 45 mg cap, 6 mg/ml susp, 75 mg cap 4 ANXIOLYTICS [ANSIOLÍTICOS] Anxiolytics, Other [Ansiolíticos, Otros] buspirone hcl 10 mg tab, 15 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 VANSPAR CG hydroxyzine hcl 25 mg/ml im soln, 50 mg/ml im soln 2 VISTARIL HR, CG Benzodiazepines [Benzodiazepinas] alprazolam 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab 2 XANAX QL(120 / 30), CG alprazolam 2 mg tab 2 XANAX QL(150 / 30), CG clorazepate dipotassium 3.75 mg tab 2 TRANXENE-T QL(180 / 30), CG clorazepate dipotassium 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 TRANXENE-T QL(180 / 30), CG estazolam 1 mg tab, 2 mg tab 2 PROSOM QL(30 / 30), CG BIPOLAR AGENTS [Agentes Bipolares] Mood Stabilizers [Estabilizadores Del Ánimo] lithium carbonate 150 mg cap, 300 mg cap, 300 mg tab, 600 mg cap 1 LITHOTABS MO, CG lithium carbonate er 450 mg tab er 2 ESKALITH CR MO, CG lithium carbonate er 300 mg tab er 1 LITHOBID MO, CG lithium citrate 8 meq/5ml soln 2 MO, CG BLOOD GLUCOSE REGULATORS [REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE] Antidiabetic Agents [Agentes Antidiabéticos] acarbose 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 PRECOSE MO, CG BYDUREON 2 mg sc susp 3 ST, MO QL(2.4 / 30), ST, BYETTA 10 MCG PEN 4 MO QL(1.2 / 30), ST, BYETTA 5 MCG PEN 4 MO CYCLOSET 0.8 mg tab 4 MO glimepiride 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 1 AMARYL MO, CG glipizide 10 mg tab, 5 mg tab 1 GLUCOTROL MO, CG glipizide er 10 mg tab er 24 hr 2 GLUCOTROL XL MO, CG glipizide er 2.5 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr 1 GLUCOTROL XL MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 38 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] JANUVIA 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab metformin hcl 1000 mg tab, 500 mg tab, 850 mg tab metformin hcl er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr nateglinide 120 mg tab, 60 mg tab ONGLYZA 2.5 mg tab, 5 mg tab pioglitazone hcl 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab repaglinide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab RIOMET 500 mg/5ml soln Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] 3 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 MO 1 GLUCOPHAGE MO, CG 1 2 3 GLUCOPHAGE XR STARLIX MO, CG MO, CG MO 2 ACTOS MO, CG 2 4 PRANDIN MO, CG MO QL(10.8 / 30), ST, SYMLINPEN 120 4 MO SYMLINPEN 60 4 QL(9 / 25), ST, MO WELCHOL 3.75 gm pckt, 625 mg tab 4 MO Blood Glucose Regulators (Combination Product) [Reguladores De Glucosa En Sangre (Productos En Combinación)] glipizide-metformin hcl 2.5-250 mg tab, 2.5-500 mg tab, 5-500 mg tab 2 METAGLIP MO, CG JANUMET 50-1000 mg tab, 50-500 mg tab 3 MO JANUMET XR 100-1000 mg tab er 24 hr, 50-1000 mg tab er 24 hr, 50-500 mg tab er 24 hr 3 MO KOMBIGLYZE XR 2.5-1000 mg tab er 24 hr, 5-1000 mg tab er 24 hr, 5-500 mg tab er 24 hr 3 MO pioglitazone hcl-glimepiride 30-2 mg tab, 30-4 mg tab 2 DUETACT MO, CG pioglitazone hcl-metformin hcl 15-500 mg tab, 15-850 mg tab 2 ACTOPLUS MET MO, CG Glycemic Agents [Agentes Glicémicos] GLUCAGEN HYPOKIT 1 mg inj soln 3 GLUCAGON EMERGENCY 1 mg inj kit 3 PROGLYCEM 50 mg/ml susp 4 MO Insulins [Insulinas] insulin pen needles 3 insulin syringe 29g x 1/2" 0.3 ml, 29g x 1/2" 1 ml, 30g x 1/2" 0.5 ml miscellaneous 3 gauze pads 2” x 2” 3 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 39 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 3 3 Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 HUMALOG 100 unit/ml sc soln MO HUMALOG KWIKPEN MO HUMALOG MIX 50/50 (50-50) 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 3 MO HUMALOG MIX 75/25 (75-25) 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 3 MO HUMULIN 70/30 (70-30) 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMULIN 70/30 PEN 3 MO HUMULIN N 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMULIN N PEN 3 MO HUMULIN R 100 unit/ml inj soln 3 MO HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 500 unit/ml sc soln 3 MO LANTUS 100 unit/ml sc soln 3 MO LANTUS SOLOSTAR 3 MO LEVEMIR 100 unit/ml sc soln 3 MO LEVEMIR FLEXPEN 3 MO needles, insulin disp., safety 3 BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS [PRODUCTOS PARA LA SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN] Anticoagulants [Anticoagulantes] COUMADIN 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab 3 MO ELIQUIS 2.5 mg tab, 5 mg tab 3 PA, MO enoxaparin sodium 30 mg/0.3ml sc soln 2 LOVENOX QL(9 / 30), CG enoxaparin sodium 300 mg/3ml inj soln 2 LOVENOX QL(90 / 30), CG enoxaparin sodium 60 mg/0.6ml sc soln 2 LOVENOX QL(18 / 30), CG enoxaparin sodium 120 mg/0.8ml sc soln, 80 mg/0.8ml sc soln 2 LOVENOX QL(24 / 30), CG enoxaparin sodium 100 mg/ml sc soln, 150 mg/ml sc soln 2 LOVENOX QL(30 / 30), CG enoxaparin sodium 40 mg/0.4ml sc soln 2 LOVENOX QL(12 / 30), CG fondaparinux sodium 7.5 mg/0.6ml sc soln 2 ARIXTRA QL(18 / 30), CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 40 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 fondaparinux sodium 10 mg/0.8ml sc soln 2 ARIXTRA QL(24 / 30), CG fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5ml sc soln 2 ARIXTRA QL(15 / 30), CG fondaparinux sodium 5 mg/0.4ml sc soln 2 ARIXTRA QL(12 / 30), CG heparin sodium (porcine) 1000 unit/ml inj soln, 10000 unit/ml inj soln, 20000 unit/ml inj soln, 5000 unit/ml inj soln 2 PA(*), HI, CG PRADAXA 150 mg cap, 75 mg cap 3 PA, MO warfarin sodium 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab 1 JANTOVEN MO, CG XARELTO 10 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab 3 PA, MO Blood Formation Modifiers [Modificadores De La Formación De La Sangre] anagrelide hcl 0.5 mg cap, 1 mg cap 1 AGRYLIN MO, CG ARANESP (ALBUMIN FREE) 25 mcg/0.42ml inj soln, 25 mcg/ml inj soln, 40 mcg/0.4ml inj soln, 40 mcg/ml inj soln, 60 mcg/0.3ml inj soln, 60 mcg/ml inj soln 4 PA ARANESP (ALBUMIN FREE) 100 mcg/0.5ml inj soln, 100 mcg/ml inj soln, 150 mcg/0.3ml inj soln, 200 mcg/0.4ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln, 300 mcg/0.6ml inj soln, 300 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 5 PA LEUKINE 250 mcg iv soln 5 PA MOZOBIL 24 mg/1.2ml sc soln 5 NEULASTA 6 mg/0.6ml sc soln 5 PA NEUPOGEN 300 mcg/0.5ml inj soln, 480 mcg/0.8ml inj soln, 480 mcg/1.6ml inj soln 5 PA PROCRIT 10000 unit/ml inj soln 4 PA PROCRIT 20000 unit/ml inj soln, 40000 unit/ml inj soln 5 PA PROCRIT 2000 unit/ml inj soln, 3000 unit/ml inj soln, 4000 unit/ml inj soln 3 PA PROMACTA 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 5 PA, LA, MO Blood Products/Modifiers/Volume Expanders [Productos Para La Sangre/Modificadores/Expansores De Volumen] ERWINAZE 10000 unit im soln 5 PA(*) 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 41 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 5 5 Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 NEUMEGA 5 mg sc soln PA ONCASPAR 750 unit/ml inj soln PA(*) Coagulants [Coagulantes] tranexamic acid 100 mg/ml iv soln, 650 mg tab 2 LYSTEDA CG Platelet Modifying Agents [Agentes Modificadores De Plaquetas] AGGRENOX 25-200 mg cap er 12 hr 3 MO BRILINTA 90 mg tab 4 PA, MO cilostazol 100 mg tab, 50 mg tab 1 PLETAL MO, CG clopidogrel bisulfate 75 mg tab 1 PLAVIX MO, CG EFFIENT 10 mg tab, 5 mg tab 4 PA, MO CARDIOVASCULAR AGENTS [AGENTES CARDIOVASCULARES] Alpha-Adrenergic Agonists [Agonistas Alfa Adrenérgicos] clonidine hcl 0.1 mg tab, 0.2 mg tab, 0.3 mg tab 1 CATAPRES MO, CG clonidine hcl 0.1 mg/24hr tdwk patch, 0.2 mg/24hr tdwk patch, 0.3 mg/24hr tdwk patch 2 CATAPRES-TTS-3 MO, CG clonidine hcl er 0.1 mg tab er 12 hr 2 KAPVAY MO, CG guanfacine hcl 1 mg tab, 2 mg tab 2 TENEX PA, MO, HR, CG methyldopa 250 mg tab, 500 mg tab 1 ALDOMET MO, HR, CG midodrine hcl 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 PROAMATINE CG Alpha-Adrenergic Blocking Agents [Agentes Bloqueadores Alfa Adrenérgicos] doxazosin mesylate 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 1 CARDURA MO, CG prazosin hcl 1 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 MINIPRESS MO, CG terazosin hcl 1 mg cap, 10 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 HYTRIN MO, CG Angiotensin II Receptor Antagonists [Antagonistas Del Receptor De Angiotensina II] BENICAR 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab candesartan cilexetil 16 mg tab, 32 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab DIOVAN 160 mg tab, 320 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab irbesartan 150 mg tab, 300 mg tab, 75 mg tab losartan potassium 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 4 2 MO ATACAND 4 MO, CG MO 1 AVAPRO MO, CG 1 COZAAR MO, CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 42 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors [Inhibidores De La Enzima Convertidora De Angiotensina (ECA)] benazepril hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 LOTENSIN MO, CG captopril 100 mg tab, 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 CAPOTEN MO, CG enalapril maleate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 VASOTEC MO, CG fosinopril sodium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 MONOPRIL MO, CG lisinopril 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ZESTRIL MO, CG moexipril hcl 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 UNIVASC MO, CG perindopril erbumine 8 mg tab 1 ACEON MO, CG perindopril erbumine 2 mg tab, 4 mg tab 2 ACEON MO, CG quinapril hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ACCUPRIL MO, CG ramipril 1.25 mg cap, 10 mg cap, 2.5 mg cap, 5 mg cap 1 ALTACE MO, CG trandolapril 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 1 MAVIK MO, CG Antiarrhythmics [Antiarrítmicos] amiodarone hcl 200 mg tab, 400 mg tab 2 PACERONE MO, CG amiodarone hcl 150 mg/3ml iv soln 2 PA(*), HI, CG disopyramide phosphate 100 mg cap, 150 mg cap 2 NORPACE MO, HR, CG flecainide acetate 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab 2 TAMBOCOR MO, CG mexiletine hcl 150 mg cap, 200 mg cap, 250 mg cap 2 MEXITIL MO, CG MULTAQ 400 mg tab 4 MO NORPACE CR 100 mg cap er 12 hr, 150 mg cap er 12 hr 4 MO, HR PACERONE 100 mg tab, 200 mg tab 4 MO propafenone hcl 150 mg tab, 225 mg tab, 300 mg tab 2 RYTHMOL MO, CG propafenone hcl er 225 mg cap er 12 hr, 325 mg cap er 12 hr, 425 mg cap er 12 hr 2 RYTHMOL SR MO, CG QUINAGLUTE DURAquinidine gluconate er 324 mg tab er 2 TABS MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 43 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 quinidine sulfate 200 mg tab, 300 mg tab 2 MO, CG quinidine sulfate er 300 mg tab er 2 QUINIDEX EXTENTABS MO, CG SORINE 120 mg tab, 160 mg tab, 240 mg tab, 80 mg tab 2 MO, CG sotalol hcl 160 mg tab, 240 mg tab, 80 mg tab 2 SORINE MO, CG sotalol hcl (af) 120 mg tab 2 BETAPACE AF MO, CG TIKOSYN 125 mcg cap, 250 mcg cap, 500 mcg cap 4 MO Beta-Adrenergic Blocking Agents [Agentes Bloqueadores Beta Adrenérgicos] acebutolol hcl 200 mg cap 1 SECTRAL MO, CG acebutolol hcl 400 mg cap 2 SECTRAL MO, CG atenolol 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TENORMIN MO, CG betaxolol hcl 20 mg tab 1 KERLONE MO, CG betaxolol hcl 10 mg tab 2 KERLONE MO, CG bisoprolol fumarate 10 mg tab, 5 mg tab 2 ZEBETA MO, CG carvedilol 12.5 mg tab, 25 mg tab, 3.125 mg tab, 6.25 mg tab 1 COREG MO, CG labetalol hcl 100 mg tab, 200 mg tab, 300 mg tab 2 TRANDATE MO, CG metoprolol succinate er 100 mg tab er 24 hr, 200 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 2 TOPROL XL MO, CG metoprolol tartrate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 LOPRESSOR MO, CG metoprolol tartrate 1 mg/ml iv soln 2 LOPRESSOR PA(*), HI, CG nadolol 40 mg tab 1 CORGARD MO, CG nadolol 20 mg tab, 80 mg tab 2 CORGARD MO, CG pindolol 10 mg tab, 5 mg tab 2 VISKEN MO, CG propranolol hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 INDERAL MO, CG propranolol hcl 20 mg/5ml soln, 40 mg/5ml soln, 60 mg tab 2 INDERAL MO, CG propranolol hcl 1 mg/ml iv soln 2 INDERAL PA(*), HI, CG propranolol hcl er 120 mg cap er 24 hr, 160 mg cap er 24 hr, 60 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 2 INDERAL LA MO, CG Calcium Channel Blocking Agents [Agentes Bloqueadores De Los Canales De Calcio] AFEDITAB CR 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr 2 MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 44 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] amlodipine besylate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab CARTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr dilt-cd 120 mg cap er 24 hr diltiazem hcl 50 mg/10ml iv soln diltiazem hcl 120 mg tab, 30 mg tab, 60 mg tab, 90 mg tab diltiazem hcl er 120 mg cap er 12 hr, 60 mg cap er 12 hr, 90 mg cap er 12 hr diltiazem hcl er beads 180 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr, 420 mg cap er 24 hr diltiazem hcl er coated beads 120 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr dilt-xr 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr felodipine er 10 mg tab er 24 hr, 2.5 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr isradipine 2.5 mg cap, 5 mg cap MATZIM LA 180 mg tab er 24 hr, 240 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 360 mg tab er 24 hr, 420 mg tab er 24 hr nicardipine hcl 20 mg cap, 30 mg cap NIFEDICAL XL 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr nifedipine er osmotic 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr, 90 mg tab er 24 hr nimodipine 30 mg cap TAZTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr verapamil hcl 2.5 mg/ml iv soln verapamil hcl 120 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] 1 NORVASC MO, CG 2 2 2 CARTIA XT MO, CG MO, CG PA(*), HI, CG 1 CARDIZEM MO, CG 2 CARDIZEM SR MO, CG 2 TIAZAC MO, CG 2 CARTIA XT MO, CG 2 DILTIA XT MO, CG 2 2 PLENDIL DYNACIRC MO, CG MO, CG CARDENE MO, CG MO, CG 2 2 2 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 MO, CG 2 2 PROCARDIA XL NIMOTOP MO, CG MO, CG 2 2 ISOPTIN MO, CG PA(*), HI, CG 1 CALAN MO, CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 45 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 verapamil hcl er 100 mg cap er 24 hr, 120 mg cap er 24 hr, 120 mg tab er, 180 mg cap er 24 hr, 180 mg tab er, 200 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 240 mg tab er, 300 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr 2 VERELAN PM MO, CG Cardiovascular Agents (Combination Product) [Agentes Cardiovasculares (Productos En Combinación)] ALDACTAZIDE 25-25 mg tab, 50-50 mg tab 4 ST, MO amiloride-hydrochlorothiazide 5-50 mg tab 2 MODURETIC MO, CG amlodipine besy-benazepril hcl 10-20 mg cap, 10-40 mg cap, 2.5-10 mg cap, 5-10 mg cap, 5-20 mg cap, 5-40 mg cap 2 LOTREL MO, CG amlodipine-atorvastatin 10-10 mg tab, 10-20 mg tab, 10-40 mg tab, 10-80 mg tab, 2.5-10 mg tab, 2.5-20 mg tab, 2.5-40 mg tab, 5-10 mg tab, 5-20 mg tab, 5-40 mg tab, 5-80 mg tab 2 CADUET MO, CG atenolol-chlorthalidone 100-25 mg tab 2 TENORETIC 100 MO, CG atenolol-chlorthalidone 50-25 mg tab 1 TENORETIC 50 MO, CG benazepril-hydrochlorothiazide 1012.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab, 5-6.25 mg tab 1 LOTENSIN HCT MO, CG BENICAR HCT 20-12.5 mg tab, 4012.5 mg tab, 40-25 mg tab 4 MO bisoprolol-hydrochlorothiazide 10-6.25 mg tab, 2.5-6.25 mg tab, 5-6.25 mg tab 1 ZIAC MO, CG candesartan cilexetil-hctz 16-12.5 mg tab, 32-12.5 mg tab, 32-25 mg tab 2 ATACAND HCT MO, CG captopril-hydrochlorothiazide 25-15 mg tab, 25-25 mg tab, 50-15 mg tab, 50-25 mg tab 1 CAPOZIDE MO, CG enalapril-hydrochlorothiazide 10-25 mg tab, 5-12.5 mg tab 1 VASERETIC MO, CG fosinopril sodium-hctz 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab 2 MONOPRIL HCT MO, CG irbesartan-hydrochlorothiazide 30012.5 mg tab 2 AVALIDE MO, CG irbesartan-hydrochlorothiazide 15012.5 mg tab 1 AVALIDE MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 46 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 lisinopril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab 1 ZESTORETIC MO, CG losartan potassium-hctz 100-12.5 mg tab, 100-25 mg tab, 50-12.5 mg tab 1 HYZAAR MO, CG metoprolol-hydrochlorothiazide 10025 mg tab, 100-50 mg tab, 50-25 mg tab 2 LOPRESSOR HCT MO, CG moexipril-hydrochlorothiazide 15-12.5 mg tab, 15-25 mg tab, 7.5-12.5 mg tab 2 UNIRETIC MO, CG propranolol-hctz 40-25 mg tab, 80-25 mg tab 2 INDERIDE MO, CG quinapril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab 2 ACCURETIC MO, CG spironolactone-hctz 25-25 mg tab 1 ALDACTAZIDE MO, CG triamterene-hctz 37.5-25 mg cap, 37.5-25 mg tab, 50-25 mg cap, 75-50 mg tab 1 MAXZIDE-25 MO, CG valsartan-hydrochlorothiazide 16012.5 mg tab, 160-25 mg tab, 320-12.5 mg tab, 320-25 mg tab, 80-12.5 mg tab 2 DIOVAN HCT MO, CG VYTORIN 10-10 mg tab, 10-20 mg tab, 10-40 mg tab 3 MO VYTORIN 10-80 mg tab 3 PA, MO Cardiovascular Agents, Other [Agentes Cardiovasculares, Otros] DEMSER 250 mg cap 5 digoxin 0.25 mg/ml inj soln 2 LANOXIN PA(*), HR, HI, CG digoxin 125 mcg tab, 250 mcg tab 1 LANOXIN MO, HR, CG digoxin 0.05 mg/ml soln 2 LANOXIN MO, HR, CG LANOXIN 187.5 mcg tab, 250 mcg tab, 62.5 mcg tab 4 MO LANOXIN 125 mcg tab 4 MO, HR pentoxifylline er 400 mg tab er 2 TRENTAL MO, CG RANEXA 1000 mg tab er 12 hr, 500 mg tab er 12 hr 4 PA, MO Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors [Diuréticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica] acetazolamide 125 mg tab, 250 mg tab 2 DIAMOX MO, CG acetazolamide er 500 mg cap er 12 hr 2 DIAMOX SEQUELS MO, CG methazolamide 25 mg tab, 50 mg tab 2 NEPTAZANE MO, CG Diuretics, Loop [Diuréticos, Asa De Henle] bumetanide 0.25 mg/ml inj soln 2 BUMEX HI, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 47 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 bumetanide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 BUMEX MO, CG furosemide 10 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI, CG furosemide 10 mg/ml soln, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 LASIX MO, CG torsemide 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 DEMADEX MO, CG torsemide 100 mg tab 2 DEMADEX MO, CG torsemide 20 mg/2ml iv soln 2 DEMADEX PA(*), HI, CG Diuretics, Potassium-Sparing [Diuréticos, Conservadores De Potasio] ALDACTONE 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 4 ST, MO amiloride hcl 5 mg tab 2 MIDAMOR MO, CG eplerenone 25 mg tab, 50 mg tab 2 INSPRA ST, MO, CG spironolactone 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 ALDACTONE MO, CG Diuretics, Thiazide [Diuréticos, Tiazidas] chlorothiazide 250 mg tab, 500 mg tab 1 DIURIL MO, CG chlorthalidone 25 mg tab, 50 mg tab 1 THALITONE MO, CG DIURIL 250 mg/5ml susp 4 MO hydrochlorothiazide 12.5 mg cap, 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 ORETIC MO, CG indapamide 1.25 mg tab, 2.5 mg tab 1 LOZOL MO, CG methyclothiazide 5 mg tab 2 ENDURON MO, CG metolazone 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 ZAROXOLYN MO, CG Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives [Dislipidémicos, Derivados Del Ácido Fíbrico] fenofibrate 145 mg tab, 160 mg tab, 48 mg tab, 54 mg tab 2 TRIGLIDE MO, CG fenofibrate micronized 130 mg cap, 134 mg cap, 200 mg cap, 43 mg cap, 67 mg cap 2 TRICOR MO, CG fenofibric acid 135 mg cap dr, 45 mg cap dr 2 TRILIPIX MO, CG gemfibrozil 600 mg tab 1 LOPID MO, CG Dyslipidemics, Hmg Coa Reductase Inhibitors [Dislipidémicos, Inhibidores De La Hmg Coa Reductasa] atorvastatin calcium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 LIPITOR MO, CG lovastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 MEVACOR MO, CG pravastatin sodium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 PRAVACHOL MO, CG simvastatin 80 mg tab 1 ZOCOR PA, MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 48 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 simvastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ZOCOR MO, CG Dyslipidemics, Other [Dislipidémicos, Otros] cholestyramine light 4 gm pckt 2 QUESTRAN LIGHT MO, CG colestipol hcl 1 gm tab, 5 gm oral gr 2 COLESTID FLAVORED MO, CG niacin er (antihyperlipidemic) 1000 mg tab er, 500 mg tab er, 750 mg tab er 2 NIASPAN MO, CG omega-3-acid ethyl esters 1 gm cap 2 OMACOR MO, CG ZETIA 10 mg tab 3 MO Vasodilators, Direct-Acting Arterial [Vasodilatadores Arteriales De Acción Directa] hydralazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 APRESOLINE MO, CG hydralazine hcl 20 mg/ml inj soln 1 PA(*), HI, CG minoxidil 10 mg tab, 2.5 mg tab 1 LONITEN MO, CG Vasodilators, Direct-Acting Arterial/Venous [Vasodilatadores Arteriovenosos De Acción Directa] isosorbide dinitrate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 2 SORBITRATE MO, CG isosorbide dinitrate 30 mg tab 1 ISORDIL TITRADOSE MO, CG isosorbide dinitrate er 40 mg tab er 2 ISORDIL TEMBID MO, CG isosorbide mononitrate 10 mg tab 2 MONOKET MO, CG isosorbide mononitrate 20 mg tab 1 MONOKET MO, CG isosorbide mononitrate er 120 mg tab er 24 hr 2 IMDUR MO, CG isosorbide mononitrate er 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr 1 ISOTRATE ER MO, CG MINITRAN 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr 2 MO, CG NITRO-DUR 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.3 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr, 0.8 mg/hr td patch 24hr 4 MO nitroglycerin 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr 2 TRANSDERM-NITRO MO, CG NITROSTAT 0.3 mg tab subl, 0.4 mg tab subl, 0.6 mg tab subl 4 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS [AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL] Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines [Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetaminas] 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 49 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 amphetamine-dextroamphet er 10 mg cap er 24 hr, 15 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 25 mg cap er 24 hr, 30 mg cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr 2 ADDERALL XR MO, CG amphetamine-dextroamphetamine 10 mg tab, 12.5 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 ADDERALL MO, CG dextroamphetamine sulfate 5 mg tab 1 ZENZEDI MO, CG dextroamphetamine sulfate er 10 mg cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr 2 DEXEDRINE MO, CG dextroamphetamine sulfate er 15 mg cap er 24 hr 1 DEXEDRINE MO, CG Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-Amphetamines [Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, No-Anfetaminas] KAPVAY 0.1 mg tab er 12 hr 4 MO METADATE ER 20 mg tab er 2 MO, CG methylphenidate hcl 10 mg tab, 10 mg/5ml soln, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 2 RITALIN MO, CG methylphenidate hcl er 20 mg tab er 2 RITALIN SR MO, CG methylphenidate hcl er (cd) 10 mg cap er 2 METADATE CD MO, CG STRATTERA 10 mg cap, 18 mg cap, QL(120 / 30), ST, 25 mg cap 4 MO QL(60 / 30), ST, STRATTERA 40 mg cap 4 MO STRATTERA 100 mg cap, 60 mg cap, QL(30 / 30), ST, 80 mg cap 4 MO Central Nervous System, Other [Sistema Nervioso Central, Otros] NUEDEXTA 20-10 mg cap 4 PA, MO riluzole 50 mg tab 2 RILUTEK PA, MO, CG XENAZINE 12.5 mg tab, 25 mg tab 5 LA, MO Multiple Sclerosis Agents [Agentes Para La Esclerósis Múltiple] AMPYRA 10 mg tab er 12 hr 5 LA, MO AUBAGIO 14 mg tab, 7 mg tab 5 PA, MO AVONEX 30 mcg im kit 5 PA, QL(4 / 28), MO AVONEX PREFILLED 30 mcg/0.5ml im kit 5 PA, QL(4 / 28), MO BETASERON 0.3 mg sc kit 5 PA, MO COPAXONE 20 mg/ml sc kit, 40 mg/ml sc soln 5 PA, MO EXTAVIA 0.3 mg sc kit 5 PA, MO GILENYA 0.5 mg cap 5 PA, MO 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 50 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] REBIF 22 mcg/0.5ml sc soln, 44 mcg/0.5ml sc soln 5 REBIF TITRATION PACK 6x8.8 & 6x22 mcg sc soln 5 TECFIDERA 120 & 240 mg oral misc 5 TECFIDERA 120 mg cap dr, 240 mg cap dr 5 TYSABRI 300 mg/15ml iv conc 5 DENTAL AND ORAL AGENTS [AGENTES DENTALES Y ORALES] Dental And Oral Agents [Agentes Dentales Y Orales] cevimeline hcl 30 mg cap 2 EVOXAC chlorhexidine gluconate 0.12 % mouth/throat soln 1 PERISOL doxycycline hyclate 20 mg tab 2 PERIOSTAT pilocarpine hcl 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 SALAGEN triamcinolone acetonide 0.1 % mouth/throat paste 2 ORALONE DERMATOLOGICAL AGENTS [AGENTES DERMATOLÓGICOS] Dermatological Agents [Agentes Dermatológicos] acitretin 10 mg cap, 17.5 mg cap, 25 mg cap 5 SORIATANE adapalene 0.1 % crm, 0.1 % gel, 0.3 % gel 2 DIFFERIN ammonium lactate 12 % crm, 12 % lot 2 LACTREX AMNESTEEM 10 mg cap, 20 mg cap, 40 mg cap 2 AVITA 0.025 % crm, 0.025 % gel 2 calcipotriene 0.005 % crm, 0.005 % oint, 0.005 % soln 2 DOVONEX CARAC 0.5 % crm 4 CLARAVIS 10 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap 2 CONDYLOX 0.5 % gel 4 DOVONEX 0.005 % crm 4 ELIDEL 1 % crm 4 fluorouracil 2 % soln, 5 % crm, 5 % soln 2 EFUDEX imiquimod 5 % crm 2 ALDARA OXSORALEN ULTRA 10 mg cap 5 podofilox 0.5 % soln 2 CONDYLOX PROTOPIC 0.03 % oint, 0.1 % oint 4 RETIN-A 0.01 % gel, 0.025 % crm, 0.025 % gel, 0.05 % crm, 0.1 % crm 4 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA, MO PA, MO PA PA, MO PA(*) MO, CG CG CG MO, CG CG CG CG CG CG CG CG ST CG CG CG ST PA Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 51 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 4 1 Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 SANTYL 250 unit/gm oint selenium sulfide 2.5 % lot SELSUN CG TAZORAC 0.05 % crm, 0.05 % gel, 0.1 % crm, 0.1 % gel 4 PA tretinoin 0.01 % gel, 0.025 % crm, 0.025 % gel, 0.05 % crm, 0.1 % crm 2 RETIN-A PA, CG VOLTAREN 1 % td gel 4 Dermatological Agents (Combination Product) [Agentes Dermatológicos (Productos En Combinación)] benzoyl peroxide-erythromycin 5-3 % gel 2 BENZAMYCIN CG clotrimazole-betamethasone 1-0.05 % crm, 1-0.05 % lot 2 LOTRISONE CG EPIDUO 0.1-2.5 % gel 4 PA ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS [REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES] Enzyme Replacement/Modifiers [Reemplazo De Enzimas/Modificadores] ADAGEN 250 unit/ml im soln 5 PA, LA ALDURAZYME 2.9 mg/5ml iv soln 5 PA, LA CEREZYME 200 unit iv soln 5 PA(*) CREON 12000 unit cap dr prt, 24000 unit cap dr prt, 6000 unit cap dr prt 4 MO CYSTADANE oral pwdr 5 MO CYSTAGON 150 mg cap, 50 mg cap 4 PA, MO ELAPRASE 6 mg/3ml iv soln 5 PA ELELYSO 200 unit iv soln 5 PA(*) FABRAZYME 35 mg iv soln 5 PA KUVAN 100 mg tab sol 5 PA, MO MYOZYME 50 mg iv soln 5 PA(*) NAGLAZYME 1 mg/ml iv soln 5 PA, LA ORFADIN 10 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 5 PA, MO PANCREAZE 10500 unit cap dr prt, 16800 unit cap dr prt, 21000 unit cap dr prt, 4200 unit cap dr prt 3 MO sodium phenylbutyrate 3 gm/tsp oral pwdr 2 BUPHENYL PA, MO, CG VPRIV 400 unit iv soln 5 PA(*) ZAVESCA 100 mg cap 5 PA, LA, MO GASTROINTESTINAL AGENTS [AGENTES GASTROINTESTINALES] Antispasmodics, Gastrointestinal [Antiespasmódicos, Gastrointestinales] dicyclomine hcl 10 mg cap, 10 mg/5ml soln, 20 mg tab 1 BENTYL CG glycopyrrolate 1 mg tab, 2 mg tab 2 ROBINUL-FORTE CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 52 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 methscopolamine bromide 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 PAMINE FORTE CG Gastrointestinal Agents (Combination Product) [Agentes Gastrointestinales (Productos en Combinación)] CREON 3000-9500 unit cap dr prt, 36000 unit cap dr prt 4 MO GAVILYTE-C 240 gm soln 2 CG GAVILYTE-G 236 gm soln 2 CG GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK 420 gm soln 2 CG TRILYTE 420 gm soln 2 CG Gastrointestinal Agents, Other [Agentes Gastrointestinales, Otros] cromolyn sodium 100 mg/5ml oral conc 2 GASTROCROM MO, CG diphenoxylate-atropine 2.5-0.025 mg tab 1 LONOX CG FULYZAQ 125 mg tab dr 4 PA, MO GENOTROPIN 12 mg sc soln 5 PA, MO loperamide hcl 2 mg cap 1 IMODIUM CG NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 30 mg/3ml sc soln 5 PA, MO NUTROPIN AQ NUSPIN 5 5 mg/2ml sc soln 5 PA, MO RELISTOR 12 mg/0.6ml sc kit 4 PA, QL(21 / 30) SEROSTIM 4 mg sc soln, 5 mg sc soln, 6 mg sc soln 5 PA, MO ursodiol 250 mg tab, 300 mg cap, 500 mg tab 2 URSO FORTE MO, CG Histamine2 (H2) Receptor Antagonists [Antagonistas Del Receptor De Histamina2 (H2)] cimetidine 200 mg tab cimetidine 300 mg tab, 400 mg tab, 800 mg tab famotidine 20 mg/2ml iv soln 1 TAGAMET HB CG 1 2 TAGAMET MO, CG PA(*), HI, CG famotidine 20 mg tab, 40 mg tab famotidine 40 mg/5ml susp famotidine premixed 20-0.9 mg/50ml% iv soln ranitidine hcl 150 mg/6ml inj soln 1 2 2 2 PEPCID AC MAXIMUM STRENGTH PEPCID MO, CG MO, CG PEPCID PREMIXED PA(*), HI, CG ZANTAC CG ZANTAC 150 MAXIMUM ranitidine hcl 150 mg tab, 300 mg tab 1 STRENGTH MO, CG ranitidine hcl 15 mg/ml syr 2 ZANTAC MO, CG Irritable Bowel Syndrome Agents [Agentes Para El Síndrome Del Colón Irritable] 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 53 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 4 3 5 Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] AMITIZA 24 mcg cap, 8 mcg cap LINZESS 145 mcg cap, 290 mcg cap LOTRONEX 0.5 mg tab, 1 mg tab Laxatives [Laxantes] constulose 10 gm/15ml soln 2 DUPHALAC enulose 10 gm/15ml soln 2 lactulose 10 gm/15ml soln 2 DUPHALAC polyethylene glycol 3350 oral pwdr 2 TGT POWDERLAX Protectants [Protectores] CARAFATE 1 gm/10ml susp 4 misoprostol 200 mcg tab 2 CYTOTEC sucralfate 1 gm tab 2 CARAFATE Proton Pump Inhibitors [Inhibidores De La Bomba De Protones] lansoprazole 15 mg cap dr, 30 mg cap dr 2 PREVACID 24HR omeprazole 10 mg cap dr, 20 mg cap dr 1 PRILOSEC Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA, MO PA, MO MO MO, CG MO, CG MO, CG CG MO MO, CG MO, CG ST, MO, CG QL(60 / 30), MO, CG QL(30 / 30), MO, CG omeprazole 40 mg cap dr 1 PRILOSEC pantoprazole sodium 20 mg tab dr, 40 mg tab dr 1 PROTONIX MO, CG pantoprazole sodium 40 mg iv soln 2 PROTONIX PA(*), HI, CG GENITOURINARY AGENTS [AGENTES GENITOURINARIOS] Antispasmodics, Urinary [Antiespasmódicos, Urinarios] oxybutynin chloride 5 mg tab 1 MO, CG oxybutynin chloride er 10 mg tab er 24 hr, 15 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr 2 DITROPAN XL MO, CG tolterodine tartrate 1 mg tab, 2 mg tab 2 DETROL MO, CG tolterodine tartrate er 2 mg cap er 24 hr, 4 mg cap er 24 hr 2 DETROL LA MO, CG TOVIAZ 4 mg tab er 24 hr, 8 mg tab er 24 hr 3 MO trospium chloride 20 mg tab 2 SANCTURA MO, CG trospium chloride er 60 mg cap er 24 hr 2 SANCTURA XR MO, CG Benign Prostatic Hypertrophy Agents [Agentes Para La Hipertrofia Prostática Benigna] alfuzosin hcl er 10 mg tab er 24 hr 1 UROXATRAL MO, CG finasteride 5 mg tab 1 PROSCAR MO, CG tamsulosin hcl 0.4 mg cap 1 FLOMAX MO, CG Genitourinary Agents, Other [Agentes Genitourinarios, Otros] bethanechol chloride 10 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab, 50 mg tab 2 URECHOLINE CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 54 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 DEPEN TITRATABS 250 mg tab 4 ELMIRON 100 mg cap 4 methylergonovine maleate 0.2 mg tab 2 METHERGINE CG Phosphate Binders [Enlazadores De Fosfato] calcium acetate 667 mg cap 2 PHOSLO MO, CG PHOSLYRA 667 mg/5ml soln 4 MO RENVELA 0.8 gm pckt, 2.4 gm pckt, 800 mg tab 4 MO HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (ADRENALES)] Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Adrenales)] A-HYDROCORT 100 mg inj soln 2 CG SB HYDROCORTISONE ala cort 1 % crm 1 1% CG alclometasone dipropionate 0.05 % crm, 0.05 % oint 2 ACLOVATE CG amcinonide 0.1 % crm, 0.1 % lot 2 CYCLOCORT CG betamethasone dipropionate 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint 2 MAXIVATE CG betamethasone dipropionate aug 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint 2 DIPROLENE AF CG betamethasone valerate 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint 2 BETATREX CG budesonide er 3 mg cap er 24 hr 5 ENTOCORT EC clobetasol propionate 0.05 % gel, 0.05 % lot, 0.05 % oint, 0.05 % shampoo, 0.05 % soln 2 TEMOVATE CG clobetasol propionate e 0.05 % crm 2 TEMOVATE E CG COLOCORT 100 mg/60ml rect enema 2 CG cortisone acetate 25 mg tab 2 CG desonide 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint 2 TRIDESILON CG desoximetasone 0.05 % crm, 0.05 % gel, 0.05 % oint, 0.25 % crm, 0.25 % oint 2 TOPICORT LP CG dexamethasone 0.5 mg/5ml oral elix 2 HEXADROL CG dexamethasone 0.5 mg tab, 0.75 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab 1 DECADRON CG dexamethasone sodium phosphate 10 mg/ml inj soln 1 HEXADROL CG dexamethasone sodium phosphate 120 mg/30ml inj soln 2 CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 55 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] diflorasone diacetate 0.05 % crm, 0.05 % oint fludrocortisone acetate 0.1 mg tab fluocinolone acetonide 0.01 % otic oil fluocinolone acetonide 0.01 % crm, 0.01 % soln, 0.025 % crm, 0.025 % oint fluocinolone acetonide body 0.01 % external oil fluocinonide 0.05 % gel, 0.05 % oint, 0.05 % soln fluocinonide-e 0.05 % crm fluticasone propionate 0.005 % oint, 0.05 % crm halobetasol propionate 0.05 % crm, 0.05 % oint hydrocortisone 10 mg tab, 100 mg/60ml rect enema, 2.5 % lot, 20 mg tab, 5 mg tab hydrocortisone 1 % crm, 1 % oint, 2.5 % crm, 2.5 % oint hydrocortisone butyrate 0.1 % oint, 0.1 % soln hydrocortisone valerate 0.2 % crm, 0.2 % oint LOKARA 0.05 % lot methylprednisolone 16 mg tab, 32 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab methylprednisolone (pak) 4 mg tab methylprednisolone acetate 40 mg/ml inj susp, 80 mg/ml inj susp methylprednisolone sodium succ 125 mg inj soln, 40 mg inj soln mometasone furoate 0.1 % crm, 0.1 % oint, 0.1 % soln prednisolone sodium phosphate 15 mg/5ml soln, 6.7 (5 base) mg/5ml soln prednisone 5 mg/5ml soln prednisone 1 mg tab, 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 50 mg tab PROCTOZONE-HC 2.5 % rect crm 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] 2 2 2 PSORCON FLORINEF DERMOTIC CG MO, CG CG 2 SYNEMOL CG 2 DERMA-SMOOTHE CG 2 2 LIDEX LIDEX-E CG CG 2 CUTIVATE CG 2 ULTRAVATE CG 2 CG 1 NUTRACORT SB HYDROCORTISONE 1% 2 LOCOID CG 2 2 WESTCORT CG CG 2 2 MEDROL MEDROL (PAK) CG CG 1 DEPO-MEDROL CG 2 SOLU-MEDROL PA(*), HI, CG 2 ELOCON CG 2 2 PEDIAPRED CG CG 1 4 ORASONE CG Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 56 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 triamcinolone acetonide 0.025 % lot, 0.025 % oint, 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint, 0.5 % crm, 0.5 % oint 2 TRIDERM CG triamcinolone acetonide 55 mcg/act nasal inh 2 NASACORT AQ QL(16.5 / 25), CG triamcinolone acetonide 0.025 % crm 1 ARISTOCORT LP CG TRIDERM 0.1 % crm 1 CG HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PITUITARIA)] Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Pituitaria)] chorionic gonadotropin 10000 unit im soln 2 PROFASI HP PA, CG desmopressin ace spray refrig 0.01 % QL(10 / 25), MO, nasal soln 2 MINIRIN CG desmopressin acetate 4 mcg/ml inj soln 2 DDAVP CG desmopressin acetate 0.1 mg tab, 0.2 mg tab 2 DDAVP MO, CG GENOTROPIN 5 mg sc soln 5 PA, MO GENOTROPIN MINIQUICK 0.4 mg sc soln, 0.6 mg sc soln, 0.8 mg sc soln, 1 mg sc soln, 1.2 mg sc soln, 1.4 mg sc soln, 1.6 mg sc soln, 1.8 mg sc soln, 2 mg sc soln 5 PA, MO GENOTROPIN MINIQUICK 0.2 mg sc soln 4 PA, MO HUMATROPE 12 mg inj soln, 24 mg inj soln, 5 mg inj soln, 6 mg inj soln 5 PA, MO INCRELEX 40 mg/4ml sc soln 5 PA, LA, MO NORDITROPIN FLEXPRO 10 mg/1.5ml sc soln, 15 mg/1.5ml sc soln, 5 mg/1.5ml sc soln 5 PA, MO NUTROPIN AQ PEN 10 mg/2ml sc soln, 20 mg/2ml sc soln 5 PA, MO HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)] Anabolic Steroids [Esteroides Anabólicos] oxandrolone 10 mg tab, 2.5 mg tab 2 Androgens [Andrógenos] OXANDRIN PA, CG PA, QL(300 / 30), ANDROGEL 50 mg/5gm td gel 3 MO 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 57 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 ANDROGEL PUMP 20.25 mg/act PA, QL(150 / 30), (1.62%) td gel 3 MO ANDROXY 10 mg tab 4 PA, MO danazol 100 mg cap, 200 mg cap, 50 mg cap 2 DANOCRINE CG DEPO-TESTOSTERONE 100 mg/ml im oil, 200 mg/ml im oil 4 PA STRIANT 30 mg bucc misc 4 PA, MO testosterone cypionate 100 mg/ml im oil, 200 mg/ml im oil 2 VIRILON IM PA, CG testosterone enanthate 200 mg/ml im oil 2 DELATESTRYL PA, CG Estrogens [Estrogenos] ESTRACE 0.1 mg/gm vag crm 4 MO estradiol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 GYNODIOL PA, MO, HR, CG estradiol valerate 40 mg/ml im oil 2 DELESTROGEN CG PREMARIN 0.3 mg tab, 0.45 mg tab, 0.625 mg tab, 0.9 mg tab, 1.25 mg tab 4 PA, MO, HR Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers) (Combination Product) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Hormonas Sexuales/Modificadores) (Productos en Combinación] ESTROSTEP FE 1-20/1-30/1-35 mgmcg tab 4 MO ORTHO TRI-CYCLEN (28) 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg tab 4 MO YAZ 3-0.02 mg tab 4 MO Progesterone Agonists/Antagonists [Agonistas/Antagonistas De Progesterona] ELLA 30 mg tab 3 Progestins [Progestinas] DEPO-PROVERA 400 mg/ml im susp 4 PA(*) medroxyprogesterone acetate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 PROVERA MO, CG megestrol acetate 20 mg tab, 40 mg tab, 40 mg/ml susp 2 MEGACE ORAL HR, CG norethindrone acetate 5 mg tab 2 AYGESTIN MO, CG Selective Estrogen Receptor Modifying Agents [Agentes Modificadores Selectivos Del Receptor De Estrógeno] raloxifene hcl 60 mg tab 2 EVISTA MO, CG HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDES)] Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Tiroides)] 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 58 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 levothyroxine sodium 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 300 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 1 UNITHROID DIRECT MO, CG LEVOXYL 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 1 MO, CG liothyronine sodium 25 mcg tab, 5 mcg tab, 50 mcg tab 2 CYTOMEL MO, CG SYNTHROID 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 300 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 3 MO HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (ADRENALES)] Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) [Agentes Hormonales, Supresores (Adrenales)] LYSODREN 500 mg tab 3 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDE)] Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) [Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide)] SENSIPAR 30 mg tab 3 MO SENSIPAR 60 mg tab, 90 mg tab 5 MO HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA)] Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) [Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)] cabergoline 0.5 mg tab 2 DOSTINEX CG ELIGARD 22.5 mg sc kit, 30 mg sc kit, 45 mg sc kit, 7.5 mg sc kit 4 PA(*) leuprolide acetate 1 mg/0.2ml inj kit 2 LUPRON PA(*), CG LUPRON DEPOT 3.75 mg im kit, 7.5 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 28) LUPRON DEPOT 45 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 168) LUPRON DEPOT 22.5 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 84) LUPRON DEPOT 30 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 90) LUPRON DEPOT-PED 11.25 mg (ped) im kit 5 PA(*), QL(1 / 84) LUPRON DEPOT-PED 11.25 mg im kit, 15 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 28) 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 59 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 octreotide acetate 1000 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 5 SANDOSTATIN PA, MO octreotide acetate 100 mcg/ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln, 50 mcg/ml inj soln 2 SANDOSTATIN PA, MO, CG SANDOSTATIN 100 mcg/ml inj soln, 1000 mcg/ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln 5 PA, MO SANDOSTATIN 50 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 4 PA, MO SANDOSTATIN LAR DEPOT 10 mg im kit, 20 mg im kit, 30 mg im kit 5 PA SOMATULINE DEPOT 120 mg/0.5ml sc soln, 60 mg/0.2ml sc soln, 90 mg/0.3ml sc soln 5 PA SOMAVERT 10 mg sc soln, 15 mg sc soln, 20 mg sc soln 5 PA, LA, MO SYNAREL 2 mg/ml nasal soln 5 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE)] Antithyroid Agents [Agentes Antitiroideos] methimazole 10 mg tab, 5 mg tab 1 TAPAZOLE MO, CG propylthiouracil 50 mg tab 1 MO, CG IMMUNOLOGICAL AGENTS [AGENTES INMUNOLÓGICOS] Angioedema (HAE) Agents [Agentes De La Angioedema (HAE)] CINRYZE 500 unit iv soln 5 PA(*) FIRAZYR 30 mg/3ml sc soln 5 PA Immune Suppressants [Inmunosupresores] AZASAN 100 mg tab, 75 mg tab 4 PA(*), MO azathioprine 50 mg tab 1 IMURAN PA(*), MO, CG CELLCEPT 200 mg/ml susp 4 PA(*), MO CIMZIA 2 x 200 mg sc kit 5 PA CIMZIA PREFILLED 2 x 200 mg/ml sc kit 5 PA, MO cyclosporine 100 mg cap, 25 mg cap 2 SANDIMMUNE PA(*), MO, CG cyclosporine 50 mg/ml iv soln 2 SANDIMMUNE PA(*), HI, CG cyclosporine modified 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap, 50 mg cap 2 SANGCYA PA(*), MO, CG PA, QL(4.08 / 28), ENBREL 25 mg/0.5ml sc soln 5 MO ENBREL 25 mg sc kit, 50 mg/ml sc soln 5 PA, QL(8 / 28), MO 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 60 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Medicamento] [Nombre de Referencia] GENGRAF 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap 2 HUMIRA 40 mg/0.8ml sc kit 5 HUMIRA 20 mg/0.4ml sc kit 5 HUMIRA PEN-CROHNS STARTER 40 mg/0.8ml sc kit 5 KINERET 100 mg/0.67ml sc soln 5 methotrexate 2.5 mg tab 2 methotrexate sodium 1 gm inj soln 2 methotrexate sodium (pf) 25 mg/ml inj soln 2 mycophenolate mofetil 250 mg cap, 500 mg tab 2 CELLCEPT mycophenolic acid 180 mg tab dr 2 MYFORTIC mycophenolic acid 360 mg tab dr 5 MYFORTIC MYFORTIC 180 mg tab dr 4 MYFORTIC 360 mg tab dr 5 NULOJIX 250 mg iv soln 5 ORENCIA 250 mg iv soln 5 ORENCIA 125 mg/ml sc soln 5 RAPAMUNE 0.5 mg tab 4 RAPAMUNE 1 mg tab, 1 mg/ml soln, 2 mg tab 5 REMICADE 100 mg iv soln 5 SANDIMMUNE 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap 4 SIMPONI 50 mg/0.5ml sc soln 5 SIMPONI ARIA 50 mg/4ml iv soln 5 sirolimus 0.5 mg tab 2 RAPAMUNE tacrolimus 0.5 mg cap, 1 mg cap, 5 mg cap 2 PROGRAF XELJANZ 5 mg tab 5 ZORTRESS 0.5 mg tab, 0.75 mg tab 5 ZORTRESS 0.25 mg tab 4 Immunizing Agents, Passive [Agentes Inmunizantes, Pasivos] CARIMUNE NF 3 gm iv soln 5 GAMMAGARD 2.5 gm/25ml inj soln 5 GAMMAPLEX 10 gm/200ml iv soln 3 GAMUNEX-C 1 gm/10ml inj soln 4 PRIVIGEN 20 gm/200ml iv soln 5 SYNAGIS 50 mg/0.5ml im soln 4 Immunomodulators [Inmunomoduladores] ACTEMRA 162 mg/0.9ml sc soln 5 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), MO, CG PA, QL(6 / 28), MO PA, QL(2 / 28), MO PA, MO PA, MO CG PA(*), CG PA(*), CG PA(*), MO, CG PA(*), MO, CG PA(*), MO PA(*), MO PA(*), MO PA(*) PA(*), MO PA, MO PA(*), MO PA(*), MO PA(*) PA(*), MO PA, MO PA, MO PA(*), MO, CG PA(*), MO, CG PA, MO PA(*), MO PA(*), MO PA PA PA PA PA(*) PA, MO Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 61 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 5 Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 ACTEMRA 200 mg/10ml iv soln PA(*) ACTIMMUNE 2000000 unit/0.5ml sc soln 5 PA, LA, MO ARCALYST 220 mg sc soln 5 PA, MO ILARIS 180 mg sc soln 5 PA leflunomide 10 mg tab, 20 mg tab 1 ARAVA MO, CG Vaccines [Vacunas] ACTHIB 4 ADACEL 5-2-15.5 im susp 4 BOOSTRIX 5-2.5-18.5 im susp 4 CERVARIX 4 PA COMVAX 7.5-5 mcg/0.5ml im susp 4 DAPTACEL 10-15-5 im susp 4 diphtheria-tetanus toxoids dt 25-5 lfu/0.5ml im susp 2 PA(*), CG ENGERIX-B 10 mcg/0.5ml inj susp, 20 mcg/ml inj susp 4 PA(*) GARDASIL 4 PA, QL(1.5 / 365) HAVRIX 1440 el u/ml im susp, 720 el u/0.5ml im susp 4 IMOVAX RABIES 2.5 unit/ml im 4 PA(*) INFANRIX 25-58-10 im susp 4 IPOL 4 IXIARO 4 MENACTRA 4 MENOMUNE 4 MENVEO 4 M-M-R II 4 PEDVAX HIB 4 PROQUAD 4 RABAVERT 4 RECOMBIVAX HB 10 mcg/ml inj susp, 40 mcg/ml inj susp 4 PA(*) ROTARIX 4 ROTATEQ 4 tetanus toxoid adsorbed 5 lfu im soln 2 PA(*), CG tetanus-diphtheria toxoids td 2-2 lf/0.5ml im susp 2 PA(*), CG TWINRIX 720-20 im susp 4 PA(*) TYPHIM VI 25 mcg/0.5ml im soln 4 VAQTA 25 unit/0.5ml im susp 4 VARIVAX 1350 pfu/0.5ml sc inj 4 YF-VAX 4 ZOSTAVAX 19400 unt/0.65ml sc soln 4 PA, QL(1 / 999) 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 62 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO] Aminosalicylates [Aminosalicilatos] ASACOL HD 800 mg tab dr 3 balsalazide disodium 750 mg cap 2 COLAZAL CG CANASA 1000 mg rect supp 3 DELZICOL 400 mg cap dr 3 MO DIPENTUM 250 mg cap 5 MO mesalamine-cleanser 4 gm rect kit 2 ROWASA CG PENTASA 250 mg cap er, 500 mg cap er 3 MO Sulfonamides [Sulfonamidas] sulfasalazine 500 mg tab 2 SULFAZINE MO, CG SULFAZINE EC 500 mg tab dr 2 MO, CG METABOLIC BONE DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD METABÓLICA DEL HUESO] Metabolic Bone Disease Agents [Agentes Para La Enfermedad Metabólica Del Hueso] alendronate sodium 10 mg tab, 5 mg tab 1 FOSAMAX MO, CG alendronate sodium 70 mg/75ml soln 2 FOSAMAX MO, CG alendronate sodium 40 mg tab 2 FOSAMAX CG alendronate sodium 35 mg tab, 70 mg QL(4 / 28), MO, tab 1 FOSAMAX CG calcitonin (salmon) 200 unit/act nasal QL(3.7 / 30), MO, soln 2 MIACALCIN CG calcitriol 0.25 mcg cap, 0.5 mcg cap, 1 mcg/ml soln 2 ROCALTROL MO, CG calcitriol 1 mcg/ml iv soln 2 CALCIJEX PA(*), HI, CG PA, QL(2.4 / 28), FORTEO 600 mcg/2.4ml sc soln 5 MO PA(*), QL(3 / 90), ibandronate sodium 3 mg/3ml iv soln 2 BONIVA CG QL(1 / 30), ST, ibandronate sodium 150 mg tab 2 BONIVA MO, CG MIACALCIN 200 unit/ml inj soln 4 paricalcitol 1 mcg cap, 2 mcg cap, 4 mcg cap 2 ZEMPLAR PA, MO, CG PROLIA 60 mg/ml sc soln 4 PA(*), QL(1 / 180) risedronate sodium 150 mg tab 2 ACTONEL ST, MO, CG XGEVA 120 mg/1.7ml sc soln 5 PA(*), QL(1.7 / 28) PA(*), QL(100 / zoledronic acid 5 mg/100ml iv soln 2 RECLAST 365), CG zoledronic acid 4 mg/5ml iv conc 2 ZOMETA PA(*), CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 63 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 OPHTHALMIC AGENTS [AGENTES OFTÁLMICOS] Ophthalmic Agents (Combination Product) [Agentes Oftálmicos (Productos En Combinación] bacitracin-polymyxin b 500-10000 unit/gm ophth oint 2 POLYSPORIN CG bacitra-neomycin-polymyxin-hc 1 % ophth oint 2 NEO-POLYCIN HC CG COMBIGAN 0.2-0.5 % ophth soln 3 MO dorzolamide hcl-timolol mal 22.3-6.8 mg/ml ophth soln 1 COSOPT MO, CG neomycin-bacitracin zn-polymyx 5400-10000 ophth oint 2 NEOSPORIN CG neomycin-polymyxin-dexameth 3.510000-0.1 ophth oint, 3.5-10000-0.1 ophth susp 1 MAXITROL CG neomycin-polymyxin-gramicidin 1.7510000-0.025 ophth soln 2 NEOSPORIN CG neomycin-polymyxin-hc ophth soln 2 CORTISPORIN CG polymyxin b-trimethoprim 10000-0.1 unit/ml-% ophth soln 1 POLYTRIM CG sulfacetamide-prednisolone 10-0.23 % ophth soln 2 VASOCIDIN CG TOBRADEX ST 0.3-0.05 % ophth susp 3 tobramycin-dexamethasone 0.3-0.1 % ophth susp 2 TOBRADEX CG Ophthalmic Agents, Other [Agentes Oftálmicos, Otros] naphazoline hcl 0.1 % ophth soln 1 VASOCON CG proparacaine hcl 0.5 % ophth soln 1 OPHTHETIC CG PA, QL(60 / 30), RESTASIS 0.05 % ophth emul 4 MO Ophthalmic Anti-Allergy Agents [Agentes Oftálmicos Antialérgicos] cromolyn sodium 4 % ophth soln 2 OPTICROM CG PATADAY 0.2 % ophth soln 3 ST Ophthalmic Antiglaucoma Agents [Agentes Oftálmicos Antiglaucoma] ALPHAGAN P 0.1 % ophth soln 3 MO AZOPT 1 % ophth susp 3 QL(15 / 30), MO betaxolol hcl 0.5 % ophth soln 2 BETOPTIC MO, CG brimonidine tartrate 0.15 % ophth soln, 0.2 % ophth soln 1 ALPHAGAN P MO, CG dorzolamide hcl 2 % ophth soln 1 TRUSOPT MO, CG BETAGAN WITHOUT C levobunolol hcl 0.5 % ophth soln 1 CAP MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 64 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] 1 Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 metipranolol 0.3 % ophth soln OPTIPRANOLOL MO, CG PHOSPHOLINE IODIDE 0.125 % ophth soln 4 MO timolol maleate 0.25 % ophth soln, 0.5 % ophth soln 1 TIMOPTIC MO, CG Ophthalmic Anti-Inflammatories [Oftálmicos Antiinflamatorios] dexamethasone sodium phosphate 0.1 % ophth soln 1 DECADRON CG diclofenac sodium 0.1 % ophth soln 1 VOLTAREN CG flurbiprofen sodium 0.03 % ophth soln 1 OCUFEN CG ketorolac tromethamine 0.5 % ophth soln 1 ACULAR PF QL(10 / 25), CG ketorolac tromethamine 0.4 % ophth soln 1 ACULAR LS QL(5 / 15), CG NEVANAC 0.1 % ophth susp 3 prednisolone acetate 1 % ophth susp 2 PRED FORTE CG Ophthalmic Prostaglandin And Prostamide Analogs [Análogos Oftálmicos De Prostaglandinas Y Prostamidas] QL(2.5 / 25), MO, latanoprost 0.005 % ophth soln 1 XALATAN CG TRAVATAN Z 0.004 % ophth soln 3 QL(2.5 / 25), MO QL(2.5 / 25), MO, travoprost 0.004 % ophth soln 2 TRAVATAN CG OTIC AGENTS [AGENTES ÓTICOS] Otic Agents (Combination Product) [Agentes Óticos (Productos En Combinación)] CIPRODEX 0.3-0.1 % otic susp 3 hydrocortisone-acetic acid 1-2 % otic soln 2 VOSOL HC CG neomycin-polymyxin-hc 1 % otic soln 2 UAD OTIC CG neomycin-polymyxin-hc 3.5-10000-1 otic susp 2 CORTISPORIN CG RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS [AGENTES PARA EL TRACTO RESPIRATORIO/PULMONAR] Antihistamines [Antihistamínicos] azelastine hcl 137 mcg/spray nasal soln 2 ASTEPRO QL(30 / 25), CG azelastine hcl 0.15 % nasal soln 2 ASTEPRO QL(60 / 30), CG cetirizine hcl 5 mg/5ml syr 2 ZYRTEC CG cyproheptadine hcl 2 mg/5ml syr, 4 mg tab 2 PERIACTIN PA, HR, CG desloratadine 5 mg tab 2 CLARINEX ST, CG levocetirizine dihydrochloride 2.5 mg/5ml soln, 5 mg tab 2 XYZAL ST, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 65 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 Anti-Inflammatories, Inhaled Corticosteroids [Antiinflamatorios, Corticoesteroides Inhalados] FLOVENT DISKUS 100 mcg/blist inh aer pwdr, 250 mcg/blist inh aer pwdr 3 QL(120 / 30), MO FLOVENT DISKUS 50 mcg/blist inh aer pwdr 3 QL(240 / 30), MO FLOVENT HFA 110 mcg/act inh aer, 220 mcg/act inh aer, 44 mcg/act inh aer 3 MO flunisolide 25 mcg/act (0.025%) nasal soln 2 NASALIDE QL(50 / 30), CG fluticasone propionate 50 mcg/act nasal susp 2 FLONASE QL(16 / 30), CG QVAR 40 mcg/act inh aer, 80 mcg/act inh aer 3 QL(26.1 / 25), MO Antileukotrienes [Antileucotrienos] montelukast sodium 10 mg tab, 4 mg tab chew, 4 mg pckt, 5 mg tab chew 1 SINGULAIR MO, CG zafirlukast 10 mg tab, 20 mg tab 2 ACCOLATE MO, CG Bronchodilators, Anticholinergic [Broncodilatadores, Anticolinérgicos] ATROVENT 0.03 % nasal soln 4 MO ATROVENT HFA 17 mcg/act inh aer 4 QL(25.8 / 25), MO ipratropium bromide 0.02 % inh soln 1 ATROVENT PA(*), MO, CG ipratropium bromide 0.03 % nasal soln, 0.06 % nasal soln 2 ATROVENT MO, CG SPIRIVA HANDIHALER 18 mcg inh cap 3 MO Bronchodilators, Sympathomimetic [Broncodilatadores, Simpatomiméticos] albuterol sulfate 2 mg tab, 4 mg tab 1 VENTOLIN MO, CG albuterol sulfate (5 mg/ml) 0.5% inh PA(*), QL(60 / 30), neb soln 2 VENTOLIN MO, CG albuterol sulfate (2.5 mg/3ml) 0.083% PA(*), QL(360 / inh neb soln 1 VENTOLIN 30), MO, CG albuterol sulfate 0.63 mg/3ml inh neb PA(*), QL(360 / soln, 1.25 mg/3ml inh neb soln 2 ACCUNEB 30), MO, CG albuterol sulfate 2 mg/5ml syr 2 VENTOLIN MO, CG albuterol sulfate er 4 mg tab er 12 hr, 8 mg tab er 12 hr 2 VOSPIRE ER MO, CG EPIPEN 2-PAK 0.3 mg/0.3ml inj dev 4 EPIPEN JR 2-PAK 0.15 mg/0.3ml inj dev 4 FORADIL AEROLIZER 12 mcg inh cap 3 MO 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 66 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 PROAIR HFA 108 (90 base) mcg/act inh aer 3 QL(17 / 25), MO SEREVENT DISKUS 50 mcg/dose inh aer pwdr 4 QL(60 / 30), MO terbutaline sulfate 1 mg/ml inj soln 2 BRICANYL CG terbutaline sulfate 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 BRICANYL MO, CG VENTOLIN HFA 108 (90 base) mcg/act inh aer 3 MO Cystic Fibrosis Agents [Agentes Para La Fibrosis Quística] CAYSTON 75 mg inh soln 5 PA TOBI PODHALER 28 mg inh cap 5 PA Mast Cell Stabilizers [Estabilizadores De Los Mastocitos] cromolyn sodium 20 mg/2ml inh neb PA(*), QL(240 / soln 2 INTAL 30), MO, CG Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease [Inhibidores De La Fosfodiesterasa, Enfermedad De Las Vías Respiratorias] aminophylline 25 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG DALIRESP 500 mcg tab 4 MO ELIXOPHYLLIN 80 mg/15ml oral elix 4 MO theophylline er 100 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr, 300 mg tab er 12 hr 1 THEOLAIR-SR MO, CG theophylline er 400 mg tab er 24 hr, 450 mg tab er 12 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 UNIPHYL MO, CG Pulmonary Antihypertensives [Antihipertensivos Pulmonar] ADCIRCA 20 mg tab 5 PA, MO ADEMPAS 0.5 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab 5 PA, MO LETAIRIS 10 mg tab, 5 mg tab 5 PA, LA, MO OPSUMIT 10 mg tab 5 PA, MO sildenafil citrate 20 mg tab 2 REVATIO PA, MO, CG TRACLEER 125 mg tab, 62.5 mg tab 5 PA, LA, MO VENTAVIS 10 mcg/ml inh soln, 20 mcg/ml inh soln 5 PA, LA, MO Respiratory Tract Agents, Other [Agentes Del Tracto Respiratorio, Otros] acetylcysteine 10 % inh soln, 20 % inh soln 2 MUCOMYST-10 PA(*), CG ADVAIR DISKUS 100-50 mcg/dose inh aer pwdr, 250-50 mcg/dose inh aer pwdr, 500-50 mcg/dose inh aer PA, QL(60 / 30), pwdr 3 MO 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 67 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Tier [Nivel] Drug Name [Nombre del Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 ADVAIR HFA 115-21 mcg/act inh aer, 230-21 mcg/act inh aer, 45-21 PA, QL(12 / 30), mcg/act inh aer 3 MO COMBIVENT RESPIMAT 20-100 mcg/act inh aer 3 QL(8 / 30), MO ipratropium-albuterol 0.5-2.5 (3) mg/3ml inh soln 2 DUONEB PA(*), MO, CG PROLASTIN-C 1000 mg iv soln 5 PA, LA PULMOZYME 1 mg/ml inh soln 5 PA(*), MO SYMBICORT 160-4.5 mcg/act inh aer, 80-4.5 mcg/act inh aer 4 MO SKELETAL MUSCLE RELAXANTS [RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES] Skeletal Muscle Relaxants [Relajantes Musculoesqueletales] cyclobenzaprine hcl 10 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 FLEXERIL PA, HR, CG methocarbamol 500 mg tab, 750 mg tab 1 ROBAXIN-750 PA, HR, CG SLEEP DISORDER AGENTS [AGENTES PARA DESORDENES DEL SUEÑO] GABA Receptor Modulators [Moduladores Del Receptor De GABA] flurazepam hcl 15 mg cap, 30 mg cap 1 DALMANE CG temazepam 15 mg cap, 22.5 mg cap, 30 mg cap, 7.5 mg cap 2 RESTORIL QL(90 / 365), CG Sleep Disorders, Other [Desordenes Del Sueño, Otros] BUTISOL SODIUM 30 mg tab, 30 mg/5ml oral elix, 50 mg tab 4 HR modafinil 100 mg tab, 200 mg tab 2 PROVIGIL PA, MO, CG PROVIGIL 100 mg tab, 200 mg tab 5 PA, MO ROZEREM 8 mg tab 4 MO XYREM 500 mg/ml soln 5 PA, LA THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES [NUTRIENTES TERAPEUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS] Electrolyte/Mineral Modifiers [Electrólitos/Modificadores De Minerales] CHEMET 100 mg cap 4 EXJADE 125 mg tab sol, 250 mg tab sol, 500 mg tab sol 5 PA, LA, MO FERRIPROX 500 mg tab 5 PA, MO KIONEX oral pwdr 2 CG sodium polystyrene sulfonate 15 gm/60ml susp 2 SPS CG SYPRINE 250 mg cap 5 Electrolyte/Mineral Replacement [Electrólitos/Reemplazo De Minerales] ISOLYTE-S 2 PA(*), HI, CG KLOR-CON 8 meq tab er 2 MO, CG 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 68 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] KLOR-CON 10 10 meq tab er KLOR-CON M15 15 meq tab er KLOR-CON M20 20 meq tab er NORMOSOL-R PH 7.4 PLASMA-LYTE 148 PLASMA-LYTE A potassium chloride 10 meq/100ml iv soln, 2 meq/ml iv soln, 20 meq/100ml iv soln, 40 meq/100ml iv soln potassium chloride crys er 10 meq tab er, 20 meq tab er potassium chloride er 10 meq cap er, 8 meq cap er potassium chloride in nacl 20-0.9 meq/l-% iv soln potassium citrate er 10 meq (1080 mg) tab er, 5 meq (540 mg) tab er PR NATAL 440 EC 30-1 & 440 oral misc Drug Tier [Nivel] 2 2 2 2 2 2 Reference Name [Nombre de Referencia] 2 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 MO, CG MO, CG MO, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG 2 KLOR-CON M20 MO, CG 2 MICRO-K MO, CG 2 2 2 PA(*), HI, CG UROCIT-K 5 CG CG CURITY STERILE sodium chloride 0.9 % irrigation soln 2 SALINE CG sodium chloride 0.45 % iv soln, 0.9 % iv soln, 2.5 meq/ml inj soln, 3 % iv MONOJECT PREFILL soln, 5 % iv soln 2 ADVANCED NACL PA(*), HI, CG sodium fluoride 2.2 (1 f) mg tab 2 FLURA-TAB MO, CG Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes [Nutrientes Terapeuticos/Minerales/Electrolitos] levocarnitine 1 gm/10ml soln, 330 mg tab 2 VITACARN MO, CG sterile water for irrigation 2 CG Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes (Combination Product) [Nutrientes Terapeuticos/Minerales/Electrolitos (Productos En Combinación)] AMINOSYN II 10 % iv soln, 15 % iv soln, 7 % iv soln, 8.5 % iv soln 4 PA(*), HI AMINOSYN II/ELECTROLYTES 8.5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG AMINOSYN M 3.5 % iv soln 4 PA(*), HI AMINOSYN/ELECTROLYTES 8.5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG AMINOSYN-HBC 7 % iv soln 4 PA(*), HI AMINOSYN-PF 10 % iv soln, 7 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) 2.75 % iv soln 4 PA(*), HI 1 Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 69 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) 2.75 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) 4.25 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) 4.25 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) 5 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) 5 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) 5 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) 2.75 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) 5 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) 5 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) 5 % iv soln CLINISOL SF 15 % iv soln dextrose 10 % iv soln, 5 % iv soln dextrose in lactated ringers 5 % iv soln dextrose-nacl 10-0.2 % iv soln, 100.45 % iv soln, 2.5-0.45 % iv soln, 50.2 % iv soln, 5-0.225 % iv soln, 50.33 % iv soln, 5-0.45 % iv soln, 5-0.9 % iv soln HEPATAMINE 8 % iv soln HEPATASOL 8 % iv soln INTRALIPID 30 % iv emul INTRALIPID 20 % iv emul 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 2 2 PA(*), HI PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG 2 PA(*), HI, CG 2 2 4 4 2 PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI, CG Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 70 of 87 Actualizado 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] kcl in dextrose-nacl 10-5-0.45 meq/l%-% iv soln, 20-5-0.2 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.33 meq/l-%-% iv soln, 205-0.45 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.9 meq/l-%-% iv soln, 30-5-0.45 meq/l%-% iv soln, 40-5-0.45 meq/l-%-% iv soln lactated ringers NEPHRAMINE 5.4 % iv soln NORMOSOL-M IN D5W PLASMA-LYTE-56 IN D5W potassium chloride in dextrose 20-5 meq/l-% iv soln, 40-5 meq/l-% iv soln PREMASOL 10 % iv soln, 6 % iv soln PROCALAMINE 3 % iv soln ringers iv soln SUPREP BOWEL PREP TPN ELECTROLYTES TRAVASOL 10 % iv soln TROPHAMINE 10 % iv soln 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 2 2 4 2 2 PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG 2 4 4 2 4 2 4 4 PA(*), HI, CG PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI PA(*), HI Por favor, refiérase a la página 7 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 71 of 87 Actualizado 08/2014 OVER THE COUNTER (OTC) COVERED DRUG LIST [LISTADO DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS FUERA DEL RECETARIO] Drug Name Reference Name [Nombre del Medicamento] [Nombre de Referencia] Our plan requires a prescription in order for you to obtain your OTC medications. [Nuestro plan requiere una receta para que usted pueda obtener sus medicamentos OTC]. ABREVA crm 10 % ALAVERT ALLERGY/SINUS tab er 12 hr 5-120 mg ALAWAY ophth soln 0.025% all day allergy tab 10 mg ZYRTEC ALLEGRA ALLERGY odt 30 mg, tab 30 mg, tab 60 mg, tab 180 mg, susp 30 mg/5 ml ALLEGRA-D ALLERGY & CONGESTION tab er 12 hr 60-120 mg, 24 hr 180-240 mg allergy relief 10 mg tab, syr 5 mg/5 ml CLARITIN cetirizine tab 5 mg, tab chew 5mg, tab chew 10 mg, syr 5 mg/5 ml ZYRTEC cetirizine-pseudoephedrine er tab 12 hr 5-120 mg ZYRTEC-D CLARITIN ophth soln 0.025 % CLARITIN cap 10 mg, tab 10 mg, tab chew 5 mg, syr 5mg/5 ml CLARITIN REDITABS odt 5 mg, 10 mg CLARITIN-D tab er 12 hr 5-120 mg CLARITIN-D tab er 24 hr 10-240 mg CVS Loratadine-D 24 Hour tab er 24 hr 10-240 mg fexofenadine-pseudoephedrine er tab 24 hr 180-240 mg ALLEGRA-D ALAWAY, CLARITIN EYE, ZADITOR, ZYRTEC ketotifen fumarate ophth soln 0.025 % ITCHY lanzoprazole cap dr 15 mg PREVACID omeprazole cap dr 20.6 (20 base)mg, tab dr 20 mg PREVACID 24 hr cap dr 15 mg PRILOSEC OTC cap dr 20 mg sm allergy relief odt 10 mg ALAVERT, CLARITIN wal-fex allergy tab 60 mg, 180 mg ALLEGRA ZADITOR ophth soln 0.025 % ZEGERID OTC cap 20-1100 mg ZYRTEC ALLERGY cap 10 mg, tab 10 mg, tab chew 5 mg, syr 1mg/1 ml ZYRTEC ITCHY ophth soln 0.025 % ZYRTEC-D ALLERGY & CONGESTION tab er 12 hr 5-120 mg Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 72 of 87 Actualizado 08/2014 A abacavir sulfate................................................... 36 abacavir-lamivudine-zidovudine ...................... 36 ABELCET ............................................................ 25 ABILIFY.......................................................... 21, 22 ABILIFY DISCMELT .......................................... 22 ABILIFY MAINTENA .......................................... 22 ABREVA (OTC) .................................................. 72 acamprosate calcium ......................................... 12 acarbose .............................................................. 38 acebutolol hcl ...................................................... 44 acetaminophen-codeine .................................... 10 acetaminophen-codeine #2 .............................. 10 acetaminophen-codeine #3 .............................. 10 acetaminophen-codeine #4 .............................. 10 acetazolamide ..................................................... 47 acetazolamide er ................................................ 47 acetic acid............................................................ 13 acetylcysteine ..................................................... 67 acitretin................................................................. 51 ACTEMRA ..................................................... 61, 62 ACTHIB ................................................................ 62 ACTIMMUNE ...................................................... 62 acyclovir ......................................................... 35, 36 acyclovir sodium ................................................. 36 ADACEL............................................................... 62 ADAGEN.............................................................. 52 adapalene ............................................................ 51 ADCIRCA............................................................. 67 adefovir dipivoxil ................................................. 35 ADEMPAS ........................................................... 67 ADVAIR DISKUS................................................ 67 ADVAIR HFA....................................................... 68 AFEDITAB CR .................................................... 44 AFINITOR ............................................................ 30 AFINITOR DISPERZ ......................................... 30 AGGRENOX ....................................................... 42 A-HYDROCORT ................................................. 55 ala cort ................................................................. 55 ALAVERT ............................................................ 72 ALAWAY (OTC).................................................. 72 ALBENZA ............................................................ 31 albuterol sulfate .................................................. 66 albuterol sulfate er.............................................. 66 alclometasone dipropionate.............................. 55 alcohol preps ....................................................... 13 ALDACTAZIDE ................................................... 46 Triple-S Advantage Formulario 2015 ALDACTONE ...................................................... 48 ALDURAZYME ................................................... 52 alendronate sodium ........................................... 63 alfuzosin hcl er .................................................... 54 ALIMTA ................................................................ 28 ALINIA .................................................................. 31 all day allergy (OTC) .......................................... 72 ALLEGRA (OTC) ................................................ 72 ALLEGRA-D (OTC)............................................ 72 allergy relief (OTC) ............................................. 72 allopurinol ............................................................ 26 ALPHAGAN P ..................................................... 64 alprazolam ........................................................... 38 amantadine hcl ................................................... 32 amcinonide .......................................................... 55 amifostine ............................................................ 28 amikacin sulfate .................................................. 13 amiloride hcl ........................................................ 48 amiloride-hydrochlorothiazide .......................... 46 aminophylline ...................................................... 67 AMINOSYN II ...................................................... 69 AMINOSYN II/ELECTROLYTES ..................... 69 AMINOSYN M ..................................................... 69 AMINOSYN/ELECTROLYTES ........................ 69 AMINOSYN-HBC ............................................... 69 AMINOSYN-PF ................................................... 69 amiodarone hcl ................................................... 43 AMITIZA ............................................................... 54 amitriptyline hcl ................................................... 23 amlodipine besy-benazepril hcl ........................ 46 amlodipine besylate ........................................... 45 amlodipine-atorvastatin ..................................... 46 ammonium lactate .............................................. 51 AMNESTEEM ..................................................... 51 amoxapine ........................................................... 24 amoxicillin ............................................................ 16 amoxicillin-pot clavulanate ................................ 16 amoxicillin-pot clavulanate er ........................... 16 amphetamine-dextroamphet er ........................ 50 amphetamine-dextroamphetamine .................. 50 amphotericin b .................................................... 25 ampicillin .............................................................. 16 ampicillin sodium ................................................ 16 ampicillin-sulbactam sodium............................. 16 AMPYRA .............................................................. 50 anagrelide hcl...................................................... 41 anastrozole .......................................................... 30 Page 73 of 87 Actualizado 08/2014 ANDROGEL ........................................................ 57 ANDROGEL PUMP ........................................... 58 ANDROXY ........................................................... 58 APOKYN .............................................................. 32 APTIOM ............................................................... 20 APTIVUS ............................................................. 37 ARANESP (ALBUMIN FREE) .......................... 41 ARCALYST ......................................................... 62 ARZERRA ........................................................... 31 ASACOL HD ....................................................... 63 atenolol................................................................. 44 atenolol-chlorthalidone ...................................... 46 atorvastatin calcium ........................................... 48 atovaquone.......................................................... 31 atovaquone-proguanil hcl.................................. 31 ATRIPLA .............................................................. 36 ATROVENT ......................................................... 66 ATROVENT HFA................................................ 66 AUBAGIO ............................................................ 50 AVASTIN ............................................................. 28 AVELOX............................................................... 17 AVITA ................................................................... 51 AVONEX .............................................................. 50 AVONEX PREFILLED ....................................... 50 azacitidine ............................................................ 28 AZASAN............................................................... 60 azathioprine ......................................................... 60 azelastine hcl ...................................................... 65 AZILECT .............................................................. 33 azithromycin ........................................................ 17 AZOPT ................................................................. 64 aztreonam............................................................ 15 B baciim ................................................................... 13 bacitracin ............................................................. 13 bacitracin-polymyxin b ....................................... 64 bacitra-neomycin-polymyxin-hc ....................... 64 baclofen ............................................................... 34 balsalazide disodium ......................................... 63 BANZEL ............................................................... 20 BARACLUDE ...................................................... 35 benazepril hcl ...................................................... 43 benazepril-hydrochlorothiazide ........................ 46 BENICAR ............................................................. 42 BENICAR HCT ................................................... 46 benzoyl peroxide-erythromycin ........................ 52 benztropine mesylate ........................................ 32 Triple-S Advantage Formulario 2015 betamethasone dipropionate ............................ 55 betamethasone dipropionate aug .................... 55 betamethasone valerate .................................... 55 BETASERON ...................................................... 50 betaxolol hcl .................................................. 44, 64 bethanechol chloride.......................................... 54 bicalutamide ........................................................ 28 BICILLIN C-R ...................................................... 16 BICILLIN C-R 900/300 ...................................... 16 BICILLIN L-A ....................................................... 16 BICNU .................................................................. 28 BILTRICIDE......................................................... 31 bisoprolol fumarate ............................................ 44 bisoprolol-hydrochlorothiazide ......................... 46 bleomycin sulfate................................................ 28 BOOSTRIX .......................................................... 62 BOSULIF ............................................................. 30 BRILINTA............................................................. 42 brimonidine tartrate ............................................ 64 BRINTELLIX........................................................ 23 bromocriptine mesylate ..................................... 32 budesonide er ..................................................... 55 bumetanide.................................................... 47, 48 buprenorphine hcl .............................................. 12 buprenorphine hcl-naloxone hcl ....................... 12 buproban.............................................................. 12 bupropion hcl....................................................... 12 bupropion hcl er (sr) ........................................... 13 bupropion hcl er (xl) ........................................... 13 buspirone hcl ....................................................... 38 BUSULFEX ......................................................... 27 butalbital-apap-caffeine ..................................... 10 BUTISOL SODIUM ............................................ 68 BYDUREON ........................................................ 38 BYETTA 10 MCG PEN...................................... 38 BYETTA 5 MCG PEN ........................................ 38 C cabergoline .......................................................... 59 calcipotriene ........................................................ 51 calcitonin (salmon) ............................................. 63 calcitriol ................................................................ 63 calcium acetate ................................................... 55 CAMPRAL ........................................................... 12 CANASA .............................................................. 63 CANCIDAS .......................................................... 25 candesartan cilexetil .......................................... 42 candesartan cilexetil-hctz.................................. 46 Page 74 of 87 Actualizado 08/2014 CAPASTAT SULFATE ...................................... 27 CAPRELSA ......................................................... 30 captopril ............................................................... 43 captopril-hydrochlorothiazide ........................... 46 CARAC................................................................. 51 CARAFATE ......................................................... 54 carbamazepine ................................................... 20 carbamazepine er .............................................. 20 carbidopa ............................................................. 32 carbidopa-levodopa ........................................... 32 carbidopa-levodopa er ....................................... 32 carbidopa-levodopa-entacapone ..................... 32 carboplatin ........................................................... 28 CARIMUNE NF ................................................... 61 CARTIA XT .......................................................... 45 carvedilol.............................................................. 44 CAYSTON ........................................................... 67 cefaclor................................................................. 14 cefaclor er ............................................................ 14 cefadroxil ............................................................. 14 cefazolin sodium ................................................. 15 cefdinir.................................................................. 15 cefepime hcl ........................................................ 15 cefotaxime sodium ............................................. 15 cefoxitin sodium .................................................. 15 cefpodoxime proxetil .......................................... 15 cefprozil ................................................................ 15 ceftazidime .......................................................... 15 ceftriaxone sodium ............................................. 15 cefuroxime axetil................................................. 15 cefuroxime sodium ............................................. 15 CELEBREX ......................................................... 10 CELLCEPT .......................................................... 60 CELONTIN .......................................................... 19 cephalexin ........................................................... 15 CEREZYME ........................................................ 52 CERVARIX .......................................................... 62 cetirizine (OTC)................................................... 72 cetirizine hcl......................................................... 65 cetirizine-pseudoephedrine (OTC) .................. 72 cevimeline hcl ..................................................... 51 CHANTIX ............................................................. 13 CHANTIX STARTING MONTH PAK ............... 13 CHEMET .............................................................. 68 chloramphenicol sod succinate ........................ 13 chlorhexidine gluconate .................................... 51 chloroquine phosphate ...................................... 31 Triple-S Advantage Formulario 2015 chlorothiazide ...................................................... 48 chlorpromazine hcl ............................................. 24 chlorthalidone...................................................... 48 cholestyramine light ........................................... 49 chorionic gonadotropin ...................................... 57 ciclopirox .............................................................. 25 ciclopirox olamine ............................................... 25 cilostazol .............................................................. 42 cimetidine............................................................. 53 CIMZIA ................................................................. 60 CIMZIA PREFILLED .......................................... 60 CINRYZE ............................................................. 60 CIPRODEX.......................................................... 65 ciprofloxacin ........................................................ 17 ciprofloxacin hcl .................................................. 17 ciprofloxacin in d5w............................................ 17 ciprofloxacin-ciproflox hcl er ............................. 17 cisplatin ................................................................ 28 citalopram hydrobromide................................... 22 cladribine ............................................................. 28 CLARAVIS ........................................................... 51 clarithromycin ...................................................... 17 clarithromycin er ................................................. 17 CLARITIN (OTC) ................................................ 72 CLARITIN ophth (OTC) ..................................... 72 CLARITIN REDITABS (OTC) ........................... 72 CLARITIN-D (OTC) ............................................ 72 CLEOCIN ............................................................. 13 clindamycin hcl ................................................... 13 clindamycin palmitate hcl .................................. 13 clindamycin phosphate ...................................... 14 clindamycin phosphate in d5w ......................... 14 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) ................. 69 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ................... 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) ................. 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ................... 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ....................... 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) ....................... 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) ....................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ....................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) ..................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) ..................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) ..................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ....................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)........................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20)........................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25)........................... 70 Page 75 of 87 Actualizado 08/2014 CLINISOL SF ...................................................... 70 clobetasol propionate ........................................ 55 clobetasol propionate e ..................................... 55 clomipramine hcl................................................. 24 clonazepam ......................................................... 19 clonidine hcl......................................................... 42 clonidine hcl er .................................................... 42 clopidogrel bisulfate ........................................... 42 clorazepate dipotassium ................................... 38 clotrimazole ......................................................... 25 clotrimazole-betamethasone ............................ 52 clozapine .............................................................. 34 COARTEM........................................................... 31 colchicine-probenecid ........................................ 26 COLCRYS ........................................................... 26 colestipol hcl........................................................ 49 colistimethate sodium ........................................ 14 COLOCORT ........................................................ 55 COMBIGAN ......................................................... 64 COMBIVENT RESPIMAT ................................. 68 COMBIVIR ........................................................... 36 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) .............. 30 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) .............. 30 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ................ 30 COMPLERA ........................................................ 36 COMVAX ............................................................. 62 CONDYLOX ........................................................ 51 constulose ........................................................... 54 COPAXONE ........................................................ 50 COPEGUS........................................................... 35 cortisone acetate ................................................ 55 COSMEGEN ....................................................... 28 COUMADIN ......................................................... 40 CREON .......................................................... 52, 53 CRIXIVAN ............................................................ 37 cromolyn sodium .................................... 53, 64, 67 CUBICIN .............................................................. 14 CVS Loratadine (OTC) ...................................... 72 cyclobenzaprine hcl ........................................... 68 cyclophosphamide ............................................. 27 CYCLOSET ......................................................... 38 cyclosporine ........................................................ 60 cyclosporine modified ........................................ 60 cyproheptadine hcl ............................................. 65 CYSTADANE ...................................................... 52 CYSTAGON ........................................................ 52 cytarabine ............................................................ 28 Triple-S Advantage Formulario 2015 D dacarbazine ......................................................... 28 DALIRESP ........................................................... 67 danazol................................................................. 58 dantrolene sodium.............................................. 34 dapsone ............................................................... 27 DAPTACEL ......................................................... 62 DARAPRIM ......................................................... 31 daunorubicin hcl ................................................. 28 decitabine ............................................................ 29 DELZICOL ........................................................... 63 demeclocycline hcl ............................................. 18 DEMEROL ........................................................... 11 DEMSER ............................................................. 47 DENAVIR ............................................................. 36 DEPEN TITRATABS .......................................... 55 DEPO-PROVERA .............................................. 58 DEPO-TESTOSTERONE ................................. 58 desipramine hcl................................................... 24 desloratadine....................................................... 65 desmopressin ace spray refrig ......................... 57 desmopressin acetate ....................................... 57 desonide .............................................................. 55 desoximetasone ................................................. 55 desvenlafaxine er ............................................... 22 dexamethasone .................................................. 55 dexamethasone sodium phosphate .......... 55, 65 dexrazoxane ........................................................ 29 dextroamphetamine sulfate .............................. 50 dextroamphetamine sulfate er .......................... 50 dextrose ............................................................... 70 dextrose in lactated ringers .............................. 70 dextrose-nacl....................................................... 70 diazepam ............................................................. 19 DIAZEPAM INTENSOL ..................................... 19 diclofenac potassium ......................................... 10 diclofenac sodium ........................................ 10, 65 diclofenac sodium er .......................................... 10 dicloxacillin sodium ............................................ 16 dicyclomine hcl ................................................... 52 didanosine ........................................................... 36 diflorasone diacetate.......................................... 56 digoxin .................................................................. 47 dihydroergotamine mesylate ............................ 26 DILANTIN ............................................................ 20 DILANTIN INFATABS........................................ 20 dilt-cd .................................................................... 45 Page 76 of 87 Actualizado 08/2014 diltiazem hcl......................................................... 45 diltiazem hcl er .................................................... 45 diltiazem hcl er beads ........................................ 45 diltiazem hcl er coated beads ........................... 45 dilt-xr ..................................................................... 45 DIOVAN ............................................................... 42 DIPENTUM.......................................................... 63 diphenhydramine hcl.......................................... 24 diphenoxylate-atropine ...................................... 53 diphtheria-tetanus toxoids dt ............................ 62 disopyramide phosphate ................................... 43 disulfiram ............................................................. 12 DIURIL ................................................................. 48 divalproex sodium .............................................. 19 divalproex sodium er.......................................... 19 docetaxel ............................................................. 29 donepezil hcl ....................................................... 21 DORIBAX............................................................. 15 dorzolamide hcl................................................... 64 dorzolamide hcl-timolol mal .............................. 64 DOVONEX........................................................... 51 doxazosin mesylate ........................................... 42 doxepin hcl .......................................................... 24 DOXIL................................................................... 29 doxorubicin hcl .................................................... 29 doxycycline hyclate ...................................... 18, 51 doxycycline monohydrate ................................. 18 dronabinol ............................................................ 25 DROXIA ............................................................... 28 duloxetine hcl ...................................................... 23 duramorph ........................................................... 11 E E.E.S. 400 ........................................................... 17 E.E.S. GRANULES ............................................ 17 econazole nitrate ................................................ 25 EDURANT ........................................................... 36 EFFIENT .............................................................. 42 ELAPRASE ......................................................... 52 ELELYSO ............................................................ 52 ELIDEL ................................................................. 51 ELIGARD ............................................................. 59 ELIQUIS ............................................................... 40 ELITEK ................................................................. 29 ELIXOPHYLLIN .................................................. 67 ELLA ..................................................................... 58 ELMIRON ............................................................ 55 EMCYT................................................................. 28 Triple-S Advantage Formulario 2015 EMEND ................................................................ 25 EMSAM ................................................................ 22 EMTRIVA ............................................................. 36 enalapril maleate ................................................ 43 enalapril-hydrochlorothiazide ........................... 46 ENBREL............................................................... 60 endocet ................................................................ 10 ENGERIX-B......................................................... 62 enoxaparin sodium ............................................. 40 entacapone.......................................................... 32 enulose................................................................. 54 EPIDUO ............................................................... 52 EPIPEN 2-PAK ................................................... 66 EPIPEN JR 2-PAK ............................................. 66 epirubicin hcl ....................................................... 29 EPIVIR ................................................................. 37 EPIVIR HBV ........................................................ 35 eplerenone........................................................... 48 EPZICOM ............................................................ 37 ERAXIS ................................................................ 25 ergoloid mesylates ............................................. 21 ERGOMAR .......................................................... 26 ERIVEDGE .......................................................... 30 ERWINAZE ......................................................... 41 ery ......................................................................... 17 ERYPED 200 ...................................................... 17 ERYPED 400 ...................................................... 17 ERY-TAB ............................................................. 17 ERYTHROCIN LACTOBIONATE .................... 17 ERYTHROCIN STEARATE .............................. 17 erythromycin ........................................................ 17 erythromycin base .............................................. 17 erythromycin ethylsuccinate ............................. 17 escitalopram oxalate .......................................... 22 estazolam ............................................................ 38 ESTRACE............................................................ 58 estradiol ............................................................... 58 estradiol valerate ................................................ 58 ESTROSTEP FE ................................................ 58 ethambutol hcl..................................................... 27 ethosuximide ....................................................... 19 etodolac ............................................................... 10 etodolac er ........................................................... 11 etoposide ............................................................. 30 EXELON .............................................................. 21 exemestane ......................................................... 30 EXJADE ............................................................... 68 Page 77 of 87 Actualizado 08/2014 EXTAVIA.............................................................. 50 F FABRAZYME ...................................................... 52 famciclovir ............................................................ 36 famotidine ............................................................ 53 famotidine premixed .......................................... 53 FANAPT ............................................................... 33 FANAPT TITRATION PACK............................. 33 FARESTON ......................................................... 28 FASLODEX ......................................................... 29 FAZACLO ............................................................ 34 felbamate ............................................................. 20 felodipine er ......................................................... 45 fenofibrate............................................................ 48 fenofibrate micronized ....................................... 48 fenofibric acid ...................................................... 48 fentanyl................................................................. 11 FENTORA ........................................................... 11 FERRIPROX ....................................................... 68 FETZIMA ............................................................. 23 FETZIMA TITRATION ....................................... 23 fexofenadine-pseudoephedrine (OTC) ........... 72 finasteride ............................................................ 54 FIRAZYR ............................................................. 60 flecainide acetate ............................................... 43 FLOVENT DISKUS ............................................ 66 FLOVENT HFA ................................................... 66 fluconazole .......................................................... 25 fluconazole in dextrose...................................... 25 flucytosine............................................................ 25 fludarabine phosphate ....................................... 29 fludrocortisone acetate ...................................... 56 flunisolide ............................................................. 66 fluocinolone acetonide ....................................... 56 fluocinolone acetonide body ............................. 56 fluocinonide ......................................................... 56 fluocinonide-e...................................................... 56 fluorouracil ..................................................... 29, 51 fluoxetine hcl ....................................................... 22 fluphenazine decanoate .................................... 33 fluphenazine hcl.................................................. 33 flurazepam hcl..................................................... 68 flurbiprofen........................................................... 11 flurbiprofen sodium ............................................ 65 flutamide .............................................................. 28 fluticasone propionate ................................. 56, 66 fluvoxamine maleate .......................................... 22 Triple-S Advantage Formulario 2015 fondaparinux sodium ................................... 40, 41 FORADIL AEROLIZER ..................................... 66 FORTEO .............................................................. 63 foscarnet sodium ................................................ 34 fosinopril sodium................................................. 43 fosinopril sodium-hctz ........................................ 46 FULYZAQ ............................................................ 53 furosemide ........................................................... 48 FUZEON .............................................................. 37 FYCOMPA ........................................................... 20 G gabapentin ........................................................... 19 GABITRIL ............................................................ 19 galantamine hydrobromide ............................... 21 galantamine hydrobromide er........................... 21 GAMMAGARD .................................................... 61 GAMMAPLEX ..................................................... 61 GAMUNEX-C ...................................................... 61 ganciclovir sodium.............................................. 35 GARDASIL .......................................................... 62 gauze pads .......................................................... 39 GAVILYTE-C ....................................................... 53 GAVILYTE-G....................................................... 53 GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK .............. 53 gemcitabine hcl ................................................... 29 gemfibrozil ........................................................... 48 GENGRAF ........................................................... 61 GENOTROPIN.............................................. 53, 57 GENOTROPIN MINIQUICK ............................. 57 GENTAK .............................................................. 13 gentamicin sulfate .............................................. 13 GEODON ............................................................. 33 GILENYA ............................................................. 50 GILOTRIF ............................................................ 30 GLEEVEC............................................................ 30 glimepiride ........................................................... 38 glipizide ................................................................ 38 glipizide er ........................................................... 38 glipizide-metformin hcl ....................................... 39 GLUCAGEN HYPOKIT ..................................... 39 GLUCAGON EMERGENCY ............................. 39 glycopyrrolate...................................................... 52 granisetron hcl .................................................... 25 griseofulvin microsize ........................................ 25 griseofulvin ultramicrosize ................................ 25 GRIS-PEG ........................................................... 25 guanfacine hcl ..................................................... 42 Page 78 of 87 Actualizado 08/2014 guanidine hcl ....................................................... 27 H halobetasol propionate ...................................... 56 haloperidol ........................................................... 33 haloperidol decanoate ....................................... 33 haloperidol lactate .............................................. 33 HAVRIX................................................................ 62 heparin sodium (porcine) .................................. 41 HEPATAMINE..................................................... 70 HEPATASOL....................................................... 70 HEPSERA ........................................................... 35 HERCEPTIN ....................................................... 29 HEXALEN ............................................................ 27 HUMALOG .......................................................... 40 HUMALOG KWIKPEN ....................................... 40 HUMALOG MIX 50/50 ....................................... 40 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ................... 40 HUMALOG MIX 75/25 ....................................... 40 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ................... 40 HUMATROPE ..................................................... 57 HUMIRA ............................................................... 61 HUMIRA PEN-CROHNS STARTER ............... 61 HUMULIN 70/30 ................................................. 40 HUMULIN 70/30 PEN ........................................ 40 HUMULIN N ........................................................ 40 HUMULIN N PEN ............................................... 40 HUMULIN R ........................................................ 40 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) ....... 40 HYCAMTIN .......................................................... 30 hydralazine hcl .................................................... 49 HYDREA .............................................................. 28 hydrochlorothiazide ............................................ 48 hydrocodone-acetaminophen ........................... 10 hydrocortisone .................................................... 56 hydrocortisone butyrate ..................................... 56 hydrocortisone valerate ..................................... 56 hydrocortisone-acetic acid ................................ 65 hydromorphone hcl pf ........................................ 11 hydroxychloroquine sulfate ............................... 31 hydroxyurea......................................................... 28 hydroxyzine hcl ................................................... 38 I ibandronate sodium ........................................... 63 ibuprofen .............................................................. 11 idarubicin hcl ....................................................... 29 IFEX...................................................................... 29 ifosfamide ............................................................ 29 Triple-S Advantage Formulario 2015 ILARIS .................................................................. 62 IMBRUVICA ........................................................ 30 imipenem-cilastatin ............................................ 15 imipramine hcl ..................................................... 24 imipramine pamoate .......................................... 24 imiquimod ............................................................ 51 IMOVAX RABIES ............................................... 62 INCIVEK............................................................... 35 INCRELEX........................................................... 57 indapamide .......................................................... 48 indomethacin ....................................................... 11 INFANRIX ............................................................ 62 INLYTA................................................................. 30 insulin pen needles ............................................ 39 insulin syringe ..................................................... 39 INTELENCE ........................................................ 36 INTRALIPID......................................................... 70 INTRON-A ........................................................... 35 INVANZ ................................................................ 15 INVEGA ............................................................... 33 INVEGA SUSTENNA................................... 33, 34 INVIRASE ............................................................ 37 IPOL ..................................................................... 62 ipratropium bromide ........................................... 66 ipratropium-albuterol .......................................... 68 irbesartan ............................................................. 42 irbesartan-hydrochlorothiazide ......................... 46 irinotecan hcl ....................................................... 29 ISENTRESS ........................................................ 36 ISOLYTE-S.......................................................... 68 isoniazid ............................................................... 27 isosorbide dinitrate ............................................. 49 isosorbide dinitrate er ........................................ 49 isosorbide mononitrate ...................................... 49 isosorbide mononitrate er ................................. 49 isradipine ............................................................. 45 itraconazole ......................................................... 25 IXIARO ................................................................. 62 J JAKAFI ................................................................. 30 JANUMET ............................................................ 39 JANUMET XR ..................................................... 39 JANUVIA.............................................................. 39 K KADCYLA ............................................................ 29 KALETRA ............................................................ 37 KAPVAY............................................................... 50 Page 79 of 87 Actualizado 08/2014 kcl in dextrose-nacl ............................................ 71 ketoconazole ....................................................... 25 ketoprofen............................................................ 11 ketorolac tromethamine ..................................... 65 ketotifen (OTC) ................................................... 72 KINERET ............................................................. 61 KIONEX ............................................................... 68 KLOR-CON ......................................................... 68 KLOR-CON 10 .................................................... 69 KLOR-CON M15................................................. 69 KLOR-CON M20................................................. 69 KOMBIGLYZE XR .............................................. 39 KUVAN ................................................................. 52 L labetalol hcl ......................................................... 44 lactated ringers ................................................... 71 lactulose ............................................................... 54 lamivudine ..................................................... 35, 37 lamivudine-zidovudine ....................................... 37 lamotrigine ........................................................... 20 LANOXIN ............................................................. 47 lansoprazole ........................................................ 54 LANTUS ............................................................... 40 LANTUS SOLOSTAR ........................................ 40 lanzoprazole (OTC)............................................ 72 latanoprost ........................................................... 65 LATUDA ............................................................... 34 LAZANDA ............................................................ 11 leflunomide .......................................................... 62 LETAIRIS ............................................................. 67 letrozole ............................................................... 30 leucovorin calcium.............................................. 29 LEUKERAN ......................................................... 27 LEUKINE ............................................................. 41 leuprolide acetate ............................................... 59 LEVEMIR ............................................................. 40 LEVEMIR FLEXPEN.......................................... 40 levetiracetam ....................................................... 18 levetiracetam er .................................................. 19 levobunolol hcl .................................................... 64 levocarnitine ........................................................ 69 levocetirizine dihydrochloride ........................... 65 levofloxacin.................................................... 17, 18 levofloxacin in d5w ............................................. 18 levothyroxine sodium ......................................... 59 LEVOXYL ............................................................ 59 LEXIVA................................................................. 37 Triple-S Advantage Formulario 2015 lidocaine ............................................................... 12 lidocaine hcl......................................................... 12 lidocaine hcl (pf) ................................................. 12 lidocaine viscous ................................................ 12 lindane.................................................................. 31 LINZESS .............................................................. 54 liothyronine sodium ............................................ 59 lisinopril ................................................................ 43 lisinopril-hydrochlorothiazide ............................ 47 lithium carbonate ................................................ 38 lithium carbonate er ........................................... 38 lithium citrate ....................................................... 38 LOKARA .............................................................. 56 lomustine ............................................................. 27 loperamide hcl..................................................... 53 lorazepam ............................................................ 20 LORAZEPAM INTENSOL ................................. 20 losartan potassium ............................................. 42 losartan potassium-hctz .................................... 47 LOTRONEX......................................................... 54 lovastatin.............................................................. 48 loxapine succinate.............................................. 33 LUPRON DEPOT ............................................... 59 LUPRON DEPOT-PED ..................................... 59 LYRICA ................................................................ 19 LYSODREN......................................................... 59 M MACRODANTIN ................................................. 14 MALARONE ........................................................ 31 malathion ............................................................. 31 maprotiline hcl ..................................................... 22 MARPLAN ........................................................... 22 MATULANE ......................................................... 27 MATZIM LA ......................................................... 45 meclizine hcl ........................................................ 24 medroxyprogesterone acetate ......................... 58 mefloquine hcl ..................................................... 31 megestrol acetate ............................................... 58 MEKINIST ............................................................ 30 meloxicam ........................................................... 11 melphalan hcl ...................................................... 27 MENACTRA ........................................................ 62 MENOMUNE ....................................................... 62 MENVEO ............................................................. 62 meperidine hcl..................................................... 11 MEPRON ............................................................. 31 mercaptopurine ................................................... 28 Page 80 of 87 Actualizado 08/2014 meropenem ......................................................... 15 mesalamine-cleanser......................................... 63 mesna................................................................... 29 MESNEX.............................................................. 29 MESTINON ......................................................... 27 METADATE ER .................................................. 50 metformin hcl....................................................... 39 metformin hcl er .................................................. 39 methazolamide ................................................... 47 methenamine hippurate .................................... 14 methimazole ........................................................ 60 methocarbamol ................................................... 68 methotrexate ....................................................... 61 methotrexate sodium ......................................... 61 methotrexate sodium (pf) .................................. 61 methscopolamine bromide ................................ 53 methyclothiazide ................................................. 48 methyldopa .......................................................... 42 methylergonovine maleate................................ 55 methylphenidate hcl ........................................... 50 methylphenidate hcl er ...................................... 50 methylphenidate hcl er (cd) .............................. 50 methylprednisolone ............................................ 56 methylprednisolone (pak).................................. 56 methylprednisolone acetate.............................. 56 methylprednisolone sodium succ .................... 56 metipranolol ......................................................... 65 metoclopramide hcl ............................................ 24 metolazone .......................................................... 48 metoprolol succinate er ..................................... 44 metoprolol tartrate .............................................. 44 metoprolol-hydrochlorothiazide ........................ 47 metronidazole ..................................................... 14 metronidazole in nacl ......................................... 14 mexiletine hcl ...................................................... 43 MIACALCIN ......................................................... 63 midodrine hcl ....................................................... 42 MINITRAN ........................................................... 49 minocycline hcl ................................................... 18 minoxidil ............................................................... 49 mirtazapine .......................................................... 22 misoprostol .......................................................... 54 mitomycin............................................................. 29 mitoxantrone hcl ................................................. 29 M-M-R II ............................................................... 62 modafinil............................................................... 68 moexipril hcl ........................................................ 43 Triple-S Advantage Formulario 2015 moexipril-hydrochlorothiazide .......................... 47 mometasone furoate .......................................... 56 montelukast sodium ........................................... 66 morphine sulfate ................................................. 12 morphine sulfate (concentrate) ........................ 12 morphine sulfate (pf) .......................................... 12 morphine sulfate er ............................................ 11 moxifloxacin hcl .................................................. 18 MOZOBIL............................................................. 41 MULTAQ .............................................................. 43 mupirocin ............................................................. 14 mupirocin calcium............................................... 14 MUSTARGEN ..................................................... 28 MYCAMINE ......................................................... 26 mycophenolate mofetil ...................................... 61 mycophenolic acid.............................................. 61 MYFORTIC .......................................................... 61 MYOZYME .......................................................... 52 N nabumetone ........................................................ 11 nadolol.................................................................. 44 nafcillin sodium ................................................... 16 NAGLAZYME ...................................................... 52 NALLPEN IN DEXTROSE ................................ 16 naloxone hcl ........................................................ 12 naltrexone hcl...................................................... 12 NAMENDA........................................................... 21 NAMENDA XR .................................................... 21 NAMENDA XR TITRATION PACK .................. 21 naphazoline hcl ................................................... 64 naproxen .............................................................. 11 naproxen dr ......................................................... 11 naproxen sodium ................................................ 11 naratriptan hcl ..................................................... 26 nateglinide ........................................................... 39 NEBUPENT ......................................................... 31 needles, insulin disp., safety ............................ 40 nefazodone hcl ................................................... 23 neomycin sulfate................................................. 13 neomycin-bacitracin zn-polymyx ...................... 64 neomycin-polymyxin-dexameth ....................... 64 neomycin-polymyxin-gramicidin ....................... 64 neomycin-polymyxin-hc ............................... 64, 65 NEPHRAMINE .................................................... 71 NEULASTA ......................................................... 41 NEUMEGA .......................................................... 42 NEUPOGEN........................................................ 41 Page 81 of 87 Actualizado 08/2014 NEUPRO ............................................................. 32 NEVANAC ........................................................... 65 nevirapine ............................................................ 36 nevirapine er ....................................................... 36 NEXAVAR ........................................................... 30 niacin er (antihyperlipidemic) ............................ 49 nicardipine hcl ..................................................... 45 NICOTROL .......................................................... 13 NICOTROL NS ................................................... 13 NIFEDICAL XL.................................................... 45 nifedipine er osmotic .......................................... 45 NILANDRON ....................................................... 28 nimodipine ........................................................... 45 NITRO-DUR ........................................................ 49 nitrofurantoin macrocrystal ............................... 14 nitrofurantoin monohyd macro ......................... 14 nitroglycerin ......................................................... 49 NITROSTAT ........................................................ 49 NORDITROPIN FLEXPRO ............................... 57 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN ................. 53 norethindrone acetate........................................ 58 NORMOSOL-M IN D5W ................................... 71 NORMOSOL-R PH 7.4...................................... 69 NORPACE CR .................................................... 43 nortriptyline hcl.................................................... 24 NORVIR ............................................................... 37 NOXAFIL ............................................................. 26 NUEDEXTA ......................................................... 50 NULOJIX.............................................................. 61 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 ............................... 53 NUTROPIN AQ PEN ......................................... 57 NYAMYC ............................................................. 26 nystatin ................................................................. 26 nystatin-triamcinolone........................................ 26 NYSTOP .............................................................. 26 O octreotide acetate ............................................... 60 ofloxacin ............................................................... 18 olanzapine ........................................................... 34 OLYSIO................................................................ 35 omega-3-acid ethyl esters ................................ 49 omeprazole .......................................................... 54 omeprazole (OTC) ............................................. 72 ONCASPAR ........................................................ 42 ondansetron ........................................................ 25 ondansetron hcl .................................................. 25 ONFI ..................................................................... 20 Triple-S Advantage Formulario 2015 ONGLYZA ........................................................... 39 OPSUMIT ............................................................ 67 ORAP ................................................................... 33 ORENCIA ............................................................ 61 ORFADIN............................................................. 52 ORTHO TRI-CYCLEN (28) ............................... 58 oxacillin sodium .................................................. 16 oxaliplatin ............................................................. 29 oxandrolone......................................................... 57 oxcarbazepine..................................................... 20 OXSORALEN ULTRA ....................................... 51 OXTELLAR XR ................................................... 21 oxybutynin chloride ............................................ 54 oxybutynin chloride er........................................ 54 oxycodone-acetaminophen............................... 10 oxycodone-aspirin .............................................. 10 oxycodone-ibuprofen ......................................... 10 OXYCONTIN ....................................................... 11 P PACERONE ........................................................ 43 paclitaxel .............................................................. 29 PANCREAZE ...................................................... 52 PANRETIN .......................................................... 31 pantoprazole sodium ......................................... 54 paricalcitol............................................................ 63 paromomycin sulfate.......................................... 13 paroxetine hcl...................................................... 23 paroxetine hcl er ................................................. 23 PASER ................................................................. 27 PATADAY ............................................................ 64 PAXIL ................................................................... 23 pedi-dri ................................................................. 26 PEDVAX HIB....................................................... 62 PEGANONE ........................................................ 21 PEGASYS ........................................................... 35 PEGASYS PROCLICK ...................................... 35 PEG-INTRON ..................................................... 35 PEG-INTRON REDIPEN................................... 35 penicillin g potassium ........................................ 16 penicillin g procaine ........................................... 16 penicillin g sodium .............................................. 16 penicillin v potassium ......................................... 16 PENTAM .............................................................. 31 PENTASA ............................................................ 63 pentoxifylline er ................................................... 47 perindopril erbumine .......................................... 43 PERJETA............................................................. 29 Page 82 of 87 Actualizado 08/2014 permethrin ........................................................... 31 perphenazine ...................................................... 24 PFIZERPEN-G.................................................... 16 PHENADOZ ........................................................ 24 phenelzine sulfate .............................................. 22 phenobarbital ...................................................... 20 phenytoin ............................................................. 21 phenytoin sodium ............................................... 21 phenytoin sodium extended.............................. 21 PHOSLYRA ......................................................... 55 PHOSPHOLINE IODIDE ................................... 65 pilocarpine hcl ..................................................... 51 pindolol ................................................................. 44 pioglitazone hcl ................................................... 39 pioglitazone hcl-glimepiride .............................. 39 pioglitazone hcl-metformin hcl.......................... 39 piperacillin sod-tazobactam so ......................... 17 piroxicam ............................................................. 11 PLASMA-LYTE 148 ........................................... 69 PLASMA-LYTE A ............................................... 69 PLASMA-LYTE-56 IN D5W .............................. 71 podofilox............................................................... 51 polyethylene glycol 3350 ................................... 54 polymyxin b sulfate............................................. 14 polymyxin b-trimethoprim .................................. 64 POMALYST ......................................................... 28 potassium chloride ............................................. 69 potassium chloride crys er ................................ 69 potassium chloride er ........................................ 69 potassium chloride in dextrose ........................ 71 potassium chloride in nacl ................................ 69 potassium citrate er............................................ 69 POTIGA ............................................................... 19 PR NATAL 440 EC............................................. 69 PRADAXA ........................................................... 41 pramipexole dihydrochloride ............................ 32 pravastatin sodium ............................................. 48 prazosin hcl ......................................................... 42 prednisolone acetate ......................................... 65 prednisolone sodium phosphate ...................... 56 prednisone ........................................................... 56 PREMARIN ......................................................... 58 PREMASOL ........................................................ 71 PREVACID (OTC) .............................................. 72 PREZISTA ........................................................... 37 PRIFTIN ............................................................... 27 PRILOSEC (OTC) .............................................. 72 Triple-S Advantage Formulario 2015 primaquine phosphate ....................................... 31 primidone ............................................................. 20 PRISTIQ............................................................... 23 PRIVIGEN ........................................................... 61 PROAIR HFA ...................................................... 67 probenecid ........................................................... 26 PROCALAMINE ................................................. 71 prochlorperazine ................................................. 24 prochlorperazine edisylate ................................ 24 prochlorperazine maleate ................................. 24 PROCRIT............................................................. 41 PROCTOZONE-HC ........................................... 56 PROGLYCEM ..................................................... 39 PROLASTIN-C.................................................... 68 PROLEUKIN ....................................................... 29 PROLIA ................................................................ 63 PROMACTA ........................................................ 41 promethazine hcl ................................................ 24 PROMETHEGAN ............................................... 24 propafenone hcl .................................................. 43 propafenone hcl er ............................................. 43 proparacaine hcl ................................................. 64 propranolol hcl .................................................... 44 propranolol hcl er................................................ 44 propranolol-hctz .................................................. 47 propylthiouracil.................................................... 60 PROQUAD .......................................................... 62 PROTOPIC.......................................................... 51 protriptyline hcl.................................................... 24 PROVIGIL............................................................ 68 PULMOZYME ..................................................... 68 PURINETHOL ..................................................... 28 pyrazinamide ....................................................... 27 pyridostigmine bromide ..................................... 27 Q QUALAQUIN ....................................................... 31 quetiapine fumarate ........................................... 22 quinapril hcl ......................................................... 43 quinapril-hydrochlorothiazide ........................... 47 quinidine gluconate er ....................................... 43 quinidine sulfate.................................................. 44 quinidine sulfate er ............................................. 44 quinine sulfate ..................................................... 31 QVAR ................................................................... 66 R RABAVERT ......................................................... 62 raloxifene hcl ....................................................... 58 Page 83 of 87 Actualizado 08/2014 ramipril ................................................................. 43 RANEXA .............................................................. 47 ranitidine hcl ........................................................ 53 RAPAMUNE ........................................................ 61 REBETOL ............................................................ 35 REBIF ................................................................... 51 REBIF TITRATION PACK................................. 51 RECOMBIVAX HB ............................................. 62 RELENZA DISKHALER .................................... 38 RELISTOR........................................................... 53 RELPAX ............................................................... 26 REMICADE ......................................................... 61 RENVELA ............................................................ 55 repaglinide ........................................................... 39 RESCRIPTOR .................................................... 36 RESTASIS ........................................................... 64 RETIN-A............................................................... 51 RETROVIR .......................................................... 37 REVLIMID............................................................ 28 REYATAZ ............................................................ 37 RIBASPHERE ..................................................... 35 RIBASPHERE RIBAPAK .................................. 35 ribavirin................................................................. 35 rifabutin ................................................................ 27 rifampin ................................................................ 27 RIFATER ............................................................. 27 riluzole .................................................................. 50 rimantadine hcl ................................................... 38 ringers .................................................................. 71 RIOMET ............................................................... 39 risedronate sodium ............................................ 63 RISPERDAL CONSTA ...................................... 34 risperidone ........................................................... 34 RITUXAN ............................................................. 31 rivastigmine tartrate ........................................... 21 rizatriptan benzoate ........................................... 27 ropinirole hcl ........................................................ 32 ROTARIX ............................................................. 62 ROTATEQ ........................................................... 62 ROZEREM........................................................... 68 S SABRIL ................................................................ 20 SANCUSO ........................................................... 25 SANDIMMUNE ................................................... 61 SANDOSTATIN .................................................. 60 SANDOSTATIN LAR DEPOT .......................... 60 SANTYL ............................................................... 52 Triple-S Advantage Formulario 2015 SAPHRIS ............................................................. 34 selegiline hcl........................................................ 33 selenium sulfide .................................................. 52 SELZENTRY ....................................................... 37 SENSIPAR .......................................................... 59 SEREVENT DISKUS ......................................... 67 SEROQUEL XR.................................................. 22 SEROSTIM.......................................................... 53 sertraline hcl ........................................................ 23 sildenafil citrate ................................................... 67 silver sulfadiazine ............................................... 18 SIMPONI.............................................................. 61 SIMPONI ARIA ................................................... 61 simvastatin..................................................... 48, 49 sirolimus ............................................................... 61 SIRTURO............................................................. 27 sm allergy (OTC) ................................................ 72 sodium chloride................................................... 69 sodium fluoride ................................................... 69 sodium phenylbutyrate ...................................... 52 sodium polystyrene sulfonate ........................... 68 SOLTAMOX ........................................................ 28 SOMATULINE DEPOT ...................................... 60 SOMAVERT ........................................................ 60 SORINE ............................................................... 44 sotalol hcl ............................................................. 44 sotalol hcl (af)...................................................... 44 SOVALDI ............................................................. 35 SPIRIVA HANDIHALER .................................... 66 spironolactone..................................................... 48 spironolactone-hctz ............................................ 47 SPRYCEL ............................................................ 30 SSD ...................................................................... 18 stavudine ............................................................. 37 sterile water for irrigation ................................... 69 STIVARGA .......................................................... 30 STRATTERA ....................................................... 50 streptomycin sulfate ........................................... 13 STRIANT ............................................................. 58 STRIBILD............................................................. 36 STROMECTOL ................................................... 31 SUBOXONE ........................................................ 12 sucralfate ............................................................. 54 sulfacetamide sodium ........................................ 18 sulfacetamide-prednisolone.............................. 64 sulfadiazine ......................................................... 18 sulfamethoxazole-tmp ds .................................. 18 Page 84 of 87 Actualizado 08/2014 sulfamethoxazole-trimethoprim ........................ 18 sulfasalazine ....................................................... 63 SULFAZINE EC .................................................. 63 sulindac ................................................................ 11 sumatriptan succinate........................................ 27 SUPRAX .............................................................. 15 SUPREP BOWEL PREP................................... 71 SURMONTIL ....................................................... 24 SUSTIVA ............................................................. 36 SUTENT............................................................... 30 SYLATRON ......................................................... 35 SYMBICORT ....................................................... 68 SYMLINPEN 120................................................ 39 SYMLINPEN 60 .................................................. 39 SYNAGIS ............................................................. 61 SYNAREL ............................................................ 60 SYNERCID .......................................................... 13 SYNRIBO............................................................. 29 SYNTHROID ....................................................... 59 SYPRINE ............................................................. 68 T TABLOID ............................................................. 28 tacrolimus ............................................................ 61 TAFINLAR ........................................................... 30 TAMIFLU ............................................................. 38 tamoxifen citrate ................................................. 28 tamsulosin hcl ..................................................... 54 TARCEVA............................................................ 31 TARGRETIN ....................................................... 31 TASIGNA ............................................................. 31 TASMAR .............................................................. 32 TAZORAC ........................................................... 52 TAZTIA XT........................................................... 45 TECFIDERA ........................................................ 51 TEFLARO ............................................................ 15 TEGRETOL-XR .................................................. 21 temazepam.......................................................... 68 terazosin hcl ........................................................ 42 terbinafine hcl...................................................... 26 terbutaline sulfate ............................................... 67 terconazole .......................................................... 26 testosterone cypionate ...................................... 58 testosterone enanthate...................................... 58 tetanus toxoid adsorbed .................................... 62 tetanus-diphtheria toxoids td ............................ 62 THALOMID .......................................................... 28 theophylline er..................................................... 67 Triple-S Advantage Formulario 2015 thioridazine hcl .................................................... 33 thiothixene ........................................................... 33 tiagabine hcl ........................................................ 20 TIKOSYN ............................................................. 44 TIMENTIN............................................................ 17 timolol maleate .............................................. 26, 65 TIVICAY ............................................................... 36 tizanidine hcl ....................................................... 34 TOBI ..................................................................... 13 TOBI PODHALER .............................................. 67 TOBRADEX ST .................................................. 64 tobramycin ........................................................... 13 tobramycin sulfate .............................................. 13 tobramycin-dexamethasone ............................. 64 tolterodine tartrate .............................................. 54 tolterodine tartrate er ......................................... 54 topiramate ............................................................ 20 TOPOSAR ........................................................... 30 topotecan hcl ....................................................... 30 torsemide ............................................................. 48 TOVIAZ ................................................................ 54 TPN ELECTROLYTES ...................................... 71 TRACLEER ......................................................... 67 tramadol hcl ......................................................... 12 tramadol-acetaminophen .................................. 10 trandolapril ........................................................... 43 tranexamic acid................................................... 42 TRANSDERM-SCOP......................................... 24 tranylcypromine sulfate ..................................... 22 TRAVASOL ......................................................... 71 TRAVATAN Z...................................................... 65 travoprost ............................................................. 65 trazodone hcl....................................................... 23 TREANDA ........................................................... 29 TRECATOR......................................................... 27 tretinoin .......................................................... 31, 52 triamcinolone acetonide .............................. 51, 57 triamterene-hctz.................................................. 47 TRIDERM ............................................................ 57 trifluoperazine hcl ............................................... 33 trifluridine ............................................................. 36 trihexyphenidyl hcl.............................................. 32 TRILYTE .............................................................. 53 trimethoprim ........................................................ 14 TRISENOX .......................................................... 29 TRIZIVIR .............................................................. 37 TROPHAMINE .................................................... 71 Page 85 of 87 Actualizado 08/2014 trospium chloride ................................................ 54 trospium chloride er ........................................... 54 TRUVADA ........................................................... 37 TWINRIX.............................................................. 62 TYGACIL ............................................................. 14 TYKERB............................................................... 31 TYPHIM VI........................................................... 62 TYSABRI ............................................................. 51 TYZEKA ............................................................... 35 U ULORIC ............................................................... 26 ursodiol................................................................. 53 V valacyclovir hcl.................................................... 36 VALCYTE ............................................................ 35 valproate sodium ................................................ 20 valproic acid ........................................................ 20 valsartan-hydrochlorothiazide .......................... 47 vancomycin hcl ................................................... 14 VANDAZOLE ...................................................... 14 VAQTA ................................................................. 62 VARIVAX ............................................................. 62 VELCADE ............................................................ 29 venlafaxine hcl .................................................... 23 venlafaxine hcl er ............................................... 23 VENTAVIS ........................................................... 67 VENTOLIN HFA ................................................. 67 verapamil hcl ....................................................... 45 verapamil hcl er .................................................. 46 VERSACLOZ ...................................................... 34 VFEND ................................................................. 26 VFEND IV ............................................................ 26 VIBRAMYCIN ...................................................... 18 VICTRELIS .......................................................... 35 VIDAZA ................................................................ 29 VIDEX................................................................... 37 VIGAMOX ............................................................ 18 VIIBRYD............................................................... 23 VIMPAT ................................................................ 21 vinblastine sulfate ............................................... 29 VINCASAR PFS ................................................. 29 vincristine sulfate ................................................ 29 vinorelbine tartrate ............................................. 29 VIRACEPT........................................................... 37 VIRAMUNE ......................................................... 36 VIRAMUNE XR ................................................... 36 VIRAZOLE ........................................................... 35 Triple-S Advantage Formulario 2015 VIREAD................................................................ 37 VOLTAREN ......................................................... 52 voriconazole ........................................................ 26 VOTRIENT .......................................................... 31 VPRIV................................................................... 52 VYTORIN ............................................................. 47 W walfex (OTC) ....................................................... 72 warfarin sodium .................................................. 41 WELCHOL ........................................................... 39 X XALKORI ............................................................. 31 XARELTO ............................................................ 41 XELJANZ ............................................................. 61 XENAZINE........................................................... 50 XGEVA ................................................................. 63 XIFAXAN ............................................................. 14 XTANDI ................................................................ 28 XYREM ................................................................ 68 Y YAZ ....................................................................... 58 YERVOY .............................................................. 29 YF-VAX ................................................................ 62 Z ZADITOR (OTC) ................................................. 72 zafirlukast............................................................. 66 ZALTRAP............................................................. 29 ZAVESCA ............................................................ 52 ZEGERID (OTC)................................................. 72 ZELBORAF ......................................................... 31 ZERIT ................................................................... 37 ZETIA ................................................................... 49 ZIAGEN................................................................ 37 zidovudine ........................................................... 37 ziprasidone hcl .................................................... 34 ZIRGAN ............................................................... 35 ZMAX ................................................................... 17 zoledronic acid .................................................... 63 ZOLINZA.............................................................. 30 zonisamide .......................................................... 19 ZORTRESS ......................................................... 61 ZOSTAVAX ......................................................... 62 ZYKADIA ............................................................. 31 ZYRTEC (OTC) .................................................. 72 ZYRTEC ITCHY (OTC) ..................................... 72 ZYRTEC-D (OTC) .............................................. 72 ZYTIGA ................................................................ 28 Page 86 of 87 Actualizado 08/2014 ZYVOX ................................................................. 14 Triple-S Advantage Formulario 2015 Page 87 of 87 Actualizado 08/2014