Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit

M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
105
Rauchen als prä- und postoperativer
Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler
Organtransplantation
Martina Pötschke-Langer, Katrin Schaller, Nick Kai Schneider, Sarah Kahnert
Deutsches Krebsforschungszentrum, Stabsstelle Krebsprävention und WHO-Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle, Heidelberg
Tabakrauch enthält Tausende von Schadstoffen, die die normalen physiologischen Vorgänge stören und sich darüber negativ auf den Erfolg von Transplantationen auswirken.Tabakkonsum beeinträchtigt die Immunantwort insbesondere in der Lunge, fördert arteriosklerotische Prozesse, erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und behindert die Wundheilung. Raucher haben
dadurch ein deutlich erhöhtes Risiko für pulmonale Komplikationen sowie für Wundheilungsstörungen und Infektionen. Da aktiver Tabakkonsum eine Kontraindikation für eine Herz-, Herz-Lungen- oder Lungentransplantation darstellt und der Wiederbeginn des Rauchens nach der Transplantation die Morbidität und Mortalität von Transplantierten erhöht, sollten das Abfragen des
Rauchstatus aller Patienten sowie die Überweisung von Rauchern zu einer kompetenten Raucherberatung fester Bestandteil transplantationsmedizinischer Standardvorgehensweisen einschließlich der Anamnese, der Operationsvorbereitung und der Nachsorge werden.
Schlüsselwörter: Rauchen, Tabakentwöhnung, thorakale Organtransplantation, Operation
Smoking, a Perioperative Risk Factor for Patients Undergoing Thoracic Organ Transplantation
Tobacco smoke consists of thousands of toxic substances that may disturb normal physiologic processes, thereby compromising transplantation outcomes. Tobacco use reduces the immune response, especially in the lungs, promotes arteriosclerosis, increases the risk for cardiovascular diseases and delays wound healing. These negative effects lead to an increased risk of smokers for perioperative complications, especially pulmonary outcomes, disturbed wound healing and wound
infections. Active smoking is a contraindication for cardiac as well as lung transplantation and smoking resumption after transplantation increases morbidity and mortality of transplant recipients.
Therefore, the assessment of the smoking status and referral to competent cessation services
should be incorporated into standard operating procedures, including medical history taking, preand postoperative care of thoracic transplantations.
Key words: smoking, smoking cessation, thoracic organ transplantation
Einleitung
Im klinischen Alltag sind Raucher allgegenwärtig, denn Rauchen ist die Hauptursache für
Lungenkrebs, COPD, Herz-Kreislauferkrankungen und einige andere schwere Erkrankungen.
Rund ein Drittel der deutschen Erwachsenenbevölkerung raucht und jedes Jahr sterben
über 100 000 Menschen an den Folgeerkrankungen des Rauchens (1).
Die wichtigste zur Lungentransplantation führende Grunderkrankung ist die COPD. Nach
Ausschöpfung aller anderen Therapieoptionen
ist die Lungentransplantation eine Therapieoption mit belegtem Überlebensvorteil für COPD-
Patienten (2), einschließlich rund einem Drittel
aller Emphysempatienten (3). In Deutschland
ist die Rauchabstinenz eine unabdingbare Voraussetzung für die Aufnahme auf die Warteliste, denn schwerer Nikotinabusus ist ein Ausschlusskriterium für Herz- und Lungentransplantationen (4). Die International Society for
Heart and Lung Transplantation rät in ihren internationalen Kriterien zur Aufnahme auf die
Warteliste, für Herztransplantationen aktiven
Tabakkonsum als relative Kontraindikation zu
betrachten, da Tabakkonsum in den sechs Monaten vor einer Transplantation ein Risikofaktor für schlechte Transplantationsergebnisse
ist (5). Für Lungentransplantationen gilt nach
Pötschke-Langer M, Schaller
K, Schneider NK, Kahnert S
(2011) Rauchen als prä- und
postoperativer Risikofaktor
bei Patienten mit thorakaler
Organtransplantation.
Tx Med 23: 105-114
106
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
den internationalen Leitlinien eine Tabakabhängigkeit innerhalb der vergangenen sechs
Monate als absolute Kontraindikation (6). Trotz
dieser eindeutigen Vorgaben nimmt internationalen Studien zufolge – und Ähnliches dürfte für Deutschland gelten – nach Herz- und
Lungentransplantationen bis zu über einem
Drittel der Patienten den Tabakkonsum wieder
auf (7-10). Da Tabakkonsum eine Kontraindikation für thorakale Transplantation darstellt, ist
es umso erstaunlicher, dass das Abfragen des
Rauchstatus von Patienten, eine kurze Empfehlung zum Rauchstopp und ein Verweis auf Unterstützungsangebote zur Tabakentwöhnung
nicht schon längst selbstverständliche Bestandteile transplantationsmedizinischer Standardvorgehensweisen sind und in der Anamnese, der Transplantationsvorbereitung und
der Nachsorge verankert sind: Einer amerikanischen Studie zufolge raten nur 58 Prozent klinisch tätiger Allgemeinchirurgen und 30 Prozent der Anästhesisten routinemäßig zu einem
Rauchstopp (11). Einer aktuellen deutschen
Studie zufolge fragen zwar fast alle Klinikärzte
(93,5 Prozent) den Rauchstatus ihrer Patienten
ab, aber nur knapp ein Drittel der Ärzte (27,3
Prozent) rät rauchenden Patienten dann auch
zu einem Rauchstopp (12). Dies ist umso dramatischer, da Rauchen den Operationserfolg
negativ beeinflusst und umgekehrt ein Rauchstopp positive Auswirkungen hat (13-15).
Operationsrisiko Rauchen
Tabakrauch enthält über 4800 Substanzen, von
denen rund 250 giftig und 90 krebserzeugend
sind oder im Verdacht stehen, Krebs zu erzeugen (16-19). Zu den wichtigsten und am besten
erforschten Schadstoffen gehören Nikotin,
Kohlenmonoxid und Oxidantien, die eine Vielzahl pathophysiologischer Prozesse auslösen
(20). Daneben beeinträchtigen viele weitere
Substanzen aus dem Tabakrauch die normalen
physiologischen Vorgänge in der Lunge, im
Herz-Kreislaufsystem und bei der Wundheilung und wirken sich auf diesem Weg negativ
auf den Erfolg von Operationen und Transplantationen aus.
Durch Rauchen verminderte
broncho-pulmonale
Immunantwort
Lungentransplantierte haben ein besonders
hohes Risiko für Infektionen, da die Lunge über
den permanenten Gasaustausch in ständigem
Kontakt mit der Umwelt steht. Daneben tragen
beispielsweise ein infolge der Denervierung
reduzierter Hustenstoß, eine Unterbrechung
der Lymphbahnen sowie absteigende bakte-
rielle Infektionen zur Steigerung des Infektionsrisikos bei (2).
Die muköse Oberfläche und das Flimmerepithel stellen die erste Abwehrlinie gegen Infektionen in den Bronchien dar: Sie regulieren die
lokale Immunabwehr und transportieren Partikel und Pathogene nach außen (mukoziliäre
Clearance). Das Bronchialsekret enthält verschiedene Immunzellen und gelöste Abwehrstoffe wie Proteasen, Lysozym, Lactoferrin,
Komplementfaktoren, die über die Atmung
eingedrungene Fremdorganismen bekämpfen
und entsorgen. Tabakrauch beeinträchtigt all
diese Verteidigungsmechanismen auf vielfältige Weise (21, 22) (Abbildung 1).
Tabakrauch setzt die Aktivität der Zilien herab
und verändert die Zusammensetzung des Mukus. Er erhöht die Anzahl der Becherzellen,
führt zu einer Hypertrophie der submukösen
Drüsen und zu einer Metaplasie des Plattenepithels, was schließlich die Mukusproduktion
erhöht. Infolge der erhöhten Mukusproduktion
und der gleichzeitig reduzierten Zilienaktivität
verschlechtert sich die mukoziliäre Clearance.
Dadurch und durch die infolge des Rauchens
erhöhte Durchlässigkeit des Endothels steigt
die Infektionsgefahr (21, 23) und somit auch
ein Hauptrisiko bei der Nachsorge thorakaler
Transplantationen.
Eine weitere wichtige Abwehrlinie sind die in
der Lunge angesiedelten Makrophagen. Bei
Rauchern ist ihre Anzahl erhöht – allerdings
sind die Makrophagen von Rauchern nicht voll
ausgereift. Ihre Phagozytoseaktivität ist eingeschränkt und sie produzieren vermehrt proinflammatorische Zytokine, proteolytische Enzyme und reaktive Sauerstoffspezies. Dadurch
verschiebt sich die durch die alveolären Makrophagen vermittelte Entzündung in Richtung
einer schädigenden Wirkung (22, 24).
Neben den Makrophagen beeinflusst Tabakrauch auch weitere Immunzellen. So erhöht
Rauchen die Anzahl der im Blut zirkulierenden
natürlichen Killerzellen (NK-Zellen), der zytotoxischen T-Zellen (CD8+) und der T-Helferzellen
(CD4+) sowie der Neutrophilen. Gleichzeitig beeinträchtigt Rauchen die Funktion der NK-Zellen, der zytotoxischen T-Zellen und der Neutrophilen. Die reduzierte NK-Zell-Funktion wird
mit einem erhöhten Krebsrisiko in Verbindung
gebracht. Die Neutrophilen sind weniger wirksam gegen Bakterien und tragen zur Zerstörung der Zilien bei (20, 22-24).
Raucher weisen darüber hinaus auch Veränderungen in der humoralen Abwehr auf. So sind
bei ihnen die Immunglobuline (außer IgE) um
10 bis 20 Prozent erniedrigt, wodurch sich die
Infektionsanfälligkeit erhöht (20, 22, 23). Die
Menge des Zytokins TNF-α ist erhöht und es
zirkulieren mehr freie Radikale. Diese können
das Epithel, die Atemwege und die Alveolen
schädigen (20, 24).
M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
107
ABBILDUNG 1:
Wirkungen des Rauchens
auf die broncho-pulmonalen Abwehrmechanismen. Quellen: Mehta H et
al. 2008, Arnson Y et al.
2010, Stämpfli MR 2009,
Surgeon General 2010,
Goncalves RB et al. 2011.
Darstellung: Deutsches
Krebsforschungszentrum
Heidelberg, Stabsstelle
Krebsprävention, 2011.
Die qualitativen und quantitativen Wirkungen
des Rauchens auf das Immunsystem schwanken wahrscheinlich in Abhängigkeit von der
Anzahl der gerauchten Zigaretten und der Anzahl der Raucherjahre. Insgesamt jedoch reduziert Rauchen die Lungenfunktion und beeinträchtigt die immunologischen broncho-pulmonalen Abwehrprozesse und macht Raucher
anfälliger für Infektionen (24). Da postoperative Infektionen mit 27 Prozent die Haupttodesursache bei Lungentransplantationen darstellen (3), kann ein durch Tabakkonsum vorgeschädigtes Immunsystem die optimale Behandlung transplantierter Patienten erschweren.
Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
durch Rauchen
Die kardiale Allograft-Vaskulopathie betrifft
rund die Hälfte aller Herztransplantierten in-
nerhalb des ersten Jahres nach der Transplantation. Sie wird durch immunologische und
nicht-immunologische Mechanismen verursacht und hat einige Gemeinsamkeiten mit
verbreiteten pathologischen Veränderungen
des Gefäßsystems (25). Rauchen beeinträchtigt
das Herz-Kreislaufsystem in mannigfaltiger
Weise (Abbildung 2). Langjährige Raucher weisen eine frühzeitige Arteriosklerose auf, deren
Ursache in der Vielzahl der Substanzen im Tabakrauch zu finden ist.
Nikotin wirkt sympathomimetisch, fördert also
die Freisetzung von Katecholaminen und führt
so zu einer Erhöhung der Herzfrequenz und
des Blutdrucks, während es gleichzeitig den
peripheren Blutfluss reduziert. Zudem erhöht
es die Myokardkontraktilität und die Lipolyse
(20, 26, 27). Dadurch steigen der Sauerstoffund Nährstoffbedarf des Myokards, was einen
erhöhten koronaren Blutfluss nach sich zieht
(26). Möglicherweise fördert Nikotin auch oxidativen Stress und trägt so zur Entstehung ei-
108
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
ABBILDUNG 2:
Wirkungen der wichtigsten
Substanzen aus Tabakrauch auf das Herz-Kreislaufsystem. Quellen: Surgeon General 2010, Erhardt L
2009, Benowitz NI 2003.
Darstellung: Deutsches
Krebsforschungszentrum
Heidelberg, Stabsstelle
Krebsprävention, 2011, in
Anlehnung an Benowitz NL
2003 und Surgeon General
2010.
ner endothelialen Dysfunktion bei (26). Insgesamt spielt Nikotin nach aktuellem Wissensstand aber nur eine untergeordnete Rolle bei
der Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen (27).
Kohlenmonoxid ist im Tabakrauch in hoher
Konzentration vorhanden. Einmal in die Blutbahn gelangt, bindet es mit einer rund 200-mal
höheren Bindungsaffinität als Sauerstoff an
Hämoglobin und bildet Carboxyhämoglobin.
Raucher haben im Blut eine Konzentration von
fünf bis zehn Prozent Carboxyhämoglobin, bei
Nichtrauchern liegt die Konzentration deutlich
niedriger bei 0,5 bis zwei Prozent. Kohlenmonoxid reduziert nicht nur die Menge des freien
Hämoglobins im Blut, sondern behindert auch
die Freisetzung des an Hämoglobin gebundenen Sauerstoffs. Dadurch ist bei Rauchern die
Balance zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffversorgung gestört. Letztlich führt Kohlenmonoxid zu Hypoxie und zu einer kompensatorischen Erhöhung der Erythrozyten und der
Blutviskosität, was zu einer Erhöhung des
Thromboserisikos beiträgt (20, 26, 27).
Oxidantien, also freie Radikale, Stickoxide und
andere Substanzen, sind nicht nur im Tabakrauch enthalten, sondern werden auch infolge
des Rauchens vermehrt im Körper gebildet. Sie
reduzieren die Konzentration von Antioxidantien (v.a.Vitamin C) und senken die Freisetzung
von endothelialem Stickstoffmonoxid, was zu
Entzündungsprozessen und einer Schädigung
des Endothels führt. Oxidantien führen zu Lipidveränderungen, indem sie den Anteil von
Low Density Lipoprotein (LDL) und oxidierten
Lipiden erhöhen; gleichzeitig fördern sie die
Aufnahme von LDL durch Makrophagen, treiben so die Umwandlung von Makrophagen in
Schaumzellen voran und fördern auf diesem
Weg die Entstehung arteriosklerotischer
Plaques. Rauchen trägt zur Destabilisierung
und Ruptur der Plaques bei und es verstärkt
die Aktivierung von Thrombozyten und erhöht
so das Thromboserisiko. Durch all diese Prozesse fördert Rauchen die Entstehung von Arteriosklerose und verschlechtert die Durchblutung des Myokards, was das Risiko für Myokardischämie und Myokardinfarkt erhöht (20,
26, 28).
Verschlechterte Wundheilung
durch Rauchen
Die Wundheilung setzt sich aus den Phasen
Hämostase (vaskuläre Konstriktion, Bildung eines Fibrinpfropfs, Freisetzung proinflammatorischer Zytokine), Entzündungsphase (Einwanderung von Immunzellen), Proliferation (Epithelneubildung, Kapillarenneubildung, Kollagenbildung, Bildung extrazellulärer Matrix, Bildung von Granulationsgewebe) und Geweberemodellierung (Rückbildung eines Teils der
neu gebildeten Kapillaren, Wundkontraktion,
Wiederherstellung der ursprünglichen Gewebsarchitektur) zusammen. Diese Phasen
müssen in der richtigen Reihenfolge für eine
bestimmte Dauer mit optimaler Intensität ablaufen, um einen optimalen Heilungserfolg zu
gewährleisten.
Rauchen stört diese Prozesse auf mehrfache
Weise (Abbildung 3). So verursacht Tabakrauch
eine hypoxische Umgebung und beeinträchtigt die Funktion der zur Wundheilung notwendigen Immunzellen und Fibroblasten (29).
Nikotin reduziert über vasokonstriktorische Effekte und über eine Erhöhung der Blutviskosität die Sauerstoffversorgung. Kohlenmonoxid
und die in Tabakrauch enthaltene Blausäure,
die den zellulären Sauerstoffmetabolismus
M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
109
ABBILDUNG 3:
Auswirkungen des Rauchens auf die Wundheilung. Quellen: Ahn C et al. 2008, Guo S et
al. 2010. Darstellung: Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, Stabsstelle
Krebsprävention, 2011
zum Erliegen bringt, verstärken die Hypoxie zusätzlich. Während der Entzündungsphase reduziert Rauchen die Einwanderung von Leukozyten, reduziert die Aktivität von Neutrophilen,
Lymphozyten und NK-Zellen und es vermindert die IL-1-Produktion. Während der proliferativen Phase beeinträchtigt Rauchen die Migration und Proliferation von Fibroblasten, es
reduziert die Wundkontraktion, die Epithelregeneration und die Produktion von extrazellulärer Matrix. Durch diese Störungen des normalen Wundheilungsverlaufs steigt die Infektionsgefahr und die Wundheilung verzögert
sich (29, 30).
Auch die Knochenheilung nach Brüchen und
Operationen wird durch das Rauchen beeinträchtigt. Dabei kommen zum einen die gleichen Mechanismen zum Zuge, die auch die
Wundheilung stören. Darüber hinaus schädigt
Tabakrauch die Osteoblasten. Raucher haben
ein erhöhtes Risiko für Osteoporose; Knochenverletzungen verheilen bei ihnen langsamer
als bei Nichtrauchern. Bei Rauchern dauert es
drei Monate, um einen Zentimeter Knochen
aufzubauen, bei Nichtrauchern geschieht dies
innerhalb von nur zwei Monaten (31).
Anästhesie
Die meisten Medikamente, die in der Anästhesie verwendet werden und auf das Zentralnervensystem wirken, werden von Enzymen der
Cytochrom P450-Familie verstoffwechselt. Einige Enzyme der Cytochrom P450-Familie werden durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe aus Tabakrauch aktiviert. Infolgedessen ist die Wirkung verschiedener gebräuchlicher Anästhetika bei Rauchern verändert, was eine andere Dosierung, als sie bei
Nichtrauchern eingesetzt wird, erforderlich
macht. So benötigen Raucher höhere Dosen
von Fentanyl und Vecuronium und postoperativ mehr Opioide und Dextropropoxyphen
(32).
Auswirkungen des Rauchens auf
den Operationserfolg
Die genannten pathophysiologischen Wirkungen der zahlreichen Substanzen aus Tabakrauch führen nicht nur dazu, dass für Raucher
in der Anästhesie anders dosiert werden muss,
sondern Raucher erleiden auch häufiger als
Nichtraucher perioperative Komplikationen.
110
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
ABBILDUNG 4:
Auswirkungen des Rauchens auf den Operationserfolg. Quellen: Theadom A
et al. 2006, Tønnesen H et
al. 2009, Thomsen T et al.
2010. Darstellung: Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, Stabsstelle Krebsprävention, 2011.
Dazu gehören insbesondere eine beeinträchtigte Wundheilung, Wundinfektionen und kardiopulmonale Komplikationen (14, 15) (Abbildung 4).
So haben Raucher in Abhängigkeit von der Höhe ihres Zigarettenkonsums ein rund dreimal
so hohes Risiko für eine verzögerte Wundheilung wie Nichtraucher. Bei ihnen treten Infektionen und Wundruptur häufiger auf, sie haben
in Abhängigkeit von der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten ein etwa drei- bis sechsmal so hohes Risiko für eine Wund- und Lappennekrose, ein rund dreimal so hohes Risiko
für eine Anastomoseninsuffizienz und ein viermal so hohes Risiko für eine Narbenhernie (30).
Das Risiko für pulmonale Komplikationen ist
bei Rauchern rund sechsmal so hoch wie bei
Nichtrauchern. Daneben benötigen Raucher
häufiger als Nichtraucher eine postoperative
Intensivbehandlung (13, 33).
Auswirkungen des Rauchens auf
thorakale Transplantationen
Neben den bereits genannten Operationskomplikationen wirkt sich Rauchen den wenigen
zu diesem Thema vorliegenden Studien zufolge auch negativ auf den langfristigen Erfolg
von Transplantationen aus. So erhöht präoperativer Tabakkonsum das Risiko von Herztransplantierten für die Entstehung einer renalen
Dysfunktion (34). Die Wiederaufnahme des Tabakkonsums nach einer Herztransplantation
erhöht die Mortalität an kardialer AllograftVaskulopathie sowie an malignen Tumoren (8,
9, 35) und verkürzt die Überlebenszeit nach einer Herztransplantation um rund vier Jahre (8).
Im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass eine präoperative Tabakrauchexposition sowohl
von Organspendern als auch von Organempfängern zu einer Beschleunigung der Abstoßungsreaktion, zu erhöhten Raten vaskulärer
Entzündungen und zu mehr Transplantatverlusten führen kann (36). Bemerkenswert ist bei
diesen Ergebnissen auch die Bedeutung der
Tabakrauchexposition des Spenderherzens für
die Prognose der Transplantation. Auch bei
Lungen- und Herz-Lungentransplantationen
beim Menschen wurde festgestellt, dass Transplantatempfänger von rauchenden Organspendern länger auf der Intensivstation verweilen und ein fast doppelt so hohes Risiko haben, innerhalb der ersten drei Monate nach der
Transplantation zu versterben. Auf die langfristige Überlebensrate hatte es allerdings keinen
Einfluss, ob der Spender Raucher oder Nichtraucher war (37).
Bei thorakalen Transplantationen sollte daher
jegliches perioperative Risiko minimiert werden. Neben einem Rauchstopp mindestens
sechs Monate vor Aufnahme auf die Warteliste
sollte eine engmaschige Nachsorge mit Beratung zur Aufrechterhaltung der Tabakabstinenz gewährleistet sein. Des Weiteren sollte
geprüft werden, inwieweit bei der Herz- und
Lungenspende auf Organe von langjährigen
Tabakkonsumenten verzichtet werden kann,
um die Prognose thorakaler Transplantationen
weiter zu verbessern.
Vorteile eines Rauchstopps
Die hier dargestellten negativen Wirkungen
des Rauchens auf den Erfolg von Operationen
M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
und Transplantationen sowie auf die Lebensqualität und -dauer des Patienten machen die
Notwendigkeit eines präoperativen Rauchstopps deutlich. Dabei gilt: Ein Rauchstopp sollte so früh wie möglich vor einem operativen
Eingriff stattfinden (38). Denn zwar verbessert
sich durch einen Rauchstopp die Sauerstoffversorgung schon innerhalb von zwölf Stunden, die meisten physiologischen Vorgänge,
die durch das Rauchen beeinträchtigt werden,
brauchen aber mehrere Wochen, um sich zu erholen. So regeneriert sich das Immunsystem
innerhalb von vier bis sechs Wochen nach einem Rauchstopp. Die Produktion von Bronchialsekret und die mukoziliäre Clearance sowie
die Lungenfunktion erholen sich innerhalb von
sechs bis acht Wochen (14, 33). Infolgedessen
treten weniger pulmonale Komplikationen auf,
wenn der Patient mindestens acht Wochen vor
einer Operation mit dem Rauchen aufgehört
hat (14, 33, 39). Die Wundheilung verbessert
sich bereits dann, wenn der Rauchstopp mindestens vier Wochen präoperativ durchgeführt
wurde (14, 39).
Nach einer aktuellen Metaanalyse von Mills et
al. (2011) auf der Basis von elf einbezogenen
Studien erhöht präoperativer Tabakkonsum
die perioperative Komplikationsrate. So erlitten 32 Prozent der Raucher, die bis zur Operation oder wenige Tage davor weiterrauchten,
und 22 Prozent der Raucher, die mehrere Wochen vor der Operation das Rauchen aufgegeben hatten, irgendeine perioperative Komplikation. Auf der Basis von sieben Studien konnte zudem gezeigt werden, dass im Gegenzug
die Raucherentwöhnung die Komplikationsrate senkt: So wiesen 20 Prozent der Raucher und
15 Prozent der Exraucher pulmonale Komplikationen auf (40).
Anhand der aktuellen Studienlage lässt sich
derzeit kein optimaler Zeitpunkt für einen
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
111
Rauchstopp benennen. Eindeutig ist jedoch:
Ein Rauchstopp sollte mindestens vier bis acht
Wochen vor einer Operation stattfinden, um einen deutlichen Effekt zu erzielen, wobei die
Wirkung umso besser ist, je länger der präoperative rauchfreie Zeitraum ist. Die internationalen Leitlinien der International Society for Heart and Lung Transplantation setzen für Lungentransplantationen eine sechsmonatige Tabakabstinenz voraus (6). Sollte rauchenden Patienten ein langfristiger Rauchstopp nicht
möglich sein, hat selbst ein Rauchstopp kurz
vor einer Operation, wahrscheinlich aufgrund
des Rückgangs von Nikotin und Kohlenmonoxid im Blut, noch eine gewisse Wirkung. Sogar
ein postoperativer Rauchstopp kann sich deshalb positiv auf die postoperative Prognose
auswirken (13, 15, 39). Allerdings verringert nur
ein vollständiger Rauchverzicht das Risiko für
Komplikationen. Lediglich die Menge der gerauchten Zigaretten zu reduzieren, zeigt keine
Wirkung (41) (Abbildung 5).
Trotz der Reduzierung der perioperativen
Komplikationen infolge eines verhältnismäßig
kurzfristigen Rauchstopps sind aufgrund der
Gesamtprognose und der Organknappheit vor
Aufnahme auf die Warteliste für thorakale
Transplantationen eine frühzeitige Nikotinabstinenz und deren regelmäßige Überprüfung
angeraten.
Maßnahmen durch das
Transplantationsteam
In der Regel sind eine Operation und insbesondere eine Transplantation eine sehr gute Gelegenheit für einen Rauchstopp, weil sie eine
große Motivation für eine Änderung gesundheitsrelevanten Verhaltens darstellt (teachable
moment). Da bereits die Diagnose einer tabak-
ABBILDUNG 5:
Wirkungen eines präoperativen
Rauchstopps und einer Rauchreduktion auf perioperative Komplikationen. Quelle: Møller AM et al.
2002. Darstellung: Deutsches
Krebsforschungszentrum Heidelberg, Stabsstelle Krebsprävention,
2011.
112
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
assoziierten Erkrankung die Bereitschaft für einen Rauchstopp erhöht, sollte dies auch für eine Transplantation gelten (42). So möchten
rund 50 bis 60 Prozent der Raucher, die einen
Arzt aufsuchen oder in einer Klinik behandelt
werden, mit dem Rauchen aufhören, wobei der
Anteil unter Rauchern mit kardiovaskulären Erkrankungen besonders hoch ist (12, 43), und 50
Prozent der Lungenkrebspatienten haben Interesse an einem Tabakentwöhnungsprogramm
(44). Bei größeren operativen Eingriffen und
bei tabakbedingten Erkrankungen besteht eine besonders große Motivation (45), die durch
die Möglichkeit zur Aufnahme auf eine Organwarteliste weiter gesteigert werden kann. Die
Forderung nach einer sechsmonatigen Tabakabstinenz kann motivierend wirken und rauchende Patienten anspornen, umgehend mit
dem Rauchen aufzuhören, um möglichst
schnell die Option zur Organspende zu erhalten. Ärzte sollten ihre Patienten, insbesondere
COPD-Patienten, frühzeitig über diese Therapieoption und deren Grundbedingungen aufklären und eine Raucherentwöhnung in die
Wege leiten, um im Fall der Ausschöpfung aller
anderen Therapieoptionen eine möglichst
frühzeitige Transplantation über die schnelle
Aufnahme auf die Warteliste zu ermöglichen.
Daher sollte jeder Arzt bereits bei der Erstdiagnostik unbedingt einem kurzen dreistufigen
Modell (Abbildung 6) folgen und jeden Patienten nach seinem Rauchverhalten fragen, rauchenden Patienten einen Rauchstopp dringend empfehlen und ihnen die Nutzung qualifizierter Tabakentwöhnungsmaßnahmen nahelegen. Geeignete Tabakentwöhnungsmaßnahmen sind eine wirksame Unterstützung bei
einem Rauchstopp und erhöhen die Wahrscheinlichkeit, langfristig rauchfrei zu bleiben,
von 7 Prozent bei nicht unterstützten Rauchstopps auf bis zu 30 Prozent mit Unterstützung
(46). Bei stark abhängigen Patienten kann eine
Nikotinersatztherapie in Erwägung gezogen
werden (38). Sobald die entwöhnten Patienten
auf die Warteliste aufgenommen wurden, sollte eine aktive Rückfallprophylaxe im Rahmen
der regelmäßigen ambulanten Kontrolluntersuchungen an den Transplantationszentren
stattfinden. Unter Umständen muss sogar eine
Transplantation verschoben werden, um rückfälligen Patienten die Möglichkeit zu geben,
endgültig mit dem Rauchen aufzuhören, damit
sie auch wieder zur Transplantation berechtigt
sind.
Nach erfolgreicher Transplantation ist es wichtig, den Patienten, die aufgrund einer Transplantation mit dem Rauchen aufgehört haben,
auch nach dem Eingriff weiterhin beratend zur
Seite zu stehen und in ihrem Rauchverzicht zu
bestärken. Denn die Gefahr eines Rückfalls ist
groß: Rund 20 bis zu 40 Prozent der Patienten,
die vor einer Herztransplantation den Tabakkonsum beendet haben, fangen danach wie-
ABBILDUNG 6:
Empfohlene Kurzberatung von Rauchern. Darstellung: Deutsches Krebsforschungszentrum
Heidelberg, Stabsstelle Krebsprävention, 2011.
der an, zumindest gelegentlich zu rauchen. Dabei ist das Risiko, den Tabakkonsum wieder aufzunehmen, umso höher, je kürzer vor der Transplantation der Patient aufgehört hat zu rauchen (7, 8, 47). Auch nach Lungentransplantationen nehmen einer Studie zufolge rund 10
Prozent der Transplantierten den Tabakkonsum innerhalb eines Jahres wieder auf (10). Da
insbesondere Patienten mit thorakalen Transplantationen eine engmaschige Nachsorge mit
starker Anbindung an ein Transplantationszentrum benötigen, sollte deshalb eine regelmäßige Rückfallprophylaxe Teil der Standardvorgehensweisen der medizinischen und pflegerischen Transplantationsnachsorge sein. Da ein
rauchfreies Umfeld den Rauchstopp erleichtert, sollten zudem die Transplantationszentren unbedingt vollständig rauchfrei sein.
Eine kurze Raucherberatung ist effektiv und
benötigt im klinischen Ablauf nur einen geringen Zeitaufwand. Wichtig ist dabei, dass jeder
M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
behandelnde Arzt den Patienten gleich bei der
Indikationsstellung zur Operation auf die Vorteile eines Rauchstopps hinweist und ihn an eine qualifizierte Tabakentwöhnungsmaßnahme
verweist. Eine solche Kurzberatung hat eine
weitreichende Wirkung, weil sie schwerwiegende Komplikationen, die dem Gesundheitssystem hohe Kosten verursachen können, zu
vermeiden hilft. Darüber hinaus wirkt sich ein
Rauchstopp weit über eine Operation hinaus
positiv auf die Gesundheit des Patienten aus
und spart auch dadurch letztendlich Kosten.
Literatur
1. Mons U (2011) Tobacco-Attributable Mortality in
Germany and in the German Federal States – Calculations with Data from a Microcensus and Mortality Statistics. Gesundheitswesen 73 (4): 238-46
2. Gottlieb J (2008) Update on lung transplantation.
Ther Adv Respir Dis 2 (4): 237-47
3. Dierich M, Fuehner T, Welte T, Simon A, Gottlieb J
(2009) Lungentransplantation. Indikationen,
Langzeitergebnisse und die besondere Bedeutung der Nachsorge. Internist (Berl) 50 (5): 561-71
4. Bundesärztekammer (2010) Richtlinien für die
Wartelistenführung und die Organvermittlung
zur Herz-, Herz-Lungen- und Lungentransplantation (thorakale Spenderorgane)
5. International Society for Heart and Lung Transplantation (2006) Listing Criteria for Heart Transplantation: International Society for Heart and
Lung Transplantation Guidelines for the Care of
Cardiac Transplant Candidates – 2006. http://
www.jhltonline.org/article/PIIS105324980600
4608/fulltext
6. International Society for Heart and Lung Transplantation (2006) International Guidelines for the
Selection of Lung Transplant Candidates: 2006
Update – A Consensus Report From the Pulmonary Scientific Council of the International Society
for Heart and Lung Transplantation. http://
www.jhltonline.org/article/PIIS105324980600
2518/fulltext
7. Evangelista L, Ter-Galstanyan A, Moser DK, and
Dracup K (2009) Smoking among women following heart transplantation: should we be concerned? Prog Cardiovasc Nurs 24 (4): 119-23
8. Botha P, Peaston R, White K, Forty J, Dark JH, and
Parry G (2008) Smoking after cardiac transplantation. Am J Transplant 8 (4): 866-71
9. Arora S, Aukrust P, Andreassen A, Simonsen S, Gude E, Grov I et al. (2009) The prognostic importance of modifiable risk factors after heart transplantation. Am Heart J 158 (3): 431-6
10. Vos R, De Vusser K, Schaevers V, Schoonis A, Lemaigre V, Dobbels F et al. (2010) Smoking resumption after lung transplantation: a sobering
truth. Eur Respir J 35 (6): 1411-1413
11. Warner DO, Sarr MG, Offord KP, Dale LC (2004)
Anesthesiologists, general surgeons, and tobacco
interventions in the perioperative period. Anesth
Analg 99 (6): 1766-73, table of contents
12. Raupach T, Merker J, Hasenfuß G, Andreas S, and
Pipe A (2011) Knowledge gaps about smoking
cessation in hospitalized patients and their
doctors. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 18 (2): 33441
13. Thomsen T,Villebro N, Møller AM (2010) Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev (7): CD002294
14. Tønnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB, Møller AM
(2009) Smoking and alcohol intervention before
surgery: evidence for best practice. Br J Anaesth
102 (3): 297-306
15. Theadom A, Cropley M (2006) Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and
risk of intraoperative and postoperative complications in adult smokers: a systematic review.Tob
Control 15 (5): 352-358
16. Baker R (1999) Smoke chemistry, in Tobacco. Production, chemistry and technology, DL Davis,
Nielsen, MT, Editor, Blackwell Science: Paris
17. Hoffmann D, Hoffmann I, El-Bayoumy K (2001)
The less harmful cigarette: a controversial issue. a
tribute to Ernst L. Wynder. Chem Res Toxicol 14
(7): 767-90
18. Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg.)
(2009) Krebserzeugende Substanzen im Tabakrauch. Heidelberg
19. Smith CJ, Perfetti TA, Garg R, Martin P, Hansch C
(2004) Percutaneous penetration enhancers in cigarette mainstream smoke. Food Chem Toxicol
42 (1): 9-15
20. Surgeon General (2010) How Tobacco Smoke
Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis
for Smoking-Attributable Disease: A Report of
the Surgeon General. Public Health Service Dept.
of Health and Human Services, Office of Surgeon
General, Rockville, MD
21. Mehta H, Nazzal K, Sadikot RT (2008) Cigarette
smoking and innate immunity. Inflamm Res 57
(11): 497-503
22. Stämpfli MR, Anderson GP (2009) How cigarette
smoke skews immune responses to promote infection, lung disease and cancer. Nat Rev Immunol 9 (5): 377-384
23. Arnson Y, Shoenfeld Y, Amital H (2010) Effects of
tobacco smoke on immunity, inflammation and
autoimmunity. J Autoimmun 34 (3): J258-65
24. Goncalves RB, Coletta RD, Silverio KG, Benevides
L, Casati MZ, Da Silva JS et al. (2011) Impact of
smoking on inflammation: overview of molecular
mechanisms. Inflamm Res 60 (5): 409-24
25. Mitchell RN (2009) Graft vascular disease: immune response meets the vessel wall. Annu Rev Pathol 4: 19-47
26. Benowitz NL (2003) Cigarette smoking and cardiovascular disease: pathophysiology and implications for treatment. Prog Cardiovasc Dis 46 (1):
91-111
27. Bullen C (2008) Impact of tobacco smoking and
smoking cessation on cardiovascular risk and
disease. Expert Rev Cardiovasc Ther 6 (6): 883-95
28. Erhardt L (2009) Cigarette smoking: an undertreated risk factor for cardiovascular disease.
Atherosclerosis 205 (1): 23-32
29. Guo S, Dipietro LA (2010) Factors affecting
wound healing. J Dent Res 89 (3): 219-29
30. Ahn C, Mulligan P, Salcido RS (2008) Smoking –
the bane of wound healing: biomedical interventions and social influences. Adv Skin Wound Care
21 (5): 227-36; quiz 237-8
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
113
114
Transplantationsmedizin
2011, 23. Jahrgang
M. Pötschke-Langer, K. Schaller, N. K. Schneider, S. Kahnert
Rauchen als prä- und postoperativer Risikofaktor bei Patienten mit thorakaler Organtransplantation
31. Sloan A, Hussain I, Maqsood M, Eremin O, El-Sheemy M (2010) The effects of smoking on fracture
healing. Surgeon 8 (2): 111-116
32. Sweeney BP, Grayling M (2009) Smoking and anaesthesia: the pharmacological implications.
Anaesthesia 64 (2): 179-86
33. Zwissler B, Reither A (2005) Das präoperative
„Rauchverbot“. Ein überholtes Dogma in der
Anästhesie? Anaesthesist 54 (6): 550-559
34. Sánchez Lázaro IJ, Almenar Bonet L, MartínezDolz L, Moro López J, Agüero Ramón-Llín J, Cano
Pérez O et al. (2008) Effect of hypertension, diabetes, and smoking on development of renal dysfunction after heart transplantation. Transplant
Proc 40 (9): 3049-50
35. Mehra MR, Uber PA, Prasad A, Scott RL, Park MH
(2005) Recrudescent tobacco exposure following
heart transplantation: clinical profiles and relationship with athero-thrombosis risk markers. Am J
Transplant 5 (5): 1137-40
36. Khanna AK, Xu J, Uber PA, Burke AP, Baquet C,
Mehra MR (2009) Tobacco Smoke Exposure in Either the Donor or Recipient Before Transplantation Accelerates Cardiac Allograft Rejection,Vascular Inflammation, and Graft Loss Circulation 120:
1814-1821
37. Berman M, Goldsmith K, Jenkins D, Sudarshan C,
Catarino P, Sukumaran N et al. (2010) Comparison
of outcomes from smoking and nonsmoking donors: thirteen-year experience. Ann Thorac Surg
90 (6): 1786-92
38. Warner DO (2006) Perioperative abstinence from
cigarettes: physiologic and clinical consequences. Anesthesiology 104 (2): 356-367
39. Warner DO (2007) Tobacco control for anesthesiologists. J Anesth 21 (2): 200-211
40. Mills E, Eyawo O, Lockhart I, Kelly S, Wu P, Ebbert
JO (2011) Smoking Cessation Reduces Postoperative Complications: A Systematic Review and
Meta-analysis. Am J Med 124 (2): 144-154 e8
41. Møller Am, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H
(2002) Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 359 (9301): 114-7
42. Twardella D, Loew M, Rothenbacher D, Stegmaier
C, Ziegler H, Brenner H (2006) The diagnosis of a
smoking-related disease is a prominent trigger
for smoking cessation in a retrospective cohort
study. J Clin Epidemiol 59 (1): 82-89
43. Breitling LP, Rothenbacher D, Stegmaier C, Raum
E, Brenner H (2009) Older smokers’ motivation
and attempts to quit smoking: epidemiological
insight into the question of lifestyle versus addiction. Dtsch Arztebl Int 106 (27): 451-5
44. Cooley ME, Emmons KM, Haddad R, Wang Q, Posner M, Bueno R et al. (2011) Patient-reported receipt of and interest in smoking-cessation interventions after a diagnosis of cancer. Cancer: EPub
ahead of print
45. Shi Y, Warner DO (2010) Surgery as a teachable
moment for smoking cessation. Anesthesiology
112 (1): 102-107
46. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel S, and Consortium Representatives, (2000) A clinical practice guideline for
treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. JAMA 28 (283(24)):
3244-3254
47. Basile A, Bernazzali S, Diciolla F, Lenzini F, Lisi G,
Maccherini M et al. (2004) Risk factors for smoking abuse after heart transplantation.Transplant
Proc 36 (3): 641-2
DR. MARTINA PÖTSCHKE-LANGER
Deutsches Krebsforschungszentrum
Stabsstelle Krebsprävention
WHO-Kollaborationszentrum für Tabakkontrolle
Im Neuenheimer Feld 280
69120 Heidelberg
[email protected]