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ISSN 0103-5118
Volume 24 | nº 2 | abril / maio / junho 2013
Uma publicação da
Academia Brasileira de Neurocirurgia
99
ISSN 0103-5118
Órgão Oficial da
Volume 24
Número 2
Biênio 2013/2015
EDITOR CHEFE
EDITORES CIENTÍFICOS ASSOCIADOS
Instituto de Neurologia de Curitiba / Paraná - PR
Instituto de Neurologia de Curitiba/Curitiba - PR
EDITOR EXECUTIVO
Hospital Silvestre/Rio de Janeiro – RJ
Ricardo Ramina
Daniel Benzecry de Almeida
Gustavo Adolpho de Carvalho
Luiz Roberto Aguiar
Murilo Sousa de Meneses
EDITOR CIENTÍFICO
EDITORES EXECUTIVOS ASSOCIADOS
Pontifícia Universidade Católica de Curitiba / Paraná - PR
Paulo Henrique Pires de Aguiar
Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Porto Alegre / RS
EDITOR EMÉRITO
Ápio Cláudio Martins Antunes
Hospital Santa Paula / São Paulo - SP
Irmandade Santa Casa de Londrina / Londrina - PR
SECRETÁRIA EXECUTIVA
Marli Aico Ataka Uchida
Maria Carolina Martins de Lima
Faculdade Pernambucana de Saúde / Recife – PE
Jerônimo Buzetti Milano
Luis Fernando Moura da Silva Junior
Maurício Coelho Neto
100
.
CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL
Alvaro Campero - Universidad Nacional de Tucumán / San Miguel de Tucumán / Tucumán / Argentina
André Guelman Machado - Cleveland Clinic Foundation / Cleveland / Ohio / USA
Antonio Daher Ramos - Hospital Jorge Mendez / Valência / Venezuela
Armando Basso - Universidad de Buenos Aires / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Daniel Prevedello - Ohio State University / Athens / Ohio / EUA
Edgardo Spagnuolo - CLAEH Medical School / Punta del Este / Maldonado / Uruguay
Enrique Osório Fonseca - Universidad El Bosque / Bogotá / Nova Jérsei / Colombia
Franco de Monte - M.D. Anderson Cancer Center / Houston / Texas / USA
Gerardo Guinto - Hospital ABC / Santa Fe / México DF / México
Graziela Zuccaro - Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Jacques Morcos - University of Miami / Miami / Flórida / USA
Jorge Mura - Instituto de Neurocirugía Asenjo / Universidad de Chile / Santiago / Chile
Julio Antico - Instituto FLENI / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Kaoru Kurisu - Hiroshima University / Hiroshima / Japan
Leonidas Quintana Marin - Universidad de Valparaíso / Valparaíso / Chile
Marcelo Platas - Universidade de Buenos Aires / Buenos Aires / Distrito Federal / Argentina
Marco Portillo Gonzalles Showing - Universidad Nacional Mayor de San Marcos / Lima / Peru
Marcos Soares Tatagiba - University Hospital Tübingen / Tübingen / Germany
Rafael Rodriguez Mercado - Universidad de Porto Rico / San Juan / Porto Rico / USA
Raymond Sawaya - M. D. Anderson Cancer Center / Houston / Texas / USA
Sugit Prabu - M. D. Anderson Cancer Center / Houston / Texas / USA
Tobias Alécio Mattei - Ohio State University / Wexner Medical Center / Columbus / Ohio
Wolfgang Deinsberger - University of Kassel / Kassel / Germany
Yoko Kato - Fujita Health University / Aichi / Nagoya / Japan
J Bras Neurocirurg 24 (2): 99-106, 2013
101
.
CONSELHO EDITORIAL NACIONAL
Albedy Moreira Bastos - Universidade Federal do Pará / Belém / PA
Arthur Cuckiert - Hospital Santa Catarina / São Paulo / SP
Benedito Oscar Colli - Universidade de São Paulo / Ribeirão Preto / SP
Carlos Gilberto Carlotti Jr - Universidade de São Paulo / Ribeirão Preto / SP
Carlos Thadeu Parisi de Oliveira - Universidade de São Francisco - Bragança Paulista / SP
Carlos Umberto Pereira - Universidade Federal de Sergipe / Aracaju / SE
Cesar Neves - Universidade Federal do Pará / Belém / PA
Durval Peixoto de Deus - Clínica Santa Mônica / Goiânia / GO
Edson Mendes Nunes - Hospital Eduardo Rabello / Rio de Janeiro / RJ
Eduardo Ernesto Pelinca - Universidade Federal do Rio Grande do Norte / Natal / RN
Fahd Haddad - Santa Casa de Misericórdia de Londrina / Londrina / PR
Feres Eduardo Chaddad Neto - Unicamp / São Paulo / SP
Flávio Belmino Barbosa Evangelista - Hospital Universitário Walter Cantídio / Universidade Federal do Ceará / Fortaleza / CE
Flávio Leitão Filho - Instituto José Frota / Fortaleza / CE
Hélio Ferreira Lopes - Instituto Nacional do Câncer / Rio de Janeiro / RJ
Hildo Cirne de Azevedo Filho - Universidade Federal de Pernambuco / Hospital de Restauração / Recife / PE
Ivan Chemale - Universidade Federal do Rio Grande do Sul / Porto Alegre / RS
Jean Gonçalves de Oliveira - Hospital Beneficência Portuguesa / São Paulo / SP
José Arnaldo Mota Arruda - Universidade Federal do Ceará / Fortaleza / CE
José Luciano de Araújo - Universidade Federal do Rio Grande do Norte / Natal / RN
José Marcos Rotta - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo / São Paulo / SP
Luiz Renato Mello - Universidade Federal de Blumenau / Blumenau / SC
Manoel Jacobsen Teixeira - Universidade de São Paulo / São Paulo / SP
Márcio Francisco Lehmann - Universidade Estadual de Londrina / Londrina / PR
Marcos Masini - Universidade Nacional de Brasília / Brasília / DF
Marcos Vinicius Calfat Maldaun - Hospital das Clínicas da Universidade de Estadual de Campinas / Campinas / SP
Maria de Fátima Griz - Hospital da Restauração / Recife / PE
Oswaldo Inácio Tella Junior - Unifesp / São Paulo / SP
Paulo Niemeyer Soares Filho - Santa Casa de Misericórdia / Rio de Janeiro / RJ
Ricardo Ramina - Instituto de Neurologia de Curitiba / Curitiba / PR
Samuel Tau Zymberg - Unifesp / São Paulo / SP
Sebastião Gusmão - Universidade Federal de Minas Gerais / Belo Horizonte / MG
102
Expediente
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Biênio 2013/2015
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Editor chefe do jornal: Ricardo Ramina - Curitiba – PR
Editor executivo do jornal: Luiz Roberto Aguiar - Curitiba - PR
Editor científico do jornal: Paulo Henrique Pires de Aguiar - São Paulo - SP
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Carlos Tadeu Parise de Oliveira - SP
Durval Peixoto de Deus - GO
Flávio Belmino Barbosa Evangelista - CE
Helio Ferreira Lopes - RJ
Hildo Rocha Cirne Azevedo Filho - PE
José Arnaldo Motta de Arruda - CE
José Luciano Gonçalves de Araújo - RN
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Luiz Roberto Aguiar - PR
Marcos Masini - DF
Osvaldo Vilela Filho - GO
Sebastião Nataniel Silva Gusmão - MG
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Secretário Geral: Edson Mendes Nunes – RJ
Secretário Auxiliar: Hélio Ferreira Lopes – RJ
Marco Antonio Herculano – SP
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20091-005 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Telefax: (21) 2233-0323
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103
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sob a forma de artigos originais, relatos de casos, artigos de revisão e
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Ricardo Ramina, MD, PhD
Editor-Chefe
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para análise por pares (peer review) e os avaliadores os classificarão
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Exemplos de referencias
Fonte:
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Artigos de periódicos
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. Livros
Donald PJ, editor. Surgery of the skull base. Philadelphia: LippincottRaven; 1998.
Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed.
Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education
Services; 2001.
Capítulos de livros
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations
in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The
genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93113. Dissertações e teses
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of
Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central
Michigan University; 2002.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros,
seminários e outros
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Use of titanium mesh
for reconstruction of large anterior cranial base defects; 2004 July;
United States, Philadelphia; 2004.
Artigos em periódicos eletrônicos
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs. 2002 Jun [cited 2002 Aug
12];102(6):[about 1 p.]. Available from: http://www.nursingworld.
org/AJN/2002/june/Wawatch.htmArticle
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. Disponível em: http://www.ibge.gov.br.
Acessado em: 5/2/2004.
104
Normas para publicação
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105
Índice
Contents / Índice
Original Articles / Artigos Originais
The prolonged use of temozolomide in glioblastoma patients: a single
institution experience........................................................................................107
Uso estendido de temozolamida em pacientes com glioblastoma: experiência de uma
instituição
Mauricio Coelho Neto, Luis Fernando Moura da Silva Jr, Ricardo Ramina, Marcelo Oliveira, Monica Lima
Asymmetric optic nerve sheath diameter as an outcome fator following
cranioplasty in ‘syndrome of the trephined’ patients.....................................113
Assimetria do diâmetro da bainha do nervo óptico como fator prognóstico após cranioplastia
em pacientes portadores da ‘Síndrome do Trefinado’
Antonio Santos de Araujo Junior, Pedro Alberto Arlant, Arnaldo Salvestrini
Jr, Carlos Eduardo Altieri, Jasper Guimarães Santos, Lauro Figueira Pinto,
Mirella Martins Fazzito, Hae Won Lee, Luis Felipe de Souza Godoy
Endovascular treatment of elderly unruptured intracranial aneurysms.....118
Tratamento endovascular de aneurismas intracranianos não rotos em idosos
Matheus Pedro Wasem, Amanda Pereira Sequinel, Andréia Carpenedo
Rheinheimer, André Giacomelli Leal, Murilo Sousa de Meneses
Innovation of apparatus and technique for stereotactic localization............123
Inovação de aparelho e técnica de localização estereotácticos
Marco Antônio Rocha Junior, Marco Antonio Rocha, Paulo Pereira Christo, Mariana Brandão de
Oliveira, Paula Veloso Avelar Ribeiro, Renata Bernardi Rocha, Bruna Veloso Avelar Ribeiro
Review / Revisão
Chronic low back pain secondary to degenerative disc disease - Systematic
review of randomized clinical trials and comparison between the
conservative surgical treatment.......................................................................131
Lombalgia crônica secundária a doença degenerativa discal - revisão sistemática dos ensaios
clínicos e randomizados que compararam o tratamento conservador com o cirúrgico
Andrei F. Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi
Hypothermia in the treatment of refractory intracranial hypertension in
patients with severe SAH, cases associated with secondary vasospasms......143
Hipotermia no tratamento de hipertensão intracraniana refratária em pacientes com HSA
grave, casos associados a vasoespasmo secundário
Bernardo Lembo Conde de Paiva, Raphael Simões, Thiago Coelho,
Renata Simm, Paulo Henrique Pires de Aguiar
106
Índice
Case Report / Relato de Caso
Pineal region chordoid meningioma: case report ..........................................148
Meningioma Cordóide da Região Pineal: Relato de Caso
Felipe Slaviero, Cláuder Ramalho, João Norberto Stavale, Sérgio
Cavalheiro, Manoel Antônio de Paiva Neto
Bell’s cruciate paralysis in a patient victim of a gunshot wound in the
cervical region: the radiologic evidence of an anatomic theory....................153
Paralisia cruzada de Bell em um paciente vítima de ferimento por projetil de arma de fogo na
região cervical: a evidência radiológica de uma teoria anatômica
Rodrigo Becco de Souza, Guilherme Brasileiro de Aguiar, Jefferson
Walter Daniel, José Carlos Esteves Veiga
The potential involvement of the pituitary transcription factor HESX1 in the
septo-optic-pituitary hypoplasia with normal septum pellucidum but lifethreatening neonatal phenotype.......................................................................156
Hipoplasia septo-óptica-hipofisária em paciente com septo pelúcido normal porém com risco
de morte neonatal e a participação potencial do fator de transcrição hipofisário HESX1
Natasha Guimarães Ludwig, Marcos Antônio Dias, Mateus Nóbrega Aoki, Renan Lovato,
Marla Karine Amarante, Maria Angelica Ehara Watanabe, Tânia Longo Mazzuco
Diffuse brain swelling following falcine meningioma surgery.......................161
Inchaço cerebral difuso após ressecção de meningeoma falcino
Ricardo Marques Lopes de Araújo, Breno Nery, Bruna Nayana Ribeiro Barbosa,
Bernardo Alves Barbosa, Pablo Rodrigues Carvalho, Eduardo Monteiro de Oliveira,
Antônio Carlos Barbosa Sousa, José Carlos Rodrigues, Marcelo Nery Silva
Granulomatous lesion mimicking intracranial meningioma: ErdheimChester Disease case report..............................................................................165
Lesão granulomatosa intracraniana mimetizando meningioma: Relato de um caso da doença
de Erdheim-Chester
Roger Neves Mathias, Paulo Henrique Pires Aguiar, Marcos Vinicius Calfat Maldaun
Technical Note / Nota Técnica
Combined cone beam computed tomography and fluoroscopy techniques
for challenging percutaneous spine procedures. Technical note ..................170
Tomografia computadorizada combinada à técnica de fluoroscopia para procedimentos
percutaneous complexos da coluna vertebral. Nota técnica
Ana Paula Narata, Olivier Brina, Denis Herbretau, Jean-Philippe Cottier, PierreYves Dietrich, Hasan Yilmaz, Jean-Baptiste Martin, Vitor Mendes Pereira
Scientific Events / Eventos Científicos
Agenda de Eventos Científicos.........................................................................176
107
Original
The prolonged use of temozolomide in glioblastoma patients:
a single institution experience
Uso estendido de temozolomida em pacientes com glioblastoma: experiência de uma instituição
Mauricio Coelho Neto MD1
Luis Fernando Moura da Silva Jr MD1
Ricardo Ramina MD, Ph.D2
Marcelo Oliveira MD3
Monica Lima MD, PhD4
ABSTRACT
The temozolomide protocol established in 2005 increased overall survival rates in patients with glioblastoma. It defined a treatment
period of 6 months, but most neuro-oncological centers prescribe more than this, reaching up to 3 years of continuous therapy.
The objective of this paper was to compare duration of treatment in groups of patients and analyze the overall survival in each
group. Retrospectively, 54 patients were evaluated with glioblastoma operated on from 2004 to 2009. All data were statistically
analyzed using Kaplan-Meier curves, ANOVA test, multivariate logistic regression models and Pearson´s correlation. Analyses
consisted on age, gender, Karnofsky Performance Scale (KPS) at diagnosis, side and localization of tumor, grade of surgical
removal, period of use of temozolomide until recurrence, progression-free survival, KPS after recurrence and overall survival.
According to uni and multi-varied analysis there was no statistic significant correlation between survival and age < 45, gender,
KPS at diagnosis, and grade of resection. The overall survival in 6, 12, 18 and 24 months were 96.3%, 72.6%, 58.1% and 43.5%
respectively. The length of treatment with temozolomide before recurrence showed strong positive correlation (r=0.66) with
survival up to 15 months. Also, a correlation (r=0.64) between length of use of temozolomide and progression free-survival was
found. Patients receiving treatment with temozolomide presented longer survival when compared with those not treated with it.
Longer survival (p=0.04) was observed in those treated more than 12 months. This series could clearly show longer survival in
patients treated with 15-cicles over patients treated with 6 or 12-cicles.
Keywords: glioblastoma, chemotherapy.
RESUMO
O protocolo de temozolomida (TMZ) publicado em 2005 mostrou aumento importante da sobrevida dos pacientes com glioblastoma
multiforme (GBM). Foi definido um protocolo de 6 meses, mas atualmente, diversos centros especializados utilizam protocolos
mais longos, chegando a até 3 anos de terapia contínua. O objetivo deste estudo foi comparar a duração do tratamento nos
grupos de pacientes e avaliar a sobrevida destes grupos. Foram avaliados 54 pacientes com diagnóstico de GBM operados entre
2004 e 2009. Os dados foram analisados utilizando-se curvas de Kaplan-Meier, teste ANOVA, regressão logística multivariada
e teste de correlação de Pearson. Foram consideradas as variáveis idade, gênero, Escala de Performance de Karnosfsky (KPS)
no diagnóstico, lado e localização da lesão, grau de ressecção cirúrgica, tempo de uso de TMZ até recorrência, sobrevida
livre de progressão, KPS na recorrência e sobrevida total. De acordo com análise uni e multivariada não houve correlação cm
significância estatística entre sobrevida e idade > 45 anos, gênero, KPS no diagnóstico e grau de ressecção. A sobrevida total em
6, 12, 18 e 24 meses foi de 96,3%; 72,6%; 58,1%; e 43,5% respectivamente. A duração do tratamento antes da recorrência teve
correlação positiva (r=0,66) com a sobrevida até 15 meses. Houve correlação (r=0,64) entre duração do uso de TMZ e sobrevida
livre de progressão. Foi observada ainda maior sobrevida (p=0,04) nos pacientes tratados por mais de 12 meses. Conclui-se
que os pacientes submetidos a tratamento com TMZ por 15 ciclos tiveram maior sobrevida que os tratados com 6 ou 12 ciclos.
Palavras Chave: glioblastoma, quimioterapia
I ntrodução
Stupp et al. reported improved median and 2-year survival
when temozolomide was added to radiation therapy in the
treatment of glioblastoma patients14. This experience opened
new perspectives in management of these highly malignant
tumors. Stupp et al., in 2009, reported the final results of a
randomized phase III study with a median follow-up of more
than five years in glioblastomas patients treated with adjuvant
temozolomide and radiation13. A benefit from combined
therapy was observed in all clinical prognostic subgroups, and
Neurosurgeon – Neurosurgical Department - Neurological Institute of Curitiba, Curitiba, Brazil
Chairman of Neurosurgical Department – Neurological Institute of Curitiba, Curitiba, Brazil
3
Head of Clinical Oncology – NeoSaude and Neurological Institute of Curitiba, Curitiba, Brazil
4
Pediatrician and Statistics – Pediatric Department, Federal University of Paraná, Curitiba, Brazil
1
2
Received Nov 28, 2013. Accepted Dec 20, 2013
Neto MC, Silva LFM, R Ramina, Oliveira M, Lima M. - The prolonged use of temozolomide in glioblastoma patients: a single institution experience
108
Original
methylation of the MGMT promoter was the strongest predictor
for outcome7. In November 2004 the encouraging results of
phase I and II trials with temozolomide in treatment of high
grade gliomas and metastatic melanomas2,3,10,16 and the low
efficacy of chemotherapy with nitrosoureas, had made us start
to treat newly diagnosed glioblastomas with temozolomide as
adjuvant therapy to surgery. Better quality of life, progressionfree survival and overall survival, were observed in some
patients. In spite of the original trials of Stupp et al. using a
6 cycles regimen of temozolomide14, we have extended the
treatment for those patients showing well tolerance to the drug
and no tumor recurrence up to 2 years. In this report we present
the results of glioblastoma patients treated at the Neurological
Institute of Curitiba (INC), Brazil, with extended (> 6 cycles)
adjuvant chemotherapy with temozolomide. The goals of this
study were to define the prognostic factors and analyze the
effects of the extended regimen of adjuvant chemotherapy with
temozolomide on progression-free and overall survivals in this
series.
In 35% of the cases it was located in the temporal lobe, 32% in
the frontal lobe, 23% in parietal lobe, 6% in the occipital lobe
and 4% in corpus callosum (Table 1).
Table 1. Data from 54 patients with glioblastoma treated from May 2004 to July
2009
Variable
N (%)
p value
GENDER
MALE
36 (66,7%)
FEMALE
18 (33,3%)
p = 0.98
AGE (YEARS)
< 30
03 (5,5%)
31-40
03 (5,5%)
41-50
11 (20,3%)
51-60
21 (38,8%)
61-70
09 (16,6%)
71-80
05 (5,5%)
> 80
02 (3,7%)
p=0.64 (<45 y)
KPS AT DIAGNOSIS
Patients and Methods
From November 2004 to July 2009, 941 patients with brain
tumors were surgically treated at the Neurological Institute of
Curitiba, Brazil. Sixty two patients presented diagnosis of a
glioblastoma in the histopathological examination. All clinical
records were reviewed and 8 patients were excluded from this
due to adjuvant therapy performed in other clinics. The data
of the remaining 54 patients were retrospectively analyzed
according to age, gender, Karnofsky Performance Scale (KPS)
at diagnosis, side and localization of tumor, grade of surgical
removal, period of use of temozolomide until recurrence,
progression-free survival, KPS after recurrence and overall
survival.
There were 36 males (66.7%) and 18 females (33.3%). The
mean age of patients at admission was 55.2 + 13.7 (range 18 to
84 years). Six patients were under 40 years of age, 32 patients
between 40 and 60 years, 11 patients between 60 and 80 years
and 2 patients over 80 years. Forty seven patients (87%)
presented a KPS 70 or higher at diagnosis and seven (13%) a
KPS under 70. Tumor location was in the right hemisphere in
55% of patients, 43% in the left and bilateral in 2% of the cases.
> = 70
47 (87%)
< 70
07 (12,9%)
p=0.84
SIDE
RIGHT
30 (55,5%)
LEFT
23 (42,5%)
BILATERAL
01 (1,8%)
INVOLVED BRAIN
FRONTAL
17 (32%)
TEMPORAL
18 (35%)
PARIETAL
12 (23%)
OCCIPITAL
03 (06%)
CORPUS CALLOSUM
02 (04%)
p=0.08
MRI with gadolinium was performed in all cases in the first 72
hours after surgery to evaluate the extension of tumor removal.
Grade of tumor resection was classified according to the
postoperative MRI (volume of resected enhancing lesion) as:
total (>98%), near total (70-98%), partial (<70%) and biopsy
(stereotatic). All patients received adjuvant radiotherapy.
Radiotherapy was delivered through a linear accelerator
(6/15 Mv) and the dosis used was 60 Gy in all patients.
Forty patients received concomitant adjuvant radiotherapy
and chemotherapy with temozolomide. Chemotherapy with
temozolomide was started with the irradiation at the following
109
Original
regimen: 75 mg/m2 every day during radiation period, 28 days
with no treatment, following by cycles every 28 days with a
dose of 200 mg/m2 (D1 to D5). Toxicity of chemotherapy was
counted according to the National Cancer Institute Common
Toxicity Criteria, version 3 (CCTC), described by Trotti et
al15. All data were statistically analyzed using Kaplan-Meir
curves, Anova test, multivariate logistic regression models
and Pearson´s correlation. Kaplan-Meir curves demonstrated
survival according the studied prognostic factors. To identify
the independent factors associated with death the multivariate
logistic regression model was used. To study the length of
temozolomide treatment and progression-free survival and
overall survival the Pearson´s correlation model was utilized.
Analysis of variance was used to study the correlation between
the period of use of temozolomide with the mean survival time.
A minimum level of significance of 5% was considered for all
statistic tests. The end point of this study was July 2010.
Table 2. Data from 54 patients with glioblastoma treated from May 2004 to July
2009
Variable
N (%)
p value
Grade of Tumor Resection
TOTAL
28 (51.8%)
NEAR TOTAL
13 (24.0%)
PARTIAL
07 (12.9%)
BIOPSY
06 (11.1)
p=0.69
Period of Treatment W/Tmz
N/USE
14 (25.9%)
< 6 MONTHS
16 (29.6%)
6 TO 12 MONTHS
18 (33.3%)
> 12 MONTHS
06 (11.1%)
Causes of Interruption of TMZ
DISEASE PROGRESSION
26 (65%)
TOXICITY
MILD (GRADES 1 & 2)
08 (20%)
SEVERE (GRADES 3 & 4)
02 (05%)
OTHERS
04 (10%)
R esults
Total resection was achieved in 51.8% of patients (28:54),
near total in 24% (13:54), partial in 12.9% (7:54) and only
biopsy in 11.1% (6:54). Twenty four patients followed an
extended temozolomide regimen, 6 (11.1%) were treated
> 12 months and 18 (33.3%) from 6 to 12 months. Sixteen
patients (29.6%) received up to 6 cycles and 14 patients did
not receive any temozolomide (Table 2). Causes of interruption
of temozolomide following by treatment with other
chemotherapic agent were: tumor progression in 65% (26:40),
mild toxicity (CCTC grades 1 and 2) in 20% (8:40), moderate
to severe toxicity (CCTC grades 3 and 4) in 5% (2:40) and
other (pneumonia due to aspiration and Fournier syndrome) in
10% (4:10).
The mean-time of use of temozolomide and second line
chemotherapy drugs, the mean PFS and the KPS on recurrence
are presented in Table 3. At the end of the analysis of the data
(mean follow-up of 14.4 months ranging from 1 to 44 months)
10 patients (18.5%) were alive.
Table 3. Mean-time of temozolomide use (TMZ), Progression-free Survival (PFS),
Karnofsky Performance Status on Recurrence (KPS Px), Time of use of second
line chemotherapy (Time QTPx) and Mean-time of second line chemotherapy
response (Response QTPx)
TMZ
PFS
KPS Px
Time
QTPx
Response
QTPx
n
40
53
40
17
16
Mean
7,8
7,7
62,0
7,2
1,8
IC 95%
5,8 – 9,9
5,8 – 9,6
55,0 – 69,0 4,6 – 9,7
1,5 – 2,1
PD
6,4
6,8
22,0
4,9
0,5
Median
6,0
6,0
60,0
6,0
2,0
Minimum
2,0
0,0
20,0
1,0
0,0
Maximum
32,0
32,0
100,0
17,0
2,0
According to uni and multi-varied analysis in this series
there was no statistic significant correlation between survival
and age < 45 (p=0.64), gender (p=0.98), KPS at diagnosis
(p=0.84) and grade of resection (p=0.69). Localization of
tumors in the frontal or parietal lobe was marginally (shorter
survival) of statistic significance (p=0.08). Figure 1 shows a
Kaplan-Meier curve of the overall survival (in months) of 54
patients of this series. The overall survival in 6, 12, 18 and 24
months were 96,3%, 72,6%, 58,1% and 43,5% respectively.
110
Original
Pearson´s Correlation: r= 0,66
22
20
18
16
14
12
PFS
The length of treatment with TMZ before recurrence showed
a strong positive correlation (r=0.66) with survival time up
to 15 months (Figure 2). There was also correlation (r=0.64)
between length of use of TMZ and progression free-survival
(Figure 3). Patients receiving treatment with TMZ presented
longer survival when compared to those not treated with TMZ.
In this series there was no statistic difference on survival
between patients receiving TMZ up to 6 or 12 months (Figure
4). Longer survival (p=0.04) was, however observed in those
treated more than 12 months.
10
8
6
4
2
1,2
0
1,1
0
1
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Time use of TMZ (months)
20
22
24
26
95% confidence
0,9
Figure 3. Pearson´s correlation between length of use of TMZ and progressionfree survival in months
0,7
0,6
0,5
One-way Anova (p=0.03)
0,4
30
0,3
0,2
25
0,1
0
20
-0,1
-0,2
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Overall Survival (months)
Figure 1. Kaplan-Meier curve demonstrating a overall survival of 54 patients (in
months).
Cumulative Proportion Surviving (%)
0,8
15
10
5
0
-5
Pearson´s Correlation: r= 0,66
0
18
2
3
Period of TMZ use
16
Figure 4. Correlation between time of use of TMZ in 6 months interval and overall
survival (months)
14
1
12
Discussion
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
12
14
Time use of TMZ (months)
16
18
20
22
24
26
95% confidence
Figure 2. Pearson´s correlation between overall survival and time of use of TMZ
In 2005, Stupp et al., demonstrated the benefits of temozolomide
in the treatment of high grade gliomas14. This drug became
the most used adjuvant therapy for these fatal tumors. The
long-term efficacy of temozolomide in glioblastomas was
reported by the same authors13. In the group of patients
treated postoperatively with concomitant radiotherapy and
temozolomide 27.2% survived two years and 9.8% five years.
111
Original
In patients treated with radiotherapy only, the overall survival
was 10.9% and 1.9% in 2 and 5 years respectively13. These
authors initially proposed a 6-cicles chemotherapy regimen but
long-term treatment of responding patients up to 8 years was
reported1,6,8. The low myelotoxicity and easy administration of
this drug facilitates its utilization as adjuvant chemotherapy
for high grade gliomas. Treatment periods longer than 6 cicles
have been used at many neuro-oncologic center even without
clinical studies demonstrating clear benefits of prolonged
use of this drug6,8,11,12. Recently, Seiz et al., demonstrated
that patients treated with extended temozolomide regimen
(over 6-cicles) presented longer survival (p<0.0001)12. In
our series the benefits of extended postoperative adjuvant
chemotherapy (over 6-cicles) concomitant with radiotherapy
was observed (24:60 - 60% of cases). These results could be
clearly demonstrated by the analysis of variance and Pearson’s
correlation (Figures 2 and 3). Both tests showed strong
correlation between prolonged use of temozolomide and longer
survival, and disease free progression time (r=0.66 and r=0.64).
Figure 4 shows benefits on survival with extended use of the
drug up to 15 months. After this period, survival and control
of the disease dropped (figures 2 and 3). In our series and in
the reported study of Seiz et al.12, age and extend of tumor
resection showed no influence in survival (p=0.64 and p=0.69
respectively). These observations demonstrate the benefits
of the extended use of temozolomide in a selected group of
patients (responder patients). In general temozolomide is well
tolerated and side-effects are rare (15%) even with prolonged
use6,8,12. Krhasraw et al observed no side-effect in three patients
submitted to long-term treatment8. In our series 20% presented
side-effects but only 5% were severe (grade 3 or 4). This
tolerance to the drug had permitted the extended use in our
patients. There are, however, reports in the literature describing
late side-effects of this drug as systemic infections and induced
tumors1,4,5. Severe side-effects like aplastic anemia have been
reported in the first months of treatment or during concomitant
radiotherapy9. Glioblastoma is a devastating disease and tumor
recurrence is frequent in the first 8 to 12 months after diagnosis
(8 months in this series). In our opinion there is no reason to
treat these patients, especially “responder patients”, only with
a 6-cicles of adjuvant chemotherapy. This was the reason to
extend treatment at least to 12-cicles in our cases. The length
of use of temozolomide was dependent to clinical response,
side-effects and MRI findings. This study supports an extended
use of this drug up to 15 months, if the patient tolerates it well.
Longer treatment showed no benefits in this series (Pearson’s
correlation test - Figures 2 and 3) but the small number of
cases do not permit clear conclusion of the length of use of
temozolomide.
Conclusion
The extended postoperative adjuvant treatment with
temozolomide for patients with high grade gliomas and
glioblastomas has been reported in neuro-oncologic meetings
and in the literature6,8,11,12. There is, however, at the moment,
no controlled study demonstrating its benefits. This series,
despite of the small number of cases, could clearly show longer
survival in patients treated with 15-cicles over patients treated
with 6 or 12-cicles.
R eferences
1.
Binello E, Germano IM. Tonsillary carcinoma after temozolomide
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112
Original
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Taphoorn MJ, et al.; European Organisation for Research and
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in patients with anaplastic astrocytoma or anaplastic
oligoastrocytoma at first relapse. Temodal Brain Tumor Group.
J Clin Oncol. 1999 Sep;17(9):2762-71.
Corresponding Author
Mauricio Coelho Neto, MD
Rua Jeremias Maciel Perreto, 300
ZIP CODE 82.210-310, Curitiba, Brazil
email:[email protected] (www.inc-neuro.com.br)
113
Original
Asymmetric optic nerve sheath diameter as an outcome
fator following cranioplasty in ‘syndrome of the trephined’
patients
Assimetria do diâmetro da bainha do nervo óptico como fator prognóstico após cranioplastia
em pacientes portadores da ‘Síndrome do Trefinado’
Antonio Santos de Araujo Junior1,2
Pedro Alberto Arlant2
Arnaldo Salvestrini Jr2
Carlos Eduardo Altieri3
Jasper Guimarães Santos3
Lauro Figueira Pinto3
Mirella Martins Fazzito3
Hae Won Lee4
Luis Felipe de Souza Godoy4
ABSTRACT
Background: Decompressive craniectomy (DC) is gaining an increasing role in the neurosurgical treatment of intractable
intracranial hypertension, but not without complications. A rare complication is the “syndrome of the trephined” (ST). It occurs
when the forces of gravity overwhelm intracranial pressures, leading the brain to become sunken. Methods: We followed-up 5
patients submitted to DC and diagnosed with ST. All were submitted to brain MRI to calculate the optic nerve sheath diameter
(ONSD). Our goal was to determine the usefulness of asymmetric ONSD as an outcome factor after cranioplasty. Results: Only
two patients presented an asymmetric ONSD, being ONSD larger at the site of craniectomy. Surprisingly these patients had a
marked neurological improvement after cranioplasty. They became independent a week after and statistically earlier than others.
Conclusion: It is presumed that the presence of an asymmetric ONSD in trephined patients is an independent factor of good
outcome after cranioplasty.
Keywords: decompressive craniectomy, syndrome of the trephined.
RESUMO
Introdução: A craniectomia descompressiva (CD) tem papel fundamental no tratamento da hipertensão intracraniana refratária,
mas não é isenta de complicações. Uma complicação rara é a “Síndrome do Trefinado” (ST). Ela ocorre quando as forças
gravitacionais se sobrepõem à pressão intracraniana. Método: Foram acompanhados 5 pacientes trefinados portadores da ST.
Estes pacientes foram submetidos à Ressonância Magnética com medida do diâmetro da bainha do nervo óptico (DBNO). O
objetivo do estudo foi determinar a utilidade do DBNO como fator prognóstico após cranioplastia. Resultados: Dois pacientes
apresentaram uma assimetria do DBNO, sendo o diâmetro maior do lado craniectomizado. Para nossa surpresa estes evoluíram
melhor do que os que apresentavam o DBNO simétrico. Estes pacientes se tornaram independentes uma semana após, e
estatisticamente mais cedo do que os outros. Conclusão: Há evidências de que a assimetria do DBNO sirva como fator de bom
prognóstico após cranioplastia no pacientes portadores da ST.
Palavras Chave: craniectomia descompressiva, síndrome do trefinado.
I ntroduction
Decompressive craniectomy is gaining an increasing role in the
neurosurgical treatment of intractable intracranial hypertension
in patients with head injury, acute stroke, and severe brain
edema9,12,19.
Though technically straightforward, the procedure is not
without significant complications12,19. Herniation through the
cranial defect, seizures and subdural effusion are common
early complications after decompressive craniectomy, whilst
hydrocephalus is the most common late complication12,19.
Others rare late complications are sinking skin flaps,
paradoxical herniation and external brain tamponade1,4.
Postgraduate student, Department of Surgery, Federal University of Rio Grande do Sul
Neurosurgeon, Sírio-libanês Hospital, São Paulo, Brazil
3
Neurologist, Sírio-libanês Hospital, São Paulo, Brazil
4
Neuroradiologist, Sírio-libanês Hospital, São Paulo, Brazil
1
2
Received Nov 28, 2013. Accepted Dec 20, 2013
Junior ASA, Arlant PA, Jr AS, Altieri CE, Santos JG, Pinto LF, Fazzito MM, Lee HW, Godoy LFS. - Asymmetric optic nerve sheath diameter as an outcome fator
following cranioplasty in ‘syndrome of the trephined’ patients
114
Original
During the late phases of recovery, patients may develop a
new cognitive, neurological, or psychological deficit termed
“syndrome of the trephined” (ST)16. This syndrome clinically
may include dizziness, tinnitus, orthostatic headaches15, central
sleep apnea16, dysarthria, limb rigidity, parkinsonian levodoparesistant tremor, diplopia (abducens nerve palsy)2,11, reversible
monoparesis17, fatigue and fluctuating levels of consciousness
up to coma states2,11,16. It may occur following a unilateral
craniectomy or a bilateral bifrontal craniectomy14.
Increasing the intracranial pressure by placing the patient into
Trendelenburg position or increasing hydration may reverse
the symptoms3,4. However up to now there is no clinical
or radiological signal responsible to the diagnosis of the
“syndrome of trephined” (ST).
In some patients harboring the ST, sinking skin flaps,
paradoxical herniation and external brain tamponade may be
seen1. Paradoxical herniation consists of brain midline shift up
to the contralateral side from the craniectomy, easily visualized
by head CT or brain MRI, and may suggest the diagnosis.
Cerebral blood flow changes, the effect of the atmospheric
pressure on the brain, as well as cerebrospinal fluid (CSF)
hydrodynamic changes have been postulated as the possible
reasons for this syndrome6,7. A moderate increase in venous
outflow as well as a two-fold increase in craniocaudal
cerebrospinal fluid systolic flow velocity has already been
measured after the skull closure, reaffirming the hydrodynamic
hypothesis6.
Methods and Objective
We followed-up 5 patients submitted to decompressive
craniectomy, secondary to head injury or acute stroke, up to 6
months postoperatively, among whom was noted altered levels
of consciousness, sinking skin flap at the site of craniectomy,
or paradoxical herniation. All patients were operated from
2008 to 2012 at our hospital by the same surgical crew.
All trephined patients who died or evolved without symptoms
or signs compatible to ST were excluded from this patient case
series. Epidemiological data, motive to decompression, time to
decompressive craniectomy, symptoms and signs compatible
to ST, and time to cranioplasty may be seen in Table I.
All patients included in this study were routinely submitted
to laboratory essays, radiographic exams and videoelectroencephalography to exclude others causes of
neurological impairment. All were submitted to brain MRI
scan, with small coronal fat-suppression cuts, in order to
calculate the optic nerve sheath diameter, before and after
cranioplasty. Cranioplasty was routinely planned after 3
months from decompression.
Our goal was to determine the usefulness of the asymmetric optic
nerve sheath diameter in craniectomy patients as a diagnostic
signal and as a good outcome factor after cranioplasty.
Table 1. Epidemiological and clinical data from patients submitted to
decompressive craniectomy (DC), symptoms and signs suggestive of “syndrome
of the trephined” (ST), and time to cranioplasty
Patient
A
B
C
D
E
Age
23y
67y
53y
19y
58y
Gender
M
M
F
M
M
Diagnosis
TBI
RCSH
AMCHS
TBI
AMCHS
Time to DC
24h
1m
12h
5d
16h
ST
Symptoms
Headache,
ALC and
diplopia
ALC,
ALC, ataxia
hemiparesis
ALC
ALC
ST Signs
Paradoxical
herniation
Sinking
skin flap,
paradoxical
herniation
Paradoxical
herniation
Sinking
skin flap,
paradoxical
herniation
Paradoxical
herniation
Time to
cranioplasty
3m
3m
4m
3.5m
3m
Abbreviations: ST=Syndrome of the trephined; y=years-old;
M=male; F=female; TBI=traumatic brain injury; RCSH=recurrent
chronic subdural hematoma; AMCHS=acute “malignant” cerebral
hemispheric stroke; h=hours; m=months; d=days; ALC=altered levels
of consciousness.
R esults
Among these 5 patients, all have developed neurological
deterioration after unilateral decompressive craniectomy at a
mean follow-up of 6 months, including orthostatic headache,
diplopia, contralateral hemiparesis, gait ataxia, and excessive
sleepiness up to periods of minimal consciousness. All
patients had their symptoms reversed by placing then into
115
Original
Trendelenburg position. At ectoscopy all patients presented
sinking skin flap at the site of craniectomy. On radiologic
examination all presented paradoxical herniation.
After ruling out all other possible disorders, all patients have
been presumably diagnosed with ST.
However, on MRI scanning only two patients (patients B and E)
presented an asymmetric optic nerve sheath diameter (ONSD),
being the ONSD larger at the side of craniectomy. Surprisingly
these two patients had a marked neurological improvement
after cranioplasty, with normalization of the ONSD and
disappearance of the brain shift a day after procedure (Figure
2), becoming independent a week after procedure.
The others three patients (patients A, C and D), who had
a symmetric ONSD at MRI, have also improved their
consciousness level, but in a very slowly way, becoming
independent after a few months.
Patients harboring the ST with symmetric ONSD needed
statistically more time to become independent after cranioplasty
than patients with asymmetric ONSD (mean time of ≃ 38 days
vs 8 days, t-test, p<0,05).
Figure 1: A-B) Axial T1-weighted MRI, FLAIR sequence, showing sinking skin
flap at the left side of craniectomy, paradoxical herniation to the right side, and
subfalcine herniation; (C) Axial T1 MRI, cerebral sulci effacement at the left side;
(D-E) Axial T2-weighted MRI, asymmetry of the optic nerve sheath diameter
(ONSD), being larger at the left side (6.8mm) vs right side (5.8mm); (F) Coronal
fat-suppressed T2-weighted MRI, asymmetric ONSD.
Table 2. Optic nerve sheath diameter (ONSD) at the side of cranioplasty from
patients harboring the “syndrome of the trephined”, pre and post cranioplasty,
and Glasgow Outcome Scale (GOS) one week and two months after cranioplasty
Patient
ONSD pre
ONSD post
GOS 1-w
GOS 2-m
A
5.6mm
5.6mm
3
4
B
6.8mm
5.8mm
5
5
C
4.8mm
4.8mm
4
5
D
5.4mm
5.4mm
3
5
E
6.4mm
5.6mm
5
5
Abbreviations: ONSD=optic nerve sheath diameter; GOS=Glasgow
Outcome Scale; w=week; m=months.
Figure 2: Axial brain CT one day after methyl methacrylate cranioplasty of
the trephined patient from Figure 1. (A-B) Disappearance of the brain shift and
subfalcine herniation; (C) Recovery from the cerebral sulci effacement.
Discussion
It is well known the usefulness of decompressive craniectomy
in the treatment of refractory intracranial pressure, but
not without significant complications. One of the harmful
complications is surely the “syndrome of the trephined”. Up to
now there was no diagnostic tool or prognostic factor capable
to make a tailored diagnosis and to predict a good outcome.
The measurement of the ONSD is an important indirect
method to suppose or diagnose increased levels of intracranial
116
Original
pressure (ICP). The ultrasonographic visualization of the optic
nerve is feasible, costless, and world-wide applied to diagnose
intracranial hypertension5,8.
By its time, the use of MRI to detect raised ICP is a more recent
method. It seems to bring more precision to the measurement
of the ONSD. ONSD is strongly related to ICP, a finding
that reflects distension of the nerve sheath during increases
in CSF pressure. On T2-weighted sequences, CSF exhibits
a high signal (white), whilst fat and gray matter appear as
light grey18. The perioptic CSF is surrounded by orbital fat.
Contrast between CSF and orbital fat can be improved with
fat suppression, increasing the image resolution for the ONSD
measurement10,18.
The most useful clinical message derived from current data
may be summarized as followed: an ONSD less than 5.3mm
is unlikely to be associated with raised ICP; an ONSD above
5.82mm indicates that the probability of raised ICP is 90%10,18.
In our series of trephined patients, those that presented ONSD
asymmetry (patients B and E) had at the side of craniectomy
an ONSD greater than 6mm (strongly suggesting raised ICP),
and had their diameter decreased to normal values one day
after cranioplasty, see Table II. Surprisingly those two patients
evolved better than patients without ONSD asymmetry,
becoming independent (Glasgow Outcome Scale 5) just one
week after cranioplasty (Table 2).
That ONSD asymmetry may be explained by local changes of
the CSF hydrodynamics, resulting in distension of the nerve
sheath ipsilateral to the craniectomy side. This distension by
its turn may reflect that the intracranial pressures finally have
been overwhelmed by the forces of atmospheric pressure and
gravity. Correction of this distension just after cranioplasty
may indicate the recovery from the CSF hydrodynamics
and normalization of intracranial pressures from a cranium
converted back to a ‘closed box’ system.
Conclusion
independent factor of good outcome after cranioplasty.
R eferences
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The “syndrome of trephined” is a rare late complication after
decompressive craniectomy. It is presumed that the presence
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Original
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Antônio Santos de Araújo Júnior
Rua Peixoto Gomide, 515, cj 96, Cerqueira
César, São Paulo, São Paulo, Brazil.
ZIP code: 01409-001. Phone/Fax: +55 (11) 3251-1491
Email: [email protected]
118
Original
Endovascular treatment of elderly unruptured intracranial
aneurysms
Tratamento endovascular de aneurismas intracranianos não rotos em idosos
Matheus Pedro Wasem1,
Amanda Pereira Sequinel1,
Andréia Carpenedo Rheinheimer1,
André Giacomelli Leal2,
Murilo Sousa de Meneses3
ABSTRACT
Introduction: The need of treatment for elderly patients with unruptured intracranial aneurysm isn’t clear at literature and if
they do, it could be done with microsurgery or endovascular approach. The aim of this study is to evaluate the endovascular
management of elderly with unruptured intracranial aneurysms in a center at Curitiba-PR. Methods: A retrospective evaluation
was performed on 60 year or aged patients with unruptured intracranial aneurysms with endovascular treatment since 2005 to
2012 at INC. Fusiform, mycotic and traumatic aneurysms were excluded. Data: demography, aneurysm particulars, technique,
final results and complications from the procedure. Results: 27 patients and 30 aneurysms. The mean age was 71 years and
70% were female. A half aneurysms have from 5 to 15mm and 50% have wide neck (size greater than or equal to 4mm). The
technique that was most used was Remodeling technique. In 74% of cases obtained complete occlusion, 13% partial occlusion and
13% the procedure wasn’t concluding. In 6% appeared complications. Conclusions: The endovascular treatment of unruptured
intracranial aneurysm in elderly appeared to be safe in 87% of patients with minimum aged related complications as the general
population.
Keywords: Intracranial Aneurysm, Elderly, Intracranial haemorrhage.
RESUMO
Introdução: A necessidade de tratamento de aneurismas intracranianos não rotos em idosos e a técnica a ser utilizada encontrase controverso na literatura. O objetivo deste estudo é relatar a experiência e o seguimento do tratamento endovascular de
aneurismas intracranianos não rotos em idosos em um centro especializado de Curitiba – PR. Método: Foram avaliados
retrospectivamente pacientes com 60 anos ou mais com diagnóstico de aneurisma intracraniano não roto tratados pela técnica
endovascular entre 2007 e 2012 no INC. Foram excluídos pacientes com aneurisma fusiforme, micótico ou traumático. Foram
coletados dados demográficos, características do aneurisma, técnica utilizada, resultados finais e complicações. Resultados:
27 pacientes e 30 aneurismas. A média de idade foi de 71 anos, sendo 70% do sexo feminino. Metade dos aneurismas tinha
entre 5 e 15mm e 50% tinha colo largo (>4mm), enquanto na outra metade o colo era estreito. A técnica mais utilizada foi a de
Remodeling. Obteve-se 74% de oclusão completa, 13% oclusão parcial e o procedimento não foi concluído em 13%. Houve 6%
de complicações com morbi/mortalidade. Conclusões: O tratamento endovascular de aneurismas intracranianos não rotos em
idosos mostrou-se seguro para 87% dos casos com complicações aceitáveis e específicas à faixa etária e próximas à população
geral.
Palavras Chave: Aneurisma Intracraniano, Idoso, Hemorragias Intracranianas.
I ntrodução
A população idosa tem crescido em 2% ao ano desde 1950
e espera-se que passe a crescer exponencialmente até o ano
de 20503. Estudos demonstram que a presença de aneurismas
intracranianos varia entre 0,2 e 9% da população em geral8,13.
A chance de ocorrer uma hemorragia subaracnóidea aumenta
com a idade e é 3 a 4 vezes maior nos indivíduos idosos do que
na população em faixas etárias mais jovens, chegando a índices
acumulados de até 10% ao ano4,11,14. Dentre as diferentes
localizações, a circulação cerebral anterior é a mais acometida,
com maior prevalência na artéria comunicante anterior,
diferentes porções da artéria carótida interna, artéria cerebral
média e artéria comunicante posterior2,4,6. O tratamento de
clipagem microcirúrgica de aneurismas cerebrais foi o padrão
ouro durante décadas. A técnica endovascular, utilizada há
20 anos, tem demonstrado ser eficaz e segura, inclusive em
pacientes idosos1,6. Este trabalho tem como objetivo relatar
a experiência e o seguimento do tratamento endovascular de
Graduandos do curso de medicina
Neurocirurgião Vascular e Endovascular do Instituto de Neurologia de Curitiba
3
Chefe do Serviço de Neurocirurgia Endovascular do Instituto de Neurologia de Curitiba
1
2
Received Nov 18, 2013. Accepted Jan 6, 2014
Wasem MP, Sequinel AP, Rheinheimer AC, Leal AG, Meneses MS. - Endovascular treatment of elderly unruptured intracranial aneurysms
119
Original
aneurismas intracranianos não rotos em idosos em um centro
especializado de Curitiba – PR.
Metodologia
Este estudo apresenta delineamento retrospectivo, transversal e
observacional e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
em seres humanos do Instituto de Neurologia de Curitiba
(CEPSH-INC). Os critérios de inclusão foram pacientes com
idade maior ou igual a 60 anos, diagnosticados com aneurisma
intracraniano não roto e submetidos ao tratamento pela técnica
endovascular no INC entre 2007 e 2012. Foram excluídos
do estudo pacientes com aneurisma fusiforme, traumático ou
micótico e fora da faixa etária. Os dados foram coletados por
meio de laudos do procedimento, arteriografias diagnósticas
e de controle pós-tratamento. Estes são: demográficos (idade
e sexo), características do aneurisma (circulação, artéria,
tamanho do aneurisma e dimensão do colo aneurismático),
técnica utilizada (embolização, embolização com balão ou
Remodeling, Stent + embolização e Stent solo) e a quantidade
de micromolas utilizadas por procedimento.
R esultados
Ao total, foram encontrados 27 pacientes e 30 aneurismas nos
6 anos de revisão (3 pacientes possuíam 2 aneurismas). A idade
variou de 60 a 85 anos, a média foi de 71 anos e a mediana
de 69. A distribuição dos dados demográficos encontra-se na
tabela 1.
Tabela 1: Dados demográficos (N=27)
foram divididos em circulação anterior (carotídea) e posterior
(vertebro-basilar). Na tabela 2 observa-se a prevalência de
aneurismas em cada circulação e nas artérias individualmente.
Tabela 2: Quantidade de aneurismas por circulação e artéria
Circulação
No. (%)
Anterior
22 (73%)
Posterior
8 (27%)
Artéria
No. (%)
Comunicante Anterior
7 (24%)
Cerebral Média
6 (20%)
Comunicante Posterior
4 (13%)
Basilar
3 (10%)
Porção Cavernosa da ACI
3 (10%)
Porção Supraclinóidea da ACI
3 (10%)
Porção Comunicante da ACI
2 (7%)
Porção Oftálmica da ACI
1 (3%)
Cerebelar Superior
1 (3%)
ACI: Artéria Carótida Interna.
O tamanho médio dos aneurismas foi 4,96mm variando de
1,6 a 25mm e foram separados pelo tamanho em: pequenos
(menores que 5mm), médios (entre 5 e 15mm) e grandes
(maiores que 15mm) Quanto ao colo aneurismático a média
foi de 4,8mm, variando de 1,5 a 15mm, sendo que 50% possuía
colo largo (maior ou igual a 4mm) e 50% colo estreito (menor
que 4mm) conforme a tabela 3.
Tabela 3: Características do Aneurisma
Tamanho do Aneurisma
No. (%)
Pequeno
12 (40%)
9 (33%)
Médio
15 (50%)
70-74
2 (8%)
Grande
3 (10%)
75-79
4 (15%)
Artéria
No. (%)
≥80
6 (22%)
Sexo
No. (%)
Estreito
15 (50%)
Feminino
19 (70%)
Largo
15 (50%)
Masculino
8 (30%)
Idade (anos)
No. (%)
60-64
6 (22%)
65-69
Em relação à circulação à qual pertencia cada aneurisma,
120
Original
Remodeling foi a técnica preferida (embolização com
micromolas + balão) e utilizou-se micromolas em 23 casos
com uma média de 3,52 por procedimento de acordo com a
tabela 4.
Tabela 4: Técnica utilizada (N=30)
Técnica
No. (%)
Remodeling
13 (43%)
Embolização
8 (27%)
Stent solo
4 (13%)
Embolização + Stent
2 (7%)
Não concluído
3 (10%)
4 (13%)
colocação do cateter guia na artéria carótida comum. Houve
apenas 2 (6,66%) complicações. Em outro caso, também
não foi concluído, pois houve ruptura do aneurisma durante
inserção da primeira micromola, o balão foi insuflado proximal
à ruptura e a paciente foi encaminhada para o centro cirúrgico,
onde foi submetida à microcirurgia, mas foi a óbito nas semanas
subsequentes. Em 1 caso houve oclusão do ramo inferior da
artéria cerebral média, sendo imediatamente infundido 15mg
de trombolítico (Actylise®) intrarterial através de microcateter
no segmento proximal (M1) da artéria cerebral média, seguido
da reperfusão arterial. Foi mantida a infusão endovenosa de
50mg do trombolítico em soro fisiológico 0,9% em 60 minutos,
como dose de manutenção. Com exceção do óbito, todos os
demais pacientes evoluíram bem e receberam alta hospitalar,
sem novos déficits.
Discussão
4 (13%)
22 (74%)
Oclusão completa
Oclusão parcial
Não concluído
Como resultado final, a maioria dos pacientes alcançou
a oclusão completa (Gráfico 1) e as complicações foram
mínimas.
Gráfico 1: Resultados finais
Nos casos que não foi possível concluir o procedimento,
somente 2 apresentaram motivos relacionados com o fato
do paciente ser idoso. Em um caso houve falha no sistema
de radioscopia e por segurança optou-se pela interrupção do
procedimento. Em outro caso, o procedimento foi interrompido
devido à curvatura vascular e reduzido tamanho do aneurisma
e em outro caso não foi possível concluir o procedimento
devido à acentuada ateromatose aórtica que impossibilitou a
O risco de sangramento e recanalização após o tratamento
endovascular é possível na população jovem, entretanto esses
riscos em idosos podem ser considerados de menor relevância
e, se uma nova intervenção for necessária, não são associados a
maiores riscos de novos déficits neurológicos ou a morte2,5. Os
fatores de risco associados a um pior prognóstico no tratamento
são: hipertensão, diabetes mellitus, hipercolesterolemia,
tabagismo e história familiar de doença vascular encefálica,
porém tanto a cirurgia quanto o tratamento endovascular
apresentam-se seguros para o tratamento de pacientes idosos,
tendendo à popularização do tratamento menos invasivo7. O
tratamento endovascular é uma boa alternativa terapêutica
comparada à cirurgia convencional por clipagem especialmente
nesse grupo de pacientes, pois apresentam muitas morbidades
que os tornam pobres candidatos à craniotomia, pois requer
maior tempo de cirurgia e, consequentemente, maior tempo
anestésico e aumento do risco de eventos cardiovasculares4,11,15.
No entanto, Khosla et al. encontraram uma incidência maior
de complicações após o tratamento endovascular de pacientes
idosos, isso justificado pela maior ateromatose arterial desses
pacientes, além de tortuosidades arteriais, o que torna mais
difícil a navegação endovascular dos cateteres e aumenta o
risco de eventos isquêmicos10.
Em 2011, Hwang et al. encontraram apenas algumas
121
Original
complicações transitórias como otalgia, cefaleia e dor
trigeminal, sem outros déficits neurológicos significativos no
tratamento de 96 pacientes com 122 aneurismas intracranianos
não rotos em pacientes com mais de 70 anos. Além disso,
encontraram 83% de mulheres e 16% de homens em uma
idade média de 73 anos. Em relação à circulação, 91%
pertenciam à anterior e 9% à posterior e a principal artéria
acometida foi a artéria comunicante posterior, com 26% dos
casos. Quanto ao tamanho dos aneurismas, foram encontrados
21 menores que 4mm, 81 entre 4 e 10mm e 20 maiores que
10mm. 55% dos aneurismas possuíam colo estreito e 45% colo
largo. Como resultados finais, obtiveram 46,7% de oclusão
completa e 53,3% de incompleta. Em 95,9% dos casos não
houve complicações decorrentes do procedimento. Nos outros
5 (4,1%) casos houve 1 evento trombo-embólico corrigido
com trombólise intra-arterial, uma ruptura do aneurisma
corrigida com embolização subsequente, e outros 3 pacientes
apresentaram queixas menores totalmente reversíveis6.
Por sua vez, Gizewski et al. encontraram no tratamento
endovascular de 23 pacientes idosos uma taxa de 17% de
eventos trombo-embólicos e 8% de lesões isquêmicas à
ressonância magnética, porém não evoluíram com déficits
neurológicos permanentes e sugerem que a embolização pode
ser realizada com eficácia e segurança nessa faixa etária e
vão mais além, afirmando que nenhum paciente portador de
um aneurisma deve ser excluído do tratamento endovascular
apenas por possuir mais que 65 anos, principalmente devido ao
alto risco de sangramento e à intensa gravidade deste quadro
comparativamente com o risco quase nulo de morte e 10% de
outras complicações no pós-operatório4.
Jung et al. ao analisarem o tratamento cirúrgico de 48 pacientes
idosos com 54 aneurismas encontraram uma média de idade de
72 anos com 67% de mulheres e 33% de homens e um tamanho
médio do aneurisma de 6,82mm. As principais artérias foram:
comunicante anterior e posterior, cerebral média e carótida
interna. Em 92,6% dos casos, houve oclusão completa com a
clipagem. Ocorreram 13% de complicações cirúrgicas como
infartos, hemorragias, hematomas, infecção local e óbito9.
No ano de 2012, Pyysalo et al.. evidenciaram que pacientes
da população geral, que receberam tratamento conservador
para um aneurisma intracraniano não roto, apresentaram 50%
de mortalidade a mais, a longo prazo, quando comparado a
uma população correspondente sem aneurismas. Pacientes do
sexo masculino que foram tratados com microcirurgia ou pela
técnica endovascular apresentaram mortalidade semelhante à
população geral; já os pacientes do sexo feminino, apresentaram
28% de mortalidade a mais com a técnica microcirúrgica e
23% a mais com a técnica endovascular12.
Conclusão
Os resultados obtidos no presente estudo são comparáveis aos
dados da literatura e indicam que o tratamento endovascular é
uma excelente opção terapêutica para aneurismas intracranianos
nas faixas etárias mais avançadas.
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Autor Correspondente
Matheus Pedro Wasem
Faculdade Evangélica do Paraná
Rua Padre Anchieta, 2770, Bigorrilho, Curitiba-PR
e-mail: [email protected]
123
Original
Innovation of apparatus and technique for stereotactic
localization
Inovação de aparelho e técnica de localização estereotácticos
Marco Antônio Rocha Junior1
Marco Antonio Rocha2
Paulo Pereira Christo3
Mariana Brandão de Oliveira4
Paula Veloso Avelar Ribeiro4
Renata Bernardi Rocha4
Bruna Veloso Avelar Ribeiro4
ABSTRACT
Introduction: The term stereotactic surgery was established to define a procedure that reaches targets in the brain, by a suitable
device, through mathematical calculations. The device requires installation of a stereotactic halo in the skull by screws, and a
reference bar through computed tomography images (CT) to obtain the three-dimensional coordinates.
Objectives: Develop a new location stereotactic apparatus without the need of fixating pins in the skull, extract three-dimensional
coordinates (X, Y, Z) from the film tomography and demonstrate the accuracy of the new method.
Material and Methods: This study includes four human skulls CT with six targets within each. The coordinates extracted were
transferred to the new device. A statistical analysis to calculate the accuracy of the technique in 24 targets installed in the skulls
was carried out.
Results: The new device and technique presented an average error of 0.47 cm from the intended target.
Conclusion: A new stereotactic device without attaching pins to the skull or reference bars and method of stereotactitc location
capable of extracting film CT-dimensional coordinates (X, Y, Z) and to locate intracranial targets was developed.
Keywords: Device stereotactic localization, stereotactic surgery; Halo stereotactic; Neurosurgery.
RESUMO
Introdução: A designação cirurgia estereotáxica foi criada para definir procedimento que consiste em atingir alvos encefálicos,
por um equipamento apropriado, através de cálculos matemáticos. Os aparelhos estereotácticos atuais requerem instalação
de halo no crânio através de parafusos, além da dependência de barras referenciais na realização de TCC (tomografia
computadorizada de crânio) para obtenção das coordenadas tridimensionais.
Objetivos: Desenvolver novo aparelho de localização estereotáctica sem a necessidade de pinos de fixação no crânio, extrair dos
filmes de tomografia as três coordenadas tridimensionais (X,Y,Z) e demonstrar a acurácia da nova metodologia.
Material e Métodos: Foram realizadas TCC de 4 crânios humanos com 6 alvos no interior de cada. Extração de coordenadas
estereotácticas que foram transferidas para o novo aparelho desenvolvido. Análise estatística para calcular a acurácia da nova
técnica nos 24 alvos instalados nos crânios.
Resultados: O novo aparelho e técnica apresentaram média de erro de 0,47 cm em relação ao alvo desejado.
Conclusão: Foram desenvolvidos novo aparelho e metodologia de localização estereotácticos capazes de extrair dos filmes de
TCC as coordenadas tridimensionais (X,Y,Z) e localizar alvos intracranianos sem a necessidade de pinos de fixação no crânio
ou barras referenciais.
Palavras-Chave: Aparelho de localização estereotáctica; Cirurgia estereotáxica; Halo estereotáctico; Neurocirurgia.
1. Professor de Neuroanatomia e Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais; Neurocirurgião; Mestre em Clínica Médica pela Santa Casa de Belo Horizonte. Belo
Horizonte, MG, Brasil
2. Neurocirurgião, Professor de Neurologia e Neuroanatomia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil
3. Neurologista, Professor da Pós graduação da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG, Brasil
4. Acadêmica de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais; Monitora de Neuroanatomia. Belo Horizonte, MG, Brasil
Locais onde o trabalho foi realizado: Centro de Pós-Graduação da Santa Casa de Belo Horizonte / Laboratório de anatomia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais /
Hospital Semper.
Received Oct 31, 2013. Accepted Jan 13, 2014.
Junior MAR, Rocha MA, Christo PP, Oliveira MB, Ribeiro PVA, Rocha RB, Ribeiro BVA. - Innovation of apparatus and technique for stereotactic localization
124
Original
I ntrodução
A designação “cirurgia estereotáxica” foi criada por Horsley
em 1908, para definir o procedimento que consistia em usar o
sistema cartesiano, num equipamento apropriado, para atingir
determinada estrutura encefálica, visualizada por cálculos
matemáticos1.
A palavra estereo, de origem grega (stereos), em vez de ser
traduzida por sólido, teria a idéia de tridimensional e taxia,
guia, mover em direção2,8,9,12.
intracranianos. Partindo dos princípios básicos de estereotaxia
(coordenadas cartesianas e isocentricidade), dispensando a
necessidade de barras referenciais, parafusos de fixação na
tábua óssea, e tomografia no per operatório imediato, foram
criados novo aparelho e técnica de localização tridimensional.
Não encontramos descrição similar na literatura e a acurácia
foi testada em crânios de esqueletos humanos.
A intenção é oferecer bases para um instrumento prático,
versátil, não invasivo, a se interpor na transmissão de dados da
tomografia para a cabeça do paciente.
Em 1973, a Sociedade Mundial de Neurocirurgia Estereotáctica
e Funcional mudaria taxia para táctica, usando um termo latino
que dá o sentido de atingir, tocar o alvo2,8.
Após o advento da tomografia na década de setenta e da
ressonância magnética do encéfalo, até mesmo pequenas
lesões cerebrais passaram a ser visualizadas de forma direta
e precisa. Indicada abordagem cirúrgica, a questão passa a ser
estabelecer os limites da craniotomia ou da lesão encefálica15.
Rotineiramente, neurocirurgiões localizam lesões cerebrais
no pré-operatório utilizando-se de parâmetros anatômicos
do crânio. Às vezes, utilizam-se de marcadores radiopacos
no couro cabeludo ou transferem medidas diretamente da
tomografia para a cabeça do paciente15. Essas metodologias,
apesar de simples e não invasiva, têm acurácia limitada,
principalmente tratando-se de lesões subcorticais11.
Material e Métodos
Material
Aparelho estereotáctico:
Foi construído com auxílio de um engenheiro mecânico, halo
estereotáctico retangular com 26 cm de comprimento e 20,5
cm de largura.
Pinos, com cones plásticos nas pontas, a serem introduzidos nos
meatos acústicos externos (MAEs), juntamente com suportes
de sustentação de cabeça frontal, occipital (feitos de alumínio)
e nasal (feito de silicone) substituíram os tradicionais pinos de
fixação no crânio. (Fig.1).
A metodologia estereotáctica, ao transformar imagens de duas
dimensões em coordenadas tridimensionais, permite acesso até
mesmo a pequenas lesões com segurança e precisão.
Apesar da simplicidade na obtenção de coordenadas
tridimensionais na técnica estereotáctica usual, esse método
requer a instalação de um halo, através de parafusos, no crânio
do paciente e realização de tomografia no pré-operatório
imediato. O ato invasivo e desconfortável na instalação do
aparelho é considerado demorado e cansativo5. Apesar do
baixo risco, complicações como laceração do couro cabeludo,
fratura de crânio e hematoma epidural podem ocorrer através
da colocação dos pinos cranianos13. Esses fatos, associados
ao custo elevado do aparelho estereotáctico, limitam, muitas
vezes, sua utilização.
As considerações citadas foram estímulo para a elaboração
de nova metodologia de localização espacial de alvos
Figura 1. Aparelho estereotáctico completo, baseado no sistema de isocentricidade de Lekssel. Note os eixos X,Y,Z, o arco e a agulha.
125
Original
Haste transversal removível que cruza o halo horizontalmente,
na sua porção anterior, para auxiliar a marcação do násio
(Fig.1).
com ampliação do escanograma para facilitar a extração das
coordenadas estereotácticas.
O ponto zero do eixo Y (anteroposterior) e do Z (vertical)
coincidem com os pinos nos MAEs. O ponto zero do eixo
látero-lateral está no plano sagital do aparelho, coincidindo
com o do crânio (Fig. 3).
Crânios
Foram utilizados quatro crânios humanos, cedidos pelo
laboratório de anatomia humana da Faculdade de Ciências
Médicas de Minas Gerais, com seis alvos no interior de cada
um.
Os alvos, cilindros de material plástico rígido, com 1 cm
de altura por 1 cm de diâmetro foram fixados por hastes de
madeira e massa plástica, de forma aleatória, espalhados pelas
fossas anterior, média e posterior do crânio.
Figura 2. a) Crânio em perfil. Note o “plug” inserido no MAE. b) Escanograma do
filme de tomografia. Note o MAE marcado pelo plug radiopaco.
Posicionamento do crânio no halo estereotáctico:
O crânio foi posicionado, dentro do halo, de forma que a linha
média ântero-posterior do aparelho coincidisse com a linha
média do crânio. Ainda, o halo estereotáctico deve ser colocado
no crânio com a inclinação do plano násio-meatal (ver Fig.3).
Aparelho de tomografia computadorizada.
Tomógrafo (Philips Brilliance) multislice, do serviço do
hospital SEMPER, foi utilizado na realização de cortes
tomográficos axiais do crânio.
Metodologia da nova técnica
Realização da tomografia computadorizada:
Foram introduzidos plugs nos MAE direito e esquerdo dos
crânios, previamente à realização da tomografia, de forma que
os meatos fossem identificados de forma nítida no escanograma
(ver Fig.2).
Os “plugs” foram confeccionados com pequeno novelo, feito
por fio de arame maleável, envolvido por massa plástica.
Posicionou-se o crânio, no aparelho de tomografia, de forma
que os meatos externos coincidissem um com o outro nos
planos horizontal e coronal (ver Fig 2). Realizaram-se, a
seguir, cortes tomográficos helicoidais do crânio, de forma
habitual (cortes com 3 mm e espessura com intervalo de 1,5
mm). Os filmes dos cortes tomográficos foram revelados de
forma padrão (cortes com 5 mm de espessura com intervalo
de 7 mm entre eles). Revelou-se, em separado num filme
Figura 3. a) a) Vista superior do crânio no aparelho estereotáctico: o ponto zero
do eixo X corresponde a linha média do plano sagital. b) Aparelho estereotáctico
instalado no crânio obedecendo o plano násio-meatal. Note o pino introduzido no
MAE e a haste transversal passando pelo násio.
Cálculo das coordenadas estereotácticas
A partir dos filmes de tomografias de crânio (cortes de
5mm com intervalos de 7mm), extraíram-se as medidas das
coordenadas estereotácticas.
a) Cálculo da coordenada X (distância látero-lateral).
Traçou-se uma linha vertical passando exatamente pela linha
média do crânio no corte tomográfico (Fig.4b). A distância
entre a linha e o centro do alvo é a medida da coordenada
X. Utilizou-se da escala, contida no corte tomográfico, para
conversão em medida real. No exemplo, a distância lateral é
de 3,4 cm.
126
Original
b) Cálculo da coordenada Y (distância ântero-posterior).
Definição das coordenadas do centro verdadeiro dos alvos.
Nova linha perpendicular à da linha média é riscada, passando
tangente à tábua externa do osso frontal, no mesmo corte
tomográfico utilizado anteriormente (Fig.4b). Mediu-se a
distância ântero-posterior entre essa linha e o centro do alvo.
Utilizando-se da escala do filme tomográfico determinou-se
sua medida real. No exemplo, igual a 7 cm.
Para obtenção das medidas das coordenadas tridimensionais
dos centros dos alvos intracranianos, realizou-se orifício
no centro de cada alvo até a metade de sua profundidade.
Deslocaram-se os suportes correspondentes aos eixos X,Y,Z
do aparelho estereotáctico, de forma que a ponta da agulha
penetrasse no interior de cada orifício, ou seja, no centro do
alvo desejado. Extraíram-se do aparelho estereotáctico, as
coordenadas necessárias para a agulha atingir o centro dos
alvos.
Transferiu-se essa medida para o aparelho estereotáctico de
acordo com os passos abaixo:
Utilizando-se do escanograma da tomografia, traçou-se linha
horizontal, passando pelo meato acústico externo e násio. A
partir do MAE, outra linha foi riscada, fazendo ângulo de 90
graus com a primeira (Fig.4a). Transferiu-se, então, a medida
ântero-posterior do alvo (7 cm) para a linha do escanograma
correspondente ao corte tomográfico (Fig.4a). Mediu-se,
a partir desse ponto marcado no escanograma, a distância
ântero-posterior entre o centro do alvo e a linha que passa
perpendicular ao MAE. No exemplo, 2,9 cm corresponde à
coordenada Y, significando que o alvo está a 2,9 cm à frente da
linha vertical ou do MAE.
c) Cálculo da coordenada Z (altura da lesão).
A distância entre o centro do alvo e a linha násio-meatal
correspondeu à altura da lesão em relação ao MAE. No
exemplo 2,9 cm (ver Fig.4 a). A distância real foi encontrada
utilizando-se da escala já contida no filme da tomografia.
Compararam-se essas coordenadas com as obtidas através da
nova metodologia. As diferenças entre elas definiram o erro do
novo sistema.
Desenvolveu-se tal metodologia, considerando a falta
de disponibilidade das bases fantasmas e seus softwares
usualmente utilizados para a definição dos erros dos sistemas
estereotácticos convencionais.
Análise estatística
O cálculo da variável erro de medida foi feito por meio da
equação euclidiana, assim como Maciunas (1994)11; Galloway
(1991)7; Bucholz (1993)4; Mascott (2006)3; Bjartmarz (2007) e
Fiegele (2008)6 de forma que uma medida representasse o erro
das três coordenadas simultaneamente.
Em que: X, Y e Z representam as coordenadas,
t - representa o centro verdadeiro do alvo alvo,
p - representa o ponto atingido pela agulha do aparelho
estereotáctico.
Figura 4. a) Corte tomográfico correspondente à sétima linha do escanograma
do filme de tomografia do crânio. b) Note o centro do alvo a 7 cm do osso frontal
e a 2,9 cm do MAE. Z é igual à altura do alvo em relação ao MAE. L7 corresponde
à 7ª. linha do escanograma.
Utilizou-se do Teste de Friedman com o propósito de verificar
se existe diferença entre as medianas da variável erro das
coordenadas (X, Y e Z). Definiu-se o erro, neste caso, como o
valor absoluto da diferença entre a coordenada da metodologia
proposta e a coordenada do centro verdadeiro do alvo. A
variável erro de medida foi dividida entre os quatro crânios
utilizados e em seguida aplicou-se a análise de variância para
comparar as médias destes grupos.
127
Original
Em todos os testes estatísticos utilizados, foi considerado
nível de significância de 5%. As análises foram realizadas no
software estatístico R, versão 2.8.
R esultados
Foram analisadas as coordenadas tridimensionais (X, Y, Z)
de 24 alvos distribuídos aleatoriamente no interior de quatro
crânios de esqueletos humanos. Os resultados foram obtidos
através da diferença entre o valor absoluto das coordenadas
extraídas da metodologia proposta e das consideradas como o
centro verdadeiro dos alvos.
Caracterização da amostra total
Avaliando-se a diferença entre as coordenadas obtidas através
da metodologia adotada e as coordenadas do centro verdadeiro
do alvo, extraímos as medidas descritivas expostas na tabela 1.
A variável erro de medida foi obtida utilizando-se da Equação
Euclidiana já descrita.
Tabela 1. distribuição dos erros com relação às coordenadas: X,Y,Z e Erro de
Medida (extraída da equação euclidiana descrita)
Tabela 2. Estatística Descritiva da Variável erro de medida nos crânios I,II, III e IV
Variável
Erro de medida
crânio I
crânio II
crânio III
crânio IV
Média
0.4624
0.5235
0.4478
0.4539
Desvio-Padrão
0.1593
0.131
0.2267
0.1573
Mínimo
0.2828
0.3742
0.1414
0.2449
Mediana
0.48
0.5038
0.4351
0.442
Máximo
0.6325
0.7348
0.7348
0.6481
Ao se aplicar a análise de variância para comparar as médias de
erro entre os crânios, o p-valor foi de 0,863, superando o nível
de significância de 0,05, concluindo que não existe relação
entre o erro e os diferentes crânios.
Foi aplicado teste não paramétrico (Teste de Friedman) para
se comparar as medianas dos erros em relação às coordenadas
X,Y e Z. Conclui-se, de acordo com os dados acima (p< 0,05),
que existe diferença estatisticamente significativa entre as
medianas dos erros das três coordenadas. Para se verificar em
qual das coordenadas está a diferença, realizou-se o teste de
Friedman dois a dois.
Nos testes realizados o p-valor foi de 0,683 para as coordenadas
X e Y, de 0,014 para os grupos X, Z e 0,025 para Y, Z. Observouse não haver diferença significativa entre X e Y e sim entre
essas coordenadas e a Z. Conclui-se que a mediana do erro Z é
maior que das coordenadas X e Y.
Variáveis
X erro
Y erro
Z erro
Erro de
medida
Casos
24
24
24
24
Média
0,1667
0,1792
0,3292
0,4719
Desvio-Padrão
0,1373
0,1817
0,1781
0,1636
Mínimo
0,0000
0,0000
0,1000
0,1414
Acurácia
Mediana
0,2000
0,1000
0,3000
0,4895
Máximo
0,5000
0,6000
0,6000
0,7348
A sociedade americana para testes e materiais postula que a
acurácia dos sistemas de aparelhos estereotácticos deve ser
sub-milimétrica11. Apesar disso, autores demonstraram que
os erros nos aparelhos mais utilizados (Lekssel, BRW, CRW,
COMPASS) não são sub-milimétricos4,7,11.
Caracterização da Amostra por Grupo
A média de erro entre os crânios (I, II, III, IV) foi realizada em
separado como mostrado na tabela 2.
Discussão
Através de 7.681 medidas independentes, Galloway (1991)11
avaliou a acurácia dos diferentes instrumentos estereotácticos
citados acima. Em cortes tomográficos de 1 mm de espessura,
a média de erro variou de 1,2 mm até 1,9 mm. Em cortes de 4
128
Original
mm, a média aumentou para 2,5 mm, chegando até 3,2 mm. Ao
se utilizar de cortes com 8 mm de espessura, a média de erro
variou de 5,1 até 6,6 mm. O autor não encontrou diferenças
importantes entre os diferentes tipos de halos. O erro de suas
coordenadas foi obtido, assim como adotado na metodologia
apresentada, utilizando-se a Equação Euclideana.
Galloway (1991)11 concluiu que a espessura do corte é o fator
mais significativo na acurácia da localização estereotáctica.
Aumentando-se a espessura do corte, invariavelmente piorase a precisão do sistema. A espessura do corte influencia não
apenas na coordenada Z, mas também nas direções X e Y,
segundo o autor.
Bucholz et al. (1993)12 acrescentaram informação valiosa:
o tamanho do alvo tem influência direta na acurácia das
coordenadas. Em sua série compara cortes tomográficos de
1,5; 3,0 e 5,0 mm de espessura realizados em alvos de 0,79 mm
até 6,34 mm. Utilizando-se de cortes de 1,5 mm de espessura,
com alvos de 0,79 mm, obtém-se média de erro de 1,564 mm,
enquanto em alvos maiores de 6,34 mm o erro cai para 0,986
mm. Usando de cortes tomográficos de 3 mm de espessura
encontra erro de 1,787 nos alvos menores e erro de 1,296 nos
maiores. Passando para cortes de 5 mm de espessura, o erro é
de 1,840 mm nos alvos de 0,79 mm e de 1,238 mm nos alvos
de 6.34 mm. Percebe-se nos achados acima, nítida piora da
acurácia, com o aumento da espessura dos cortes. Nota-se,
porém, queda do erro, à medida que o alvo aumenta de tamanho.
Nota-se acurácia maior em alvos de 6,34 mm, com espessura
de corte de 5 mm ( erro de 1,238 mm) do que em alvos de
0,79 mm com cortes de 1,5 mm ( erro de 1,564 mm). Isso
sugere que lesões maiores podem ser definidas com precisão,
utilizando-se de cortes tomográficos de maiores espessura e
intervalo entre eles, enquanto alvos menores requerem menor
espessura para manter a acurácia4.
Nos resultados apresentados com nossa metodologia obteve-se
média de erro de 0,4719 cm nas coordenadas estereotácticas.
Muitos fatores dificultam uma comparação direta da acurácia
de nossa metodologia com a de outros aparelhos. Destacam-se,
a falta de informação de diversos artigos em relação ao cálculo
utilizado, para se encontrar o erro entre as três coordenadas
estereotácticas, as diversas variações ocorridas com a mudança
da espessura dos cortes e a influência do tamanho dos alvos
nos resultados. No entanto, comparando-se valores absolutos
e desprezando-se as considerações acima, a metodologia
apresentada tem acurácia inferior aos aparelhos tradicionais.
Maciunas (1994)10 apresentou erro médio de 0,228 cm, ao
analisar quatro diferentes tipos de aparelhos estereotácticos.
O autor fez uso, assim como na metodologia apresentada, da
Equação Euclidiana, utilizando cortes tomográficos de 1,4 e 8
mm de espessura, sendo seus alvos de apenas 2 mm.
Bucholz (1993)12, ao analisar lesões de 6,34 mm com cortes
tomográficos de 5 mm de espessura (medidas mais próximas
das adotadas na metodologia apresentada), encontrou média de
erro nas suas coordenadas de 0,1238 cm, também fazendo uso
da Equação Euclidiana.
Fiegele (2008)15, através da mesma equação, ao analisar
acurácia da colocação estereotáctica de eletrodos para a
estimulação cerebral profunda, encontrou média de erro de
0,315 cm.
A média de erro entre os crânios analisados foi de 0,4624 cm no
crânio I; 0,5235 cm no crânio II; 0,4478 cm no crânio III e de
0,4539 cm no crânio IV. Não houve diferença estatisticamente
significativa (p = 0,863) entre os quatro crânios, dando
suporte que a técnica não sofre influência com o tamanho ou a
morfologia dos crânios.
Há evidências, baseadas nos Testes de Friedman, para afirmar
que a mediana do erro Z é maior que as do erro de X e Y. Portanto,
o maior erro encontrado na nossa série foi na coordenada Z,
fato que coincide com achados da literatura4,7,11,16.
Hipóteses para o erro da nova metodologia
Na metodologia apresentada, os cortes axiais de crânio
adotaram a padronização rotineira dos estudos de imagem
do encéfalo, em tomógrafos helicoidais. Cortes de 3 mm de
espessura, com intervalo de 1,5 cm entre eles. No entanto,
estudos tomográficos do crânio são revelados em filmes,
passando para o padrão de cortes com 5 mm de espessura e
intervalo de 7 mm entre eles.
Adotou-se esse padrão, apesar de interferir negativamente na
acurácia, pois tinha-se como objetivo extrair as coordenadas
estereotácticas de filmes tomográficos rotineiros já revelados.
A técnica desenvolvida está sujeita a fatores de erros maiores
que na metodologia estereotáctica tradicional:
- A escala, fornecida nos filmes de tomografia, para conversão
129
Original
em tamanho real, nos fornece medidas apenas de 5 em 5 mm,
sendo fonte de imprecisão;
- O posicionamento do halo estereotáctico no crânio, quando
foge dos padrões estabelecidos (alinhamento násio-meatal e
linha média do halo coincidindo com a do crânio), é outra fonte
de erro;
- Os alvos utilizados no interior do crânio tinham 1cm, o que
provavelmente diminuiu a margem de erro comparada a de
outros autores;
- A exigência de se posicionar os dois meatos paralelos e
alinhados pode ser fonte de imprecisão.
Considerações finais
A necessidade de se inserir nos MAES plugs radiopacos
para torná-los visíveis no escanograma, frustrou a intenção
inicial de se extrair as coordenadas estereotácticas de filmes
de tomografias convencionais já revelados. No entanto, esse
procedimento consiste de um ato não invasivo, podendo ser
realizado, a qualquer momento, independente do momento
cirúrgico, poupando tempo precioso da cirurgia.
A metodologia utilizada para definir o centro da lesão é sujeita
a críticas. O orifício que marca o centro do alvo é feito a
“olho nu” podendo ser impreciso em escala sub-milimétrica.
As coordenadas extraídas do aparelho estereotáctico, com a
agulha no centro do alvo, também podem sofrer variações de
ordem sub-milimétrica. O acesso a bases fantasmas e softwares
poderia permitir uma análise mais precisa da acurácia do novo
sistema e um número maior de alvos em estudo futuro.
A intenção do novo aparelho e da nova metodologia não é
substituir os instrumentos convencionais em atos que exigem
precisão, como cirurgia funcional ou biópsia de lesões de
tamanho muito reduzido. Trata-se de um instrumento versátil,
não invasivo, que não demanda tempo no pré-operatório
imediato. Utilizando-se de coordenadas tridimensionais,
oferece ferramenta de precisão superior às referências
anatômicas ou a transferência de medidas diretamente da
tomografia para a cabeça do paciente com o uso de fita métrica
e outros métodos de mensuração.
Conclusão
Foi construído aparelho de princípios estereotácticos, em
alumínio, sem a necessidade de pinos de fixação no crânio,
fornecendo instrumento prático, versátil, de localização
tridimensional de alvos intracranianos.
Desenvolveu-se metodologia de cálculo das coordenadas
estereotácticas, extraídas diretamente dos filmes de tomografia
de crânio.
O aparelho e a metodologia estereotácticos desenvolvidos se
mostraram com uma média de erro de 0,4719 cm, superior aos
sistemas tradicionais.
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support points in the skull, where there is only bony structure.
Furthermore, there is the fact of great discomfort caused by
support at the nasion and specially in external acoustic meatus.
However, these findings should not discourage new ways of
focusing this problem. More advanced systems are required
and all attempts to bring them forward must be promoted.
Other apparatus, even involving some loss of accuracy, can
contribute to the location of structures and lesions that do not
require maximum accuracy. But remember, this is just the
beginning.
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2009;27(3):E12.
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with mobile CT, mask immobilization and micro-multileaf
collimators. Minim Invasive Neurosurg, 2003;46(2):82-5.
Comments
Daniel Benzecry de Almeida
Curitiba, Paraná
The development of an stereotactic apparatus without the
use of fixation pins or without the arc has been a challenge
in several Services worldwide. In fact, some methods were
planned, but few have been able to go ahead with a major
application in a day-to-day basis to the modern neurosurgeon
routine. Advancements such as the thermoplastic masks and
vacuum assisted bite block have been useful in situations in
which the stereotactic procedure needs to be repeated, such
as in fractionated radiotherapy2. Nevertheless, virtually no
other stereotactic system does not involve the placement
of conventional pins, posts, pins, stereotactic frame or arc,
fiducials and other appliances. In this paper, Dr. Rocha Jr and
his group of Belo Horizonte, Brazil, bring a proposal for the
development of a stereotactic system without the need of pins,
using only external points such as the forehead, the occipital
region, the glabella and the external acoustic meatus.
Paula Veloso Avelar Ribeiro
Rua Sergipe 67/2303 – Bairro Centro
30130-170 Belo Horizonte, MG.
Fone: (031) 9802-7377
E-mail: [email protected]
External points usage for fixation points on the skull is not
new1, but none had accomplished to be useful in routine
use. This occurs because the tests on cadavers differs from
131
Review
Chronic low back pain secondary to degenerative disc disease systematic review of randomized clinical trials and comparison
between the conservative surgical treatment
Lombalgia crônica secundária a doença degenerativa discal - revisão sistemática dos ensaios
clínicos e randomizados que compararam o tratamento conservador com o cirúrgico
Andrei F. Joaquim1 MD, PhD;
Enrico Ghizoni1, MD, PhD;
Helder Tedeschi2 MD, PhD
ABSTRACT
Objectives: Compare surgical treatment with conservative treatment for chronic low back pain secondary to degenerative disc
disease. Methods: We performed a PubMed database search of the randomized clinical studies that compared conservative
treatment to surgical treatment for chronic low back pain, obtained six studies. We excluded studies which surgical technique
used was based on percutaneous, such as facetary denervation, or intradiscal procedures Results: Among the six reviewed
studies, the surgical technique was used in five was lumbar fusion and lumbar arthroplasty in one study. One study reported
that fusion results in better clinical outcome in one year when compared to commonly use nonsurgical treatment. Four reported
that structured conservative treatment with physical exercises associated to cognitive therapy had similar results than surgical
treatment with fusion. The study using lumbar arthroplasty had statistical benefits of this surgical approach compared with
nonsurgical treatment, but the statistical difference was small and did not have clinical significance. Conclusions: Results,
although heterogeneous, did not suggest an evident clinical benefit with surgical treatment of chronic low back pain compared
with a structured conservative treatment. We concluded that surgery should not be recommended as a routine treatment for
patients with chronic low back pain secondary to degenerative disc disease.
Keywords: low back pain, chronic, surgery, treatment, conservative.
RESUMO
Objetivos: Compararar a eficácia do tratamento cirúrgico da lombalgia axial crônica associada à doença degenerativa discal
com o tratamento conservador. Métodos: Efetuou-se pesquisa na base de dados PubMed de ensaios clínicos randomizados que
comparassem o tratamento cirúrgico com o tratamento conservador da lombalgia crônica, sendo obtidos seis trabalhos. Foram
excluídos estudos cuja técnica cirúrgica consistisse em procedimentos percutâneos, como denervação facetaria, ou intradiscais.
Resultados: Cinco estudos utilizaram a fusão lombar e um a artroplastia lombar para comparação do tratamento cirúrgico
com o conservador. Apenas um ensaio sugeriu que a fusão fosse mais eficaz na diminuição da dor e incapacidade após um ano
de seguimento do que o tratamento não cirúrgico convencional. Quatro trabalhos reportaram que os resultados do tratamento
conservador estruturado com exercícios físicos associados à terapia cognitiva foi semelhante ao tratamento cirúrgico. O estudo
com artroplastia sugeriu que, embora a mesma fosse estatisticamente mais efetiva no tratamento da lombalgia do que tratamento
estruturado não cirúrgico, tal diferença era clinicamente irrelevante. Conclusões: Os resultados, embora heterogêneos, não
sugerem grandes benefícios no tratamento cirúrgico da lombalgia axial crônica em relação a dor e incapacidade quando
comparado com o tratamento conservador estruturado. Desta forma, concluímos que a cirurgia, seja a fusão como a artroplastia,
não deve ser recomendada de rotina no tratamento de pacientes com lombalgia axial crônica secundária a doença degenerativa
discal.
Palavras Chave: lombalgia, crônica, cirurgia, tratamento, conservador
I ntrodução
A dor lombar acomete grande parcela da população mundial,
constituindo-se em um dos sintomas mais frequentes de busca
as unidades de emergência médica2. Uma minoria destes
pacientes desenvolverá dor lombar crônica, resultando muitas
vezes em incapacidade funcional grave e importantes problemas
econômicos e sociais, como afastamento e absenteísmo
laboral9-10. Entre as possíveis etiologias da dor lombar crônica,
atribui-se que a degeneração do disco intervertebral seja uma
Neurosurgeon. Neurosurgery Division, State University of Campinas (UNICAMP), Campinas-SP, Brazil.
Assistant Professor. Head of the Neurosurgery Division, State University of Campinas (UNICAMP), Campinas-SP, Brazil.
1
2
Received Nov 27, 2013. Accepted Jan 20, 2014
Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H. - Chronic low back pain secondary to degenerative disc disease - systematic review of randomized clinical trials and
comparison between the conservative surgical treatment
132
Review
das potenciais causas de dor, sendo proposta a fusão cirúrgica
ou a substituição dos segmentos degenerados para alívio dos
sintomas4,7.
Objetivo
Devido a alta prevalência da lombalgia crônica na população
geral e sua importância social e econômica, realizamos
revisão sistemática dos trabalhos clínicos e randomizados que
compararam o tratamento cirúrgico com o conservador da
lombalgia crônica secundária a doença degenerativa discal.
Ressaltamos que apenas estudos clínicos randomizados foram
escolhidos por estes serem os desenhos de pesquisas mais
eficazes na avaliação de uma intervenção terapêutica.
Métodos
Realizou-se pesquisa na base de dados PubMed – MEDLINE
sem restrição de tempo utilizando a seguinte estratégia de
busca:
(“Low Back Pain”[Mesh] AND “Randomized Controlled
Trial”[Publication Type]) AND “Surgical Procedures,
Operative”[Mesh].
Os critérios de inclusão foram: trabalhos clínicos randomizados
que comparassem o tratamento da lombalgia axial crônica
secundária a doença degenerativa discal com cirurgia versus
tratamento conservador. O tipo de cirurgia não foi critério de
restrição, mas procedimentos percutâneos (bloqueio de facetas,
denervação com radiofrequência, entre outros) e intradiscais
(como nucleoplastia, por exemplo) não foram incluídos no
propósito de nossa revisão.
Com a busca, 162 artigos foram obtidos e, após revisão de
seus resumos, seis trabalhos foram selecionados baseados nos
critérios e propósitos desta revisão, dispostos a seguir: Fritzell
et al., Brox et al., 2003, Fairbank et al, Brox et al., 2006, Brox
et al., 2010 e, por fim, Hellum et al2-4,7-8,15.
R esultados
No quadro 1, apresentamos um resumo completo dos
seis trabalhos clínicos e randomizados selecionados que
compararam o tratamento conservador com o cirúrgico e suas
principais características.
Populações Estudadas
Todos os estudos foram realizados em países europeus.
Nenhum estudo incluiu pacientes submetidos à fusão lombar
prévia. Todos os estudos, com exceção do de Fairbank et al.7,
descreveram como critério de inclusão pacientes com doença
degenerativa discal em L4-5 e/ ou L5-S1. Todos os trabalhos
incluíram pacientes com mais de 25 anos, exceto o de Fairbank
et al., o qual incluiu pacientes com mais de 18 anos. Um total
de 1064 pacientes foram avaliados.
O primeiro estudo realizado por Fritzell et al, na Suécia,
envolveu 294 pacientes, sendo que 222 foram operados com
três técnicas cirúrgicas distintas(8). Foram incluídos pacientes
com mais de dois anos de dor lombar (todos os demais
incluíram pacientes com dor lombar há mais de um ano) e com
falência no tratamento não cirúrgico. Pacientes com cirurgia
para hérnia discal há mais de dois anos foram incluídos desde
que não tivessem mais sintomas radiculares (cerca de 19% dos
casos).
No estudo de Brox et al., de 2003, na Noruega, foram avaliados
64 pacientes, 37 operados e 27 tratados não cirurgicamente,
sendo que foram excluídos pacientes com cirurgia lombar
prévia de qualquer natureza4.
O trabalho britânico de Fairbank et al teve a maior casuística,
com 349 pacientes (176 operados e 173 tratados não
cirurgicamente)7. Nesta série, foram incluídos e avaliados três
subgrupos de pacientes com dor lombar: lombalgia crônica,
espondilolistese (aproximadamente 11% dos pacientes) e dor
pós laminectomia (cerca de 8% dos casos)7.
No estudo de Brox et al., de 2006, ao contrário do estudo prévio
133
Review
do mesmo autor principal, foram incluídos apenas pacientes
submetidos à cirurgia lombar prévia (com exceção de pacientes
submetidos à fusão lombar de qualquer natureza)3. Sessenta
pacientes foram avaliados nesta série, sendo 29 tratados
cirurgicamente e 31 recebendo tratamento conservador.
Posteriormente, em 2010, Brox et al. foram avaliados 124
pacientes (66 operados e 58 tratados não cirurgicamente)
resultantes do trabalho de 2003 e 2006 com 4 anos de
seguimento pós-intervenção2. Desta forma, incluía pacientes
com e sem cirurgia prévia2.
Por fim, Hellum et al, avaliaram 173 pacientes randomizados
para tratamento conservador (87 pacientes) ou cirúrgico (86
pacientes), mas com prótese de disco lombar ao invés da fusão
segmentar utilizada nos estudos anteriores15.
Medidas de desfecho primário
Todos os trabalhos utilizaram como principal medida de
desfecho primário o Oswestry Disability Index (ODI) também
conhecido com Oswestry Low Back Pain Scale. O ODI é
conhecido como um índice de avaliação válido de dor e
incapacidade10,20. Correlaciona-se bem com outros instrumentos
de avaliação como o Short Form (SF) 369 e também é usado
como preditor de retorno laboral15. Validado em inúmeros
idiomas, é atualmente um instrumento internacional da
avaliação de pacientes com diversas patologias de coluna.
A avaliação do score pode ser feita em categorias, como no
trabalho original, em cinco níveis: 0 a 20%, 21-40%, 4160%, 61-80% e 81-100%. Outros investigadores sugerem a
divisão de grupos a partir de um ponto de corte, como acima
e abaixo de 40%. Quanto maior a porcentagem, maior o grau
de dor e disfunção. Algumas variações do trabalho original do
ODI existem, sendo recomendada atualmente a versão 2.011,
utilizada no estudo de Hellum et al. 15. Sugere-se que exista
uma mudança de pelo menos 15 pontos no escore para se
ter uma alteração clinicamente representativa11. No trabalho
de Hellum et al., considerou-se 10 pontos como a diferença
inicialmente proposta no ODI necessária para se detectar
diferença clínica entre os grupos15. Taylor et al. propuseram
que a variação mínima do ODI estivesse entre 4 e 17 pontos
para se ter alguma representação clínica no prognóstico final23.
Tratamento não cirúrgico
No primeiro estudo randomizado de Fritzell et al. o tratamento
não cirúrgico consistiu de reabilitação em regime ambulatorial
baseado principalmente em terapia física, porém não
padronizada, variável entre os diferentes serviços, similar a
utilizada pelos pacientes antes da inclusão no estudo8. Brox
et al., tanto em 2003 como em 2006, aplicaram reabilitação
com intervenção cognitiva associada aos exercícios (três
sessões diárias de exercícios físicos por três semanas)3,4. O
tratamento conservador proposto por Fairbank et al., consistiu
em reabilitação durante cinco dias por semana durante três
semanas, num total de 60 a 110 horas, individualizada em cada
centro, também com terapia cognitiva associada aos mesmos7.
Hellum et al. utilizaram como tratamento a reabilitação
multidisciplinar por três a cinco semanas (cerca de 60 horas)
em caráter ambulatorial, descrita por Brox, com exercícios
associado à terapia cognitiva, padronizada em três seminários
e vídeos15.
Nenhum dos trabalhos menciona a prática de exercícios físicos
por todo o período de seguimento do paciente ou recomendação
de mundanças de estilo de vida.
Tratamento cirúrgico
Fritzell et al., utilizaram em seu estudo três técnicas cirúrgicas
distintas: fusão in situ com osso autólogo, fusão com
osso autólogo associado à instrumentação com parafusos
pediculares e, por fim, com dispositivo intersomático, todas
sem descompressão 8. As técnicas de fusão não foram avaliadas
separadamente neste estudo. No estudo de Brox et al., de 2003,
foi utilizada a fusão de coluna associada à instrumentação por
via posterior 4. Fairbank et al. também utilizaram a fusão de
coluna por via posterior a critério do cirurgião, com ou sem
implantes, cages e material de enxerto7. Brox et al., 2006,
utilizaram a fusão posterior com parafusos pediculares em
todos os casos, com enxerto autólogo de osso ilíaco3.
A intervenção cirúrgica no estudo de Hellum et al. consistiu
134
Review
na substituição do disco intervertebral por um disco artificial
(Pro Disc II, Synthes Spine), que consistia de três peças (duas
de metal que substituíam as placas terminais e uma central de
polietileno)15. A incisão usada foi uma Pfannenstiel ou paramediana com acesso retroperitoneal.
Complicações
Não houve óbito relacionado ao procedimento cirúrgico em
nenhum dos seis estudos. No estudo de Fritzell et al. 17%
dos pacientes tiveram complicações cirúrgicas8. Nove de
140 pacientes que receberam instrumentação com parafusos
pediculares tiveram novo quadro de dor. Houve também
infecções de ferida operatória e lesões de nervos periféricos
(nervo torácico longo por posicionamento inadequado, nervo
femoral por retirada de enxerto de ilíaco e pseudoartrose.
Brox et al., 2003, obtiveram 18% de complicações cirúrgicas
precoces, com dois casos de infecção, um caso de fístula
dural e um caso de trombose venosa profunda4. No estudo de
Fairbank, 19 pacientes tiveram complicações cirúrgicas, sendo
que 11 deles foram reoperados nos dois anos de seguimento
do estudo7. Brox et al., 2006, reportaram duas infecções em
23 pacientes operados3. Hellum et al. reportaram que 6,5%
dos casos (cinco pacientes) foram reoperados15. Um paciente
teve uma complicação grave com amputação da perna por
complicação vascular. Um paciente apresentou ejaculação
retrógrada. Dois pacientes apresentaram novos episódios de
dores radiculares após a cirurgia.
Discussão
No estudo sueco de Fritzell et al.. os autores constataram que
as medidas de desfecho primário favoreceram o tratamento
cirúrgico 8. Na análise da dor com seis e 12 meses após a
intervenção, houve redução da mesma no grupo cirúrgico
em ambos os períodos quando comparado com o tratamento
conservador. A dor lombar diminui no grupo cirúrgico em 33%
(64 a 43), comparada com 7% (63 a 58) no grupo conservador
(p=0,0002). A dor melhorou principalmente nos primeiros seis
meses, sendo que depois deteriorou gradativamente. O ODI foi
reduzido em 25% no grupo cirúrgico (47 a 36) comparados
com apenas 6% de redução (48 a 46) no grupo tratado de
forma conservadora (p=0,015). Este foi o estudo que mais
evidenciou potenciais benefícios do tratamento cirúrgico
entre os trabalhos avaliados em nossa revisão. Contudo,
o mesmo recebeu críticas4,17,19 por ter tido como limitação
um tratamento não cirúrgico com programa de fisioterapia
heterogêneo e idêntico ao pré-operatório já recebido pelo
paciente, “usual nonoperative care” segundo os autores, sem
padronização, sugerindo que se o indivíduo tivesse melhorado
antes da intervenção com a fisioterapia recebida o mesmo não
teria tido a indicação de cirurgia, sendo portanto excluído do
trabalho. Outro fato importante é que no grupo cirúrgico, 122
de 195 pacientes (63%) consideraram-se muito melhor, ou
melhor, mas 75% dos pacientes se submeteriam ao tratamento
novamente. No grupo conservador, 18 de 62 pacientes (29%)
consideraram-se muito melhor, ou melhor, sendo que 53%
se submeteriam ao tratamento novamente. Isto sugere que
mesmo na ausência de melhora, os pacientes não lamentaram
o tratamento, provavelmente refletindo o desejo de se sentirem
“tratados” e levados a sério em relação a seu problema. Quanto
à conclusão do estudo, os autores sugeriram que o tratamento
cirúrgico poderia ser usado para reduzir a dor e a incapacidade
em pacientes com lombalgia crônica em pacientes selecionados
com melhores resultados em longo prazo do que a fisioterapia
convencional.
Brox et al., em 2003, tiveram como objetivo comparar a fusão
com instrumentação lombar com o tratamento conservador
mais amplo, que consistiu na terapia cognitiva e exercícios
físicos padronizados em pacientes com degeneração discal em
L4-5 e/ ou L5-S1 4. A diferença observada no desfecho principal
(ODI), de 2,3 pontos (IC de 95%; -6,8 a 11,4; com p = 0,33),
não demonstrou a superioridade de um tratamento em relação
ao outro. Os autores sugerem que a avaliação do conteúdo e
da abrangência das terapias comportamentais e exercícios
devem ser feitas, inferindo que a qualidade do tratamento não
cirúrgico é fundamental para melhorar os resultados obtidos
com os mesmos, ressaltando que a intervenção comportamental
e os exercícios são mais eficazes do que a fisioterapia isolada.
Os autores atribuem que as diferenças de resultados obtidos,
quando comparados com o estudo de Fritzell, é que neste
135
Review
último o tratamento não cirúrgico utilizado não foi o melhor
disponível. Mais ainda, no estudo sueco, foi estimado que o
tratamento cirúrgico teve custo três vezes maior. Contudo,
relataram que como o retorno laboral foi maior neste grupo,
concluíram que o custo do tratamento cirúrgico foi menor. Já
no estudo de Brox et al., de 2003, os autores não observaram
vantagens da cirurgia em relação ao retorno laboral quando
comparados com o tratamento conservador, rebatendo os
argumentos do primeiro.
No estudo de Fairbank et al. houve diferença no ODI de 4,1
pontos em favor da cirurgia após dois anos entre os grupos
que, embora estatisticamente significativa, (-8,1 a -0,1; IC
de 95%, p=0,045), foi pouco relevante no contexto clínico
propriamente dito 7. Também não houve diferenças em relação
ao “shuttle walking test”. Neste estudo, o tratamento não
cirúrgico consistiu de um programa de reabilitação intensiva,
com exercícios e terapia comportamental, além de suporte
médico. Sugeriram que reabilitação para tratamento não
cirúrgico de lombalgia crônica deve incluir de rotina terapia
cognitiva concomitante, orientando o paciente quanto a reais
limitações e mitos e fatos relacionados à lombalgia. Sabese que há evidência moderada a forte de que a reabilitação
multidisciplinar (com fortalecimento muscular, alongamento
e melhora do desempenho cardiovascular associada à terapia
cognitiva) diminui a incapacidade, a dor e a perda laboral em
pacientes com dor lombar crônica quando comparado com
tratamento usual não multidisciplinar18,22.
No quarto estudo de nossa revisão, Brox et al., 2006, avaliaram
pacientes com dor lombar crônica pós-cirurgia de hérnia de
disco lombar3. Consideraram neste estudo os pacientes que
tiveram ausência de melhora clínica após o tratamento cirúrgico
para hérnia de disco, mantendo o quadro clínico de lombalgia
axial. Avaliaram o efeito da fusão associada à instrumentação
com parafusos transpediculares comparada com intervenção
cognitiva e exercícios no tratamento da dor lombar crônica
após cirurgia prévia de herniação discal lombar. Não houve
diferenças entre o desfecho primário entre a fusão lombar e
a intervenção cognitiva e exercícios. A diferença estimada
no score de ODI para ser considerada como clinicamente
significativa era de 10 pontos, mas a diferença observada
após ajuste por gênero e expectativas pré-tratamento foi de
9,7 em favor do tratamento não cirúrgico (terapia cognitiva
e intervenção com exercícios). Desta forma, os autores não
excluem a possibilidade do tratamento não cirúrgico ser ainda
mais efetivo do que a fusão lombar. Como conclusão final,
propuseram que a fusão lombar não deve ser recomendada
em pacientes com lombalgia crônica pós-cirurgia de hérnia
de disco. Sugerem ainda estudos futuros avaliando o papel da
cirurgia em subgrupos de pacientes já submetidos a cirurgia de
hérnia discal. Como limitação do estudo, há o fato da técnica
cirúrgica utilizada ter sido a fusão posterior com fixação
pedicular, uma entre muitas técnicas disponíveis na literatura.
Contudo, estudos randomizados falharam em demonstrar a
superioridade entre as fusões anteriores, posteriores e não
instrumentadas no tratamento da lombalgia axial12,21.
Brox et al., em 2010, avaliaram o seguimento de quatro anos
de pacientes submetidos à fusão póstero-lateral com osso
autólogo, baseado nos dois estudos prévios dos mesmos
autores 2. Concluíram que no tratamento da lombalgia crônica,
em pacientes com ou sem cirurgia prévia para hérnia lombar, a
fusão lombar não foi superior a exercícios associados à terapia
comportamental após quatro anos de seguimento no alívio
dos sintomas, melhora da incapacidade ou retorno laboral.
Os resultados foram consistentes com a análise baseada em
“intention-to-treat” e “as-treated”. Mais ainda, os autores
observaram que os pacientes operados usaram mais medicação
para dor após a cirurgia. Embora o número de pacientes que
retornaram ao trabalho não tenha sido diferente entre os grupos,
a razão das chances entre os grupos para incapacidade foi
maior após os procedimentos cirúrgicos. A interpretação dos
autores foi que após um procedimento cirúrgico, considerada
por muitos como um último estágio de gravidade da lombalgia,
havia uma maior chance de pensão por incapacidade definitiva
por parte do serviço de assistência social.
O estudo de Hellum et al. foi o único ensaio clínico randomizado
selecionado que utilizou prótese de disco lombar (artroplastia)
ao invés da fusão como técnica cirúrgica15. Embora tenha
sido encontrada diferença no desfecho primário (ODI) em
favor do procedimento cirúrgico de 8,4 pontos em 2 anos (IC
de 95%; -13,2 a -3,6), esta diferença foi menor do que os 10
pontos inicialmente propostos no desenho do estudo como
clinicamente relevante. Enfatizaram que não há consenso
na diferença necessária do ODI para concluir que um efeito
seja clinicamente importante. Além disso, deve-se lembrar
de que o tratamento cirúrgico não é isento de complicações
sérias. Relataram no estudo um caso de paciente operado com
complicações vasculares que evoluiu com amputação da perna.
136
Review
É importante frizar que a cirurgia é considerada por muitos
pacientes como a única “cura” para o problema de sua
lombalgia16. Além disso, oferece um efeito placebo muito
mais poderoso do que o tratamento conservador. Ressaltamos
que mesmo no trabalho de Fritzell et al. , embora os pacientes
operados tivessem prognóstico melhor do que os que
receberam tratamento convencional, na média, ambos os
grupos permaneceram com dor e incapacidade após dois anos
de tratamento, sugerindo que não houve “cura” da lombalgia
com o procedimento16.
Por fim, enfatizamos que em todos os estudos o tratamento
conservador com exercícios foi temporário, em geral menor
do que um mês, o que pode contribuir para resultados mais
modestos em longo prazo do que o tratamento contínuo e a
adesão de novos hábitos saudáveis e permanentes de vida. É
de notório saber, por exemplo, que a obesidade está associada
a uma maior incidência de lombalgia axial crônica13,14, sendo
portanto um possível fator de intervenção não abordado nos
estudos em questão. Mais ainda, o tratamento cirúrgico não é
isento de morbidade e de custo muito mais elevado tanto ao
paciente quanto aos sistemas de financiamento da saúde.
Conclusões
Nossa revisão sistemática encontrou seis estudos clínicos
randomizados que compararam o tratamento conservador da
lombalgia crônica com o tratamento cirúrgico. Apenas um
estudo sugeriu que a fusão da coluna foi melhor do que o
tratamento clínico convencional, com importantes contradições
contra conclusões definitivas. Em todos os demais estudos não
houve superioridade da fusão lombar em relação ao tratamento
não cirúrgico estruturado (exercícios com terapia cognitiva),
Por fim, embora os resultados da cirurgia com prótese de
disco tenham sido estatisticamente superiores ao tratamento
conservador, tal diferença era clinicamente irrelevante.
Desta forma, concluímos que a cirurgia de fusão lombar ou
a artroplastia não devem ser recomendadas de rotina no
tratamento de pacientes com lombalgia axial crônica secundária
a doença degenerativa discal primária ou pós cirurgia de hérnia
de disco.
137
Review
Quadro 1. Trabalhos clínicos e randomizados que compararam o tratamento conservador (não cirúrgico) com cirúrgico da lombalgia crônica (dor lombar há pelo menos
um ano) na presença de degeneração discal
Estudo (autores) e data
Fritzell et al.
6
Brox et al., 2003
Fairbank et al.8
Brox et al., 20069
Brox et al., 201010
Hellum et al.11
7
Desenho do estudo
Prospectivo,
randomizado e
multicêntrico
Prospectivo,
randomizado e cego
simples
Prospectivo,
randomizado e
multicêntrico
Prospectivo,
randomizado,
mono-cego,
Dois trabalhos
randomizados
prospectivos
Prospectivo,
randomizado e
multicêntrico
Período do estudo
1992 a 1998
1997-2000
1996-2002
1997-2000
1999
2004 a 2007
Seguimento mínimo
2 anos
1 ano
2 anos
1 ano
4 anos
2 anos
Número de centros
19 hospitais na Suécia
Número de
participantes
294 pacientes
- 222 operados
- 72 tratamento não
cirúrgico
4 hospitais na
Noruega
64 pacientes
- 37 operados
cirúrgico
15 hospitais no
Reino Unido
349 pacientes
- 176 operados
- 173 tratamento
não cirúrgico
- Dor lombar >
1 ano
- Idade 18-55 anos
- com ou sem
cirurgia prévia para
descompressão
radicular
- incluía 3
subgrupos: dor
pós laminectomia e
espondilolistese e
dor lombar crônica
4 hospitais na
Noruega
60 pacientes
- 29 operados
cirúrgico
4 hospitais na
Noruega
124 pacientes
- 66 operados
cirúrgico
5 hospitais da
Noruega
173 pacientes
- 86 operados
cirúrgico
- Dor lombar > 1
ano com cirurgia
prévia de hérnia de
disco
- Idade entre 25-60
anos
- ODI > 30
- degeneração em
L4-5 e L5-S1
- Dor lombar > 1
ano com ou sem
cirurgia prévia
- Idade 25-65 anos
- degeneração
discal L4-5 e / ou
L5-S1
- Dor lombar >
1 ano
- ODI > 30
- degeneração de
L4-5 ou L5-S1
- Idade entre 25-65
anos
- dor miofascial
clara, estenose
lombar, herniação
discal com sinais de
radiculopatia, fusão
prévia, dor prévia,
doença degenerativa
discal generalizada,
doença psiquiátrica
séria, abuso de
drogas, negativa em
participar do estudo
- dor miofascial
difusa, estenose
lombar, sinais de
radiculopatia por
estenose foraminal
- doença
inflamatória
- fratura na coluna
- dor pélvica
- doença
psiquiátrica
- ODI
- ODI
Critérios de inclusão
Critérios de
exclusão
Medidas de
desfecho
primário
- Dor lombar > 2 anos
- Idade 25-65 anos
- degeneração em L4-5
e L5-S1
- Falha em tratamentos
não cirúrgicos
- cirurgia lombar
prévia com exceção
de cirurgia para hérnia
discal há mais de 2
anos desde que sem
sintomas radiculares
- doenças psiquiátricas
- doenças específicas
como listeses, fraturas,
infecções ou tumores
- doença de quadril
óbvia ou grave
- ODI
- visual analogue scale
(VAS) para dor lombar
e na perna
- Dor lombar > 1
ano sem cirurgia
prévia
- Idade entre 25-60
anos
- degeneração em
L4-5 e L5-S1
- ODI > 30
- estenose lombar,
cirurgia prévia na
coluna
- dor miofascial
difusa
- dor pélvica,
doença psiquiátrica,
abuso de
substâncias, dor
pélvica, doença
inflamatória, doença
degenerativa difusa
- doenças
psiquiátricas
- doenças como
fraturas, tumores ou
infecção
- gravidez
- dor miofascial,
estenose lombar,
sinais clínicos de
radiculopatia,
- doença
inflamatória
- doença
degenerativa difusa
- abuso de
substâncias
- doença
psiquiátrica
- ODI
ODI
- Shuttle Walking
Test
- ODI
138
Review
Quadro 1. (continuação)
Fritzell et al.
Medidas de
desfecho secundário
Porcentagem
de perda de
seguimento (taxa de
desistência)
6
Million Score e General
Function Score (GFS,)
- Escala de depressão
de Zung
- Dados da seguridade
social (problemas
trabalhistas),
- Avaliação própria do
paciente (comparado
com antes do
tratamento, se estava
muito melhor, melhor,
inalterado ou pior),
- Status laboral,
- - Fusão avaliada
radiologicamente
2% (5 pacientes entre
298 pacientes)
Brox et al., 2003
Fairbank et al.8
Brox et al., 20069
- Questionários
quanto a dor nas
costas e nas
pernas, uso de
medicações diárias,
- escore de
incapacidade
(General Function
Score),
- escore de
avaliação emocional
(Hopkins Symptom
Check List)
- escores de
satisfação pessoal,
medos e crenças e
status laboral
3%
7
Cross-over
8% (25 pacientes)
Tipo de intervenção
cirúrgica
Fusão da coluna
lombar com 3
técnicas: fusão in
situ, com parafusos
e com dispositivo
intersomático
Fusão de coluna
instrumentada via
posterior
Reabilitação em
regime ambulatorial
(terapia cognitiva e
comportamental),
variável de paciente
para paciente – não
padronizada
Reabilitação
com fisioterapia
e intervenção
cognitiva e
exercícios (3
sessões diárias de
exercícios físicos
por 3 semanas)
– Departamento
de Fisioterapia do
Hospital Nacional
Tipo de intervenção
no grupo controle –
não cirúrgica
Brox et al., 201010
Hellum et al.11
Short Form 36
general health
questionnaire (SF
36),
- avaliação
psicológica (Escala
de depressão de
Zung)
- Questionário
quanto a intensidade
da dor, uso de
medicamentos, General Function
Score (GFS),
escore de avaliação
emocional (Hopkins
Symptom Check
List)
- escores de
satisfação pessoal,
medos e crenças e
status laboral
- Questionário de
dor, função geral,
incapacidade
global, problemas
emocionais,
trabalhistas, uso de
medicamentos e
satisfação de vida
- Dor lombar,
questionários
de satisfação com a
vida (SF-36 e
- EuroQol EQ-5D),
- HSCL-25,
- FABQ, medidas
de avaliação
de dor pessoal,
status trabalhista,
satisfação do
paciente e uso de
medicamentos.
19% (65 pacientes)
3%
8% no grupo
cirúrgico e 14% no
grupo conservador
20% (34 pacientes)
9% no grupo
cirúrgico e 24% no
grupo conservador
6% (5 pacientes)
Fusão de coluna
instrumentada via
posterior
Fusão de coluna
instrumentada via
posterior
Prótese de disco
lombar
Reabilitação
com fisioterapia
e intervenção
cognitiva e
exercícios (3
sessões diárias de
exercícios físicos
por 3 semanas)
Reabilitação
com fisioterapia
(exercícios e
intervenção
cognitiva) – 3
semanas de
terapia cognitiva e
exercícios seguida
de mais duas
semanas em casa
Reabilitação
multidisciplinar
por 12 a 15 dias
(ambulatorial)
28% (48 pacientes)
do grupo de
reabilitação foram
operados em
dois anos e 4%
(7 pacientes)
randomizados para
cirurgia fizeram, ao
invés, reabilitação
Fusão da coluna
com ou sem
implantes, cages
ou mesmo
estabilização
dinâmica
Reabilitação 5 dias
por semana durante
3 semanas, de
60 a 110 horas,
individualizada em
cada centro, com
exercícios e terapia
cognitiva
139
Review
Resultados
Desfechos
Primários
Resultados
Desfechos
Secundários
Fritzell et al.6
Brox et al., 20037
A dor lombar diminui
no grupo cirúrgico
em 33% dos casos
(64 a 43), comparada
com 7% (63 a
58) no grupo não
cirúrgico (P=0,0002).
A dor melhorou
principalmente
nos primeiros seis
meses, sendo que
depois deteriorou
gradativamente. O
score de Oswestry foi
reduzido em 25% no
grupo cirúrgico (47
a 36) comparados
com 6% (48 a 46)
no grupo tratado de
forma conservadora
(P=0,015).
Após 1 ano: O
ODI reduziu de 41
para 26 pontos
depois da cirurgia,
comparado com 42
para 30 pontos no
grupo submetido
a intervenção
e exercícios. A
diferença média
entre os grupos foi
de 2,3 (-6,7 a 11,4)
(p=0,33). A taxa de
sucesso segundo
um observador
independente
foi de 70% no
grupo cirúrgico
comparado com
76% no grupo
de intervenção
cognitiva e
exercícios.
No Million Score,
houve melhora
em 28% (64 a 46)
comparado com
8% (66 a 60) no
grupo cirúrgico
e não cirúrgico,
respectivamente,
(P=0,004), e GFS
em 31% (49 a 34)
comparados com 4%
(48 a 46) (P=0,005).
122 dos 195 operados
(63%) referiram-se
com muito melhor
ou melhor quando
comparados com
29% (18/62) tratados
não cirurgicamente
(P<0.0001). Os
sintomas depressivos
reduziram em 20%
(39 a 31) entre os
pacientes operados
e 7% (39 a 36%)
nos não operados
(P=0.123).
O retorno laboral foi
também favorável
no grupo operado,
de 36% versus 13%
(P=0,002). 17% do
grupo operado tiveram
complicações.
Não houve
diferenças entre
dor nas costas, uso
de analgésicos,
estresse emocional,
satisfação de vida e
retorno laboral.
Fairbank et al.8
Brox et al., 20069
Brox et al., 201010
Hellum et al.11
A diferença do ODI
(após 2 anos) de
-4,1 pontos (IC de
95% -8,1 a
-0,1; p= 0,045)
em favor da
cirurgia. Não
houve diferenças
significativas em
relação ao shuttle
walking teste.
O ODI melhorou
de 47 para 38
pontos depois da
cirurgia com fusão
e de 45 para 32
pontos depois da
terapia cognitiva
e exercícios. A
diferença média
entre os tratamentos
após ajuste por
gênero foi de -7,3
(95% IC entre -17,3
a 2,7, p=0,15). A
taxa de sucesso foi
de 50% no grupo
submetido a fusão
e 48% no grupo
da intervenção
cognitiva e
exercícios.
A taxa de
seguimento em
4 anos foi de
92% e 86%, no
grupo cirúrgico e
no conservador,
respectivamente.
Após análise
baseada em
intention-to-treat
não houve efeito
no ODI
A diferença no ODI
(após 2 anos) foi de
-8,4 pontos (IC de
95% -13,2 a -3,6)
em favor da cirurgia
O único tratamento
efetivo observado
foi a diminuição de
evitação de medos
favorecendo a
terapia cognitiva e
exercícios
diferença
significativa em
favor da cirurgia
para dor lombar
(-12,2, IC 95%
de -21,3 a -3,1),
satisfação do
paciente (63%
(n=46) versus 39%
(n=26), SF-36
componente físico
(5.8 de diferença
média, com IC de
2,5 a 9,1) e escala
de Prolo (0,9 de
média da diferença,
com IC de 0,1 a
1,6). Não houve
diferenças em
relação a retorno
laboral, SF-36
– componente
mental, EQ-5D, fear
avoidance beliefs,
HSCL-25, uso de
drogas e escala de
performance da
coluna.
Não houve
diferenças
significativas em
relação ao SF-36
Pacientes
não operados
melhoraram em
todas as variáveis
em 1 ano, exceto
dor nas costas
(p=0,07), estresse
laboral (p=0,13)
e emocional
(p=0,08). No grupo
cirúrgico não houve
melhora em nenhum
item, exceto dor nas
costas (p=0,02).
Diferenças entre
grupos entre o pré
operatório e após
um ano não foram
significantes exceto
para dstância da
ponta do dedo ao
chão e escore de
medo e crenças
para tratamento não
cirúrgico
140
Review
Fritzell et al.6
Complicações
Conclusões
Sem óbitos
relacionados a cirurgia.
17% dos pacientes
tiveram complicações
cirúrgicas, sendo que
9 de 140 pacientes que
receberam parafusos
tiveram dor radicular
nova . Complicações
incluiram infecções,
lesão no nervo
torácico longo por
posicionamento, no
nervo femoral lateral
por retirada do enxerto
e pesudoartrose
A fusão lombar pode
ser usada em grupos
selecionados com dor
lombar para diminuir
a dor e incapacidade.
Não houve diferenças
em relação às três
técnicas de fusão
utilizadas
Brox et al., 20037
A taxa de
complicação
cirúrgica precoce
foi de 18%, sendo
6 de 33 pacientes,
com 2 infecções,
1 fístula dural,
uma trombose
venosa. Não houve
complicações
tardias.
Para pacientes com
dor lombar crônica
com degeneração
discal, a fusão
lombar não mostrou
benefícios sobre
a intervenção
cognitiva ou
exercícios.
Fairbank et al.8
19 pacientes
tiveram
complicações
cirúrgicas, sendo
que 11 foram
reoperados nos dois
anos de seguimento
Ambos os grupos
apresentaram
redução da
intensidade dos
sintomas nos
dois anos de
seguimento e o
possível benefício
estatístico com
cirurgia foi mínimo
e sem grandes
significâncias
clínicas.
Acrescenta-se que
o risco e custa da
cirurgia devem
ser considerados.
Desta forma,
não há evidência
que a fusão seja
melhor do que a
reabilitação.
Brox et al., 20069
2 infecções em 23
pacientes operados
Para pacientes com
dor lombar crônica
pós-cirurgia de
hérnia de disco, a
fusão lombar não
mostrou benefícios
sobre a intervenção
cognitiva ou
exercícios.
Brox et al., 201010
Hellum et al.11
Complicações
precoces como
infecção. Sem
complicações
tardias
1 amputação
em cirurgia de
revisão de paciente
operado, 5 (6,5%)
pacientes foram
reoperados,.
Um paciente
teve ejaculação
retrógrada, 2
pacientes tiveram
perda sensorial na
região da coxa e 2
referiram nova dor
radicular após a
cirurgia
Não houve
benefícios no
tratamento cirúrgico
dos pacientes com
lombalgia quandoo
comparados
com exercícios
e intervenção
cognitiva.
A cirurgia de
prótese de disco
resultou em
melhora na ODI
comparado com
reabilitação embora
esta melhora não
fosse suficiente
para alcançar um
significado clínico
mínimo estimado de
10 pontos. O risco
de complicações
com a cirurgia e
a importante taxa
de pacientes que
melhoraram com
tratamento não
cirúrgico devem
ser considerados
na decisão do
tratamento
141
Review
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making on evidence-based treatments. In this paper, Joaquim
et al. offer an excellent review of randomized trials comparing
conservative and surgical treatment for chronic low back pain,
one of the most frequent complaints in daily clinical practice
- and, therefore, an undoubtful relevant theme. After a careful
selection, six randomized clinical studies were selected for
analysis to stablish their conclusions. In view of studies with
142
Review
this level of evidence, non-randomized studies are disregarded.
The conclusion of the authors is that the surgical treatment
should not be recommended as a routine for patients with
chronic low back pain.
a daily practice. Therefore, I agree with the statement that
surgical treatment should not be recommended as a “routine”
for patients with chronic low back pain.
Other points can be raised regarding the theme:
1)
Chronic Low back pain should not be considered
per se a diagnosis. Several terms such as lumbago, discogenic
axial back pain and painful degenerative discopathy are used,
although to determine the source of pain is not always possible
- and almost never with certainty. In the reviewed studies, the
simple association of chronic low back pain with the presence
of disc degeneration (and the failure of conservative treatment)
was considered for the selection of patients. Recently, the
changes of vertebral endplates Modic type I (Hellum et al,
Blondel et al), the percutaneous discography associated
to discoblock (Ohtori et al) were suggested as predictors of
surgical success in non-randomized studies with conservative
treatment - and for this reason were not even included in this
review.
2)
There is a great difficulty to standardize the
conservative treatment, unlike the surgical one. The criticism,
extremely relevant to the study of Fritzell et al. is, in fact,
related to the availability of good scenario for a conservative
treatment. The type of conservative treatment performed, as
well as the compliance by the patient, should be very well
defined prior to consider it as a “conservative treatment failure”
and the possibility to discuss the surgical treatment.
3)
The citation of the authors that patients frequently
seek a “cure” for low back pain is very realistic. The desire
to be free of the pain in general is associated with the desire
to do not perform any more physical or drug therapies. A nonrealistic expectation since it has been well demonstrated that
any proposed treatment should generate an “improvement” of
the symptoms, and is not the total resolution of same.
A possible indication of surgical treatment for chronic low
back pain should include the more possible precise diagnosis
of the source of pain, the identification of predictors of surgical
success (as Modic I, discoblock etc), a careful evaluation of
conservative treatment methods used and, in particular, the
expectations of the patient in relation to the result and its followup. A favourable scenario in these aspects is not frequente in
Curitiba, Paraná
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1348
Andrei F. Joaquim, MD, PhD.
Rua Antônio Lapa 280, S 506 - Zip 13025-240
Cambuí, Campinas-SP, Brazil
[email protected]
143
Review
Hypothermia in the treatment of refractory intracranial
hypertension in patients with severe SAH, cases associated with
secondary vasospasms
Hipotermia no tratamento de hipertensão intracraniana refratária em pacientes
com HSA grave, casos associados a vasoespasmo secundário
Bernardo Lembo Conde de Paiva, MD
Raphael Simões, MD
Thiago Coelho, MD
Renata Simm MD
Paulo Henrique Pires de Aguiar MD, PhD
ABSTRACT
Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a severe disease in which 10% of patients may present sudden death before arriving at the
hospital. Patients are exposed to a high risk of secondary complications including vasospasm. For refractory vasospasm and
essentially for ICP control, hypothermia may be employed for the treatment.
We aimed to evaluate the influence of therapeutic hypothermia in mortality rates of patients with severe SAH with high intracranial
pressure despite best clinical treatment. Temperatures were reduced using mattress for a target temperature of 33-35o C.
Five patients were included. Two patients were admitted with a Hunt-Hess scale grade of 2, two of 3 and one of 4. The mean
length of therapeutic hypothermia was 7.2 days. Two patients survived with a Rankin scale of 0, and three died.
In our observational study we observed a 180 days mortality rate of 40% that increased to 60% in six month analysis. Recent
trials describe a mortality rate of 90% in patients with SAH and refractory ICH11. We believe hypothermia may be the best
method to be employed in this clinical situation.
Keywords: Coma, Modified Rankin Scale, Humans, Induced Hypothermia, Intracranial Aneurysm, Intracranial Hypertension,
Subarachnoid Hemorrhage, Treatment Outcome, Intracranial Vasospasm.
RESUMO
A hemorragia subaracnóidea (HAS) é uma doença grave na qual 10% dos pacientes podem apresentar morte súbita antes mesmo
de chegar ao hospital. Os pacientes apresentam um risco elevado de complicações secundárias, incluindo o vasoespasmo . Para
vasoespasmo o refratário e, essencialmente, para o controle de PIC, a hipotermia pode ser utilizada de forma terapêutica.
Nosso objetivo foi avaliar a influência da hipotermia terapêutica nas taxas de mortalidade de pacientes com HSA grave e
com pressão intracraniana elevada, apesar de melhor tratamento clínico implementado previamente. As temperaturas foram
reduzidas utilizando colchão térmico para uma temperatura alvo de 33 -35o C.
Cinco pacientes foram incluídos. Dois pacientes foram admitidos com um Hunt- Hess de 2, dois com Hunt Hess de 3 e um com
Hunt Hess de 4. O tempo médio de hipotermia terapêutica foi de 7,2 dias. Dois pacientes sobreviveram com uma escala de Rankin
de 0, e três faleceram.
Em nosso estudo observacional foi observada uma taxa de mortalidade de 180 dias de 40% , que aumentou para 60% em
análise de seis meses. Estudos recentes descrevem uma taxa de mortalidade de 90% em pacientes com HSA com Hipertensão
intracraniana refratária. Acreditamos que a hipotermia pode seja o melhor método para ser utilizado na presente situação
clínica.
Palavras Chave: Coma, Escala de Rankin Modificada, humanos, hipotermia Induzida, Aneurisma intracraniano, Hipertensão
Intracraniana, Hemorragia Subaracnóidea, Resultado de Tratamento, Vasospasmo intracraniano
Neurointensive Care Unit, Department of Neurology, Santa Paula Hospital, São Paulo, Brazil.
Received Oct 26, 2013. Accepted Dec 20, 2013
Paiva BLC, Simões R, Coelho T, Simm R, Aguiar PHP. - Hypothermia in the treatment of refractory intracranial hypertension in patients with severe SAH,
cases associated with secondary vasospasms
144
Review
I ntroduction
Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a disease characterized
by the sudden onset of a headache and signs of meningeal
irritation. Common causes are; the rupture of aneurysms and
arteriovenous malformations (AVM). There are some cases
in which no aneurysms or AVM are identified by cerebral
angiography, this may occur due to perimesencephalic
bleeding15,17. 10% of patients who suffer SAH present sudden
death before arriving at the hospital due to ventricular bleeding
and pulmonary edema13. Amongst the survivors; around 2040% of large volumes SAH, present comatose (Hunt-Hess
grade IV and V) on arrival in the emergency room9, with a
mortality rate of 50% in the first three months7, and 20%
remain dependent for their daily activities8.
The main factors related to outcome are age, level of
consciousness at admission and volume of bleeding. 60
year old patients and older, with comatose state at hospital
admission and high volume bleeding, have a higher mortality
rates14. Patients under 60 years old have a more favorable
outcome (39%) in comparison to patients over 60 years old,
wich have only a 15.4%16. An Italian study among 350 patients
showed that age above 60 is an independent predictor of poor
prognosis in a logistic regression analysis1.
Patients who survive the first bleeding are exposed to a high risk
of secondary complications that may appear at an early stage,
including hydrocephalus, reactional brain edema, vasospasm
and recurrence of bleeding with intra-cerebral and ventricular
haemorrhage which may lead to an increase in intracranial
pressure (ICP). The recurrence of bleeding occurs in 30-40%
of cases in the first month and is most likely to occur in the first
24-48hrs if the aneurysm is not occluded5.
Vasospasm is a common complication which may occur in
30-70% of cases from the 4th to 12th day. Nevertheless it is
only symptomatic in 20-30% of the cases. Symptomatic severe
vasospasm may lead to additional worsening due to secondary
neurological lesions leading to ischemic damage and increased
intracranial pressure (ICP)2,4.
The essential treatment for SAH consists in the occlusion
of the aneurysm as early as possible by surgical clipping or
embolization. This stops the bleeding and enables a more
aggressive management of complications. Although, there is
no evidence, from clinical trials, that this improves patients’
survival rates (AHA Guideline 2009). For the vasospasm
treatment, the 3 H therapy (Hyperhydration, Hypertension,
and Hemodilution) may be employed, but essentially the ICP
control is the major goal of this treatment10. In critically ill
patients, deep sedation, orotracheal intubation and hypothermia
may be recommended aiming to reduce brain’s metabolism.
Multimodal monitoring in these patients may detect, in
advance, secondary lesions in order to avoid a worsening of
the primary injury.
Fever may occur in more than a half of SAH patients and is
mostly associated with infections, such as pneumonia and
meningitis, but may not be associated in 20% of cases12 being
caused by higher volumes of bleeding3. Fever is an independent
predictor of unfavorable outcome18,11 and its control should is
strongly recommended.
Hypothermia has become a promising therapeutic option for
SAH due to its neuroprotective effects. It was employed for
the management of refractory vasospasm, secondary ischemic
lesions and intracranial hypertension (ICH) not responsive to
standard treatment16, in which mortality rates and disability are
95 and 100% respectively9,1. Hypothermia to SAH was studied
using systemic techniques with the use of cooling blankets, ice
packs or with an intravascular device as well.
Methods
We aimed to evaluate the influence of therapeutic hypothermia
in mortality rates of patients with severe SAH, associated
with secondary vasospasm which had become comatose.
Hypothermia was induced in patients with refractory high
intracranial pressure (over 20 mmHg) despite best clinical
treatment to control intracranial pressure (deep sedation,
normocarbia and the use of manitol or hypertonic saline). The
criteria chosen to withdraw therapeutic hypothermia were the
stabilization of Intracranial Pressure (ICP) values, as well as,
head Computed Tomography (hCT) images improvement.
Temperatures were reduced using a systemic method with the
use of cold water circulating mattress for a target temperature
145
Review
reduction of 33-35o C. All patients were closely monitored for
the early detection of infectious, electrolytes and coagulation
disorders during the ICU hospitalization. The method we
used for early detection of infectious states was Reactive C
Protein (RCP), hence fever and leucocytes count are difficult
to interpret when patients are hypothermic.
R esults
At Santa Paula Hospital’s Neurocritical care unit, in a period
of 18 months, 5 patients, 4 females and only one male, with
a median age of 34 years old and a length of stay of 74.4
days. Patient number 5 had serious infectious complications
which lead to a 230 days of hospitalization. All patients had
SAH with secondary vasospasm and refractory ICH in which
therapeutic hypothermia was necessary to be employed due to
its severerity. Three were admitted with a Fischer scale of IV
(F IV), one with III (F III) and the last of I (F I). Hunt-Hess
scale was more heterogeneous; two with a grade of 2 (HH 2),
two of 3 (HH 3) and one of 4 (HH 4).
All aneurysmatic arteries were occluded by embolization or
clipping. The mean length of therapeutic hypothermia was 7.2
days, being effective to control refractory ICH in 3 out of 5
patients. Two patients survived after 180 days with a Rankin
scale of 0. One (patient number 5) was discharged from NICU
with a Rankin scale of 3 and came back to NICU and thereafter
died of an infectious disease after 230 days of hospitalization.
No serious (grade III or IV) complications directly related to
this method were observed in this study. The two patients in
which ICP was not controlled with hypothermia died due to
brain death.
Patient
1
2
3
4
5
Gender
M
F
F
F
F
Age
42
26
52
26
26
Diagnosis
SAH
SAH
SAH
SAH
SAH
Fisher (F)
And HuntHess (Hh)
Scales On
Admission
F IV/HH 3
F III/HH 4
F IV/HH 3
F IV/HH 2
F I/HH 2
Icu Length Of
Stay (Days)
12
73
22
35
230
Ruptured
Aneurysm
Location
LICA*
Blister An. Of
LICA*
P2-P3
Basilar Artery ACOA*
Treatment
endovascular
coiling
endovascular endovascular
coiling
coiling
endovascular neurosurgical
coiling
clipping
Length Of
Hypothermia
(Days)
8
15
3
3
7
6 Month
Outcome
Death
Discharge
Death
Discharge
Death
Cause Of
Death
Brain Death
(Due To
Not
Refractory
Applicable
Intracranial
Hypertension)
Brain Death
(Due To
Not
Refractory
Applicable
Intracranial
Hypertension)
Late Sepsis
* LICA - left internal carotid artery, ¥ ACOA - anterior communicating
artery.
Discussion
In our observational study we observed a 180 days mortality
rate of 40% that increased to 60% in six month analysis.
Recent trials describe a mortality rate of 90% in patients with
SAH and refractory ICH11. Standard treatments, such as deep
sedation, normocapnia and hypertonic saline or mannitol, may
not be enough to control the ICH. Hypothermia is currently the
method of choice for ICH control, when these methods are no
longer effective.
146
Review
The complications did not differ from literature, with
the presence of infection, ileus, gastroparesis, vomiting,
hemodynamic instability, and platelet dysfunction.
3. Dorhout Mees SM, Luitse MJ, van den Bergh WM, Rinkel
GJ. Fever after aneurismal subarachnoid hemorrhage: relation
with extent of hydrocephalus and amount of extravasated lood.
Stroke 2008;39(7):2141-2143
The reduced number of patients is a limitation of our study, as
well as the allocation method. There was no randomization or
control group, which did not allow us to come to conclusions
with statistical validation.
4. Dorsch NW. Therapeutic approaches to vasospasm in
subarachnoid hemorrhage. Curr Opin Crit Care. 2002;8(2):12833.
We believe hypothermia may be the best method to be
employed in this clinical situation and further clinical trials
with a larger number of patients and appropriate methods for
statistical evaluation could determine the actual benefits of this
method to be employed for those so severe patients.
Conclusion
In conclusion, hypothermia is a very good method of
neuroprotection and remaining doubts need to be answered in
order to let it be widely used on neurocritical patients.
Disclosure
5.
Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa T, Koike T, Tanaka R.
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and neurological complications in patients with aneurysmal
subarachnoid haemorrhage. Pract Neurol. 2009;9(4):195-209
The authors have no personal, financial or institutional interest
in any of the drugs, materials, or devices described in this
article.
13. Schievink WI, Wijdicks EF, Parisi JE, Piepgras DG, Whisnant
JP. Sudden death from aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
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Review
hemorrhage. Crit. Care Med 2006;34(3):617-623.
Bernardo Lembo Conde de Paiva, MD
Neurointensive Care Unit, Department of Neurology,
Santa Paula Hospital, São Paulo, Brazil.
[email protected]
CORRIGENDA
No artigo “ Hypothermia in the treatment
of refractory intracranial hypertension in
patients with severe SAH, cases associated
with secondary vasospasms “, publicado no
número 24, volume 2, do Jornal Brasileiro de
Neurocirurgia, na página 143, onde se lê:
‘‘1Department of Neurology and Neurosurgery
– UNIFESP. São Paulo, Brazil.
2
Neuropathologist – Department of Pathology
– UNIFESP. São Paulo, Brazil.”
Leia-se:
“Neurointensive Care Unit, Department of Neurology,
Santa Paula Hospital, São Paulo, Brazil.”
148
Case Report
Pineal region chordoid meningioma
Meningioma cordóide da região pineal
Felipe Slaviero1, MD.
Cláuder Ramalho1, MD.
João Norberto Stavale2, PhD.
Sérgio Cavalheiro1, PhD.
Manoel Antônio de Paiva Neto1, PhD.
ABSTRACT
Background: Meningiomas correspond to only 8% of pineal region tumors. Chordoid meningioma (CM) comprises only 0.5 to
1.0% of all intracranial meningiomas and is even rarer in the pineal region. In the literature, we found only six cases of pineal
region CMs reported. Clinical presentation: We describe a case of one patient with headache, confusion, slurred speech and gait
disturbance. The ophthalmologic examination revealed vertical gaze paresis and near-light dissociation of papillary reflex. MRI
disclosed a large pineal region tumor with heterogeneous contrast enhancement. The tumor was totally removed by an occipital
transtentorial approach (OTA) in a “three-quarter prone” position. Histological analysis disclosed a CM. Conclusion: Chordoid
meningioma is a very rare variant of meningioma and the pineal region is a poorly described site. This study contributes to the
understanding of this heterogeneous entity, to consider the CM as a differential diagnosis of pineal region tumors and to provide
proper management of affected patients.
Keywords: Chordoid; Meningioma; Pineal region.
RESUMO
Objetivo: Meningiomas correspondem a apenas 8% dos tumores da região pineal. O meningioma cordóide (CM) representa
0,5 a 1,0% de todos os meningiomas intracranianos, sendo ainda mais raro na região pineal. Na literatura, apenas seis casos
de CMs são relatados. Apresentação clínica: Descrevemos o caso de um paciente com cefaleia, confusão mental, disartria e
ataxia de marcha. O exame oftalmológico revelou paresia do olhar vertical e dissociação do reflexo pupilar fotomotor e de
convergência. A RM revelou uma lesão expansiva na região da pineal com impregnação heterogênea pelo contraste. O tumor
foi totalmente ressecado pela abordagem occipital transtentorial lateral em posição três-quartos prona. A análise histológica
revelou um CM. Conclusão: Meningioma cordóide é uma variante rara de meningioma pouco descrita na região pineal, mas
que deve ser considerada como diagnóstico diferencial das patologias localizadas nessa região. Este estudo contribui para um
melhor entendimento do diagnostico e manejo destes tumores.
Palavras Chave: Cordóide; Meningioma; Região Pineal
I ntroduction
Chordoid meningioma (CM) is a very rare variant of meningioma
with a unique chordoid appearance. It is classified as a WHO
Grade II meningioma subtype and has a higher tendency to
recur than common meningiomas3,5,17. Eventually, it can be part
of Castleman`s disease, especially in young patients3. Usually,
CM occurs in the supratentorial region and the location in the
pineal region is extremely atypical and poorly documented in
the literature6,9,10,13. Hereby, we report a case of pineal region
CM in a 44 year-old male. Also, a literature review about the
lesion and its treatment was undertaken.
Case presentation
A 44-year-old male patient was referred to our neurosurgical
unit from another institution with a 3-month history of
progressive headache, confusion and drowsiness. He had
undergone two stereotactic brain biopsy procedures of a pineal
region lesion with inconclusive histological diagnosis and a
ventriculoperitoneal shunt to treat hydrocephalus.
Department of Neurology and Neurosurgery – UNIFESP. São Paulo, Brazil.
Neuropathologist – Department of Pathology – UNIFESP. São Paulo, Brazil.
1
2
Received Aug 21, 2013. Accepted Jan 19, 2014
Slaviero F, Ramalho C, Stavale JN, Cavalheiro S, Neto MAP. - Pineal region chordoid meningioma
149
Case Report
On neurologic examination he presented confusion, difficulty
to walk and slurred speech. The reflexes were hyperactive
with a bilateral ankle clonus. Ocular abnormalities included
vertical gaze paresis and near-light dissociation of pupillary
reflex (Parinaud’s syndrome). Laboratory analyses were
negative for hematological abnormalities, including
dysgammaglobulinemia. A brain magnetic resonance imaging
(MRI-scan) showed an enlarging pineal mass when compared
to the previous studies (Fig. 1). The serum and cerebrospinal
fluid tumor markers including, alpha-fetoprotein, beta
human chorionic gonadotropin were normal. Based on these
radiological findings, negative pineal tumors markers and
inconclusive histological diagnosis, surgical resection was
indicated.
Figure 2: Right occipital transtentorial operative view of the tumor shows a
pinkish lesion in the quadrigeminal cistern.
The patient had an uneventful postoperative course and was
discharged on postoperative day four. Pathologic analysis
showed a chordoid meningioma (Fig. 3). Immunohistochemical
study confirmed the histology. The tumor Ki67/MIB-1 labeling
index was 1%.
Figure 1: Sagital T1-weighted (A) and Gadolinium-enhanced T1-weighted (B)
MRI-scan reveal a hypointense pineal region CM displacing the internal cerebral
veins inferiorly (arrowhead) and with heterogeneous Gadolinium-enhancement.
The lesion does not extend much backward the splenium of the corpus callosum
and the tentorial angle is approximately 45 degrees, favoring the occipital
transtentorial approach.
The patient was positioned in a “three-quarter prone” position
and submitted to a right occipital transtentorial approach
(OTA) as previously described1 After gentle right occipital
lobe retraction, the tentorium was divided lateral to the straight
sinus. The arachnoid overlying the quadrigeminal plate and
vein of Galen was sharply opened. The soft pinkish tumor
enlarging the space between the precentral cerebellar vein and
the internal cerebral vein was observed (Fig. 2). After debulking
of the core of the tumor, it was separated from the deep venous
system. This tumor presented a well-defined cleavage plan to
the anterior third ventricle walls, tectorial plate, splenium of
the corpus callosum and, thalamus. Endoscopic inspection of
surgical cavity at the end of procedure showed a total resection.
Figure 3: (A) Photomicrograph of the tumor showing epithelial cells arranged in
cords (H&E x100); (B) spindle-shaped and polygonal cells that formed trabeculae
and cords in a myxoid background (PAS x400).
150
Case Report
On two year follow-up, the patient’s symptoms and neurological
deficits resolved completely, except for a left arm tremor. The
MRI-scan showed no evidence of tumor recurrence (Fig. 4).
Two years after surgery, patient has no signs of recurrence.
grade II meningioma in 1993, corresponding to approximately
0.5-1.0% of all intracranial meningiomas12. In the 2007 WHO
review classification, the CM joined the clear cell and the
atypical meningioma in the grade II category7.
To our knowledge, only six cases the pineal region CMs were
previously reported (Table1)6,9,10,13. Small series and case
reports of CMs located on other intracranial sites have been
described showing higher incidence in younger age group with
a slight female predominance3,5,11,15,16,17.
Table 1: Reported cases of pineal region chordoid meningiomas
Author &
Year
Figure 4: Sagital post-contrast T1 MRI showing total tumor resection.
Discussion
Meningiomas in general correspond to approximately 8%
of the pineal region lesions14. A wide variety of tumors can
affect pineal region, the most common being germ cell tumors,
gliomas, and pineal cell tumors. Meningiomas seem to arise
from arachnoid cap cells of the falcotentorial junction or from
the velum interpositum in the roof of the third ventricle17.
Chordoid meningioma (CM) is an atypical tumor described by
Connors et al., in 1980 and initially associated with retarded
somatic and sexual development, hepatosplenomegaly, anemia,
and dysgammaglobulinemia (Castleman’s disease)2,3,5,16. The
term “chordoid meningioma” was first used by Kepes et
al., in 1988 to describe the distinctive histological chordoid
appearance of the tumor11.
Hence, several cases of CM have been described with the
establishment of the classification of this tumor as a WHO
Kobata et
al.13
1998
Haque et al.9
2002
Ida et al.10
2007
Fukushima
et al.6
2008
Present
case
22. F
44, M
Age (yrs),
15, F
Sex
34, M
Visual
Symptoms deficit,
seizures,
& Signs
anemia
ICH, hearing
H/A, visual
loss, gait
deficit, gait
ataxia,
Parinaud`s ataxia
sign
T1W – iso/
hypo
T2W –
MRI-Scan
hyper
GdT1W homog
T1W – NI
T2W – NI
GdT1W homog
T1W – NI
T1W – hypo
T2W – hypo/
T2W – hyper
hyper
GdT1W –
GdT1W –
heterog
heterog
T1W –
hypo/iso
T2W –
hypo/ hyper
GdT1W –
homog
T1W –
hypo/iso
T2W –
hyper
GdT1W –
heterog
Approach OTA
OTA
NI
NI
OTA
OTA
Ressection Total
Total
Total
Subtotal
Subtotal
Total
MIB-1
NI
8.4%
20.1%
2.1%
1%
8m
Recurrence
6m
NA
2 yrs
NA
1y
No
recurrence
NI
2 yrs
2 wks
Follow-up No
NI
recurrence
44, M
37,F
ICH, diplopia,
H/A, fever,
Parinaud`s
anemia
sign
H/A,
confusion,
gait ataxia,
slurred
speech,
Parinaud`s
sign
ICH (Intracranial hypertension); H/A (Headache); Iso (Isointense);
Hyper
(Hyperintense);
Hetero
(Heterogeneous);
Homo
(Homogeneous); OTA (Occipital transtentorial approach); NI (Not
informed); NA (Not applicable).
The clinical signals and symptoms of pineal region CMs
are thought to be a result of mass effect associated with a
peritumoral lymphoplasmacellular infiltrate and include
obstructive hydrocephalus (headache, vomiting, papilledema,
151
Case Report
and gait disturbances), altered mental changes and ocular
abnormalities14.
Diagnosis of a pineal tumor is made based on MRI. This
technique allows the understanding of anatomic position and,
therefore, the relationship of the tumor with the surrounding
neural structures and major intracranial vessels to assess the
proper approach. On MRI-scan the CM is hypointense on
T1-weighted images and is isointense to hyperintense on
T2-weighted images with variant contrast enhancement3,4.
The pineal meningiomas usually displace the deep venous
system ventrally and inferiorly, thereby providing a clue to the
diagnosis4,18.
Nowadays, it is difficult to differentiate pineal region
meningiomas from others pineal tumors only by through
image appearance. Though, it is imperative to establish a tissue
diagnosis and evaluate blood and/or tumor markers to provide
proper management.
Although stereotactic biopsy can achieve correct diagnostic in
about of 94% in pineal lesions, it was negative in our case after
two attempts19.
The majority of the patients presenting with tumor obstructive
acute hydrocephalus secondary to pineal tumors are managed
in our department with endoscopic third ventriculostomy and
tumor biopsy. Stereotactic biopsy is reserved for patient with
pineal region masses without hydrocephalus.
Surgery is the standard treatment for meningiomas located in
all intracranial sites and postoperative radiotherapy is reserved
for cases of subtotal resection or malignant subtypes16.
Current selection of surgical approach to pineal tumors depends
primarily on the relationship of the tumor to the deep venous
system and other surrounding structures. The OTA is selected
when the tumor displaces the internal cerebral veins ventrally
and inferiorly, and did not expand dorsally to the splenium of
the corpus callosum. Also the angle of the tentorium is taken
under consideration1,8,14.
infiltrate have been described in some cases3.
In the event of overwhelming chordoid presence, the
immunohistochemical
study
becomes
of
ultimate
importance15,16. Immunohistochemical pattern of positivity
for vimentin and epithelial membrane antigen (EMA), in
conjunction with negativity for glial fibrillary acidic protein
(GFAP), S-100 protein and cytokeratin helps in differentiating
other morphologically simulating tumors such as chordoma,
chordoid glioma, epithelial hemangioblastoma and metastatic
mucinous carcinoma2,5,11.
Despite of the benign origin of meningiomas, the CMs reveal a
more aggressive behavior. A higher proliferation index (MIB1), chordoid pattern predominance and longer follow-up period
increase tumor recurrence rates. The chance of recurrence
ranges from 0 to 42% according to the series reported in
literature3,4,11,15,16,17. The mean time of recurrence can be as
long as 10.4 years16. Radiation therapy is usually reserved for
subtotal resection or tumor recurrence. In our case, because
the completeness of resection, low proliferation index a close
follow-up was preferred and patient did not present signs of
recurrence in MRI scan two years after surgical procedure.
Conclusion
CM is a very rare variant of meningioma and the pineal
region is a poorly described site. This study contributes to the
understanding of this heterogeneous entity, to consider the
CM as a differential diagnosis of pineal region tumors and to
provide proper management of affected patients.
R eferences
Safe and effective surgical strategies are essential for current
clinical management of pineal tumors and correct histological
diagnosis is fundamental to decision making.
1.
Histologically, CMs show eosinophilic, vacuolated, spindleshaped and polygonal cells that formed trabeculae and cords
in a myxoid background. A peripheral lymphoplasmacellular
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Rua Leandro Dupret 847, ap 62 CEP – 04025-013.
São Paulo –SP – Brazil.
E-mail: [email protected]
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153
Case Report
Bell’s Cruciate paralysis in a patient victim of a gunshot
wound in the cervical region: the radiologic evidence of an
anatomic theory
Paralisia cruzada de Bell em um paciente vítima de ferimento por projétil de arma
de fogo na região cervical: a evidência radiológica de uma teoria anatômica
Rodrigo Becco de Souza (MD)1
Guilherme Brasileiro de Aguiar (MD)1
Jefferson Walter Daniel (MD)1
José Carlos Esteves Veiga (MD, PhD)1*
ABSTRACT
Bell’s cruciate paralysis is characterized by paralysis of the upper limbs associated with little or no deficit in lower limbs. Its
diagnosis is often overlooked, given that its symptoms similarities to that occasioned by the centromedullary syndrome, whose
incidence is considerably higher. The present case report describes the case of a 16-year-old male patient victim of a gunshot
wound in the anterior cervical region that developed Bell’s cruciate paralysis. The Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the
cervical spine showed medullary signal change in the cervicomedullary junction, with anteromedial location. A somatotopy of
the corticospinal tract was suggested by Bell (1970) at cervicomedullary transition, with the anatomical hypothesis that fibers
responsible for the movement of the upper limbs would cross higher and more superficially that the fibers of the lower limbs. This
case combines the MRI assessment with the clinical outcome and corroborates with the Bell’s anatomical theory.
Keywords: Cruciate Paralysis, centromedullary syndrome, craniocervical transition, magnetic resonance imaging
Resumo
A paralisia cruzada de Bell é caracterizada pela paralisia dos membros superiores associada a pouco ou nenhum déficit
em membros inferiores. Seu diagnóstico é geralmente subestimado, tendo em vista que seus sintomas são semelhantes aos
produzidos pela síndrome centromedular, que tem uma incidência consideravelmente maior. O presente relato descreve o caso
de um paciente masculino de 16 anos de idade, vítima de ferimento por projetil de arma de fogo em região cervical anterior
que desenvolveu paralisia cruzada de Bell. A ressonância magnética (RM) de coluna cervical demonstrou alteração de sinal na
transição bulbomedular, com localização anterior. Uma somatotopia do trato corticoespinal foi sugerida por Bell, em 1970, na
transição bulbomedular, com a hipótese de que fibras responsáveis pelos movimentos dos membros superiores cruzariam mais
superiores e superficiais que fibras responsáveis pela movimentação dos membros inferiores. Esse caso associa os achados do
exame neurológico com as imagens de RM para corroborar a teoria anatômica de Bell.
Palavras Chave: paralisia cruzada; síndrome centromedular; transição craniocervical; ressonância magnética
I ntroduction
Bell’s cruciate paralysis is characterized by paralysis of the
upper limbs associated with little or no deficit in lower limbs2.
In these cases, there is a lesion in the craniocervical transition
that affects the midline of the upper portion of the decussation
of the pyramids2. Its diagnosis is often overlooked, knowing
that its symptoms are similar to the symptoms produced by the
centromedullary syndrome, whose incidence is considerably
higher.
The present case report describes the case of a patient victim of
a gunshot wound in the anterior cervical region that developed
Bell’s cruciate paralysis. A brief review of the literature on the
subject was performed.
Case Report
A 16-year-old male patient, victim of a gunshot wound in the
cervical region, whose bullet entry was in the left submandibular
Department of Surgery, Division of Neurosurgery, Santa Casa Medical School, São Paulo, Brazil
*Chief of the Division of Neurosurgery, Santa Casa Medical School, São Paulo, Brazil
1
Received on Oct 8, 2013. Accepted Dec 19, 2013
Souza RB, Aguiar GB, Daniel JW, Veiga JCE. - Bell’s Cruciate paralysis in a patient victim of a gunshot wound in the cervical region: the
radiologic evidence of an anatomic theory
154
Case Report
region, transfixing the cervical spine was presented. The
patient was found unconscious by the rescue team with signs
of respiratory failure, and underwent endotracheal intubation.
On admission, he had flaccid tetraparesis grade II.
A computed tomography (CT) scan of the cervical spine
showed fragments of the projectile in the trajectory from the
entry wound, to the right side of C1 vertebra, going through
the topography of the left carotid artery. The CT also showed
fragments of the bullet in the cervical spine associated with
fracture of the right C1 lateral mass (Jefferson type III) and
odontoid tip (Anderson and D’Alonzo type I) (Figure 1). The
patient underwent intensive care under sedation, until achieving
clinical and hemodynamic stabilization, using cervical collar
to protect the cervical spine.
Diagnostic complementary assessment with angiography
showed dissection of the left internal carotid artery in its cervical
segment with pseudoaneurysm formation and occlusion of the
right vertebral artery in its V2 segment. Magnetic Resonance
Imaging (MRI) of cervical spine showed medullary abnormal
signal in anteromedial region of cervicomedullary transition,
(Figure 2) in the topography of posterior projection of the
odontoid fracture.
After sedation withdrawal, a more detailed neurological
examination was performed showing predominantly brachial
tetraparesis (muscle strength grade IV in the lower limbs and
grade I in the upper limbs).
An occipitocervical fusion was indicated. Patient evolution
showed improvement of general status, and had partial
improvement in muscle strength of upper limbs, reaching
grade III.
Figure 2: MRI (T2-weighted) of the cervical spine showing abnormal signal in
anteromedial region of cervicomedullary transition (A – sagittal; B – axial).
Discussion
Figure 1: CT scan of the cervical spine showing fragments of the projectile in
the cervical spine, associated with the fracture of right C1 lateral mass and on
odontoid tip ( A – scout; B – coronal acquisition; C and D – axial acquisition; E
and F – sagittal acquisition).
Bell’s cruciate paralysis was first described by Bell in 1970 2 as
the reduction of muscle strength in upper limbs (ULs) that was
disproportionately higher than that in the lower limbs (LLs),
after cervical spine injury. A somatotopy of the corticospinal
tract has been suggested to explain this syndrome, which would
occur in the decussation of the pyramids at the cervicomedullary
transition 2. At this location, the fibers responsible for the
movement of upper limbs would cross higher and more
superficially that the fibers of the lower limbs2,3. Thus, this
155
Case Report
injury is differentiated from the centromedullary syndrome,
which shows a similar clinical presentation, but with injury
to the spinal cord center. The etiologies of this syndrome are
odontoid fracture and Chiari syndrome3, as well as atlantooccipital dislocation8.
its physiopathology is not well understood. This case combines
the MRI assessment with the clinical outcome corroborate with
the Bell’s anatomical theory.
The physiopathological explanation for Bell’s cruciate paralysis
is questioned due to the absence of evidence of this somatotopy
in studies carried out on primates1,4,7, and the small number of
cases in which there is radiological evidence demonstrating the
injury in the cervicomedullary transition. Dickman et al5, in a
literature review of 14 patients with suspected Bell’s cruciate
paralysis, noted that of the 7 patients who underwent MRI,
only 3 had lesions suggestive of bruising or swelling, while
4 showed normal MRI results. In our case, it was possible
to locate the lesion in the cervicomedullary transition by the
cervical spinal cord MRI.
R eferences
Levi et al6 proposed that Bell’s cruciate paralysis occurs because
the fibers of the corticospinal tract are responsible mainly for
the fine motor distal muscles, especially of the ULs, while the
movement of the LLs is mediated by other independent motor
pathways.
In this case, however, the patient had more significant
weakness in the ULs, which may correspond to both Bell’s
cruciate paralysis and the classic centromedullary syndrome.
The diagnosis was confirmed by MRI findings, identifying
a signal change only in the anterior medullary region, in the
cervicomedullary transition, with no apparent damage to other
pathways. If the patient had only this lesion, and considering
the initial presentation with grade II paresis in LLs, it can
be assumed that the corticospinal tract also has a significant
importance for the lower limb motor function, contrary to what
is suggested by the theory of Levi et al6. Therefore, this case
report corroborates with the anatomical hypothesis of Bell: the
fibers responsible for the movement of the upper limbs would
cross higher and more superficially that the fibers of the lower
limbs at the cervicomedullary transition.
Conclusion
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Corresponding author
Guilherme Brasileiro de Aguiar
Department of Surgery, Division of Neurosurgery,
Santa Casa Medical School. São Paulo, Brazil.
Rua Cesário Motta Jr., 112 – Vila Buarque.
01221-900. São Paulo – SP. Brazil.
Tel: 55 11 21767000
Email: [email protected]
The Bell’s cruciate paralysis is an uncommon syndrome and
156
Case Report
The potential involvement of the pituitary transcription
factor HESX1 in the septo-optic-pituitary hypoplasia with
normal septum pellucidum but life-threatening neonatal
phenotype
Hipoplasia septo-óptica-hipofisária em paciente com septo pelúcido normal porém com risco
de morte neonatal e a participação potencial do fator de transcrição hipofisário HESX1
Natasha Guimarães Ludwig1,2
Marcos Antônio Dias1,3
Mateus Nóbrega Aoki4
Renan Lovato1,5
Marla KarineAmarante4
Maria Angelica Ehara Watanabe4
Tânia Longo Mazzuco1,6
ABSTRACT
Septo-optic dysplasia (SOD) is a heterogeneous developmental syndrome involving brain midline anomalies associated with
pituitary-hypothalamic, ophthalmological and neurodevelopmental dysfunctions. The phenotype is highly variable making
the disease classification difficult. We report a case of severe neonatal hypopituitarism leading to the discovery of cerebral
malformations and optic nerve hypoplasia characterizing the SOD-like syndrome. Besides the mild MRI features with normal
septum pellucidum, this patient exhibited a life-threatening endocrine phenotype. Rare mutations have been described in the
HESX1 gene, which encodes a homeobox transcription factor, associated with various pituitary hormone deficiencies combined
with SOD. We isolated the DNA coding region from this candidate gene for sequence analysis. In this 7-year follow-up case
report and preliminary genetic screening we discuss diagnostic investigation after management of first clinical presentation,
highlighting the neuroimaging on this syndrome.
Keywords: septo-optic dysplasia, septum pellucidum, hypopituitarism, HESX1
RESUMO
A displasia septo-óptica (DSO) é uma síndrome do desenvolvimento considerada heterogênea, pois envolve anomalias da linha
média do cérebro associadas a disfunções oftalmológicas, neurológicas e do eixo hipotálamo-hipófise. O fenótipo é altamente
variável dificultando a classificação da doença. Relatamos um caso de hipopituitarismo neonatal grave que levou à descoberta
de malformações cerebrais e hipoplasia do nervo óptico, sendo caracterizada assim a síndrome DSO-like. Mesmo em presença
de um septo pelúcido normal e com poucas alterações na ressonância magnética, este paciente apresentou um fenótipo endócrino
de alto risco de morte no período neonatal. Mutações genéticas têm sido raramente descritas no HESX1 e estão associadas a
várias deficiências hormonais hipofisárias combinadas com a DSO. O gene HESX1 codifica um fator de transcrição pertencente
à classe de genes chamados homeobox. A partir deste gene candidato, foi isolada a região codificadora no DNA para análise por
sequenciamento. Este relato de caso com seguimento clínico de 7 anos e estudo genético preliminar apresenta uma discussão
da investigação diagnóstica a partir do quadro inicial, destacando as alterações de neuroimagem encontradas nesta síndrome.
Palavras Chave: displasia septo-óptica, septo pelúcido, hipopituitarismo, HESX1
Introduction
The septo-optic dysplasia (SOD) was first described by de
Morsier in 1954 in patients with absent septum pellucidum
(SP) and optic nerve hypoplasia3, and 15 years latter it was
described in association with hypopituitarism7. The absence of
SP is not mandatory for the diagnosis of SOD and only one
third of the patients present the complete triad4. The diagnosis
Neuroendocrinology Research Group, Health Science Center (CCS), Universidade Estadual de Londrina (UEL)/Paraná (PR), Brazil
Scientific initiation scholarship of Fundação Araucária/IC-2012, UEL/PR, Brazil
3
Neurosurgery Division, University Hospital, UEL/PR, Brazil
4
Laboratory of Molecular Genetic-Immunology, Biological Science Center, UEL/PR, Brazil
5
Scientific initiation scholarship of CNPq/PIBIC-2008, UEL/PR, Brazil
6
Health Sciences Postgraduate Course, CCS/UEL/PR, Brazil
1
2
Received Sept 30, 2013. Accepted Nov 28, 2013
Ludwig NG, Dias MA, Aoki MN, Lovato R, Amarante MK, Watanabe MAE, Mazzuco TL. - The potential involvement of the pituitary transcription factor
HESX1 in the septo-optic-pituitary hypoplasia with normal septum pellucidum but life-threatening neonatal phenotype
157
Case Report
is done when found two of the following characteristics:
1) midline neuroradiologic alterations, 2) uni or bilateral
hypoplasia of the optic nerve, 3) hypopituitarism9. Absence
of SP and hypoplasia or agenesis of the corpus callosum are
included among the possible midline neuroradiologic findings.
The incidence of the SOD is 1/10,000 live births and the
prevalence is the same in males and females15. The condition
is usually idiopathic but some familial cases have been
described. Recent studies have shown association of isolated
optic nerve hypoplasia or SOD and young maternal age while
gene mutations are rare4. The HESX1 gene, also known as Rpx
(Rathke’s pouch homeobox gene) is expressed in the early
forebrain primordium and Rathke’s pouch6. The initial pituitary
development is controlled by the HESX1 transcripts which are
detected between the 6.5th and 15.5th embryonic day17. The
failure of the primary cells to differentiate or proliferate during
the pituitary embryogenesis results in congenital alterations,
evidenced by hormone deficiencies and/or anatomical changes
in the spectrum of the SOD syndrome10. HESX1-deficient
mouse embryos present a reduction in the prosencephalic tissue,
anophthalmia or microphthalmia, abnormalities of the corpus
callosum and SP, and small anterior pituitary disconnected to
the posterior lobe2. The midline brain defects in the mutant
mice shows a phenotypic resemblance with the SOD in
humans. Another types of HESX1-mutant mice have shown
that the expression domain of human HESX1 is comparable
to that in the mouse and includes the ventral forebrain and
Rathke’s pouch15. Until now, the genetic screening of more
than 800 patients with SOD and pituitary hormone deficiency
have found genetic mutations in less than 1% of the subjects,
confirming the rarity of mutations of the HESX12.
Case Report
A breastfed 29 days-old boy was admitted to the pediatric
emergency with severe dehydration, generalized tonic-clonic
seizures and capillary glycemia 16 mg/dl, within 20 days of
discharge from the maternity hospital. At birth, he had jaundice,
hypoglycemia and absent visual fixation. The main emergency
treatment was continuous intravenous glucose infusion
which was maintained for several days. Ophthalmological
assessment revealed vertical and horizontal nystagmus and
bilateral optic disc hypoplasia, but neither midline facial
defects nor remarkable findings were detected on neurological
examination. In addition, the patient presented micropenis
and bilateral micro-orchidism. The biochemical findings
suggested conjugated hyperbilirubinaemia (total bilirubin 4.6
mg/dL; direct bilirubin 2 mg/dL) and combined thyrotroph,
corticotroph, somatotroph and gonadotroph deficits (freeT4
0.51 ng/dL; cortisol 0.3 μg/dL assessed during hypoglycemia;
IGF-1 26.4ng/mL; GH 3.67 ng/mL; LH, FSH and testosterone
below detection limits). The patient had no symptoms of
diabetes insipidus. Hypoglycemia resolved after introduction
of glucocorticoid replacement (prednisolone 5mg/m2/day) and
levo-thyroxine was then associated to the hormone replacement
therapy. Brain magnetic resonance imaging (MRI) performed
at 2 months of age revealed pituitary hypoplasia. Since the
posterior pituitary function remained preserved, the first
clinical diagnosis was congenital anterior panhypopituitarism
with bilateral amaurosis.
After the neonatal period, recombinant human GH replacement
therapy was initiated when his growth rate fell to 1 cm/year
(at 1.5 year-old), resulting with adequate growth response for
the next years. New head imaging study defined better some
features (Figure 1): the pituitary stalk absence and rudimentary
optic chiasm supported the diagnosis of bilateral optic
nerve hypoplasia (ONH). Images did not show significant
malformations as cortical dysplasia/schizencephaly or
absence of SP. Severe pituitary anomaly was confirmed by the
observation of stalk agenesis, anterior pituitary hypoplasia and
ectopic posterior pituitary (Figure 1 A,B).
During the follow-up, the neurocognitive development
remained normal and no motor deficits or new episodes
of seizure attacks were observed. He developed all neuropsychomotor skills as expected for congenitally blind children
receiving adapted health care, rehabilitation and education.
Levo-thyroxine, glucocorticoid, growth hormone and
testosterone replacements have been monitored and adjusted
when appropriated.
According to the algorithm of combined pituitary hormone
deficiency (CPHD) genetic screening using a phenotypebased strategy, we chose the main candidate gene for this
case study12. Peripheral blood was collected for DNA analysis
of the HESX1 gene in a first attempt to identify the genetic
defect causing CPHD associated with neuro-ophtalmological
158
Case Report
abnormalities in the present case. The polymerase chain
reaction (PCR) using intron-flanking primers, followed by
direct sequencing of amplified genomic DNA, allowed us to
isolate the coding sequence fragments of the HESX1 gene.
Variants were found in the exons 1 and 3 after analysis of
aligned DNA sequence chromatograms for the NCBI database
reference sequence (NM_003865.2). These variants in the
HESX1 coding sequence do not match any of the previously
described mutations and therefore require additional molecular
study. The family history was negative for endocrine disorders,
dysmorphic features or metabolic conditions. There was no
consanguinity between the parents.
be presented as a syndrome with midline forebrain defects
such as in the septo-optic dysplasia. Association with neuroophthalmological midline defects characterizes a syndrome
with a broad variety of phenotypes8,14. In the present case, early
clinical signs of hypopituitarism on neonatal period constituted
a life-threatening condition and preceded the suspicion of SOD
neuro-ophtalmological symptoms. The diagnosis of congenital
hypopituitarism is often not straightforward; in the presented
case, prolonged neonatal jaundice, hypoglycemia and the
presence of micropenis suggests congenital hypopituitarism.
The large spectrum of malformations in the SOD also includes
corpus callosum hypoplasia or absence and occasionally
other cerebral abnormalities such as schizencephaly or
cortical dysplasia. However, some patients have no cerebral
midline malformations and do not qualify for the diagnosis
by definition. Such heterogeneous features have resulted in
some disagreement as to how SOD is defined and categorized.
The following classification is based on distinct anatomic
subsets1,5,11,16.
Table 1: SOD Classification
Figure 1: Neuroimaging at 2-year old age. A, Sagittal 3D Fiesta weighted MRI
demonstrating optic chiasm (OC) atrophy and anterior pituitary (AP) hypoplasia,
in addition to the following normal structures: corpus callosum (CC) and septum
pellucidum. (SP). B, Sagittal T1 weighted MRI revealing anterior pituitary hypoplasia
(AP) and ectopic posterior pituitary (PP). C, Coronal T2 weighted MRI showing the
septum pellucidum. D, Axial T1 weighted MRI showing bilateral optic nerves (ON)
atrophy.
Discussion
Pituitary aplasia or hypoplasia causing hypopituitarism can
SOD type I
presence of schizencephaly
SOD type II
complete absence of SP but no schizencephaly
SOD type III
corpus callosum absence
SOD-Plus
malformations of cortical development other than
schizencephaly
SOD-like
a mild phenotype with ONH and pituitary anomaly
but normal SP
According to this classification, the clinical picture of our
patient suggests a SOD-like phenotype. Interestingly, the age
of diagnosis in SOD-like patients was higher (median age 5.19
years, 12 patients) in the few cases of SOD-like that have been
reported14.
The work-up in patients with SOD can be complex depending
on the phenotype. The appropriate clinical management
requires a multidisciplinary team for the neuropediatric,
endocrine, ophtalmological, neuroradiological and genetic
questions18. While the etiology of SOD remains unclear, some
cases can be caused by specific genetic abnormalities because
159
Case Report
HESX1 gene mutations have been well characterized in
association with this syndrome13. Moreover, many data suggest
an important role for HESX1 in forebrain, midline and pituitary
development in mouse and human2,6,8,17. Genetic variants found
in this work need to be confirmed in the affected patient and
family members. Then, the true contribution of HESX1 defects
to the etiology of the presented SOD-like syndrome could be
established by in-depth genetic analysis.
In conclusion, we presented a child with SOD-like syndrome
having congenital anterior pituitary deficiency and ONH.
Aspects on neuroimaging (mild MRI features with normal
septum pellucidum) and normal neurocognitive development
does not predict the pituitary function. The presentation of
this case report emphasizes the early diagnosis of congenital
hypopituitarism, which is crucial as patients undergo severe
acute hypoglycemia and chronic adrenal, growth, gonad
and thyroid insufficiencies that may lead to devastating
consequences for neurological development and even survival.
In addition, molecular analysis might contribute to expand our
understanding of the clinical heterogeneity and inheritance
patterns of hypopituitarism and central nervous system
malformations.
Acknowledgements
The authors wish to thank staff and medical residents, including
ML Oliveira, LF Bopp, G Toyama, CCS Izzo, JR Tristão and
R Radaeli for the early draft of this case report in a poster
presentation, and the patient’s guardian for the written consent
to publish this manuscript.
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160
Case Report
Profa. Dra. Tânia Longo Mazzuco, Disciplina de
Endocrinologia, Departamento de Clínica Médica, Centro
de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina
Av. Robert Koch 60, CEP 86038-440 Londrina PR, Brasil.
E-mail: [email protected] ou [email protected]
161
Case Report
Diffuse brain swelling following falcine meningioma surgery
Inchaço cerebral difuso após ressecção de meningeoma falcino
Ricardo Marques Lopes de Araújo1
Breno Nery1
Bruna Nayana Ribeiro Barbosa¹
Bernardo Alves Barbosa¹
Pablo Rodrigues Carvalho¹
Eduardo Monteiro de Oliveira¹
Antônio Carlos Barbosa Sousa1
José Carlos Rodrigues2
Marcelo Nery Silva3
ABSTRACT
Initially described by Harvey Cushing at the beginning of the last century, meningioma is used for tumors that originate from
meningothelial cells of the arachnoid, are usually well-circumscribed, slow growing and amenable to complete resection. The
presence of peritumoral edema in meningiomas is known for a long time and has been studied regarding its etiology. The
peritumoral edema can lead to technical difficulties during treatment as a limitation of the surgical field when the swelling is
extensive. The present study describes a case of a patient who developed severe and persistent neurological impairment due to
diffuse cerebral swelling after resection of parasagittal meningioma without complications perioperatively.
Keywords: Meningioma, cerebral swelling, peritumoral edema.
RESUMO
Inicialmente descrito por Harvey Cushing no começo do século passado, o termo meningeoma é usado para tumores que são
originários das células meningoteliais da aracnóide, são geralmente bem circunscritos, de crescimento lento e propício à
ressecção total. A presença de edema peritumoral em meningeomas é conhecida há muito tempo e tem sido objeto de estudo
a respeito de sua etiologia. O edema peritumoral pode levar a dificuldades técnicas durante o tratamento, como limitação
do campo cirúrgico quando o edema é extenso. O presente estudo descreve um caso clínico de um paciente que evoluiu com
comprometimento neurológico grave e persistente devido a inchaço cerebral difuso após ressecção de meningeoma parassagital
sem complicações no peri-operatório.
Palavras Chave: Meningeoma, inchaço cerebral, edema peri-tumoral
I ntroduction
Initially described by Harvey Cushing at the beginning of the
past century, the term meningioma is used to describe tumors
which originate from the arachnoid meningotelial cells1. They
account for approximately 15% of all intracranial tumors and
occur preferentially between the fourth and sixth decades of
one’s life, affecting mainly women. Fortunately, most cases
follow a benign clinical course, and some are asymptomatic.
Meningiomas are generally well-circumscribed, slow-growing
and are prone to total resection. 4 However, the biological
behavior in each meningioma varies, mainly according to
its capacity of both invading adjacent tissues and producing
perilesional swellin7.
The presence of peritumoral swelling in meningiomas has been
known for a long time and been an object of study regarding
its etiology. Peritumoral swelling may result in technical
difficulties throughout treatment such as a limitation of the
surgical field when the swelling is extensive. 5 However,
few studies focus on the understanding of the post-surgical
peritumoral swelling after the resection of intracranial
meningiomas3.
Modern microsurgical techniques are routinely carried out.
However, the progressive clinical deterioration followed by
presumably ‘non-complicated’ excision may occasionally be
Médico-residente do Departamento de Neurocirurgia, Hospital Heliopólis, São Paulo, SP, Brasil
Médico-assistente do Departamento de Neurocirurgia, Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brasil
3
Chefe do Departamento de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Paulo, SP, Brasil
1
2
Received Sept 24, 2013. Accepted Dec 20, 2013
Araújo RML, Nery B, Barbosa BNR, Barbosa BA, Carvalho PR, Oliveira EM, Sousa ACB, Rodrigues JC, Silva MN. - Diffuse brain swelling following falcine
meningioma surgery
162
Case Report
observed and possibly can lead to a growth of the post-surgical
peritumoral swelling.
The current case report describes a patient who evolved to a
severe and persistent neurological damage due to a diffuse
brain swelling after parasagittal meningioma resection, with
no perioperative complications.
Case report
Figure 1. Expansive well outlined lesion, regular borders, estimated volume of
60 cm3, spontaneously hyperdense, with homogeneous enhancement pattern
after contrast administration and intimate contact with the anterior third of the falx
cerebri.
M.J.L.B, 75 years old, female, pregressive history of mental
impairment for the period of 1 year, with progressive worsening
and significant exacerbation over the past month. No history
of trauma, loss of muscular strength, epileptic crisis or other
complaints have been found.
Regarding the pathological history, the patient suffered from
systemic arterial hypertension – controlled with medicationand diabetes mellitus. When admitted in our hospital, she had
been presenting mental impairment of sudden worsening outset
for 15 days and her clinical exam showed no impairments in
speech, no motor or sensory deficits. Furthermore, the patient
displayed exalted axial facial reflexes.
CT scan pointed out a left frontal tumoral lesion - well outlined,
regular borders, estimated volume of 60 cm3, spontaneously
hyperdense, with homogeneous enhancement pattern after
contrast administration and intimate contact with the anterior
third of the falx cerebri (Fig.1). Magnetic Ressonance Image
(MRI) showed a non infiltrative, homogeneous, well outlined
expansive lesion, predominantly hipointense on T1 weighted
(T1 WMR) images, isointense on T2 WMR and intensely
and homogeneously gadolinium-enhanced, showing better
evidence of its relationship/infiltration towards the anterior
third of the falx cerebri (Fig. 2).
Figure 2. Non infiltrative, homogeneous, well outlined expansive lesion, isointense
on T2 WMR and intensely and homogeneously gadolinium-enhanced, showing
better evidence of its relationship/infiltration towards the anterior third of the falx
cerebri.
The patient underwent an open surgery in 10.18.2011, and a
bizigomatic incision and bifrontal craniotomy was planned,
with a satisfactory grade I Simpson resection, without
venous or neural additional damage. No intraoperative or
perioperative anesthetic or clinical complications were seen.
Meanwhile, 6 hours after surgery, the patient could not recover
an alert conscience status. A CT scan was performed depicting
a diffuse hipodensity in the caudate, lentiform nucleus and
thalamus bilaterally, associated with a congestive diffuse
brain swelling (Fig.3). After that we choose to maintain the
patient with optimized continued sedation and serial CT scans
showed progressive depletion of brain swelling and central
core hipodensity. Even with adequate measure and treatment
of intracranial hypertension, the patient developed severe
and persistent neurological impairment requiring long term
intensive unity care. The patient left the hospital after 3 months
of admission with severe disability and Glasgow Outcome Scale
(GOS) 3. The anatomophatological examination presented as
meningioma surgery
163
Case Report
meningothelial meningioma (WHO Grade1).
Figure 3. Diffuse hipodensity in the caudate, lentiform nucleus and thalamus
bilaterally associated with a congestive diffuse brain swelling.
Figure 4. Control CT scan showed depletion of brain swelling and central core
hipodensity.
Discussion
The incidence of peritumoral swelling associated with
intracranial meningiomas evaluated by pre-operatory MR
or CT ranges from 46-92 %. The etiology of the peritumoral
vasogenic swelling has originally been described by Klatzo in
1967 and remains uncertain.
Many etiologies have been proposed to explain peritumoral
brain swelling in meningiomas such as venous channels
obstruction by tumor, tumoral’s venous drainage hypoplasia,
ischemia due to pressure effect in large meningiomas, bloodbrain barrier (BBB) dysfunction related to fluid edema
diffusion and macromolecules transport along with tumoral
gradient pressure and excretory/secretory mechanisms capable
of inducing brain swelling development (VEGF – endothelial
growth factor)2.
Lunsford and cols (1979) pointed out that after gross total
resection of convexity meningiomas, a multiple serial control
computed tomography (CT) showed massive hemispheric
enhancement compatible with luxury perfusion3. Shirotani
and cols (1994) studied the peritumoral edema related to
meningioma’s resection and concluded that different patterns
play a role on its evolution, varying from a small hipodensity
wich disappears gradually with time and even persistent forms
related to peritumoral swelling and brain tissue damage6.
Trittmacher and cols (1988), pointed two phisiopathological
mechanisms related to peritumoral hipodensity, the first been
induced brain atrophy due to tumor’s mass effect and pressure
and the second been related to uncertain etiology brain edema8.
Asgari and cols have performed a retrospective study on a series
presenting progressive neurological deterioration after resection
of intracranial meningiomas related to extensive brain swelling,
analyzing its etiology and patient’s prognosis. A total of 376
patients was submitted to intracranial meningioma surgery,
13 (3.5%) presented post-operative neurological worsening
due to extensive brain edema needing longstanding artificial
ventilation, reintubation or decompressive craniectomy. Two
groups have been selected between those patients. Group A
(7 patients – typical venous infarction related to accidental
or intentional venous occlusion) submitted to decompressive
craniectomy in 6 of them, despite satisfactory results were
obtained in only 2 patients (GOS >4). Group B (6 patients
with progressive neurological deterioration due to uncertain
mechanism), submitted to decompressive craniectomy in 3
of them, with only 1 patient obtaining unsatisfactory result
(GOS<3). In contrast, 83 % of patients of group B showed a
bigger tumor volume (75cm³ X 30 cm³)2.
In our case report, there have been neither unadverted vessel
lesions nor clinical/anesthesiological intercurrences related
to the procedure. Neverthless the patient developed severe
and persistent neurological impairment (GOS3) with serial
CT scans showing extensive cerebral edema, with bilateral
ischemic lesions in the central core.
Even with meticulous surgical technique, a small group
of patients submitted to meningioma resection is prone to
develop diffuse brain swelling related to uncertain etiology and
catastrophic evolution.
meningioma surgery
164
Case Report
Conclusion
We have presented a case report with a Simpson I falcine
meningioma resection with severe post-operative disability due
to extensive brain swelling besides no evidence of structural
lesions in the surgical act.
Considering the lack of evidence of physiophatological
mechanism involved in the cerebral edema origin related to
surgery in meningiomas, hazardous evolution can be present the
clinical picture even in a scenario of a well done preoperative,
intraoperative and postoperative care.
changes in brain tissue surrounding a meningeoma. Neurosurgery
1988;22(5):882-885.
Breno Nery
Neurosurgery Department
Hospital Heliopólis, São Paulo, SP, Brazil
[email protected]
In conclusion, meticulous attention should be paid to ensure
structural preservation and further analysis are needed to
understand the true etiology of brain edema in such cases to
avoid future complications in similar cases.
R eferences
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165
Case Report
Granulomatous lesion mimicking intracranial meningioma:
Erdheim-Chester Disease case report
Lesão granulomatosa intracraniana mimetizando meningioma: Relato de um caso
da doença de Erdheim-Chester
Roger Neves Mathias1
Paulo Henrique Pires Aguiar2,4
Marcio Francisco Lehmann5
Marcos Vinicius Calfat Maldaun3,4
ABSTRACT
Erdheim-Chester disease (ECD) is a rare non-Langerhans cells histiocytosis witch affects multiple organs with variable clinical
presentation. It has a challenging diagnosis most often done after extesnsive investigation. There are no pathognomonic
radiological or histological patterns, that is why the diagnosis is based on clinical suspect when all findings areput together and
the immunohistochemistry differentiates from others histiocytosis.
The central nervous system involvement is even more rare and the presentation may vary from nodular lesion, white matter
infiltration, to expansive mass effect tumors that may need surgical intervention.
In this article we present a case report of ECD and discuss diagnostic and terapeutic options.
Keywords: Erdheim-Chester Disease, Histiocytosis, Cerebral Pseudomeningioma
RESUMO
A doença de Erdheim-Chester (DEC) é uma rara histiocitose de células não-Langerhans com acometimento multi-sistêmico
e apresentação variada. O diagnóstico clínico é desafiador e na maioria das vezes feito em diferentes tempos. Não há padrão
radiológico ou histológico patognomônico, por isso a somatória de achados clínicos, radiológicos e histológicos é fundamental
para a suspeita diagnóstica e a imunohistoquímica diferencia de outras variantes de histiocitoses.
O envolvimento do sistema nervoso é ainda mais raro e pode variar desde lesões nodulares, infiltrações de fibras brancas até
lesões com efeito de massa expressivas que necessitam tratamento cirúrgico.
Apresentamos nesse artigo um relato de caso da DEC e considerações diagnósticas e terapêuticas da doença.
Palavras Chave: Doença de Erdheim-Chester, Histiocitose, Pseudomeningioma cerebral
I ntrodução
Inicialmente descrita em 1930, a doença de Erdheim-Chester
(DEC) é uma rara histiocitose de células não-Langerhans
que tipicamente afeta pacientes que estão ao redor da quinta
década de vida, com predomínio do sexo masculino9,10. A
doença caracteriza-se por infiltrado inflamatório crônico,
rico em células “esponjosas” multinucleares gigantes com
padrão imunohistoquímico positivo para CD68 (marcador de
histiocitose), porém negativos para marcadores de células de
Langerhans (CD1a e S100)12.
A infiltração pode ocorrer em praticamente todos os tecidos,
sendo que os mais comumente afetados são: ossos, pele, pulmão,
retroperitônio e sistema nervoso central. O diagnóstico clínico
é desafiador e geralmente realizado em partes, somando-se
dados da investigação. Os sintomas iniciais, pela sua gama de
apresentação, são geralmente vagos e dependentes do sítio mais
acometido. Dor óssea, mais comum nos membros inferiores,
pela infiltração dos ossos longos; hipertensão e insuficiência
renal pós renal por fibrose retroperitoneal; diabetes insipidus
e hipogonadismos, pela acometimento do eixo hipotálamohipofisário; ataxia e síndrome cerebelar devido à lesão dos
pedúnculos cerebelares, déficits motores pela infiltração da
cápsula interna ou lesão nodular com efeito de massa; baixa
Residente de Neurocirurgia HC- FCM-UNICAMP
Professor Assistente de Neurocirurgia da Irmandade Santa Casa de Londrina
3
Neurocirurgião do Hospital Estadual de Sumaré
4
Neurocirurgião do Hospital Sírio Libanês e do Instituto de Oncologia do Hospital Santa Paula
5
Professor da Disciplina de Neurocirurgia da Universidade Estadual de Londrina
1
2
Received Oct 27, 2013. Accepted Dec 20, 2013
Mathias RN, Aguiar PHP, Lehmann MF, Maldaun MVC. - Granulomatous lesion mimicking intracranial meningioma: Erdheim-Chester Disease case report
166
Case Report
acuidade visual e exoftalmia com acometimento das órbitas e
vias ópticas, insuficiência respiratória pela fibrose pulmonar
e cardiomiopatia hipertrófica; lesões cutâneas; sintomas
constitucionais, entre outros
O curso clínico da doença também é variável podendo ser
indolente e autolimitado ou rapidamente progressivo e fatal.
Quando há lesão neurológica associada, o que ocorre em menos
de 50% dos casos14, ela geralmente é sintomática conforme já
descrito acima.
A investigação deve ser focada nos métodos de imagens e
anatomopatológicos para o diagnóstico.
Figura 1. Ressonância magnética abdominal em cortes coronal e axial
mostrando extensa fibrose retroperitoneal.
O objetivo desse artigo é relatar um caso de DEH em paciente
neurologicamente intacto e discutir sobre modalidades
diagnósticas e terapêuticas.
R elato de caso
Homem, 62 anos, com diagnóstico prévio de fribrose
retroperitoneal (Figura 1) sem etiologia definida e sem
comprometimento da função renal, em acompanhamento.
Apresentou queda da própria altura com trauma crânio
encefálico. Levado ao serviço de emergência onde na
admissão o exame neurológico era normal (não havia inclusive
déficit motor ou ataxia), porém como mantinha cefaléia uma
tomografia computadorizada (TC) de crânio foi solicitada a
qual evidenciou lesão cerebral volumosa occipital (Figura 2),
porém sem sinais de comprometimentos traumáticos agudos.
Figura 2. Tomografias computadorizadas da admissão com e sem contraste sem
evidência de comprometimento traumático, porém com imagem inter-hemisférica
occipital com íntima relação com a tórcula.
Submetido então a estudo de ressonância nuclear magnética
(RNM) e angioressonância que mostraram massa parafalcina
com extensão póstero-inferior até o seio reto e tórcula com
captação de contraste, sem edema peri-lesional, compatível
com meningioma (Figura 3). O PET-CT mostrou tratar-se de
lesão hipermetabólica (Figura 4).
O paciente foi então submetido à crâniotomia, material foi
obtido para diagnóstico histológico e em seguida a lesão foi
completamente ressecada.
O diagnóstico anátomo-patológico foi de histiocitose de
células não-Langerhans compatível com DEC. Tratado com
interferon-alfa, com remissão completa até o momento.
Figura 3. RNM com imagem interhemisférica occipital homogênea e limites
precisos, captante no T1 com contraste. No T2 mostra-se com hipossinal podendo
denotar hipercelularidade e pouca hidratação. AngioRNM com discreta falha de
enchimento do seio transverso .
167
Case Report
semelhante à ”tempestade de citocinas” na histiocitose de
células Langerhans, recrutam os histiócitos, ativando a cascata
inflamatória que irá causar às lesões da DEH3-6.
Achados Clínicos e Neurológicos
Figure 4. PET-CT: Lesão hipermetabólica sugestiva de meningioma.
Homens de meia-idade são afetados com maior frequência pela
DEC, sendo que a infiltração em distintos órgãos causará as
manifestações clínicas. Cavalli e colaboradores publicaram
recentemente dados de uma coorte italiana sobre os sinais
e sintomas iniciais que levaram os pacientes com DEC a
procurar assistência médica7. Os mais frequentes são: Dor
esquelética (26%), neurológico – exoftalmia, nistágmo, ataxia,
convulsão, radiculopatia, cefaleia - (23%), diabetes insipidus
(22%), sintomas constitucionais – febre, perda de peso –
(20%), acometimento retroperitoneal – insuficiência renal,
hipertensão renovascular, hidronefrose – 14%, pulmonar –
dispneia – (12%), cutâneo – xantomas, xantelasmas – (11%),
cardiovascular – derrame pericárdico – (6%), hipopituitarismo/
hipogonadismo – 3%.
O acometimento neurológico pode se dar em três padrões8:
Discussão
Patologia
A DEC é uma histiocitose de células não- Langerhans de
etiologia desconhecida que caracteriza-se pela infiltração de
múltiplos órgãos por células CD68 - positivo, S100 e CD1anegativos1.
Lembrando-se que “histiocitose” refere-se à um grupo de
doenças causadas por linhagens proveniente de célulastronco da medula óssea CD34+ que podem se diferenciar em
fagócitos e em células dentríticas apresentadoras de antígenos
(entre elas as células de Langerhans). Ambos os grupos
celulares desempenham papel imunomoduladores importantes.
Histiocitose é a proliferação errática desse tipo celular que
pode causar amplo espectro de doenças, desde localizada e
autolimitadas, até disseminada e rapidamente progressiva. No
entanto, tratam-se de eventos raros, sendo a histiocitose de
células não-Langerhans, ainda mais rara2.
Vários estudos identificaram uma gama de citocinas que,
1- Doença infiltrativa do parênquima: com maior tropismo
pelo hipotálamo-pituitária (disseminação essa que pode
ser dar pelas vias ópticas, seguindo pela haste hipofisária).
Consequentemente levando a disfunção neuroendocrinológica.
A infiltração de fibras brancas pode causar sintomas piramidais
deficitário, ataxia e convulsões.
2- Padrão meníngeo: mais raro, causa espessamento da
duramater, podendo gerar efeito de massa por lesões que se
assemelham à meningiomas
3- Padrão neurodegenerativo: provocam, pela inflamação
crônica, desmielinização, gliose, atrofia, perda cognitiva,
paralisia pseudobulbar e síndromes cerebelares e de tronco
encefálico progressivas.
Nos três padrões de acometimento, sintomas neuropsicológicos
como depressão, apatia, delírio e psicose podem estar
associados e merecem tratamento adequado.
Investigação
A propedêutica auxiliar é, na maioria das vezes, guiada pela
queixa e apresentação inicial do paciente. Porém, uma vez
168
Case Report
levantada a hipótese de DEH, deve-se atentar para alguns
pontos importantes.
como em vários casos já descritos na literatura2.
Tratamento
Laboratorial
1- Avaliação da função renal pelo comprometimento
retroperitoneal
2- Investigação da função pituitária
3- Triagem laboratorial multi-sistêmica de rotina
Imagem
1- TC de crânio é pouco útil, exceto como triagem, mas
a RNM mostra lesões nodulares infiltrativas ou massas
hipercaptantes11,13.
Diferentemente da histiocitose de células Langerhans em
que grupos tem proposto a padronização do tratamento dessa
variante, na DEC não há consenso na literatura. Dessa forma,
imunomoduladores e quimioterápicos tem sido usados em
casos de doença multi-sistêmica. Assim, pulso intravenoso
ou oral de corticoide é iniciado, seguido de vinblastina,
ciclofosfamida e interferon-alfa. Imunossupressores intratecais
e radioterapia tem sido usados em poucos casos selecionados7
e cirurgia para descompressão de lesões com efeito de massa e
acessíveis cirurgicamente.
Consentimento do paciente foi obtido.
R eferências
2- TC de abdômen e tórax e PET-SCAN auxilia na avaliação da
extensão e grau de acometimento visceral da doença, além de
identificar focos para possível biopsia.
3- Cintilografia óssea mostra o grau de acometimento
esquelético e pode, por vezes, ter imagem sugestiva com
maior captação do radiofármaco mas porções metafisárias e
diafisárias dos ossos longos, principalmente nos membros
inferiores7,13.
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casos com disseminação intracraniana extensa. Histiócitos
atípicos podem ser visíveis na citologia, porém com tratamento
adequado tentem a desaparecer.
Histologia
Quando há tecido adequado para biopsia, torna-se fundamental
para a diferenciação dos vários tipos de histiocitose, no entanto
não há padrão histológico patognomônico para cada variante.
Os marcadores imunoistoquímicos são de grande valia
diagnóstica.
Mas quando não há tecido viável para histologia, deve-se
confiar na constelação de achados clínicos e propor tratamento
169
Case Report
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66:6672-75.
Roger Neves Mathias
[email protected]
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 – Cidade
Universitária “Zeferino Vaz”- Departamento de
Neurologia – Campinas – SP – Brasil – CEP 13083-887
(19) 81867375
CORRIGENDA
No artigo “Granulomatous lesion mimicking
intracranial meningioma: Erdheim-Chester
Disease case report”, publicado no número
24, volume 2, do Jornal Brasileiro de
Neurocirurgia, na página 165, onde se lê:
“Roger Neves Mathias1
Marcos Vinicius Calfat Maldaun3,4”
Leia-se:
“Roger Neves Mathias1
Marcio Francisco Lehmann5
Marcos Vinicius Calfat Maldaun3,4”
No mesmo artigo, na página 165, onde se lê:
“1Residente de Neurocirurgia HC- FCM-UNICAMP
2
Professor da Disciplina de Neurocirurgia
da Universidade Estadual de Londrina
3
4
Neurocirurgião do Hospital Sírio Libanês e do
Instituto de Oncologia do Hospital Santa Paula”
Leia-se:
“1Residente de Neurocirurgia HC- FCM-UNICAMP
2
Professor Assistente de Neurocirurgia da
Irmandade Santa Casa de Londrina
3
4
Neurocirurgião do Hospital Sírio Libanês e do
Instituto de Oncologia do Hospital Santa Paula
5
Professor da Disciplina de Neurocirurgia
da Universidade Estadual de Londrina”
170
Technical Note
Combined cone beam computed tomography and fluoroscopy
techniques for challenging percutaneous spine procedures
Tomografia computadorizada combinada à técnica de fluoroscopia para procedimentos
percutaneous complexos da coluna vertebral
Ana Paula Narata1
Olivier Brina2
Denis Herbretau1
Jean-Philippe Cottier1
Pierre-Yves Dietrich2
Hasan Yilmaz2
Jean-Baptiste Martin2
Vitor Mendes Pereira2
ABSTRACT
Transpedicular approaches for spine procedures are currently employed in biopsies and vertebroplasties (VT), and frequently
performed with computed tomography (CT) or fluoroscopy for image guidance. The fluoroscopy is not always reliable in terms
of visualization if the pedicle is very small or destroyed by osteolytic lesions. CT is more precise in these situations but needle
progression is not visualized in dynamic view. We describe 3 cases where the anatomic landmarks were not well visualized in
normal fluoroscopy and transpedicular needle implantation was achieved with a combined C-arm cone beam CT acquisition
(CBCT), known as XperCT, and fluoroscopic overlay guidance, namely XperGuide.
Keywords: transpedicular approach; fluoroscopy, computed tomography (CT); XperCT, XperGuide.
RESUMO
Acesso transpedicular para procedimentos da coluna vertebral são frequentemente utilizados em biópsias e vertebroplastias
(VT), e realizados através da tomografia computadorizada (CT) ou orientados por fluoroscopia. A fluoroscopia nem sempre
é suficiente em termos de visualização se o pedículo for pequeno ou destruído pelas lesões osteolíticas. A CT é mais precisa
nestas situações, mas a progressão da agulha de punção não é visualizada de maneira dinâmica. Descrevemos 3 casos onde as
referências anatômicas não foram bem visualizadas com fluoroscopia e a implantação da agulha de punção com a ajuda de uma
aquisição combinada CT (XperCT) e fluoroscopia superposta, chamada XperGuide.
Palavras Chave: acesso transpedicular; fluoroscopia, tomografia computadorizada (CT); XperCT; XperGuide
I ntroduction
Transpedicular approaches for spine procedures are currently
employed in biopsies and vertebroplasties (VT), and frequently
performed with computed tomography (CT) or fluoroscopy for
image guidance. Considering that the pedicle might be small
(e.g. high thoracic levels) or severe affected in tumoral lesions,
the fluoroscopy is not always reliable in terms of visualization.
CT can give more anatomical information despite theses
situations; however the dynamic needle progression is missed.
CT gantry limits the access of the operating field; it is not
always possible to get images in the needle axe depending
on this obliquity8. Another CT disadvantage is the necessity
to repeat an acquisition after each needle repositioning and
consequent radiation rate.
In this article, we will describe 3 recent cases where the
anatomic landmarks were changed by tumoral destruction and
needle advancement was achieved with a combined C-arm
cone beam CT acquisition (CBCT), known as XperCT, and
fluoroscopic overlay guidance, namely XperGuide.
Centre Hospitalier Universitaire de Tours – Hôpital Bretonneau Service de Radiologie-Neuroradiologie Diagnostique et Interventionnelle 2, Boulevard Tonnellé 37000 Tours.
Hôpitaux Universitaires de Genève – Hôpital Cantonal.
1
2
Received Dec 6, 2013. Accepted Jan 28, 2014.
Narata AP, Brina O, Herbretau D, Cottier JP, Dietrich PY, Yilmaz H, Martin JB, Pereira VM. - Combined cone beam computed tomography and fluoroscopy
171
Technical Note
Material and Methods
After evaluation through a multidisciplinary board including
neuro-interventionist, oncologist and neurosurgeons, 3
consecutive patients were recruited. The decision to place the
needle by percutaneous approach with XperGuide assistance
was made by the neuro-interventionist and was based on preoperative imaging data showing difficulties to proceed without
image guidance.
Patient 2
Male 61-year-old patient with pulmonary adenocarcinoma
detected 1 year ago and immediately metastatic (bone and
liver). The patient developed important thoracic pain and
a general screening showed a second thoracic vertebra (D2)
fracture probably secondary to a metastatic process. MRI
confirmed the metastatic nature of this lesion, posterior wall
infraction and epidural extension (fig. 2). Radiotherapy did
not provide enough pain relief. VT was indicated for analgesic
control and stabilization of the fracture.
Patient 1
48-year-old woman treated, since 2001, for plasmocytoma
of the eleventh thoracic vertebra (D11). At this time, the
patient was submitted to a surgical treatment with D11 partial
corporectomy (right side) and instrumentation from tenth
(D10) to twelfth thoracic vertebra (D12). Recent follow-up
showed local tumor re-growth with laboratorial exams not
clearly correlated to a plasmocytoma recurrence (fig. 1). The
oncologist responsible for the patient asked for a biopsy in
order to obtain accurate diagnostic.
Figure 2: Patient 2, sagital MRI view showing fracture of D2 and posterior wall
infraction and tumoral epiduritis.
Patient 3
Figure 1: Patient 1, CT (A and B) and MRI (C) views. Osteolytic lesion of D10,
D11 and D12 on sagital view (A). D11 has the most important bone destruction,
and the left side body + pedicle is the biopsy target (B and C).
Male 69-year-old patient with important dorsal pain and simple
spine radiography showed a pulmonary tumor and fracture
of the fourth thoracic vertebra (D4) 2 month ago. Complete
investigation confirmed a multi-metastatic pulmonary
adenocarcinoma with fracture of D4, posterior wall infraction
and epidural extension (fig.3). Radiotherapy was performed
without enough pain relief. VT was indicated for pain control
and vertebral stabilization.
172
Technical Note
Figure 3: Patient 3, CT (A) and MRI (B) views. D4 osteolytic lesion with posterior
wall infraction and tumoral epidural extension.
Technical Note
Before intervention, the coagulation status was reviewed and
prophylactic antibiotherapy was administrated. Each patient
was treated under general anesthesia to reduce as much as
possible the risk of movements.
Figure 4: Standard fluoroscopic frontal view. Surgical material and bone
destruction make anatomic landmarks not easily identified.
All 3 patients were in prone position. Interventions were
performed in the angio-suite equipped with a biplane flat panel
(Philips Allura Xper FD20, Best, The Netherlands) offering
XperGuide facilities.
For patient 1, anatomic landmarks were difficult to identify
because of the metallic surgical material and the poor bone
density (fig. 4). Patients 2 and 3 had also osteolytic lesions and
poor pedicle visualization (fig. 5).
A 2.4 x 100 needle was used for all procedures. For patient 1,
after transpedicular approach, a biopsy sheath (1.83 x 150mm)
was inserted and progressed up to obtain bone samples (fig.
6). The needle was partially removed in order to change the
direction. An inferior orientation was achieved using dynamic
fluoroscopy and we obtained more bone samples (fig. 7). No
cement injection was performed.
Figure 5: Pedicles are not correct visualized in patient 2 (A) and patient 3 (B).
173
Technical Note
Figure 6: Patient 1 biopsy procedure (A and B). Standard fluoroscopy in lateral
view was useful for biopsy needle progression.
the progress view. The XperGuide guidance consists in hybrid
images made of an overlay of CBCT data, live fluoroscopic
images and planned path as shown in figure 9. CBCT and path
overlay does not provide any real time data for the navigation.
The first centimeters needle progression were visualized in
entry point view in order to control the double obliquity of
the needle. Further needle progression was achieved along
the planned trajectory in progress view until reaching the
target. Since the progress view provides information on needle
deviation in only one plane, we regularly switch to entry point
view during needle progression to control possible deviations
in other plane. It should be noted that despite using XperGuide
to place the needle, usual fluoroscopy is still available during
whole procedure for double checking.
R esults
Figure 7: Patient 1, progress view (A, B and C). Initial direction (A) was changed
in order to obtain more bone samples (B). Biopsy needle progression on inferior
direction was followed using progress view up to the D11 inferior plate (C).
Planification
We first performed a pre-procedural CBCT to localize the
lesion and to provide the data for XperGuide planification
functionality. This CBCT consists in a high dose XperCT of
620 rotational images around 240° was used for all patients in
order to get the best image quality. The needle planning was
performed on CBCT volume data with Xtravision workstation
(Philips, Best, The Netherlands). Optimal pathway of the
needle trajectory was planned from skin (entry point) to the
target avoiding sensible structures as spinal cord (fig. 8).
Target was successfully reached in all cases. The biopsy
performed to patient 1 was appropriate to the histopathologic
analysis. The cement injection was also successfully performed
to patients 2 and 3 with a satisfactory radiologic result (fig. 10).
No complication was detected. All 3 patients did not develop
neurological impairment after procedure. Patients 2 and
3 presented important pain relief on the same day of the
intervention.
Navigation
XperGuide software is able to calculate automatically the
exact position of the C-arm in 2 main positions: entry point
and progress view. Entry point view is the direction tangent
to the needle trajectory and is consequently displayed as a
single point (overlaying of entry point and target-“bull’s eye
view”). From entry point view axis, 90° projection provides
Figure 8: Planification using sagital (A) and axial (B) views. Needle trajectory
is planned from skin entry point up to the target avoiding important anatomic
structures.
174
Technical Note
secondarily bring about epidural cement leakage with severe
consequences4,7. Some radiologists prefer CT guidance for
difficult cases. Pedicles and soft tissues are better visualized
and the needle placement will be safer. Some CT scanners
offers fluoroscopy option for dynamic visualization, but only
in 1 view (axial) or with few degrees of gantry angulations2.
Figure 9: Navigation using progress view (A). Entry point (A) was used during
procedure to check possible deviations (B).
Figure 10: Final vertebroplasty cement districution for patient 2 (A) and 3 (B).
Discussion
Most percutaneous transpedicular approaches for spine
procedures can be performed under fluoroscopy; bone
landmarks are correctly visualized and the needle placement
is considered safe and accurate. The main advantages of
fluoroscopy are dynamic progression of the needle, control
of cement injection in 2 views2,6,8 and lower radiation
doses if compared to CT5. For osteolytic lesions or severe
osteoporosis, anatomic landmarks are not well visualized
and the risk of complications will be higher. Biafora et al.
described a hemorrhagic complication by injuring the fourth
lumbar artery during transpedicular approach; the entry point
and transpedicular trajectory were far lateral and the needle
probably damaged the artery1. On the other hand, needle
positioning far medial can originate epidural hematoma and
XperGuide presents some advantages when compared to static
CT guided procedures. The first one is the possibility to follow
needle progression on fluoroscopy with the planned path and
the CBCT overlay to adapt the trajectory during the procedure,
as we performed for patient 1. The slight change allowed
during the progression is normally in superior and inferior
orientation. Lateral and medial changes must be avoided
because of the risk to go into the spine canal. Concerning
vertebroplasty, the main advantage of XperGuide is the
possibility to switch immediately to standard fluoroscopy
and proceed with cement injection that is better with dynamic
control and 2 views (anterior-posterior and lateral views)3.
The main technique limitation is necessity of prone position
and general anesthesia that is not appropriate for all oncologic
patients. The discussion with the oncologist must be attempted
before procedure considering the procedural risk without
guidance system or contra-indications of general anesthesia.
We strongly recommend against performing XperGuide with
local anesthesia and sedation for spine procedures. Leschka et
al. consider that error margin is inferior to 5 mm in patients
under general anesthesia and involuntary movements add more
important millimeters that can bring about lack of precision6.
Compared to fluoroscopy procedures, XperGuide requires
more time to install the patient. Prone position, general
anesthesia and suitable patient positioning is mandatory to
permit C-arm rotation. Arms can be installed throughout the
body depending on patient configuration. Obese patients are
almost impossible to be correctly installed on angio-table for
this technique6.
Despite percutaneous transpedicular approach for spine
procedures is a very well known technique with relatively
few complications, few millimeters are enough to have
serious consequences. Therefore experienced operators must
take technique evolutions that provide a safer procedure into
consideration.
175
Technical Note
Conclusion
Percutaneous transpedicular approach to spine procedures
requires anatomic landmarks visualization to be considered
safe. Considering that severe complications might follow
incorrect needle placement, XperGuide represents an
alternative for risky cases where general anesthesia and ventral
decubitus are acceptable.
augmentation procedures, may be difficult to perform either
because anatomical aspects (cervicothoracic junction for
example) or pathological shuntings (pedicule destruction
etc). CT-guided procedures are useful, but for augmentation
procedures (either vertebroplasty or kyphoplasty) a real time
image is needed in order to avoid intraoperative complications.
Narata et al. show how they deal with these situations using
a system that combines CT images data with real time
fluoroscopic images. The great advantage seems to be to have
both images in the same room. With this technical variation,
classical procedures can be done more safely in some difficult
cases.
R eferences
Curitiba, Paraná
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Ana Paula Narata
Centre Hospitalier Universitaire de
Tours – Hôpital Bretonneau
Service de Radiologie-Neuroradiologie
Diagnostique et Interventionnelle
2, Boulevard Tonnellé
37000 Tours
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Comments
Percutaneous spine procedures, such as biopsies and
176
Eventos Científicos
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Societies Annual Meeting 2013
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Review Course 2013
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Compression Conference 2013
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Birmingham, United Kingdom
8th German Spine Conference 2013
5/12 - 7/12/2013
Frankfurt, Germany
The Rise and Rise of Neuromodulation 2013
15/11/2013
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Cervical Spine Research Society
41st Annual Meeting 2013
5/12 - 7/12/2013
Los Angeles, United States
French Neuro Vascular Society
18th Annual Meeting 2013
20/11 - 22/11/2013
Paris, France
North American Neuromodulation
Society’s 17th Annual Meeting 2013
5/12 - 8/12/2013
Las Vegas, United States
Ramsay Spinal Symposium 2013
22/11 - 22/11/2013
Poole, United Kingdom
Miami Neuro Symposium 2013
6/12 – 7/12/2013
Coral Gables, United States
VII Congresso Mineiro de Neurocirurgia
7/11 - 9/11/2013
Center Convention, Uberlandia,
Minas Gerais, Brasil
6th IFNE World Congress of
Neuroendoscopy 2013
8/12 - 11/12/2013
Mumbai, India
11o - SIMBIDOR - Simpósio Brasileiro
e Encontro Internacional Sobre Dor
7/11 - 9/11/2013
Hotel Maksoud Plaza, São
Paulo, São Paulo, Brasil
C.M.U. Neurosurgery Forum 2013
Minimally Invasive Neurosurgery
8/12 - 10/12/2013
Chiang Mai, Thailand
NY & NJSIPP Pain Medicine Symposium
2013: Evolving Advanced Pain Therapies
7/11 - 10/11/2013
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AOSpine Davos Courses 2013
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Davos, Switzerland
Neurological Society of India 62nd
Annual Conference 2013
12/12 - 15/12/2013
Mumbai, India
177
AANS/CNS Section on Pediatric
Neurological Surgery Annual Meeting
3/12 - 6/12/2013
Toronto, Canada
Congreso Internacional de
Neurocirugía pediátrica
11/12 - 13/12/2013
Puerto Vallarta, Mexico
2014
Asia and Australasian Society of
Stereotactic and Functional Neurosurgery
9th Scientific Meeting 2014
10/01 - 12/01/2014
Shanghai, China
Association Of Spine Surgeons Of
India 27th Annual Meeting 2014
23/01 - 26/01/2014
Kolkata, India
Chicago Review Course In
Neurological Surgery 2014
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Chicago, United States
Austrian Spine Society 2014
25/01/2014
Wien, Austria
6th Annual Symposium on
Neurovascular Disease 2014
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Santa Monica, United States
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FRCS (Orth) & FRCS (SN) 2013
29/01 - 30/01/2014
Cardiff, United Kingdom
Argospine 18th International
Symposium 2014
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Paris, France
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Concepts In Spinal Disorders 2014
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Las Vegas, United States
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Disease 4th Annual Meeting 2014
07/02 - 09/02/2014
San Francisco, United States
Washington Neuroradiology Review
and the Dr. Kenneth M. Earle Memorial
Neuropathology Review 2014
08/02 - 13/02/2014
Bethesda, United States
AANS/CNS Cerebrovascular
Section Annual Meeting 2014
10/02 - 11/02/2014
San Diego, United States
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14/02 - 16/02/2014
San Diego, United States
Southern Neurosurgical Society
19/02 - 22/02/2014
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Australia Combined Meeting 2014
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178
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Nerves Annual Meeting 2014
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Strasbourg, France
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Endoscopic Surgery of the Brain, Skull
Base and Spine 6th World Congress
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Milan, Italy
179
Japanese Society For Spine Surgery And
Related Research 43rd Annual Meeting 2014
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Dubai, United Arab Emirates
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Dresden, Germany
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Advancement Of Spine Surgery 2014
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Rome, Italy
Royal Australasian College of Surgeons
Annual Scientific Congress and the
Australian and New Zealand College
of Anaesthetists and Faculty of Pain
Medicine Annual Scientific Meeting 2014
05/05 - 08/05/2014
Singapore, Singapore
Congresso Brasileiro de
Neurocirurgia Funcional
09/05 - 11/05/2014
Renaissance São Paulo Hotel
São Paulo, São Paulo, Brasil
http://www.sbenf.com.br/congresso/
World Forum of Spine Research 2014
15/05 - 17/05/2014
Shaanxi Province, China, China
American Society for Stereotactic
and Functional Neurosurgery
Biennial Meeting 2014
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Washington , United States
II Simpósio Internacional NTB/SBN
de Atualização em Neurotrauma
01/05 - 04/05/2014
Araxa, Minas Gerais, Brasil
3ª Jornada da Sociedade de
Neurologia e Neurocirurgia do RS
16/05 – 17/05/2014
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
XIII Congresso da Sociedade de
Neurocirurgia do Rio de Janeiro
18/05 – 21/05/2014
Rio de Janeiro, Brasil
II Simpósio Internacional de Fisiopatologia
da Dor - Mecanismos de A a Z
30/05 - 31/05/2014
Instituto de Neurologia de Curitiba - INC
Curitiba, Brazil
www.inc-neuro.com.br
Neurosurgical Society of America
Annual Meeting 2014
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New Brunswick, Canada
4th World Congress of Minimally Invasive
Spine Surgery and Techniques 2014
11/06 – 14/06/2014
Paris, France
2nd World Arterio-Venous
Malformation Congress 2014
18/06 – 20/06/2014
Nancy, France
British Neuro-Oncology Society
Annual Meeting 2014
09/07 – 11/07/2014
Liverpool, United Kingdom
180
10th Asian Congress of
Neurological Surgeons 2014
09/09 – 12/09/2014
Astana, Kazakhstan
30th Brazilian Congress of
Neurosurgery 2014
13/09 – 18/09/2014
Curitiba, Parana, Brazil
21st Congress of the European
Society for Stereotactic and
Functional Neurosurgery 2014
17/09 – 20/09/2014
Maastricht, Netherlands
3rd Asian Congress of Minimally Invasive
Spine Surgery & Techniques Fall
Symposium - Endoscopic Approaches
& 7th ISMISS Turkey Congress 2014
06/11 – 09/11/2014
Lara , Turkey
42nd Annual Meeting of International
Society for Pediatric Neurosurgery
11/11 – 13/11/2014
Rio de Janeiro, Brasil
8th Meeting of the Central European
Neurosurgical Society
27/11 – 29/11/2014
Bratislava, Slovak Republic

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