docALTERNATIVMEDICINSKA BEHANDLINGSMETODER FÖR DJUR
download 
Report Transcription
ALTERNATIVMEDICINSKA BEHANDLINGSMETODER FÖR DJUR
ALTERNATIVMEDICINSKA BEHANDLINGSMETODER FÖR DJUR Ett SVS-projekt från Sveriges Veterinårmedicinskå Sållskåps Kollegium 2013 2011 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING ..................................................................................................... 4 FÖRORD .............................................................................................................................. 5 DELTAGARE I ARBETSGRUPPEN............................................................................ 6 BAKGRUND ........................................................................................................................ 7 DEFINITION AV OLIKA BEGREPP .......................................................................... 9 GRÄNSDRAGNING MELLAN ALTERNATIV- OCH SKOLMEDICIN ............. 10 INDELNING AV ALTERNATIVMEDICINSKA BEHANDLINGSMETODER..13 LAGSTIFTNING ................................................................................................................ 15 RISKBEDÖMNING ........................................................................................................... 20 PLACEBO............................................................................................................................. 22 METODBESKRIVNING .................................................................................................. 27 I. Manuella behandlingsmetoder .......................................................... a. Kiropraktik............................................................................................... b. Kraniosakral terapi ............................................................................... c. Osteopati ................................................................................................... d. Naprapati .................................................................................................. 27 28 34 36 37 II. Behandling av kroppens mjukdelar ................................................ 38 a. Massage ..................................................................................................... 39 b. Stretching ................................................................................................. 42 III. Stärkande av kroppens självläkande förmåga .......................... 44 a. Homeopatiska läkemedel ................................................................... 45 IV. Apparatbehandling................................................................................... a. Laserterapi ............................................................................................... b. Magnet-/elektromagnetfältsterapi................................................. c. Elektroterapi ........................................................................................... i. Neuromuskulär elektrisk stimulering ............................ ii. Transkutan elektrisk nervstimulering ........................... d. Terapeutiskt ultraljud ......................................................................... V. Reflexologi ..................................................................................................... 63 a. Injektionsterapi...................................................................................... 64 VI. Healingmetoder ......................................................................................... 65 a. Healing ....................................................................................................... 65 VII. Traditionella medicinska system ..................................................... 66 a. Akupunktur.............................................................................................. 66 b. Aurikuloterapi ........................................................................................ 71 49 51 54 57 57 59 61 2 VIII. Diagnostiska metoder ............................................................................. 73 a. Håranalys .................................................................................................. 73 b. Kinesiologi................................................................................................ 74 3 SAMMANFATTNING Anna Bergh Det är viktigt att börja med att poängtera att alternativmedicinska metoder finns representerade längs en hel ”gråskala”, från de som står på gränsen till att anses skolmedicinska, till de som i flera studier visat sig verkningslösa. I praktiken innebär detta att metoder som klassificeras som ”mer eller mindre” alternativmedicinska, baserat på sin varierande grad av vetenskapliga dokumentation för aktuellt djurslag och indikation, kan vara behandlingsmetoder som används i viss grad kliniskt pga den praxis som för närvarande gäller. Alternativmedicin för djur omfattar en rad sinsemellan olika metoder. Sätten att diagnosticera och behandla skiljer sig väsentligt åt. Diagnosticeringen kan ske utifrån begrepp som finns inom skolmedicinen, t.ex. palpation, eller undersökningar av sådant som inte har större acceptans inom skolmedicinen, såsom studier av iris utseende. De flesta metoder påstås läka och bota skador och sjukdomar, främst inom rörelseapparaten, medan några påstås höja djurets välbefinnande och på så sätt ha en positiv verkan. Vissa metoder sägs även verka förebyggande. Förespråkare för terapierna anger ofta att den aktuella metoden lindrar smärta, ökar blodcirkulation, påskyndar läkningsprocessen samt tar bort sk slaggprodukter. Några har hämtat sina förklaringsmodeller från skolmedicinen, ibland utryckta ur sitt sammanhang och med tveksam tillämpning, medan andra kan ha förklaringsmodeller som är tillsynes oförenliga med accepterade kemiska och fysikaliska principer, t.ex. spädningsförfarandet vid homeopatisk läkemedelsframställning. Den vetenskapliga dokumentationen av metoderna är ofta bristfällig. För de flesta av metoderna som används på djur har få studier av god vetenskaplig kvalitet publicerats för aktuella djurslag. I de fall fler studier förekommer är dessa ofta av sådan kvalitet att generaliserande slutsatser ej kan dras. I några fall finns studier av god kvalitet, men med negativa kliniska resultat. Bristen på studier av god kvalitet, tillsammans med avsaknaden av en vetenskapligt befäst förklaringsmodell samt en oklar rapporteringsskyldighet vad gäller eventuella biverkningar, gör metoderna svårbedömda både vad gäller effektivitet och säkerhet. Det har inte varit arbetsgruppens uppgift att inbördes rangordna de olika metoderna utifrån grad av vetenskaplig dokumentation, beprövad erfarenhet eller politisk acceptans. Syftet har istället varit att beskriva några metoder, samt att beskriva den vetenskapliga dokumentationen vad gäller såväl förklaringsmodell som klinisk effekt på djur. Det finns idag några alternativmedicinska metoder som har en relativt klarlagd förklaringsmodell. Det går dock för närvarande inte att säga att någon av de genomgångna metoderna har en vetenskapligt säkerställd klinisk effekt på djur och för de indikationer som anges, och att fler vetenskapliga studier av god kvalitet 4 behövs för att klargöra metodernas eventuella kliniska effekt. Vi uppmanar därför den intresserade läsekretsen att hjälpa oss uppdatera detta dokument genom att skicka in ytterligare material till [email protected]. FÖRORD Detta dokument rörande alternativmedicinska metoder för djur är resultatet av ett SVS-projekt initierat av SVS´s kollegium. Dokumentet kan ses som ett informationsmaterial för den veterinär som vill veta mer om ämnet. Begreppet alternativmedicin är mångfacetterat och omdiskuterat och regleras till viss del via lagstiftning. Till djurhälsopersonal hör en skyldighet att arbeta efter vetenskap och beprövad erfarenhet. Trots detta är det viktigt att ha grundläggande kunskap om alla metoder som kan erbjudas djur- även de utanför det skolmedicinska området. Beroende på den vetenskapliga dokumentation som finns, kan vissa metoder ligga på gränsen till att klassificeras som skolmedicinska, medan andra metoder har i upprepade studier visat sig sakna klinisk effekt. I takt med att området beforskas, kan det som för tillfället klassas som alternativmedicinskt komma att förändras. För SVS´s kollegium, Uppsala Anna Bergh 5 DELTAGARE I ARBETSSGRUPPEN Anna Bergh Leg. veterinär, leg sjukgymnast, PhD Sammankallande i gruppen [email protected] Inst för anatomi, fysiologi och biokemi SLU Box 7011 75007Uppsala Cecilia Uvenman Fil. Mag., PhD Homeopatika, naturläkemedel Läkemedelsverket Uppsala Ritva Krokfors Wretemark Leg. veterinär Akupunktur Sörgårdskliniken Mjölby Ingela Liwång Leg. veterinär Kiropraktik, kraniosakral terapi, osteopati, naprapati, kinesiologi ATG:s hästklinik Täby Iréne Lund Leg. sjukgymnast, PhD Massage, stretching KI Solna Bidragit till SVS-projektet, men ej gruppdeltagare: Lars.Erik Appelgren Leg. veterinär, professor emeritus Placebo Lotta Ternström-Hofverberg Leg. veterinär Lagstiftning Uppsala Djuris Inventa 6 BAKGRUND Anna Bergh Alternativmedicin för djur är ett omdiskuterat område och mycket är oklart vad gäller metodernas indikationer, eventuella effekter och biverkningar. Det är viktigt att poängtera ått metodernå finns representeråde längs en hel ”gråskålå”, från de som står på gränsen till att anses skolmedicinska, till de som i flera studier visat sig verkningslösa. Ett försvårande faktum är att i praktiken kan metoder som klassificeras som alternativmedicinska, baserat på sin bristande vetenskapliga dokumentation för aktuellt djurslag och indikation, vara behandlingsmetoder som används i viss grad kliniskt pga den praxis som för närvarande gäller. Då djurägare kan vända sig till alternativmedicinska terapeuter med sina djur, är det viktigt att Sveriges veterinärkår är informerad om aktuella metoder, dels för att kunna diskutera dessa med djurägarenmen också för att kunna bedöma vad djuret eventuellt behandlats med och hur detta kan interagera med gängse veterinärmedicinska behandlingar. Syfte Det övergripande syftet med SVS-projekten är ”att fästa uppmärksamhet vid särskilda områden inom veterinärmedicinen och veterinär yrkesutövning, för att därmed initiera de åtgärder som eventuellt behöver vidtagas av berörda myndigheter eller organisationer”. Syftet med detta SVS-projekt var att för Sveriges veterinärkår sammanställa ett informationsmaterial om alternativmedicin för djur. Innehåll Informationsmaterialet innehåller en kort introduktion till området och definition av olika centrala begrepp, samt en gruppering av olika alternativmedicinska metoder för djur och en kortfattad beskrivning av varje metod. Den huvudsakliga texten omfattar längre metodbeskrivningar där ansvarig författare beskriver aktuell metod utifrån underrubrikerna: bakgrund, metodbeskrivning, förklaringsmodell, indikationer/kontraindikationer, biverkningar/skaderisk och vetenskaplig dokumentation. Efter dessa längre metodbeskrivningar finns en summering av den vetenskapliga evidensen för djur gällande såväl den kliniska effekten som förklaringsmodellen. Dessutom beskrivs den lagstiftning som reglerar behandling av djur, en riskbedömning samt eventuell placeboeffekt på djur. Beskrivningen av terapierna är de för skribenterna mest utmärkande och behöver inte vara densamma för alla betraktare av terapierna, då terapierna ofta är mångfacetterade. I många fall är skribenterna själva utbildade inom metoderna de skrivit om. Avsikten med beskrivningen är att ge information om metoderna och inte specifik kunskap i varje metod. Den omfattning som beskrivningen av de olika terapierna har står inte i relation till deras utbredning i Sverige, utan beror på hur enkelt beskrivningen av dess verkningsmekanism kunnat göras samt hur mycket information som hittats om metoden ifråga. Viss del av den metodbeskrivande texten är hämtad från SOU 2001:16. Det urval av metoder som beskrivs i denna skrift tillhör antingen de vanligast förekommande i Sverige eller de metoder som antas medföra störst risk för biverkningar. Säkra uppgifter gällande omfattningen av metoderna samt eventuell 7 biverkningsfrekvens finns inte att tillgå, då det inte finns någon instans som har till uppgift att registrera detta. Vissa metoder bedöms som relativt riskfyllda, medan andra inte är farliga i sig. De sistnämnda kan dock utgöra en generell risk, då behandlingen med en alternativmedicinsk metod kan medföra en fördröjd veterinärmedicinsk behandling med dokumenterad effekt, felaktig diagnos och/eller behandling, samt risk för smittspridning. Arbetsgång Arbetet med metodbeskrivningarna har gjorts som en litteraturstudie, där engelsk- och svenskspråkig litteratur sökts via vetenskapliga databaser såsom Pubmed, Agris, Web of Science (via Web of Knowledge-gränssnitt), BIOSIS, CAB och Cochrane Library. Sökord har varit namn på respektive terapi, i kombination med djurslagen hund, katt, häst, ko och/eller råtta. I de få fall där ett flertal artiklar hittats har granskningen begränsats till ca 20 artiklar, och i de fall ingen eller ett fåtal artiklar hittats har refereringar gjorts till humanlitteratur. Granskningen av artiklarnas vetenskapliga kvalitet har gjorts med hjälp av en mall med bedömningskriterierna: randomisering, utvärderare, kontrollgrupp, storlek på grupper samt objektiva utvärderingsmetoder (efter Brontfort et al., 2001). En beskrivning av nivån på den vetenskapliga evidensen för metodens kliniska effekt på aktuella djur samt dess förklaringsmodell har baserats på tidigare graderingsskalor vad gäller vetenskaplig evidens (efter Manchikanti et al., 2007; Schmidt 2007; SBU GRADE system, 2012, för ytterligare information se kåpitlet ”Gränsdrågning mellån ålternåtiv- och skolmedicin”). Tabell 1. Granskning av vetenskaplig dokumentation. Bedömning av artiklar Gradering av vetenskaplig evidens gällande: Poäng 0-15 (randomiser ing 0-2 p, blindade utvärderare 0-4 p, kontrollgrupp 0-4 p, storlek på grupper 0-3 p, objektiva utvärderingsmetoder 0-2 p) Klinisk effekt på aktuella djurslag Nivå 1-5 (Nivå 1: konklusiv Nivå 2: stark Nivå 3: måttlig Nivå 4: begränsad Nivå 5: obestämd) Förklaringsmodell Nivå 1-5 (Nivå 1: konklusiv Nivå 2: stark Nivå 3: måttlig Nivå 4: begränsad Nivå 5: obestämd) Det har inte varit arbetsgruppens uppgift att inbördes rangordna de olika metoderna sinsemellan utifrån grad av vetenskaplig dokumentation, beprövade erfarenhet eller ”politisk” acceptans. Det har istället varit att redovisa individuell metods grad av vetenskaplig dokumentation vad gäller såväl förklaringsmodell som klinisk effekt på djur. Fokus har legat på studier av den vetenskapliga dokumentationen för aktuella djurslag, och inte på humanstudier, då det är metodernas effekt för de indikationer och på de specifika djurslag som behandlas inom veterinärmedicin som efterfrågats. Arbetsgruppens sammansättning och ansvarsområden Anna Bergh, (SLU, sammankallande, generell text, apparatbehandlingar, övriga metoder, vetenskaplig dokumentation), Cecilia Uvenman (LMV, homeopatika och naturläkemedel), 8 Ritva Krokfors Wretemark (Sörgårdskliniken, akupunktur), Ingela Liwång (ATG:s hästklinik Täby, manipulationsbehandling) och Iréne Lund (KI, mjukdelsmobilisering, vetenskaplig dokumentation). Knutna till gruppen, men inte gruppdeltagare, är även Lars-Erik Appelgren (prof emeritus, placebo) och Lotta Ternström-Hofverberg (Djuris Inventa, lagstiftning). Arbetsgruppen har träffats vid fem tillfällen och däremellan skickat material för kommentarer mellan sig. Tidigare utredningar inom samma område Humansidan: SOU 1989:62; Djursidan: Jordbruksverket 1995, SOU 2001:16 DEFINITION AV OLIKA BEGREPP Anna Bergh Alternativmedicin, holistisk medicin, komplementär medicin, kvacksalveri: begreppen är många för att beskriva de metoder som står utanför den etablerade skolmedicinen. Vi har i detta arbete valt att kalla metoderna alternativmedicinska, då detta är det allmänt accepterade begreppet. Nedan följer definitionen av några vanliga begrepp inom området alternativmedicin för djur. (Definitioner: efter SOU 1989:62, Jordbruksverket 1995, SOU 2001:16, Wikipedia.) Alternativmedicinska undersöknings- och behandlingsmetoder Metoder som används för att förebygga [diagnosticera] och behandla sjukdomar och skador hos djur där det inte för närvarande går att finna en vetenskapligt säkerställd effekt. Skolmedicinska undersöknings- och behandlingsmetoder Metoder som används för att förebygga [diagnosticera] och behandla sjukdomar och skador hos djur där det går att finna en dokumenterad vetenskapligt säkerställd effekt. Vetenskaplig dokumentation Resultat publicerade i internationellt accepterade vetenskapliga tidskrifter med ett granskningssystem. Resultaten måste stödjas av flera publikationer, eller åtminstone inte motsägas av artiklar i andra jämförbara vetenskapliga tidskrifter. Beprövad erfarenhet Observationer som gjorts i klinisk praktik under en lång tidsperiod, av ett flertal [veterinärer] som ställts inför samma situation och vars rapporterade observationer inte ifrågasätts av andra [veterinärer] i samma situation eller av den [veterinärmedicinska] vetenskapen i allmänhet. Vetenskaplig studie Studie på ett flertal individer där fenomen observeras hos varje enskild individ, samband noteras, hypoteser ställs upp och testas och antingen accepteras eller förkastas. 9 Fallbeskrivning Studie av ett fåtal individer där fenomen observeras hos varje enskild individ utan att hypotestestas och således inte kan leda till några generaliserade slutsatser. Metaanalys Studie av vetenskapliga publikationer, med syfte att dra slutsatser om den samlade vetenskapliga litteraturens gemensamma slutsats, således en studie av studier. GRÄNSDRAGNING MELLAN ALTERNATIV- OCH SKOLMEDICIN Anna Bergh Det är svårt att bestämt avgöra var gränsdragningen mellan alternativmedicin och skolmedicin går, men följande kriterier (ensamma eller tillsammans) kan känneteckna en alternativmedicinsk metod: Saknar vetenskaplig dokumentation om den kliniska effekten vid den specifika skadan/sjukdomen Har vetenskaplig dokumentation, men av bristande kvalitet Har vetenskaplig dokumentation som visar negativa kliniska resultat Saknar vetenskaplig dokumentation om dess förklaringsmodell/verkningsmekanism Har en förklaringsmodell som inte stämmer med gängse skolmedicinska förklaringsmodeller Att metoden används för skador/sjukdomstillstånd, som den inte har vetenskaplig dokumentation för. Den sista punkten är mycket viktig, då det kan hända att en metod har god vetenskaplig dokumentation för en begränsad indikation, men bristande för det som förespråkarna hävdar är de huvudsakliga indikationerna. Det ligger i sakens natur att den vetenskapliga dokumentationen av alternativmedicinska metoder är bristfällig. En metod som klassas som alternativmedicinsk är detta antingen för att den just saknar vetenskaplig dokumentation eller för att den dokumentation som finns är av bristfällig kvalitet eller inte visar på någon klinisk effekt av metoden ifråga. Den ofta bristande kvaliteten på studierna, eller att man istället för regelrätta studier enbart presenterar enskilda fallstudier, gör det därför svårt att dra några slutsatser om metodens effekt. Huruvida metoden klassas som alternativmedicinsk kan också bero på vilken förklaringsmodell som anges. På så sätt kan en metod som saknar vetenskaplig dokumentåtion gällånde dess kliniskå effekt ånses som ”mer skolmedicinsk” om den hår en förklåringsmodell som är vetenskåpligt dokumenteråd. Det är således ”mer skolmedicinskt” ått t ex förklara akupunkturens effekt med teorier om aktivering av endorfiner än teorier om energiflöde i kroppsmeridianer. Dessutom beror klassificeringen naturligtvis också på vad metoden används för. Det finns tex vissa studier som visar att stretching på människa kan öka ledrörligheten, medan samma 10 stretching inte anses påverka graden av träningsvärk. Således är det ”mer skolmedicinskt” åccepteråt ått stretchå en människå med indikåtionen ått ökå ledrörligheten än för att minska graden av träningsvärk. Villkoren för ått något skå ånses tillhörå ”beprövåd erfårenhet” eller ”empiri” är också diffusa. Enligt definitionen för ”beprövåd erfårenhet” innebär detta att samma sorts observationer ska ha gjorts i klinisk praktik under en lång tidsperiod, av ett flertal veterinärer som ställts inför samma situation och vars rapporterade observationer inte ifrågasätts av andra veterinärer i samma situation eller av den veterinärmedicinska vetenskapen i allmänhet. I de flesta av alternativmedicinens fall så ifrågasätts deras observationer av andra veterinärer i samma situation samt av den veterinärmedicinska vetenskapen i allmänhet. Alternativa behandlingsmetoder kan således vara allt från metoder som har viss dokumenterad effekt för specifika indikationer, samt med en klarlagd förklaringsmodell (de mer ”åccepteråde” metodernå)- till de där det finns vetenskapliga studier som inte visår någon klinisk effekt åv metodernå ifrågå (de ”verkligt” ålternåtivmedicinskå). Ibland klassas vissa av de alternativmedicinska metoderna som ”komplementär medicin”, en svårdefinierbar klassificering baserat delvis på den vetenskapliga dokumentationen och den beprövade erfarenheten- men också på politiska grunder byggt på hur ”populära” metoderna är. I detta arbete har ingen specifik hänsyn tagits om metoderna ifråga för närvarande är mer eller mindre efterfrågade, utan de beskrivs utifrån sin vetenskapliga dokumentation vad gäller förklaringsmodell och klinisk effekt. På grund åv svårheten ått definierå metodernås ”beprövåde erfårenhet”, eller ”empiri”, har detta inte tagits upp i arbetet. De som erbjuder alternativmedicinska behandlingar på djur är en mycket heterogen grupp som är uppdelad på olika terapiformer och där olika utövare sätter sin specifika prägel på terapiformen. Som med all metodik beror metodens effekt, förutom på metoden som sådan, även på utövarens kunskap och erfarenhet/skicklighet. Det finns många intressenter inom området; djuret som inte har någon möjlighet att påverka den behandling det utsätts för, djurägaren som bör kunna lita på att både diagnos och att den behandling hen betalar för verkligen ger avsedd effekt, samhället vars huvuduppgift är att värna smitt- och djurskyddet, och alternativmedicinaren som värnar sin yrkesutövning. Veterinären, som enligt lag ska arbeta efter vetenskap och beprövad erfarenhet, kan ställas inför ett dilemma om djurägaren föreslår en alternativmedicinsk behandling. Ska hen indirekt medverka till att djuret behandlas med en alternativmedicinsk behandling för att ha kontroll över att djuret inte undanhålls adekvat behandling med dokumenterad effekt? Är det tillrådligt att hänvisa till en behandling som kanske är verkningslös om djuret inte lider av en allvarlig skada eller sjukdom? Ur djurskydds- och lagstiftningsaspekter är det också särskilt viktigt att definierå våd ”icke obetydligt lidånde” innebär och vilka behandlingsmetoder inom alternativmedicinen som riskerar att förorsaka detta. Denna definition är idag otydlig. Syftet med vetenskap är att kunna göra en kvalificerad bedömning av behandlingssituationen, på en så säker grund som möjligt. Det är väsentligt att kunna väga fördelar och nackdelar med behandlingsmetoderna mot varandra, för att slutligen, i varje given situation, kunna välja den för djuret bästa behandlingen. Detta innebär en säkerhet för både djur och djurägare. Vidare är det viktigt att veta hur metoden 11 fungerar, dess indikationer samt på vilket sätt den skall användas för att bli mest effektiv. Det är också viktigt att kunna visa vad som inte fungerar, vad som är farligt och att kunna väga biverkningsrisken mot nyttan av behandlingen vid både ofarlig och allvarlig sjukdom eller skada. En vetenskaplig dokumentation kan vara av olika kvalitet, allt från många välgjorda studier som visar att metoden ifråga a) har en tydlig klinisk effekt, eller b) inte har någon klinisk effekt, till få bristfälliga studier som visar detsamma. Man kan dela in kvaliteten av den samlade dokumentationen i olika nivåer (Manchikanti et al., 2007; Schmidt 2007, SBU Grade system 2012): Nivål 1: Konklusiv. Flertal relevanta och högkvalitativa vetenskapliga studier; eller samstämmiga granskningar av meta-analyser. Nivå 2: Stark. Åtminstone en väldesignad randomiserad, kontrollerad studie; eller flertal lågkvalitativa studier. Nivå 3: Måttlig . a) väldesignade pseudo-randomiserade, kontrollerade studier; b) kohort studier, fallstudier, eller avbrutna tidsserier med kontrollgrupper. Nivå 4: Begränsad. Väldesignade, icke-experimentella studier från fler än ett forskningscenter eller forskningsgrupp; eller motstridiga resultat från flertalet studier. Nivå 5: Obestämd. Tyckande från respekterade auktoriteter baserade på kliniska observationer, eller rapporter från exporter, eller dokumenterade patofysiologiska förklaringsmodeller. En nivågruppering innebär också att om en metod har konklusiv eller stark evidens för en viss effekt så kommer detta resultat troligen att fortsätta gälla. Det är viktigt att poängtera att om en metod för tillfället saknar vetenskaplig dokumentation behöver det inte med automatik innebära att den är verkningslös, det kan vara så att det ännu inte gjorts forskning inom området. Och att en metod som i vetenskapliga studier visat sig verkningslös fortsätter att vara det till dess motsatsen bevisats. Att genomföra randomiserade blindade studier med kontrollgrupper och med tillräckligt stora grupper med identiska skador är en utmaning, särskilt om studierna ska ske i ordinarie klinisk verksamhet. Därför publiceras som bäst kanske enbart fallstudier. Så länge behandlingen görs för att uppnå ett visst resultat bör studier kunna visa att just detta resultat är effekten av den specifika behandlingen. Samma krav på utvärdering skall således ställas på alternativmedicin som på skolmedicin, och i takt med att den vetenskapliga dokumentationen ökar kan klassificeringen av de olika metoderna komma att förändras. Som tidigare beskrivits så var syftet med detta SVS-projekt var att för Sveriges veterinärkår sammanställa ett informationsmaterial om alternativmedicin för djur. Syftet har alltså inte varit att göra en inbördes rangordning av de alternativmedicinska metoderna; vilka av dessa som idag ligger närmast eller längst från det som anses som skolmedicinskt. Syftet har således inte heller varit att diskutera varför gällande lagstiftning och det faktiska användandet av vissa av de alternativmedicinska metoderna inte harmoniserar, samt vilka konsekvenser detta kan få för svenskt djurskydd. Det är dock ett viktigt problem som uppmärksammats av gruppen och som bör diskuteras ytterligare i ett annat forum. 12 Gällande lagstiftning innebär att djurhälsopersonal ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Samtidigt används vissa av de, enligt definitionerna klassade, alternativmedicinska metoderna av djurhälsopersonal. Det finns således en viss diskrepans mellan det som i mindre omfattning utförs praktiskt och hur denna praktik regleras. Det finns också en gråzon mellan kravet att arbeta enligt gällande lagstiftning och möjligheten att kliniskt prova nya metoder. Denna gråzon finns inte bara inom veterinärmedicin, utan även på humansidan har man liknande dilemma; diskussionerna pågår om vad som klassas som alternativt och inte, samt gränsdragningen för vilka metoder legitimerad personal får använda. Ett sätt att underlätta för de inom djurhälsopersonalen som vill prova nya metoder skulle kunna vara att de under en viss prövoperiod skulle få använda behandlingsmetoden ifråga (att jämföras med förskrivning av licenspreparat). Prövningen skulle kunna regleras av central myndighet och ges med förbehållet att behandlingen har viss vetenskaplig dokumentation och att den dokumenteras med objektiva utvärderingsmetoder, samt att journaler skickas in till samma myndighet. Detta skulle också möjliggöra retrospektiva studier av materialet och bidra till en ökad vetenskaplig dokumentation inom området. INDELNING AV ALTERNATIVMEDICINSKA BEHANDLINGSMETODER FÖR DJUR (Indelning: efter SOU 1989:60-63, SOU 2001:16) I. MANUELLA BEHANDLINGSMETODER • Fysioterapi • Kiropraktik • Kraniosakral terapi • Naprapati • Osteopati II. BEHANDLING AV KROPPENS MJUKDELAR • Bindvävsmassage • Blistring • Hydroterapi • Kyla • Lerbehandling • Liniment • Massage • Stretching • Värme III. STÄRKANDE AV KROPPENS SJÄLVLÄKANDE FÖRMÅGA • Antroposofisk medicin • Aromaterapi • Homeopati 13 • • • • Kristallterapi Naturläkemedel Vitamin- och mineralterapi Växtbaserade läkemedel IV. APPARATBEHANDLING • Bioharmony • Biolight • Bioptron • Elektroterapier • Jonterapi • Jontofores • Laserterapi • L.I.F.E • Ljudbehandling • Ljusbehandling • Magnetterapi • Muskelstimulatorer; NeuroMuskulär Elektrisk Stimulering • Muskelstimulatorer; Transkutan Elektrisk Nerv Stimulering • Novafon • Terapeutiskt ultraljud • Vakuumterapi • Vibrationsterapi V. REFLEXOLOGI • Mesoterapi • Neuralterapi • Zonterapi VI. HEALINGMETODER Distanshealing Kontakthealing Reiki VII. TRADITIONELLA MEDICINSKA SYSTEM • Akupunktur • Akupressur • Aurikuloterapi VIII. DIAGNOSTISKA METODER • Djurkommunikation • Håranalys • Irisdiagnostik • Kinesiologi • Pendling • Pulsdiagnostik • Tungdiagnostik 14 LAGSTIFTNING Lotta Ternström- Hofverberg Alternativmedicinen som tangerar djurens hälso- och sjukvård har ingen egen reglering. I stället får man titta på de generella regleringar som finns om behandlingar och skötsel av djur. Djurskyddslagen reglerar bland annat vad en person som har djur i sin vård har för skyldigheter, t ex att han eller hon ska anlita veterinär eller annan djurhälsopersonal om djuret behöver en viss typ av vård (9, 11 §§). En djurägare kan därför bli ansvarig för brott mot djurskyddslagen om han eller hon anlitar en person som inte är veterinär, till exempel en person som ägnar sig åt alternativmedicin, när djuret behöver veterinärvård. Det finns även bestämmelser som innebär ett förbud att utföra vissa åtgärder oavsett vem som utför dem (t.ex. 10 §). Lag (2009:302) om verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård (nedan kallad djursjukvårdslagen) å andra sidan, reglerar vem som får göra vad inom djurens hälsooch sjukvård. Ansvaret ligger på den som faktiskt utför åtgärden. Enligt denna lag kan en person som ägnar sig åt alternativmedicin bli ansvarig när han eller hon har utfört en behandling som han/hon inte fick. Skyldigheter för djurhälsopersonal, det vill säga legitimerad eller godkänd personal inom djurens hälso- och sjukvård, regleras i djursjukvårdslagen. Denna rymmer, som visas nedan under Att utöva alternativmedicin, Djurhälsopersonal, stadganden som begränsar möjligheterna för djurhälsopersonal att utöva alternativmedicin. Lagen sätter även upp begränsningar för personer som yrkesmässigt arbetar inom djurens hälso- och sjukvård men inte tillhör djurhälsopersonalen, det så kallade behandlingsförbudet. Mer om detta under Att utöva alternativmedicin, Alternativmedicin som yrke. Mer om personer som utövar alternativmedicin på djur men utan att arbetar yrkesmässigt inom djurens hälso- och sjukvård (se definitioner nedan) finns under Att utöva alternativmedicin, Alternativmedicin som hobby. Definitioner För att en alternativmedicinsk verksamhet ska omfattas av djursjukvårdslagen så måste verksamheten vara att härröra till djurens hälso- och sjukvård och den måste bedrivas yrkesmässigt. Om något av dessa två rekvisit inte är uppfyllda så omfattas inte verksamheten av de begränsningar som djursjukvårdslagen ställer upp. Djurens hälso- och sjukvård omfattar åtgärder som vidtas för att medicinskt förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom, skada eller därmed jämförligt tillstånd hos djur, samt 15 utförande av operativa ingrepp på eller givande av injektioner till djur i andra syften. I propositionen till lagen framgår att alternativmedicinska behandlingsmetoder som regel bör ingå i definitionen.1 Med yrkesmässig verksamhet menas en verksamhet som har en viss omfattning och varaktighet och ett objektivt fastställbart vinstsyfte. Kriteriet vinstsyfte innebär inte ett krav att verksamheten går med vinst, men att den bedrivs i syfte att ge ett ekonomiskt utbyte. Engångsföreteelser eller rena hobbyverksamheter räknas med andra ord inte som yrkesmässiga.2 Att utöva alternativmedicin Djurhälsopersonal Djurhälsopersonal ska, liksom läkare och annan personal inom den humana sjukvården, fullgöra sina arbetsuppgifter i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (2 kap 1 § djursjukvårdslagen) och är därför förhindrade att utföra åtgärder som inte stöds av vetenskap eller beprövad erfarenhet. Veterinärer har sedan lång tid haft denna skyldighet, och stadgandet anses vara en garant för säkerhet och kvalitet inom djursjukvården.3 Begreppet har emellertid inte beskrivits närmare än så i lagens förarbeten och i de förarbeten som har föregått tidigare lagar om veterinär yrkesutövning. Dåvarande Veterinära Ansvarsnämnden yttrade i början av 2000-talet att gränserna för begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet måste vara rörliga, och att användning av behandlingsmetoder som i sin linda kan beskrivas som alternativ till konventionell praxis måste tillåtas. Såväl Ansvarsnämnden som Socialstyrelsen har uttalat att beprövad erfarenhet ibland kan få stå tillbaka, till exempel när nya behandlingsmetoder prövas, och i vissa fall kan vetenskapliga belägg för en behandlingsmetods effektivitet vara mer begränsade när långvarig klinisk erfarenhet ger övertygande bevis.4 Samtidigt måste man hålla i minnet att det otvivelaktigt är vetenskap och beprövad erfarenhet som ska föreligga. Lagstiftningen kring djursjukvården har arbetats om ett antal gånger sedan stadgandet om vetenskap och beprövad erfarenhet lagfästes. Inte vid något av dessa tillfällen har lagstiftaren närmare diskuterat frågan om djurhälsopersonals utövande av alternativmedicin. 2001 redovisades emellertid en SOU om alternativmedicinska behandlingsformer på djur, där en lagändring föreslogs för att möjliggöra att veterinärer 1 Prop 2008/09:94 s.56 Prop 2008/09:94 s. 84-85 3 Prop 1993/94:139 s. 28, prop 2008/09:94 s. 59 4 Veterinära Ansvarsnämndens yttrande till Utredningen om alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur, SOU 2001:16 s. 44-45. SOU 1989:60 refererar ett svar från Socialstyrelsen till en enskild läkare, notera dock att kraven på sjukvårdspersonal har skärpts i och med senare lagändringar. 2 16 i vissa fall och efter att ha fått tillstånd skulle kunna använda alternativmedicin.5 Utredningen föranledde inte lagändring. Även på humansidan har stadgandet vetenskap och beprövad erfarenhet diskuterats i samband med alternativmedicin. I förarbetena till lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården, LYHS, framgår att legitimerade yrkesutövares utrymme att tillämpa alternativmedicinska metoder är mycket litet, för att inte säga obefintligt.6 Av domstol har detta tolkats som att det i och för sig finns ett visst utrymme, även om det är litet. Man har bland annat ansett att mycket särskilda skäl kan göra alternativmedicinsk behandling tillåten, till exempel om initiativet till behandlingen tas av patienten, behandlingen ges när verksam skolmedicinsk behandling saknas eller i vart fall parallellt med sådan behandling, och då behandlingen är riskfri.7 Det finns dock domar som talar emot denna tolkning.8 Legitimerade yrkesutövares användning av alternativmedicin har således diskuterats inom såväl djursjukvården som inom den humana hälso- och sjukvården. Det är tydligt att utrymmet att använda sig av alternativmedicin är kraftigt begränsat för legitimerade yrkesutövare, men en viss plasticitet i hur väl befästa behandlingsmetoderna måste vara av vetenskap respektive erfarenhet torde föreligga. Alternativmedicin som yrke Om man bedriver yrkesmässig verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård utan att tillhöra djurhälsopersonalen så gäller det så kallade behandlingsförbudet i 4 kap 1 § djursjukvårdslagen fullt ut. Så länge man inte bryter mot dessa bestämmelser eller mot djurskyddslagstiftningen så är det i sin ordning att behandla med alternativmedicinska metoder. Behandlingsförbudet innebär att man inte får - behandla djur som misstänks ha en epizootisk sjukdom eller en zoonos, - utföra operativa ingrepp, - ge injektioner, - utföra behandlingar som kan orsaka ett lidande som inte kan anses obetydligt, - behandla djur som har fått lugnande medel, är sövda eller har injicerats med lokalbedövningsmedel. De behandlingar som avses i behandlingsförbudet får som huvudregel bara utföras av djurhälsopersonal med rätt kompetens. Det finns dock specifika undantag från 5 SOU 2001:16 Prop. 1997/98:109 s. 149 f. 7 Kammarrätten i Stockholm 22 mars 1999, mål nr 3900-1998 8 RÅ 1998 ref. 41 6 17 behandlingsförbudet i lagstiftningen. Ett generellt undantag gäller för brådskande åtgärder som vidtas i syfte att rädda djurets liv eller att lindra dess lidande. Det finns också undantag som är riktade till bestämda yrkeskategorier, t ex djurvårdare. Mer om detta hittar du på Jordbruksverkets hemsida, www.jordbruksverket.se. Behandlingsförbudet är i vissa delar mycket tydligt – det är till exempel inte svårt att förstå innebörden av att man inte får ge injektioner. I andra delar ställer det till med en del gränsdragningsproblem, som vi ska titta närmare på. Behandla För att förstå vad behandlingsförbudet innebär måste man veta vad som avses med att ”behåndlå”. Är till exempel måssåge en behåndling? Är en undersökning en behåndling? I många fall kan man inte säga med säkerhet vad som är att se som en behandling innan det har visat sig i rättstillämpningen. Några riktlinjer går dock att se. I propositionen sägs att undersökningar inte är att se som behandlingar. Vissa undersökningar är dock så ingripande att de oavsett sin karaktär av undersökning ändå bör ses som behandling. Som exempel kan rektalisering eller endoskopering nämnas. I propositionen nämns också massage och akupunktur som behandlingar. Det är viktigt att komma ihåg att det inte är förbjudet att göra behandlingar generellt, bara om det misstänks att djuret har en epizootisk sjukdom eller en zoonos eller om djuret har fått lugnande medel, är lokalbedövat eller om behandlingen kan medföra ett lidande. Av denna anledning är det sällan något problem att utföra massage på djur – så länge man inte gör det på sederade djur eller på så sätt att det medför ett lidande så är det tillåtet. Operativt ingrepp Det finns vissa gränsdragningar gjorda för vad som är att se som ett operativt ingrepp och inte. Att injicera är alltid att jämställa med ett operativt ingrepp, men att använda sig av en kanyl eller en nål, till exempel för att ta blodprov eller utföra akupunktur, är det än så länge inte. Observera att både blodprovstagningen och akupunkturen kan falla under p 2, ett lidande som inte är obetydligt, om det görs på fel sätt. Lidande som inte är obetydligt Alla som omfattas av behandlingsförbudet har också ett ansvar för att inte orsaka att ett djur utsätts för lidande vid en behandling. Straffstadgandet som är kopplat till denna bestämmelse straffbelägger även att man framkallar risk för att lidande ska uppstå – djuret behöver faktiskt inte ha utsatts för lidande för att det ska vara möjligt att döma ut straff. Gränsdragningen är inte alltid enkel att göra, och till slut är det domstolens åsikt som är den som avgör. 18 Det finns idag få riktlinjer som tydliggör detta stadgande. I propositionen nämns att massage och akupunktur som huvudregel inte anses medföra ett lidande. Att klippa klor och verka hovar anser man inte heller medför ett lidande. Givetvis kan det bli fråga om annat om man gör det fel. Alternativmedicin som hobby Om man inte bedriver sin alternativmedicinska verksamhet yrkesmässigt så gäller inte behandlingsförbudet i djursjukvårdslagen. Det finns dock vissa regler i djurskyddslagen som är tillämpliga – man får till exempel inte ge en injektion om det inte är befogat av veterinärmedicinska skäl (10§). Att man ska anlita djurhälsopersonal om till exempel injektioner eller behandlingar som kan orsaka ett lidande ska genomföras (11 §) tolkas ibland som ett förbud även för andra än djurägaren att utföra dessa åtgärder, men rättsläget är oklart. Tänk dock på att även om personen inte är hindrad att utföra vissa åtgärder så kan djurägaren bryta mot djurskyddslagen om han eller hon anlitar denne, t ex om djuret faktiskt behövde veterinärvård. Straffrättsligt eller disciplinärt ansvar För djurhälsopersonal Som tidigare har nämnts så är djurhälsopersonalens möjligheter att ägna sig åt alternativmedicin begränsade, men utlinjeringen av var gränsen går är oklar. Om djurhälsopersonal går utöver vad som ryms inom vetenskap och beprövad erfarenhet så kan de få disciplinpåföljd i Ansvarsnämnden för djurens hälso- och sjukvård, för att ha åsidosatt sina skyldigheter. I teorin kan brott mot djurskyddslagen aktualiseras – om inte veterinärmedicinska skäl har förelegat för en injektion eller ett ingrepp – och även djurplågeristadgandet i brottsbalken. Vid yrkesmässig verksamhet Det finns straffbestämmelser i djursjukvårdslagen. Om man yrkesmässigt ägnar sig åt alternativmedicin som är att härröra till djurens hälso- och sjukvård så gäller 8 kap 4 §. Det har redan nämnts att det är straffbelagt att bryta mot behandlingsförbudet. Det är också belagt med straff att utföra en behandling som medför att ett djur utsätts för lidande eller skada, eller som innebär att ett djur riskerar att utsättas för det. Detta gäller oavsett om lidandet, skadan eller faran har uppstått på grund av en olämplig behandling eller på grund av att det har dröjt innan djuret har kommit till adekvat vård. I konsekvens med detta får man inte heller åta sig en behandling som avbryter en pågående vård hos veterinär. 19 Straffstadgandet är relativt skarpt då man kan straffas även om man inte hade tillräckliga kunskaper för att förstå lidandet/skadan. Straffsatserna är böter eller fängelse upp till ett år. Brotten mot djurskyddslagen och djurplågeristadgandet i brottsbalken som diskuteras nedan (Vid hobbyverksamhet) kan även vara aktuella för en person som arbetar yrkesmässigt. Om flera stadganden kan vara tillämpliga så gäller följande: djurplågeristadgandet gäller före både djurskyddslagens 36 § och djursjukvårdslagens 8 kap 4 §. Om djurplågeristadgandet inte är tillämpligt så gäller djurskyddslagens 36 § före djursjukvårdslagens stadgande. Först i sista hand dömes enligt djursjukvårdslagens straffbestämmelser. Vid hobbyverksamhet Om en person ägnar sig åt alternativmedicin på hobbynivå, eller i alla fall inte når upp till kraven för att verksamheten ska anses vara yrkesmässig, så gäller inte straffstadgandena ovan. Här är det djurskyddslagens stadganden som träder in. Som tidigare nämnts riktar den sig i huvudsak till djurägaren, som bl.a. kan tilldömas straff om han eller hon inte har vänt sig till veterinär med sitt djur när djuret var i behov av det. Om utövaren i fråga har utfört injektioner, till exempel injektionsterapi eller aquapunktur, så kan det emellertid vara straffbart då det är förbjudet att utföra injektioner utan veterinärmedicinska skäl (10 §, straffbelagt i 36 §) om inte ett undantag finns i lagstiftningen. Om behandlingen har medfört ett lidande så kan brottsbalksbrottet djurplågeri aktualiseras, och går då före djurskyddslagens 36 §. Faktaruta Djurhälsopersonal: personer som utövar verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård och är - legitimerad veterinär - legitimerad djursjukskötare, - godkänd hovslagare, - legitimerad tandläkare, sjuksköterska eller sjukgymnast godkänd för arbete inom djurens hälso- och sjukvård - person som är etablerad i något av yrkena ovan i annat EES-land eller Schweiz och som tillfälligt utövar yrket i Sverige, - person som har särskilt tillstånd att utöva veterinäryrket. RISKBEDÖMNING Anna Bergh 20 Området alternativmedicin är ytterligt heterogent. Det är sålunda omöjligt att generellt tala om alternativmedicin som säker eller riskfylld. Man kan i stället skilja på i huvudsak fem typer av risker: – Biverkan av alternativmedicinsk behandling – Felaktig diagnos och/eller behandling – Fördröjd/utebliven veterinärmedicinsk behandling – Av veterinär föreskriven behandling har avbrutits eller att medicinering interagerar – Smittspridning Risken för att av veterinär föreskriven behandling avbrutits, smittspridning, felbedömning och felbehandling med påföljden fördröjt insättande av adekvat vård gäller naturligtvis för samtliga metoder. Det är således oerhört viktigt att alla djur som behandlas för skada eller sjukdom initialt är undersökta av veterinär. Ur lågstiftningsåspekt är det särskilt viktigt ått definierå våd ”icke obetydligt lidånde” innebär och vilka behandlingsmetoder inom alternativmedicinen som riskerar att förorsaka detta. Denna definition kan idag tyckas otydlig. Då det inte finns några riskbedömningar från djursidan kan man titta på de bedömningar som gjorts på humansidan. De slutsatser som alternativmedicinkommittén på humansidan gjort (SOU 1989:62) innebar tolkningen att behandling med manipulationsgrepp inte är riskfri, speciellt när det gäller behandling av halsrygg hos människa. Förebyggande av komplikationer och identifikation av kontraindikationer kräver diagnostisk kompetens. I ovan nämnda utredning gjordes en riskbedömning över akupunkturbehandling. Utredarna ansåg att det inom humanmedicinen fanns ett fåtal fatala komplikationer beskrivna, likväl som rapporter om komplikationer av allvarlig typ, t.ex. infektioner. Övergående biverkningar och obehag fanns också beskrivna. Detta innebär att vissa humanmedicinska patientgrupper inte bör behandlas med akupunktur eller behandlas med stor försiktighet. Akupunkturbehandling ansågs vara, given under betryggande förhållanden, en relativt säker men inte helt riskfri behandlingsform. Om magnetterapi skriver utredarna att man främst har koncentrerat forskningen på de oönskade effekterna av lågfrekventa och svaga magnetfält. Eftersom svaga magnetfält kan antas ha effekt på biologiska system måste man vara säker på om effekterna är gynnsamma eller ogynnsamma innan man kan rekommendera behandling med magnetfält. Den homeopatiska behandlingsprincipen beskrivs av humanutredarna som föga riskfylld. Men om homeopatins anspråk på generell tillämpning förhindrar insättande av mer adekvat och livsräddande behandling på tillstånd där homeopatisk behandling inte har någon effekt, kan den homeopatiska behandlingsprincipen indirekt bli mindre riskfri, i vissa sammanhang direkt riskfylld. Bedömningen av terapierna massage och stretching är att dessa, givna under betryggande former, torde vara relativt säkra behandlingsmetoder. Dock finns en fara för skada vid oförsiktig stretching på små djur eller djur under sedering. Aurikuloterapi bör klassas som en relativt säker, men inte helt riskfri behandlingsform, i likhet med akupunktur. Injektionsterapi omfattar, förutom nålstick, även tillförsel av olika substanser. Detta medför ytterligare risker jämfört med aurikuloterapi och akupunktur. Vad gäller apparatmetoderna laser, neuromuskulär elektrisk stimulering, transkutan elektrisk neuromuskulär stimulering och terapeutiskt ultraljud är dessa förenade med en risk för uppkomst av smärta samt vävnadsskador. Håranalysen i sig är helt ofarlig, 21 medan det är oklart om de fodertillskott som rekommenderas kan påverka djuren på ett negativt sätt. Naturläkemedel och örtmedicin kan innehålla potenta substanser med påföljande risk för förgiftningssymtom samt interaktion med andra läkemedel. Förutom den eventuella risk som varje metod innebär i sig, så är det troligt att en god utbildning inom metoden minskar denna risk. PLACEBO Lars-Erik Appelgren I allmänt språkbruk brukar placebo betyda blindtablett eller sockerpiller. Egentligen är placebo futurum av verbet placeo och som betyder ”Jåg skåll behågå”. Det är ett uttryck som förekommer i en vesper för de nyss döda i den katolska traditionen: Placebo Dominum in regione vivorum – Jag skall behaga Herren i de levandes land. Nocebo är motsatsen och betyder alltså en ogynnsam effekt av en insatt behandling. I en sammanställning från 1967 (4) redovisas s.k. placeboeffekter på människor vid olika sjukdomar (Tabell 1). Lägg märke till den procentuellt höga andelen placeboeffekt hos patienter som behandlas för banal huvudvärk respektive sjösjuka (ca 60 %)! Vid epilepsi, däremot, kan inte någon som helst placeboeffekt påvisas, vilket ligger i sakens natur eftersom epilepsi inte anses kunna påverkas av vårt medvetande. Tabell 1 (förkortad) över placeboeffekter hos patienter som i stället för läkemedel fått liknande preparat utan medicinsk effekt ("sockerpiller"). Efter (4). Indikation % positiv effekt av placebo Huvudvärk 62 Sjösjuka 58 Reumatisk värk 49 Smärta 28 Högt blodtryck 17 Sömnrubbningar 7 Epilepsi 0 En modern sammanställning av kunskapen kring placebo har gjorts av SBU, Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (1). I den boken används Shapiros (8) definition av placebo: Placebo är varje form av terapi, som medvetet eller omedvetet ordineras av en läkare eller annan behandlare eller ges av en lekman för behandling av symtom eller sjukdomar, men som i själva verket saknar specifik effekt på de symtom eller den sjukdom som behandlas. Placeboeffekten är den icke specifika, psykologiska eller psykofysiologiska terapeutiska effekt som åstadkommits av placebo eller den terapeutiska effekt som tillskrivs placebo. 22 Men, placeboeffekter kan väl inte förekomma hos våra husdjur? Jo, avläsbara placeboeffekter har visats i kontrollerade kliniska studier, där djur behandlats med placebo. Diskussionen kring sådana registrerade effekter har gett upphov till följande förklaringsmodeller (5): 1 Betingade reflexer Plåcebo utlöser ett betingåt svår som beror på den effekt som ”neutrålå” stimuli tidigåre gett upphov till i den terapeutiska eller experimentella miljön 2 Förväntan (expectancy) tillit, hopp & suggestion. Inom veterinärmedicinen finns denna förväntan hos djurägaren . 3 Endogena opioider frisätts. Denna förklaringsmodell är mest relevant när smärtlindring eftersträvas. Inom veterinärmedicinen kan en fjärde förklaringsmodell tänkas: 4 Den mänskliga kontaktens effekt på djuret. Det är intressant att man faktiskt kunnat påvisa en ökad aktivitet i hjärnan på försökspersoner som utsätts för placebo i stället för smärtstillande läkemedel (7). Kontrollerade vis à vis icke kontrollerade kliniska prövningar. I en icke kontrollerad prövning görs ingen jämförelse med en kontrollgrupp. En sådan prövning kan upplysa om att X % av fallen med den och den diagnosen/sjukdomen blev bra när de utsattes för behandlingen Y. En sådan slutsats kan återge testresultatet korrekt, men det är inte möjligt att bedöma om resultatet är bättre än vad som kan förväntas av någon annan (placebo) eller t.o.m. ingen behandling. För att påvisa såväl behandlings- som placeboeffekter krävs kontrollerade kliniska prövningar med följande kriterier: SLUMPVIST URVAL av försöks- och kontrollgrupper (s.k. randomisering) OBJEKTIVA DIAGNOSKRITERIER. Man skall ha klara kriterier på säkra diagnoser, helst med någon form av objektiv mätning. OBJEKTIVA BEDÖMNINGSMETODER (för förbättring av den aktuella sjukdomen). DUBBELBLINDTEKNIK, dvs. varken läkare/veterinär eller patient/djurägare vet vilka som utsatts för de olika behandlingssätten KONTROLLGRUPP/ER, helt obehandlade och/eller behandlade med placebo. Utan kontrollgrupp kan man inte avläsa egentliga effekter av utförd behandling. Det kan dock i vissa försökssituationer vara svårt att använda sig av helt obehandlade grupper(etiska överväganden, djurskydd, ekonomiska värderingar mm), istället kan jämförelse göras med grupper som behandlas med en metod vars effekt är säkerställd. Ett exempel på resultat från en kontrollerad, randomiserad, dubbelblind klinisk prövning av ett smärtstillande läkemedel (NSAID-preparatet karprofen) för behandling av smärtsamt ledlidande (osteoartrit) på hundar (20) visas i tabell 2. Som framgår av tabellen fick flera hundar smärtlindring trots att de behandlades med placebo (sockerpiller). Med ”Force plåte evåluåtion” åvses en objektiv bedömningsmetod åv hundarnas smärta. De behandlade hundarna fick upprepade gånger trampa på en platta 23 under skritt. Denna platta (force plate) mäter det tryck med vilket hunden sätter ner foten på plattan. Ju mera ont hunden har i sitt ben desto försiktigare sätter den ned foten (=minskat tryck på plattan). Tabell 2 redovisar tydligt att 19 av 34 hundar (56 %) blev klart bättre med bara placebo med denna objektiva mätmetod. Hade man gjort motsvarande undersökning med en alternativ metod utan kontrollgrupp hade det legat nära till hands att metoden bedömts ha god effekt trots att det bara var de basala placeboeffekterna som registrerades. Tabell 2. Resultat av en kontrollerad klinisk prövning av ett smärtstillande medel (karprofen) på hundar med ledlidande.(12) •Djurägarbedömning: •Plåcebo: 13 åv 34 bättre(38%) •Kårprofen: 26 åv 36 bättre (72%) •Veterinärbedömning: •Plåcebo: 9 åv 34 bättre (26%) •Kårprofen: 20 åv 36 bättre (56%) •”Force plate evaluation”: •Plåcebo: 19 åv 34 pos. svar (56%) •Kårprofen: 29 åv 36 pos. svår (80%) Ett exempel på placebons potential i samband med fodertillskott I en studie av fodertillskott i form av vitamin E respektive selen till tävlingshästar med diffusa ryggproblem visades tydligt att placeboeffekten är påtaglig när ryttarnas subjektiva bedömningar av behandlingsresultatet utvärderades (Figur 1.) (3). Motsvarande placeboeffekter kan naturligtvis tänkas förekomma efter olika typer av alternativmedicinska terapier. Figur 1. Riders' assessment of back muscle problems before and after supplementation. There was no significant group effect or group x time interaction based on ANOVA. There was a significant main effect of time in the placebo group (**P < 0.01) and in the selenium group (*P < 0.05) based on Wilcoxon Signed-Rank test. (n=29 per group). (3). Placeboeffekten vid andra alternativa behandlingar än medicinering med diverse preparat 24 Det kan vara svårt att genomföra kontrollerade studier med dubbelblindteknik när det gäller manuella behandlingsmetoder (kiropraktik, kraniosakral terapi, osteopati, naprapati, massage, stretching) eftersom "icke-terapeutisk" beröring kanske inte helt simulerar den avsedda terapin och därför kan "genomskådas" av djurägaren/djuret, samt att beröringen i sig kan ge fysiologiska effekter. Men beträffande metoder som inbegriper någon form av instrument eller verktyg (laserterapi, magnet-/elektromagnetfältsterapi, terapeutiskt ultraljud, neuromuskulär elektrisk stimulering, transkutan elektrisk stimulering) kan kontrollgrupper utsättas för "icke aktiverad" apparat med dubbel-blindteknik och därigenom ge en möjlighet att påvisa/bedöma en eventuell placeboeffekt. Beträffande akupunktur har s.k. sham-nålar utvecklats (9). Sådana nålare skjuts in i nålens hållare och ger alltså bara ett lätt stick/tryck i stället för nålens penetration genom huden. Mot detta förfarande har invändningar gjorts - det anses att även ånvändningen åv desså ”shåmnålår” ger upphov till en fysiologisk effekt. Dettå illustrerar de problem som kan uppstå vid studier av metoder som innebär någon sorts beröring och tas ibland upp av författare till studierna. Några exempel på tidigare refererade kontrollerade studier där författarna diskuterat eventuell placeboeffekt Kiropraktik, massage I de studier som redovisas beträffande effekten av kiropraktik och massage är det svårt att bilda sig en uppfattning om huruvida en placeboeffekt kunnat påverka de rapporterade resultaten. I en studie där till synes friska hästar behandlades med kiropraktik, massage eller fenylbutazon kunde en viss höjning av smärttröskeln påvisas för grupperna, som behandlats med de manuella metoderna. Men man konstaterar också att man kanske hade fått andra resultat i förhållande till kontrollgrupperna om total randomisering och dubbelblindteknik hade använts: " Other study limitations included lack of random treatment group assignment for some horses, ... and nonmasking of the examiner to treatment group assignments, which may have altered the results in some undetermined manner" (11). Naprapati I en kontrollerad studie på människa visas en bättre effekt av naprapati än av traditionell läkarbehandling. Dock fälls följande kommentar i diskussionen som antyder en sannolik placeboeffekt: "The non-specific effects of the hands-on approach and the potentially intensive patient-therapist interaction in the Index Group due to more treatment sessions have probably contributed to the results." (10). Osteopati I den studie som refereras i samband med beskrivningen av denna metod redovisas ett visst positivt resultat, men det finns ingen placebogrupp: 25 "The control group did not receive OMT, sham treatment, or physical therapy" och det konstateras vidare att "Future studies with a larger sample size should reproduce the results with a control group receiving placebo treatment in a long-term follow-up." Det kan alltså inte med säkerhet uteslutas att de positiva effekterna hänför sig delvis till den omsorg som visats patienten vid beröring etc. Stretching I den studie som refereras (14) är det inte möjligt at bedöma om placeboeffekter är en del av det resultat som presenteras. Författarna påpekar själva: "Unfortunately we did not have a control group in the study" och diskuterar en eventuell placeboeffekt: "It has been suggested that much of the benefit attributable to manual therapy is simply a placebo effect." Men säger sig inte tro att så är fallet i den aktuella situationen, eftersom "the patients knew that the therapy was provided by students and thus it may be assumed that therapist charisma was small or insubstantial." Laser I en dubbel-blind studie av Bülow och medarbetare med en "low power Ga-Al-As laser" visades inga säkra behandlingseffekter vid behandling av smärtsam osteoartrit på människa (2). Det är i detta sammanhang intressant att konstatera författarnas avslutande kommentar: " With regard to the patients' overall assessment there was a clearly demonstrable positive effect of treatment in both groups. This is likely to be due to a placebo effect." Placebo i veterinärmedicinsk verksamhet I många behandlingssituationer när en veterinär behandlar ett djur eller grupp av djur kan man alltså förvänta sig en placeboeffekt som adderas till den insatta behandlingen speciellt om det upprättas ett ömsesidigt förtroende mellan djurägare/djur och behandlande veterinär. Rätt utnyttjad kan placebo förstärka medicinsk terapi (6) och den anses definitivt höra hemma i dagens sjukvård (13). Placeboeffekten bör även kunna utnyttjas i veterinärmedicinska behandlingssituationer om det inte föreligger en risk för lidande eller smittspridning. Det kan naturligtvis uppstå ett etiskt dilemma om man utnyttjar en ren placeboterapi utan att informera djurägaren. Tänkvärt är att behandlare genom t.ex. bryskt uppträdande och tidsbrist sannolikt kan åstadkomma det motsatta, nocebo - något som naturligtvis överhuvudtaget inte bör förekomma. Referenser 1) Boström, H. och Dahlström, H. (red.) Placebo. 2000. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Liber. 2) Bülow PM, Jensen H, Danneskiold-Samsøe B. Low power Ga-Al-As laser treatment of painful osteoarthritis of the knee. A double-blind placebo-controlled study. Scand J Rehabil Med. 1994, 26, 155-159. 3) Kienzle, E., Freismuth, A. och Reusch, A. Double-Blind Placebo-Controlled Vitamin E or Selenium Supplementation of Sport Horses with Unspecified Muscle Problems. An example of the Potential of Placebos. Am. Soc. f. Nutrition. J. Nutr. 2006, 136, 2045S-2047S. 4) Ljungberg, S. Hur läkemedlen verkar. 1967, Bokförlaget Prisma, Stockholm. 5) McMillan, F.D. The placebo effect in animals. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999, 215, 992-999. 26 6) Nilsson, G. Placeboeffektens anatomi. Läkartidningen, 2008, 105, 3632-3633. 7) Petrovic, P., Kalso, E., Petersson, K.M. och Ingvar, M. Placebo and opioid analgesia-- imaging a shared neuronal network. Science, 2002, 295, 1737-1740 8) Shapiro, A.K. Semantics of placebo. Psychiatr. Q. 1968, 42, 653-695. 9) Singh, S. och Ernst, E. Trick or treatment? Alternative medicine on trial. 2008. Bantam press, London. (På svenskå: “Sålvekvick och kvåcksålveri. Alternåtivmedicinen under luppen”. 2008, Leopardförlag, Stockholm) 10) Skillgate E, Vingård E, AlfredssonL; Naprapatic manual therapy or evidence-based care for back and neckpain: a randomized, controlled trial. Clin J Pain. 2007, 23, 431-439. 11) Sullivan, K. A. , Hill, A. E. och Haussler, K. K. The effects of chiropractic, massage and phenylbutazone on spinal mechanical nociceptive thresholds in horses without clinical signs. Equine vet. J. 2008, 40, 14-20. 12) Vasseur, P.B., Johnson, A.L., Budsberg, S.C., Lincoln, J.D., Toombs, J.P., Whitehair, J.G. och Lentz, E.L. Randomized, controlled trial of the efficacy of carprofen, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, in the treatment of osteoarthritis in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1995, 206, 807-811. 13) Wormnes, B., Dundas, I och Manger, T. Placeborespons kan förstärka medicinsk terapi. Läkartidningen, 2008, 105, 3638-3642. 14) Ylinen J, Kautiainen H, Wirén K, Häkkinen A. Stretching exercises vs manual therapy in treatment of chronic neck pain: a randomized, controlled cross-over trial. Rehabil Med 2007, 39, 126-132. METODBESKRIVNING (Generella metodbeskrivningar: efter SOU 1989:60-63, SOU 2001:16) I. MANUELLA BEHANDLINGSMETODER • Fysioterapi. ”Såmlingsnåmn för en råd tekniker som ånvänds i diågnostiskt, behandlande samt förebyggande syfte.” • Kiropraktik. ”Månuell behåndling åv problem i rörelseåppåråten och därmed förbundna besvär, ofta via manipulation av ryggradens leder. Läran om behandling av vissa funktionella störningar och smärttillstånd i rörelseapparaten, främst i leder och muskler, med hjälp av en speciell justeringsteknik. Med hjälp av behandlingen kan förskjutningar i leder korrigeras, muskelfästen avlastas och felställningår i kotpelåren åtgärdås.” • Kraniosakral terapi. ”Genom att lägga sina händer lätt på patienten, påstår sig behandlaren känna pulsationsrytmen i cerebrospinalvätskan hos patienten och kan på detta sätt få en uppfattning av patientens hälsotillstånd och även behandla patienten. Behandlingen kan också bestå i att med lätt tryck påverka kraniets olika bensömmar, ryggen, diafragmå och fåscior.” • Manipulation. ”Såmlingsnåmn för de tekniker som månuellt åtgärdår en rörelsestörning. Inom manuell medicin en metod att med hjälp av speciella handgrepp, justering, korrigera förmodade felställningar i rörelseorganen för att därigenom lindra smärtor, speciellt i ryggen. Manipulation används inom naprapati, kiropraktik och sjukgymnastik. 27 • Mobilisering. ”Metod inom manuell medicin att med speciella handgrepp på ett mjukt sätt lindrå smärtå och återställå funktion i rörelseorgånen.” • Naprapati. ”Teråpisystem inom månuell medicin för behåndling åv störningår i rörelseapparaten med syfte att återställa normal rörlighet och kroppshållning. Inom naprapati, som är en utveckling av kiropraktiken, arbetar man uteslutande med funktionsrubbningar och smärttillstånd inom rörelseorganen. Behandlingen sker med särskilda handgrepp, manipulation och mobilisering, som i kombination med massage och muskeltöjning vid behov kompletteras med elektroterapi, träningsprogram och ergonomisk rådgivning. • Osteopati. ”Månuell behåndlingsform där måssåge, månipulåtion och mobiliseringstekniker ingår, används i syfte att aktivera individens självläkande kråft”. Manuell står här för att händerna är behandlingsredskapen och medicin för ett komplett behandlingssystem. Man utgår alltid från att kroppen är en enhet och har naturlig förmåga att läka sig själv. Osteopaten behandlar inte sjukdomar utan etablerar strukturell balans i kroppen med passiva rörelser. Man påverkar framför allt ben, leder, ligament, muskler, fascior och bindväv. Störningar kan även via nervreflexer påverka andra kroppssystem, t.ex. nervsystemet, det endokrina systemet samt andnings- och cirkulationsorganen. Det primära målet med behandlingen är att uppnå den mest gynnsamma förutsättningen för hälsa, vilket oftå leder till ått lokålå symtom försvinner”. • Passiv rörelse. ”Såmlingsnåmn för ett åntål tekniker som ånvänds vid nedsått rörlighet för att öka denna. Rörelse av t.ex. en kroppsdel genom yttre påverkan och utan medverkan av kroppens egna muskler. Passiva rörelser görs i behandlingssyfte för att bibehålla eller öka rörligheten i smärtande leder som inte tål belåstning genom muskelspänning. ” EXEMPEL FRÅN GRUPP ”I. MANUELLA BEHANDLINGSMETODER”: KIROPRAKTIK (Ingela Liwång) Ordet kiropraktik härstammar från grekiskans cheir (hand) och praktikos (verksam, aktiv, av prasso görå, håndlå). Alltså en verksåmhet som utövås ”med händernå” (1). Med kiropraktik menas manuell behandling av problem i rörelseapparaten och därmed förknippade besvär, ofta via manipulation av ryggradens facettleder (2). Bakgrund I många kulturer har olika former av spinal manipulation förekommit sen mycket långt tillbaka i tiden. I dokument från Kina finns beskrivet att manipulationsbehandlingar utfördes så tidigt som 2700 år f.Kr. I Västeuropa är det Hippokrates (460 – 377 f. Kr) i sin bok ”Om leder” som först klart beskriver manipulationstekniker (3). Grundandet av den moderna kiropraktiken tillskrivs amerikanen D.D. Palmer (1845 – 1939). 28 Metodbeskrivning Undersökning Kiropraktisk undersökning omfattar att först se patienten i sin helhet avseende symmetri i muskler och skelett samt kroppshållning, därefter undersöks varje kotsegment av ryggraden med avseende på rörlighet, muskeltonus och ev. smärtreaktion. Ett kotsegment definieras som två intilliggande kotor med tillhörande mjukdelar (led, ledbrosk, ledkapsel, ligament, nerver, kärl och muskulatur). Undersökningen kan även inkludera revbenens, extremiteternas och käkens leder, dvs. hela kroppen Undersökningen består dels av vanlig palpation, men även av motion palpation (palpation under rörelse) – dvs. töjningar för att känna på ledens eller kotsegmentets aktiva och passiva rörelseomfång (ROM: Range Of Motion). För veterinärer som vidareutbildats i kiropraktik ingår även att se patienten i rörelse. Behandling Målet med en kiropraktisk behandling är att återskapa normal rörlighet i leden, samt att stimulera reflexer så att muskelspänningar och smärta reduceras (4). Behandlingarna består av mobilisering och/eller manipulation av synovialleder. Spinal manipulation är behandling av ryggradens synovialleder, vanligen facettlederna. Mobilisering – en led och dess kringliggande mjukdelar bringas i rörelse med låg hastighet, i avsikt att normalisera ledens rörelseomfång. Den låga hastigheten gör att det viscoelastiska motståndet från mjukdelarna är påtagligt. Leden bringas från aktivt rörelseomfång in i passivt rörelseomfång (PROM) utan att gå över den parafysiologiska gränsen (Se fig.1). Manipulation – Vid en kiropraktisk manipulation tänjs leden först in i det passiva rörelseomfånget (PROM), sk ”preloåd”. Därefter vidåre in i den påråfysiologiskå zonen, med en väl avvägd snabb rörelse, med kort amplitud i den specifika leden och i dess specifika rörelseplan. Begreppet kallas inom kiropraktiken HVLA (High -Velocity-Low Amplitude) thrust. Under en mycket kort tid (hundradels sekund) töjs leden in i det parafysiologiska rörelseområdet utan att överskrida ledens anatomiska begränsningar. När kraften anbringas nära den behandlade leden talar man om kort hävstång, detta medför optimerad precision. Om kraften i stället anbringas en bra bit ifrån den led som skall behandlas talar man om lång hävstång (5). Ett exempel kan vara att vid behandling av käkleden, genom att hålla i maxilla och mandibula i incisivområdet och föra käkarna mot deras laterala ytterlägen, blir kraften på käkleden mångfaldigt större, jämfört med att behandla nära själva käkleden. Stor försiktighet måste iakttas vid all användning av lång hävstång eftersom kraften blir så mycket större och precisionen mindre än vid användandet av kort hävstång. Behandlingen utförs vanligen med händerna. Vissa utövare använder dock ibland en fjäderbelastad så kallad aktivator. 29 Figur 1. Ledens rörelseomfång- Range of motion (ROM). (Modifierad efter Sandoz 1976) (6). Förklaringsmodell Ett vanligt och viktigt begrepp i kiropraktik är subluxation. Till skillnad från betydelsen i den vanliga medicinska terminologin – ofullständig urledvridning, där en del av ledytorna fortfarande berör varandra (17) menar man inom kiropraktiken ett helt komplex av förändringar som påverkar ledens rörlighet och därför benämns ledrelaterade dysfunktioner. Dessa förändringar gäller rörlighet i leden, muskeltonus samt förändringar i ledkapsel och i leden som t.ex. inklämda ledkapselveck. Inom kiropraktiken skiljer man mellan subluxationskomplex och subluxationssyndrom. Subluxationskomplexet är relaterat till ett specifikt kotsegment, medan subluxationssyndromet inkluderar alla de förändringar som sker i olika organ orsakade av subluxationskomplexet (18). Fysiologiskt skulle metoden kunna innebära stimulering av afferenta receptorer kring leder, t.ex. muskelspolar och Golgi´s senorgan , vilket kan ge reflektorisk muskelavslappning (minskat muskeltonus) som i sin tur kan leda till minskad smärta och ökade rörlighet, dvs att förklaringsteorin bygger på stimulering av proprioreceptorer i ledkapsel, vilket kan leda till ökade afferenta nervimpulser, aktivering av CNS och i sin tur ökade efferenta nervimpulser. I senare forskning har visats att muskelspolar i paraspinal muskulatur reagerar med exponentiellt ökad signalering vid snabba rörelser med låg amplitud. Vilket kan förklara den kliniska effekten vid kiropraktisk manipulation HVLA (high-velocity-low-amplitude). Detta skapar en ökad proprioceptorisk accenderande nervaktivitet som leder till ökad descenderande nervsignalering vilket kan bidra till minskad smärta (12). Påverkan på receptorer som muskelspolar och GTO reglerar muskelns sensitivitet, kontraktilitet, tonus och längd, vilket har betydelse för ryggradens koordination och stabilitet (13,14). En spinal manipulation skulle också kunna påverka inklämda ledkapselveck, reducera adherenser samt lossa andra fastklämda mjukdelsstrukturer (10, 13). Dorsala rotgangliet och nervroten tycks vara betydligt känsligare för tryck och kemisk påverkan, 30 än nerver i mer perifera delar. Nervrötterna har bl a mindre bindvävsstöd vilket kan vara en bidragande orsak till att göra dem känsliga för tryck som t.ex. vid ett subluxationssyndrom. Dessutom finns förhållandevis rikligt med Na jon kanaler vilket också gör dem känsliga för kemisk påverkan (t.ex av utläckande nucleus pulposus). Ytterligare en faktor kan vara att nervroten endast har en artär. Utrymmet i foramen intervertebrale gör att t. ex en svullnad eller artros i facettleden kan skapa ökat tryck på nervroten (7, 8, 9). I en studie på sövd råtta och katt visades att genom olika sensoriska stimuli erhölls olika autonoma reflexsvar, somliga exitatoriska och andra inhibitoriska, beroende på om organet för tillfället dominerades av sympatisk eller parasympatisk aktivitet. Några reflexer var rent segmentella, medan andra var supraspinala och mer generella i sin karaktär. Författarna anser att genom att stimulera sensoriska afferenta nervbanor kan man påverka viscerala funktioner, såsom magsäckens motilitet och kontraktiliteten i urinblåsan. Även hjärtfrekvens, blodtryck och endokrina organ påverkades (16). Indikationer/Kontraindikationer Kiropraktik används främst vid skador och störningar i rörelseapparaten. Metoden kan användas vid misstanke om inskränkt rörlighet eller smärta från ryggkotpelaren och hos häst vid symptom som stelhet vid ridning eller körning, muskelspänningar, smärta från revbensleder, sadeltvång etc. Kontraindikationer för kiropraktisk manipulation av djur (4) Kiropraktisk manipulation skall inte användas vid misstanke om fraktur eller fissur, Försiktighet även vid ligamentskador, ledinstabilitet med risk för neurologiska klämskador, diskbråck hos hund där det föreligger risk att disken tömmer sig ut i ryggmärgskanalen eller att diskmassa irriterar nervrötterna. Inte heller bör individer med starkt nedsatt allmäntillstånd eller pågående infektioner behandlas, inte ens de med förkylning. Biverkningar hos djur En snabbt insättande övergående (1 – 2 dagar) stelhet i muskulaturen har ofta beskrivits efter en kiropraktisk behandling. Om stelheten varar längre bör djuret undersökas på nytt (4). Vid behandling av en av ålder eller sjukdom försvagad individ, eller vid behandling av ett stort antal leder hos samma patient, har övergående neurologiska symptom iakttagits. Skaderisk vid kiropraktisk behandling på djur Neurologiska skador kan uppkomma vid felaktigt utförd behandling. Det är olämpligt att genomföra behandlingar på för många leder vid samma tillfälle på en av ålder eller sjukdom försvagad individ. Särskild försiktighet måste iakttas när lång hävstångsverkan används. Skaderisk vid behandling av människor Hos människa diskuteras risken för kärl och nervskador, särskilt vid manipulation av de två första halskotorna. Anatomin hos människans halskotor, speciellt atlas och axis, är annorlunda jämfört med till exempel en häst (8, 19). Hos häst ses inte heller samma kärlpatologi som hos människa, där det är förändringar i kärlen som leder till cervikocerebrala arteriella dissektioner (CAD). 31 Vetenskaplig dokumentation Sökord: chiropractic therapy, chiropractic therapy, musclespindlecells, spinal manipulation and rat/horse/cow/cat/dog. Djurstudier I en randomiserad studie på häst, undersökte man muskeltonus i longissimus dorsi, med elektromyografi (EMG) omedelbart efter spinal manipulation, dels i vila och dels i skritt på åttavolt. Detta för att se om spinal manipulation gav någon förändring i muskeltonus. Den grupp som behandlades med spinal manipulation visade signifikant minskat muskeltonus i longissimus dorsi medan ingen förändring kunde noteras hos. kontrollgruppen (20). I en studie jämfördes effekten av behandling med kiropraktik, massage och fenylbutazon på hästar utan kliniska symptom på ryggsmärta. Undersökningen utfördes genom mätning av mekanisk smärttröskel med tryckalgometri MNT (Mechanical Nociceptive Threshold). Man försökte randomisera alla hästarna i 5 grupper (dock vägrade några ägare att låta sina hästar hamna i gruppen för kiropraktik eller Fenylbutazon, dessa hästar fördelades i stället mellan grupperna med aktiv motion.) Det fanns två kontrollgrupper, en där hästarna enbart vilade i hage och en där hästarna reds. I gruppen som behandlades med kiropraktik användes HAVLA enbart dag 0. I massagegruppen behandlades hästarna enbart dag 0 med manuell massage. I fenylbutazongruppen fick hästarna Fenylbutazon i 7 dagar. MNTi utvärderades), dag 0 innan behandlingarna påbörjades, dag 1 under behandlingen, därefter dag 3 och 7 efter behandlingen. Mätningar dag 7 visade att kiropraktikgruppen tätt följd av massagegruppen visade högst MNT (21). I en studie undersöktes effekten av kiropraktisk manipulation på rörelsemekaniken hos hästar med kliniskt diagnostiserade ryggproblem utan kliniskt påvisad hälta. Man satte mätpunkter på förutbestämda ställen på hästarnas kroppar. Vid utvärderingen av rörelserna användes digital bildanalys. Hästarnas rörelsevinklar mättes i skritt och trav, före behandlingen, en timma efter behandlingen och 3 veckor efter behandlingen. Hästarna behandlandes endast vid ett behandlingstillfälle. Vid mätningarna en timma efter behandlingen sågs ökad ROM, men efter 3 veckor hade ROM minskat. Den huvudsakliga effekten av den kiropraktiska manipulationen var mindre extension av bröstryggen, minskad vinkling av bäckenet och förbättrad symmetri av bäckenrörelserna (22). I en klinisk randomiserad försöksstudie på 24 aktiva ridhästar mättes den passiva rörelseamplituden i ryggraden en gång i veckan under 3 veckor. I kontrollgruppen utfördes endast amplitudmätningen, i behandlingsgruppen mättes rörligheten både före och efter manipulation. Behandlingen bestod av HVLA manipulation mot mätpunkterna. Man fann att dorsoventrala rörelseamplituden blev signifikant högre i den behandlade gruppen jämfört med kontrollgruppen. Författarna avslutar med att diskutera betydelsen av flexibilitet i ryggraden för brukbarheten hos ridhästar (23). Ytterligare en studie visar på en förändring i rörlighet i ryggen hos en häst som behandlats med manipulation (24). 32 Humanstudie I en systematisk genomgång av 49 metanalyser utvärderades effekten av spinal manipulationsterapi (SMT) och mobiliseringsbehandling (MOB) vid nack – och ländryggssmärta hos människa. Slutsatsen var att det fanns moderat evidens för att spinal manipulation/mobilisering var effektivt vid akut och kronisk ländrygg- samt nacksmärta, samt moderat evidens för att spinal manipulation/mobilisering inte är effektivt mot astma (25). Referenser 1) Nationalencyklopedin 2) SOU 2001:16, 3.4.1.1 3) Wiese G. , Callender A. , History of spinal manipulation, Scott Haldeman, Principles and Practice of Chiropractic third edition s.5 - 22 4) Haussler K. Equine chiropractic, General principles and clinical approach, Proceedings of annual convention AAEP 2000/ 84 – 92 5) Bergman TF, High velocity low amplitude manipulative techniques,Scott Haldeman Principles and Practice of Chiropractic, third edition s. 755 -766) 6) Sandoz, R. Some physical mechanisms and effects of spinal adjustment. Ann Swiss Chiropractic Association 1976, 9 -141. 7) Pickar JG, Sensory innervation of the spine, Scott Haldeman, Principles and practise of Chiropractic, third edition, s 222 - 247 8) Cramer GD, General Characteristics of the Spine, Basic and Clinical anathomy of the Spine, Spinal Cord and ANS, second edition s.18 -102 9) McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS, The inflammatory effect of nucleus pulposus, A Possible Element in the pathogenesis of Low- back Pain, Spine 12,1987, s.760 – 764 10) Pickar JG, Neurophysiological effects of spinal manipulation, The Spine Journal 2 (2002)s.357 371 11) Picar JGT, Responses of Mechanosensitive Afferents to Manipulation of Lumbar facet in Cat, Spine vol. 20 Nr 22 1995 s. 2379 – 2385 12) Schmidt A, Brunner F, Wright A, Bachmann LM, Paradigm shift in manual therapy? Evidence for nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation, Manual Therapy 2008 , 13: 387 -396 13) Gregory JE, Mark RF, Morgan DL, PATAK A, Polus B., Proske U. Effects of muscle history on the stretch reflex in cat and man, J of Physiology 1990;93 -107 14) Dong-Yuan Cao, Pickar JG, Lengthening but not shortening history of paraspinal muscle spindels in the low back alter their dynamic sensitivity, J Neurophysiol 2010;434 – 441 15) Ge W, Cao DY, Long CR, Pickar JG. Plane of vertebral movement eliciting muscle lengthening history in the low back influences the decrease in muscle spindle responsiveness of the cat. J Appl Physiol. 2011 Dec;111(6):1735-43.. (14,5) 16) Sato A, The Reflex Effects of Spinal somatic nerve Stimulation on Visceral function, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, vol 15, nr 1 jan 1992 s. 57 -61 17) Renander A. - Medicinsk terminologi 1971 18) Keathing Jr. J.C. Philosophy of chiropractic, Scott Haldeman, Principles and Practice of Chiropractic third edition, s.77 – 97 19) Liebich H-G, .König HE, Axial skeleton, veterinary anatomy of domestic animals, (2004) s 27 – 97 20) Wakeling JM, Barnett K, Price S and Nankervis K, Effects of manipulative therapy on the longissimus dorsi in the equine back. Equine and Comparative Exercise Physiology 2006 3; 153 160 21) K.A. Sullivan, A.E. Hill, K.K. Haussler; The effects of chiropractic, massage and phenylbutazon on spinal mechanical nociceptive thresholds in horses without clinical signs. Equine vet. J. (2008) 40(1) 14 – 20 22) Alvarez CBG, Lámi JJ, Moffat D, Back W, Weeren PR, Effect of chiropractic manipulations on the kinematics of back and limbs in horses with clinically diagnosed back problems. Equine vet. J. (2008)40(2)153-159 33 23) Haussler K K, Martin CE, Hill A.E. Efficacy of spinal manipulation on mobilisation on trunk flexibility and stiffness in horses: a randomised clinical trial. Equine vet J. Nov 2010 42 supl. 38: 695 – 702 24) Faber MJ, van Weeren PR, Schepers M, Barneveld A. Long-term follow-up of manipulative treatment in a horse with back problems.J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2003;50:241–245. 25) Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropr Osteopat. 2010 Feb 25;18:3. doi: 10.1186/1746-1340-18-3. GRAD AV EVIDENS: KIROPRAKTIK (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget vara obestämd evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande kiropraktik för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera föreslagen förklaringsmodell. KRANIOSAKRAL TERAPI (Ingela Liwång) Bakgrund Osteopåten Williåm Sutherlånd utvecklåde metoden ”Kråniell osteopåti” i börjån åv 1900- talet i USA. Han baserade metoden på teorin att kraniets suturer inte förbenas helt hos den vuxna individen och att man genom att manipulera kraniets ben kunde påverka medicinska tillstånd. Osteopaten och professorn i biomedicin vid Michigan State University, John E. Upledger, utvecklade den kraniella osteopatin till det som idag benämns ”kråniosåkrål teråpi”. Metodbeskrivning Genom att lägga sina händer lätt på patienten, hävdar förespråkare för metoden att teråpeuten kån kännå en pulsåtionsrytm hos påtienten. Dennå ”pulsåtionsrytm” sägs komma från en vågrörelse i cerebrospinalvätskan. Genom att bedöma kvaliteten på “pulsåtionsrytmen” så får teråpeuten en uppfåttning åv påtientens hälsotillstånd. Behandlingen kan bestå i att terapeuten med lätt tryck påverkar kraniets olika bensömmar, ryggen, och indirekt diafragma och fascior. Förklaringsmodell Det ”kråniosåkrålå systemet” består åv durå måter (den hårdå hinnån runt centrålå nervsystemet) som fäster till kraniet och korsbenet, subarachnoidalhinnan, pia mater och cerebrospinalvätskan. Man anser att för att systemet skall fungera måste de benstrukturer där durå måter fäster vårå i korrekt läge. I ånnåt fåll kån ”spänningår” uppstå i duran samt eventuellt även stas i flödet av cerebrospinalvätskan (CSF). För att spänningarna ska släppa behandlas inte bara sakrum utan också kraniets ben, eftersom man anser att rörelsemöjlighet i sömmarna finns kvar hela livet. Genom att frigöra dessa spänningar skulle flödet av CSF kunna normaliseras.. Jämvikten mellan bildande och dränering av CSF anses vara en förutsättning för att upprätthålla ett konstant intrakraniellt och intratechalt tryck. Utövarna av kraniosakral terapi anser därför att störningar i flödet av CSF är vanligt förekommande och kan vara skadliga för 34 hälsån. Mån förklårår ”pulsåtionsrytmen” som en rytmisk rörelse i CSF, eventuellt uppkommen genom produktion och återresorption av CSF. Hos människa anses pulsationerna vara 6 – 12 per minut. Indikationer Smärtor i rörelseapparaten. Rörelsestörningar. Kontraindikationer/Biverkningar/Skaderisk Uppgift saknas. Vetenskaplig dokumentation Sökord; craniosacral therapy and rat/horse/cow/cat/dog. Djurstudier I en studie på vuxna kaniner mättes rörelser i skallens suturer och det intrakraniella trycket vid belastning motsvarande vad som anses normalt vid kraniosakral behandling (en så kållåd ”front lift”). Ingen rörelse kunde uppmätås i suturen och inte heller någon ökning av det intrakraniella trycket. Först vid 500g tryck kunde rörelse uppmätas i skallens suturer, men ingen ökning av det intrakraniella trycket noterades (2). Humanstudier I en översiktsartikel diskuteras studier gällande metodens förklaringsmodell, diagnostik och behandling, och författarna konkluderar att det inte finns tillräcklig dokumentation för att påvisa metodens effekt (3). En studie visar dålig tillförlitlighet vad gäller bedömning av pulsationsrytmen (4). Referenser 1) Nordiska praktorskolans hemsida Osteopathögskolan, Göteborg http://www.osteopatskolan.com/?page=5_1 21012-0-24. 2) Downey PA, Barbano T, Kapur-Wadhwa R, Sciote JJ, Siegel MI, Mooney MP; Craniosacral therapy: the effect of cranial manipulation on intracranial preassure and cranial bone movement. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Nov, 36(11):845-53. 3) Green, C., Martin, C.W., Basset, K., Kazanjian, A. A systematic review of craniosacral therapy: Biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness. Complementary Therapies in Medicine 1999;7:201–207. 4) Moran RW, Gibbons P. Intraexaminer and interexaminer reliability for palpation of the cranial rhythmic impulse at the head and sacrum.J Manipulative Physiol Ther. 2001 Mar-Apr;24(3):18390. GRAD AV EVIDENS: KRANIOSAKRAL TERAPI (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget inte finnas evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande kraniosakral terapi för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, eller för att verifiera föreslagen förklaringsmodell. 35 OSTEOPATI (Ingela Liwång) Av grekiskåns "osteo”, ben och "påthos”, lidånde (1). Bakgrund Osteopatin grundades av amerikanen Andrew Taylor Still i slutet av 1800-talet. . Metodbeskrivning En klassisk osteopatisk behandling utförs med händerna och liknar de mobiliseringsoch manipulationstekniker som finns inom kiropraktik. Utöver manipulationer och mobiliseringar, som används i den mer klassiska osteopatin, nämns även visceral osteopati.Det innebär att viscerala funktioner påverkas ffa indirekt genom den afferenta sensoriska stimuleringen som sker vid mobilisering och manipulation av ledermen också genom påverkan på fascior och receptorer, vilket också anses påverka aktiviteten i nervsystemet (2). Förklaringsmodell Osteopatin bygger på fyra grundprinciper:1) Kroppen är en enhet, 2) Kroppen har en självläkande och självreglerande förmåga, 3) Kroppens strukturer och funktioner är beroende av varandra och 4) En rationell behandling ska baseras på dessa punkter. Man betonar kroppens inneboende läkande förmåga, förutsatt att man med behandling lyckas återställa kroppens jämvikt. Företrädare för metoden anser att sjukdom uppkommer genom en obalans mellan olika strukturer såsom skelett, muskler, stödjevävnad och kärl/nerver. Denna obalans kan sedan påverkas genom mobilisering och manipulation av ben och leder, vilket påverkar nervsystemet med en sekundär muskelavslappning, rörelseökning samt smärtlindring som följd. Indikationer Störningar i rörelseapparaten. Kontraindikationer/ Biverkningar/ Skaderisk Uppgift saknas. Vetenskaplig dokumentation Sökord: osteopatic treatment, osteopathy and rat/horse/cow/cat/dog. Djurstudier En artikel beskriver användningen av osteopati på häst (3). Humanstudie I en studie med kontrollgrupp på slumpmässigt utvalda kvinnor med migrän, fann man att osteopatisk manipulationsterapi minskade både anfallens intensitet och längd (4). Referenser 1) Nationalencyklopendin 2) Osteopathögskolans hemsida 3) Verschooten, F. Osteopathy in locomotion problems of the horse- a critical evaluation. Vlaams Diergeneeskd Tijdschr 1992; 61:116-120. 36 4) Voigt K, Liebnitzky J, Burmeister U, Sihvonen-Riemenschneider H, Beck M, Voigt R, Bergmann A ; Efficacy of osteoptathic manipulative treatmentof female patients with migraine: results of randomized controlled trial. J Altern Complement Med. 2011, March, 17(3): 225-30. GRAD AV EVIDENS: OSTEOPATI (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget inte finnas evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande osteopati för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, eller för att verifiera föreslagen förklaringsmodell. NAPRAPATI (Ingela Liwång) Av tjeckiskåns ”nåpråvå”- förbättring, hjälp och grekiskåns ”påthos”- lidande (1). Bakgrund Naprapati är en utveckling av kiropraktiken och infördes i början av 1900-talet i USA, av läkaren och kiropraktorn Oakley Smith (1). Metodbeskrivning Inom naprapatin kombineras manipulations- och mobiliseringstekniker med muskeltöjningar och massage. Förklaringsmodell Naprapati definieras som ett system för specifik diagnostik, manuell behandling och rehabilitering av smärta och dysfunktion i rörelse- och stödjeorganen. Den naprapatiska manuella terapin syftar till att återskapa funktion och minska smärta i de neuromuskuloskeletala systemet genom att påverka strukturer i och omkring ryggraden och andra leder (2). Ett centrålt begrepp inom nåpråpåtin är ”connective tissue” (stödjevävnåd åv bindväv såsom ligament, fascior, ärrvävnad). Företrädare för metoden anser att symptom och funktionsrelaterade besvär likväl som smärttillstånd i rörelse- och stödjeorganen främst beror på förkortningar, spänningstillstånd och ärrvävnader i bindvävsstrukturer, samt att dessa förändringar i sin tur påverkar muskler och nerver. Indikationer Huvudsakligen innebär naprapati att diagnostisera, behandla och rehabilitera smärttillstånd och funktionsbesvär i rygg, leder och muskulatur. Kontraindikationer Osteoporos, tumörer, långvarig kortisonbehandling. Biverkningar/Skaderisk Uppgift saknas Vetenskaplig dokumentation 37 Sökord: Naprapathy and rat/horse/cow/cat/dog. Djurstudier Saknas Humanstudie I en studie på 409 personer med nacke och ryggsmärtor, behandlades en grupp med naprapatiska behandlingar (manipulation/mobilisering, massage, stretching) och en annan med konventionell behandling av läkare. Vid uppföljning upp till 52 veckor sågs statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna, till fördel för den grupp som behandlats med naprapati (4). Referenser 1) 2) 3) 4) Nationalencyklopedin Naprapatins Grunder, Studentlitteratur 2009 Svenska Naprapathögskolans hemsida Skillgate et al. The long-term effects of naprapathic manual therapy on back and neck pain Results from a pragmatic randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:26 GRAD AV EVIDENS: NAPRAPATI (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas obestämd evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande naprapati för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur. Däremot kan det finnas begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation för de i naprapatin ingående specifika behandlingsmetoderna såsom t. ex. mjukdelsmobilisering och manipulation. II. BEHANDLING AV KROPPENS MJUKDELAR • Bindvävsmassage. ”En djup måssågeform där mån påverkår bindväven” • Hydroterapi. ”Behåndlingsmetoder där träning i våtten ånvänds i rehåbiliteringssyfte” • Kyla. ”Att ånvändå kylå för att minska muskelspasm, lindra smärta samt minska svullnåd” • Lerbehandling. ”Leror med skildå 'verksamhetssubstanser' används vid olika sjukdomstillstånd” • Liniment/ blistring/ bränning. ”Vätskå som innehåller läkemedel och som är avsedd för utvärtes bruk för att utöva lokal effekt såsom ökande av blodcirkulationen, vanligen efter ingnidning. Liniment kan utgöras av lösningar, suspensioner eller emulsioner.” 38 • Massage. ”Behåndling åv kroppens mjukdelår med syfte ått påverkå både psykiska och fysiska faktorer. Med olika handgrepp åstadkoms en mekanisk bearbetning av kroppens mjukvävnader (hud, bindväv och muskler). Beroende på massagens syfte och på egenskapen hos den kroppsvävnad som masseras används olika metoder. Massage kan utövas i många former och under delvis olika förhållanden, alltifrån enkel beröring till avancerad massageterapeutisk behandling av en skada. Massage har använts främst i syfte att ge muskelavslappning, smärtlindring och som en skön och avstressande behandling. • Stretching. ”Att genom töjning eventuellt förlängå förkortåde muskelpårtier för ått åstådkommå ökåt rörelseomfång och förbättrå preståtionsförmågån” • Värme. ”Medicinsk behåndling som innebär att temperaturhöjning (hypertermi) framkallas i en kroppsdel eller en vävnad. Uppvärmning av ett hudområde och närmast underliggande vävnader kan ytligt (10-20 mm) åstadkommas med värmedyna, uppvärmt paraffin eller infraröd strålning. Detta ger en tillfällig smärtlindring. Uppvärmningen blir något djupare med mikrovågor, kortvågor, ultraljud eller diatermi. Förutom smärtlindring kan då bindvävens töjbarhet öka och muskelspänning minskå.” EXEMPEL FRÅN GRUPP ”II. BEHANDLING AV KROPPENS MJUKDELAR”: MASSAGE (Iréne Lund) Bakgrund Massage har sin grund inom folkmedicinen med olika utövare och finns beskriven i de flesta gamla kulturer, t.ex. finns massage beskriven som en del av den traditionella kinesiska medicinen i dess äldsta dokumentation och Hippokrates förespråkade massage som medicinsk behandlingsform. Acceptansen av massage som terapeutisk metod har varierat kraftigt, där svackor i förtroendet bl.a. kan bero på bristande vetenskapliga bevis för metodens effekter- även om massagens basala komponent beröring har visat sig livsviktig för såväl djur som människor. Metodbeskrivning Massage utförs oftast med händer och armar, men kan även utföras med hjälp av vibrator. Den manuella massageterapin innefattar ofta kombinationer av olika handgrepp som strykningar, knådningar, friktioner, klappningar och lätt bankande. Massage som metod beskrivs också som baserad på olika koncept som t.ex. bindvävsmassage, klassisk (svensk) massage, taktil massage, idrottsmassage, shiatsu, thai massage, fibromassage, akupressur och triggerpunktterapi, men är som grund en sammansättning av ovanstående olika ingående tekniker. Förklaringsmodell Effekter av massage bygger på stimulering av sensoriska nerver i hud och muskulatur utan att åstadkomma någon ledrörelse. Om massagen utförs med lätt till moderat tryck i området för tex ett smärtande område kan behandlingen leda till minskad överföring av smärtimpulser via hämmande interneuron i ryggmärgens bakhorn. Den smärtlindrande 39 effekten beskrivs ofta som snabbt insättande och kortvarig. Beröring som vid massage aktiverar sannolikt också tunnare CT (cutaneous touch) nervfibrer som anses kunna bidra till upplevelsen av välbehag genom aktivering av subkorticala hjärnområden. Om massagen utförs med högt tryck leder den troligtvis till aktivering av tunnare inåtledande nervtrådar, som i sin tur aktiverar områden i hjärnstammen med frisättning av kroppsegna opioida peptider, serotonin och noradrenalin och därmed minskad aktivitet i smärtnerverna som följd. Den systematiska beröring som massage ger upphov till har även visat sig kunna minska uppmätta nivåer av stresshormoner, vilket skulle kunna tala för att behandlingen ger minskad stress och ökat välbefinnande, men också förbättrat stämningsläge och nattsömn har rapporterats. Den mekaniska effekten av strykningsrörelser vid massage anses även kunna påverka ödem till följd av lymfatisk stagnation. Det har också diskuterats om massage kan ge snabbare återhämtning efter fysisk ansträngning. Hos både djur och människor har det visat sig att systematisk beröring av unga individer kan påverka tillväxt. Indikationer/Kontraindikationer Metoden ånvänds oftå som kompletterånde behåndling åv ”ökåd muskelspänning” som vid olika typer av stresstillstånd, smärta och träningsvärk, svullnad vid nedsatt lymfcirkulation och nedsatt rörlighet. Massage bör ej ges vid feber, akuta inflammatoriska tillstånd, över område med elakartade tumörer, blodproppar, frakturer eller vid smittsamma sjukdomar. Biverkningar/Skaderisk Någon egentlig information har ej hittats medan det tidvis har hävdats att viss träningsvärk och stelhet kan uppkomma efter behandling, vilket sannolikt är beroende på grundtillståndet och intensiteten av behandlingen. Vetenskaplig dokumentation Sökord: massage; massage therapy och cat/dog/rat/cow/horse Det vetenskapliga underlaget för att behandla muskuloskeletal smärta med massage har gradvis ökat men bör kompletteras med flera studier. Experimentella studier på djur Gehlsen behandlade skadade akillessenor hos råttor i en modell för att efterlikna achillestendiniter, med 6 massagebehandlingar, friktioner längs senan, var fjärde dag med olika hårt tryck(1). Därefter studerades antalet fibroblaster i senorna som mått på läkning. Författarna drog slutsatsen att massage med hårt tryck stimulerade läkningsprocessen mer än den med lättare tryck. Massageliknande behandling har också rapporterats kunna reducera svullnad vid perifert lymfödem (2), och att ett hårt tryck vid massagebehandlingen (70–100 mmHg) troligen kan ge positiv effekt på lymfflödet, men att resultatet av behandlingen får ställas mot de eventuella skador som kan uppstå på lymfkärlen (3). Vidare konstaterade Loghmani att upprepade behandlingar med massage, tvärgående friktioner, påskyndade läkning av knäledsligament hos råttor jämfört med skadat, men obehandlat knäledsligament (4). Chen påpekade att upprepade behandlingar med massage med borstningar på ryggen, under de första postnatala dagarna skapade en ökad bentillväxt hos unga råttor (5) och Guzzetta rapporterade i sin 40 studie att samma typ av massageliknande behandling också kan påverka hjärnans utveckling och framförallt synfunktion hos tidigt födda ungar, där mekanismen kan vara kopplad till ökad effekt av tillväxtfaktorn IGF-1 (6). Shumway påpekade nyttan av massage som en del i postoperativt rehabiliteringsarbete, men att behandlingens intensitet måste anpassas till lokalt skadad vävnad (7) Det har också visat sig att massage kan modulera (höja) mekanisk smärttröskel, utvärderat med en algometer, hos vuxna friska hästar, (8) som ett tecken på aktivering av kroppsegen smärthämning. En okontrollerad studie av massageliknande beröring rapporterar minskad hjärtfrekvens och förändrat beteendet hos 10 hästar (9). I studier på häst ökade steglängden efter massage (10, 11). En studie på massage och hudtemperatur utvärderat med termografi visar en ökning av hudtemperaturen med 12 grader (12). Referenser 1) Gehlsen, G., Ganion, L.R., Helfst, R. Fibroblast responses to variation in soft tissue mobilization pressure. Medicine and Science in Sports and Exercise 1999; 31:5331-535. 2) Kriederman B, Myloyde T, Bernas M, Lee-Donaldson L, Preciado S, Lynch M, Stea B, Summers P, Witte C, Witte M. Limb volume reduction after physical treatment by compression and/or massage in a rodent model of peripheral lymphedema. Lymphology 2002;35(1):23-7. 3) Eliska O, Eliskova. Are peripheral lymphatics damaged by high pressure manual massage? Lymphology 1995;28:21-30. 4) Loghmani MT, Warden SJ. Instrument-assisted cross-fiber massage accelerates knee ligament healing. J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(7):506-14. 5) Chen H, Miller S, Shaw J, Moyer-Mileur L. Massage therapy during early postnatal life promotes greater lean mass and bone growth, mineralization, and strength in juvenile and young adult rats. J Musculoskelet Neuronal Interact 2009;9:278-87. 6) Guzzetta A, Baldini S, Bancale A, Baroncelli L, Ciucci F, Ghirri P, Putignano E, Sale A, Viegi A, Berardi N, Boldrini A, Cioni G, Maffei L. Massage accelerates brain development and the maturation of visual function. J Neurosci. 2009;29(18):6042-51. 7) Shumway R. Rehabilitation in the first 48 hours after surgery. Clin Tech Small Anim Pract. 2007;22(4):166-70. 8) Sullivan KA, Hill AE, Haussler KK. The effects of chiropractic, massage and phenylbutazone on spinal mechanical nociceptive thresholds in horses without clinical signs. Equine Vet J. 2008;40(1):14-20. 9) McBride SD, Hemmings A, Robinson K. A preliminary study on the effect of massage to reduce stress in the horse. J Equine Vet Sci 2004; 24:76–81. 10) Wilson J-A. The effects of sports massage on athletic performance and general function. Massage Ther J 2002;41(2):90–101. 11) Hill C, Crook T The relationship between massage to the equine caudal hindlimb muscles and hindlimb protraction. Equine Vet J Suppl. 2010 Nov;(38):683-7 12) Salter MM, McCall CA, Pascoe DD, McElhenney WH, and Pascoe C. Effect of Equine Sports Massage Therapy on Cutaneous Temperature. Journal of Equine Veterinary Science 2011; 31: 230-356 GRAD AV EVIDENS: MASSAGE (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas obestämd evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande massage för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt begränsad till måttlig evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera föreslagna förklaringsmodeller. 41 STRETCHING (Iréne Lund) Bakgrund Stretching är en form av passiva töjningsövningar som utnyttjas för att minska muskuloskeletal smärta, men också för att öka rörlighet. Stretching har sedan lång tid utförts i samband med idrottsaktiviteter, både före och efter, där stretchingen också påståtts kunna minska risken för skada, minska träningsvärk och för att förbättra den fysiska prestationen. Metodbeskrivning Stretching är ett samlingsnamn för ett antal tekniker som bygger på att det passiva rörelseomfånget tas ut i den behandlade kroppsdelens ingående led/leder och hålls kvar i ledens/ledernas ytterläge under ca 30 sekunder och som upprepas ett antal gånger under behandlingen. Tanken är att man genom töjning av djurets muskulatur och omgivande mjukdelar enligt ett specifikt schema kan öka ledrörligheten och ev också påverka upplevd smärta. Förklaringsmodell Det ökade sensoriska impulsflödet som uppstår vid stretching kan sannolikt aktivera kroppsegna smärthämmande system, men också öka toleransen för smärta och obehag i en viss del av rörelsen. Den minskade smärtan/obehaget skulle också kunna bero på minskad känslighet hos muskelspolarna i de behandlade musklerna, men även att ett ökåt rörelseomfång till följd åv ändråde ”viskoelåstiskå” egenskåper åv muskel– senkomplexet. Effekt på smärtsystemets funktion har rapporterats i form av ökade smärttrösklar. Indikationer/Kontraindikationer Nedsatt rörelseomfång på grund av strama mjukdelar. Kontraindikationer är akut muskel- och ledbandsskada, fraktur samt överrörlighet i involverad led/leder. Biverkningar/Skaderisk Inom humanlitteraturen har överrörlighet med påföljande störningar i ledstrukturer noterats. Vetenskaplig dokumentation Sökord: stretching, stretching therapy och cat/dog/rat/cow/horse Experimentella studier på djur En okontrollerad studie visar att höjden på manken minskar hos ca 60% av de behandlade efter stretching1. En studie på totalt 18 hästar delat i tre grupper; en som stretchades 6 dagar/vecka, en som stretchades 3 dagar/ vecka och en som fungerade som kontrollgrupp. Författarna konkluderar att steglängden inte påverkades, att rörligheten i skuldra, knä och has kunde påverkas såväl negativt som positivt med behandlingen, och att behandling 3 ggr/vecka var att föredra framför 6 ggr/vecka2. En studie på 10 hundar med osteoartros visar att stretching två gånger dagligen visar en 42 ökad ledrörlighet utvärderat med goniometer 3. Ytterligare studier på hund visar en ökning av ledrörligheten efter 30 sek stretching4. Humanstudier Muskelsmärta behandlas ofta med stretchingsövningar men endast få kliniska studier har studerat stretchingens smärtlindrande effekter 4. Att stretching ökar toleransen mot obehag och smärta vid uttöjning av muskulatur har däremot visats i ett flertal studier 5. På senare tid har dock flera artiklar pekat på möjligheten att stretchingsövningar inte alls skulle ha de tidigare beskrivna positiva effekterna utan tvärt om kunna öka skaderisken samt försämra muskulär kontraktilitet, då de förkortade musklerna är en anpassning till den träning eller idrott/fysiskt arbete individen utövar6-8. Det har gjorts ett flertal studier, som inte heller kunnat verifiera stretchingens profylaktiska effekt på träningsvärk9. Den dokumenterade effekten är med andra ord motsägelsefull, eftersom endast få kliniska studier har studerat stretchingens smärtlindrande effekter. Referenser 1) Giovagnoli, G., Plebani, G., Daubon, J.C., 2004. Withers height variations after muscle stretching. In: Proceedings of the Conference on Equine Sports Medicine and Science, 2004, Oslo, Norway, pp. 172–176. 2) Rose, N., Northrop AJ, Brigden CV, Martin JH. Effects of a stretching regime on stride length and range of motion in equine trot. The Veterinary Journal 2009; 181:53–55. 3) Crook, T., McGowan, C., and Pead, M. Effect of passive stretching on the range of motion of osteoarthritic joints in 10 labrador retrievers. Veterinary Record 2007. 160: 545547. 4) Carson L. Does stretching increase the range of extension at the hip joint in healthy retriever dogs? Proceedings RVC 2nd Annual Veterinary Physiotherapy Conference, Hatfield, Herts, Great Britain, 2004. 5) Ylinen J, Kautiainen H, Wirén K, Häkkinen A. Stretching exercises vs manual therapy in treatment of chronic neck pain: a randomized, controlled cross-over trial. Rehabil Med 2007;39:126-132. 6) Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, Sørensen H, Kjaer M. A mechanism for altered flexibility in human skeletal muscle. J Physiol 1996;497:291-298. 7) Yeung EW, Yeung SS. Interventions for preventing lower limb soft-tissue injuries in runners. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD001256. 8) Herbert RD, Gabriel M. Effects of stretching before and after exercising on muscle soreness and risk of injury: systematic review. BMJ 2002;325:468. 9) Shrier I. Flexibility versus stretching. Br J Sports Med 2001;35:364. 10) Herbert RD, de Noronha M.: Stretching to prevent or reduce muscle soreness after exercise. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004577. Review. GRAD AV EVIDENS: STRETCHING (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas obestämd till begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande stretching för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt en begränsad till måttlig evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera föreslagna förklaringsmodeller. 43 III. STÄRKANDE AV KROPPENS SJÄLVLÄKANDE FÖRMÅGA • Antroposofisk medicin. ”Omfåttår en råd olikå metoder för ått påverkå sjukdomsprocessen i en helande riktning. Bland de särskilda antroposofiska behandlingsmetoderna för människa märks konstnärliga terapier, såsom läkeeurytmi, terapeutisk modellering, terapeutisk målning och musikterapi. För läkemedelsbehandling används dels de etablerade godkända läkemedlen, dels godkända naturläkemedel, dels också antroposofiska läkemedel som i rörelsens regi framställts från växter eller mineral. De antroposofiska medlen har särskild tillståndsgivning ångiven i läkemedelslågen.” • Aromaterapi. ” Utnyttjar aromatiska eteriska oljor extraherade ur träd, buskar och blommor både på grund av deras doft, men framför allt deras påstådda läkande egenskaper. Behandlingen syftar ofta främst till att lindra stress och stressrelåteråde problem.” • Homeopati. ”Alternåtivmedicinsk verksåmhet som grundår sig på åntågåndet ått "liknande botar liknande". Behandlingsmetodens kärna är att man iakttar vilka symtom en substans orsakar hos en frisk individ. Om en individ har dessa symtom, och inte har fått denna substans, antas den sjuke kunna botas genom att den intar substansen i fråga i s.k. potenserad (utspädd) form. Homeopatiska medel härstammar från växt-, mineral- eller djurriket och framställs genom att man först utvinner ett koncentrat, som förmodas innehålla den önskade substansen. Denna späds och skakas enligt vissa regler. De upprepade spädningarna anses medföra att immateriella krafter frigörs, vilket benämns potensering. Detta skeende är okänt inom naturvetenskaperna. Ett typiskt homeopatiskt medel är så höggradigt utspätt att det är osannolikt att en dos av medlet innehåller en endå molekyl åv grundsubstånsen ” • Kristallterapi. ” Kristaller används bl.a. i energibalanserande syfte och som shamanskt kraftföremål. De anses kunna förstärka livskraftens rytmiska svängningar genom att omvandla den till elektromagnetisk energi som kan stärka livsprocesserna. Buren på kroppen, t.ex. runt halsen, uppges kristallen kunna stärka motståndskraften, motverka stress och harmonisera kroppens energi. Genom att placera kristaller och stenar i olika färger på chakras (energicentra i kroppen) anses mer färg och ljus kunna tillföras kroppens energifält, åurån.” • Naturläkemedel. ”Naturläkemedel är läkemedel vars verksamma beståndsdelar utgörs av en djurdel, bakteriekultur, mineral, salt eller saltlösning. Beståndsdelarna får inte vara alltför bearbetade. Möjligheten finns för företag att ansöka om att få veterinära produkter godkända som naturläkemedel. För närvarande finns dock inga godkända naturläkemedel för veterinärt bruk i Sverige. • Vitamin- och mineralterapi. ”Att med ett extrå tillskott åv vitåminer och mineraler stärka kroppens försvarssystem i förebyggande eller sjukdomsbehåndlånde syfte” 44 • Växtbaserade läkemedel. ” I allmänt språkbruk benämning på medel, huvudsakligen avsedda för egenbehandling, vilka utgörs av torkade växtdelar eller extrakt av sådana. Ett betydande antal örtmediciner finns i handeln som naturmedel. Ett läkemedel som innehåller växtmaterial kan antingen godkännas som ett växtbaserat läkemedel eller registreras som ett traditionellt växtbaserat läkemedel. För båda grupperna av läkemedel gäller att fastställda krav på säkerhet och kvalitet måste uppfyllas. För gruppen växtbaserade läkemedel måste det finnas minst en klinisk studie som visar att läkemedlet har effekt. För traditionella växtbaserade läkemedel räcker det med att traditionell användning kan styrkas. I dagsläget är det inte möjligt att registrera en veterinär produkt som ett traditionellt växtbaserat läkemedel. Däremot skulle ett läkemedel för veterinärt bruk kunna godkännas som ett växtbaserat läkemedel, dock finns det inte någrå godkändå läkemedel inom dennå grupp idåg.” EXEMPEL FRÅN GRUPP ” III. STÄRKANDE AV KROPPENS SJÄLVLÄKANDE FÖRMÅGA”: HOMEOPATISKA LÄKEMEDEL (Cecilia Uvenman) Bakgrund Homeopati är en terapiform som bygger på principen att liknande botar liknande. Ordet homeopati kommer från de grekiska orden "homoios" (liknande) och "pathos" (lidande). Den tyske läkaren och apotekaren Samuel Hahnemann (ansedd som homeopatins fader) upptäckte under sent 1700-tal hur intag av malariamedlet kinabark resulterade i malarialiknande symptom. De symptom som kinabark orsakade i en frisk kropp liknade de symptom som kinabarken användes för att lindra. Därmed väcktes tanken att om ett medel gav vissa symptom hos en frisk individ skulle samma medel kunna lindra/bota liknande symptom hos en sjuk individ. Homeopatisk behandling skiljer sig mellan olika terapeuter och terapiinriktningar. Exempelvis har man inom klassisk homeopati ett helhetsperspektiv (holistiskt) på individen vid diagnostisering och använder endast ett medel i taget. Inom andra inriktningar behandlar man efter symptom och använder ofta ett flertal medel samtidigt. Metodbeskrivning Homeopatiska läkemedel kan innehålla råvaror som är både växt- och djurbaserade. Även mineraler, kemikalier, svampar och mikroorganismer förekommer. Av dessa råvaror görs en modertinktur (homeopatisk stamberedning) som sedan potenseras och dynamiseras, d v s späds och skakas, enligt homeopatiska tillverkningsmetoder. I Sverige gäller enligt lagstiftningen att råvaror som används i homeopatiska läkemedel måste spädas ut minst 10 000 gånger innan slutprodukten är färdig. Homeopatika är läkemedel enligt läkemedelslagen (SFS 1992:859) och måste registreras av Läkemedelsverket för att få säljas i Sverige. Huruvida homeopatiska läkemedel har en lindrande eller botande effekt bedöms inte, men produkterna måste uppfylla fastställda krav för kvalitet och säkerhet. Eftersom effekten inte bedöms får ingen indikation anges på förpackningarna eller i marknadsföringen av produkterna. Säkerhetsbedömning är viktig trots den i många fall höga utspädningsgraden eftersom 45 det ofta ingår både potenta och toxiska råvaror i produkterna, t.ex. digitalis, kvicksilver och stryknin. Kvalitetskontroll gällande tillverkningen av produkterna är bland annat viktig för att säkerställa att nivån av mikroorganismer inte är för hög. Det finns idag inga lagstadgade krav i Sverige på utbildning av homeopater eller andra terapeuter som arbetar med homeopati. När det gäller användning på djur finns idag registrerade homeopatiska läkemedel för djur i Sverige (för mer information se www.lakemedelsverket.se). Djur får under veterinärt ansvar av andra behandlas med homeopatiska läkemedel avsedda för humant eller veterinärt bruk. Eftersom en veterinär måste arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet begränsas dock det veterinära ansvaret till att göra en bedömning om andra åtgärder behöver vidtas för att tillgodose djurskydds- eller smittskyddsaspekter, enligt Statens jordbruksverks föreskrifter (för mer information se http://www.jordbruksverket.se/). Homeopatiska läkemedel kan även registreras för djur som används för livsmedelsproduktion, vilket möjligen skulle kunna resultera i resthalter i livsmedel som härstammar från de behandlade djuren. Vissa substanser är av den anledningen förbjudna att använda i läkemedel till livsmedelsproducerande djur, men det finns en mängd substanser som är tillåtna. För dessa substanser finns fastställda gränsvärden för hur höga resthalterna får vara – så kallade MRL-värden (maximum residue limit). Till livsmedelsproducerande djur får man endast ge läkemedel som har ett MRL-värde eller läkemedel som bedömts vårå ”riskfriå” och därför inte hår något MRL-värde. Substanser som används i homeopatiska veterinärmedicinska läkemedel saknar krav på MRL-värde förutsatt att deras koncentration i produkten inte överstiger en del per 10 000. MRL-värdena ligger till grund för fastställandet av karenstider, det vill säga de tider som måste förflyta mellan sista behandlingsdag och slakt, eller tillvaratagande av mjölk, ägg och honung. Generella karenstider fastställs i enlighet med Livsmedelsverkets föreskrifter (för mer information, se http://www.slv.se/sv/). För ett livsmedelsproducerande djur som behandlats med ett homeopatiskt läkemedel för djur som saknar krav på MRL-värde, tillämpas den generella karenstiden om 0 dagar. Om djuret behandlats med ett homeopatiskt läkemedel för humant bruk som saknar krav på MRL-värde, tillämpas den generella karenstiden om minst 28 dagar. Förklaringsmodell Det finns åtskilliga hypoteser rörande olika verkningsmekanismer för homeopatiska läkemedel. Utövare av homeopati anser att homeopati verkar genom att stimulera individens självläkande förmåga. Förklaringsmodell ur ett vetenskapligt perspektiv saknas dock. Indikationer/Kontraindikationer Homeopatiska läkemedel används vid en mängd olika indikationer. Det är dock inte tillåtet i Sverige att ange indikation i märkningen eller marknadsföringen av ett homeopatiskt läkemedel. Detta hänger samman med att de homeopatiska läkemedlen registreras enligt ett förenklat registreringsförfarande där företaget inte behöver visa att produkten har terapeutisk effekt. Läkemedelsverket bedömer inte heller effekten. Biverkningar/Skaderisk Homeopatiska läkemedel omfattas inte av rapporteringsskyldighet vad gäller biverkningar och någon registrering av biverkningsfrekvens finns inte att tillgå. 46 Misstänkta säkerhetsproblem/biverkningar kan dock alltid meddelas till Läkemedelsverket. Vetenskaplig dokumentation Eftersom det inte ingår i Läkemedelsverkets uppdrag att bedöma huruvida homeopatiska läkemedel har någon effekt har denna bedömning gjorts av Anna Bergh, SLU. Vetenskaplig dokumentation (sökning och granskning utförd av Anna Bergh) Sökord: homeopathy* and equine* or canine* or feline* or bovine* or porcine* or animal* Hypoteser om hur homeopatiska medel fungerar En stiftelse för homeopati för djur har startat en databas där de samlar studier kring homeopati (http://www.carstens-stiftung.de/clinresvet/index.php). Flera försök försöker förklara hur informationen från ursprungssubstansen bibehålls i den utspädda lösningen. Det finns olika hypoteser om hur homeopatiska medel fungerar: Geometriska strukturella förändringar mellan molekyler (att det i vatten bildas olika strukturer såsom IE- kristall, kluster och clathrat, vilka skulle kunnå förå vidåre ”informåtion” om ursprungssubstånsen mellån spädningar) Strukturella förändringar inom molekylen- submolekylär teori (att det sker förändringar inom lösningsmedlets molekyler) Elektrodynamiska fält- elektromagnetisk strålning (innebär en produktion av karaktäristiska elektromagnetiska fält med en unik frekvens som relateras till substansen i lösningen). Dessa hypoteser anses vara utan grund enligt vissa företrädare inom fysik och kemi (1). Vid en genomgång av försök gjorda på biologiskt material, utom människa och djur under veterinärvård, studerades hur många av dessa försök som upprepats. Författaren konkluderade att det saknas oberoende upprepningar av pre kliniska studier inom homeopati. I de få fall sådana fanns var resultaten antingen negativa eller studierna av bristande kvalitet (2). Kliniska studier på djur Inom veterinärmedicin finns ett 20-tal randomiserade kontrollerade kliniska studier (3). Oftast är de utförda på produktionsdjur och består av behandling med kombinationspreparat. Behandling med en icke särskilt utspädd kombinationspreparat (D2-3, vilket inte klassas som homeopatika i Sverige) visade en smärtlindrande effekt, men inte lika stor som jämförande läkemedel (4). Den norska veterinären Hektoen (5) har studerat homeopatisk behandling av juverinflammationer på mjölkkor. De preparat som användes anvisades av en homeopat och jämförelser gjordes med placebo. Preparaten som kom till användning var homeopatiska spädningar av Aconitum, Apis mellifica, Arnica, Belladonna, Calcarea carbonica, Mercurius, Phosphorus, Phytolacca och Pulsatilla. Ingen effekt utöver placebo kunde påvisas. 47 Homeopatisk behandling med Podophyllum D30 visade sig inte ha någon effekt utöver placebo i en dubbelblind, kontrollerad undersökning, där diarrékalvar behandlades (6). Persson Waller et al. gjorde 1998 en genomgång och kritisk granskning av de undersökningar som fanns publicerade om homeopati för lantbrukets djur. De genomgångna studierna bedömdes av författarna ha ett begränsat vetenskapligt värde, på grund åv bl.å. åvsåknåd åv kontrollgrupp, ej ”blindåde” utvärderåre, bristånde metodologi eller bristfälliga statistiska beräkningar. Kowalski gick igenom 620 studier, publicerade mellan åren 1900– 1988, gällande homeopatibehandling av djur. Studierna klassificerades efter deras tillförlitlighet som bevis för respektive medels behandlingseffektivitet. Man har vid bedömningen inte tagit hänsyn till om försöken var blindade. Av de 620 studierna bedömdes 2 % ha något värde som dokumentation av homeopatikans verkan. Fyra stycken av de 620 studierna behandlade den kliniska effekten av behandling med homeopatika på djur, dvs. behandling av sjukdomstillstånd. Vid en genomgång av engelskspråkig litteratur bedömdes endast 5 % av arbetena vara av godkänd vetenskaplig kvalitet (7). Susan Wynn har vid genomgång av studier, gällande homeopatiska nosoders effekt för att förebygga allvarliga infektiösa sjukdomar, funnit att det inte finns fakta att rekommendera sådan användning (8). En dansk undersökning har studerat dokumentationen av homeopatibehandling av mjölkkor (9). Vid en genomgång av studier, gällande behandling av urinvägsinfektion hos katt, beskrevs att det ej fanns nog belägg för att denna skulle vara effektiv (10). Några studier på fertiliteten hos kor har visat en positiv effekt (11, 12), medan andra inte sett några sådana effekter (13). En studie där man jämförde två olika typer av homeopatika (samt placebo) vid behandling av rädsla för fyrverkerier hos hund visade ingen skillnad i beteende mellan grupperna (14). En studie visade att det inte var någon skillnad mellan homeopatika och placebo vid behandling av atopisk dermatit hos hund (15). På humansidan finns 100-tals studier, en sammanfattning konkluderar att ingen visat en klinisk effekt över den man förväntar sig av placebo (16). Referenser 1) Greilbrokk, T. (1999) Grunnlaget for homöpati som behandlingsmetode. Tidskr Nor Laegeforen 119, 849–851 2) Vickers, A.J. (1999) Independent replication of pre-clinical research in homeopathy: a systematic review. JAMA 282, 2108–2110 3) Mathie RT, Hansen L, Elliott MF, Hoare J (2007) Outcomes from homeopathic presenting in veterinary practice: a prospective, research-targeted, pilot study. Homeopathy 96: 27-34. 4) Hielm-Björkman, A., Tulamo, R.M,, Salonen, H. och Raekallio, M. Evaluating Complementary Therapies for Canine Osteoarthritis – Part II: A homeopathic combination Preparation (Zeel®). Evid. Based Complement. Alternat. Med. 2007, Oct 29, [Epub ahead of print]; Open access Oxford journals. 5) Hektoen, L, Larsen, S, Odegaard, S.A. och Løken, T. Comparison of homeopathy, placebo and antibiotic treatment of clinical mastitis in dairy cows - methodological issues and results from a randomised, clinical trial. J. Vet. Med. A. Physiol. Pathol. Clin. Med. 2004, 51, 439-446. 6) de Verdier, K., Ohagen, P. och Alenius, S. No effect of a homeopathic preparation on neonatal calf diarrhoea in a randomised double-blind, placebo-controlled clinical trial. Acta Vet. Scand. 2003, 44, 97-101. 7) Persson Waller, K., Beyer, W. & Ekman, T. (1998) Veterinär homeopati till lantbrukets djur- en sammanställning av vetenskapliga försök. Rapport. Sveriges lantbruksuniversitet 8) Wynn SG (1998) Studies on use of homeopathy in animals. J Am Vet Med Assoc 212: 719-724 48 9) Vaarst, M. (1996) Veterinaer Homeeopati: Baggrund, principper og anvendelse med speciel fokus på okologiske malkekvaegbesaetninger- en litteraturreview. Rapport nr 731, Landbrugs- och fiskeriministeriet, Statens Husdyrbrugforsog, Danmark 10) Osborne, C.A. (1996) Management of feline lower urinary tract disease by homeopathy. Vet Clin Am Small Anim Pract 26, 643–50 11) Enbergs H, Sensen B (2007): Zur Effizienz homöopathischer Behandlungen chronischer Endometritiden von Milchkiihen. Prakt Tierarzt 88: 534-543. 12) Fidetak C, Kloeke P, Heuwieser W (2007):Homoeopathic prophy- laxis in dairy cows on an organic farm part l - fertility. Dtsch Tierarztl Wochenschr 114: 258-274. 13) Arlt S, Padberg W, Drillich M, Heuwieser W (2009): Efficacy of homoeopathic remedies as prophylaxis of bovine endometritis. J Dairy Sci 92: 4945-4953. 14) Cracknell,N.R. ; Mills,D.S. (2011): An evaluation of owner expectation on apparent treatment effect in a blinded comparison of 2 homeopathic remedies for firework noise sensitivity in dogs. Journal of Veterinary Behavior 6(1), p 21 - 30. 15) Scott, D.W. (2002). Treatment of canine atopic dermatitis with a commercial homeopathic remedy: A single-blinded, placebo-controlled study. Can Vet J 43;601-603. 16) Singh, S. och Ernst, E. Trick or treatment? Alternative medicine on trial. 2008. Bantam press, London. (På svenskå: “Sålvekvick och kvåcksålveri. Alternåtivmedicinen under luppen”. 2008, Leopardförlag, Stockholm) GRAD AV EVIDENS: HOMEOPATI (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget inte finnas evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande homeopati för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, eller för att verifiera föreslagen förklaringsmodell. IV. APPARATBEHANDLING • Bioharmony. ”Ljusteråpi, ett specifikt system för ått mätå och behåndlå akupunkturpunkter med infrarött ljus för att påverka kroppens elektrofysikåliskå system” • Biolight. ”Ljusteråpi, ett specifikt system för att stimulerar kroppens läkning av inflammatoriskå tillstånd med hjälp åv pulserånde ljus åv specifikå våglängder” • Bioptron. ”Ljusteråpi, ett specifikt system som ger biologisk cellstimulans, via ett polariserat polykromatiskt osynkroniserat lågenergiljus” • Elektroterapier. ”Såmlingsnåmn på metoder som innebär ått mån med hjälp åv elektricitet behandlar sjukdomar och skador. Elektriciteten anbringas direkt på kroppen eller genom att man placerar den sjuka eller smärtande kroppsdelen i ett elektromagnetiskt fält.” • Jonterapi. ”Att med hjälp åv specifik åppåråtur förändrå jonbålånsen i luft, vatten och kropp för att skapa ett bättre klimat för djuret. Jonterapi kallas ibland även elektro-aerosolterapi och handlar framför allt om luftjonernas såmmånsättning och hur den kån påverkås i gynnsåm riktning.” 49 • Jontofores. ”En metod där mild elektrisk ström åpplicerås på huden. Dennå ström syftar till att tillfälligt öka permeabiliteten i huden, så det läkemedel som åppliceråts under elektroden kån påsserå huden.” • Laserterapi. ”Ljusteråpi, ånvändningen åv rent enfärgåt ljus (elektromågnetiskå vågor), där ljusvågorna har samma frekvens och våglängd och fortplantar sig nästan parallellt, för att påverka kroppens vävnader och funktioner. Laserapparatur kan indelas i högeffekt (kirurgisk) och lågeffekt (biostimulerånde) låser.” • L.I.F.E (Living Informåtion Forms Energy) ”Ett specifikt system där man använder en elektrofysiologisk biofeedback - bioresonans teknologi, ett elektromedicinskt system som mäter kroppens elektriska aktivitet via bio-impedånce”. Apparaten läser av frekvenser i kroppen samt sänder ut kontrollerade specifika frekvenser. Via elektroder mäts kroppens reaktioner på ca 7000 ämnen i 39 kategorier, t.ex. allergener, bakterier, svamp, enzymer, örter, toxiner, vitaminer. Varje substans innehåller sin egen unika vågform som grafiskt visas som en fraktal. Datorn kalkylerar ett medelvärde av svaren, mellan 0 och 2000 som resulterar i en lista av värden som numeriskt kan definieras som klientens stresspotentialer. På apparaten finns LED (Light Emitting Diods) i olika färger, som förstärker terapieffekterna. En unik musikalisk valmöjlighet med olika instrument multi-ton har nyligen också introducerats i programmet. • Ljudbehandling. ”Såmlingsnåmn för de behåndlingsmetoder som ånvänder ljud av olika frekvenser för att påverka vävnaden, t.ex. teråpeutiskt ultråljud” • Ljusbehandling. ”Såmlingsnåmn för de behåndlingsmetoder som ånvänder ljus av olika frekvenser för att påverka vävnaden, t.ex. laser, LED-ljus” • Magnetterapi. ”Genom påverkån åv kroppen med elektromågnetiskå fält stimulerå cellernås ämnesomsättning” • Muskelstimulatorer; Neuromuskulär Elektrisk Stimulering (NMES). ”Att med hjälp av elektricitet inducera muskelkontraktioner för cirkulations- eller styrketräning.” • Muskelstimulatorer; Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS). ”Ett sätt att minska smärta, öka cirkulation eller bidra till avslappning genom att via ytelektroder tillförå högfrekventå elektriskå impulser” • Novafon. ”Ljudteråpi, ått med intraljud (100-10 000Hz) påverka lindra smärta och stimulerå läkning” • Terapeutiskt ultraljud. ”Att med högfrekvent ljud påverkå vävnaden i smärtlindrånde och cirkulåtionshöjånde syfte” • Vakuumterapi. ”Sätt ått med lufttryck påverkå kroppens funktioner och självläkningsförmågå” 50 • Vibrationsterapi. ”Att med vibråtioner lindrå smärtå såmt stimulerå läkning” EXEMPEL PÅ METOD UR GRUPP ”IV. APPARATBEHANDLING”: LASERTERAPI (Anna Bergh) Bakgrund Den första lasern för medicinsk användning utvecklades under 1960-talet. Till en början användes medicinska lasrar främst vid operationer, men under 1970-talet växte intresset av att behandla olika sjukdomstillstånd och skador med laserljus. Metodbeskrivning Ordet laser kommer av de sammansatta begynnelsebokstäverna i Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Laserapparaten avger ett rent, enfärgat ljus. Ljusvågorna har samma frekvens och våglängd, samt ofta parallell fortplantning. Laserljuset uppkommer genom att lasermediet, dvs. laserapparatens grundssubstans (t.ex. helium, neon, koldioxid), stimuleras med energi. Beroende på vilket lasermedium som finns i apparaten erhålls ljus med olika våglängder (färger) och med olika verkan på det biologiska materialet. Effekten av laserljuset mäts i Watt och våglängden i nm. Laserapparater delas in i klasser efter specifika karaktäristika: lasermedium; t.ex. koldioxid, helium-neon, gallium- arsenid effekt; lågeffektlaser (mW), högeffektlaser (10–150 W) risk för ögonskador. Laserapparater delas in i säkerhetsklasser. I det nuvarande systemet finns klasserna 1, 1M, 2, 2M, 3R, 3B och 4. Bokstäverna står för laserns egenskaper. Såmmå låseråppåråt kån således beskrivås som ”en högeffekt-, skärande-, klass 4-, CO2låser.” Förklaringsmodell Ljus är en form av elektromagnetisk strålning. En del av den strålning som tränger in i kroppen omvandlas till andra energiformer, såsom värme-, kemisk-, mekanisk- eller rörelseenergi. Detta tros sätta i gång olika processer i kroppen, som i sin tur stimulerar vävnadsläkning. Indikationer/Kontraindikationer Laserbehandling används främst vid sårläkning, smärtlindring och behandling av skador i rörelseapparaten. Till kontraindikationerna hör att behandla områden med nedsatt känsel med högeffektlaser på grund av risk för brännskador, försiktighet bör iakttagas vid dräktighet. Biverkningar/Skaderisk 51 Vissa laserljus kan ge upphov till brännskador, både på den behandlade vävnaden och i terapeutens ögon. Man diskuterar om laserapparater kan ge elektromagnetisk strålning i skadlig grad, samt om vissa UV-ljus kan ha mutagen verkan. Vetenskaplig dokumentation Sökord: Laser therapy Experimentella studier på djur En studie gällande behandling av sår hos råtta, med helium-neon laser, noterade en förkortad läkningstid hos den laserbehandlade gruppen (1). Allendorf hävdade att HeNe laser ej påverkade läkningen av sår hos råtta (2). Oliveira ansåg att behandling med GaAs laser (904 nm) ej påverkade muskelregenerationen hos möss (3). Petersen drog slutsatsen att behandling med lågeffektlaser på sår på häst ej hade någon effekt (4). I en studie rapporterades att behandling av sår med lågeffektlaser troligtvis ej påverkade sårläkning hos råtta (5). Två studier beskriver hur suturerade sår på juvret hos kor behandlats med He-Ne laser. Resultaten visade att de sår som fått laserbehandling läkte något snabbare, men att det var sutureringssättet som hade störst betydelse för läkningsprocessen (6, 7). Cambier har undersökt He-Ne och Ga-Ar laserbehandling vid brännskador hos råtta. Konklusionen var att det inte fanns belägg för att sådan behandling är verksam (8). I en studie diskuterades att Nd:YAG laser troligen främst verkar via värmeavgivning (9). En studie på katt visar att lågeffektlaser kan påverka läkningen i hud (10). Behandling med lågeffektlaser vid nedsatt ledrörlighet i knä hos råtta, hade troligen sämre effekt än behandling med bad i bubbelpool (11). En experimentell studie på gris redovisar att behandling med CO2- laser på knän troligen kan påverka djupt liggande vävnad i knä (12). En grupp har studerat experimentella senskador hos kanin. Dessa behandlades med He-Ne laser (632,8 nm). Resultaten visade att senorna erhöll ett ökat kollageninnehåll (läkningssubstans), men oförändrade biomekaniska egenskaper (13). Det är omdiskuterat om lågeffektlaser kan stimulera benläkning (14, 15). I en studie hävdades att behandling med GaAlAs laser (830 nm) vid nervskada hos råtta gav en något förbättrad funktion (16). Parris undersökte om upprepad behandling med infraröd laser påverkade smärtan hos råttor (17). Resultaten antydde att detta inte var fallet. Stoffel ansåg att behandling av mastit hos ko med He-Ne laser ej hade någon effekt (18). Ryan & Smith menar att hästben ska vara tvättade och klippta innan behandling med lågeffektlaser (19). Studier på häst har visat att defokuserad CO2 laser ger en värme- och cirkulationsökning i hud och subkutis, men inte i kotled, samt att behandlingen av hälta av kotledsartrit inte påverkades på annat sätt än hästar som behandlats med placebo (20). Kliniska studier på djur McKibbin rapporterar att infraröd laser troligen har en positiv effekt på smärta och seninflammation hos häst. Samma författare redovisar liknande resultat på andra skador i rörelseapparaten (21,22). En studie visar lovande resultat av defokuserad CO2 laser behandling på traumatisk artrit hos hästar (23). Ett flertal studier visar varierande resultat vad gäller läkning av sår och senskador (24- 30). En studie har undersökt behandling av fång med lågeffektlaser (31), i två andra diskuteras nyttan av lågeffektlaser vid behandling av paraplegiska hundar (32-34). Kontrollerade studier på djur och benläkning har visat varierande grad av effekt (35), och en okontrollerad studie har visat smärtlindring vid ryggömhet hos häst (36). 52 Referenser 1) Bisht, D., Mehrotra, R., Singh, P.A., Atri, S.C. & Kumar, A. (1999) Effect of helium-neon laser on wound healing. Indian J Exp Biol 37, 187–189 2) Allendorf, J.D., Bessler, M., Huang, J., Kayton, M.L., Laird, D., Nowygrod, R. & Treat, M.R. (1997) Helium-neon laser irradiation at fluences of 1, 2, and 4 J/cm2 failed to accelerate wound healing as assesed by both wound contrracture rate and tensile strength. Lasers Surg Med 20, 340–345 3) Oliviera, N.M., Parizzotto, N.A., & Salvini, T.F. (1999) GaAs (904 nm) laser radiation does not affect muscle regeneration in mouse skeletal muscle. Lasers Surg Med 25, 13–21 4) Petersen, S.L., Botes, C., Olivier, A. & Guthrie, A.J. (1999) The effect of low level laser therapy (LLLT) on wound healing in horses. Eqiune Vet J 31, 228–231 5) Hall, G., Anneroth, G., Schennings, T., Zetterqvist, L. & Ryden, H. (1994) Effect of low level energy laser irradiation on wound healing. An experimental study in rats. Swed Dent J 18, 29–34 6) Ghamsari, S.M., Taguchi, K., Abe, N., Acorda, J.A. & Yamada, H. (1996) Histopathological effect of low-level laser therapy on sutured wounds of the teat in dairy cattle. Vet Q 18, 17–21 7) Ghamsari, S.M., Taguchi, K., Abe, N., Acorda, J.A., Sato, M. & Yamada, H. (1997) Evaluation of low level laser therapy on primary healing of experimentally induced full thickness teat wounds in dairy cattle. Vet Surg 26, 114–120 8) Cambier, D.C., Vanderstraeten, G.G., Mussen, M.J. & van der Spank, J.T. (1996) Low-power laser and healing of burns: a preliminary assay. Plast Reconstr Surg 97, 555–558 9) Funato, A., Nakamura, Y. & Matsumoto, K. (1991) Effects of Nd:YAG laser irradiation on microcirculation. J Clin Laser Med Surg 9, 467–474 10) Silveira PC, Silva LA, Freitas TP, Latini A, Pinho RA. (2011). Effects of low-power laser irradiation (LPLI) at different wavelengths and doses on oxidative stress and fibrogenesis parameters in an animal model of wound healing. Lasers Med Sci. 26, 125-31. 11) Usuba, M., Akai, M. & Shirasaki, Y. (1998) Effect of low-level laser therapy (LLLT) on viscoelasticity of the contracted knee joint: comparison with whirlpool treatment in rats. Lasers Surg Med 22, 81–85 12) Galletti, G. (1991) Low-energy density CO2 laser as deep tissue stimulator: a comperative study. J Clin Laser Med Surg 9, 179–184 13) Reddy, G.K., Gum, S., Stehno-Bittel, L. & Enwemeka, C.S. (1998) Laser photostimulation of collagen production in healing rabbit Achilles tendons. Lasers Surg Med 22, 281–287 14) Luger, E.J., Rochkind, S., Wollman, Y., Kogan, G. & Dekel, S. (1998) Effect of low-power laser irradiation on the mechanical properties of bone fracture healing in rats. Lasers Surg Med 22, 97– 102 15) David, R., Nissan, M., Cohen, I. & Soudry, M. (1996) Effect of lowpower He-Ne laser on fracture healing in rats. Lasers Surg Med 19, 458–464 16) Khullar, S.M., Brodin, P., Messelt, E.B. & Haanaes, H.R. (1995) The effects of low-level laser treatment on recovery of nerve conduction and motor function after compression injury in the rat sciatic nerve. Eur J Oral Sci 103, 299–305 17) Parris, W.C., Janicki, P.K., Johnson, B.W. Jr. & Mathews, L. (1994) Infrared laser diod irradiation has no behavioral or biochemical effect on pain in the sciatic nerve ligation-induced mononeuropathy in rat. Anesth Prog 41, 95–99 18) Stoffel, M., Schallibaum, M., Schilt, W. & Gerber, H. (1989) Lowenergy He-Ne-laser irradiation of the bovine mammary gland. Zentralbl Veterinarmed 36, 596–602 19) Ryan, R. & Smith, T. (2007) An investigation into the depth of penetration of low level laser therapy through the equine tendon in vivo. Ir J Vet 60.295-299. 20) Bergh, A. (2006) Defocused CO2 laser on horses. Doctorial thesis, SLU 21) McKibbin, L.S. & Paraschak, D.M. (1983) A study of the effects of lasering on chronic bowed tendons at Wheatley Hall Farm Limited, Canada, January, 1983. Lasers Surg Med 3, 55–59 22) McKibbin, L.S. (1984) Use of laser light to treat certain lesions in standardbreds. Mod Vet Pract 65, 210–213 23) Lindholm AC, Swensson U, de Mitri N, & Collinder E. (2002). Clinical effects of betamethasone and hyaluronan, and of defocalized carbon dioxide laser treatment on traumatic arthritis in the fetlock joints of horses. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med. 49, 189-194. 24) Rupp, S. (1991) Experimentelle untersuchung zur wirkung der Ga-Aslaserstrahlung (904nm) auf Sehnen-verletzungen beim pferd. Pferdeheilkunde 1, 135–142 25) Fretz, P. (1992) Low energy laser irradiation treatment for second intention wound healing in horses. Can Vet J 333, 650–653 53 26) In de Braekt, M.H.H, van Alphen, F.M.A., Kuijpers-Jagtman, A.M. & Maltha, J.C. (1991) Effect of low level laser therapy on wound healing after palatal surgery in Beagle dogs. Laser Surg Med 11, 462470. 27) Kaneps, A.J., Hultgren, B.D., Riebold, T.W. and Shires, G.M.H. (1984) Laser therapy in the horse: Histopathalogical response. Am. J. vet. Res. 45,581-582. 28) Silveira PC, Silva LA, Freitas TP, Latini A, Pinho RA (2011) Effects of low-power laser irradiation (LPLI) at different wavelengths and doses on oxidative stress and fibrogenesis parameters in an animal model of wound healing. Lasers Med Sci. Jan;26(1):125-31. Epub 2010 Sep 24. 29) Coman, T., Bercaru, N., Mihai, A. L., Petrut, T., Grigorescu, P., Calin, M. A. (2009) Effect of low-level laser therapy on wound healing in dogs. Scientific Works - University of Agronomical Sciences and Veterinary Medicine, Bucharest Series C, Veterinary Medicine 55, 175-182. 30) Yamada, H., Kameya, T., Abe, N., & Miyahara, K. (1989). Low Level Laser Therapy in Horses. Laser Therapy, 1 (1): 31-35. 31) Petermann, U (2011) Comparison of pre- and post-treatment pain scores of twenty one horses with laminitis treated with acupoint and topical low level impulse laser therapy. American Journal of Traditional Chinese Veterinary Medicine 6; 13-25. 32) Williams, C.C. , G. Barone.G. Is Low Level Laser Therapy an Effective Adjunctive Treatment to Hemilaminectomy in Dogs with Acute Onset Parapleglia Secondary to Intervertebral Disc Disease? Proceedings, American College of Veterinary Internal Medicine Forum, Denver, CO. June, 2010. 33) Draper, W.E., Schubert. T.A. Low Level Laser Therapy as an Adjunctive Therapy to Thoracolumbar Decompression for Canine Intervertebral Disk Disease 34) Draper, W. E., Schubert, T. A., Clemmons, R. M. and Miles, S.A. Low-level laser therapy reduces time to ambulation in dogs after hemilaminectomy: a preliminary study. Journal of Small Animal Practice (2012) DOI: 10.1111/j.1748-5827.2012.01242.x 35) Santiago,V., Piram, A. and Fuziyc, A. (2012) Effect of soft laser in bone repair after expansion of the midpalatal suture in dogsAm J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:615-24) 36) Martin BB Jr, Klide AM: Treatment of chronic back pain in horses: stimulation of acupuncture points with a low- powered laser, Vet Surg 16:106-110, 1987 GRAD AV EVIDENS: LASERTERAPI (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas obestämd evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande laserterapi för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera vissa av de föreslagna förklaringsmodellerna. MAGNET/ELEKTROMAGNETFÄLTSTERAPI (Anna Bergh) Bakgrund Redan under antiken ansågs det att magnetiska material kunde påverka levande vävnad. Paracelsus (1500-talet) var den förste som använde magneter inom humanmedicinen. Mest känd som magnetisör har F. A. Mesmer blivit, en man som på 1700-talet introducerade något som kallades animal (animerad) magnetism. Denna behandling skulle ha gynnsam verkan på alla sorters sjukdomstillstånd. Sedan dess har metoden ömsom fallit i glömska, ömsom varit populär. Metodbeskrivning 54 Behandling med magneter delas in efter den sorts magnet som används. Det finns statiska, s.k. permanenta magneter (t.ex. magnettäcken eller magnetboots). Dessutom finns pulserande/tidsvariabla magneter, t.ex. magnettäcken, som kopplas till en strömkälla. I det senare fallet uppstår ett pulserat elektromagnetiskt fält som kan ändra polaritet. Elektromagnetism är alltså en följdverkan av elektriska laddningar i rörelse. Magnetfältets styrka mäts i magnetiska flödesenheter, s.k. Tesla eller Gauss (1 Tesla = 10000 Gauss) och dess frekvens i Hz. Svaga magnetfält uppskattas till ca 20 µT. (Jordens magnetfält är ca 50 µT, dvs. 0,5 Gauss.) Förklaringsmodell Statisk magnetfältsterapi antas fungera genom påverkan av kemiska reaktioner via joner. Detta anses bl.a. leda till en ökad blodcirkulation. De biologiska effekterna av magneter antas bero mer på elektriska än på magnetiska faktorer. Utövare av metoden anser att pulserad elektromagnetfältsterapi verkar på följande sätt: den elektriska balansen över cellmembranet påverkas via ändringar av jonsammansättningen. Detta i sin tur påverkar nervledningshastigheten och hormonella receptormekanismer. Den ökade genomsläppligheten i cellen anses innebära en förbättrad transport av syre och näring, samt en ökad transport av slaggprodukter. Den skulle också påskynda inbyggnaden av ämnet tymin i cellkärnans DNA, vilket kan påverka det genetiska materialet. Indikationer/Kontraindikationer Statisk magnetfältsterapi används främst för att öka blodflödet samt lindra smärta. Pulserad elektromagnetfältsterapi används främst vid smärta, stimulering av bentillväxt, för att öka cirkulationen, läka ömmande muskler och senskador. Den amerikanska myndigheten för livsmedels- och läkemedelsfrågor (FDA) har godkänt pulserad elektromagnetfältsterapi som behandling vid en viss sorts svårläkta frakturer på människa. Kontraindicerat vid akuta infektioner, akuta skador och dräktighet. Biverkningar/Skaderisk Vissa epidemiologiska studier visar på en ökad frekvens cancer hos barn som bott nära ett lågfrekvent och svagt elektromagnetiskt fält. Andra studier visar inte något sådant samband. Enstaka studier har visat att svaga magnetfält gav abnorm fosterutveckling hos kyckling och möss. Vetenskaplig dokumentation Sökord: magnet therapy; electromagnetic field therapy; permanent/static magnets Experimentella studier på djur Studier av benläkning på hund har visat både positiva och negativa resultat (1, 2, 3). Vid studier på kanin som fått helkroppsbehandling med elektromagnetiskt fält under en lång tid konstaterades att den behandlade gruppens underben troligen blivit kompaktare än kontrollgruppens (4). En studie på hund redovisar att behandling med pulserat elektromagnetiskt fält inte hade någon effekt på benläkning (5). Lin har studerat hur pulserat elektromagnetiskt fält påverkar läkning av patellarsenor hos kanin. Författarna ansåg att pulserat elektromagnetiskt fält vid hög elektromagnetisk intensitet (50 Gauss) stimulerade senläkning under tidigt rehabiliteringsskede (6). Ramey ansåg i en reviewartikel att det inte fanns några studier som visar förändringar i blodcirkulationen vid behandling med magneter på hästars ben (7). I en studie på häst hävdades att statisk 55 magnetfältsterapi verkade positivt på blodflöde i benen (8). Andra studier rapporterade att blodgenomströmningen inte påverkades vid behandling (9, 10, 11). Kliniska studier på djur Behandling med pulserad elektromagnetfältsterapi vid sårläkning på hundar antogs ge en ökad epitelisering och kontraktionsförmåga i huden, jämfört med kontrollgruppen. Ingen skillnad noterades vad gäller blodgenomströmning, draghållfasthet, histologi och patologi (12). Daglig elektromagnetisk terapi antas ge ett ökat antal kärl i området för en senskada, men mognaden av kollagenet var försenad, vilket tolkades som negativt för läkningen av senan (13). Motstridiga resultat finns gällande stimulering av bentillväxt, blodflöde och sårläkning(14- 21). En studie har tittat på postoperativ smärta hos hundar efter behandling av magnetfält (22) och nervregeneration hos katt (23). Ytterligare en studie på häst visar ingen skillnad i medel hjärtfrekvens mellan hästar som har magnettäcke och de utan, förutom under den första minuten (24). Referenser 1) Miller, G., Burchardt, H., Enneking, W.F. & Tylkowski, C.M. (1984) Electromagnetic stimulation of canine bone grafts. J Bone JointSurg 66, 693–698 2) McLeod, K.J. & Rubin C.T. (1992) The effect of low-frequency electrical fields on osteogenesis. J Bone Joint Surg Am 74, 920–929 3) Pienkowski, D., Pollack, S.R. & Griffith, N.J. (1992) Comparison of asymmetrrical and symmetrical pulse waveforms in electromagnetic stimulation. J Orthop Res 10, 247–255 4) Deibert, M.C., Mcleod, B.R., Smith, S.D. & Liboff, A.R. (1994) Ion resonance electromagnetic field stimulation of fracture healing in rabbits with fibular ostectomy. J Orthop Res 12, 878–885 5) Kahanovitz, N., Arnoczky, S.P., Nemzek, J. & Shores, A. (1994) The effects of electromagnetic pulsing on posterior lumbar spinal fusions in dogs. Spine 19, 705–709 6) Lin, Y., Nishimura, R., Nozaki, K., Sasaki, N., Kadosawa, T. & Goto, N. (1992) Effects of pulsing electromagnetic fields on the ligament healing in rabbits. J Vet Med Sci 54, 1017–1022 7) Ramey, D.W. (1998) Magnetic and electromagnetic therapy. Scientific Review of Alternative Medicine 2, 13–19 8) Kobluk, C., Johnston, G. & Lauper, L. (1994) Scintigraphic investigation of magnetic field therapy on the equine third metacarpus. Vet Comp Orthop Traum 7, 9–13 9) Belossi, A., Nicol, L. & Dazord, L. (1993) No effect of low frequency pulsed magnetic field on the brain blood flow among mice. Panminerva Med 35, 57–59 10) Barker, A. & Cain, M.W. (1985) The claimed vasodilatory effect of a commercial permanent magnet foil: results of a double blind trial. Clin Phys Physiol Meas 6, 261–263 11) Turner, T. (1991) Effects of heat, cold, biomagnets and ultrasound on skin circulation in the horse. Proc 37th AAEP, 249–257 12) Scardino, M.S., Swaim, S.F., Sartin, E.A., Steiss, J.E., Spano, J.S., Hoffman, C.E., Cooman, S.L. & Peppin, B.L. (1989) Evaluation of treatment with a pulsed electromagnetic field on wound healing, clinicopathologic variables, and central nervous system activity of dogs: Am J Vet Res 59, 1177– 1181 13) Watkins, J., Auer, J.A., Morgan, S.J. & Gay, S. (1985) Healing of surgically created defects in the equine superficial digital flexor tendon: Effects of PEMF on collagen-type transformation and tissue morphologic reorganization. Am J Vet Res 46, 2097–2103 14) Bramlage, L. (1984) The effect of a pulsating electromagnetic field on the acute healing of equine cortical bone. Proc 30th AAEP 43–48 15) Cane, V., Botti, P. & Soana, S. (1993) Pulsed magnetic fields improve osteoblast activity during the repair of an experimental osseous defect. J Orthop Res 11, 664–670 16) Collier, M. (1985) Radioisotope uptake in normal equine bone under the influence of pulsed electromagnetic field. Mod Vet Prac 66, 971–974 17) Steyn, F., Ramey, D., Kirschvink, J., Uhrig, J. (2000) Effect of a static magnetic field on blood flow to the metacarpus in horses. JAVMA, Vol 217, No. 6, September 15 18) Ryaby, J.T. (1998) Clinical effects of electromagnetic and electric fields on fracture healing. Clin Orthop 355 Suppl, 205–215 56 19) Sanders-Shamis M, Bramlage LR, Weisbrode SE, & Gabel AA. (1989) A preliminary investigation of the effect of selected electromagnetic field devices on healing of cannon bone osteotomies in horses. Equine Vet J. 21, 201-205. 20) Jaberi,F.B., Keshtgar, S., Tavakkoli, A., Pishva, A.E., Geramizadeh,B., Tanideh,N., and Jaberif, M. (2011) A Moderate-Intensity Static Magnetic Field Enhances Repair of Cartilage Damage in Rabbits. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcmed.2011.06.004 21) Saifzadeh, S., Hobbenaghi, R. , Jalali, F. and Kabiri, B (2007) Effect of a static magnetic field on bone healing in the dog: radiographic and histopathological studies. Iranian Journal of Veterinary Research, University of Shiraz, Vol. 8 22) Shafford, H. L., Hellyer, P. W., Crump, K. T., Wagner, A. E., Mama, K. R. and Gaynor, J. S. (2002), Use of a pulsed electromagnetic field for treatment of post-operative pain in dogs: a pilot study. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 29: 43–48. doi: 10.1046/j.1467-2987.2001.00072.S.L 23) Orgel MG, O'Brien WJ, Murray HM. (1984) Pulsing electromagnetic field therapy in nerve regeneration: an experimental study in the cat. Plast Reconstr Surg. Feb;73(2):173-83. 24) Horncastle, S.,Hopegood, L. The effect of a static magnetic rug on the heart rate of horses. Journal of Veterinary Behavior 8 (2013) e1ee25 GRAD AV EVIDENS: MAGNETTERAPI (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas obestämd evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande magnetterapi för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt obestämd till begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera vissa av de föreslagna förklaringsmodellerna. ELEKTROTERAPI/ MUSKELSTIMULATORER NEUROMUSKLULÄR ELEKTRISK STIMULERING, NMES (Anna Bergh) Bakgrund Muskelstimulatorer har används sedan urminnes tider. Man använde djur som gav elektricitet, för att inducera strömmar och bota människor. I modern tid har muskelstimulatorer främst används inom idrottsmedicinen för att träna muskler, behandla muskelskador och motverka muskelförtvining vid immobilisering. Metodbeskrivning Det finns en mängd olika apparatur som används vid elektroterapi. Många av dessa går att använda för muskelstimulering. Efter det att huden rakats placerar terapeuten s.k. elektroder över muskeln. Det anses att behandlingen får störst effekt om elektroderna placeras över s.k. motorpunkter (punkt på muskeln som vid stimulering ger en kraftig muskelsammandragning). Beroende på vilket syfte behandlingen har kan strömimpulsen moduleras i olika former och med olika frekvens. Det anses att muskelstimuleringen kan verka smärtlindrande, öka blodgenomströmningen och verka avslappnande. Förklaringsmodell Strömimpulsen stimulerar nerven att sända en impuls till muskeln med påföljande muskelsammandragning. Denna sammandragning kan bidra till en ökad cirkulation och 57 på så sätt påskynda läkningsförloppet. Det anses att muskelsammandragningar leder till uttröttning av muskeln med avslappning som följd. Stimuleringen anses även påverka smärtupplevelsen via sekundära smärtmodulerande mekanismer, som bl.a. påverkan av olika kroppsegna smärtlindrande substanser. Indikationer/Kontraindikationer Muskelstimulering används främst vid funktionsstörningar i rörelseapparaten; t.ex. vid benbrott, sträckningar, efter operationer, som avslappning. Metoden kan även användas förebyggande, t.ex. som muskelstärkande behandling. Kontraindikationer –när aktiv rörelse är kontraindicerad, tumörer samt hudinfektioner. Man diskuterar huruvida det är lämpligt att behandla vid perifera nervskador. Biverkningar/Skaderisker Biverkningar som brännskador, smärta från det stimulerade området och negativ påverkan på perifer nervtillväxt finns angivna från humansidan. Vetenskaplig dokumentation Sökord: Neuromuscular electrical stimulation Experimentella studier på djur En studie redovisade att det var mer effektivt att stimulera fler än en motorpunkt vid elektrisk stimulering av kaninmuskel (1). I en studie på friska hästar var det ingen statistisk skillnad i fiberstorlek, fibertyp, koncentration av glykogen, citratsyntas, 3-OHacyl CoA dehydrogenas, hexokinas och laktat dehydrogenas, mellan de muskler som stiimulerats och de som fungerat som kontroll (2). I en studie på hund har man beskrivit vilka parametrar som är viktiga för att inte inducera smärta vid muskelstimulering (3). En studie har studerat frakturläkning hos kanin (4). Man diskuterar också hur NMES kan stimulera denerverade muskler (5). Kliniska studier på djur Studier beskriver användningen samt den kliniska nyttan av muskelstimulatorer hos hundar med skadade korsband (6,7), samt för att träna m quadriceps femoris (8-12). (Studier på människa) Kubiak drog slutsatsen att viljemässig styrketräning och NMES var lika effektiva vad gäller ökning av muskelstyrka (13). Kahanovitz redovisade ingen signifikant skillnad mellan grupper som fått träna aktivt och de som fått NMES vad gäller styrkan i ryggmuskler. Båda behandlingsgrupperna visade större styrka i ryggmusklerna än gruppen som ej tränat alls (14). Delitto hävdade att NMES var effektiv vid förebyggande av muskelatrofi i samband med immobilisering (15). Referenser 1) Liu, J., Lau, H.K., Min, W.X., Pereira, B.P., Kumar, V.P. & Pho, R.W. (1995) Contractile characteristics on electrical stimulation of muscle with multiple motor points. An in vivo study in rabbits. Clin Orthop 313, 231–238 2) Bergh A, Nordlöf H, Essén-Gustavsson B. (2010) Evaluation of neuromuscular electrical stimulation on fibre characteristics and oxidative capacity in equine skeletal muscles. Equine Vet J. 42, 671-675. 3) Sawaya SG, Combet D, Chanoit G, Thiebault JJ, Levine D, Marcellin-Little DJ. (2008) Assessment of impulse duration thresholds for electrical stimulation of muscles (chronaxy) in dogs. Am J Vet Res. 69, 1305-1309. 58 4) Park, SH and Silva, M (2004) Neuromuscular electrical stimulation enhances fracture healing: results of an animal model. Journal of Orthopaedic Research 22, 382-387. 5) Decherchi, P., Dousset, E., Marqueste, T., Berthelin, F., Hug, F., Jammes, Y., Grelot, L (2003) Muscle electrostimulation and functional recovery of a denervated muscle. Science & sports 18, 253-263. 6) Johnson, J.M., Johnson, A.L., Pijanowski, G.J., Kneller, S.K., Schaeffer, D.J., Eurell, J.A., Smith, C.W. & Swan, K.S. (1997) Rehabilitation of dogs with surgically treated cranial cruciate ligament-deficient stifles by use of electrical stimulation of muscles. Am J Vet Res 58, 1473–1478. 7) Berté, L., Mazzanti, A., Salbego, F.Z., Beckmann, D.V., Santos, R.P., Polidoro, D., Baumhardt, R. (2012) Immediate physical therapy in dogs with rupture of the cranial cruciate ligament submitted to extracapsular surgical stabilization. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.64, n.1, p.1-8, 8) Raiser, A.G., Mazzanti, A., Salbego, F.Z., Festugatto, R. et al., (2011) Different times of neuromuscular electrical stimulation medium frequency (kotz) in dogs. Ciencia rural 41, 15931599. 9) Mazzanti, A., Raiser, A.G., dos Anjos Lopes, S.T., et al., ( 2008) Medium frequency neuromuscular electrical stimulation (russian) in dogs with induced muscle atrophy. Ciencia rural 38, 736-742. 10) Ramos, A. T., Salbego, F. Z., Festugatto, R., Beckmann, D. V., et al., (2008) Neuromuscular electric stimulation in dogs with induced muscle atrophy. Arquivo brasileiro de medicina veterinaria e zootecnia 60, 76-82. 11) de Souza, S.F., Mazzaanti, A., Raiser, A.G., Salbego, F.Z., et al., (2008) Neuromuscular electrical stimulation in dogs submitted to rigid temporary immobilization of femmoral-tibial-patellar joint. Ciencia Rural 37, 165-170. 12) de Souza, S.F., Padilha Filho, J.G., Villamil Martins, V.M., et al., (2011) Clinical aspects and serum concentration creatina kinase and lactate dehydrogenase in dogs submitted to physiotherapy after induced muscle atrophy. Ciencia rural 41, 1255-1261. 13) Kubiak, R.J. (1987) Changes in quadriceps femoris muscle strength using isometric exercise versus electrical stimulation. J Orthop Sports Phys 8, 537–541 14) Kahanovitz, N., Nordin, M., Verderame, R., Yabut, S., Parnianpour, M., Viola, K. & Mulvihill, M. (1987) Normal trunk muscle strength and endurance in women and the effect of exercise and electrical stimulation. Spine 12, 112–118 15) Delitto, A. (1988) Electrical stimulation versus voluntary exercise in strengthening thigh musculature after anterior cruciate ligament surgery. Phys Ther 68, 660–663 GRAD AV EVIDENS: NMES (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas obestämd till begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande NMES för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt måttlig till stark evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera den föreslagna förklaringsmodellen. TRANSKUTAN ELEKTRISK NERVSTIMULERING (TENS) Bakgrund Utvecklandet av elektroterapier fick sitt genombrott under 1950-talet med en mängd olika apparater och metoder, däribland TENS. Metodbeskrivning TENS utförs med en liten apparat som inducerar pulsationer av kompenserad likström. Apparaten har två eller flera elektroder, vilka placeras på djurets kropp. Apparaten har reglage för frekvens, utseende på pulsationerna, strömstyrka samt tid. Behandlingen delas in i högfrekvent TENS (100 Hz), utan synlig muskelsammandragning, och lågfrekvent TENS (4 Hz) med tydliga muskelsammandragningar. 59 Förklaringsmodell Högfrekvent TENS anses verka smärtlindrande genom att impulser från huden stänger ute smärtimpulser (grindteorin). Den verkar även avslappande genom uttröttning av muskeln. Lågfrekvent TENS sägs verka smärthämmande via endorfinfrisättning och kallas därför akupunkturliknande. Dessutom anges att muskeln gradvis slappnar av genom den rytmiska kontraktionen. Indikationer/Kontraindikationer TENS används främst vid muskelspänningar, för att öka blodcirkulationen samt vid smärta. Kontraindikationer – nedsatt känsel och hudinfektioner. Biverkningar/Skaderisk Biverkningar som brännskador och smärta från det stimulerade området finns angivna från humansidan. Vetenskaplig dokumentation Sökord: transcutaneous electrical nerve stimulation Experimentella studier på djur I en studie rapporteras att TENS´smärtlindrande verkan troligen beror på påverkan via opioidsystemet (1). Garrison hävdar i sin studie på katt att TENS´smärtlindrande effekt troligen beror på en segmentell hämning av smärtimpulser (2). En översiktstudie beskriver hur TENS och akupunktur påverkar graden av endogena opioider (3). Kjartansson hävdade att behandling med TENS på hud ökade blodcirkulationen (4). Studier på kanin antyder att behandling med TENS påverkar den normala leden genom att höja hudtemperaturen 0,6 grader, ledtemperaturen med 0,8 grader och ge upphov till svullnad, s.k. interstitiellt ödem (5). En studie diskuterar val av inställningar för att undvika smärtsam stimulering (6). En annan studie visar en förbättrad funktion hos hudar som fått TENS efter en nervskada (7). Kliniska studier på djur En studie på hund, där man använt kraftmätningsmatta som utvärderingsmetod, visar en smärtlindrande effekt av TENS (8). (Studier på människa) Det har gjorts grundläggande studier med friska försökspersoner vad gäller blodflöde utan påvisbar effekt vare sig behandlingen har gjorts med låg eller högfrekvent TENS (9). Rickardson har studerat effekterna av TENS behandling vid ryggsmärtor. Författarna drog slutsatsen att TENS kan fungera som smärtlindrare (10). Referenser 1) Sluka, K.A., Deacon, M., Stibal, A., Strissel, S. & Terpstra, A. (1999) Spinal blockade of opioid receptors prevents the analgesia produced by TENS in arthritic rats. J Pharmacol Exp Ther 289, 840–846 60 2) Garrison, D.W. & Foreman R.D. (1996) Effects of transcutaneous elctrical nerve stimulation (TENS) on spontaneous and noxiously evoked dorsal horn cell activity in cats with transected spinal cords. Neurosci Lett 216, 125–128 3) Han, J.S. (2004). Acupuncute and endorphins. Neuroscience Letters 361:258-261. 4) Kjartansson, J., Lundeberg, T., Samuelsson, U.E., Dalsgaard, C.J. & Heden, P. (1988) Calcitonin generelated peptide (CGRP) and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) increase cutaneous blood flow in a musculocutaneous flap in tissue. Acta Physiol Scand 134, 89–94 5) Weinberger, A., Dalith, M., Toren, A., Volovsky-Toren, P., Ben- Bassat, M., Giler, S. & Pinkhas, J. (1987) Transcutaneous electrical stimulation of the normal rabbit joint. Scand J Rehabil Med 19, 67– 70 6) Sawaya SG, Combet D, Chanoit G, Thiebault JJ, Levine D, Marcellin-Little DJ. (2008) Assessment of impulse duration thresholds for electrical stimulation of muscles (chronaxy) in dogs. Am J Vet Res. 69, 1305-1309. 7) Levine D, Johnston K, Price N, Schneider N, Millis DL. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on dogs with osteoarthritis of the stifle, in Proceedings. 32nd Vet Ortho Soc 2005. 8) Shafiri, D. et al., (2007). Comperative use of electromyography in the evaluation of electroacupuncture and TENS effect on regeneration of sciatic nerve in dog. IJVS 2; 3: 14-23. 9) Indergand, H.J. & Morgan, B.J. (1994) Effects of high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on limb blood flow in healthy humans. Phys Ther 74, 361–367 10) Gadsby, J.G. & Flowerdew, M.W. (2000) Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic low back pain. Cochrane Library, Issue 2 GRAD AV EVIDENS: TENS (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande NMES för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt måttlig till stark evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera den föreslagna förklaringsmodellen. TERAPEUTISKT ULTRALJUD (Anna Bergh) Bakgrund Terapeutiskt ultraljud har använts inom humanvården sedan 1950-talet. Metodbeskrivning Ultraljudsapparaten innehåller en kvartskristall vilken, när den utsätts för elektrisk spänning, ömsom utvidgas och ömsom dras ihop. Detta ger upphov till vibrationer vars frekvens beror på det elektriska fält kristallen utsätts för. Ljudet överförs till vävnaden via ett ljudhuvud, vilket trycks mot djurets hud. Mellan ljudhuvud och vävnaden anbringas gel för bättre överföring av ljudvågorna. Ljudet absorberas lättast i en vävnad som innehåller protein, t.ex. muskel. När ljudvågorna träffar ben reflekteras de, vilket kan det ge upphov till smärta. Ljudvågorna kan antingen komma i pulsationer eller kontinuerligt, med frekvensen 1 eller 3 MHz. Förklaringsmodell Behandlingen antas ha en smärtlindrande verkan både via en direkt påverkan på nerverna genom en minskad nervledningshastighet, och via den värmeökning som 61 uppkommer. Man anser att vibrationerna leder till mikromassage på cellnivå, vilket påstås öka genomsläppligheten i cellväggen. Utövare av metoden anser att terapeutiskt ultraljud ger upphov till mikroströmmar av vätska samt s.k. kavitation, vilket innebär formation och pulsation av luftbubblor i vätskan. Indikationer/Kontraindikationer Ultraljud används främst vid senskador, muskelskador, kontrakturer, förkalkningar och uppvärmning inför massage eller stretching. Kontraindikation – tumörsjukdomar, nedsatt känsel, blödningstillstånd och behandling över könskörtlar, blodrika organ samt ryggmärg. Biverkningar/Skaderisk Från humansidan rapporteras biverkningar i form av cellskador på grund av kavitation, smärta över behandlingsområdet och brännskador. Vetenskaplig dokumentation Sökord: Therapeutic ultrasound Experimentella studier på djur En studie jämförde behandling med ultraljud eller elstimulering vid frakturläkning hos råtta. Författarna angav att båda behandlingstyperna troligen gav en större läkningseffekt än placebobehandlingen (1). Lippiello drog slutsatsen att benläkning hos häst stimulerades med ultraljudsbehandling (2). Detsamma gäller en studie på hund (3). Steiss har undersökt hur temperaturen på hud påverkas om huden är rakad eller inte och temperaturen var högre vid orakad hud (4). Levine hävdade att temperaturen ökade i bicepsmuskeln vid behandling med ultraljud på hund (5). Bansal syntes få positiva resultat vid ultraljudsbehandling på muskelskador hos hund (6). En annan studie visar att ultraljud troligen ej påverkar regenerationen av muskelfibrer efter experimentell muskelskada (7). Bhatia drog slutsatsen att experimentellt framställda ledinflammationer hos kalvar läkte fortare vid behandling med ultraljud (8). I några studier diskuteras en förkortad läkningstid vid senskador hos häst (9, 10) och hund (11,12). Kliniska studier på djur Lang behandlade 53 hästar och 143 hundar/katter under en sjuårsperiod. Han angav att 63 % av behandlingarna var framgångsrika (13). En studie på duvor visade att behandling med ultraljud under immobilisering troligen ledde till en snabbare återhämtning efter immobiliseringen, men inte till någon påverkan på mineralinnehållet i behandlat ben (14). (Studier på människa) Gam, Bouter och van der Windt har gjort sammanställningar av studier om ultraljud vid behandling av problem från rörelseapparaten. Konklusionen var att de flesta studier ej visar någon klinisk effekt av behandlingen, att det fortfarande var ovisst om behandling mot tennisarmbåge har positiv effekt och att fortsatta studier behövs (15, 16, 17). Referenser 1) Zorlu, U., Tercan, M., Ozyazgan, I., Taskan, I., Kardas, Y., Balkar, F. & Ozturk, F. (1998) Comparative study of the effect of ultrasound and electrostimulation on bone healing in rats. Am J Phys Med Rehabil 77, 427–432 62 2) Lippiello, L. (1991) Densitometric assesment of equine bone repair following pulsed ultrasound therapy. Equine Practice 4, 17–24 3) Lidbetter D, Millis DL. Effect of ultrasound stimulation on bone healing in dogs [abstract]. Vet Comp Orthop Traumatol 2002;15(2). 4) Steiss, J.E.& Adams C.C. (1999) Effect of coat on rate of temperature increase in muscle during ultrasound treatment of dogs. Am J Vet Res 60, 76–80 5) Levine, D., Millis, D.L., & Mynatt, T. (2001) Effects of 3.3-MHz Ultrasound on Caudal Thigh Muscle Temperature in Dogs. Veterinary Surgery 30:170-174. 6) Bansal, B.S. (1992) Effects of ultrasound therapy on the healing of experimental muscle injury in dogs. Indian J Anim Sci 7, 644–646 7) Rantanen, J., Thorsson, O., Wollmer, P., Hurme, T. & Kalimo, H. (1999) Effects of therapeutic ultrasound on the regeneration of skeletal myofibers after experimental muscle injury. Am J Sports Med 27, 54–59 8) Bhatia, R., Sobti, V.K. & Roy, K.S. (1992) Gross and histopathological observations on the effects of therapeutic ultrasound in experimental acute chemical arthritis in calves. J Vet Med 39, 168–173 9) Morcos, M.B. (1978) Histological studies on the effects of ultrasonic therapy on surgically split flexor tendons. Equine Vet J 4, 267–269 10) Keg, P.R. (1989) Experimentelle untersuchungen zur beurteilung der wirksamkeit von ultraschall bei der tendinnitis des pferdes. Pferdeheilkunde 5, 285–289 11) Bansal, B.S. (1990) Diatermi and ultrasonic therapy for various musculo-tendinous affections in dogs and horses. Indian Vet J 67, 352–355 12) Lang, D.C. (1980) Ultrasonic treatment of musculoskeletal conditions in the horse, dog and cat. Vet Rec 106, 427–431 13) Saini NS, Roy KS, Bansal PS, Singh B, Simran PS. (2002). A preliminary study on the effect of ultrasound therapy on the healing of surgically severed achilles tendons in five dogs. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med. 49, 321-328. 14) Wimsatt, J., Dressen, P., Dennison, C. & Turner, A.S. (2000) Ultrasound therapy for the prevention and correction of contractures and bone mineral loss associated with wing bandaging in the domestic pigeon. J Zoo Wildl Med 31, 190–195 15) Gam, A.N. (1995) Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: A meta-analysis. Pain 63, 85– 91 16) Bouter, L.M. (2000) Insufficient scientific evidence of widely used electrotherapy, laser therapy, and ultrasound treatment in physiotherapy. Ned Tijdschr Geneeskd 144, 502 505 17) van der Windt, D.A., van der Heijden, G.J., van den Berg, S.G., ter Riet, G., de Winter, A.F. & Bouter, L.M. (1999) Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain 81, 257– 271 GRAD AV EVIDENS: TERAPEUTISKT ULTRALJUD (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas obestämd evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande terapeutiskt ultraljus för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera några av de föreslagna förklaringsmodellerna. V. REFLEXOLOGI Samlingsnamn för ett antal tekniker som bygger på tanken att kroppen indelas i olika zoner och att behandling av en zon kan påverka en annan. • Mesoterapi. ”Att med subcutånå injektioner åv mikroskopiskt små doser av läkemedel stimulerå till smärtlindring och läkning” 63 • Neuralterapi. ”Att på reflektorisk väg kunnå behåndlå smärtsymtom med hjälp åv injektioner åv bl å koksålt” • Zonterapi. ”Att på reflektorisk väg viå stimulering åv bestämdå punkter kunna diågnosticerå såmt behåndlå funktionsstörningår” EXEMPEL UR GRUPPEN ”V. REFLEXOLOGI”: INJEKTIONSTERAPI; NEURALTERAPI, MESOTERAPI (Anna Bergh) Bakgrund Metoder som är utarbetade under senare delen av 1900-talet. Metodbeskrivning Injektionsterapi är ett samlingsnamn för metoder som innebär att man injicerar bl.a. koksalt eller lokalbedövningsmedel i vissa specifika punkter på kroppen. Förklaringsmodell Utövare av metoderna anser, att de punkter som injiceras ligger på eller intill nerver och antas ha en förbindelse till andra kroppsområden och inre organ. Injektionen antas ge en förändrad aktivitet i inåtledande nervtrådar, vilket anses verka smärtlindrande. Indikationer/Kontraindikationer Injektionsterapi används främst vid olika smärttillstånd i rörelseapparaten. Biverkningar/Skaderisk Injektionsterapi omfattar, förutom nålstick, även tillförsel av olika substanser. Detta medför ytterligare risker för t.ex. infektioner. Vetenskaplig dokumentation Sökord: mesotherapy; neuraltherapy; injection therapy Experimentella studier på djur/Kliniska studier på djur Zohmann har beskrivit hur neuralterapi påverkar störningar i immunsystemet (1). Bornet har beskrivit mesoterapi vid behandling av osteoartrit hos hund (2). (Studier på människa) Cochrane Library Review, Issue 3, 2000 Injektionsterapi vid subakut och kronisk smärta från ländryggen (3). Urvalskriterier: Randomiserade studier. Resultat: 21 studier inkluderades, de flesta av bristande kvalitet. Studiens slutsats: Övertygande bevisning saknas vad gäller effekten av injektionsterapi vid ryggsmärtor. Referenser 1) Bornet, J.P. (1998) Mesotherapy: application and treatment of osteoarticular conditions in the limbs of dogs. Bulletin Mensuel del la Societe Veterinaire Praque de France 82, 13–38 64 2) Zohmann, A. (1994) Effects of acupuncture and neural therapy on diseases of the immunologic defense. Praktische Tierarzt 75, 93–98 3) Nelemans, P.J., de Bie, R.A., de Vet, H.C.W. & Sturmans, F. (2000) Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Cochrane Library, Issue 3 GRAD AV EVIDENS: INJEKTIONSTERAPI (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas obestämd evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande injektionsterapi för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt obestämd till begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera de föreslagna förklaringsmodellerna. VI. HEALINGMETODER • Healingmetoder. ”ått på energetisk väg påverkå både det psykiskå och fysiskå välbefinnandet, kan göras med handpåläggning eller via distans, kan således delas in i kontakt- eller distånsheåling” • Reiki . ” Reiki är en metod för energihelande förmedlad via handpåläggning eller utövad på avstånd. Ordet Reiki är sammansatt av de japanska orden "rei", som betyder själ eller ande, och "ki" (chi eller qi på kinesiska), som är den universella livskraften. Reiki är namnet på en metod för att stärka, överföra och kanalisera denna energi. Reiki används på olika sätt: Handpåläggning (direkt eller på nära avstånd) på ett djur eller genom att sända Reiki-energi till ett djur på annan plats, dvs. avståndshelande. Man antar att energin som utstrålas från händerna kan överföras till djuret även om händerna inte har direkt kontakt med området som skall behandlas. EXEMPEL UR GRUPPEN ”VI. HEALINGMETODER”: HEALING (Anna Bergh) Bakgrund En metod där man med andliga medel anser sig påverka fysiska skeenden. Metoden används bl a av kristna grupper via handpåläggning eller förbön. Det finns en mängd olika grenar av healing, såsom Reiki, schamansk healing, månljushealing osv. Metodbeskrivning Healing utförs ofta genom att terapeuten håller händerna på eller nära den som ska behandlas, men den utförs också på distans, ibland via telefon eller via nätet. Förklaringsmodell 65 Healing anses enligt utövarna kunna påverka blodgenomströmningen, kroppens egen läkningsförmåga, lindra smärta och lösa upp blockeringar av energi genom att öka cirkulåtionen. Teråpeuten kån fungerå som en “kånål” för “energier” och styr desså till den sjuke. Indikationer/Kontraindikationer Inga angivna Biverkningar/Skaderisk Inga angivna. Vetenskaplig dokumentation Sökord: healing I en review-artikel om studier på människa konkluderades att det fanns för få studier och av för dålig vetenskaplig kvalitet för att kunna bedöma healingens effekt (1). Referenser 1. vander Vaart S, Gijsen VM, de Wildt SN, Koren G. (2009). A systematic review of the therapeutic effects of Reiki. J Altern Complement Med. 15, 1157-1169. GRAD AV EVIDENS: HEALING (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget inte finnas evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande healing för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, eller för att verifiera den föreslagna förklaringsmodellen. VII. TRADITIONELLA MEDICINSKA SYSTEM • Akupunktur. ”Innebär vånligen ått stickå nålår på speciellå punkter på kroppen för ått stimulerå desså och på så sätt påverkå kroppen i positiv riktning” • Akupressur. ”Påverkån åv åkupunkturpunkter med hjälp åv tryck” • Aurikuloterapi. ”Att på reflektorisk väg genom stimulering åv bestämdå punkter på öronmusslån behåndlå sjukdomår” EXEMPEL UR GRUPPEN ”VI. TRADITIONELLA MEDICINSKA SYSTEM”: AKUPUNKTUR (Ritva Krokfors Wretemark) Bakgrund 66 Akupunktur är en mycket gammal behandlingsmetod som har använts på människor och djur i Kina, Japan och Korea i minst 5000 år (1). Till Europa spreds kunskapen om akupunktur med jesuitmunkar i slutet av 1500-talet, då de första texterna om akupunktur översattes till franska. Den första europeiska avhandlingen om akupunktur publicerades 1683 (2). I moderna västvärlden har man haft endast lite kännedom om akupunktur fram till 1950-talet. Det stora intresset för akupunktur fick fart då USA:s president Nixon med TV-team besökte Kina. Förklaringsmodell Det finns en uråldrig, traditionell kinesisk förklaringsmodell på hur akupunktur fungerår. Sjukdomår förklårås där med obålåns i livsenergins (Qi’s) flöde längs kroppens energibanor (meridianer) som sedan behandlas med nålstick i kommunikationspunkter (akupunkturpunkter) längs dessa banor (3). Denna förklaringsmodell kom till ca 3000 år efter att man börjat använda akupunktur. Detta skedde under en tid då kunskapen om anatomi och fysiologi inte motsvarade dagens vetenskåp. ”Akupunkturfysiologin” uppkom troligen endast som ett medel för att hjälpa utövarna att memorera diagnoser och punkter då lärandet ännu spreds muntligt och idag diskuteras punkterna såväl anatomiskt/fysiologiskt som behandlingsmässigt. De flesta moderna veterinärer anser sig kunna utöva akupunktur framgångsrikt utan att lära sig denna uråldriga nomenklatur, som inte har någon relevans i vår tid. Akupunkturens effekter på människor och djur har studerats sedan 1960-talet och kan idag beskrivas utifrån olika teorier som omfattar olika centra i hjärnan, olika typer av nervceller, receptorer, neurotransmittorer och dylikt. De sex vanligaste förklaringsmodellerna är: 1. Smärtimpulser leds via C-nerver till ryggmärg och hjärna. Akupunktur stimulerar A-delta nerver och genom interneuron i ryggmärgen orsakar detta en blockering av impulserna i C-nerverna, och begränsad smärtförnimmelse kommer att registreras av cortex (pain gate theory) (4). 2. Segmentell akupunkturanalgesi åstadkoms genom högfrekvent, lågintensiv stimulering av A-delta- och C-fibrer (5). 3. Akupunkturnålen aktiverar också GABA- inhiberande receptorer och aktiverar även systemet för den endogena smärtlindringen inom centrala nervsystemet samt neurotransmittorer såsom serotonin och noradrenalin (5). 4. Endogena opioider (t.ex. endorfiner och enkefaliner) frigörs vid akupunktur och fungerar som smärtlindring. De är flera hundra gånger starkare än morfin och fungerar på liknande sätt, men de finns i jämförelsevis små mängder i blodet (5). 5. Endogent aktiva substanser såsom bradykinin, histamin, prostaglandiner mm frigörs lokalt av nålsticket och aktiverar smärtstillande och anti-inflammatoriska cytokininer (6). 6. Akupunktur reducerar hjärnaktiviteten i det limbiska systemet medan den stimulerar de somatosensoriska strukturerna samt hypotalamus (7). Mycket av denna forskning bygger på studier av funktionella magnetresonansbilder (fMRI) av hjärnans aktivitet – eller inaktivitet - som följd av nålbehandling. Samma f-MRIförsök har också visat på aktivitet i hypotalamus där kroppen reagerar genom att normalisera det endokrina systemet: reglering uppåt eller nedåt med aktivering av antingen stimulerande eller inhiberande ämnen kan ses som lokal aktivitet i hjärnans 67 regulativa organ. Samtidigt kan ökad eller sänkt koncentration av hormoner eller andra substanser uppmätas i blodet (19). Akupunkturens verkan inom immunologin förklaras med att olika typer av antikroppar och leukocyter som deltar i immunförsvaret stimuleras vid akupunktur. Förhöjda leukocytvärden kan uppmätas redan 10 min efter ett nålstick. Metodbeskrivning Vid val av akupunkturpunkter utnyttjar de flesta västerländskt skolade veterinärakupunktörer färdigställda formler för punktkombinationer som finns för ”modernå” diågnoser. Den som är skolåd i traditionell, kinesisk medicin ställer diagnosen på ett lite annorlunda sätt med palpation av akupunkturpunkter som en viktig ingrediens. Punkterna som sedan behandlas bestäms av bl.a. de palpatoriska fynden och stämmer ofta väl överens med punktvalet för en modern akupunktör, än om nomenklaturen skiljer sig. I klassisk akupunkturbehandling använder man sig av nålar av rostfritt stål med varierande längd och tjocklek. Man lokaliserar den önskade akupunkturpunkten antingen anatomiskt eller med hjälp av en ohm-mätare (man anser att hudresistansen är signifikant lägre över de flesta akupunkturpunkter). Man för in den sterila nålen med roterande rörelser till det önskade djupet. Eftersom det i stort sett alltid finns ett nervändslut i anslutning till en akupunkturpunkt känner akupunktören en liten ryckning i nålen när mån ”träffåt rätt” (8). I dettå skede kån djuren också viså ett mycket kortvarigt obehag. Nålarna får sitta i kroppen i 10-40 minuter. Djuren brukar tolerera behandlingen väl och slappna av efter en kort stund, mycket känsliga individer kan utan problem sederas före behandlingen. Man behandlar djuren i början ca en gång per vecka och förlänger behandlingsintervallen alltefter. En behandlingsomgång kan variera från 3 till 8 behandlingar, beroende på indikation. Några olika varianter av akupunkturbehandlingar är: Elektroakupunktur. Man kopplar in en svag elström till nålarna. Detta anses göra behandlingen effektivare och förkorta behandlingstiden (9, 13, 16, 20, 22-23, 28). Man kan även stimulera huden över akupunkturpunkterna med en apparat som skickar ut elektriska impulser genom huden (en tidskrävande behandlingsmetod som används främst på människor som är rädda för nålar). Akupressur. Man masserar akupunkturpunkterna. Används främst vid ”självbehåndling”. Moxabränning. Man värmer nålarna genom att bränna torkad, sammanpressad gråbo (Artemisia vulgaris) på nålen (direkt moxa) eller intill nålen (indirekt moxa) . Aquapunktur. I stället för att använda sig av nålar injicerar man retande ämnen (t.ex. sterilt vatten, B-vitamin) i akupunkturpunkterna. Implantat. Man implanterar små korn av 24-karats guld eller annat material i akupunkturpunkterna under anestesi. Används främst vid epilepsi- och artrosbehandling (14-16, 18, 21). Laserakupunktur. Man stimulerar akupunkturpunkterna med laser i stället för nålar. Detta är användbart när man skall behandla känsliga punkter, t.ex. i ansiktet eller runt hovar eller vid behandling av hypersensitiva patienter (9, 11). Öronakupunktur (Aurikuloterapi). En egen typ av behandling där man behandlar akupunkturpunkter i örat. En speciell variant av öronakupunktur är behandling av epilepsi hos hund där man under sedering sätter ett stygn av rostfritt stål över en epilepsipunkt som troligen korrelerar med vagusnervens ände. Denna 68 permanenta vagusstimulering tros likna effekten av de mekaniska vagusstimulatorer som används inom humansjukvård vid svårbehandlad epilepsi. Antalet och intensiteten av anfall hos hundar vars kramper utlöses av excitabilitet minskar (19). Indikationer/ Kontraindikationer Akupunktur kan användas på alla djurslag, inklusive fåglar (29). Några vanliga indikationer på olika djurslag är: Häst Hund Katt Ryggsmärtor av olika slag (10, 11, 24) Led- och muskelproblem (20) COPD (27) Fång Facialispares Krubbitning (12) Struppipning (13) Reproduktion (25) Kolik (26) Ledproblem, ffa artrossmärtor (14-16) Rygg- och muskelsmärtor Rehabilitering efter skador och operationer Smärtlindring vid akut diskbråck, rehabilitering efter kroniskt diskbråck (17, 2223) Rehabilitering efter kronisk borrelios/anaplasmos Epilepsi (19, 21) Allergi, hudproblem Acralt slickgranulom Mag-tarmproblem Neurologiska problem såsom facialispares, radialispares och förvärvad megaesophagus Astma Eosinofilt granulom komplext Kronisk FLUTD (Feline lower urinary tract disease) Kontraindikationer till akupunktur är få, generellt anser man att cancersjuka eller dräktiga djur inte skall behandlas, då okunskap om val av akupunkturpunkter anses kunna leda till oönskade effekter såsom snabbare tillväxt av tumörer respektive abort. Biverkningar/Skaderisker Akupunkturbehandlingen är i princip fri från biverkningar under förutsättning att man använder sig av sterila nålar och har goda kunskaper i djurens anatomi och därmed inte sticker nålar i leder, senor eller bröst/bukhåla. Vetenskaplig dokumentation 69 Sökord: acupuncture och horse/dog/cat/cow/rat Referenser 1) Ma YT, Ma M, Cho ZH. Biomedical acupuncture for pain management – an integrative approach. Elsevier. Missouri, USA. 1005:1-16, 24-51. Årtal? 2) Wilhelm ten Rhyne: Dissertatio de arthritide: Mantissa schematica: de acupunctura: et Orationes Tres, I. De Chymiæ ac Botaniæ antiquitate & digintate: II. De Physiognomia: III. De Monstris. Singula ipsius Authoris notis illustrata (Londini, Impensis R. Chiswell Societatis Regalis Typographi [...], 1683). 3) 3.Chinese Acupuncture and Moxibustion. 1st Ed., Cheng Xinnong (ed) Foreign language press. Beijing. China. 1987 4) Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965: 150: 971. 5) 5. Pomeranz B. Scientific basis of acupuncture. In: Basics of acupuncture. Stux G, Pomeranz B (Eds), 4th ed. Springer. Berlin. 1198:6-47. Årtal? 6) Kendall DE. A model of acupuncture. Parts I and II. American Journal of Acupuncture 1989; 17:343-360. 7) Wu MT et al. Central nervous pathway for acupuncture stimulation: Localization of processing with functional MR Imaging of the brain – preliminary experience. Radiology 1999; 212:133-141. 8) Hwang Y.-C., Egerbacher Monika: Anatomy and Classification of Acupoints. In: Veterinary Acupuncture – Ancient art to modern mystery. 2nd Ed., Schoen A. (ed), Mosby, Missouri, USA. 2001. 9) L. Lorenzini a, A. Giuliani a, L. Giardino a,b, L. Calzà a,b, : Laser acupuncture for acute inflammatory, visceral and neuropathic pain relief: An experimental study in the laboratory rat. Research in Veterinary Science 88 (2010) 159–165 10) Martin Bb Jr, Klide Am: Use Of Acupuncture For The Treatment Of Chronic Back Pain In Horses: Stimulation Of Acupuncture Points With Saline Solution Injections. J Am Vet Med Assoc. 1987 May 1;190(9):1177-80. 11) Martin BB Jr, Klide AM: Treatment of chronic back pain in horses. Stimulation of acupuncture points with a low powered infrared laser. Vet Surg. 1987 Jan-Feb;16(1):106-10 12) Kuussaari, Jukka: Acupuncture treatment of aerophagia in horses. American Journal of Acupuncture, 11, 1983 36313) M-S. Kim, H. Xie: Use of electroacupuncture to treat laryngeal hemiplegia in horses. The Veterinary Record, Nov 14, 2009. 14) Hielm-Bjorkman A, Raekallio M, Kuusela E, et al: Doubleblind evaluation of implants of gold wire at acupuncture points in the dog as a treatment for osteoarthritis induced by hip dysplasia. Vet Rec 149(15):452-456, 2001 15) Jaeger GT, Larsen S, Soli N, Moe L. Two years follow-up study of the pain-relieving effect of gold bead implantation in dogs with hip-joint arthritis. Acta Veterinaria Scandinavica 2007;49(1):9. 16) Jaeger GT, Larsen S, Soli N, Moe L. Double-blind, placebo-controlled trial of the pain-relieving effects of the implantation of gold beads into dogs with hip dysplasia. The Veterinary Record 2006;158(21):722–6. 17) Jean G. F. Joaquim, dvm, phd; Stelio P. L. Luna, dvm, phd; Juliana T. Brondani, dvm, phd; Sandra R. Torelli, dvm, phd; Sheila C. Rahal, dvm, phd; Fernando de Paula Freitas, dvm: Comparison of decompressive surgery, electroacupuncture, and decompressive surgery followed by electroacupuncture for the treatment of dogs with intervertebral disk disease with long-standing severe neurologic deficits. JAVMA vol 236 No.11, June 1 2010. 18) G. Goiz-Marquez a, S. Caballero a, H. Solis b, C. Rodriguez a, H. Sumano a, Electroencephalographic evaluation of gold wire implants inserted in acupuncture points in dogs with epileptic seizures. Research in Veterinary Science 86 (2009) 152-164. 19) Janssens, L.A., Ear acupuncture for treatment of epilepsy in the dog. Progress in Veterinary Neurology 4, 89-94, 1993 20) Steiss JE, White NA, Bowen JM. Electroacupuncture in the treatment of chronic lameness in horses and ponies: a controlled clinical trial. Can J Vet Res 1989;53;239-243. 21) Goiz-Marquez G, Caballero S, Solis H, et al: Electroencephalographic evaluation of gold wire implants inserted in acupuncture points in dogs with epileptic seizures. Res Vet Sci 86:152- 161, 2009 22) A, Jaggy A, Forterre F, et al: Effects of adjunct electroacupuncture on severity of postoperative pain in dogs undergoing hemilaminectomy because of acute thoracolumbar intervertebral disc disease. J Am Vet Med Assoc 234:1141-1146, 2009 70 23) Hayashi AM, Matera JM, Brandao de Campos Fonseca Pinto AC: Evaluation of electroacupuncture treatment for thoracolumbar intervertebral disc disease in dogs. J Am Vet Med Assoc 231:913918, 2007 24) Xie, H., Colohan, P. and Ott, E.A. Evaluation of electroacupuncture treatment of horses with signs of chronic thoracolumbar pain. J Am Vet Med Assoc 2005; 227: 281-286. 25) Niemantsverdriet-Murton, A. et al. Use of Acupuncture to Induce Cyclicity in Anestrous Mares. Journal of Equine Veterinary Science 2011; 31: 97–102. 26) Skarda RT, Muir WW 3rd. Comparison of electroacupuncture and butorphanol on respiratory and cardiovascular effects and rectal pain threshold after controlled rectal distention in mares. Am JVet Res 2003;64:137–144. 27) Wilson DV, Berney CE, Peroni DL, Mullineaux DR, Robinson NE. The effects of a single acupuncture treatment in horses with severe recurrent airway obstruction. Equine Vet J 2004;36:489–494. 28) Gakiya HH, Silva DA, Gomes J, Stevanin H, Cassu RN. Electroacupuncture versus morphine for the postoperative control pain in dogs. Acta Cir Bras. 2011 Oct;26(5):346-51. 29) Habacher, G., Pittler, H., Ernst, E. Effectiveness of acupuncture in veterinary medicine: a systematic review. J Vet Intern Med2006;20:480-488. GRAD AV EVIDENS: AKUPUNKTUR (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas begränsad evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande akupunktur för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, samt begränsad till stark evidens/ vetenskaplig dokumentation för att verifiera de föreslagna förklaringsmodellerna. AURIKULOTERAPI (Anna Bergh) Bakgrund Redan i det gamla Egypten och inom den traditionella kinesiska medicinen användes metoder att stimulera vissa punkter på öronmusslan, den s.k. aurikulan. Under 1950och 1960-talet vidareutvecklades metoden av den franske läkaren Nogier och terapeuter har sedan dess definierat punkterna som områden med mindre hudmotstånd, känsliga för tryck. Metodbeskrivning Metoden anses vara en gren av akupunkturen, men refererar inte till samma teoretiska förutsättningar som den kinesiska kroppsakupunkturen. Utövarna av metoden anser att det finns mikrosystem i kroppen som representerar hela kroppen, en s.k. holografisk representation, t.ex. på ytterörat, näsan och foten. Dessa lokala system av akupunkturpunkter representerar kroppens organ och dess funktioner. De signalerar ohälsa hos individen och kan stimuleras för att återskapa hälsa. Punkterna används alltså både vid diagnostik och behandling. Det är ovisst hur många punkter som finns hos djur samt deras lokalisation. Punkterna detekteras på fyra sätt: genom tryck for att notera ev ömhet, med elektrisk mätare for att notera ev skillnad i elektrisk spänning, via utseendet på punkterna, och/eller via pulstagning. Förklaringsmodell 71 Utövarna av metoden anser att metoden fungerar via supraspinala reflexer(reflexer som involverar hjärnan). Indikationer/Kontraindikationer Aurikuloterapi används främst som smärtlindring men även vid behandling av olika sjukdomar. Inom humanmedicinen används aurikuloterapi vid mer generella besvär, t.ex. sömnsvårigheter, abstinensbesvär och viktnedgång. Kontraindikationer – infektioner. Biverkningar/Skaderisker Infektionsrisk vid införande av nålar. Vetenskaplig dokumentation Experimentella studier på djur Vid stimulering av punkter på ytterörat hos råtta drog författarna slutsatsen att behandlingen troligtvis hade en viktminskande effekt (1). Raevskaia hävdade att 64 % av sövda kaniner svarade på aurikuloterapi (med minskad smärta) medan 46 % var oförändrade (2). Liu ansåg, efter försök med kaniner som fått aurikuloterapi, att punkterna på örat är associerade med olika sorts nervbanor och att ytterligare studier bör göras (3). Kliniska studier på djur Still har undersökt behandling med aurikuloterapi hos hundar med diskbråcksproblem. Beroende på vilken grad av funktionsstörning som djuren uppvisade, hade behandlingen olika effekt. Studien saknade kontrollgrupp (4). Panzer behandlade fem hundar med aurikuloterapi mot epilepsi. Konklusionen var att det är värt att göra fler studier (5). Jansen beskriver hur man kan använda aurikuloterapi vid behandling av hundar med epilepsi (6). Vad gäller smärtbehandling så anser man sig inte ha nog vetenskaplig dokumentation för att säga att metoden har effekt (7). Referenser 1) Asamoto, S. & Tageshige, C. (1992) Activation of the satiety center by auricular acupuncture point stimulation. Brain Res Bull 29, 157–164 2) Raevskaia, O.S.& Grishanin G.G. (1990) Effects of auricular electrostimulation and naloxon on nociceptive sensitivity in rabbits. Biull Eksp Biol Med 110, 339–341 3) Liu, W. & Xu, G. (1990) An approach to mechanism of function of auricular point. Chen Tzu Yen Chiu 15, 187–190 4) Still, J. (1990) A clinical study of auriculotherapy in canine thoracolumbar disc disease. J South Afric Vet Ass 61, 102–105 5) Panzer, R.B. & Chrisman C.L. (1994) An auricular acupuncture treatment for idiopathic canine epilepsy: a preliminary report. Am J Chin Med 22, 11–17 6) Janssens, L.A.A. (1993) Ear acupuncture for treatment of epilepsy in the dog. Progress in Veterinary Neurology. 4, 89–94 7) Asher GN, Jonas DE, Coeytaux RR, Reilly AC, Loh YL, Motsinger-Reif AA, Winham SJ. (2010). Auriculotherapy for pain management: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Altern Complement Med. 10, 1097-1108. GRAD AV EVIDENS: AURIKULOTERAPI (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget finnas obestämd evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande aurikuloterapi för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur och för att verifiera den föreslagna förklaringsmodellen. 72 VIII. DIAGNOSTISKA METODER • Djurkommunikation. ”Att förmedlå bilder eller känslor från djur till människor (och vice verså) på telepåtisk väg.” • Håranalys. ”Mätning åv kroppens minerålståtus viå ett hårprov för ått kårtläggå eventuellå brister eller överskott” • Irisdiagnostik. ”Studier åv iris utseende för ått kunnå diagnosticera störningar i kroppen” • Kinesiologi. ”Ett diågnos- och behandlingssystem som innehåller muskeltester och behandlingstekniker för att stimulera kroppen till självläkande. En metod baserad på att man genom s.k. manuell muskeltestning kan bedöma om stress, obalanser eller blockeringar finns i kroppen. Undersökaren känner med sina händer om patienten har muskler som är svaga eller överspända. Konstaterade avvikelser från det normala behandlas genom massage, rörelser, andningsövningar, homeopatiska preparat m.m. • Pendling. ” Pendling är en diagnostisk metod där man tolkar pendelns svängningår som ett sätt ått ställå diågnos eller finnå botemedel” • Pulsdiagnostik. ”Diågnostik viå bedömning åv påtientens puls” • Tungdiagnostik. ”Diågnostik viå bedömning åv påtientens tungå” EXEMPEL UR GRUPPEN ”VII. DIAGNOSTISKA METODER”: HÅRANALYS (Anna Bergh) Bakgrund Metoden kommer från USA och har funnits i Sverige i ett tjugotal år. Metodbeskrivning Håranalys används för att kartlägga kroppens mineralstatus (vilken halt av mineraler som djuret har i kroppen). Metoden används såväl i diagnosticerande som i terapeutiskt syfte. Djurägaren skickar in ett hårprov från djuret till ett laboratorium. Här analyseras håret via s.k. spektralanalys, dvs. man utvärderar djurets mineralstatus, de nutrionella brister som föreligger, om djuret lider av någon ämnesomsättningsrubbning eller blivit utsatt för tungmetaller. Utvärderingen följs upp med ett förslag på kosttillskott, vilka ofta säljs av samma företag som diagnosticerar hårprovet. 73 Förklaringsmodell Teorin bakom metoden är att håret närmast kroppen speglar djurets mineralstatus under de senaste 6–8 veckorna. Analysen speglar även förhållanden inne i hårcellen. Utövarna av metoden anser att halten mineralämnen är intimt förbunden med olika sorts näringsämnen och deras tillvaratagande i kroppen. Halten mineralämnen är också korrelerat till sjukdomstillstånd enligt ett specifikt schema. Indikationer/Kontraindikationer Diagnosticerande av mineral och tungmetallsstatus. Biverkningar/Skaderisk Information saknas. Vetenskaplig dokumentation Experimentella studier på djur Ralston visade att 1:1 korrelation saknades mellan innehållet av mineral i håret och intag av samma mineral (1). Studier har gjorts gällande hur väl det går att mäta olika substanser i hår (2). Referenser 1) Ralston, S.L. (1990) Hair analysis. J Eq Vet Sci 10, 412–416 2) Lamand, M., Favier, A. & Pineau, A. (1990) Advantage of hair analysis for estimating the nutritional state of trace elements. Medicine et Nutrition 26, 352–361 GRAD AV EVIDENS: HÅRANALYS (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget inte finnas evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande håranalys för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, eller för att verifiera den föreslagna förklaringsmodellen. Däremot är metoden att använda spektrofotometri väl dokumenterad. KINESIOLOGI (Ingela Liwång) Kinesiologi kommer från grekiskåns ”rörelselärå”. Bakgrund Metoden introducerades av Dr. Robert Lovett och fysioterapeuterna Henry och Florence Kendall i USA i mitten av 1900-tålet. Kendåll & Kendåll´s bok ” Muscles – testing and function” (1949) ånses vårå grunden för den typ åv muskeltester som ingår i metoden. Metodbeskrivning Grunden i diagnostik inom kinesiologi är manuell muskeltestning, vilken används vid diagnostisk av ortopediska problem. Denna muskeltestning används av utövarna för att finnå problemets lokålisåtion, omfåttning och beskåffenhet. I ”Applied Kinesiologi” (AK), en undergrupp inom kinesiologi, används muskeltestning även för att notera 74 försvagningar i patientens muskelgrupper, vilket då kan tolkas som tecken på patologiska förändringar även i inre organ och som tecken på allergier. Behandlingen består av manuella terapier såsom massage, mobilisering, stretching, avslappningsövningar, akupressur och akupunktur, men även dietiska rekommendationer kan förekomma. Förklaringsmodell Förespråkare anser att metodens grundtanke är att all stress och alla skador som kan orsaka sjukdom hos individen, också kan spåras genom att testa den relativa muskelspänningen hos patienten (1). Denna försvagning i muskeln hävdar man beror på minskad facilitering eller ökad muskelinhibering. En behandling med stimulering av uppåtgående nervbanor sägs resultera i aktivering av nedåtgående smärtlindrande banor. Indikationer/Kontraindikationer Manuell muskeltestning används i diagnostik av skador och problem i rörelseapparaten. Biverkningar/Skaderisk Ingen uppgift. Vetenskaplig dokumentation Sökord: kinesiology, muscle-testing and rat/horse/cow/cat/dog. Djurstudier Saknas Humanstudier I en genomgång av litteratur tom 2006, beskriver författarna att manuell muskeltestning var ett kliniskt användbart redskap, med god repeterbarhet (2). Ovanstående studie kritiseras för att man inte skiljt på resultaten för manuell muskeltestning avseende vanlig ortopedisk muskeltestning- vilken har god tillförlitlighet- och den mer specifika AK muskeltestningen för organiska sjukdomar. Den senare har inte uppvisat samma tillförlitlighet (3). Referenser 1) Svenska Kinesioloiskolans hemsida (Mac Pompeius Wolontis www.kinesiologi.se) 2) Scott C Cuthbert och George J Goodheart , On the reliabilityand validity of manual muscle testing. A literature review. Chiropractic&Osteopathy, 2007 15:4 3) Mitchell Haas, Robert Cooperstein och David Peterson, Disentangling manual muscle testing and Applied Kinesiology: critique and reinterpretation of a literature review. Chiropractic&Osteopathy 2007 15:11 GRAD AV EVIDENS: KINESIOLOGI (Anna Bergh) Det bedöms i dagsläget inte finnas evidens/ vetenskaplig dokumentation gällande kinesiologi för att säkerställa en klinisk behandlingseffekt på djur, eller för att verifiera den föreslagna förklaringsmodellen. 75
Similar documents
Nr.8 - januar 2014
Det var lagt opp til kamper med full spilletid på 2x20 minutter. Alle lagene med trenere og
støtteapparat syntes dette var et fantastisk tiltak fra Byåsen sin side, og ønsker seg tilbake til
oss ve...
Utvärdering av akupunktur som behandling vid ryggömhet hos häst
övriga ytor på kroppen. Man tror därför att inducerad elektrisk kraft antingen via
nålar, upphettning, tryck eller annan nervstimulation föredrar att följa dessa vägar.
Reaktionen har flera steg so...
