Trabajos originales - Formación ProFesional Trabajos originales

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30 - Nº2
Junio 2011 - ISSN 0716-4173
Kinesiología
Volumen
Volumen 30 Nº2 - Junio 2011 - ISSN 0716-4173
Trabajos Originales - Formación Profesional
Diferencias genéricas atingentes al quehacer kinésico en el futbol
joven de un club profesional chileno
Terapia de Restricción Inducida y su impacto en revertir el
“No Uso Aprendido” en Neurorehabilitación
Influencia de la ventilación mecánica no invasiva sobre la carga
cardiorrespiratoria en ejercicio
Trabajos Originales - Formación INTEGRAL
Violencia de género en el espacio intrafamiliar
en estudiantes chilenas en educación
Construcción de las profesiones desde la perspectiva de la Formación
Trabajo Original - PREGRADO
Percepción del nivel de fatiga relacionada al cáncer y funcionalidad en
pacientes oncológicos con tumores sólidos sometidos a quimioterapia en
la Fundación Arturo López Pérez
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COMBI-8 TREND - Estimulador computarizado ondas rusas, interferencial, 8 canales y facial
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Volumen 30 - Nº2
4
Junio 2011 - ISSN 0716-4173
Editorial
Trabajos Originales - Formación Profesional
5
Diferencias genéricas atingentes al quehacer kinésico en el futbol joven de un club
profesional chileno
Cristian Diaz E.
14
Terapia de Restricción Inducida y su impacto en revertir el “No uso Aprendido”, en
neurorehabilitación
Arlette Doussoulin Sanhueza
20
Influencia de la ventilación mecánica no invasiva sobre la carga
Iván Rodríguez N., Ricardo Arriagada G., Claudio Báez R., Tania Contreras G.
Trabajos Originales - Formación Integral
27
Violencia de género en el espacio intrafamiliar en estudiantes chilenas en educación
34
Construcción de las profesiones desde la perspectiva de la Formación
Verónica Vargas, Lorena Sotomayor, Sylvia Ortiz
Prof. Gustavo Hawes B.
Trabajos Originales -Pregrado
38
Percepción del nivel de fatiga relacionada al cáncer y funcionalidad en pacientes oncológicos
con tumores sólidos sometidos a quimioterapia en la Fundación Arturo López Pérez
V. Aliaga, E. Covarrubias, J. Muñoz
Representante Legal: Klgo. Tomás Hernández Gonzalez, Presidente Colegio de Kinesiólogos de Chile / Comité Ejecutivo: Raúl Ahumada,
Juan Henríquez, Verónica Vargas S. / Ventas: Miguel Angel Valencia S. F: 9.537 68 83 - 5545775 / Diagramación e Impresión: EdiPrint
/ F.: 5545775 / Oficina Editorial en Santiago: Joaquín Díaz Garcés 090, Providencia / F: 2226943 / F./Fax: 6344096, Casilla 9317,
Correo Central, Santiago, Chile / www.ckch.cl / Email: /[email protected], [email protected]
Revista Kinesiología perteneciente al Colegio de Kinesiólogos de Chile, es la publicación oficial de los kinesiólogos de Chile. Su carácter de publicación científico-técnica
contribuye a documentar e informar las bases, evolución y expansión del cuerpo de conocimientos de la kinesiología, tanto en el ambiente científico como profesional.
Las instrucciones a los autores y el reglamento de publicación, para el envío de manuscritos aparece en cada número. El índice temático anual aparece en la última
edición del año, correspondiente al mes de diciembre. Las opiniones y ponencias vertidas en los artículos publicados son de responsabilidad de los autores que las
emiten y no representa necesariamente la opinión, pensamiento o postura del Comité Editorial o del Colegio de Kinesiólogos. Colegio de Kinesiólogos de Chile no garantiza, avala o aprueba los productos o servicios ofrecidos, o su efectividad, calidad o seguridad, a no ser que de otra forma se especifique. La orden de descarga
de responsabilidades sobre cualquier injuria a personas o propiedades resultante de cualquier idea o producto referido a los artículos, productos o servicios ofrecidos.
Editorial
Durante el presente año, la Kinesiología Chilena estará celebrando su primer centenario, dado
que en el año 1912 y bajo el alero del Instituto
Superior de Educación Física y Manual se creó
el primer gabinete de kinesiología. ¿Cómo este
acto ha trascendido generación a generación
la memoria colectiva de los kinesiólogos?. Una
posible respuesta, la encontaremos al revisar la
publicación de la revista Kinesiología titulada “Kinesiología, Hitos de su Historia” (Klgo. Edgardo
Hidalgo, Kinesiología N° 1. Agosto - Diciembre
1984, ¨Págs. 4 – 14) en donde al tiempo de dejar
un testimonio de la historia de nuestra profesión
desde sus inicios hasta la fecha de publicación
del artículo, nos ha enseñado el valor que tiene
la comunicación escrita para las futuras generaciones, que han utilizado recurrentemente este
material con diferentes fines.
Este hecho replicado por cada articulo de la revista Kinesiología desde su creación en el 1981,
ha sido, es y seguirá siendo la más valiosa colaboración al mundo científico y profesional de
nuestra revista, considerando que esta dedicada
íntegramente a tratar temas kinesiológicos (desde una mirada profesional e integral) constituyendo un rescate de la cultura kinésica, un reflejo y un motor para el desarrollo de la profesión
frente a la sociedad que exige cada día nuevos
saberes.
La historia, desarrollo y posicionamiento de muchas profesiones entre ellas la nuestra, se encuentra cimentada en los pilares del ser, del saber y del hacer, las que adquieren sentido y valor,
al ser registradas y publicadas. A lo largo de su
vida y en forma paralela al desarrollo de la profesión, la revista Kinesiología nos ha mostrado
y consignado quienes somos – “Diagnóstico Kinesiológico, Sergio Enríquez, Kinesiología Nº 73
– Diciembre 2003”, que hacemos “Experiencia en
el registro de procedimientos kinésicos en servicio neonatología, Hospital Luis Tisné B., Rodolfo
Bastías y col., Kinesiología Volumen 28 marzo
2009” y que podríamos saber “Efecto de maniobras toraco-abdomnales en Prematuros con patrón paradojal: Medición de parámetros indirectos” Patricio Figueroa y col.,. Kinesiología Nº 64
– Septiembre 2001. Estos y otros documentos
almacenados en nuestro medio de publicación,
4
Editorial
constituyen la herencia para las generaciones
que nos sobrevienen, insumos para de-contruir y
re-construir muestra identidad, fundamentando
a su vez la misión, el rol y el consecuente desafío
de nuestra revista.
Durante estos años nuestra revista ha estado en
una prueba constante pues ha disminuido notablemente la cantidad y calidad de articulos enviados a publicar, situación solo explicable desde la
complejidad del mundo actual; poca disponibilidad de recursos, poca formación del kinesiólogo
como investigador, poco retorno económico al
investigador, interés a solo publicar en revistas
indexadas a Scielo o ISI, entre otros factores.
Sin embargo los diferentes Comités Editoriales
han logrado mantener con vida este medio de
publicación cientifica.
Frente a esta amenaza y a 100 años de la creación del primer gabinete de Kinesiología en Chile,
este texto es solo un llamado a investigar y a
publicar (ensayos, revisiones sistemáticas actualizadas, casos clínicos, trabajos originales, entre
otros), a fundamentar nuevos campos de desempeño profesional (en estos tiempos de gran diversidad de aprendizaje), es una invitación a crecer exponencialmente en la capacidad de utilizar
en la práctica profesional la evidencia científica
de calidad – teniendo la facultad de crítica de las
publicaciones, es una reflexión a la necesidad de
mantener el rol Nacional de la Revista Kinesiología que nos ha mostrado en forma permanente el
ser, el saber y el hacer Kinésico nacional.
Klgo. Juan Henríquez P.
Director Dpto. Comunicaciones
Colegio de Kinesiólogos de Chile
Klgo. Raúl Ahumada G.
Director Revista Kinesiología
Colegio de Kinesiólogos de Chile
Diferencias genéricas atingentes al
quehacer kinésico en el fútbol joven de un
club profesional chileno
Cristian Díaz E.*
*Kinesiólogo Área Fútbol Joven Club Profesional de Fútbol Chileno Audax Italiano
Licenciado en Educación Física y Kinesiología UMCE
Docente Clínico UCM – Docente UBO
Correo electrónico: [email protected]
ABSTRACT
Generic differences regrading to the kinesic occupation on young football in a
chilean professional club
Women’s soccer has gained importance in the
last years and every day the practice of this
sport begins at younger ages. For decades, it was
mentioned as the exclusive domain of men, and
the question is limited to whether the women
perform the same way as men. While football as
a sport is a single expression, gender differences have been identified, and necessarily to be
considered by the technical group responsible for
the development, learning and care of the athletes. The anatomical, physiological and hormonal
aspects influence biomechanical and neuromuscular factors that ultimately determine that some
physical skills, such as changes of direction, the
fall after a jump or pivoting generate in women
an increased risk of injury, mainly on the knees.
One approach proposal to reduce the incidence
of injuries in them, are the preventive programs
based in neuromuscular exercises and / or propioceptives. This is a favorable tool for the kinesic
task as a preventive and therapeutic way in the
recreational, formative and professional work,
developed in this emerging women’s sports area.
RESUMEN
El fútbol femenino ha adquirido relevancia en los
últimos años y cada día, a edades más tempranas, comienza la práctica de este deporte. Por
décadas, se calificó como ámbito exclusivo de los
hombres y la interrogante se circunscribe a si las
mujeres se desempeñan de la misma forma que
los varones. Si bien, el fútbol como expresión
deportiva es una sola, se han determinado diferencias genéricas, necesarias de considerar por
parte de los cuerpos técnicos responsables del
desarrollo, aprendizaje y cuidado de las deportis-
tas. El aspecto anatómico, hormonal y fisiológico,
influye en factores biomecánicos y neuromusculares, que en definitiva determinan que algunas
destrezas físicas, como los cambios de dirección,
la caída después de un salto o el pivoteo generen en las mujeres un riesgo mayor de lesión,
principalmente a nivel de rodilla. Una forma de
abordaje propuesta, para disminuir la incidencia
de lesiones en ellas, son los programas preventivos basados en ejercicios neuromusculares y/o
propioceptivos. Esto constituye una herramienta favorable para el quehacer kinésico, como
medio preventivo y terapéutico en el trabajo
recreativo, formativo y profesional, desarrollado en esta emergente área deportiva femenina.
Palabras claves: fútbol, diferencias genéricas, lesión deportiva, prevención.
INTRODUCCIÓN
El fútbol es considerado el deporte organizado
más popular del mundo, con sobre 200 millones
de hombres y 21 millones de mujeres registradas en la Federación Internacional de Asociaciones de Fútbol (Siglas en inglés: FIFA), hasta el
año 2005 (1). Actualmente las mujeres han ido
incrementando su participación, incluso llegando
a realizarse un Mundial Femenino Sub 20 el año
2008, en nuestro país.
El fútbol es igualitario para todo participante,
en cuanto a reglamento oficial, terreno de juego, aspectos técnico-tácticos. Sin embargo, el
comportamiento de hombres y mujeres frente a
esta actividad, ha generado inquietudes en algunos investigadores. Debido a la identificación
de diferencias genéricas en factores anatómicos,
hormonales y fisiológicos; que contribuirían en
los promedios de lesiones presentados por estos deportistas, principalmente a nivel de rodilla (2,3). Indicándose también que la cinemática
de miembros inferiores (MMII) y características
neuromusculares, son dos componentes que diTrabajo Original - Formación Profesional
5
fieren entre hombres y mujeres (2). Lo cual no
se adscribe solamente a maniobras deportivas,
también en patrones motores, como la marcha
y la carrera (2).
Los deportes como el fútbol, promueven un estilo de vida sano y disminuye los riesgos atribuibles a problemas de salud (6). No obstante,
se debe tener presente que existen diferencias
genéricas, las cuales comienzan a evidenciarse después de iniciada la pubertad (4). Por lo
tanto, estas diferencias deben ser entendidas y
dimensionadas adecuadamente, considerando
que los rangos de edad son variables en la práctica deportiva y el riesgo de lesión en las mujeres aumenta en comparación a los hombres a
contar de esta etapa de la vida (5). Quatman y
col., explican que lograr desarrollar o modificar
estrategias de intervención en base a cambios
fisiológicos atribuibles al crecimiento, resulta
complejo como controversial. No así, intervenir
factores biomecánicos y neuromusculares involucrados en el riesgo de lesión. Los cuales, al ser
identificados pueden generar la información necesaria para desarrollar programas terapéuticos
y preventivos eficientes (4).
En la actualidad, se puede establecer con propiedad que el fútbol dejó de ser un deporte preferentemente masculino. Lo que obliga a asentar lineamientos más concretos y de fondo por
parte de los responsables del desarrollo, no sólo
técnico y físico de las jugadoras, también de su
salud e integridad durante esta práctica deportiva. Conocer diferencias genéricas descritas, factores involucrados en el riesgo de lesión, alternativas de intervención que se han desarrollado
para disminuir este nivel de lesiones son parte
del presente estudio. Que tiene como objetivo
principal, aportar información sobre esta práctica deportiva que cada día va requiriendo mayor
atención y compromiso, como lo es el fútbol femenino.
Actividad deportiva durante
la niñez y adolescencia
Antes de que un niño o adolescente inicie alguna práctica deportiva. Se debe considerar, que
tanto el crecimiento como la maduración física
son procesos dinámicos, influenciados por múltiples factores genéticos y ambientales (7). Por
lo tanto, los juegos y deportes deben variar sus
características e intensidades, de acuerdo al desarrollo y maduración de los participantes (8).
Quatman y col. (4) indican que en la adolescencia se ve drásticamente alterado el desarrollo
anatómico, la actividad hormonal y los movimientos biomecánicos. Situación que converge
6
Trabajo Original - Formación Profesional
en diferencias significativas entre niños y niñas
durante su proceso de crecimiento. Barbero y
col., al comparar el trabajo cardíaco durante partidos de fútbol, entre niñas, niños y jugadoras
profesionales, determinaron que la carga cardiovascular fue similar; las diferencias se establecieron en el tiempo promedio de recuperación y
distancias recorridas a diferentes intensidades,
principalmente en velocidad. Atribuyéndose a
factores tales como horas de entrenamiento,
condición física, experiencia competitiva y nivel
de juego (9). En la pubertad el tejido muscular y
esquelético serían los predominantes en la composición general de los niños. No así las niñas, en
quienes predominaría un aumento constante de
la masa grasa, más que la ósea y muscular (4).
Sin embargo, tanto hombres como mujeres aumentarían su rendimiento en tareas funcionales,
pero con un mayor incremento por parte de los
varones (5). Al igual que en el desarrollo neuromuscular, donde la potencia, fuerza y coordinación en los niños sería mayor; correlacionándose
directamente con la edad cronológica y estados
de maduración en la adolescencia (4,10).
En su estudio, Quatman y col., al comparar niñas
y niños deportistas, señalaron que los peak de
potencia de MMII antes de la pubertad eran similares entre géneros. Cuando se les analizó en
saltos verticales, durante este periodo de desarrollo, la ganancia de altura incrementaba regularmente en los niños y no en las niñas. Postulando que los cambios en la adolescencia generaban
diferencias biomecánicas, neuromusculares,
cinéticas y cinemáticas, en acciones motoras
deportivas como saltos, pivoteos y cambios de
dirección (4). Por su parte, Hewett y col.; indican
que niños y niñas presentarían similares movimientos en cuanto al valgus de rodilla antes de
la pubertad, posteriormente el incremento del
valgus se da en las niñas y al analizar pruebas de
salto, tendrían un deficiente control neuromuscular (CNM), al no lograr una adecuada estabilidad dinámica durante la caída desde el salto
(CDS) (10). Randy y col. (5) ratifican lo anterior,
al establecer que el desplazamiento medial de
la rodilla en el plano coronal, para las mujeres,
se incrementa durante los últimos estados de la
maduración. Lo que disminuiría su CNM en esta
zona, aumentando su predisposición a lesiones
agudas, específicamente sobre el ligamento cruzado anterior (LCA).
Esta alteración del CNM en las jóvenes, afectaría sus patrones de activación tanto de aductores y abductores de cadera, como los flexores y
extensores de rodilla (5,10). Debido a esto, los
jóvenes utilizarían estrategias más eficientes en
la dosificación del trabajo muscular, mediante
una mejor co-contracción, permitiendo una mayor estabilidad de rodilla en los tres planos (10).
En base a esto, Hewett y col., determinaron que
los índices de CNM en las deportistas diminuyen
con el inicio de la pubertad y este decrecimiento
continúa hasta la fase tardía de la pubertad, e
incluso posterior a esta. Lo cual se haría coincidente con el incremento en el riesgo de lesión en
ellas (10).
En las lesiones deportivas, se indica que antes
de la pubertad no existirían diferencias significativas para las injurias ligamentosas entre géneros. Modificándose tal condición durante la adolescencia; periodo en el cual las deportistas que
requieren en sus actividades: saltos, cambios de
dirección y pivoteos; presentan una relación 4 a
6 veces mayor de lesiones del LCA, que los niños
en las mismas acciones deportivas (4,10,11).
Randy y col.; determinaron que el riesgo de lesión músculo - esquelético se incrementa con la
edad y sus respectivas etapas de maduración
fisiológica. Por lo tanto, los cambios en el rendimiento funcional dado en damas y varones producto de los procesos de maduración debieran
ser siempre focos de atención (5). Más aún en
las mujeres, quienes tienen mayor riesgo de sufrir strains muscular (12) y esguinces de rodilla
como de tobillo (5).
Actividad deportiva femenina
y masculina
Los deportes, tanto colectivos como individuales,
requieren de ejecuciones motoras generales y
específicas. Generales como correr, saltar, cambiar de dirección, entre otras; y las específicas
tienen relación con la complejidad y singularidad
de la actividad a desarrollar. Por tanto, cada deporte demanda distintos procesos sensoriomotores, no sólo para efectuar tareas determinadas,
también para proteger al deportista de lesiones
(13). Bressel y col., evaluaron el balance estático
y dinámico en mujeres deportistas universitarias.
Las basquetbolistas presentaron menor balance
estático comparado con gimnastas y menor balance dinámico que las futbolistas; en cambio,
gimnastas y futbolistas no presentaron diferencias entre ellas. En base a sus resultados, plantearon que la especificidad sensoriomotora era
importante en el desarrollo óptimo del balance
(13). Cowley y col.; analizaron las lesiones sin
contacto del LCA, en mujeres deportistas de nivel
secundario. En basquetbolistas, la mecánica de
lesión se concentró en el salto y su fase de amortiguación. A diferencia de las futbolistas quienes
se lesionaban más en los cambios de dirección,
lo cual según los autores, estaría dado por las
estrategias neuromusculares inherentes a la naturaleza de la especificidad deportiva. Esto fue
determinado, cuando se comprobó que frente a
las mismas acciones motoras (saltos y cambios
de dirección), las jugadoras realizaban patrones
de movimientos distintos (14).
Varios autores han reportado diferencias cinemáticas en MMII, al analizar movimientos deportivos, en especial durante maniobras requeridas
en juegos colectivos, como la CDS, cambios de
dirección y pivoteos (2-4,15-20).
En la comparación genérica durante el cambio de
dirección, la CDS, pivoteo y freno brusco del segmento comprometido, se ha establecido que las
mujeres generan mayor estrés del LCA a consecuencia de su posición colectiva de cadera, rodilla y tobillo. Presentando menor flexión y mayor
rotación interna de cadera y rodilla; también,
mayor abducción de cadera, valgus de rodilla y
variación en la dorsiflexión como pronación de
tobillo. Lo que en conjunto, durante el apoyo
unipodal en las deportistas, los niveles de carga
a los que se exponen podrían provocar la falla
ligamentosa en la rodilla involucrada y debido a
esto, a las mujeres se les asocia con un mayor
riesgo de lesión del LCA (2,15,17). En cadera,
Russell y col.; plantean que no se le ha dado la
importancia necesaria, siendo que la musculatura de esta articulación debiera proveer la estabilidad dinámica adicional requerida por la rodilla.
En especial, el glúteo medio como estabilizador
de la pelvis durante el apoyo unipodal, evitando
el descenso de la pelvis contralateral. Ya que la
debilidad de este músculo, impediría resistir de
manera efectiva la aducción del segmento, incrementando el valgus de rodilla y con ello, un
mayor estrés en el LCA correspondiente. Por lo
tanto, el glúteo medio sería un músculo vital en
la estabilización pélvica, y la disfunción de éste
se asociaría a un mal alineamiento dinámico del
apoyo unipodal. En el global, se concluye que la
relación muscular de MMII debiese ser considerada como factor importante en la incidencia de
lesiones articulares (17).
Con respecto, a la activación muscular necesaria
para la estabilidad de rodilla, se ha evidenciado
que los desbalances neuromusculares influyen
en la fuerza, flexibilidad y coordinación de MMII;
convirtiéndose en un factor relevante como predictor de riesgo de lesión (14). Gehring y col.;
determinaron que las mujeres a diferencia de los
hombres, presentaban una mayor activación de
cuadriceps que de isquiotibiales y/o un retardo
en la activación de este último, durante la ejecución de saltos y cambios de dirección (19).
Hanson y col.; reportaron resultados similares
para cuadriceps/isquiotibial pero no diferencias
Trabajo Original- Formación Profesional
7
genéricas en el tiempo de activación de los isquiotibiales. Planteando que las diferencias de
co-activación de estos músculos se presentarían
durante la fase preparatoria y de apoyo en los
cambios de dirección. Por tanto, esta mayor contracción del extensor de rodilla incrementaría la
carga en el LCA durante la ejecución de estas
maniobras, aumentando el riesgo de lesión de
esta estructura. Salvo que su antagonista, efectuara una respuesta suficientemente efectiva
para contrarrestar la carga aplicada al ligamento; como ocurre con la mayoría de los deportistas varones (20). En su estudio, Rosene y col.;
midieron isocinéticamente un grupo de mujeres
deportistas y un grupo control. Las deportistas
presentaron mayor dominancia de cuadriceps,
por lo tanto sugirieron un trabajo constante de
isquiotibiales durante los entrenamientos. Sobretodo si uno de los objetivos específicos, era reducir las incidencia de lesiones en las deportistas,
ya que la relación cuadriceps/isquiotibial era un
factor preponderante (21). Además del desbalance neuromuscular, como factor de riesgo de
lesión del LCA, Quatman y col.; indican que al
estudiar el salto vertical en adolescentes deportistas. En las mujeres, existirían otras variables
influyentes en este comportamiento, como una
mayor estrechez de la escotadura intercondilea
femoral, incremento del ángulo Q y la laxitud articular (4). Por tanto, y como lo resume Gehring
y col., las diferencias genéricas presentadas en
patrones de activación, ángulos y velocidades
articulares, sugerirían que hombres y mujeres
poseen diferentes estrategias neuromusculares,
especialmente en el control de la rodilla durante
tareas dinámicas, como se ha demostrado en el
análisis de saltos (19).
En el fútbol, patear el balón, es la característica
principal de este deporte. Barfield y col.; evaluaron 7 variables cinemáticas del golpe al balón
con el empeine, entre hombres y mujeres futbolistas. Aunque las diferencias establecidas no
fueron significativas, destacaron que las mujeres
presentaban mayores velocidades angulares de
rodilla al contactar el balón y los hombres mayores velocidades lineales del segmento distal que
realizaba el contacto. De acuerdo a los investigadores, las menores velocidades angulares de
rodilla alcanzadas por los hombres, en su pierna
dominante, podrían relacionarse con un mecanismo de protección, al evitar la hiperextensión
de la articulación terminando el contacto con el
elemento; lo que en definitiva sería un reductor
potencial de lesión (22).
En otro aspecto de este deporte, se ha reportado
8
que las mujeres presentan mayor incidencia de
conmociones comparadas con los hombres. Las
diferencias estarían dadas por la masa craneana
y la estabilidad del segmento dado por la fuerza
muscular de cuello. Tierney y col., plantean que
una menor masa craneana y fuerza de cuello, podría generar una mayor aceleración de la cabeza
durante el contacto con el balón, y esto se relacionaría directamente con lesiones cerebrales (23).
Metodología
Objetivo
La presente revisión fue fundamentada en la escasez de información y experiencia que revestía
el trabajar con niñas y adolescentes en un deporte prioritariamente masculino en el club profesional de fútbol chileno Audax Italiano. En base
a promover una atención clínica y preventiva eficiente en el área formativa del club.
Base de datos
Se realizó una búsqueda bibliográfica considerando desde el año 2000 en adelante. Consultando bases de datos en PubMed, Biomedcentral,
Dialnet, Scielo, Scirus y universidades de Santiago; utilizando los siguientes términos de búsqueda: fútbol femenino (female soccer), lesiones en
el fútbol (injury soccer), diferencias genéricas en
el fútbol (gender differences soccer).
Resultados de la búsqueda
Del total de estudios consultados se seleccionaron 28 de los cuales la Journal of Athletic Training presenta el mayor número de artículos (7
en total).
Criterio de selección
Se incluyeron artículos referidos al análisis y descripción de diferencias genéricas especialmente
en la práctica del fútbol considerando factores cinemáticos, cinéticos, comparaciones en pruebas
físicas y técnicas deportivas relacionadas con el
fútbol, incidencia de lesiones en el fútbol a nivel
femenino, niños y adolescentes; y programas de
prevención deportiva centrados principalmente
en entrenamientos neuromusculares y propioceptivos.
Criterios de exclusión
No se consideraron artículos relacionados al
tema pero de connotación más deportiva como
entrenamiento específico de capacidades físicas (fuerza, resistencia anaeróbica entre otros),
variables extrínsecas con respecto a diferencias
genéricas en el deporte (medio ambiente, calzado deportivo) y temas dirigidos al alto rendimiento en deportistas adultos al ser un estudio orientado al proceso formativo en el fútbol.
Implicancias clínicas para un
abordaje deportivo
Debido a las características anatómicas, hormonales y fisiológicas propias de cada género,
el efecto que pueden generar en factores como
el biomecánico y neuromuscular, debiesen ser
considerados y analizados en toda práctica deportiva. En el fútbol, Barbero y col.; establecen
diferencias genéricas evidentes en cuanto al dribbling, toque de primera, desplazamientos mayores con la posición del balón y en la adaptación
táctica ofensiva y defensiva. Atribuibles en las
mujeres, a una incorporación tardía en la práctica deportiva, afectando el aprendizaje paulatino
dado por el entrenamiento constante de factores
inherentes al desarrollo técnico - táctico de este
juego. La forma de minimizar estas diferencias,
se daría diseñando condiciones más apropiadas y
específicas, basadas en una metodología adaptada a las características corporales de ellas y en
coherencia a los procesos de desarrollo en que se
encuentren, de acuerdo a la edad (24). Sugiriéndose además, que en procura de la integridad
física de las deportistas, se evalúe la biomecánica de las ejecuciones motoras requeridas en el
fútbol, con el propósito de desarrollar la técnica
más adecuada (16).
Las evaluaciones son una herramienta efectiva y
necesaria en el ámbito deportivo. A nivel nacional, el fútbol femenino ha comenzado un proceso
de desarrollo y expansión importante, motivando
a niñas, adolescentes y mujeres a participar de
esta actividad. En lo clínico, afianzar las evaluaciones diagnósticas, permitiría determinar irregularidades o deficiencias que durante la práctica
deportiva pudiesen aumentar la probabilidad de
lesión. Hewett y col.; plantean que la falta de
CNM a nivel de rodilla en las deportistas, sería
uno de los factores responsables de la incidencia
de lesiones en ésta área y que normalmente no
es medida. También, que las normas o estándares de exámenes físicos aplicados, se orientan
a evaluaciones estáticas más que dinámicas. Incluso, cuando se determinan deficiencias, rara
vez la intervención llega a implementarse (10).
Malean y col.; explican que las reales situaciones de juego ocurren con aleatoriedad en cuanto a tiempo y espacio, durante el desarrollo de
un partido. Por lo que analizar in situ, el movimiento y la función de los MMII es virtualmente
imposible. Generalmente este tipo de análisis se
limita a laboratorio, donde la ejecución del movimiento puede ser más controlada y evaluada
de manera efectiva a través de análisis biome-
cánico computacional en 3D, describiendo cinemática, cinética y patrones de activación muscular (25). Sin embargo, no se puede eludir el
factor económico y tecnológico que conlleva este
tipo de evaluaciones, más si se quisiera prevenir objetivamente desde las escuelas de fútbol,
instancia en donde inician la mayoría de las niñas su contacto permanente con este deporte.
Si bien, la evaluación de laboratorio como recurso preventivo en las incidencias de lesiones
deportivas, especialmente en el área femenina.
Se presenta como una herramienta poco abordable y distante de los objetivos a corto o mediano
plazo, en muchas de estas instituciones deportivas nacionales. Es responsabilidad de los cuerpos
técnicos trabajar en conjunto procurando aplicar
alternativas que permitan, de alguna manera,
prevenir lesiones en nuestras deportistas. Para lo
cual, distintos autores (3,4,10,13,14,17,18,26)
han determinado que los programas preventivos basados en ejercicios neuromusculares y/o
propioceptivos, son una alternativa viable para
alcanzar este tipo de objetivo. La evidencia indica que los programas de entrenamiento neuromuscular inciden en la tasa de lesiones, especialmente del LCA en mujeres deportistas (10,14).
Hewett y col., intervinieron a deportistas entre
11 y 16 años, que practicaban fútbol, voleibol
y básquetbol. Las niñas que no participaron del
entrenamiento neuromuscular presentaron mayor incidencia de lesiones del LCA que las niñas y
niños entrenados. Concluyéndose que este abordaje permitía la disminución de lesiones en deportistas (10). Fundamentos, con respecto a este
tipo de entrenamientos, basados en ejercicios
pliométricos y fortalecimiento muscular, se basan
en que el CNM se relaciona con la activación de
los frenos dinámicos circunscritos alrededor de
una articulación, en respuesta a la estimulación
sensorial. Por lo tanto, los mecanismos neuromusculares tendrían un rol importante en las diferencias genéricas relacionadas con lesiones del
LCA (15). Una variable a considerar en este tipo
de entrenamiento, por jugar un rol primordial
en la estabilidad dinámica articular y por consecuencia en la protección corporal contra lesiones,
se relaciona con el tiempo de estabilización, en
el cual el sistema sensorial y mecánico, cumplen
una función vital para dominar las complejas tareas motoras requeridas en los deportes, como la
amortiguación después de un salto (26).
En su análisis, Quatman y col., son categóricos
al indicar que durante la pubertad los niños presentan un incremento neuromuscular natural, lo
cual podría ser inducido artificialmente a través
9
de entrenamientos neuromusculares en niñas.
Modificando patrones biomecánicos alterados,
mejorando la potencia de MMII, reclutamiento
muscular, absorción de fuerzas y estabilidad articular (4). Cowley y col.; ratifican esto, al indicar
que los entrenamientos neuromusculares debiesen ejecutarse próximos al inicio de la pubertad,
lo que permitiría mejorar capacidades como la
fuerza y potencia de MMII. De tal modo, que se
pueda intervenir adecuadamente en alteraciones
biomecánicas, potencialmente peligrosas, descritas en niñas deportistas como acontece en las
maniobras de CDS o los cambios de dirección
(14).
En cuanto al balance corporal, Bressel y col., definen el balance estático como la habilidad para
mantener una base de soporte con mínimo movimiento y el balance dinámico, como la habilidad
para desarrollar tareas mientras se mantiene una
posición estable. La información sensorial que
intervendría en el balance, estaría mediada por
el sistema somatosensorial, visual y vestibular,
también por la respuesta motora relacionada con
la coordinación, rangos de movimiento articular y
la fuerza. Planteándose que el balance que puede
llegar a presentar un deportista de elite, derivaría de la experiencia repetitiva dada del entrenamiento constante, siendo influyente en las
respuestas motoras más que por la sensibilidad
del sistema vestibular frente a un movimiento
(13). Otra alternativa, que plantean estos autores, se relacionaría con la habilidad personal para
discriminar la propiocepción e información visual
relevante a través de la experiencia del entrenamiento. Como ejemplo, indican que las tareas
de balance unipodal con cambios progresivos de
superficie, desde un piso firme a plataformas de
equilibrio, tienden a mejorar el balance en deportistas después de un esguince de tobillo. También
detectaron diferencias en la propiocepción de tobillo y rodilla entre deportistas y sujetos control,
sugiriendo que la participación deportiva modificaría el sistema sensoriomotor, lo que incrementaría el balance y con ello se reduciría el riesgo
de lesión (13). Además del beneficio implícito
que tendrían los programas de intervención, se
recomienda que estos entrenamientos preventivos se orienten a la especificidad deportiva, para
obtener resultados realmente garantizados (14).
El enfoque específico y a la vez integral en un deporte, es un reto constante para cada integrante de un cuerpo técnico y el kinesiólogo no está
exento de esto. Si bien, cada profesional cum-
10
ple un rol determinado en el ámbito deportivo,
el mejor rendimiento de cualquier actividad se
logra a través del trabajo multidisciplinario. Lo
cual implica que cada integrante domine su área
pero a la vez conozca la de sus colaboradores.
Por tanto, si el kinesiólogo maneja y aplica en
sus terapias fundamentos técnicos, tácticos, reglamentarios, de entrenamiento físico-deportivo
e idealmente un manejo, a lo menos básico, del
implemento deportivo, en este caso el balón de
fútbol. El resultado de la intervención debiera ser
más integral y atingente a las necesidades del
deportista lesionado y del plantel que conforma.
Especialmente en el fútbol femenino, donde las
diferencias genéricas establecidas, nos indican
que el abordaje en ellas requiere de aplicaciones
que van más allá de sólo recuperar el área afectada, los objetivos debiesen incluir las deficiencias en cuanto a habilidades técnicas, tácticas,
físicas, dada por su incorporación tardía en el
deporte. Condicionantes que las vuelve aun más
proclives a las lesiones en comparación con los
varones. Sobretodo, si se considera que el fútbol
se ha clasificado como deporte con alto riesgo de
lesión por su nivel de contacto (27,28). Por tanto, el terapeuta no sólo es responsable de la recuperación de una lesión, también es un ente activo en el proceso formativo de cada participante
y para ello se requiere compromiso, disposición y
desafío por parte de quienes asumen esta tarea.
Como el kinesiólogo, que en este aspecto tiene
muchos que decir y aportar.
En resumen, parte de los nuevos desafíos en el
fútbol femenino se remiten a potenciar el análisis
y evaluación de las habilidades físicas requeridas
en la actividad, con el propósito de prevenir o
disminuir las posibilidades de que una deportista
se lesione. Debido a que las diferencias genéricas
establecidas durante la práctica de este deporte en factores como el biomecánico y el neuromuscular, indican que las mujeres a diferencia
de los varones presentan un riesgo mayor de
lesión. Siendo una alternativa adecuada de intervención, los entrenamientos neuromusculares
y/o propioceptivos como métodos preventivos y
terapéuticos, sin dejar de considerar las etapas
de maduración de las deportistas.
Agradecimientos:
Al Club profesional de fútbol Audax Italiano y a
la kinesióloga Claudia Astroza por su constante
colaboración.
BIBLIOGRAFIA
1- Giza E., Mithöfer K., Farell L., Zarins B., Gill T.;
Injuries in women´s professional soccer. Br J Sports
Med 2005;39:212-216.
2- Hurd Wendy, Chmielewski Terese, Axe Michael,
Davis Irene, Zinder-Mackler Lynn; Differences in
normal and perturbed walking kinematics between
male and female athletes; Clinical Biomechanics 19;
2004:465-472.
3- Eric E. Swartz, Laura C. Decoster, Pamela J. Russell, Ronald V. Croce; Effects of developmental stage
and sex on coger extremity kinematics and vertical
ground reaction forces during landing. Journal of
Athletic Training 2005;40(1):9-14.
4- Quatman Carmen E.,. Ford Kevin R, Myer Gregory
D., Hewett Timothy E.; Maturation leads to gender
differences in landing force and vertical jump performance. A longitudinal study. The American Journal of Sports Medicine 2006; Vol. 34, No 5.
5- Randy J. schmitz, Sandra J. Shultz, Anh-Dung
Nguyen; Dynamic valgus alignment and functional
strength in males and females during maturation.
Journal of Athletic Training 2009;44(1):26-32
6- Lanay M. Mudd, Willa Fornetti, James M. Pivarnik;
Bone mineral density in collegiate female athletes:
comparisons among sports. Journal of Athletic Training 2007;42(3):403-408.
7- Georgopoulos Neoklis A., Markou Kostas B,
Theodoropoulou Anastasia, Vagenakis George
A., Mylonas Panagiotis, Vagenakis Apostolos G.;
Growth, pubertad development, skeletal maturation
and bone mass acquisition in athetes. Hormones
2004,3(4):233-243.
8- Zurlo Sabina, Casasnovas Oscar. Edad de iniciación deportiva. Óptimo momento psicofísico. Arch.
Argent. Pediatr. 2003;101(4).
9- Barbero José; Gómez Maite; Barbero Verónica;
Granda Juan, Castagna Carlo. Heart rate and activity profile for young female soccer players. Journal
of Human Sport & Exercise Vol III No II July 2008.
10- Hewett Timothy, Myer Gregory, Ford Kevin.
Decrease in neuromuscular control about the knee
with maturation in female athletes. The Journal of
Bone & Joint Surgery Vol. 86-A, No 8, August 2004.
11- Quatman Carmen, Ford Kevin, Myer Gregory,
Paterno Mark, Hewett Timothy. The effects of gender and maturational status on generalizad joint
laxity in young athletes. J Sci. Ed. Sport. 2008 June;
11(3):257-263.
12- Díaz E. Cristian. Análisis de condicionantes físicas influyentes en el rendimiento o posibles lesiones durante partidos oficiales de cadetes en un club
profesional de fútbol chileno. Kinesiología Revista
Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile; Marzo
2009, Vol.28: pp:5-12.
13- Bressel Eadric, Yonker Joshua, Kras John, Heath Edgard. Comparison of static and dynamic balance in female collegiate soccer, basketball, and
gymnastics athletes. Journal of Athletic Training
2007;42(1):42-46.
14- Cowley Hanni, Ford Kevin, Myer Gregory, Kernozek Thomas, Hewett Timothy. Differences in neuromuscular strategies between landing and cutting
tasks in female baskestall and soccer athletes. Journal of Athletic Training 2006;41(1):67-73.
15- Biscevic Mirza, Tomic Davor, Stara Vito, Smrke Dragica. Gender differences in knee kinematics and its posible consequences. Croat Med J
2005;46(2):253-260.
16- Lephart Scout, Ferris Cheryl, Riemann Bryan,
Myers Joseph, Fu Freddie. Gender differences in
strength and coger extremity kinematics during landing. Clinical Orthopaedics and related research, No
401, pp:162-169.
17- Russell Kyla, Palmieri Riann, Zinder Steven, Ingersoll Christopher. Sex differences in valgus knee
angle during a single-leg drop jump. Journal of
Athletic Training 2006;41(2): pp:166-171.
18- Henry JC, Kaeding C. Neuromuscular differences between male and female athletes. Curr Womens Health Rep. 2001 Dec;1(3):241-4.
19- Gehring D, Melnyk M, Gollhofer A. Gender and
fatigue have influence on knee joint control strategies during landing. Clinical Biomechanics 2009;
Vol. 24, pp:82-87.
20- Hanson Ashley, Padua Darin, Blackburn J. Troy,
Prentice William, Hirth Christopher. Muscle activation during side-step cutting maneuvers in male and
female soccer athletes. Journal of Athletic Training
2008.Vol.43;pp:133-143.
21- Rosene John, Fogarty Tracey, Mahaffey Brian.
Isokinetic Hamstrings:Quadriceps ratios in intercollegiate athletes. Journal of Athletic Training
2001;36(4):378-383.
22- Barfield William, Kirkendall Donald, Yu Bing.
Kinematic instep kicking differences between elite
female and male soccer players. Journal of Sports
Science and Medicine 2002, 1, pp:72-79.
23- Tierney Ryan, Higgins Michael, Caswell Shane,
Bradv Jessica, McHardy Arista, Driban Jeffrey, Darvich Curros. Sex differences in head acceleration
during heading while wearing soccer headgear. Journal of Athletic Training 2008;43(6), pp:578-584.
24- Barbero José; Gómez Maite; Barbero Verónica;
Granda Juan, Castagna Carlo. Heart rate and activity profile for young female soccer players. Journal
of Human Sport & Exercise Vol III No II July 2008.
25- Malean Scout, Lipfert Susanne, Van Den Bogert
Antonie. Effect of gender and defensive opponent
11
on the biomechanics of sidestep cutting. Med. Sci.
Sports Exerc. 2004, Vol. 36, Nº 6, pp: 1008-1016.
26- Wikstrom Erik, Powers Michael, Tillman Mark.
Dynamic stabilization time after isokinetic and
functional fatigue. Journal of Athletic Training
2004;39(3), pp:247-253.
27- Drawer S., Fuller C.; Evaluating the level of in-
jury in English professional football using a risk based assessment process. Br J Sports Med 2002; 36,
pp:446-451.
28- Anderson T., Tenga A., Engebretsen L., Bahr R.;
Video analysis of injuries and incidents in Norwegian professional football. Br J Sports Med 2004;
38; pp:626-631.
ANEXOS
Fig.01A y Fig.01B: Las diferencias genéricas durante acciones deportivas como el salto vertical, establecen
que las mujeres están más propensas a las lesiones en MMII.
Fig.02: La posición colectiva de cadera, rodilla y tobillo, sería un factor importante en la incidencia de lesiones
en mujeres durante los cambios de dirección, pivoteos y caídas después de un salto.
12
Fig.03: Los estímulos neuromusculares y propioceptivos son recomendados en programas orientados a la
prevención de lesiones, especialmente en las mujeres.
Fig.04: Los entrenamientos o terapias deben considerar que la maduración física es un proceso dinámico, por
tanto debe respetarse la edad y características de los deportistas.
Fig.05: En instancias como las escuelas de fútbol femenino, el kinesiólogo puede colaborar en el aprendizaje
y desarrollo adecuado de esta disciplina deportiva.
13
Terapia de Restricción Inducida y
su impacto en revertir el “No Uso
Aprendido”, en neurorehabilitación
Arlette Doussoulin Sanhueza*
Kinesiólogo. Magister en Ciencias de la Motricidad Humana.
Doctora en Ciencias de la Motricidad Humana, Académico Dpto. de Pediatría y Cirugía Infantil
Universidad de La Frontera Temuco -Chile e mail: [email protected]
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
In recent years there have been numerous investigations, achieving important advances and
results through the approach of innovative rehabilitation strategies, such as “Constraint Induced
Therapy (CIT).
This therapy is based on a protocol developed
by Edward Taub, which aims to increase the
functional use of the upper extremity affected by
stroke through the intentional restriction of the
unharmed extremity and the repetitive use of the
affected limb. This therapy is done in order to
reverse the establishment of a learned behavior
suppression called “learned nonuse”, which´s derived from functional limitation by promoting the
recovery of motor skills remaining in the affected
limb, allowing a better quality of life the patient.
Cada año, numerosas personas experimentan
accidentes cerebro vasculares (ACVs) nuevos o
recurrentes (1), alrededor de un 80% sobreviven
a la etapa aguda y aunque la mayoría recupera
la capacidad de caminar, el 85 % presentan un
déficit inicial en el brazo (2), problema que se
mantiene remanente hasta en un 55% a 75% de
los pacientes 6 meses posterior al ACV (3). Esto
provoca un deterioro de la función de la extremidad superior afectada, lo que repercutirá en el
normal desarrollo de actividades rutinarias, asociándose a una disminución en la calidad de vida
del paciente.
Se han formulado diferentes estrategias para mejorar la función motora después de un ACV (4),
algunas de ellas están enfocadas en la compensación, fomentando la utilización de la extremidad indemne para la realización de actividades,
otras estrategias potencian el uso de la extremidad afectada como Constraint-Induced Therapy
(CIT), o Terapia de Restricción Inducida, la cual
involucra una variedad de procedimientos que
promueven el uso repetitivo de la extremidad
afectada, por muchas horas al día, en investigaciones de laboratorio, en clínica y en casa, durante el periodo de intervención. CIT ha obtenido
excelentes resultados, los cuales han sido publicados en prestigiosas revistas científicas (5-6).
Key Words: Contraint Induced Therapy, Learned
nonuse, Stroke.
ResuMEN
En los últimos años se han realizado numerosas
investigaciones, logrando importantes avances y
resultados a través del planteamiento de estrategias de rehabilitación innovadoras, como la Terapia de Restricción Inducida “Constraint Induced
Therapy” (CIT).
Esta terapia, se basa en un protocolo desarrollado
por Edward Taub, el cual tiene por objetivo incrementar el uso funcional de la extremidad superior afectada por un Accidente Cerebro Vascular
(ACV) a través de la restricción intencionada de
la extremidad indemne y el uso repetitivo de la
extremidad afectada, esto con la finalidad de revertir la instauración de una conducta aprendida
de supresión denominada “no uso aprendido”,
derivado de la limitación funcional, favoreciendo
la recuperación de las habilidades motoras remanentes en la extremidad afectada, permitiendo
mejorar la calidad de vida del paciente.
Palabras Claves: Terapia de Restricción Inducida,
No uso aprendido, ACV.
14
Se plantea, que la pérdida de función motora, a
causa de la lesión neurológica, es el resultado
de una conducta aprendida de supresión denominada “no uso aprendido” (7), esta conducta se
suscita debido a una serie de fracasos repetitivos en el uso de la extremidad superior, lo cual
entrega un refuerzo negativo, el cual se intenta
compensar aumentando la confianza en la extremidad indemne, por la dificultad que existe
para usar la extremidad afectada. Esta compensación gradualmente obstaculiza la recuperación
de la función de la extremidad superior débil.
El propósito de esta revisión fue analizar la evi-
dencia que permita explicar cómo a través de la
utilización de la Terapia de Restricción Inducida,
es posible revertir la conducta del no uso aprendido.
La estrategia de búsqueda, posterior al planteamiento de la pregunta, fue a través de las siguientes bases de datos bibliográficas Pubmed,
Cochrane y Scielo. En el caso de Pubmed, se
utilizaron las palabras claves neurorehabilitation,
CI therapy y learned nonuse. Para delimitar la
estrategia de búsqueda se utilizó el operador boleano AND, los límites fueron: lenguaje (inglés),
humanos, edad y tipo de artículo (ensayo clínico
y revisión). Se identificaron 87 artículos, 30 en
texto completo los cuales fueron revisados críticamente de acuerdo a criterios de elegibilidad
como: aleatorización, evaluación basal, enmascaramiento, tipo de intervención y diferencia mínima clínicamente significativa, identificando con
esto el aporte teórico al tema en estudio.
Terapia de Restricción
Inducida y la conducta del no
uso aprendido
CIT fue derivada desde investigaciones en neurociencia conductual básica realizadas en primates
por el Doctor Edward Taub, en los años 1970 y
1980 (8). Sus experimentos consistían en realizar quirúrgicamente una rizotomía dorsal a un
mono, lo cual privaba de sensación somática a
una de sus extremidades superiores. En estas
condiciones, el animal no hacía uso de su extremidad débil en situaciones libres (9-10), aun
cuando está poseía suficiente innervación para
hacerlo, observándose que ya nunca recuperaba
la función espontáneamente, sin embargo, los
monos podían ser inducidos a usar su extremidad
debilitada por “restricción del movimiento” (con
cabestrillo) de la extremidad indemne (11-12).
Si la restricción del movimiento era impuesta por
un periodo de 24 horas, el animal usaba su extremidad afectada mientras la restricción estaba
presente, pero se revertía el no uso de la extremidad tan pronto el aparato de restricción era
removido. Sin embargo, si el aparato de restricción era mantenido por periodos más largos, por
ejemplo una semana, la habilidad de uso de la
extremidad afectada se mantenía y era transferida a la vida diaria, llegando a ser permanente,
siendo capaz de ejecutar movimientos nuevamente (10). Estos datos permitieron llegar a la
conclusión de que la pérdida de función motora era resultado de una conducta aprendida de
supresión que se denominó “no uso aprendido”.
Una lesión neurológica ocasiona una depresión
en la función perceptual y motora, que es considerablemente mayor que una eventual recuperación espontánea de la función que ha tenido
lugar. Inmediatamente después de la operación,
los monos no pueden usar su extremidad afectada, la recuperación desde la depresión inicial
de la función requiere un tiempo considerable.
El animal puede intentar utilizar su extremidad
afectada inmediatamente después del post-operatorio, pero sin resultados positivos. El uso prematuro puede provocar dolor y otras consecuencias nocivas, como incoordinación y fracaso en
las actividades, lo cual es percibido como castigo
por el animal. Azrin & Holz (13) y Catania (14)
realizaron experimentos de aprendizajes demostrando que el castigo resulta en una supresión de
la conducta. Si esta conducta persiste, el mono
nunca aprende que varios meses después de la
operación la extremidad puede llegar a ser potencialmente útil.
En adición, Liepert et al. (15) sugieren que posterior a un ACV y presumiblemente después de
una desaferenzación, hay una marcada contracción en el tamaño de la representación cortical
de la extremidad afectada. Esto provoca un vicioso espiral descendente que resulta en el no uso
aprendido de la extremidad afectada que es normalmente permanente. Cuando los movimientos
de la extremidad indemne son restringidos varios
meses después de la desaferenzación, la situación cambia drásticamente. Los animales usan
su extremidad afectada, probablemente no con
la misma eficiencia, pero sí realizando distintas
actividades. Si la restricción de movimiento se
realiza por varios días o por periodos más largos
de tiempo, la extremidad afectada adquiere fortaleza y es capaz de realizar con éxito distinta
actividades.
Un análisis similar puede también ser relevante en pacientes humanos después de una lesión
cerebral (16-17). El periodo de tiempo, (sugerido biológicamente) basado en la incapacidad
para usar la extremidad afectada, estaría dado
por mecanismos corticales más que por procesos asociados a la desaferenzación del nivel de la
médula espinal. Además, en los seres humanos,
los modelos deberían incorporan importante factores, como co-morbilidades, apoyo psicosocial,
motivación y algunos tipos de déficit cognitivos
que podrían potencialmente influenciar los mecanismos que subyacen al no uso aprendido.
Asimismo, el modelo del no uso aprendido no
minimiza la posible correlación entre la cantidad
de daño neural seguido de un ACV y la cantidad
de función motora que puede ser recuperada a
través de la terapia en el lado más afectado. Tal
correlación estaría suficientemente explicada al
15
observar las diferencias en la cantidad de recuperación entre muchos pacientes. Sin embargo,
el hecho que algunos pacientes, dependiendo de
la extensión de la lesión y la localización, recuperan más movimiento que otros pacientes con
ACV, teniendo similares lesiones, sugiere que
existen factores adicionales que pueden estar involucrados. Uno de estos factores podría ser el
mecanismo del “no uso aprendido”.
El “no uso aprendido” comienza a instaurarse en
las primeras etapas posteriores a la injuria en el
sistema nervioso, una serie de fracasos repetitivos producirán un refuerzo negativo, y se intenta compensar aumentando la confianza en la
extremidad indemne, por la dificultad que existe
para usar la extremidad afectada. Esta compensación obstaculiza la recuperación de la función.
El proceso involucrado en el no uso aprendido se
presentan en la Figura 1.
Se postula que este mecanismo puede ser aplicable en pacientes que sufren de hemiparesia leve
o moderada como resultado de un ACV. Si bien,
son tipos distintos de lesión al sistema nervioso,
el mecanismo del “no uso aprendido” funciona de
la misma manera para numerosos tipos de injuria.
Muchos pacientes con ACV apenas son capaces
de utilizar la extremidad afectada para la realización de sus actividades diarias, aun cuando
presentan una calidad de movimiento aceptable.
Se piensa que esto es consecuencia de fracasos
repetitivos en la utilización de la extremidad superior en la fase aguda y subaguda posterior al
ACV, los que producirían un refuerzo negativo.
Sin embargo, el “no uso aprendido” de la extremidad superior afectada puede ser superado con
la aplicación de la Terapia de Restricción Inducida. Según lo observado, la restricción de la extremidad indemne y el entrenamiento intensivo
induce a un incremento en la cantidad de movimiento de la extremidad afectada. Esto amplía
el tamaño de la zona de representación cortical
de ese brazo (7) lo que probablemente haga que
los movimientos sean realizados con menos esfuerzo y, de esta manera, el “no uso aprendido”,
que normalmente es permanente, sea revertido.
Proceso descrito en la Figura 2 (18). Esto se ve
apoyado por las características de CIT, que a continuación serán presentadas.
Características de la Terapia
de Restricción Inducida
La fundamentación de CIT es considerada uno
de los conceptos de investigación en rehabilitación más originales de las últimas décadas, esto
porque es el primer acercamiento en terapia que
16
toma en cuenta no sólo la rehabilitación de la
función motora por sí sola, sino también el problema de “no uso aprendido” derivado de la limitación funcional (19).
El protocolo actual, de acuerdo con las últimas
investigaciones y ajustes clínicos, consiste en
tres elementos principales, que se aplican individualmente durante 6 horas al día, por 10 a 15
días consecutivos, dependiendo de la intensidad
del déficit motor (7): (i) entrenamiento repetitivo
orientado a la tarea; (ii) estrategias conductuales
de adherencia y estimulación; y (iii) restricción
de uso de la extremidad afectada.
Entrenamiento repetitivo orientado a la tarea
Cada día de la semana, durante el periodo de
la intervención, los pacientes reciben ejercicios
repetitivos que simulan actividades de la vida
diaria, orientados al entrenamiento de la extremidad superior afectada.
Dos procedimientos distintos son empleados en
los pacientes: modelado y tareas prácticas.
- Modelado “shaping”: es una técnica conductual,
basada en los principios del entrenamiento conductual, que pueden ser descritas en términos
de aprendizaje motor derivado desde la práctica
de tareas adaptativas (20). Se define como un
reforzamiento de aproximaciones sucesivas a la
conducta deseada, cuyo objetivo es incrementar
directamente la cantidad y extensión de uso de
la extremidad afectada a través de la realización
de tareas motoras específicas, durante el entrenamiento.
- Tarea práctica: corresponde a un procedimiento
basado en actividades motoras, las cuales son
seleccionadas para cada participante, dependiendo del déficit que presenta, del potencial de
mejora y de los requerimientos específicos del
paciente, estas actividades son realizadas en sus
casas.
Inducción al uso de la extremidad superior
afectada
Restricción motora de la extremidad superior indemne con un guante, que elimina la posibilidad
de utilizar los dedos, durante la mayoría de las
actividades funcionales, sobre todo cuando el terapeuta no está presente. Se ha preferido utilizar
un guante (Figura 3) que prevenga el uso funcional del brazo indemne, pero éste no debe afectar
la extensión protectora de la extremidad en caso
de pérdida de equilibrio.
Taub, Uswatte & Pidikiti (21) plantearon “no hay
nada talismánico acerca del uso del guante u otro
método de restricción en la extremidad afectada, mientras ésta sea exclusivamente estimulada
hacia la práctica repetida de tareas”.
Además, se utilizan técnicas para realzar el uso
del guante (22), esto incluye la utilización del
contrato de comportamiento, el uso de mecanismos de cumplimiento y diario casero.
Paquete de transferencia
Una de las metas de CIT es transferir los logros
de la terapia al mundo real del paciente. Tiene
como objetivo hacer al paciente responsable de
la adherencia a los requerimientos de la terapia,
ya que el paciente deberá participar activamente
de la terapia sin la supervisión constante de un
terapeuta, especialmente en la vida diaria en la
que éste no estará presente. El objetivo de lograr
la adherencia, se refiere a que el paciente utilice
su extremidad superior afectada durante la realización de tareas funcionales y que use el guante
lo más posible, mientras sea seguro hacerlo.
Las técnicas utilizadas son:
- Administración de MAL (Motor Activity Log):
MAL es una entrevista que solicita al paciente
clasificar cómo y cuánto utiliza su mano y brazo
afectado en la realización de importantes actividades de la vida diaria.
- Diario casero: corresponde a un escrito que resume las actividades que realiza el paciente desde que deja el lugar de terapia hasta que retorna
el siguiente día de sesión. Buscar monitorear la
adherencia al protocolo de CIT, fuera del lugar
de terapia, ayuda al paciente a tomar conciencia de la importancia de las actividades fuera del
laboratorio enfatizando su responsabilidad, proporcionando claras oportunidades para resolver
problemas y buscando vías de solución para incrementar el uso de la extremidad afectada fuera
del laboratorio.
- Trabajo de habilidades en casa: usar el guante
mientras está fuera de la clínica o laboratorio no
asegura que el participante use su extremidad
afectada para realizar sus actividades de la vida
diaria (AVD). El trabajo de habilidades en casa
busca estimular que los pacientes utilicen su brazo en el hogar. El terapeuta le presenta al paciente una lista de las actividades que comúnmente
son llevadas a cabo en el hogar, las tareas son
categorizas de acuerdo a las habitaciones donde se realizan (cocina, baño, dormitorio, etc.).
El paciente elige las tareas y se anotan en una
hoja. Estas tareas deben ser realizadas utilizando
el guante y sin que exista riesgo para el paciente.
Los pacientes deben informar si han utilizado su
extremidad afectada o no en las diferentes tareas elegidas. El objetivo es dedicar 30 minutos
a las tareas específicas elegidas cada día.
- Resolver problemas: comentar con el kinesiólogo los resultados de MAL y el diario casero, resulta una excelente oportunidad para discutir por
qué la extremidad afectada no está siendo utili-
zada en actividades específicas. De esta forma,
el kinesiólogo podrá sugerir posibles soluciones
para el problema.
- Contrato de comportamiento: en un escrito formal entre kinesiólogo y paciente, el paciente se
compromete a utilizar su extremidad afectada en
situaciones específicas de la vida diaria y, además, aumentar el uso del guante fuera del lugar
de terapia.
El contrato es firmado por el paciente, su acompañante y el kinesiólogo, esta formalidad enfatiza la importancia del acuerdo.
Hasta la fecha, numerosos pacientes con ACV
han sido tratados en el laboratorio y la clínica,
existiendo más de 180 estudios publicados, aplicando el protocolo de CIT, reportando la mayoría
de ellos resultados positivos (5-6, 23).
Conclusiones
Como consideración inicial, es importante mencionar que CIT no hace movimiento normal.
Cuando los pacientes reciben la terapia, ellos
presentan resultados sustanciales en relación a
la recuperación de la habilidad motora en la extremidad afectada (24). Sin embargo, la mejora
no restaura necesariamente el estado motor que
tenía el paciente antes de la lesión. Aunque el
daño y la discapacidad han sido reducidos por
efecto de la terapia, aún puede existir déficit.
Si bien, la Terapia de Restricción no es claramente la respuesta completa para el déficit motor
post-ACV, las publicaciones proponen que la función motora, en un gran porcentaje de pacientes
con ACV crónico, ha sido sustancialmente modificada. Estos cambios en la función, presumiblemente, reflejan la plasticidad del sistema nervioso central, que ha sido demostrado ocurre como
resultado de la Terapia de Restricción Inducida
(25-26) y la importancia de revertir el no uso
aprendido.
El factor terapéutico común parece ser la práctica repetida con el brazo afectado, a través de
la restricción de lado sano (horas/movimiento).
Cualquier técnica en la cual los métodos de entrenamiento induzcan al paciente a utilizar su
extremidad afectada por muchas horas al día
durante un periodo de días consecutivos, debería ser terapéuticamente beneficioso. Lo cual es
apoyado por Butefisch et al. (27), quienes demostraron que la práctica repetida es un importante factor en rehabilitación de pacientes con
ACV.
La rehabilitación física convencional no proporciona suficiente concentración de práctica que
permita alcanzar óptimos resultados. Siendo
17
este factor el que, probablemente, induce una reorganización cortical dependiente de la actividad,
siendo similar a lo obtenido desde CIT y es presumiblemente la base del incremento a largo plazo
de la cantidad de uso en la extremidad afectada.
Aprendizaje implica una restricción en que un individuo o bien alcanza la mejora del rendimiento
motor requerido o no tiene éxito en la tarea. Esto
constituye una restricción (y no una moderación)
del movimiento, a través de la restricción de la
extremidad indemne, proporcionando la formulación del nombre de la intervención: Terapia de
Restricción Inducida.
BIBLIOGRAFIA
1. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving
16. Taub E, Berman A. Movement and Learning in the ab-
lives around the world. Lancet Neurol. 2007 Feb;6(2):182-
sence of sensory feedback. In: Freedman S, editor. The
7.
Neuropsychology of spatially oriented behavior. Homewo-
2. Feys HM, De Weerdt WJ, Selz BE, Cox Steck GA, Spichi-
od: Dorsey Press; 1968. p. 173-92.
ger R, Vereeck LE, et al. Effect of a therapeutic interven-
17. Uswatte G, Taub E. Implication of the learned nonuse
tion for the hemiplegic upper limb in the acute phase after
formulation for measuring rehabilitation outcomes:lesson
stroke: a single-blind, randomized, controlled multicenter
from Constraint Induced Movement therapy. Rehabil Psy-
trial. Stroke. 1998 Apr;29(4):785-92.
chol. 2005;50:34-42.
3. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pat-
18. Morris D, Taub E, Mark V. Constraint-induced movement
tern of functional recovery after stroke: facts and theories.
therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Me-
Restor Neurol Neurosci. 2004;22(3-5):281-99.
dicophys. 2006 Sep;42(3):257-68.
4. Carr J, Shepherd R. Rehabilitación de pacientes en el
19. Smania N. Constraint-induced movement therapy: an
ictus. Madrid: Editorial Elsevier Science Limited.; 2004.
original concept in rehabilitation. Eura Medicophys. 2006
5. Bonaiuti D, Rebasti L, Sioli P. The constraint induced mo-
Sep;42(3):239-40.
vement therapy: a systematic review of randomised con-
20. Taub E, Crago JE, Burgio LD, Groomes TE, Cook EW,
trolled trials on the adult stroke patients. Eura Medicophys.
3rd, DeLuca SC, et al. An operant approach to rehabilitation
2007 Jun;43(2):139-46.
medicine: overcoming learned nonuse by shaping. J Exp
6. Hakkennes S, Keating J. Constraint-induced movement
Anal Behav. 1994 Mar;61(2):281-93.
therapy following stroke: a systematic review of randomi-
21. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-Induced Move-
sed controlled trials. Aust J Physiother. 2005;51(4):221-31.
ment Therapy: a new family of techniques with broad appli-
7. Taub E, Uswatte G, Mark V, Morris D. The learned nonuse
cation to physical rehabilitation--a clinical review. J Rehabil
phenomenon: implications for rehabilitation. Eura Medico-
Res Dev. 1999 Jul;36(3):237-51.
phys. 2006 Sep;42(3):241-56.
22. Morris D, Taub E. Constraint-induced therapy approach
8. Grotta J, Noser E, Ro T, Boake C, Levin H, Aronowski J,
to restoring function after neurological injury. Top Stroke
et al. Constraint-induced movement therapy. Stroke. 2004
Rehabil. 2001;8(3):16-30.
Nov;35(11 Suppl 1):2699-701.
23. Taub E, Uswatte G. Constraint-induced movement the-
9. Knapp H, Taub E, Berman A. Effect of deafferenta-
rapy: bridging from the primate laboratory to the stroke
tion on a conditioned avoidance response. Science. 1958
rehabilitation laboratory. J Rehabil Med. 2003 May(41 Su-
Oct;128(3328):842-3.
ppl):34-40.
10. Knapp H, Taub E, Berman A. Movements in monkeys
24. Taub E, Uswatte G, Morris D. Improved motor recovery
with deafferented forelimbs. Exp Neurol. 1963 Apr;7:305-
after stroke and massive cortical reorganization following
15.
Constraint-Induced Movement therapy. Phys Med Rehabil
11. Taub E, Ellman S, Berman A. Deafferentation in
Clin N Am. 2003 Feb;14(1 Suppl):S77-91, ix.
monkeys: effect on conditioned grasp response. Science.
25. Liepert J, Uhde I, Graf S, Leidner O, Weiller C. Motor cor-
1966 Feb;151(710):593-4.
tex plasticity during forced-use therapy in stroke patients: a
12. Taub E, Perrella P, Barro G. Behavioral development af-
preliminary study. Journal of Neurology. 2001;248:315-21.
ter forelimb deafferentation on day of birth in monkeys with
26. Ro T, Noser E, Boake C, Johnson R, Gaber M, Speroni
and without blinding. Science. 1973 Sep;181(103):959-60.
A, et al. Functional reorganization and recovery after cons-
13. Azrin N, Holz W. Punishment. In: W. H, editor. Operant
traint-induced movement therapy in subacute stroke: case
behavior: Areas of Research and Application. New York:
reports. Neurocase. 2006 Feb;12(1):50-60.
Appleton-Century-Crofts.; 1966.
27. Butefisch C, Hummelshein H, Kensler P, Mauritz K. Re-
14. Catania A. Learning. 4 ed. New Jersey: Prentice Hall;
petitive training of isolated movements improves the outco-
1998.
mes of motor rehabilitation of the centrally paretic hand.
15. Liepert J, Bauder H, Wolfgang H, Miltner W, Taub E,
Journal Neurology Science. 1995;130:59-68.
Weiller C. Treatment-induced cortical reorganization after
stroke in humans. Stroke. 2000 Jun;31(6):1210-6.
18
Figuras
Figura 1. Modelo esquemático para el desarrollo del “No uso aprendido” (18).
Injuria,
ACV
SNC y
actividad
motora
deprimida
Menos
Movimiento
Contracción de
zonas de
representación
cortical
Intento motor
fracasado
Castigo:
Dolor, falla
e incoordinación
Comportamiento
de supresión y
habilidad
enmascarada
Patrones de
comportamiento
compensatorio
Reforzamiento
positivo
Comportamiento
menos efectivo
consolidado
Movimiento
más esforzado
No uso
aprendido
normalmente
permanente
Figura 2. Proceso por el cual la Terapia de Restricción Inducida revierte el mecanismo del “no uso aprendido”
(26).
Terapia de movimiento inducido
No uso
aprendido
Recuperación
enmascarada
del uso de la
extremidad
Uso del
miembro
afectado
Incremento
de la
motivación
Reorganización
cortical
producto del
uso.
Refuerzo
positivo
Futura
práctica y
reforzamiento
Futura
práctica y
reforzamiento
No uso
aprendido
revertido,
extremidad es
usada en
situaciones
cotidianas
permanentemente
Reorganización
cortical
producto del uso
Figura 3. Guante relleno de seguridad
19
Influencia de la ventilación mecánica
no invasiva sobre la carga
Iván Rodríguez N.1,2,3,a,b, Ricardo Arriagada G.1,4,a , Claudio Báez R.1,a,d ,Tania Contreras G.1,2,a,c
1. Escuela de Kinesiología. Universidad San Sebastián. Concepción. Chile
2. Unidad Médica de Cuidad de Cuidados Intensivos. Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción. Chile
3. Programa de Rehabilitación Respiratoria Infantil. Servicio de PediatríaHospital Guillermo Grant Benavente. Concepción. Chile
4. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Higueras. Talcahuano. Chile
a. Licenciado/a en Kinesiología b. Magister © en Fisiología Humana. Universidad de Concepción. Chile
c. Magister © en Epidemiología Clínica. Universidad de la Frontera. Temuco. Chile
d. Doctor © en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Universidad Arturo Prat (Chile) Universidad de Granada (España).
Iván Rodríguez N. E-mail: [email protected] cel.: 82349747
Summary
It has been researched if the non-invasive mechanical ventilation (NIV), BiLevel mode, through
domiciliary NIV, decreases the cardiorespiratory
load of healthy young people during a sub-maximal aerobic exercise session.
Patients
18 healthy young men of an average age of 22
(+/- 4 years)
Method
After dividing randomly the total test group into
3 sub-groups the incremental-load test YMCA
was applied in order to obtain the predetermined load of 40%, 50% and 60% for each group.
One week thereafter two exercise sessions of
20 minutes each were held, one with NIV, one
without NIV, whereat the IPAP-EPAP parameters were set according to each subject’s level
of comfort. En tal contexto, este artículo tiene
como propósitos aportar con un marco conceptual acerca del pronóstico en Kinesiología, discutir implicancias y desafíos de la aplicación de
este conocimiento a la práctica profesional y
describir estrategias metodológicas pertinentes y
criterios de calidad para estudios de pronóstico.
Results
Every 2 minutes the heart rate, the respiratory
rate, CR-10 and leg fatigue for the entire test
group, both with and without NIV, were tested.
It was observed that the heart rate did not show
any significant changes (p= 0,7731).
The respiratory rate (p= 0,0450) and the leg fatigue (p= 0,0430) decreased significantly with
NIV. The breathlessness had a decrease which
was almost significant (p=0,0777).
20
Conclusions
It is concluded that NIV, Bilevel mode, delivered
by the ventilator VIPAP III ST (made by Resmed®), decreases the work of breathing and the
subjective perception of effort to realize an exercise session of a level of intensity below 60%.
Future studies are necessary in order to assess
the impact of NIV for exercises of a higher level
of intensity.
Resumen
Se investigó si la ventilación mecánica no invasiva (VNI), modalidad BiLevel, a través de un ventilador de tipo domiciliario; disminuye la carga
cardiorrespiratoria de jóvenes sanos durante una
sesión de ejercicio aeróbico submáximo.
Pacientes
18 hombres sanos (Promedio de edades de 22
+/- 4 años).
Metodo
Tras dividir aleatoriamente la población en 3
grupos, se realizó el test de carga incremental
YMCA, para obtener la carga predeterminada de
40%, 50% y 60% para cada grupo. Una semana
más tarde se realizaron sesiones de ejercicio de
20 minutos, una sin VNI y otra con VNI, donde
los parámetros de IPAP-EPAP se fijaron según
confort de cada sujeto.
Resultados
Se registró cada minutos frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, CR-10 y fatiga de piernas en el total de los sujetos con y sin VNI. Se
observó que la frecuencia cardíaca no presenta
cambios significativo (p= 0,7731). La frecuencia
respiratoria (p= 0,0450), la percepción subjetiva
de fatiga de piernas (p= 0,0430), disminuyeron
significativamente con VNI. La percepción de disnea tuvo una disminución tendiente a la significancia (p=0,0777).
Conclusiones
Se concluye que la VNI modalidad Bilevel entregada por el dispositivo VIPAP III ST de RESMED®, disminuye el trabajo respiratorio y la
percepción subjetiva de esfuerzo. Al realizar una
sesión de ejercicio a intensidades menores del
60%. Futuros estudios son necesarios para evaluar el impacto de la VNI a intensidades mayores
de ejercicio.
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica no invasiva (VNI) ha sufrido una marcada evolución, y ha asumido un rol
importante en el manejo de la falla respiratoria
aguda tanto hipercapnica como hipoxémica (1).
En pacientes EPOC estables, la VNI se propone
como coadyuvante para la realización de ejercicio, ya que contrarresta los efectos de la limitaciones respiratorias sobre el rendimiento en
esfuerzo (2) .
En relación a esto, existe abundante evidencia
que respalda a la VNI como un elemento colaborativo para la realización de un volumen determinado de ejercicio en pacientes con limitación
crónica de flujo aereo. En este contexto se ha
demostrado que genera un aumento significativo
del tiempo de ejercicio realizado, con reducción
de la disnea y de la frecuencia respiratoria (3).
Tambien permite aumentos significativos en la
distancia caminada. La presión de soporte (PSV)
a través de la modalidad asistida proporcional
(PAV) se muestra como una de las mejores modalidades ventilatorias descritas para estos propósitos (4), (5) .
Fisiológicamente, estos efectos se pueden explicar debido a que la PSV disminuye el trabajo
respiratorio (WOB). Así, existe una mejora en los
gases arteriales y un retardo en el aumento de la
concentración de lactato sanguineo, con lo que
potencialmente se puede aumentar la intensidad
del ejercicio (6). Esto ocurre principalmente en
pacientes EPOC que poseen una disminuida capacidad de trabajo, y un diafragma mucho más
fatigable que los sujetos normales (7) .
En etapas avanzadas de entrenamiento, donde las demandas del ejercicio superan la oferta de oxígeno se ha evidenciado la presencia de
fatiga diafragmática 5 minutos tras realizar un
programa de ejercicio en cicloergómetro a alta
intensidad, evaluado a través de respiraciones
repetitivas con carga constante hasta la fatiga.
(8). También se observa una disminución signi-
ficativa de la presión trans-diafragmática y de la
estimulación del nervio frénico post ejercicio (9).
Este fenómeno puede causar un reflejo metabólico de estimulación simpática, con liberación de
catecolaminas hacia las extremidades inferiores
(10) , y con esto limitar la tolerancia al ejercicio por la reducción del flujo sanguíneo de la
musculatura esquelética activa (11), afectando
directamente su capacidad resultante de fuerza
muscular y percepción de esfuerzo, que determina una menor capacidad de trabajo muscular
y rendimiento en el ejercicio, (12) por lo tanto
la disminución del trabajo respiratorio gracias a
la VNI modalidad PAV (11), (13) y el retraso
del umbral láctico (14), mejora la perfusión de
la musculatura activa por el ejercicio, contrarrestando las consecuencias de la fatiga de la musculatura respiratoria
En relación al empleo de equipos de tipo domiciliarios, Báez y cols. (15) en un estudio en vías
de publicación, evaluó la tolerancia al ejercicio
en jóvenes sanos con soporte ventilatorio no invasivo de tipo domiciliario usando la modalidad
Bipap, a través de un test de carga incremental
hasta la fatiga, donde estableció que existe evidencia estadísticamente significativa para afirmar que la carga cardiorrespiratoria y percepción
de esfuerzo disminuye solo en cargas inferiores
al 60% de la frecuencia cardiaca de reserva.
Como hemos mostrado existe poca evidencia
en relación a la influencia que tiene la VNI con
equipos bi-nivelados de ventilación domiciliaria,
sobre el trabajo cardiorrespiratorio y la percepción subjetiva del esfuerzo en pacientes sanos.
Siendo esto importante debido a que permitiría
implementar la VNI a programas iniciales de entrenamiento de sujetos sin enfermedad cronica,
donde la intensidad de ejercicio se ve limitada
por factores cardiorrespiratorios y psicológicos.
Razón por lo que hemos decidido investigar en
jovenes sanos la influencia del Bipap, a través de
un ventilador de tipo domiciliario, sobre la carga
cardiorrespiratoria y percepción subjetiva de esfuerzo durante un programa de ejercicio aeróbico
submáximo.
MATERIALES Y METODOS
El estudio tuvo un alcance explicativo y un diseño
experimental intrasujeto.
Grupo de estudio: Luego de firmar el consentimiento informado, fueron evaluados 18 sujetos
de sexo masculino, estudiantes de la carrera de
Kinesiología de la Universidad San Sebastián,
con una media de edades de 22 años y una DS
de +/- 4 años. Divididos en 3 grupos correspondientes a las 3 intensidades de ejercicio predeTrabajo Original- Formación Profesional
21
terminadas (40%, 50% y 60%). Cada grupo estaba integrado por 6 participantes.
Predeterminación de cargas de trabajo: Se realizó el test de carga incremental YMCA, donde se
obtiene la carga de trabajo para lograr la intensidad predeterminada 40%, 50% y 60%, la que
se aleatorizó para cada participante respectivamente.
Programa de ejercicio aeróbico: Se realizaron
dos sesiones de ejercicio aeróbico, la primera
sin VNI y la segunda con VNI. La primera sesión
comenzó con un calentamiento de dos minutos
sin carga donde los participantes se familiarizaron con el ritmo de pedaleo (50 rpm). Cada un
minuto se realizaron los registros de FC a través
de un monitor cardiaco POLAR® modelo FS1, FR,
Sat O2 a través de un Oxímetro digital de pulso
MD300A, y cada dos minutos los registros de la
percepción subjetiva de esfuerzo a través del RC10 y escala de fatiga de piernas.
En la segunda sesión se usó un ventilador mecánico no invasivo marca RESMED® modelo VPAP
III ST, en el cual establecieron parámetros de
IPAP-EPAP que entregaran confort al evaluado y
solo cuando este dijo estar cómodo se inicio el
test. Para una adecuada programación del ventilador durante la aplicación del test, dado que
los participantes no pueden hablar, se elaboraron
dos diagramas uno para que el evaluado pudiera indicar la falta de aire o la dificultad para eliminarlo y así modificar los parámetros de IPAPEPAP y rampa (rise time) para adecuarse a los
requerimientos del paciente y otro para que indicara la percepción de esfuerzo según la escala
de CR-10.
RESULTADOS
El análisis estadístico se realizó con 16 sujetos
debido a que dos no finalizaron el test por asincronía paciente/ventilador. Ambos sujetos pertenecían al grupo de trabajo de intensidad del 60
% FCR.
Con el software STATA 9. Luego de haber comprobado la normalidad de la muestra a través
del test de SHAPIRO WILK, y la homogeneidad
dentro de los grupos y entre los grupos para las
variables en estudio, a través de la prueba de
comparaciones múltiples de SHIEFFE .y del análisis para varianzas a un criterio ANOVA. Se utilizo
la prueba T de STUDENT con un nivel de significancia P<0,05.
Los resultados se muestran en la Tabla N°1
Comportamiento de frecuencia cardiaca: Grafico
N°1 muestra el comportamiento de la frecuencia
cardiaca con y sin VNI. Se concluye que no existe evidencia estadísticamente significativa (p=
22
0,7731) para decir que en esta muestra el uso de
VNI tiene efecto sobre la FC durante el ejercicio.
Comportamiento de frecuencia respiratoria: el
Grafico N°2 muestra el comportamiento de la
frecuencia respiratoria con y sin VNI. Se concluye
que existe evidencia estadísticamente significativa (p= 0,0450) para decir que en esta muestra el
uso de VNI disminuye la FC durante el ejercicio.
Comportamiento de CR-10: Grafico N°3 muestra
el comportamiento de la percepción subjetiva de
esfuerzo según CR-10 con y sin VNI. Se concluye
que no hay evidencia estadísticamente significativa para decir que la media de percepción de
esfuerzo sin VNI es diferente a la media con uso
de VNI, observándose una fuerte tendencia a la
significancia,hacia la disminución de la percepción de esfuerzo
Comportamiento de fatiga de piernas: Tabla N°4
muestra el comportamiento de la percepción
subjetiva de fatiga de piernas (FP) con y sin VNI.
Se concluye que existe evidencia estadísticamente significativa (p= 0,0430) para decir que
en esta muestra el uso de VNI disminuye la FP
durante el ejercicio.
DISCUSIÓN
Este estudio determinó la influencia de la VNI sobre la carga cardiorrespiratoria y la percepción
subjetiva de esfuerzo, durante un protocolo de
ejercicio aeróbico, en 3 grupos de jóvenes sanos,
sometidos a intensidades del 40%, 50% y 60%
de la frecuencia cardiaca de reserva, respectivamente.
Al no existir diferencias estadísticamente significativa en la respuesta de las variables a las
diferentes intensidades utilizadas, se analizó el
total de los sujetos con y sin apoyo ventilatorio, donde se determinó que los 16 participantes experimentaron una reducción, estadísticamente significativa, de la frecuencia respiratoria
y percepción subjetiva de fatiga de piernas (p=
<0,05). Así también, se logró una reducción en
el CR-10 con una fuerte tendencia hacia la significancia. En cambio, la frecuencia cardiaca se
mantuvo sin diferencias estadísticamente significativas al ejecutar el ejercicio con y sin el soporte
ventilatorio.
Nuestros hallazgos demuestran que la modalidad
de VNI Bilevel, tendría influencia sobre la percepción subjetiva de esfuerzo y en algunos parámetros de trabajo respiratorio como la frecuencia
respiratoria. Esto podría ser debido al efecto de
la presión positiva sobre WOB durante el ejercicio, que al aumentar el volumen corriente gracias
a la PSV, se produce una reducción proporcional
de la frecuencia respiratoria. Además, esto gene-
ra una descarga de la musculatura inspiratoria,
disminuyendo la percepción cortical del trabajo
respiratorio y por consiguiente la disnea, como lo
plantea Supinski, G. y cols. (16)
Se ha demostrado que la presión positiva aplicada durante el ejercicio, reduce la percepción subjetiva de esfuerzo y la fatiga de piernas. Harms y
cols (12) plantearon que hubo una disminución
significativa de la escala de CR-10 y fatiga de
piernas a lo largo de todo el ejercicio, excepto en
los minutos finales. Se ha evidenciado también
una mejora en la percepción subjetiva de esfuerzo y fatiga de piernas al cabo de un programa de
6 a 8 semanas de ejercicio. (5) (17) (18)
Se postula que la razón por la cual la percepción de fatiga de piernas disminuye durante el
ejercicio asistido con VNI, sería por la presencia
de la inhibición de un reflejo metabólico de activación simpática, que se produce a intensidades
mayores del 80% del VO2 Máx. que genera la
liberación de catecolaminas hacia la circulación
periférica, produciendo vasoconstricción y disminución de la irrigación en las extremidades inferiores, limitando con esto el rendimiento durante
el ejercicio. (11) (12) (19)
Otros factores a considerar a la hora de explicar
la disminución de variables subjetivas de implicancia en el rendimiento durante la actividad física son: factores psicológicos y emocionales que
desvían el foco de atención durante el ejercicio.
(20)
En relación a la percepción subjetiva de disnea,
esta tuvo un comportamiento con discreta tendencia a la disminución, principalmente en el
grupo de participantes que trabajó al 40%. Lo
que nos permite inferir que a mayores intensidades de ejercicios, el VNI empleado en el estudio
no mejora dichos parámetros subjetivos, lo que
se sugiere en el estudio piloto realizado por Báez
y cols. (15) donde se planteó el 60% de la frecuencia cardiaca de reserva, como punto de corte en la tolerancia al ejercicio con la asistencia de
este equipo durante la actividad. Esto se debe a
que el modelo de VNI empleado en nuestro trabajo y en el anteriormente citado, no se adapta
a los requerimientos del sistema respiratorio en
ejercicio, en personas jóvenes sanas. Esto se evidencia en el hecho que dos de los seis sujetos
sometidos a la sesión de ejercicio del 60% de la
FCR, asistidos con VNI, no lograron completar los
20 minutos de trabajo, describiendo intolerancia
e incomodidad al uso del ventilador. Siendo esto,
difícil de cuantificar en términos estadísticos, por
la baja muestra que representa este grupo. En
esta situación, nuestro estudio se relaciona con
lo explorado en la evidencia, que es concluyente,
a la hora de mostrar las mejoras en la carga
cardiorrespiratoria y percepción subjetiva de esfuerzo, utilizando la modalidad PAV versus Bilevel a la hora de asistir el ejercicio en sujetos
sanos. (11) (21) (22) (23) Probablemente, sería esperable, que a intensidades sub-máximas
y máximas de ejercicio esta asincronía paciente
ventilador, utilizando un dispositivo que no aporta el flujo ni cuenta con sistemas de avanzada
sensibilidad, sería aún más dramática, constituyéndose tal vez la asistencia ventilatoria en una
limitante a la ejecución del esfuerzo. En el gráfico
N°5, muestra de manera esquemática la relación
entre modelo de VNI e intensidad de ejercicio,
en donde para intensidades en que se requiere
de alta cobertura en relación a flujos, volumen y
presión inspiratoria probablemente se requieren
equipos que tengan una mayor capacidad de cubrir estos requerimientos para generar una disminución efectiva del trabajo respiratorio.
Finalmente se concluye que la VNI modalidad Bilevel entregada por el dispositivo VIPAP III ST
de RESMED®, influye de manera significativa
sobre la frecuencia respiratoria y la percepción
subjetiva de fatiga de piernas, y con tendencia a
la significancia sobre la percepción subjetiva de
disnea CR-10. Al realizar una sesión de ejercicio
a intensidades menores del 60% de la frecuencia
cardiaca de reserva. Sin embargo es necesario
futuros estudios que pongan a prueba equipos
con mayores capacidades de entrega flujos y
sensibilidad, así como también con otras interfases, con el fin de establecer cómo se logra mejor
sincronía paciente-ventilador a mayores intensidades de ejercicio.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a la empresa Oxipur S.A.
por haber facilitado el equipo VIPAP III S/T de
Resmed©, con el que se realizó el estudio.
CONFLICTO DE INTERÉS
A pesar de haber usado un VNI de marca comercial, los autores declaran no tener conflicto
de interés.
23
BIBLIOGRAFIA
1. Robert D., Argaud L. Clinical review: Longterm noninvasive ventilation. Critical Care 2007;
11; 1-9.
2. Fisiología de la ventilación no invasiva. En: Varón F A., Alí A. Ventilación mecánica no invasiva.
Bogotá. Distribuna. 1998; 210.
3. O´Donnell D E., Sanni R., Younes M. Improvment in exercise endurance in patients with chronic airflow. Limitation using continuos positive
airway pressure. American Journal of Respiratory
Diseases 1988; 138; 1510-4.
4. Keilty S E., Ponte J., Fleming TA., Moxham
J.Effect of inspiratory pressure support on excercise tolerance and brethlessness in patients with
severe stable chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49; 990-6 .
5. Hawkins P., Johnson L C., Nikoletou D., Hamnegard C-H., Sherwood R., Polkey M L., et al. Proportional assist ventilation as an aid to exercise
training in severe chronic obstrutive pulmonary
disease.Thorax 2002; 57; 853-9.
6. Hernandez C., Mejía R. Bases fisiológicas de la
rehabilitación pulmonar. Neumol Cir Torax 2005;
64; 72-8.
7. Jackson A S., Hopkinson N. Skeletal Muscle
in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin
Pulm Med 2009; 16; 61-7.
8. Perret C., Pfeiffer R., Boutellier U.,Wey H M.,
Spengler C M. Noninvasive measurement of respiratory muscle performance after exhaustive
endurance exercise. Eur Respir J 1999; 14; 2649.
9. Babcock M A., Pegelow D F., Johnson B D., Dempsey J A. Aerobic fitness effects on exercise-induced low-frequency diaphragm fatigue., J Appl
Physiol 1996; 81; 2156-64.
10. St Croix C M., Morgan B J., Wetter T J., Dempsey J A. Fatiguing inspiratory muscle work
causes reflex sympathetic activation in humans.
J. Physiol 2000; 529; 493-504.
11. Harms C A., Babcock M A., McClaran S R.,
Pegelow D F., Nickele G A., Nelson W B. Respiratory muscle work compromises leg blood flow
during maximal exercise. J Appl Physiol 1997;
82; 1573-83.
12. Harms C A, Wetter T J, ST. Croix C M, Pegelow D F, Dempsey J A. Effects of respiratory
muscle work on exercise performance. Journal of
applied physiology 2000; 89; 131-8.
13. Vitacca M., Clini E., Pagani M., Bianchi L.,
Rossi., Ambrosino N. Physiologic effects of early
24
administered mask proportional assist ventilation
in patients with chronic obstructive pulmonary
disease and acute respiratory failure. Crit Care
Med 2000; 28; 1791-7.
14. Votiatzis I., Georgiadou O., Giannopoulou I.,
Koskolou I., Zakynthinos S., Kostikas K., et al.
Effects of exercise-induced arterial hypoxaemia
and work rate on diaphragmatic fatigue in highly
trained endurance athletes. J Physiol 2006; 502;
539–49.
15. Baez C., Contreras T., Rodríguez I., Arriagada
R. Tolerancia al ejercicio en jóvenes sanos con
soporte ventilatorio no invasivo. Estudio piloto.
2009. En vías de Publicación.
16.. Supinski G S., Clary S J., Bark H.,. Kelsen S
G. Effect of inspiratory muscle fatigue on perception of effort during loaded breathing. Journal
of applied Physiology1987; 62; 300-7.
17. Dreher M., Storre J H., Windisch W. Noninvasive ventilation during walking in patients with
severe COPD: a randomised cross-over trial. Eur
Respir J 2007; 29; 930–6.
18. Bianchi L., Foglio K., Pagani M., Witacca M.,
Rossi A., Ambrosino N. Effects of proportional
assist ventilation on exercise tolerance in COPD
patients with chronic hypercapnia. Eur Respir J
1998; 11; 422-7.
19. Romer L M., Polkey M I. Exercise-induced
respiratory muscle fatigue: implications for performance. J Appl Physiol 2008; 104; 879-88.
20.Von Leupoldt A., Dahme B. Cortical Substrates for the Perception of Dyspnea. Chest 2005;
128; 345-54.
21. Romer L M., Lovering A T., Haverkamp H C.,
Pegelow D F., Dempsey J A. Effect of inspiratory
muscle work on peripheral fatigue of locomotor
muscles in healthy humans., J Physiol 2006;
571; 425–39.
22. Wysocki M., Meshaka P., Richard J C., Similowski T. Proportional-assist ventilation compared
with pressure-support ventilation during exercise
in volunteers with external thoracic restriction.,
Crit Care Med 2004; 32; 409-14.
23. Kleinsasser A., Von Goedecke A., Hoermann
C., Maier S, Schaefer A., Keller C., et al. Proportional assist ventilation reduces the work of breathing during exercise at moderate altitude. High
Alt Med Biol 2004; 5; 420-8.
24. Dolmage T E, Goldstein R S. Proporcional assist ventilation and exercise tolerance in patients
with COPD. Chest 1997; 111; 948-54.
TABLAS Y FIGURAS
P<0,05 Trabajo Original- Formación Profesional
25
TABLA Nº 1
Resultados de variables estudiadas durante los protocolos de ejercicios
Variable
Std. Dev. S/VNI
Prom C/VNI
Std. Dev. C/VNI
FC
FR
Prom
S/VNI
134,2
23,5
18,4
4,7
136,3
20,8
17,2
5,1
CR-10
3
1,7
2,4
1,7
FP
3
1,6
2,37
1,14
*p=<0,05
*p=<0,05
FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; CR-10: escala de Borg modificada; FP: escala de 1
a 10 de fatiga de piernas; * : p<0,05 indica que existe evidencia estadísticamente significativa de cambio
GRAFICO Nº 5
Esquema de la relación entre modelo de VNI e intensidad de ejercicio.
26
Violencia de género en el espacio
intrafamiliar en estudiantes chilenas en
educación
Verónica Vargas ¹, Lorena Sotomayor ², Sylvia Ortiz ³*
¹ Instituto de Bioética, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile.
² Departamento de Kinesiología, Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación, Santiago, Chile.
³ Escuela de Kinesiología, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
INTIMATE PARTNER VIOLENCE AGAINST
WOMEN AMONG CHILEAN STUDENTS IN
EDUCATION
abstract
Background
It is necessary to shed light on the social magnitude of gender violence in Chile, and for this
purpose our objective has been to determine its
prevalence, the type of violence and the sociodemographic characteristics of those involved
among female university students in Education.
Methods
114 Chilean female students participated in this
study. They voluntarily responded the Woman
Abuse Screening Tool (WAST) and a survey on
their socio-demographic characteristics.
Results: The median age of the abused female
students is 25 years and of the aggressors was
27 years. One third of them have completed higher education. Of the victims: 7 out of 10 are
single, 1 out of 3 has a child and the average
monthly family income is US$2,242. Of the students reported 93.2% had experienced genderbased violence previously, 77.3% had been abused physically, 93.2% emotionally and 10.18%
sexually.
Conclusion
The socio-demographic characteristics of the students correspond to those of the average university student. Gender violence is significantly
present among these students. They declare being afraid of their partner. Despite the physical,
emotional and sexual abuse they endure, they do
not perceive this as a problem in their intimate
relationship.
Key words: Intimate partner violence against
women, physical, emotional, sexual violence
against university women, prevalence, socioeconomic and cultural factors.
INTRODUCCIÓN
En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud, por
conducto de la resolución WHA49.25, declaró
que la violencia es un importante problema de
salud pública en todo el mundo. En la tipología de la violencia de la OMS está la violencia
interpersonal y como subcategoría de esta se
puede mencionar la violencia intrafamiliar. En
la medición de la violencia y sus efectos se necesitan distintos tipos de datos para diferentes
finalidades, entre ellas las siguientes: describir
la magnitud y las repercusiones de la violencia,
entender que factores aumentan el riesgo de ser
víctima de la violencia y de que se cometan actos
violentos, saber cuán eficaces son los programas
de prevención de la violencia. Las encuestas y
los estudios especiales pueden facilitar información detallada acerca de la víctima o el agresor
y sus antecedentes, actitudes, comportamientos
y posible participación anterior en actos de violencia. Asimismo, esas fuentes pueden ayudar
a descubrir la violencia que no se informa a la
policía ni a otros organismos. No obstante estas
encuestas se ven limitadas por el grado en que
una persona recuerda los sucesos y admite incurrir en ciertos comportamientos, y también por la
manera en que se plantean las preguntas y quién
las formula, lo mismo por el momento, el lugar y
el modo en que se realiza la entrevista.
Las consecuencias de la violencia en la pareja
son profundas y van más allá de la salud y la felicidad de los individuos sino afecta al bienestar de
toda la comunidad. Vivir en una relación violenta
afecta al sentido de autoestima de una mujer y
a su capacidad de participar positivamente en el
mundo. No es de sorprender que tales mujeres
sean a menudo incapaces de cuidar debidamente
de sí mismas y de sus hijos o de tener un trabajo
o seguir una carrera. La influencia del maltrato
puede persistir mucho tiempo después que este
Trabajo Original - Formación Integral
27
ha cesado (103-104). Cuanto mas grave es el
maltrato, mayores son sus efectos sobre la salud
física y mental de una mujer (98). Los efectos
en el transcurso del tiempo de diferentes tipos de
maltrato y de episodios múltiples de maltrato parecen ser acumulativos (85,99, 100, 103, 105).
A pesar de la cantidad cada vez mayor de iniciativas de prevención de la violencia dirigidas a los
jóvenes, son pocas las que abordan específicamente el problema de la violencia en las relaciones íntimas. Los programas sobre la violencia en
la pareja deben integrarse con otros programas,
como los que combaten la violencia juvenil, el
embarazo en las adolescentes, el abuso de sustancias psicoactivas y otras formas de violencia
familiar. En virtud del papel que juegan los profesores en la aplicación de dichos programas es
que nos preguntamos:
¿Cuál es la prevalencia de violencia de género en
el espacio intrafamiliar en el ámbito educacional,
particularmente entre los futuros educadores de
los niveles básico y medio de los establecimientos educacionales municipalizados y subvencionados?
¿Cuáles son las condiciones socioeconómicas de
los futuros pedagogos violentados?
En consideración a lo anterior en este trabajo nos
propusimos los siguientes objetivos:
Objetivo General
Determinar la prevalencia de Violencia de género
en el espacio Intrafamiliar de los estudiantes de
carreras de la educación de universidades de la
región central de Chile.
Objetivos Específicos
- Evaluar en Chillán y Rancagua, el número de
estudiantes del área de educación que sufren
violencia de género en el espacio intrafamiliar.
- Evaluar qué tipo de violencia de género en el
espacio intrafamiliar padecen estos estudiantes
del área de la educación.
Fundamentos Teóricos
Marco Teórico
Estudios realizados en el mundo muestran que la
violencia al interior de la familia es un problema
social y de salud de grandes proporciones. (Carcedo y Zamora, 1999; Ellsberg, Peña, Herrera,
Liljestrand y Winkvist, 1999; Heise, Pitanguy y
Germain, 1994; Kennedy, 1999; Sagot, 2003).
En la mayoría de los casos, es ejecutada por
hombres y dirigida a la mujer. De acuerdo a in-
28
vestigaciones realizadas en Latinoamérica, entre
un cuarto y un medio de las mujeres relataron
haber sido abusadas por sus parejas (Güezmes,
Palomino y Ramos, 2002; Heise y col., 1994; United Nations, 2000). Como un tema de salud pública este tipo de violencia representa una causa
significativa de morbilidad y mortalidad para la
mujer durante sus años reproductivos. Adicional
a los daños físicos, las mujeres blanco de la violencia pueden sufrir desde estrés crónico y, como
una consecuencia, enfermedades tales como hipertensión, diabetes y asma. Frecuentemente,
las mujeres abusadas sufren de dolor de cabeza
crónico, desordenes sexuales, depresión, fobias
y miedos (Güezmes y col., 2002; John Hopkins –
Change, 1999; Larraín y Rodríguez, 1993). Una
evaluación de los servicios de emergencia en varios hospitales en Santiago, Chile, determinó que
73% de las mujeres tratadas por cualquier daño,
este había sido ocasionado por miembros de sus
propias familias (Heise y col., 1994).
La violencia de la pareja aparece en mujeres de
todos los niveles socioeconómicos y educacionales (deLahunta y Tulski, 1996; Cullinane y col.,
1997; Gin y col., 1991) en todos los tipos de comunidades (Cohen y col., 1997; Johnson y Elliott,
1997; Wagner y col., 1995) y naciones (Glantz y
col., 1998; Díaz y Sotelo, 1996; Wessel y Campbell, 1997). A pesar del conocimiento que la
violencia ocurre en todas las comunidades, hay
relativamente pocas investigaciones publicadas
acerca de la violencia doméstica entre los diversos grupos étnicos y entre comunidades en desventaja económica (Pinn y Chunko, 1997). Se ha
sugerido que la violencia doméstica es común a
través de diversas poblaciones con estudios que
no encuentran diferencias en la severidad de los
abusos y los tipos de abusos en los diferentes
grupos étnicos (Wagner y col., 1995; Krishnan y
col., 1997; McFarlane y col., 1999; Torres, 1991).
La violencia familiar tiene también un alto costo
social y económico para el estado. Los gastos
incurridos en cuidado de salud, respuesta legal,
transporte, incapacidades y ausencia del trabajo podrían alcanzar sumas anuales de millones
de dólares para las instituciones públicas y privadas también como para las familias afectadas
(Buvinic, Morrison y Shifter, 2001). Además, se
estima que el abuso sexual y físico disminuye el
ingreso de la mujer por 3% a 20% a causa de
su impacto en logros educacionales y la salud de
las mujeres, que tienen repercusiones en su vida
productiva (Nelson, 1996).
De acuerdo a cálculos hechos con la metodología
de la incapacidad ajustada a los años de vida, en
economía de mercado, la violencia de la familia
representa casi un año de vida perdida por cada
5 años de vida saludable de las mujeres entre
15 y 44 años de edad (Heise y col., 1994) se ha
estimado que aparecen 5.3 millones de víctimas
de la violencia cada año en U.S.A. La violencia
doméstica conduce a aproximadamente 2 millones de lesiones y más de 550.000 de estas
lesiones resultan en algún tipo de tratamiento
médico de la víctima (National Center For Injury
Prevention and Control. Costs of Intimate Partner Violence against Women in the United State.
Atlanta, G.A.: Centers for Disease Control and
Prevention, 2003).
Una de las principales características de este tipo
de violencia es su invisibilidad. En Latinoamérica, las estimaciones son que solamente el 15%
al 25% de la violencia doméstica es informada
a las autoridades (Centro Feminista de Información y Acción, 1994; Sagot, 2003; Shrader Cox,
1992). Sin embargo se han desarrollado y validado numerosos instrumentos para detectarla.
El instrumento WAST (Woman Abused Screening
Tool) es un cuestionario de 8 preguntas basado
en la revisión de la literatura y discusiones con
médicos de familia, y que ha resultado ser válido
y correlaciona bien con el Abused Risk Inventory.
Su versión en español ha resultado ser confiable
y capaz de discriminar entre mujeres abusadas y
no abusadas. (Fogarty, 2002).
En un estudio realizado por el SERNAM, 2002,
sobre la detección y análisis de la prevalencia de
la violencia intrafamiliar en Chile se publicaron
los siguientes resultados considerando la combinación de los distintos tipos de violencia: en la
Región Metropolitana un 50.3% de las mujeres
ha vivido algún tipo de violencia y en la Región
de la Araucanía este porcentaje es de un 47.1%.
Desde el punto de vista físico son agresiones que
producen policontusión, hematomas especialmente en la cara, cuello, brazos y muslos. Otros
tipos de lesiones de mediana gravedad son: heridas cortantes faciales que pueden dejar feas secuelas de cicatrización y que deberán ir a cirugía
reparadora estética, heridas cortantes en brazos;
traumas oculares periorbitarios y contusiones
oculares; fractura nasal sin desplazamiento de
huesos; luxaciones de piezas dentales; quemaduras especialmente en cara y cuello. Agresiones de pronóstico grave son: fracturas costales,
de malar, zigomático; trauma de tórax e hígado;
traumatismo encéfalo craneal; fracturas de muñeca, fractura nasal.
Metodología
1. Conocer encuadre de muestreo de establecimientos educacionales de las regiones de interés
de Chile.
2. Convocar la participación de las estudiantes
de carreras del área educación para la adhesión
al estudio.
3. Solicitar firma de consentimiento informado
de cada participante.
4. Aplicar instrumento de Pesquisa de Mujeres
Abusadas (WAST) a la población estudio.
5. Aplicar instrumento sociodemográfcio a la población blanco.
Para su participación en este estudio las estudiantes, de profesiones del área de la educación,
debían cumplir con los siguientes criterios tanto
de inclusión como de exclusión.
Criterios de Inclusión
- La población blanco fueron todas aquellas mujeres de 18 años o más que estudian carreras del
área educación en universidades chilenas ubicadas en regiones centrales de Chile.
- Mujeres que hayan tenido pareja heterosexual
en los últimos 12 meses.
Criterios de Exclusión
Se excluyeron aquellas mujeres menores de 18
años y todas aquellas que presentaron alguna
limitación que les impidiera responder los instrumentos
(WAST y Ficha de datos Sociodemográficos) en
forma autónoma (Ej. No videntes).
- Otro criterio de exclusión fue la violencia extrafamiliar (Ej. asaltos).
Limitaciones del Estudio
- Recursos financieros y humanos.
- Duración del estudio y vacaciones de las estudiantes.
- Disposición al estudio por parte de funcionarios.
Protocolo de Registro
La información se obtuvo de fuentes primarias.
Luego de obtener el consentimiento informado,
se aplicó el instrumento para medir la violencia
intrafamiliar (WAST versión en español). Posteriormente, se obtuvo de la participante la información sociodemográfica requerida en el formulario adjunto al instrumento WAST que incluye
las variables edad, estado marital, número de hijos, tiempo de matrimonio o en pareja, situación
de convivencia, empleo, ingreso familiar, educación de la entrevistada, educación del agresor.
29
Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Análisis de Datos
El instrumento de medición (WAST versión en español) consiste en 8 preguntas. Las participantes
podrán dar una de las 3 posibles respuestas a
cada pregunta. Para el análisis numérico, los registros variarán desde 3 a 1 asignados a las respuestas del instrumento. Los datos fueron manejados usando una planilla Excel que fue cargada
en el sistema SPSS para el análisis estadístico.
El análisis de la formación comprendió la construcción de la base de datos, la supervisión del
proceso de digitación, validación de la digitación.
El tratamiento estadístico de la información se
realizó a través de cuadros estadísticos e indicadores descriptivos (porcentajes y promedios).
Los tamaños muestrales seleccionados obedecieron básicamente a limitantes de tiempo, estacionalidad y costo del estudio.
RESULTADOS
INFORME WAST
A. Análisis Univariado
I. Se obtuvo información de la relación de
pareja en una muestra de 114 Mujeres estudiantes universitarias de carreras del área
de la educación, durante los meses de Noviembre 2010- Abril 2011 en regiones de la
zona central de Chile.
- El 68.80% de las mujeres describen su relación
como “sin tensión”, sin embargo, solo el 54.12%,
describe que las discusiones con su pareja se resuelven “sin dificultad”.
- El 43.11% de las mujeres, se siente decaída,
después de las discusiones.
- El 45.87% declara que sus discusiones terminan con golpes, patadas
empujones.
- El 90.17% dice “NUNCA tener miedo” de lo que
dice o haga su pareja.
- El 91.66% de las mujeres se atreve a declarar
que “Nunca” ha sido abusada físicamente.
- 88.88% de las mujeres se atreve a declarar que
“Nunca” ha sido abusada emocionalmente.
- Una de cada 10 mujeres ha sido abusada
sexualmente por su pareja (10.18%).
II. De las mujeres que declaran tener una
relación tensa con su pareja:
- El 2,47% de las mujeres resuelve sus problemas sin dificultad.
- Una de cada cinco mujeres (20,45%), nunca
termina con agresiones.
- El 13.36% no siente miedo de lo que diga o
haga su pareja.
30
- El 22,72% nunca ha sido maltratada físicamente.
- Nueve de cada diez universitarias (93,18%) ha
sido abusada emocionalmente.
- Una de cada cinco universitarias (22.72%) nunca ha sido abusada sexualmente.
III. De las mujeres que declaran que sus
discusiones terminan en agresiones (golpes, patadas, empujones).
- El 22.72% tiene una relación sin tensión.
- El 4.54% tiene miedo de lo que dice o haga
su pareja.
- El 4.54% ha sido maltratada físicamente.
- El 4.54% ha sido maltratada emocionalmente.
- El 2.27% ha sido abusada sexualmente.
IV. De las mujeres que declaran haber sido
maltratadas emocionalmente,
- El 15.9% tiene una relación de pareja sin tensión.
- Una de cada diez (11.36%) resuelven sus discusiones sin dificultad.
- El 34,09% terminan sus discusiones decaídas.
- El 31.81% terminan sus discusiones sin agresiones.
- El 4.54% son maltratadas físicamente.
- El 4.54% son abusadas sexualmente.
2.- Análisis Relacional
Las mujeres que declaran que no ven problemas en su relación de Pareja:
45.88% de ellas terminan sus discusiones con
dificultad, 43.11% las termina decaída, 45.87%
terminan sus discusiones a empujones, golpes u
otro, 9.83% le temen a lo que digan sus parejas;
han sido abusada el 8.34% físicamente, 11.12%
emocionalmente y el 4.8% sexualmente.
En cambio si la mujer declara que su relación de pareja es tensa:
78.55% dice que sus discusiones terminan a empujones, golpes u otro
El 86.64% le teme a su pareja y son abusadas,
físicamente el 77.28%, 93.18% emocionalmente
y el 10.18% sexualmente.
Las mujeres que declaran haber sido golpeadas al finalizar las Discusiones:
El 4.54% le teme a su pareja; han sido abusadas
el 4.54% físicamente, 4.54% emocionalmente y
el 2.27% sexualmente.
Casi todas las mujeres que declaran haber sido
sexualmente abusada, también declaran haber
sufrido los otros dos tipos de abusos (97.73%).
RESULTADOS INFORME SOCIODEMOGRAFICO
I. CARACTERISTICAS GENERALES
- El 76.81% de los casos, corresponden a mujeres que viven en la VI región de Chile.
- La renta familiar promedio de las encuestadas
es $ 1.112.010 (US$ 2.242).
- Un 34,78% de las agredidas tiene al menos un
hijo.
(editado por Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg,
James A. Mercy, Anthony B. Zwi y Rafael Lozano, OPS. Publicación Científica y Técnica N° 588),
donde Chile presenta 9,1% de agresión sexual
por parte de la pareja. El aumento de esta última
es particularmente importante, dado que la literatura evidencia que en la cascada de la violencia, la sexual, se manifiesta con posterioridad a
la física y emocional.
II. CARACTERISTICAS DE LAS AGREDIDAS
- La mediana es 25 años de edad.
- El 16,98% de las agredidas vive con el marido.
- El 3,77% de las agredidas está separada o divorciada.
- El 71,69 de las agredidas está soltera.
- Un 7,54% de las agredidas vive con conviviente
De los valores de violencia encontrados, podría
interpretarse que las mujeres que sufren Violencia Basada en el Género, culturalmente han
aprendido a naturalizar la violencia física y emocional, a diferencia de la violencia sexual.
III. CARACTERISTICAS DEL AGRESOR
- La mediana de edad de los agresores es 27
años.
- El 32% de los agresores posee educación superior técnica o universitaria completa.
CONCLUSIONES
- Se aplicaron las encuestas en las ciudades de
Chillán y Rancagua a 114 mujeres.
- El 8,33% de las mujeres agredidas, declara haber sufrido violencia física.
- El 87.5% de las encuestadas declara haber sufrido violencia emocional.
- Una de cada 10 mujeres ha sido abusada
sexualmente por su pareja (10.18%).
- Las mujeres que declaran abuso sexual, también han sufrido abusos físico y emocional.
- El temor a la pareja, está presente en las mujeres que declaran que no ven problemas en su
relación de pareja, como en aquellas que sí lo
declaran.
- A pesar de los abusos físicos, emocionales y
sexuales a los cuales fueron sometidas muchas
mujeres, esta situación no es percibida por las víctimas como un problema en su relación de pareja.
DISCUSIÓN
De las mujeres que declaran que no ven problemas en su relación de pareja,el 8,34% reconoce abuso físico, el 11,12% abuso emocional y el
10.18%, abuso sexual.
Los valores de violencia física y emocional, son
menores a los encontrados por V.Vargas y
S.Ortiz, Chile 2006. El valor porcentual de la
violencia sexual es mayor al publicado en el Informe Mundial sobre violencia y la salud 2003
Por otra parte, “el temor” presente en las relaciones de pareja, a pesar del nivel de educación superior de las víctimas, releva a la violencia de género a un flagelo de la salud pública, que supera
al sector salud y debe priorizarse en las políticas
educacionales y sociales de manera transversal a
las clases sociales, al ingreso familiar y a la localización geográfica. En consecuencia, la sociedad
en su conjunto debe aumentar sus esfuerzos en
la construcción del cambio cultural asociado al
reconocimiento de la dignidad de las personas,
en cualquier etapa y condición del ciclo vital.
PROYECCIONES
La violencia de género afecta a las mujeres con
educación superior en Chile, en consecuencia, es
necesario visibilizar el problema en las universidades para avanzar en el cambio cultural en el
mediano y largo plazo.
Estas conductas de riesgo, son particularmente
importantes si se considera que las violentadas
son educadoras y en consecuencia su propia vivencia y percepción del problema se podría reflejar en el aula, pudiendo tener mayor tolerancia
al abuso y atropello de los derechos humanos
fundamentales asociados a la convivencia entre
personas.
En cuanto a los agresores, el estudio muestra
que aquellos hombres con educación técnica o
universitaria completa, presentan la mitad de
conductas agresivas respecto a sus homólogos,
pudiendo interpretarse que la educación en general es un factor protector de la violencia de
género y que la educación específica en derechos
humanos y bioética en etapas tempranas de la
vida, despierta, reinterpreta y fortalece la conciencia individual y social en pro de la dignidad
humana.
31
BIBLIOGRAFIA
1. Carcedo, A, & Zamora A. (1999). Ruta crítica
de las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar en Costa Rica (The critical path of women
affected by family violence in Costa Rica) San
José, Costa Rica: Organización Panamericana de
la Salud, Programa Mujer, Salud y Desarrollo.
2. Centro Feminista de Información y Acción
(1994). Mujeres hacia el 2000; deteniendo la violencia (Women towards 2000: Deterring violence). San José, Costa Rica:Author Cohen S, DeVos
E. Newberger E. Barriers to physician identification and treatment of family violence: lessons
from five communities. Acad. Med.1997.; 72 (1
suppl):S19-25.
3. Colleen T. Fogarty, MD, and Judith Belle Brwn,
PhD. Screening for Abuse in Spanish speaking
women.2002.JABFP;15(2).101-111).
4. Cullinane PM, Alpert EJ, Freund KM. Firstyear medical students´ knowledge of, attitudes
toward, and personal histories of family violence. Acad. Med 1997; 72:48-50. deLahunta EA,
Tulsky AA. Personal exposure of faculty and medical students to family violence. JAMA 1996;
275:1903-1906.
5. Deere, C.D. & León, M. (2000). Género, propiedad y empoderamiento: Tierra, estado y mercado en América Latina (Empowering Women:
Land and Property rights in Latin American) Bogotá, Colombia: Tercer Mundo Editores.
6. Detección y Análisis de la Prevalencia de la
Violencia Intrafamiliar. (2002) Servicio Nacional
de la Mujer. Santiago, Chile.
7. Díaz Olavarrieta C. Sotelo J. Domestic violence
in México. JAMA 1996; 275:1937- 1941.
8. Ellsberg M.C, Peña R., Herrera, A., Liljestrand,
J., & Winkvist A. (1996). Confites en el infierno.
Prevalencia y características de la violencia conyugal hacia las mujeres en Nicaragua. Managua,
Nicaragua: Departamento de Medicina Preventiva, UNAMLeón.
9. Glaser, B. & Strauss, A. (1967). The discovery
of grounded Theory: Strategies for qualitative research. Chicago: Aldine.27
10. Glass, G. y Stanley, J. (1976) Métodos estadísticos aplicados a las Ciencias Sociales. Prentice Hall, Barcelona
11. Gin NE, Rucker L. Frayne S. Cygan R. Hubbell
FA Prevalence of domestic violence among patients in three ambulatory care internal medicine
clinics. J. Gen Intern Med. 1991; 6: 317-322.
12. Glantz NM, Halperin DC, Hunt LM. Studying
domestic violence in Chiapas, Mexico. Qual
Health Res 1998; 8:377-392.
13. Glantz NM, Halperin DC, Hunt LM Studyng
32
domestic violence in Chiapas, Mexico. Qual
Health Res 1998; 8:377-392
14. Güezmes, A., Palomino, N., & Ramos, M.
(2002) Violencia sexual y física contra las mujeres en el Perú (Sexual and Physical violence
against women in Peru) Lima, Perú: Flora Tristán,
Organización Mundial de la Salud.
15. Guilford, J.P. Fruchter, B. “Estadística Fundamental en Psicología y Educación”. 1ª. Traducción. Edit McGraw-Hill, México, 1985.
16. Heise, L. Pitanguy, J., & Germain, A. (1994).
Violencia contra la mujer. La carga oculta sobre
la salud. Washington DC: World Bank.
17. Johns Hopkins University – Center for Health
and Gender Equity (1999). Population reports:
Para acabar la violencia contra la mujer (Population Reports: Ending violence against women),
Serie l, Nº 11 Baltimore: Author.
18. Johnson M. Elliott BA. Domestic violence
among family practice patients in midsized and
rural communities. J Fam Pract 1997 -; 44: 391400.
19. Kennedy, M. (1999) Violencia intrafamiliar.
Ruta crítica de mujeres afectadas en Honduras
(Family violence: The critical path of the affected
women in Honduras). Tegucigalpa, Honduras):
Organización Panamericana de la Salud.
20. Koss, M.P.;Koss, P. G.; Woodruff, W. 1991.
Deleterious affects of criminal victimization on
women s health and medical utilization. Arch Intem Med 151:342- 347.
21. Krishnan SP, Hilbert JC, Vantccuwen D. Kolia
R. Documenting domestic violence among ethnically diverse populations: Results from a preliminary study. Fam Commun Health 1997; 20:
32-48.
22. Larraín, S., & Rodríguez, T. (1993). Orígenes
y control de la violencia contra la mujer (Origins
and control of violence against women). In G.E.
Gómez, R. Ríos Plant, C. Torres, & J. Yunes (Eds),
Género, mujer y salud en las Américas (pp. 3658). Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, Publicación Científica Nº 54.28
23. Max W.RiceD.Filkelstein E. Bardwell R.A.,
LeadbetterS. The Violence Toll of Intimate partner Violence Against Women in United States.
Violence and Victims, 2004. 19 (3): 259- 271.
24. Mc Farlane J. Parker B. Soeken K., Silva C.
Reed S. Severity of abuse before and during pregnancy for African American. Hispanic, and Anglo
Women J. Nurse Midwifery 1999; 44: 139-144.
25. Ministerio de Salud. Manual de Apoyo Técnico
para las acciones de salud en violencia intrafamiliar. 1998.
26 .Ministerio de Salud. Serie de Documentos
de Trabajo Nº1. FONASA. Junio 2005. National
Center for Injury Prevention and control. Costs of
Intimate Partner Violence Against Women in the
United States. Atlanta, G.A. Centers for Disease
Control and Prevention – 2003.
27. Nelson, T. (1996, July/August) The world’s
violence against women. World Watch, 31-45.
28. .Pinn VW, Chunko MT. The diverse face of
violence : minority women and domestic abuse.
Acad Med. 1997; 72:S65-71.
29. Sagot, M. (2003). Resultados de la prueba
piloto de la encuesta internacional de violencia
contra las mujeres en Costa Rica (Results from
the pilot study of the International Violence
Against Women Survey in Costa Rica). San José,
Costa Rica: Centro de Investigación en Estudios
de la Mujer, Universidad de Costa Rica. Shrader
Cox, E. (1992). Developing Strategles: effors
to end violence against women in Mexico. In M.
Schuler (Ed.) Freedom from violence: Women’s
strategies around the world (pp. 115-141) New
York Overseas Education Fund International.
Torres S. A comparison of wife abuse between
two cultures Perceptions, attitudes, nature, and
extent . Issues Ment Health Nurs 1991; 12:113131.
30. United Nations., (2000) The world’s women.
Trends and Statistics. New York Author. Velzeboer, Marijke. La violencia, contra las mujeres: responde el sector de la salud Washington
D.C: OPS, 2003. Publicación Ocasional Nº 12
31. Wagner PJ, Morgan PF Hamrick D.,
Hendrick LK Experience of abuse in primary care patients: racial and rural differences. Arch Fam Med-. 1995; 4:956-962.
32. Wessel L, Campbell JC. Providing sanctuary
for battered women: Nicaragua`s casas de la mujer. Issues Ment Healt Nurs 1997; 18:455-476.
33
Construcción de las profesiones desde la
Perspectiva de la formación
Prof. Gustavo Hawes B.
Académico del Departamento de Educación en Ciencias de la Salud,
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Consultor nacional e internacional.
E-Mail: [email protected]; [email protected].
Teléfono oficina: 56-2-9786220. Celular: 56-92188594.
URL: http://www.gustavohawes.com; http://ghawes.blogspot.com
Presentación
Primeramente, quiero agradecer la invitación de
la revista a presentar un artículo sobre la temática de la formación profesional, máxime cuando se trata de una revista especializada en la
kinesiología. En segundo término, es necesario
precisar el punto de referencia, el planteamiento
central desde donde se escribe en orden a facilitar o posibilitar la comprensión de los textos. En
este caso, como experto en desarrollo curricular
que actúa desde la convicción que el currículum
no es un objeto inerte ni inmóvil. Por el contrario, el currículum se manifiesta como un campo
extremadamente móvil y cambiante. Tampoco
el currículum es un objeto técnico, desligado de
compromisos o tendencias; muy por el contrario,
el currículum es un objeto esencialmente político, comprometido con una determinada concepción de la realidad y de la profesión, que presenta tendencias que de alguna forma traducen a la
tendencia institucional general.
En tercer lugar, es preciso señalar que las ideas
que a continuación se proponen no son producto
de una pura mente, sino que se recogen en él las
ideas y preguntas, las dudas y certezas, los esfuerzos y los errores de decenas de académicos
a lo largo y ancho del país, así como de otras naciones latinoamericanas. En este sentido, el artículo que sigue puede concebirse como el fruto de
una construcción colectiva que recoge, organiza
y sistematiza el aporte de muchos.
Acotamiento del problema
La construcción de las profesiones siempre es un
proceso histórico, complejo y, bajo ningún termino, exento de ambigüedades, fracasos, divisiones. De esta firma, es imposible dar cuenta de
la construcción de una profesión sin señalar el
marco de historicidad en que se inserta con toda
la ambigüedad y complejidad que ello conlleva.
34
En este articulo haremos referencia a la construcción de la profesión desde la perspectiva
del proceso formativo. Tampoco aquí se puede
dar cuenta del conjunto de variables y variaciones que comprende; a lo mas pretendemos
señalar y perfilar conceptualmente algunos
de sus componentes clave (donde el termino
“clave” también tiene su propia carga o sesgo
¿quién decide lo que es clave?). Entre estos
componentes haremos referencia al currículum
-su construcción y lógica de desarrollo; asimismo, al tema de la enseñanza, las variaciones
didácticas de la misma y las demandas que la
habilitación docente representa para la gestión
institucional. Finalmente, un comentario en relación a calidad y estándares así como a la problemática de la comparabilidad de los logros.
Finalizaremos con algunas consideraciones de
orden político institucional que se han revelado
absolutamente claves en los procesos de innovación, de acuerdo a la evidencia disponible.
Currículum. Construcción y
lógica de desarrollo
La construcción del currículum ha sido tradicionalmente una tarea emprendida por los llamados
“expertos”, es decir, académicos que supuestamente se encuentran en poder de las claves de
la profesión. Otra característica de la modalidad
tradicional ha sido la relativa inconexión con las
demandas sociales, entendiendo que la profesión
es eminentemente descontextualizada; en otras,
palabras que el profesional debe estar habilitado
para desempeñarse en cualquier lugar, tiempo y
referente social. Finalmente, existe en las propuestas curriculares una escisión casi dicotómica
entre lo que se denomina la teoría y la práctica. Intentaremos plantear que estas tres concepciones
carecen de ciertos rasgos que, hoy por hoy, están
siendo cada vez más relevantes en la construcción de la profesión como propuesta formativa.
La figura y rol de los expertos
La idea que la construcción curricular es materia de expertos no carece de sentido; por el
contrario, es profundamente apropiada toda vez
que, podríamos decir, los únicos que conocen
la profesión por dentro son los miembros de la
misma y, entre estos, aquellos que son reconocidos por sus pares como expertos o profesionales
destacados. Ahora bien, suele pensarse que los
mejores expertos son quienes están en las universidades, preparando o formando a los futuros
profesionales. No tiene por qué ser así: pueden
estar –y lo hacen- en el ejercicio de la profesión
(ya sea en el servicio público o privado, asociados a organizaciones o en el ejercicio individual),
en los centros de investigación, en organizaciones relacionadas con la profesión ejerciendo roles de gestión, etc. Lo que podría parecer más
legítimo asumir es que se espera de quienes están en las universidades o centros formadores
es que tengan una formación más actualizada y
sean activos en la construcción de conocimiento.
Las tendencias actuales en materia de construcción curricular, al menos en el marco de la
Universidad de Chile, demandan la presencia
de más variadas y más numerosas fuentes de
información. De hecho, el levantamiento de demandas y necesidades formativas requiere no
sólo la consulta a los propios docentes sino que
a los egresados y profesionales de otras universidades, a los colegios profesionales o gremios,
de los representantes del servicio público, de la
empresa privada, de los investigadores, de los
mismos estudiantes, de los usuarios y sus organizaciones. También se consideran aspectos
como la tradición institucional y su planteamiento frente a la misión formadora, los valores que
la institución declara e intenta instalar, el avance de las disciplinas asociadas a la profesión, las
mejores prácticas en otras universidades dentro
y fuera del país, el discurso político, las tendencias generales de desarrollo y crecimiento.
Toda la información recuperada y sistematizada
permite disponer de un mapa detallado de cuáles son las necesidades que la profesión estaría
llamada a responder y satisfacer en un plazo
mediano a largo. De esta información se hace
cargo la institución, declarando en primer lugar
el perfil de egreso, comprometiendo así un tipo
de realización ante la sociedad, la cual podrá entonces, demandar su cumplimiento. A partir de
la declaración del perfil de egreso se procede seleccionando, organizando y estructurando los saberes y competencias profesionales que permiten la construcción de una identidad profesional
de base, que es la que se asegura al egresado.
El grupo de expertos locales, institucionales, tiene la fundamental tarea de producir ese currículo, validarlo en el marco del claustro académico y
estudiantil, respetando las orientaciones institucionales y los criterios de rigor que se fijen.
En los párrafos anteriores se puede destacar una
ampliación del concepto de experto, abarcando
nociones y prácticas de experticia de diverso origen y modalidad, lo cual lleva a pensar que en
esta nueva perspectiva el currículum es resultado de una serie de acciones de investigación
y de negociación de sentidos entre los diversos
actores, reflejando tanto los acuerdos como los
desacuerdos. Todo esto hace que el currículum
sea intrínsecamente dinámico, con una dosis de
ambigüedad necesaria que le permita desarrollarse y responder a las necesidades y demandas
crecientes y variables de la sociedad.
La relación con la sociedad
La relación del currículum con la sociedad parecería haber quedado clara en los términos de la
sección anterior. Ciertamente la consideración de
las demandas de la sociedad, presentes y futuras, permite contextualizar a la profesión, de manera que logre instalarse de manera significativa
en su contexto. Ahora bien, la relación con las
necesidades sociales se plantea también en otros
planos que es preciso señalar: por la forma de
instalarse, por la acción formativa, por la legitimidad de las prácticas.
La instalación del currículo se relaciona con la
apropiación cultural del mismo, tanto por los
miembros de la academia como por la sociedad.
Por otro lado significa construir al interior del
propio currículum las instancias en que se hace
esta conexión, tanto desde el punto de vista de
los aportes a los contenidos de saber como a la
dinámica relacional que establece el plan formativo para los estudiantes. Desde el punto de vista
social, la instalación se lleva a cabo mediante un
proceso de interacción permanente, no sólo de
consulta para levantar necesidades, sino también
en una perspectiva evaluativa, que se centra tanto en aspectos cuantitativos como cualitativos.
En consecuencia, además de basarse en parte
importante en las necesidades y demandas sociales, el currículum también tiene como un factor de legitimación, aquellas interacciones que
proveen a la institución formadora de las retroalimentaciones que, además de a evaluación de los
aspectos individuales, son consideradas necesarias en orden a mejorar la propuesta formativa.
En esta misma línea, el logro de mejores niveles
de ajuste entre formación y expectativas socia-
35
les, podría considerarse como un factor de legitimación progresiva del currículum y de los niveles
de logro de los profesionales en formación.
En cuanto a la acción formativa misma, el currículum se hace cargo de su relación con la sociedad, en primer lugar teniendo en cuenta a los estudiantes: cuáles son sus perfiles de entrada, sus
motivaciones, las expectativas que mantienen. Si
bien no es algo que se encuentre en la propuesta
formativa, la praxis curricular, la gestión de la enseñanza demanda este conocimiento, puesto que
el currículum debe tomar en cuenta esos aspectos en orden a transformarse en una auténtica
oportunidad formativa. Sin embargo, no es ésta
una práctica habitual en nuestras universidades.
Por otra parte, en materia de acción formativa
se trata de buscar la permanente relación entre
la propuesta curricular y la realidad del contexto
en que se desempeñan los profesionales, para
lo cual la incorporación de las prácticas desde el
inicio de la formación son completamente necesarias. Esta interacción determina una dinámica
nueva para la acción formadora: no basta con el
aula de cuatro muros: es necesario ampliar su
concepto hacia nuevos espacios que se constituyen en formativos.
La legitimidad de las prácticas es el tercer factor
de la interacción currículum-sociedad. En este
caso, se trata de la opción entre un estudiante
que observa y un estudiante que actúa. El que
sólo observa desde fuera lo hace en la óptica de
la pretendida “objetividad” para la cual la independencia del observador respecto del objeto es
una condición sine qua non. En cambio, en esta
nueva concepción del currículo y del proceso formativo, la enseñanza no es un acto del cual uno
pueda desprenderse sin más sino que es preciso
hacerse cargo de las decisiones adoptadas y de
sus consecuencias. En el caso de los estudiantes,
éstos no pueden conformarse con un rol aséptico
de observador sino que deben estar en condiciones de asumir un rol activo en el contexto,
pasando a ser actores y, por lo mismo, responsables del mismo.
La tensión entre la teoría y la práctica
Al interior de la enseñanza la tensión entre la
teoría y la práctica es una constante. Por un lado,
se trata de una tensión intelectual en la cual ambas nociones son consideradas como opuestas e
irreductibles. Normalmente se impone una concepción clásica e ingenua a la vez, que sostiene
que la teoría deben anteceder necesariamente a
la práctica. Los planteamientos actuales señalan la necesidad de articular convenientemente,
donde teoría y práctica sean dos momentos de
una misma realidad, la actuación profesional.
36
Enseñanza y variaciones
didácticas
La enseñanza tradicionalmente ha estado centrada en la exposición que el docente hace de
los “contenidos” de las diferentes materias. Lo
primero a señalar que un currículum orientado
a la formación profesional no sólo requiere de
buenas exposiciones sino que fundamentalmente
del enfrentamiento de problemas propios de la
profesión que hacen significativos los aprendizajes. En otras palabras, que una ciencia no se estudia por sí misma sino porque es necesaria en la
profesión; en otras palabras porque está siendo
exigida por el perfil de egreso.
La enseñanza entonces debe reorientarse para
pasar desde el foco en la materia que se enseña,
hacia uno que focaliza al estudiante que aprende.
En este sentido la mera exposición de elementos
de información no basta.
Existen en la actualidad numerosas posibilidades
de instalar nuevas enseñanza en nuevos marcos
que demandan la actividad y colaboración de los
estudiantes, orientados al pensamiento y acción
complejos en orden al desarrollo de competencias profesionales. Estas nuevas técnicas permiten al docente perfilar y organizar estructuras
de oportunidades que faciliten el logro de los
aprendizajes de los estudiantes, teniendo como
horizonte el semestre o año académico de que
se trate.
Demandas de la habilitación
docente
Lo anterior pone sobre la mesa, por cierto, la
cuestión de la habilitación de los docentes para
el ejercicio de la misma. Tradicionalmente, los
concursos académicos siempre llaman poniendo
énfasis en cuestiones como grados académicos
o proyectos de investigación en curso, pero lo
normal es que las competencias para la enseñanza no se considere entre los ítems a considerar.
Curiosa situación cuando una de las principales
funciones de estos académicos será precisamente la enseñanza en el pregrado.
No basta la convicción para realizar cambios en
la docencia: se necesitan los recursos prácticos y
materiales, las voluntades colectivas tanto como
la individual, la decisión y la paciencia. Los recursos prácticos tienen que ver con la necesaria
apropiación de nuevas y diversas tecnologías, lo
que demanda un proceso de habilitación de los
docentes. Las condiciones materiales limitan a la
vez que configuran el potencial de la enseñanza
y el aprendizaje: los recursos de todo tipo, especialmente los tecnológicos.
La voluntad colectiva y del colectivo, expresada
en planes explícitos de desarrollo, evaluación y
mejoramiento de la enseñanza, junto con las
disposiciones normativas requeridas que faciliten, avalen y premien los esfuerzos por mejorar.
También la voluntad individual del cambio juega
un rol clave. No siempre se dispone de las motivaciones intrínsecas requeridas, por lo cual las
instituciones deberán modificar sus criterios de
promoción en la jerarquía académica, relevando la enseñanza como un componente crítico de
una nueva academia. Para ello se requiere tanto
decisión política y conducción institucional como
paciencia, en el entendido que los logros demandan tiempo y un apoyo permanente hasta que se
den los cambios culturales que hagan viable su
presencia permanente.
Calidad, estándares y
comparabilidad de logros
Finalmente, el currículo y la formación tienen sobre sí una demanda de calidad de parte de la sociedad. No basta ya con declaraciones, sino que
es preciso disponer de la evidencia que permita
sustentar a calidad de propuesta, procesos, logros y realizaciones en materia de formación profesional, tanto como en otros campos de la acción
universitaria. Los mecanismos de aseguramiento
de calidad instalados a nivel de país exigen su
contrapartida al interior de las instituciones. Por
consiguiente, es esperable que todo proceso formativo esté sometido a controles rigurosos donde
la “calidad” no sea sólo resultante de un acto casi
administrativo, sino que el foco de convergencia
de la discusión y decisiones del cuerpo académico tanto como de los responsables de la gestión.
Por cierto no será posible disponer de juicios bien fundados si no se tienen decisiones en torno a cuáles son los estándares clave
que deben tenerse presentes y que orienten
las decisiones y las acciones. La no existencia de estándares de calidad mínimos exigibles hacen que muchas de las declaraciones
de calidad que hacen algunas universidades no
sean más que eslóganes sin valor ni respaldo.
Los estándares de calidad no sólo tienen como
función asegurar que las universidades están
haciendo lo prometido sino que lo hacen en dimensiones y niveles que han sido definidos como
críticos para el conjunto de la sociedad. A la vez,
disponer de estándares permite la comparabilidad de logros, esto es, disponer de bases comunes sobre las cuales elaborar y fundamentar
juicios respecto de calidad entre instituciones.
Conclusión
La apretada reseña presentada en los párrafos anteriores pone en evidencia que la innovación curricular no es cuestión de sólo “cambiar la malla” dejando intactos otros aspectos:
por el contrario, innovar el currículum tiene
un efecto dominó, afectando al conjunto de
la propuesta formativa, de las normas y regulaciones, de los espacios y equipamiento, de la enseñanza y su profesionalización.
37
Percepción del nivel de fatiga relacionada al
cáncer y funcionalidad en pacientes oncológicos
con tumores sólidos sometidos a quimioterapia
en la Fundación Arturo López Pérez
V. Aliaga¹, E. Covarrubias², J. Muñoz²
1 Kinesióloga, Profesora Asistente Escuela de Kinesiología, Universidad de Chile.
2 Licenciados en Kinesiología, Estudiantes Kinesiología V año, Universidad de Chile.
ABSTRACT
RESUMEN
Fatigue related cancer is one of the most prevalent symptoms of cancer patients and its impact
decreases substantially the quality of life before, during and after chemotherapy. It is crucial
to understand the pathophysiological mechanisms witch provoke the production of fatigue
related cancer. In combination with other cancer
related effects, comorbidities and side effects
of treatment fatigue related cancer becomes a
complex syndrome with multidimensional impact
in the patient. The aim of this research study is
to determine the level of fatigue and functional
activity of patients with solid tumors during chemotherapy, in a private institution in the Metropolitan region, wherefore the questionnaire Brief
Fatigue Inventory, and the Eastern Cooperative
Oncology Group survey, were applied to 93 ambulatory patients, aged 18 or older, in their chemotherapy treatment.
In our study 75.27% of the surveyed patients
had cancer-related fatigue. Also the higher frequency of cancer-related fatigue presented by
the patients 40 to 60 years. Those who had higher cancer-related fatigue were men. On the
other hand, we observed that fatigue “Usual” interference with general activities by 75.19% in
the ability to walk cancer-related fatigue “Usual”
interfered by itself in a severe level (29.3%).
There was no clear trend between the levels of
cancer related fatigue and the progress of chemotherapy cycles. An interesting point is that
most patients with normal weight and overweight
showed grade 1 of functionality.
Finally it is interesting what happens with the
level of cancer related fatigue “Usual” and the
degree of functionality, it was noted that a level
of increased cancer related fatigue, worsening
the degree of functionality (which translates into
greater scale score).
La fatiga relacionada al cáncer (FRC) es uno
de los síntomas de mayor prevalencia en pacientes oncológicos y su presencia, altera sustancialmente la calidad de vida. Es importante
entender los mecanismos fisiopatológicos de la
FRC, que junto con los efectos propios del cáncer, comorbilidades y el tratamiento aplicado,
hacen de la fatiga relacionada al cáncer un síndrome complejo, además de tener una repercusión multidimensional en el paciente. De esta
manera este estudio tiene como objetivo determinar el nivel de fatiga y la funcionalidad en
pacientes con tumores sólidos sometidos a quimioterapia en la Fundación Arturo López Pérez
(FALP), para ello se aplicó el Cuestionario Breve de Fatiga y la encuesta de funcionalidad del
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), a
93 pacientes ambulatorios mayores de 18 años.
En nuestro estudio 75,27% de los pacientes
encuestados presentó FRC. La mayor frecuencia de la FRC la presentaron los pacientes entre 40 a 60 años, quienes fueron en su mayoría
hombres. Por otro lado, se observó que la FRC
“Usual” presentó una interferencia en las actividades en general en un 75,19% y en la capacidad para caminar, la FRC “Usual” interfirió por si
sola en un 29.03% en relación al nivel severo.
Podemos concluir que la mayoría de los pacientes en tratamiento de quimioterapia presentaron
FRC y que además tuvo una alta interferencia en
las actividades en general. No se observó una
tendencia clara entre los niveles de fatiga relacionada al cáncer y el progreso de los ciclos de
quimioterapia. Un punto interesante es que la
mayoría de los pacientes con normopeso y sobrepeso presentaron grado 1 de funcionalidad.
Por último, resulta interesante ver qué ocurre
con el nivel de FRC “Usual” y el grado de funcionalidad, se observó que a un nivel de FRC
mayor, el grado de funcionalidad empeora.
38
Trabajo original - Pregrado
introducción
En nuestro país el cáncer constituye la 2° causa
de muerte agrupada por defunciones de grandes grupos de causas de muerte (DEIS - MINSAL, 2010), antecedida sólo por las patologías
al sistema circulatorio. En Chile, los tumores sólidos son los de mayor prevalencia, siendo estos:
prostático, mamario, pulmonar y gástrico (DEIS
– MINSAL, 2010).
En términos del tratamiento, los pilares fundamentales en el manejo de la enfermedad son la
cirugía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. Cada una de éstas produce efectos nocivos al paciente, pero es por la quimioterapia
y/o radioterapia donde se generan diversos efectos dañinos, en que el factor común en ambos
casos es la fatiga que manifiestan los pacientes
y disminución en su nivel de funcionalidad. Entendemos fatiga como; “una multiexperiencia
subjetiva, en que el individuo percibe una sensación de agotamiento y cansancio permanente,
reduciendo su actividad y motivación” (Ryan,
2007). Se ha estimado una prevalencia de fatiga
por quimioterapia y radioterapia en un rango del
70% al 96% (Servaes, 2000). En relación a la
importancia que los pacientes describen, la fatiga es la consecuencia más relevante luego de la
quimioterapia, seguido de las náuseas, depresión
y dolor (Curt, 2000).
Para su manejo es necesario conocer su fisiopatología y comprender por qué suceden alteraciones nutricionales, en el sueño, anemia, disminución de la capacidad física, entre otros. Por
otro lado, resulta importante evaluar el nivel de
fatiga que tienen estos pacientes, lo que permitirá tener una aproximación en la magnitud del
problema en estos pacientes y tener una evidencia para plantear una futura estrategia terapéutica basada en la realización del ejercicio
físico aeróbico como medio de acondicionamiento y rehabilitación biopsicosocial (Dimeo, 2008).
Una herramienta de medición es por medio de la
aplicación del Cuestionario Breve de Fatiga (BFI),
esta es una auto encuesta, en que el paciente es
capaz de cuantificar su nivel de fatiga durante el
tratamiento oncológico. En Chile no se realiza la
medición de la fatiga para estos pacientes como
parte de la estrategia terapéutica, sólo se ha hecho una recomendación de realizarla en pacientes con linfomas y leucemia.
En la actualidad, el ejercicio físico no se plantea
como una herramienta terapéutica en estos pacientes debido a la escasa evidencia de sus efectos a nivel nacional. Así también, la medición
de la funcionalidad es de gran importancia como
parte del enfoque biopsicosocial en que se desarrollan los pacientes. Esta medición permitirá sumar evidencia adicional al equipo de salud para
el manejo integral de estos pacientes.
Sin embargo, el interés principal más que la
medición de fatiga y funcionalidad por sí solas,
es el hecho de incorporar nuevos elementos en
la pauta de evaluación de estos pacientes, que
permitan tener una mejor comprensión y mayor
información del cuadro clínico, enfocándose en
la multidimensionalidad que involucra el cáncer.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este es un estudio no experimental, transversal
y descriptivo. La población corresponde a pacientes ambulatorios mayores de 18 años con diagnóstico de cáncer por tumor sólido sometidos
a quimioterapia en la FALP, evaluados entre los
meses de agosto y octubre del año 2010 y que
aceptaron participar en el estudio a través del
consentimiento informado.
Se excluyeron a los pacientes con bajo nivel de
consciencia, metástasis y que se encontraran en
tratamiento de radioterapia y hormonoterapia.
Se utilizaron para este estudio dos instrumentos
de medición, el “Cuestionario Breve de Fatiga”
(BFI), autoencuesta que consta de 9 ítems con
puntuación del 1-10. Los tres primeros ítems
miden el grado de severidad de FRC en “este
momento”, “usual” y “peor” en las últimas 24
horas. Los otros 6 ítems miden la cantidad de
FRC que interfiere en distintos ámbitos de la vida
del paciente como son: actividad general, trabajo, relaciones interpersonales, estado de ánimo,
capacidad para caminar y capacidad de disfrutar
la vida. El uso del BFI fue autorizado por la MD
Anderson Cáncer Center 2010, para fines académicos para este estudio.
También se usó la Escala ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group), el cual mide el grado
de funcionalidad del paciente considerando principalmente su autonomía.
Resultados
La muestra fue de 93 pacientes, con rango etario
entre 27 – 83 años, de los cuales el 40,9% fueron hombres y el 59,1% fueron mujeres.
Un 63% de los pacientes encuestados presentó FRC al momento de realizar la encuesta. Un
75,2% de los pacientes presentó FRC Usual. Un
69,8% de los pacientes refirió sentir un peak de
fatiga en las últimas 24 horas. (Fig.1)
39
Figura 1:
Distribución porcentual de la FRC según nivel de severidad en “Este Momento”, “Peor” y “Usual”
Por otro lado la FRC interfirió moderadamente en las actividades generales y el estado de ánimo en un
29,03% y un 30,11% de los pacientes respectivamente. Además interfirió severamente en la capacidad
para caminar en un 29,03% de los pacientes encuestados. (Fig. 2)
Figura 2:
Distribución porcentual de la interferencia de la FRC en distintos ámbitos del paciente.
Se observó que un 28,5% de los pacientes con cáncer de mama presentaron una FRC severa. Un 33%
de los pacientes con cáncer renal presentaron fatiga leve. En el cáncer gástrico un 46,67% de los pacientes presenta FRC leve. En el cáncer pulmonar, no hay presencia de FRC severa. Cabe señalar que
en este último un 60% de los pacientes no presentó FRC. (Fig.3)
Figura 3:
Distribución porcentual de la FRC en los tumores sólidos más frecuentes.
40
En cuanto al nivel de FRC y grado de funcionalidad, se observó que a medida que los niveles de FRC
aumentan, el grado 0 en la escala ECOG disminuye, por el contrario el grado 2 aumenta.
(Fig. 4)
Figura 4:
Distribución de los niveles de FRC y grado de funcionalidad según la escala ECOG.
CONCLUSIONES
La mayoría de los pacientes en tratamiento de
quimioterapia presentaron FRC en relación a la
presencia de fatiga según las primeras tres preguntas del BFI, “En este momento” (62,37%),
“Peor” (58,28%) y “Usual” (75,27%). Ahora desglosando las prevalencias de FRC, podemos ver
que en la pregunta del BFI sobre la peor fatiga
hay una cierta tendencia en relación a un mayor
nivel de fatiga “Severo” (29.03%).
En relación a la pregunta 4 del BFI, hay una alta
interferencia de la FRC, en los aspectos mencionados: “Actividad en General” (75,19%), “Estado
de Ánimo” (70,27%) y “Capacidad de caminar”
(73,12%). En cuanto al nivel de interferencia de
la FRC, éste alcanza valores “Moderado” en el
“Estado de Ánimo” y “Actividad en General”, sin
embargo, interfiere severamente en la “Capacidad para caminar”.
Por otro lado la distribución cambia según el tipo
de cáncer, sorprende que pacientes con cáncer
pulmonar y gástrico no presentaran niveles de
FRC severo, sólo leve, moderado y sin fatiga, por
otro lado, la mayoría de los pacientes con tumor
pulmonar no presentaron FRC, seguida de un ni-
vel leve y moderado.
Ahora, en relación a la funcionalidad, para los tumores sólidos más prevalentes se vio que gran
parte de los pacientes alcanzan el grado 1 de
funcionalidad y en un menor porcentaje el resto
de los otros niveles funcionales.
Además se pudo observar que una mayor severidad de FRC se asocia a una menor funcionalidad
(p = 0.012).
Discusión
En este estudio podemos observar la alta prevalencia de la FRC, lo que concuerda con estudios
revisados, donde más del 70% de los pacientes
la presenta (Berger, 2010).
Los resultados obtenidos sobre la prevalencia de
tumores sólidos en nuestro estudio son similares
a los más frecuentes a nivel nacional. Estos son
cáncer de mama (37.6%), gástrico (16,1%) y
pulmonar (10,8%).
Por otro lado se observa una tendencia que a
mayor fatiga, mayor puntaje en la escala ECOG,
por lo tanto, menor grado de funcionalidad, lo
que concordaría con estudios anteriores donde
se menciona que la fatiga estaría relacionada a
una reducción de la capacidad funcional y más
41
aún en pacientes de mayor edad (Luctkar, 2009).
La fatiga “Usual” interfiere en gran parte de las
actividades de la vida diaria (Jung, 2007), esto se
evidenció también en nuestro estudio ya que en
más del 70% de los pacientes, la fatiga interfirió
en las “Actividades en General”, según la pregunta 4 del BFI.
Por otro lado, en el cáncer pulmonar la mayoría de los pacientes no presentó fatiga y poseían
grado 1 de funcionalidad, lo que nos podría dar
un panorama alentador en este caso, ya que estudios previos muestran que uno de los tumores
sólidos con peor pronóstico es el de pulmón, ya
que hay una alta relación entre necrosis e hipoxia
(Arrieta, 2010).
La FRC es un síndrome multidimensional (Mustian, 2007), y como tal no se puede atribuir a
un factor por sí solo, en este caso aislarlos tuvo
como objetivo describir cómo se comporta cada
uno en cuanto a los niveles de fatiga y funcionalidad, pero teniendo siempre presente que la FRC
es más que la sumatoria de todos sus factores.
como herramienta el ejercicio físico y con ello
poder mejorar la funcionalidad y calidad de vida
de los pacientes con cáncer. Además de abrir un
nuevo en la profesió, poco incursionado hasta
ahora y que da pie para la investigación y práctica clínica.
Asimismo, sería muy útil complementar la evaluación del paciente oncológico con estas herramientas de medición (BFI y ECOG), y emplearlos
tanto al inicio, durante y al final del tratamiento
para ver el impacto de éstos, en los niveles de
fatiga y calidad de vida.
Por último, nos parece importante seguir indagando en este tema para poder seguir ampliando el conocimiento de la FRC y su impacto en la
funcionalidad, ya que permitirá tener una mejor
comprensión de la multidimensionalidad de este
cuadro, y así poder ofrecer en un futuro, mejores
y más amplias opciones de tratamiento y rehabilitación.
Proyecciones
A la Klga. Verónica Hurtado, Jefa del Servicio de
Kinesiología y al personal de la Unidad de Quimioterapia de la FALP por su valioso apoyo en la
realización de este estudio.
El presente estudio puede comenzar a dar las
pautas para poder involucrarnos como kinesiólogos en el manejo de los niveles de FRC, usando
Agradecimientos
BIBLIOGRAFIA
1. Arrieta, O., R. Michell, G. Villanueva, M. Cerna
and D. Flores (2010). Association of nutritional
status and serum albumin levels whit development of toxicity in patients whit advanced nonsmall cell lung cancer treated Whit paclitaxelcisplatin chemotherapy: A prospective study.
Biomed Central, 10:1-7.
2. Berger, A., A. Abernethy, A. Atkinson, A. Barsevick, W. Breitbart, D. Cella, B. Cimprich and C.
Cleeland (2010). Cancer related Fatigue. Journal
of the National Comprehensive Cancer Network,
8(8): 904-31.
3. Curt, G., W. Breitbart, D. Cella, J. Groopman,
S. Horning, L. Itri, D. Johnson, C. Miaskowski, S.
Scherr, R. Portenoy and N. Vogelzang. (2000).
Impact of Cancer – Related Fatigue on the Lives
of Patients: New Findings From the Fatigue Coalition. The Oncologist, 5: 353 – 360.
4. DEIS-MINSAL. Defunciones por grandes grupos de causa de muerte. Consulta realizada en
mayo 2010, http://deis.minsal.cl/deis/Grafico_Morta_70_04%20versi%C3%B3n%204%20
(2)_archivos/Grafico_Morta_70_05.htm.
5. Dimeo, F., S. Schwartz, N. Wessel, A. Voigt
and E. Thiel (2008). Effects of and endurance
42
and resistance exercise program on persistent
cancer – related fatigue after treatment. Annals
of oncology, 19: 1495 – 1499.
6. Jung, Y., J. Suk, Ch. Geol, W. Sup, K. Seok, S.
Mee, X. Shelley, T. Mendoza and Ch. Cleeland, Y.
Ho (2007). Assesment of clinical relevant fatigue
level in cancer. Support Care Cancer, 15:891896.
7. Luctkar, M., D. Groll, K. Woodend and J. Tranmer (2009). Fatigue and physical activity in older patients whit cancer: a six-month follow-up
study. Oncology nursing forum, 36(2): 194-202.
8. Mustian, K., G. Morrow, J. Carroll, C. FigueroaMoseley, P. Jean-Pierre and G. Williams (2007).
Integrative nonpharmacological behavioral interventions for the management of cancer-related
fatigue. The Oncologist, 12: 52-67.
9. Ryan, J., J.Carroll, E. Ryan, K. Mustian, F. Fiscella and G. Morrow (2007). Mechanism of Cancer-Related Fatigue. The Oncologist, 12: 22 – 34.
10. Servaes, P., R. Van der Werf, J. Pins, S.
Vergahen and G. Bleijenberg.(2000). Fatigue in
disease-free cancer patients compared with fatigue in patients with Chronic Fatigue Syndrome.
Support Care Center, 9: 11 – 17.
Normas de Publicación
La Revista Kinesiología es una publicación trimestral destinada a la difusión del conocimiento de todas las áreas
de la kinesiología. Los manuscritos deben ser preparados de acuerdo a las normas detalladas a continuación que
se encuentran dentro de los requerimientos de las revistas biomédicas internacionales.
Sólo se aceptarán trabajos inéditos en Chile o
en el extranjero. Todos los trabajos de la revista
serán de su propiedad y podrán ser reproducidos sólo con la autorización escrita del editor. El
comité editorial se reserva el derecho a aceptar
o rechazar los trabajos enviados a publicación.
Los originales deben escribirse en español en
hoja de tamaño carta en computador con letra
Times New Roman tamaño 12 en doble espacio,
con un margen izquierdo de 4 cms.
El autor debe enviar el original y dos copias del
manuscrito junto a una copia en diskette o cd (en
programa Word) acompañados de una carta al
editor, dirigidos a José Díaz Gárces 090 indicando
en cual de las siguientes categorías desea que se
publique su artículo.
Trabajos Originales: Trabajos de investigación
clínica o experimentales. Su extensión no debe
sobrepasar las 15 páginas.
Revisiones Bibliográficas: Se trata de revisiones de temas que han experimentado un rápido
desarrollo en los últimos años. Su extensión no
debe sobrepasar las 15 páginas tamaño carta.
Casos Clínicos: Corresponden a comunicaciones
de casos clínicos cuyas características sean interesantes y signifiquen un aporte docente importante a la especialidad.
Panorama: Sección dedicada a comunicar a los
socios diferentes noticias de interés de la especialidad. Incluye las cartas al editor.
La Revista Kinesología respalda las recomendaciones éticas de la declaración de Helsinki relacionadas a la investigación de seres humanos. El
editor reserva el derecho de rechazar los manuscritos que no respeten dichas recomendaciones.
Todos los trabajos deben establecer en el texto
que el protocolo
fue aprobado por el comité de ética de su institución y que se obtuvo el consentimiento informado de los sujetos de estudio o de sus tutores, si
el comité así lo requirió.
En todas las categorías, el título de trabajo, los
nombres, apellidos de los autores, su procedencia y dirección deben anotarse en una primera
hoja separada, con cita de la fuente de financiamiento si la hubiese. Anote una versión abreviada del título de hasta 40 caracteres, incluyendo
letras y espacios, para ser colocada en cada una
de las páginas que ocupará su trabajo en la revista.. Los artículos originales, revisiones y casos
clínicos deben incluir además un resumen presentado en una hoja separada y con una extensión máxima de 250 palabras, que debe contener
el objetivo del trabajo, los hallazgos principales
y las conclusiones. Debe acompañarse además
de un resumen en inglés encabezado por el título
del trabajo en ese mismo idioma.
Se debe incluir una fotografía del autor principal,
además de una fotografía representativa del artículo a publicar.
El orden del trabajo debe ser el siguiente: título,
resumen en inglés, resumen en español, texto,
agradecimientos, referencias, tablas y leyendas
de las figuras. Enumere las páginas en forma
consecutiva, comenzando por la página que tiene el título.
Coloque la numeración en el extremo superior
derecho de cada página.
Las pautas a seguir en los artículos originales son
las siguientes:
Introducción: Debe tenerse claramente establecido el propósito del artículo y las razones por
las cuáles se realizó el estudio. Se recomienda
colocar sólo los antecedentes estrictamente necesarios sin revisar el tema en extenso.
Método: Debe contener una descripción clara del
material de estudio, y de los controles, cuando
estos son necesarios. Debe identificarse los métodos y los equipos, colocando el nombre del fabricante y su procedencia entre paréntesis. Los
procedimientos deben estar descritos en forma
que permita su aplicación a otros investigadores.
43
En caso de técnicas de otros autores, se debe
proporcionar las referencias correspondientes.
Resultados: Deben ser representados en una secuencia lógica en el texto, al igual que las tablas
e ilustraciones. No repita en el texto todos los datos de las tablas e ilustraciones, sino que enfatice
o resuma las observaciones más importantes.
Comentarios: Destaque los aspectos más novedosos e importantes del estudio y sus conclusiones sin repetir en detalles los datos de los
resultados.
Cuando se justifique, incluya en el comentario las
implicaciones de los hallazgos y sus limitaciones,
relacione las observaciones con las de los otros
estudios relevantes y asocie las conclusiones con
los propósitos del estudio.
Evite aseveraciones que sus datos no permitan
fundamentar, referencias a su prioridad en haber
obtenido estos resultados y aludir a otros trabajos no concluidos.
Plantee nuevas hipótesis cuando sea necesario.
Agradecimientos: Si el autor lo estima necesario, puede incluir una frase de agradecimiento a
personas o entidades que hayan contribuido en
forma directa e importante al trabajo. Se recomienda una frase de encabezamiento: los autores agradecen a...
Referencias: Deben hacerse en orden de aparición en el texto, siguiendo la nomenclatura internacional: apellidos seguidos de las iniciales de
los nombres de los autores, título del artículo,
título abreviado de la publicación, año, volumen
y página inicial y final, según se señala en el
ejemplo:
Alonso C., Díaz R. Consumo del tabaco en un
grupo de médicos de la V Región. Rev Méd Chile
1989; 117;867-71.
En el caso de textos, éstos serán citados en la
siguiente forma: apellidos, iniciales del nombre
del autor, título del texto, editorial, ciudad, estado, país y año de la publicación. Ejemplo: West J
B. Pulmonary Phisiology. The Essentials. Williams
and Wilkings Co. Baltimore, Md, USA, 1978.
Si el número de autores es mayor de 6, coloque
los 6 primeros autores seguidos de la frase “et al”.
En el caso de capítulos en textos: Apellidos e
44
iniciales de el o los autores del capítulo. Título
del capítulo; y, después de la preposición “en”,
apellido del editor, título del libro (edición si es
otra de la primera), ciudad; casa editorial, año
y páginas.
Ejemplo: Woolcock A. The pathology of asthma.
En: Weiss E B, Segal M S and Stein Meds. Bronchial asthma, mechanisms and therapeutics. Boston Toronto. Little Brown and Co. 1985; 180-92.
Los autores son responsables de la exactitud de
las referencias. El máximo de referencias permitidos es de 30.
Tablas: Deben estar dactilografiadas en hojas
separadas y enumeradas en forma consecutiva
con números árabes. Coloque un título descriptivo a cada una. Cada columna debe tener un
encabezamiento corto y abreviado. Coloque los
significados de las abreviaturas al pie de la tabla.
Identifique si las ediciones estadísticas corresponden a desviación estándar o error estándar.
Omita líneas horizontales y verticales en el interior de las tablas. Se admiten sólo líneas horizontales en el encabezamiento o pie de ellas.
Figuras e ilustraciones: Deben ser hechas en
forma profesional con tinta china negra o con
computadora con impresora a tinta o láser. Puede
enviar el original o fotografía en papel brillante.
El tamaño de las fotografías debe ser aproximadamente 12 x 18 cms. Las letras, los números
y símbolos deben ser lo suficientemente claros
para mantenerse legibles con las reducciones a
una columna de revista. Las figuras no deben
llevar título. Cada figura debe ser identificada
en el dorso con un número, el nombre del autor
principal y tener señalizada la parte superior. Las
microfotografías deben incluir una escala interna
y los símbolos, flechas o letras deben contrastar
en el fondo.
Si se utilizan fotografías de personas, los sujetos no deben ser identificables o en su defecto
deben acompañarse del consentimiento firmado
del paciente.
Cite las figuras en forma consecutiva: Si se utilizan figuras publicadas de otros autores, deben
acompañarse del permiso del autor y editor.
Las leyendas de las figuras deben escribirse en
hoja separada, en forma consecutiva y numeradas arábigamente. En ella debe describirse lo
esencial de la figura y dar una definición de los
símbolos, flechas, números o letras empleadas.
En las microfotografías anote la tinción empleada.
SISTEMA DE ARBITRAJE PARA LOS ARTÍCULOS ENVIADOS PARA LA
PUBLICACIÓN EN LA REVISTA:
Una vez que se recepciona formalmente el trabajo en el
Colegio de Kinesiólogos de Chile, este lo deriva al Director Científico de la Revista y al Director administrativo
de la Revista (Director del dpto. de comunicaciones del
CKCH) - miembros del comité editorial.
El Comité Editorial de la Revista recibe el trabajo propuesto para su publicación, lo registra y se da respuesta
formal de aceptación del mismo e inicio de su proceso
evaluativo.
El artículo es revisado por un integrante del Comité Editorial y un Experto en el tema a publicar, si este experto se encuentra en el comité, el artículo entonces será
revisado por dos integrantes del comité editorial, si no
existiese esta condición de experto, se solicitará la evaluación a un Asesor externo.
Los revisores tendrán un plazo de 3 semanas desde la
fecha de su recepción para entregar por escrito el informe con el resultado de dicha evaluación.
Al tener dos respuestas positivas sin indicaciones, el
artículo se publicará en el siguiente número que tenga
capacidad para ello, lo cual será informado al autor principal.
Si las evaluaciones son muy discrepantes entre sí, se
podrá optar por la evaluación de un tercer miembro del
comité editorial de la revista o un Asesor externo según
corresponda.
Si el trabajo es aprobado con modificaciones (coincidentes entre los revisores), se devolverá al autor principal
con las indicaciones de los evaluadores para su corrección. Una vez corregido el artículo, este será entregado
nuevamente a los revisores los cuales tendrán un plazo
de una semana para dar una nueva respuesta. Si fuera
aprobado, el artículo será publicado.
Si el trabajo es reprobado nuevamente, este se devuelve
al autor principal con los comentarios de los revisores,
si estos discrepan en su evaluación, el artículo será sometido a un tercer revisor – miembro del comité editorial de la revista y la nueva evaluación será entregada al
autor principal.
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