El procedimiento Ross - Course on Congenital Heart Disease in the

El procedimiento Ross
¿Cuándo es la mejor
operación para la enfermedad
valvular aórtica?
Paul Stelzer, MD
Profesor
Department of Cardiothoracic Surgery
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Procedimiento de Ross
Viaje de veinte años – de UK a OK
El reemplazo perfecto de válvula
aórtica

Hemodinámicamente perfecto
• Sin gradiente, sin regurgitación

Fácil de implantar y seguro
• 0% de riesgo de mortalidad
• Cualquier buen cirujano puede hacerlo

Sin necesidad de mantenimiento
• Sin necesidad de anticoagulación
• Sin riesgo de crecimiento de pannus

Durabilidad ilimitada
• Libre de deterioro valvular estructural
• Sin necesidad de reoperación
Lo siento, no existe
¿Qué tenemos?






Valvuloplastía de balón
Técnicas de reparación
valvular
Válvulas mecánicas
Válvulas de tejido animal
Homoinjertos aórticos
Procedimiento de Ross
¿Seguir las guías?

¿Solamente colocar una válvula
mecánica!?
Reemplazo de válvula aórtica:
elección de válvula cardíaca
protésica
Rahimtoola JACC 2003; 41 (6):893-904
Tendencias en la selección de
prótesis valvulares
Otros
8%
Bioprotesis
32%
Mecánicas
60%
Otros
5% Mecánicas
32%
1992
Bioprotesis
63%
2002
STS Database
Sobrevida libre de eventos con
válvula mecánica
Stelzer P, Adams DH. Surgical Treatment of Aortic Valve Disease in Otto and Bonow, Valvular Heart Disease 2010
Adapted from Zellner et al, Long term experience with the St. Jude Medical valve prosthesis.
Ann Thorac Surg 1999; 68:1210-1218.
¿Y qué pasa con los tejidos
animales?



Tecnología de tejido – Mejorando
Durabilidad – En aumento
Técnicas de anti-mineralización
• Remoción de membrana fosfolipídica
• Bloqueo de glutaraldehído residual

Mejoras de perfil hemodinámico
• Válvulas sin stent – reemplazo de raíz
• Válvula equina con diseño semi-libre de
stent
Durabilidad de la válvula pericárdica (reemplazo
de válvula aórtica)
Impacto de la edad al implante
37%
18%
8%
Riesgo de explante a los 15 años
Banbury, et al. Ann Thorac Surg 2001;72:753
Válvulas pericárdicas vs
homoinjertos
Smedira NG, Blackstone EH, Roselli EE, Laffey CC, Cosgrove DM
Are allografts the biologic valve of choice for aortic valve replacement in nonelderly patients?
Comparison of explantation for structural valve deterioration of allograft and pericardial prostheses.
J Thorac Cardiovasc Surg. Mar 2006;131(3):558-564 e554.
Reemplazo de válvula aórtica pericárdica con
stent
Desventaja de sobrevida en pacientes más jóvenes
Especialmente con desajuste prótesis-paciente
Mihaljevic, J Thorac Cardiovasc Surg 2008
¿Por qué el Ross?

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




Potencial de crecimiento en pacientes
muy jóvenes
Ventaja de la válvula aórtica viva
Ventaja hemodinámica
Sin ruido
Sin anticoagulación
No trombogénica
Durabilidad potencial sobre
bioprótesis
Calidad de vida
Ejemplo extremo



Paciente masc de 54 años con
estenosis aórtica
Procedimiento de Ross, julio de 1994
Primer maratón 9 meses después
• 3 horas 25 minutos



Competición regular en triatlón
9 triatlones Ironman
11 de octubre de 2008, Ironman
Hawaii
• Edad 68
¿Por qué NO el Ross?





Operación compleja – riesgo
aumentado
Operación doble de válvula/raíz
Coloca dos válvulas en riesgo para el
futuro
Problemas con estenosis del TSVD
Problemas con dilatación de
autoinjerto
Destino a largo plazo de los
homoinjertos del TSVD
Cuando mueren, se calcifican…
Preocupación por autoinjerto
Autoinjerto
dilatado
11 años
Algunos están desalentados en
Europa

Operación de Ross – ¿Un caballo de
Troya?

LMA Klieverik, JJM Takkenberg, JA Bekkers, JW
Roos-Hesselink, M Witsenburg and AJJC Bogers

European Heart Journal 2007 28(16):1993-2000

22 de 146 autoinjertos fueron
reemplazados en un período de 17
años. (1988-2005)
Observemos un poco más de cerca




La dilatación del autoinjerto de raíz fue
responsable
Solamente DOS pac tuvieron ALGÚN soporte de
raíz
14 años - 13 Pac en riesgo 69 +/- 7 % sin
recurrencia
Decisión – Abandonar el procedimiento en adultos
Advertencias de los líderes






Rahimtoola SH
Choice of Prosthetic Heart Valve in Adults.
An Update
J Am Coll Cardiol 2010;55:2413–26
“Destructiva para otras…estructuras”
“Muy probablemente índices altos de
reoperación luego de 10 años de
seguimiento.”
“Procedimientos más simples…mayor
durabilidad comprobada.” (Bioprotesis
con stent)
¡Hay que advertirles a los
pacientes!
Estudio Mayo de reoperación luego
de Ross


Un amplio espectro de reoperaciones
complejas puede ser necesario luego
del procedimiento de Ross.
Pacientes y familiares consideran que
con el procedimiento debe ofrecerse
información sobre el potencial de
morbilidad asociada si es necesario
reoperar.
Stulak JM, Burkhar HM, Sundt TM, et al.
Specturm and Outcome of Reoperations After the Ross Procedure
Circulation. 2010;122:1153-1158.
Respuesta editorial





Recordatorio – todos los reemplazos de válvula
aórtica son paliativos
Rara vez la falla del homoinjerto del TSVD es un
problema con riesgo de vida.
Cirugía de reoperación de válvula – más compeja
que la primaria – incluido el procedimiento de Ross.
Las válvulas mecánicas están lejos de ser perfectas
• Pannus tardío – reconstrucción compleja de raíz
El homoinjerto aórtico y las válvulas bioprotésicas
tienen una durabilidad limitada en niños y adultos
jóvenes.
(Este estudio) “no debería ser una razón
para abandonar el procedimiento de Ross o
desalentar a los pacientes para hacérselo.”
El procedimiento de Ross sigue siendo una
parte importante del arsenal quirúrgico para
tratar la enfermedad de válvula aórtica en
niños y adultos jóvenes, pero precisamos
más información sobre los resultados
tardíos de esta operación.
David TE. Reoperations After the Ross Procedure.
Circulation. 2010;122:1139-1140.
No es solamente la calidad de vida

Yacoub MH,
Klieverik LM,
Takkenberg JJ et
al. An evaluation of
the Ross operation
in adults. J Heart
Valve Dis (2006)
15:531–539
Ventaja de la sobrevida de la operación de
Ross en adultos – Yacoub et al
Survival after Ross procedure in adult patients (18 years and older; N=267)
35 year old male UK population
1,0
0,9
Cumulative survival
0,8
35 year old mechanical prosthesis
0,7
35 year old stented bioprosthesis
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
No at risk:
212
175
120
66
23
2
4
6
8
10
0,0
0
Time since Ross procedure (years)
12
Datos de 2010 sobre la sobrevida
con Ross





Ensayo randomizado controlado
108 pac en cada grupo
A los 10 años 4 muertes con Ross vs 15 con
homoinjertos
Ross = población británica pareada por
edad/sexo; 96% de sobrevida a los 10 años.
“Nuestros hallazgos sostienen la hipótesis de que
una válvula viva implantada en el sitio aórtico
puede mejorar significativamente los resultados a
largo plazo en los pacientes.”
El-Hamamsy I, Eryigit Z, Stevens LM, et all.
Long-term outcomes after autograft versus homograft aortic root replacement in adults
with aortic valve disease: a randomised controlled trial.
Lancet. 2010 Aug 14;376(9740):490-1.
Curvas de sobrevida – Yacoub et
al
Índice de reoperación aórtica
Gradiente pulmonar promedio 25 mmHg a los 13 años
¿Cuándo es mejor el Ross?





Cuando una reparación durable no es
posible
Cuando las restricciones del tamaño
“adulto” pueden aplicarse a la aorta y la
AP.
Cuando la anticoagulación es un riesgo
alto
Cuando el paciente informado así lo elige
Cuando hay cirujanos expertos disponibles
Procedimiento de Ross –
Candidato ideal


Expectativa de vida > 25 años
• Lo ideal es 10 - 45 años
• Probablemente 45 - 55 mejor
• 55 – 65 una opción posible
Enfermedad aislada de la válvula
aórtica
• Estenosis aórtica puede ser mejor que la
regurgitación aórtica

Función del VI normal
Preocupaciones futuras que hay
que tratar

Errores técnicos – curva de aprendizaje
• Cirujano experimentado – centro de referencia
• Seguimiento de pacientes existentes – eco,
angiografía por tomografía

Dilatación potencial anular, del seno, de la unión
senotubular
• Soporte, soporte, soporte

Dilatación aórtica distal potencial
• Umbral bajo para resección/reparación? >3,5

Estenosis potencial del homoinjerto - TSVD
• TAMAÑO DEMASIADO GRANDE del homoinjerto
pulmonar
• Ingeniería de tejido, reemplazo valvular percutáneo
En el mundo del reemplazo de las
válvulas aórticas, solamente el
Ross restaura la expectativa
normal de vida





El Ross debe considerarse
La seguridad a corto plazo está
comprobada
Beneficios competitivos a largo plazo
Se deben discutir las opciones
honestamente
La decisión es suya
Muchas gracias
¿Qué pasa con los muy jóvenes?





Valvuloplastía aórtica de balón
Técnicas de reparación de valva
Ganar tiempo para el crecimiento
somático
Todos son procedimientos paliativos
Problema con la obstrucción a
múltiples niveles
Extensión compleja de valva
Mavroudis C, Backer CL, Kaushal S,
Valvuloplasty and Modified Ross-Konno Procedure .
Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 12:76-86, 2009
Opción de
Ross –
Konno
El-Hamamsy I, Yacoub MH,
Repair, Replacement, Ross: How I Approach the Older Child With
Mixed Aortic Stenosis/Aortic Insufficiency
Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 12:133-138, 2009
Resultados del Ross-Konno





14 niños de 1 mes – 17 años
Seguimiento de 5,7 +- 3,6 años
1 muerte precoz y 1 tardía
3 reoperaciones en el TSVD
1 reoperación para regurgitación de
autoinjerto
Brown JW, Ruzmetov M, Palaniswamy V, et al.
The Ross-Konno Procedure in Children: Outcomes, Autograft and Allograft
Function, and Reoperations.
Ann Thorac Surg 2006;82:1301–7
Resultados de Ross solamente en
jóvenes






60 pacientes con edades 1-20, 12 de
mediana
Todos con técnica de raíz completa
Sin muertes operatorias
Dos muertes tardías
6 reoperaciones por estenosis del TSVD
Sin reoperación en el autoinjerto
Bohm JO, Botha CA, Horke A, et al.
Is the Ross Operation Still and Acceptable Option in Children and Adolescents?
Ann Thorac Surg 2006;82:940 –7
Resultados de reparación de valva en adultos
con enfermedad congénita de la VA





54 pacientes > 18 con edad promedio de 34
Reparados entre 1976 – 1999
Solamente 1 muerte operatoria, 3 muertes
tardías
La CIV predijo la falla de la reparación
Sin reoperaciones
• 74 +- 9% a los 5 años
• 51 +- 15% a los 10 años
Rao V, Van Arsdell GS, David TE, et al.
Aortic Valve Repair for Adult Congenital Heart Disease
A 22-Year Experience Circulation.2000;102[suppl III]:III-40-III-43.
Ross vs. Mecánicas




Grandes problemas con A/C en el 3º mundo
Serie de niños de Arabia Saudita
• 131 mecánicas, 215 Ross
Sin mortalidad tardía con Ross
19 muertes cardíacas tardías en el grupo con
válvulas mecánicas
Alsoufi B, al-Halees Z, Manlhiot C, et al.
Mechanical valves versus the Ross procedure for aortic valve replacement in
Children: Propensity adjusted comparison of long-term outcomes.
J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:362-370.
Pensar como los jóvenes – Pensar
en el ROSS





Pero es una cirugía de alto riesgo
Pero mi cirujano no realiza el
procedimiento de Ross
Pero pone dos válvulas en riesgo
Pero la aorta puede dilatarse o
diseccionarse
Pero seguramente se precisará una
reoperación
Tejido delicado para manejarse
Lecciones de experiencia

La aorta dilatada continúa dilatándose
• No hay que dejarlo a la suerte
• Reseccionar si >4,5 cm; reparar si 3,5 -4,5

La disección es 10x más común en válvula
aórtica bicúspide y siempre comienza
ascendente
• Pero 10x significa 1/1000 – NO todos los pacientes


La coartación es un marcador de aortopatía
La regurgitación aórtica precisa más soporte
que la estenosis aórtica
• Hacer que la aorta se amolde al autoinjerto

No dejar una longitud excesiva de la AP
• Sometido a estiramiento radial y longitudinal
Técnica subcoronaria





En las raíces adecuadas – buena opción
Sievers – excelentes resultados > 500 pac
Mortalidad precoz = 2, 0,4%.
Con frecuencia se requiere “adaptar” la raíz
La bicúspide verdadera es un problema
• Las posiciones coronarias no funcionan.
Sievers H, Stierle U,Charitos EI, et al.
Fourteen years’ experience with 501 subcoronary Ross procedures:
Surgical details and results.
J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:816-22.
Soporte de la unión senotubular y
anular
Preservar el tejido sinusal nativo
Refuerzo de fieltro del anillo (izquierda)
y unión senotubular (derecha) más
“chaqueta” de la pared aórtica nativa
Soporte del seno – nativo o Dacron