Verbinden na trauma - European Journal of Psychotraumatology

Transcription

Miranda Olff
Miranda Olff
Verbinden na trauma
Verbinden
na trauma
Een ongeval, overval, brand of uit de hand gelopen caféruzie;
het kan iedereen overkomen. Bij zo’n tien procent van
de slachtoffers leidt een dergelijke gebeurtenis tot een
posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Traumatische
ervaringen doen iets met de werking van het angstsysteem
en met ons gevoel van veiligheid en vertrouwen. In haar
oratie zet Miranda Olff uiteen hoe het angstsysteem bij PTSS
ontregeld raakt. Ook schetst ze het belang van regulatie
hiervan door het oxytocinesysteem. Dit systeem, waarbij de
sociale context een grote rol speelt, stimuleert gevoelens van
veiligheid en verbondenheid: aspecten die juist bij PTSS zo
verstoord zijn.
Miranda Olff is bijzonder hoogleraar Neurobiological
mechanisms of prevention and treatment in trauma and
PTSD aan de Universiteit van Amsterdam vanwege Stichting
Arq Psychotrauma Onderzoek. Daarnaast is zij editor-in-chief
van de European Journal of Psychotraumatology (EJPT).
www.arq.org
www.uitgeverijboom.nl
Miranda Olff
Miranda Olff
Verbinden na trauma
Verbinden
na trauma
Een ongeval, overval, brand of uit de hand gelopen caféruzie;
het kan iedereen overkomen. Bij zo’n tien procent van
de slachtoffers leidt een dergelijke gebeurtenis tot een
posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Traumatische
ervaringen doen iets met de werking van het angstsysteem
en met ons gevoel van veiligheid en vertrouwen. In haar
oratie zet Miranda Olff uiteen hoe het angstsysteem bij PTSS
ontregeld raakt. Ook schetst ze het belang van regulatie
hiervan door het oxytocinesysteem. Dit systeem, waarbij de
sociale context een grote rol speelt, stimuleert gevoelens van
veiligheid en verbondenheid: aspecten die juist bij PTSS zo
verstoord zijn.
Miranda Olff is bijzonder hoogleraar Neurobiological
mechanisms of prevention and treatment in trauma and
PTSD aan de Universiteit van Amsterdam vanwege Stichting
Arq Psychotrauma Onderzoek. Daarnaast is zij editor-in-chief
van de European Journal of Psychotraumatology (EJPT).
www.arq.org
www.uitgeverijboom.nl
Verbinden na trauma
Miranda Olff
Arq Psychotrauma Expert Groep
VerbindenNaTrauma_nw.indd 1
21-9-2012 11:40:29
Verbinden na trauma
Rede
uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar
Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma
and PTSD aan de Universiteit van Amsterdam
vanwege Stichting Arq Psychotrauma Onderzoek
op 27 april 2012
door
Miranda Olff
21-9-2012 11:40:29
Foto: Erik Kottier
21-9-2012 11:40:31
Verbinden na trauma
Mevrouw de Rector Magnificus,
Mijnheer de Decaan,
Leden van de Raad van Bestuur van het AMC,
Leden van de Raad van Bestuur van Arq,
Zeer geachte collegae en toehoorders,
Lieve vrienden en familie,
21-9-2012 11:40:31
Verbinden na trauma
Introductie
In 2006 was ik voor een vergadering van de Europese psychotrauma vereniging (ESTSS) in Belfast. U weet dat Noord-Ierland jaren geteisterd werd door
wat wel de “troubles” werd genoemd, een understatement voor jarenlange
blootstelling aan traumatische stress voor velen. Wat me vooral is bijgebleven
zijn de vele muurschilderingen in deze stad. Huizenhoge indringende afbeeldingen die de dreiging en het leed van jarenlang geweld reflecteren.
Eén afbeelding heeft me vooral geraakt. Deze afbeelding betrof een muurschildering met een geweer dat op je gericht stond. Van welke kant je er ook
naar keek, je keek altijd recht in de loop van het geweer.
5
Later, na de verhalen van patiënten, begreep ik dat het zo ook voelde, er is
geen ontsnappen aan. Patiënten vertelden dat ondanks de pogingen het gevaar weg te drukken, de herinnering er altijd was en te pas en te onpas in alle
heftigheid weer naar boven kwam. Terwijl je een fotoalbum nodig hebt om
de vakantieherinneringen vast te houden, blijft de traumatische herinnering
op het netvlies gegrift staan.
De herinnering is nog zo levend dat het lijkt alsof het trauma zich elke dag
weer opnieuw afspeelt. Op klaarlichte dag en in het donker van de nacht.
Nachtmerries die de slaap verstoren, badend in het zweet wakker worden.
Overdag je niet meer kunnen concentreren. Voortdurend op je hoede of het
noodlot niet weer toeslaat, de prikkelbaarheid, het korte lontje. Het dagelijks
leven is volkomen verstoord. Sociale contacten verwateren, emoties vlakken
af, er ontstaat vervreemding van anderen en het vertrouwen in mensen lijkt
verloren. (“Ik leefde als een kluizenaar” hoorde ik een politieman vorige week
nog zeggen.) En dat terwijl het je verbonden voelen met anderen – zo zullen
we straks zien – zo essentieel is voor het verminderen van de psychologische
en biologische ontregeling na trauma.
Prevalentie van trauma en PTSS
Trauma kan ons allemaal overkomen, jong en oud, blank en zwart, man en
vrouw, vrachtwagenchauffeur of politica.
We hadden tot 2007 eigenlijk geen idee hoeveel Nederlanders ooit een schokkende gebeurtenis hadden meegemaakt waarbij sprake was van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de lichamelijke integriteit.
Door het grootschalig onderzoek dat wij op onze afdeling uitvoerden weten
21-9-2012 11:40:31
Miranda Olff
6
we nu dat 80% van alle Nederlanders, ooit in hun leven zo’n schokkende
gebeurtenis heeft meegemaakt (De Vries & Olff, 2009), inclusief hoog functionerende politici (Nijdam e.a., 2010). Vier op de vijf van ons.
Veel Nederlanders hebben volslagen onverwachts een familielid verloren, een
ernstig auto-ongeluk gehad, of een ramp meegemaakt zoals een natuurramp,
een brand, een scheepvaartongeluk, een vliegtuigcrash (of een treinramp zoals
vorige week op Amsterdam CS) of beroepsgerelateerde trauma’s, zoals bij de
politie, brandweer of ambulancediensten. Anderen hebben interpersoonlijk
geweld meegemaakt zoals een gewapende overval, een verkrachting, huiselijk
geweld, seksueel en lichamelijk geweld in de kindertijd, een terroristische aanslag, of marteling en oorlogsgerelateerde trauma’s.
Bij een op de tien leidt zo’n schokkende gebeurtenis tot een posttraumatische
stress stoornis, een PTSS (De Vries & Olff, 2009). PTSS wordt gekenmerkt
door herbelevingen van het trauma, vermijding van alles wat eraan doet denken, emotionele vervlakking of verdoving, en hyperactivatieklachten waaronder de slaapproblemen. Daarnaast leidt trauma bijna even vaak ook tot een
depressie, paniekstoornis, vermoeidheidssyndromen of verslaving. Stoornissen die ook regelmatig gelijktijdig voorkomen met de PTSS.
Hoewel sommigen denken dat PTSS een uitvinding is van de Amerikanen
om een naam te geven aan de flashbacks en het agressief gedrag van de veteranen na de Vietnam oorlog en de PTSS pas in 1980 erkend werd als psychische
stoornis, bestaat trauma en PTSS natuurlijk al sinds mensenheugenis. Griekse
tragedies doen er al verslag van, Sigmund Freud schreef er uitgebreid over en
Vincent van Gogh meldt in één van zijn brieven al (Jansen e.a., 2009a): “Dat
het is en blijft een wond waarin ik over heen leef, doch die in de diepte zit
en niet helen kan, over jaren zal zijn wat ’t was de eerste dag.” (een mooie illustratie van het niet vervagen van traumatische herinneringen).
In ons georganiseerde landje, waar we een van de gelukkigste ter wereld zijn,
vinden we dezelfde percentages PTSS als bijvoorbeeld in de VS (Kessler e.a.,
1995; Breslau e.a., 1991). In Nederland komt dat neer op zo’n negenhonderdduizend volwassenen (18-80) die ooit met een PTSS te maken gehad,
vrouwen twee keer zo vaak als mannen.
21-9-2012 11:40:31
Verbinden na trauma
PTSS komt hiermee op de vierde plaats van meest voorkomende psychische stoornissen. Ter geruststelling van onze minister van VWS, niet al deze
900.000 personen met PTSS komen in zorg. Bij een deel van de mensen gaat
de PTSS na enkele weken vanzelf weer over, net als dat geldt voor de meeste
psychische stoornissen, maar er blijft nog steeds een aanzienlijk deel over dat
veel baat zou kunnen hebben bij effectieve behandeling (bijv. Meewisse e.a.,
2011).
Ik weet dat hier mensen in de zaal zitten die ernstige traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt.
Ik weet dat hier nu mensen zijn met PTSS.
Ik weet dat er mensen zijn die zich ondanks alle heftige ervaringen goed staande hebben gehouden.
Ik weet dat er mensen zijn die een goede behandeling hebben gehad,
Ik weet helaas ook dat er mensen zijn die onvoldoende baat hebben gehad bij
de huidige behandelmethodes.
7
De leerstoel
Als kind sloopte ik vakkundig mijn nieuwe pop om te begrijpen waar dat
geluidje vandaan kwam als je de pop heen en weer bewoog. Ik wil altijd graag
begrijpen hoe iets werkt. Afijn, nu ben ik benoemd tot hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and posttraumatic stress
disorders (PTSD) – en nu kan ik me dus helemaal uitleven op de psychologische en biologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de traumatische ervaring en de PTSS, de preventie en de behandeling ervan. En ik beloof
dat ik de patiënt heel zal laten.
In mijn betoog getiteld Verbinden na trauma zal ik met u over het pad van
trauma naar PTSS lopen, het psychobiologisch psychotrauma onderzoek
weergeven en mijn onderzoeksagenda voor de toekomst schetsen.
Ik hoop met u de komende driekwartier te spreken over:
–– Wat is nu precies een psychotrauma en hoe kunnen we deze wonden verbinden?
–– Over het belang van sociale steun en verbinding in de verwerking van psychotrauma
21-9-2012 11:40:31
Miranda Olff
8
–– Over de psychobiologische veranderingen bij PTSS en vooral de rol van
het oxytocine systeem in het dempen van de stress respons en voor het
gevoel van verbondenheid?
–– Over het verbinden van woorden aan pijnlijke gevoelens in de behandeling,
–– Over het verbinden van onderzoekers met de praktijk,
–– En ik verheug me op de samenwerking met de Arq collega’s die alvast goed
is begonnen door de verbinding tussen AMC en Arq, op zorg en onderzoeksgebied.
Arq is geen afkorting, Arq staat ergens voor, voor verbinding (Arqus betekent boog in Oud-Latijn). Arq Psychotrauma Expert Groep, o.l.v. Jan-Wilke
Reerds en Jan Schaart, verbindt en ondersteunt gespecialiseerde organisaties
rondom het thema psychotrauma, zoals Stichting Centrum 45, Instituut voor
Psychotrauma, Stichting Impact, en andere organisaties.
Stress model
Waarom ontwikkelt de ene persoon nu wel een psychiatrische stoornis zoals
PTSS en de andere niet?
Toen ik 10 jaar geleden begon op het AMC begon heb ik voor mezelf een poging gedaan om de verschillende factoren die bijdragen aan het ontwikkelen
van een PTSS of het in stand houden ervan in een heuristisch model te vatten. Het model beschrijft hoe het meemaken van een trauma uiteindelijk zou
kunnen leiden tot een psychische stoornis (Olff e.a., 2005). En welke factoren
(de aard van de gebeurtenis, appraisal en coping stijlen, de psychologische
en biologische respons) dit pad mediëren en modereren. Op al deze factoren
zien we verschillen tussen de seksen wat uiteindelijk de hogere prevalentie van
PTSS onder vrouwen bepaalt (zie Olff e.a., 2007a).
Wat is trauma?
We beginnen bij het begin, het trauma. Een trauma betekent letterlijk een
wond. Maar voor een psychische verwonding helpt een pleistertje niet. We
zullen zien dat verbinden na trauma meer de psychosociale kant dan de fysieke kant betreft (Haagsma e.a., 2012). Overigens is vaak ook sprake van fysieke verwonding bij psychotrauma, denk aan de ongevalslachtoffers die door
de spoedeisende hulp en de traumatologie, of de IC, waar we nauwe banden
21-9-2012 11:40:31
Verbinden na trauma
mee hebben, naar ons verwezen worden. Onze collega’s daar weten dat fysiek
en psychisch herstel hand in hand gaan.
Het woord trauma horen we regelmatig in het dagelijks leven. Het wordt nogal willekeurig gebruikt voor zeer uiteenlopende gebeurtenissen. Tegenwoordig
is alles een trauma. Wat dus geen trauma is, is een verloren WK voetbal, of
een mislukte tongzoen van Ali B. En ook al horen we kreten als dat we ‘weg
moeten van het PVV-trauma en nadenken hoe het met het land verder moet’,
de mislukte onderhandelingen in het Catshuis en de val van het cabinet zijn
ook geen trauma. Wel stress, geen trauma. Zelfs dieren kunnen getraumatiseerd raken, ook zij met een dikke huid (‘Megakrokodil kampt met trauma’)
en onze vuurpijlmuis Astro die de stress uiteindelijk niet overleefde. Neemt
u van mij aan, het behandelen van dieren of voetbalnederlagen (hoewel ik bij
ons in huis soms zie hoe hard die aan kunnen komen) wordt niet tot mijn
leerstoel gerekend.
9
Een potentieel traumatische gebeurtenis is in principe levensbedreigend of
kan mensen tenminste erg beschadigen. Het is de subjectieve reactie hierop,
oftewel de appraisal ervan, als bedreiging in plaats van uitdaging, die de stress
respons in gang zet, en zo uiteindelijk tot PTSS kan leiden (Olff, Langeland,
& Gersons, 2005).
De stress respons
Wat gebeurt er eigenlijk direct na een stressor of trauma in het menselijke
lichaam?
Elke stressor, negatief – maar ook positief weet ik uit eigen ervaring zoals
tijdens het paragliden – activeert het stress systeem. En die stress kwam overigens niet doordat ik het gevoel had onder de Arq-paraplu te hangen.
Stress is niet per se slecht voor de mens. De acute stressreactie is eigenlijk een
gezonde natuurlijke respons, gericht op overleving. De verhoogde hartslag
en ademfrequentie zijn nodig om op tijd aan de kant te springen voor die
auto die recht op je af komt. Een stressor stressor activeert belangrijke kernen
in de hersenen (de PVN) en daarmee de amygdala, of de amandelkern, het
alarmcentrum van het lichaam. Ik kom er straks nog op terug. Er komen
stresshormonen vrij en het perifere zenuwstelsel wordt actief. Het lichaam is
21-9-2012 11:40:31
Miranda Olff
paraat voor de oerreacties op gevaar: vechten of vluchten, en soms is bevriezen
of stil liggen het beste voor de overleving (Olff e.a., 2005).
10
Vanuit de evolutietheorie is ook goed te begrijpen dat een ‘gevaarsherinnering’ onder invloed van de stresshormonen goed wordt opgeslagen en snel
opgehaald kan worden, dat vergrootte ooit de kans op overleving. Nu kan dat
mechanisme ons soms in de weg zitten. Bij PTSS is het juist de onmogelijkheid om het trauma te laten vervagen tot een normale herinnering.
Is het gevaar geweken, dan zorgt een ander deel van het stress systeem, waarin
onder andere het stofje oxytocine een belangrijke rol speelt, er weer voor dat
het systeem weer in de ruststand komt (Amico, Mantella, Vollmer, & Li,
2004; Gulpinar & Yegen, 2004). De hartslag wordt weer normaal en de hoeveelheid cortisol daalt. Na een periode van alertheid is het veilig om weer
achterover te leunen. De sociale context is hier van groot belang, want alleen
onder sociaal gunstige omstandigheden kan het biologische systeem van rust
en verbondenheid geactiveerd worden.
Het stress onderzoek heeft zich vooral gericht op de systemen die ten grondslag liggen aan de vecht of vlucht reactie, en dat terwijl het oxytocine systeem
(in nauwe samenhang met andere neurotransmitters) toch zo belangrijk
wordt geacht in de stressrespons en voor het kunnen herstellen van een stressor (Kubzansky e.a., 2012). Voor het kunnen genieten in het leven, het je
kunnen open stellen voor anderen, bij verliefdheid, bij het je kunnen hechten,
bij het vinden van rust en ontspanning.
Jarenlang stond oxytocine vooral bekend als het hormoon dat borstvoeding
op gang brengt en baringsweeën opwekt. Vrouwen nemen een snuifje om de
borstvoeding te stimuleren. Ook weet ik van nabij dat in het boerenbedrijf
het toedienen van oxytocine aan de koe al decennia gemeengoed is. Een spuit
in de staart en binnen no time spuit de melk uit de uiers. Inmiddels wordt het
oxytocine systeem beschouwd als essentieel bij sociaal contact: het zorgt voor
meer vertrouwen in anderen en voor een gevoel van verbondenheid, vandaar
ook de naam knuffelhormoon.
21-9-2012 11:40:32
Verbinden na trauma
Het meeste neurobiologisch stressonderzoek betreft nog steeds dieronderzoek, en als het al humaan onderzoek is dan betreft het vaak maar een soort,
namelijk de mannen. Vrouwen zijn nu eenmaal ingewikkelder – of in ieder
geval vinden sommige mannen dat (zoals Picasso) – vanwege de hormonale
veranderingen in de cyclus, maar misschien wel interessanter. En zeker in
verband met de oxytocine respons.
De stress respons uit de bocht
Wanneer gaat het mis? Een disfunctionele toestand na trauma ontstaat wanneer er onvoldoende herstel van de stress respons optreedt nadat het feitelijke
gevaar al lang geweken is. De alarmbel van het brein blijft voortdurend afgaan
en de stressreactie wordt niet onderdrukt. Het werkgeheugen blijft ‘geladen’
met de zintuiglijke herinneringen van de traumatische gebeurtenis: beelden,
geluiden, geuren.
11
Er is bij PTSS sprake van verminderde uitdoving van de angst. Normaal gesproken dooft angst uit na herhaalde blootstelling aan allerlei cues die aan
de stressor doen denken. Bij PTSS treedt juist een sensitisatie op, een hypergevoeligheid van het stress systeem. Bij de minste trigger ontvlamt de stress
respons in volle heftigheid.
Neuroimaging studies hebben vrij consistent laten zien dat drie gebieden in
de hersenen een grote rol spelen bij PTSS, namelijk de amygdala, de hippocampus (het zeepaardje) en de mediale prefrontale cortex (mPFC), voor in de
hersenen (zie Rauch e.a., 2006).
De amygdala blijken zeer gevoelig bij mensen met PTSS (zie Rauch, e.a.,
2000; Shin, e.a., 2004). Wij, en ook anderen, vonden een verkleinde hippocampus, dat een belangrijke rol speelt bij leren en geheugen (Lindauer,
e.a., 2004a). En we weten ook dat de prefrontale gebieden onvoldoende
functioneren (Lindauer e.a., 2004b; Quidé, Witteveen, El-Hage, Veltman, &
Olff, 2012; Vermetten & Bremner, 2002). Deze hippocampus en de mediale
prefrontale cortex blijken bij PTSS niet voldoende in staat om de angstrespons op een adequate manier te verminderen en de activiteit van PVN en
amygdala te remmen. Het signaal ‘je bent hier en nu’, ‘het is veilig’, komt niet
goed door, cruciaal voor de uitdoving van de angst (Quirk & Mueller, 2008)
en het reguleren van de emoties (Ochsner, Bunge, Gross, & Gabrieli, 2002;
21-9-2012 11:40:32
Miranda Olff
Phan e.a., 2005). Met andere woorden de verbinding (of connectiviteit) tussen de deze hersenonderdelen is dus niet optimaal.
12
We zien ook een gevoeligere hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as),
met als eind resultaat o.a. een ontregelde cortisolhuishouding. Daarmee is
de centrale en de hormonale controle van de stress respons verstoord en ook
van het immuunsysteem – wat de vatbaarheid voor bepaalde ziektes vergroot.
Hoewel na een stressor cortisol normaal gesproken stijgt, vinden we bij PTSS
juist lagere basale cortisol spiegels (bijv. Olff e.a., 2006, 2007b). Dit is het
gevolg van een overgevoelig feedbackmechanisme (Yehuda, 2001; Yehuda
e.a., 2010). Deze veranderingen zijn niet consistent aangetroffen (Meewisse,
Reitsma, de Vries, Gersons, & Olff, 2007), maar vooral bij vrouwen en als het
trauma uit seksueel misbruik bestaat.
Bij PTSS zien we dus dat een stressor van buiten tot meetbare biologische
veranderingen in het lichaam leidt. Mensen met PTSS zijn ook vaker ziek,
hebben meer hart- en vaatziekten, vaker kanker en gaan gemiddeld eerder
dood (e.g. Boscarino e.a., 2008, 2009; De Vries e.a. in prep).
Tegelijkertijd zien we ook een kracht en creativiteit bij mensen die psychische
verwondingen hebben opgelopen, of zoals Van Gogh het verwoordde (Jansen
e.a. 2009b): ‘‘Hoe meer ik losgeslagen raak [..], een gebroken kruik, des te
meer word ook ik een scheppend kunstenaar’’.
Risico factoren
We gaan even terug naar ons model. Wie ontwikkelen nu PTSS na trauma
en wie niet? De meesten van u zullen denken: Ik niet, mij overkomt dat niet.
Mooi, u heeft een gezonde illusie van onkwetsbaarheid. We halen er drie belangrijke risicofactoren uit, namelijk sekse, genetica, sociale steun.
Verschillen tussen mannen en vrouwen
Sekse is een risicofactor voor het ontstaan van een PTSS. Vrouwen lopen twee
tot drie meer kans op een PTSS na trauma (De Vries & Olff, 2009; Kessler
e.a., 1995). Meer in het algemeen komen angststoornissen meer bij vrouwen
voor, maar ander psychisch leed komt weer meer bij mannen voor zoals alcohol- en drugsverslavingen (De Graaf, Bijl, Smit, Vollebergh, & Spijker, 2002)
21-9-2012 11:40:32
Verbinden na trauma
De vergrote kans is niet te verklaren uit het aantal traumatische gebeurtenissen die mannen en vrouwen meemaken, maar wel uit een verschil in de aard
van het meegemaakte trauma. Het meemaken van interpersoonlijk geweld
zoals mishandeling of seksueel misbruik, en zeker op jonge leeftijd, levert een
grotere kans op klachten dan een ramp of een ongeval. Het zijn vaak ingrijpende gebeurtenissen die een directe invloed hebben op het hechtingssysteem
(Nicolai, 2009), en die het vertrouwen in de medemens ondermijnen. Als dit
al op jonge leeftijd gebeurt, verstoort dit ook de ontwikkeling van het biologische stress systeem. De cortisolhuishouding raakt verstoord en ook het oxytocine systeem blijkt onvoldoende ontwikkeld om tegengas te kunnen bieden
aan latere ontberingen (Fries, e.a., 2005; Heim e.a., 2008). Vrouwen met een
interpersoonlijk trauma zijn daarnaast ook juist minder geneigd gedrag te
vertonen dat hun oxytocine systeem kan stimuleren, zoals rust nemen, zich
laten masseren, seksuele activiteit, omdat deze activiteiten juist met spanning
en angst geassocieerd worden (Nicolai, 2009).
13
Is het dan soms genetisch?
Nog even terug naar de biologie. Misschien ligt een grotere kans op PTSS aan
de genetische aanleg? Op basis van tweelingenonderzoek wordt de erfelijke
invloed geschat op ongeveer 30% (o.a. True e.a., 1993). Inmiddels weten we
dat verschillende polymorfismen, kleine verschillen in de genen tussen mensen, evenals epigenetische processen een rol spelen in de biologische kwetsbaarheid voor PTSS (Broekman e.a., 2007; Groenjian et al., 2012). Maar het
is niet het hele verhaal. Belangrijk is dat het gaat om de interacties tussen genetische factoren en omgevingsfactoren (Mehta & Binder, 2012), het onderwerp van de belangrijke AMC lezing ‘de Anatomische Les’ in november met
het echtpaar Moffitt/Caspi. Dus, onze genen leiden alleen tot een verhoogde
kans op PTSS als er naast het trauma ook risicofactoren in de omgeving zijn,
zoals een gebrek aan sociale steun (Kilpatrick e.a., 2007).
Sociale steun
Sociale steun blijkt een essentieel concept i.v.m. PTSS. Het gebrek aan sociale
steun en het gebrek aan erkenning door de omgeving geldt als een van de
meest consistente risicofactoren voor PTSS. En treedt de stoornis toch op,
dan herstelt de patiënt sneller door sociale steun.
21-9-2012 11:40:32
Miranda Olff
14
Hoe vaak horen we niet van patiënten dat het trauma erg was maar de reactie
uit de omgeving het nog veel moeilijker maakte. Het niet serieus genomen
worden door de ambtenaar die de aangifte van verkrachting opmaakt, het
gevoel van eenzaamheid en onthechting, als niemand het verhaal meer wil horen, niemand kan begrijpen hoe het voelt, het bagatelliseren van het incident
op het werk door de baas.
Tegelijkertijd zie ik ook juist bijv. aan de AMC interne doorverwijzingen dat
er afdelingshoofden zijn met juist heel veel zorg voor hun medewerkers. Erkenning is zo belangrijk, zelfs door de minister van Veiligheid en Justitie die
PTSS nu als beroepsziekte heeft erkend.
Ook bij sociale steun zien we sekseverschillen. Gebrek aan sociale steun blijkt
sterker gerelateerd te zijn aan de ontwikkeling van PTSS bij vrouwen dan bij
mannen (o.a. Ahern e.a., 2004; Andrews, Brewin, & Rose, 2003; Weismann
e.a., 2005). Ook copingstijlen die berusten op sociale gerichtheid kunnen
anders zijn voor mannen en vrouwen in stressvolle situaties. Vrouwen zijn
van nature, iets van vroeger zeg maar, meer uitgerust tot een zgn. ‘tend & befriend’ respons (Taylor e.a., 2000), dat is het zorgen voor de kinderen en het
aangaan van een sociaal netwerk. Deze respons kwam de soort in de oertijd
ten goede. Het ontberen hiervan zou bij vrouwen harder kunnen aankomen.
Preventief steun bieden
Nu zou u zeggen, dit alles pleit voor een goed georganiseerd aanbod van sociale steun, direct iedereen goede opvang bieden, laat het slachtoffer die emoties
maar uiten, het leed delen, en napraten.
Was het maar zo simpel. Onze eigen studies hebben uitgewezen dat eenmalige
vroege hulp voor iedereen, de zgn. debriefing, een term die stamt uit het leger,
waarbij de emoties gestimuleerd worden en mensen veel informatie over mogelijke klachten kregen, niet zinvol was (Sijbrandij, Olff, Reitsma, Carlier, &
Gersons, 2006). Sterker nog, juist de mensen die het het hardst nodig leken
te hebben waren beter af met de controle conditie, de groep die geen opvang
had gekregen (Sijbrandij e.a., 2006). Zomaar iedereen direct deze vorm van
hulp aan bieden heeft geen zin en werkt dus soms zelfs averechts. Bovendien
doet een dergelijk hulpaanbod geen recht aan het feit dat na traumatische gebeurtenissen de posttraumatische stresssymptomen bij de meeste mensen op
natuurlijke wijze af nemen. Wat wel effectief lijkt te zijn, is een aantal sessies
21-9-2012 11:40:32
Verbinden na trauma
cognitieve gedragstherapie (CGT) enkele weken na een traumatische ervaring
bij mensen die duidelijk vroege PTSS klachten ontwikkelen (Roberts, Kitchiner, Kenardy, & Bisson, 2009; Sijbrandij e.a., 2007).
We hebben het dus mis gehad. Opvang werd wel gewaardeerd, mensen vonden het prettig, maar uiteindelijk hielp het niet om PTSS te voorkomen.
Hiermee hebben we nog steeds geen preventieve interventie (Mouthaan e.a.,
2011). We moeten dus op zoek naar nieuwe methoden om het sociale steun
systeem te stimuleren, maar hoe dan?
15
We weten al dat we gezondheid positief kunnen beïnvloeden met sociaal gedrag. Zo is meer sociale steun verbonden met minder stresshormonen, een
lagere hartslag, lagere bloeddruk, lagere cholesterol spiegels, betere immuunreacties (o.a. Sherman, Kim, & Taylor, 2009). En mensen die veel sociale
steun krijgen leven niet alleen aangenamer maar ook langer (Croezen e.a.,
2010; Holt-Lunstad, Smith, & Layton, 2010).
Wetenschapsland is aan mode onderhevig. We hebben een tijd gehad dat alles
psychisch was, daarna was het een en al neuroscience, waar alles om het brein
draaide. En nu zien we dat de focus weer meer verschuift naar cognitive neuroscience, denk aan het UvA Cognitive Science Center Amsterdam (CSCA).
Maar we zien ook een duidelijke toename op het gebied van de social neuroscience. Het is juist weer in om te kijken naar verbanden tussen hersenprocessen en gedrag, en dan vooral sociaal gedrag. U ziet, ook onderzoek is aan
modegrillen onderhevig, ook al blijven we als hoogleraren qua kleding een
beetje achter wat betreft de mode.
Oxytocine
Oxytocine, u heeft het al een aantal maal gehoord, speelt – in interactie met
een complex aan andere neuropeptiden en hormonen – een hoofdrol in de
social neuroscience.
Oxytocine komt vrij tijdens alle denkbare vormen van aangenaam sociaal
contact. Een prettig gesprek, vrijen, masseren, knuffelen, de hond aaien, twitteren – het kan allemaal de aanmaak van oxytocine bevorderen. Het voldane
gevoel bij een volle maag of na goede seks is o.a. toe te schrijven aan oxytocine. Op internet is dit goed opgepakt zoals u ziet.
21-9-2012 11:40:32
Miranda Olff
De sociaal monogame woelmuis
16
Hoe het nu zit met die stress, sociale steun en oxytocine is uitgezocht bij dit
diertje: de woelmuis. Er zijn twee soorten: de prairiewoelmuis en de bergwoelmuis. Genetisch vrijwel identiek, maar in hun sociale gedrag verschillen
ze als dag en nacht.
De sociaal monogame prairiewoelmuizen blijven hun hele leven bij dezelfde
partner en zorgen samen voor de jongen. De bergwoelmuis, daarentegen,
gaat nauwelijks binding aan. De trouwe prairiewoelmuizen en de promiscue bergwoelmuis vormen een mooi natuurlijk experiment om eens uit te
zoeken wat het neurale substraat van binding is. Sue Carter in Chicago,
waar we nauwe onderzoeksbanden mee hebben, liet o.a. zien dat de soorten
net zoveel verschillen in hun oxytocine en vasopressine systemen als in hun
sociaal gedrag.
Die sociale exclusiviteit zit ’m vooral in variatie in de dichtheid van de oxytocine receptoren in hersengebieden voor beloning en herkenning (Carter e.a.,
1995; Yee, 2012)
Binding tussen mensen
In eerste instantie dacht men dat binding tussen baby en moeder alleen maar
het gevolg was van het feit dat baby’s gewoon honger hadden en dat via de
moedermelk de band tussen moeder en kind versterkt werd. Hierover waren
zelfs de gezworen vijanden Freud, de psychoanalyticus, en B.F. Skinner, de behaviorist, het eens (Konner, 2004). Hier blijkt echter niet veel van te kloppen.
Experimenten van Harlow met baby resusaapjes die van hun echte moeders
waren gescheiden prefereerden niet de metalen surrogaat moeders met overheerlijke melk, maar wel de zachte nepmoeder die alleen een soort knuffelig
contact bood.
Inmiddels weten we dat vroege verstoringen in sociale veiligheid het oxytocine systeem kunnen ontregelen (Bales e.a., 2011), ook bij mensen (Fries e.a.,
2005). En dat het toedienen van oxytocine bij aapjes tot socialer gedrag leidt
(Chang e.a., 2012).
Oxytocine en PTSS?
Een vraag die bij ons rees is: Zou je ook niet bij mensen met PTSS het oxytocine systeem kunnen stimuleren? Endogeen, via het toedienen van sociale
steun? Of exogeen, via een neusspray? En hiermee mensen een gevoel van
21-9-2012 11:40:32
Verbinden na trauma
veiligheid en vertrouwen kunnen bieden in plaats van angst, vermijding en
hyperactivatie, zo kenmerkend voor PTSS (Olff, Langeland, Witteveen, &
Gersons, 2010)?
We weten inmiddels dat het toedienen van oxytocine bij gezonde vrijwilligers
een effect op de stress respons heeft (o.a. Heinrichs, Baumgartner, Kirschbaum, & Ehlert, 2003; Kirsch e.a., 2005). Gezonde proefpersonen reageren
minder angstig op enge afbeeldingen nadat ze een snuifje oxytocine hadden
gekregen. De activiteit van de amygdala, dat alarmcentrum in het brein, was
veel minder dan die van de proefpersonen aan wie een placebo werd toegediend. De prefrontale cortex lijkt z’n werk beter te doen en ook de HPAas reageert op oxytocine (o.a. Heinrichs e.a., 2003). Mensen laten een beter
psychofysiologisch herstel zien (Kubzansky e.a.; 2012). We verwachten dan
ook dat bij mensen met een PTSS, oxytocine mogelijk soelaas kan bieden wat
betreft de stress respons.
17
Bij veteranen met PTSS is al aangetoond dat de psychofysiologische stress respons afneemt o.i.v. van oxytocine (Pitman, Orr, & Lasko, 1993), en de eerste
resultaten van een snuifje oxytocine bij PTSS patiënten laten zien dat in ieder
geval acuut de PTSS klachten lijken af te nemen (Yatzkar & Klein, 2009).
Daarnaast kan oxytocine mogelijk ook nog een positief effect hebben op de
sociale afstomping en vervlakking bij PTSS patiënten. Oxytocine stimuleert
de nucleus accumbens, het hersendeel wat te maken heeft met ‘sociale beloningen’ (Sailor e.a., 2008). Hiermee verwachten we dat personen met PTSS
weer meer kunnen profiteren van sociale contacten en steun, deze weer meer
opzoeken en hiermee hopelijk de vicieuze cirkel doorbreken. Mogelijk worden ook het veiligheidsgevoel in de therapie sessie vergroot evenals het vertrouwen in de behandelaar, waardoor het makkelijker wordt de traumatische
herinnering naar boven te halen (Olff e.a., 2010).
Kritische noot
Maar oxytocine is geen wondermiddel. Het systeem zit ongelofelijk ingewikkeld en subtiel in elkaar, ik geef hier – beperkt door de tijd – een zeer
gesimplificeerde versie weer. Oxytocine oefent de effecten alleen uit onder
bepaalde omstandigheden, in interactie met een groot aantal andere systemen
21-9-2012 11:40:32
Miranda Olff
18
(Bao, e.a., 2005, 2006). De sociale context is hierin belangrijk zoals onze
Amsterdamse collega’s al lieten zien (De Dreu, e.a., 2010), evenals studies
van buitenlandse collega’s bij bijvoorbeeld borderline patiënten (Bartz, e.a.,
2011). Het lijkt vooral te gaan om een verhoogde gevoeligheid voor de sociale
omgeving (Kubzansky e.a., 2012; Shamay-Tsoory e.a., 2009). En we weten
nog weinig over de effecten van oxytocine bij vrouwen (Domes, e.a., 2010;
Lischke e.a., 2012; Kubzansky e.a., 2012). De meer wetenschappelijke versie
van dit verhaal kunt u na vandaag nalezen in het European Journal of Psychotraumatology (Olff, 2012).
Interveniëren
Ik denk dat, ondanks deze beperkingen, oxytocine wel belangrijk kan zijn bij
de behandeling van PTSS (zie ook Olff et al 2010). Basaal richt elke PTSS-behandeling zich op het ontregelde angstsysteem en op herstel van het vertrouwen in de wereld. Maar vele patiënten reageren nog niet optimaal, sommigen
zelfs helemaal niet (Bradley e.a., 2005; Cloitre, 2009). Bovendien bestaat er
nog steeds geen goede preventieve interventie die na trauma PTSS-klachten
kan voorkomen.
PTSS-klachten kunnen met medicatie behandeld worden, vooral de SSRI’s
zijn effectief bevonden, en zullen zeker wanneer er ernstige comorbiditeit
speelt geïndiceerd zijn. Oxytocine interacteert met veel systemen waarop de
SSRI’s inspelen.
Wat betreft de psychotherapie kennen we een groot aantal traumagerichte
benaderingen (Gersons, & Olff, 2005): daarbij wordt de patiënt op een of
andere manier weer blootgesteld aan het trauma, en – hoe moeilijk soms
ook – leert de patiënt weer woorden te verbinden aan pijnlijke gevoelens en
overweldigende zintuiglijke ervaringen. Dit kan op verschillende manieren
zoals met Cognitieve gedragstherapie (CGT), Exposure behandeling, EMDR
(Eye Movement and Desensitization Reprocessing), Narrative Exposure Therapie, veel bij Stichting Centrum ’45 gebruikt, en de Beknopte Eclectische
Psychotherapie (BEP), destijds op het AMC ontwikkeld door Berthold Gersons. Gemiddeld herstelt zo’n tweederde van de patiënten na deze behandelvormen (Bradley e.a., 2005). Ook in ons eigen trial waarin we BEP tegen
EMDR afzetten vonden we dat beide effectief zijn, waarbij EMDR moge-
21-9-2012 11:40:32
Verbinden na trauma
lijk wel snellere symptoomreductie laat zien (Nijdam, Gersons, Reitsma, de
Jongh, & Olff, 2012).
Maar vooral ook interessant zijn de predictoren voor effectiviteit. Hoe kunnen we de behandeling gerichter inzetten? Wie hebben het meeste baat bij
welke behandeling? We hebben nu een aantal voorzichtige hints voor biomarkers van behandelsucces, op het gebied van de cortisol respons en neuropsychologische indicatoren (Nijdam e.a., in prep; Polak e.a., 2012; Van Zuiden
e.a., 2011). Maar we willen de kans op behandelsucces verder vergroten.
19
Hoe medicatie zich tot psychotherapie verhoudt weten we helaas nog steeds
niet goed (Witteveen e.a., 2012). Wat er in het brein gebeurt als we weer
woorden kunnen verbinden aan de traumatische beelden blijft enorm intrigerend. Hoe we de verbindingen in de hersenen weer versterken die zorgen dat
de prefrontale cortex de amygdala remt, vraagt veel meer onderzoek.
Interessant is dat farmacotherapie en psychotherapie elk hun eigen ‘normaliserende’ invloed lijken te hebben op (functionele) hersenafwijkingen bij
PTSS (Quidé e.a., 2012), topdown vs bottom up. Deze resultaten vragen om
verder onderzoek naar effecten van succesvolle behandeling op normalisering
van de stressrespons, en naar de verbindingen (de connectiviteit) tussen delen
van de hersenen. En over de rol van oxytocine in dit proces.
Wat gaan we de komende jaren doen
Hoe gaan we dit alles verbinden in nieuwe onderzoeksvragen? Met bovenstaande is in grote lijnen de thematiek van mijn onderzoeksprogramma voor
de komende jaren geschetst. Als het goed is heeft u inmiddels de verwijzing
naar het thema verbinden al zeker 50 keer gehoord, dat is goed, voor normale
geheugenopslag – i.t.t. die van trauma – is herhaling nodig om het te kunnen
onthouden. U heeft nu enig idee over hoe het pad van een meestal toevallig
noodlot tot het ontwikkelen van een stoornis eruit zou kunnen zien. Maar er
zijn nog veel vragen onbeantwoord en ik wil de komende jaren graag bijdragen aan de antwoorden.
Basaal betreft het het verder zoeken naar de psycho- en neurobiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan PTSS. Hiermee willen we de screening en diagnostiek efficiënter maken zodat mensen ook gerichter de juiste
21-9-2012 11:40:32
Miranda Olff
behandeling krijgen toegewezen. En we gaan verder met het verbeteren van
preventieve interventies en van behandeling, met speciale aandacht voor de
psychobiologie. In al het onderzoek zullen we rekening houden met sekse
verschillen, en de klinische trials zullen we voldoende power meegeven om
na te gaan of mannen en vrouwen in gelijke mate profiteren van interventie.
20
Met een fantastisch team van jonge onderzoekers zullen we in onze nieuwe
studies naar verschillende aspecten van het stress systeem kijken, de hersenen
met fMRI en ook EEG, de HPA as, genetica & epigenetica, receptorgevoeligheden, oxytocine natuurlijk en ook een nieuwe techniek gebruiken zoals
cortisol in een pluk haar bepalen. Dit biedt prachtige mogelijkheden om cortisol niveaus ook voor het trauma vast te kunnen stellen. Per centimeter haar
kunnen we een maand terug in de tijd – en zo dus hopelijk – i.s.m. de collega’s
uit Rotterdam, o.l.v. Liesbeth van Rossum – meer zicht krijgen op pre-trauma
kwetsbaarheden versus posttrauma veranderingen.
Overigens is het meten van cortisol niet eenvoudig. Met de werkgroep Trauma
& Neurobiologie die ik met Ronald Rijnders met veel plezier heb voorgezeten
en die nu onder leiding van Carien de Kloet en Ellen Klaassens functioneert –
zijn we al jaren bezig met het ontwikkelen van de gouden standaard hiervoor.
We zijn er nog niet en ik verheug me op de dan ook zeer op de verdere samenwerking, evenals op die met de ESTSS task force Trauma and Neurobiology.
Het effect van oxytocine en sociale steun na trauma: de
BONDS studie
Een studie wil ik er even uitlichten: Boosting Oxytocin after trauma: Neurobiology and the Development of Stress-related psychopathology (BONDS).
Het zal u niet verbazen dat we het oxytocine-systeem willen stimuleren, zowel
bij patiënten die vlak na een traumatische ervaring het ziekenhuis binnenkomen als bij patiënten die zich melden met een al bestaande PTSS, waarbij we
nauwkeurig de stress reactie en de activiteit in de hersenen in kaart brengen.
Hiervoor kregen we een grote TOP-subsidie van ZonMw, bedoeld voor vernieuwende onderzoekslijnen, en aangevuld met een AMC subsidie heeft dit
geleid tot een prachtig nieuw team van BONDS dames t.w. drie enthousiaste oio’s (Jessie Frijling, Laura Nawijn, Saskia Koch), en een kersverse postdoc Mirjam van Zuiden. Ook Dick Veltman met zijn expertise van het brein
speelt een belangrijke rol in het neuroimaging onderzoek van de TOP subsi-
21-9-2012 11:40:32
Verbinden na trauma
die, en ook Wim van den Brink vanuit zijn belangstelling voor verslaving en
het reward systeem en Dick Swaab vanwege zijn vroege oxytocine werk, zijn
bij het BONDS onderzoek betrokken. We zullen hierbij ook de plezierige en
vruchtbare samenwerking (opgedaan met “Trauma TIPS”; Mouthaan e.a.,
2011) met de AMC Spoed eisende hulp o.l.v. Jan Luitse en de Traumatologie
o.l.v. Carel Goslings voortzetten, en ook die met VUMC collega’s.
We zullen het onderzoek naar oxytocine ook breder dan alleen bij PTSS uitzetten. Ik verheug me dan ook op de samenwerking met de collega’s van de
psychiatrie, Aart Schene op het gebied van depressie en met Lieuwe de Haan
en Dorien Nieman voor de psychotische stoornissen.
21
Daarnaast zullen we in samenwerking met Geert Smid en andere Arq collega’s
onderzoeken of door toediening van een lage dosis oxytocine de psychotherapie van chronische en complexe PTSS verbeterd kan worden.
Onderzoek en zorg
Ik heb het zwaartepunt van mijn betoog gelegd bij het wetenschappelijk onderzoek. Het is eenvoudigweg niet mogelijk om alles te bespreken in drie
kwartier. Maar ook al worden we afgerekend op het binnenhalen van onderzoekssubsidies en op onze Hirsch index, of te wel onze productie aan wetenschappelijke artikelen in vermaarde internationale tijdschriften, de wereld
wordt er niet beter van als de resultaten van dat onderzoek hun weg niet vinden naar de praktijk en naar het onderwijs. Tijdens colleges tref ik enthousiaste reacties van studenten op de nieuwe onderzoekslijnen, en bieden we veel
ruimte voor wetenschappelijke stages.
In internationaal opzicht scoort Nederland zeer goed waar het de kwaliteit
van PTSS zorg en wetenschap betreft en, misschien niet geheel toevallig blijken Nederlandse psychotrauma onderzoekers ook bijzonder goed vertegenwoordigd en productief op internationale congressen. Maar de vertaalslag
blijft belangrijk en ik zal me dus ook hard maken voor de implementatie van
onderzoeksbevindingen in de zorg. Het verheugt me dat Arq, van oudsher
gebaseerd op de praktijk nu zo hard aan de weg timmert om de vertaalslag
van wetenschap naar praktijk te helpen vorm geven. Mijn leerstoel is een onderdeel van dit plan.
21-9-2012 11:40:32
Miranda Olff
Gemeenschappelijk aan alle onderzoeksprojecten is, dat ze zijn uitgevoerd in
samenwerking met anderen, met met AMC en Arq collega’s, ook op landelijk
en internationaal niveau (Bisson e.a., 2010; Eriksson e.a., 2012; Martin-Pena
e.a., 2011). Ik denk dat het succes van dit onderzoek een krachtig pleidooi
is voor verdere samenwerking. Stappen daartoe worden dan ook weer gezet
in diverse nieuwe projecten, een ontwikkeling die hopelijk kan leiden tot een
nog krachtiger psychotrauma onderzoeksveld.
22
In mijn rol als voorzitter van de Europese psychotrauma vereniging (ESTSS)
heb ik aan den lijve ervaren hoe voedend en waardevol internationale contacten zijn. En als Editor-in-Chief van European Journal of Psychotraumatology
(EJPT) merk ik ook hoeveel profijt ik heb van een goed internationaal netwerk in het aantrekken van top auteurs en het vinden van de juiste reviewers.
Het tijdschrift is net een jaar na de start al opgenomen in PubMed, een van
de belangrijkste databases voor wetenschappelijke artikelen in de gezondheidszorg (Olff, 2010; Olff & Bindslev, 2011). Veel dank aan een fantastisch
editorial team, de associate editors (Ardino, Brewin, Cloitre, Lanius, Rosner,
Turner, Van Minnen), maar ook aan de Zweedse uitgever, een team van topdames o.l.v. Anne Bindslev, waar we met zoveel plezier mee samenwerken.
Conclusie
Ik nader het einde van mijn betoog. ‘Verbinden na trauma’, gaf ik deze rede
als titel mee. Daarmee heb ik in de eerste plaats de stand van zaken willen
schetsen van het psychobiologisch psychotrauma onderzoek, en daarnaast een
onderzoeksagenda voor de toekomst. Omdat 80% van de Nederlanders ooit
een potentieel traumatische ervaring meemaakt en 10% van hen uiteindelijk
PTSS ontwikkelt, is het belang van aandacht voor het verbinden van de psychotraumatische wonden evident. Ik heb het gehad over de rol van sociale
steun en verbinding, essentieel voor de verwerking van psychotrauma, over
het oxytocine systeem als basis voor het gevoel van verbondenheid, het verbinden van woorden aan pijnlijke gevoelens in de behandeling. Maar zonder de vertaling van onze onderzoeksbevindingen naar de praktijk profiteren
patiënten onvoldoende van het wetenschappelijk onderzoek. Het is daarom
van belang onderzoekers met de praktijk te verbinden. Ik verheug me enorm
op verdere verbinding tussen het AMC, met de sterke onderzoekscultuur en
infrastructuur, en Arq met de alle klinische ervaring en mogelijkheden, en
21-9-2012 11:40:32
Verbinden na trauma
interesse in innovatie en evidence-based zorg, de komende jaren. Ik hoop dat
dit soort samenwerking ook andere instituten zal inspireren, omdat het een
prachtige mogelijkheid biedt voor innovatief patiënt gebonden onderzoek en
het versterken van de klinische praktijk.
Dankwoord
Tot slot een woord van dank. Ik dank het college van bestuur van de UvA, het
bestuur van het AMC, met name Marcel Levi maar ook Louise Gunning die
hier al de aanzet toe heeft gegeven, en het bestuur van de divisie psychiatrie
in de persoon van Damiaan Denys, die het neurbiologisch onderzoek op de
afdeling zo’n impuls heeft gegeven.
23
Deze leerstoel zou er ook niet zijn zonder Arq. Jan-Wilke Reerds, hartelijk
dank voor het in mij gestelde vertrouwen. Ik verheug me enorm op meer
binding met de Arq collega’s, Jan Schaart, Rolf Kleber, Twan Driessen, Ruud
Jongedijk, Ton de Wijs, Peter van der Velden, de dames van de politiepoli en
vele anderen. Ik heb al ervaren hoe plezierig en voortvarend het onderzoek
wordt opgepakt en vormgegeven in de praktijk.
Maar één persoon heeft mij vooral geïnspireerd en dat is Berthold Gersons.
Met zijn jarenlange ervaring op het gebied van psychotrauma en met het hart
op de goede plaats. Hij die mij vanaf het moment dat ik binnenkwam op het
AMC zoveel vertrouwen heeft gegeven, me de kans bood een mooi psychotrauma programma op te bouwen en me in de internationale wetenschapswereld heeft geïntroduceerd.
Dank aan het bestuur van de Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma
voor de plezierige samenwerking, de collega’s van de Programma Advies commissie van de RZO voor de inspirerende bijeenkomsten. Ook dank ik mijn
internationale collega’s van de Europese trauma vereniging, en ook van de
internationale traumavereniging (ISTSS), in het bijzonder Ueli Schnyder en
Stuart Turner.
Ik wil Nienke Vulink, Martijn Figee, Arnoud van Loon, Pelle de Koning en
alle andere collega’s van de zorglijn angststoornissen bedanken voor de plezierige samenwerking, evenals Maarten Koeter, Eske Derks, Frits Boer, en
21-9-2012 11:40:32
Miranda Olff
vele anderen van AMC psychiatrie en de Bascule. Ditte, Louike en Marleen
bedankt voor de ondersteuning.
24
Ik dank ook mijn ex-promovendi, postdocs, en de huidige jonge enthousiaste
onderzoekers voor het werkplezier en de verbondenheid van het team. Een
team van jonge top vrouwen, en één top man natuurlijk – waar ik me graag
voor inzet. En ik hoop dat deze benoeming dan ook bij hen tot inspiratie
zal dienen en dat we hiermee heel snel de achterstand van vrouwen aan de
academische top in Nederland kunnen wegwerken. Wat mijn team nog niet
weet is dat voor de teambuilding en ter voorkoming van promotiestress er
binnenkort een cursus : ‘Koe knuffelen’ op het programma staat.
Lieve vrienden en familie, ik besteed teveel tijd aan werk, maar ooit word ik
weer socialer. Bedankt voor de momenten van ontspanning.
Ik bedank mijn vader en moeder.
Mijn vader met zijn gezonde gevoel voor relativering.
Mijn moeder die zo gelukkig was en is dat ik heb kunnen doen waar zij van
droomde.
Mijn zussen waar ik zo heerlijk down to earth bij terecht kan.
In de ogen van mijn kinderen was ik de baas van Europa, maar goed ook,
want in huis is dat me nooit gelukt.
De laatste woorden zijn voor Antoon, de man die mijn oxytocine systeem het
allermeest weet te stimuleren en met wie ik me al bijna 15 jaar zo verbonden voel. Het geluk thuis – met onze Roman, Martijn, Alette, Anneloes en
Onno – geeft de allergrootste voldoening. Voor dit alles ben ik dan ook intens
dankbaar.
Ik heb gezegd.
21-9-2012 11:40:32
Verbinden na trauma
25
Foto: Erik Kottier
21-9-2012 11:40:33
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
Bonding after trauma
(See also: Olff, M. (2012). Bonding after trauma: on the role of social
support and the oxytocin system in traumatic stress. European Journal of
Psychotraumatology, 3. doi:10.3402/ejpt.v3i0.18597)
27
Madam Rector Magnificus,
Mr Dean,
Members of the Executive Board of the Academic Medical Center,
Members of the Executive Board of Arq,
Esteemed colleagues, dear listeners,
Dearest family and friends,
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
28
In 2006, I visited Belfast to attend a meeting of the ESTSS, the European
Society for Traumatic Stress Studies. As you well know, Northern Ireland was
burdened for many years by what was known as “the troubles”, an awfully
understated term for years of exposure to traumatic stress by many. What has
stayed with me most from that visit are the many murals in the city: gigantic,
stabbing images that reflect the menace and suffering generated by many years
of violence. I was deeply affected by one image in particular. It was a mural
depicting a rifle pointed directly at you. From whatever angle you looked at
it, you would always look straight into the barrel of the gun.
Later, after listening to the stories patients told me, I came to understand that
this is exactly how it felt to them: there was no escape. These patients recounted how, despite their efforts to suppress the danger, the memory was always
there and would surface in all its intensity at the most inconvenient of times.
While you may need a photo album to evoke the memories of vacations past,
a traumatic memory is indelibly etched in the mind. The memory remains
so vivid that it seems as if the trauma takes place anew each day, whether it
is in the broad light of day or in the quiet darkness of the night. Nightmares
are disturbing your sleep and you wake up to find yourself drenched in sweat.
You are no longer able to concentrate during the day. Constantly watchful
for any sign that fate will strike again, you are irritable and short-tempered.
Everyday life is completely disrupted. Social contacts disintegrate, emotions
flatten, a sense of alienation from others sets in, and all faith in mankind
seems to be lost. All this whereas feeling connected to others is of such vital
importance to reducing the psychobiological stress response after trauma – as
we will see below.
Prevalence of trauma and PTSD
Trauma can happen to each and every one of us: young or old, male or female,
black or white, truck driver or politician. Until 2007, we actually had no idea
how many Dutch people had ever faced a traumatic event, involving actual
or threatened death, serious injury, or threat to physical integrity. Extensive
research by our department has now shown that 80% of all Dutch people encounter a traumatic event in their lifetime (De Vries & Olff, 2009), including
high functioning politicians (Nijdam et al., 2010). That is four out of every
five of us.
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
Many Dutch people have completely unexpectedly lost a family member,
been in a serious car accident, lived through a major fire or some other kind
of calamity – such as a natural disaster, a shipwreck or an airplane crash (or
a train crash such as last week at Amsterdam Central Station) – or have been
exposed to work-related trauma (members of the police force, the fire department or the ambulance services, for example). Others have experienced violence of a more interpersonal nature, such as armed robbery, rape, domestic
violence, sexual and physical abuse in childhood, a terrorist attack, or torture
and other war-related traumas (De Vries & Olff, 2009).
29
In approximately 10% of these cases, that kind of shocking event results in
a posttraumatic stress disorder, a PTSD (De Vries & Olff, 2009), characterized by re-experiencing the traumatic event, avoidance of anything that is
reminiscent of the trauma, emotional numbness, and hyperarousal symptoms
including having a difficult time falling or staying asleep. In addition, in nearly the same percentage of cases, trauma leads to depression, panic disorder,
fatigue syndromes, or addiction – disorders that are also regularly comorbid
to PTSD.
While some believe that trauma and PTSD are American inventions, designed to put a label on the flashbacks and the aggressive behavior by veterans
of the Vietnam War, and although PTSD was only recognized as a psychological disorder in 1980, PTSD has been around since time immemorial of
course. Greek tragedies already tell of it, Sigmund Freud wrote extensively
about it, and Vincent van Gogh already spoke of trauma in one of his letters
(see Jansen, Luijten, & Bakker, 2009a): “It is and will remain a wound which I
live above but which is there deep down and cannot heal – years from now it will
be what it was the first day.” (beautifully describing how traumatic memories
do not fade away over time as do normal memories).
In our well-organized country, inhabited by people who are among the happiest in the world, then, 900,000 adults – aged 18 to 80 – have at some point
had to contend with PTSD; women twice as often as men. As such, PTSD
ranks fourth among the most common psychological disorders with similar
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
rates of PTSD as in e.g. the United States (Kessler et al., 1995; Breslau et al.,
1991). 30
To reassure our Minister of Health, Welfare and Sports: not all of these
900,000 persons with PTSD end up in the mental health care system. For
some people, the PTSD wears off spontaneously after a couple of weeks, as
most psychological disorders do (e.g. Meewisse et al., 2011). Still, that leaves
a large segment of PTSD patients who could benefit greatly from effective
treatment.
I know that there are people in this room who have faced serious traumatic
events.
I know that there are people present right now with PTSD.
I know that these people have managed to carry on well despite their severe
experiences.
I know that there are people who have undergone proper treatment,
I know as well that there are people who regrettably have insufficiently benefited from the current treatment methods.
What causes PTSD, how does it work and what can we
do about it?
As a child, I would expertly tear apart my new doll in order to understand
what caused that funny rattle when you moved the doll back and forth. I
always like to understand how things work. Well, now that I have been appointed professor of “Neurobiological mechanisms of prevention and treatment
in trauma and Posttraumatic stress disorders (PTSD)” I will be able to fully
explore the psychological and biological mechanisms that underlie the traumatic experience and the PTSD, as well as its prevention and its treatment.
I promise I will not take apart the patient in the course of my explorations.
In this address entitled Bonding after trauma I will guide you along the path
leading from trauma to PTSD, describe the psychobiological research on psychological trauma and sketch out the research agenda for the years to come.
I will discuss:
–– What exactly is psychological trauma and what resources do we have for
binding the wounds it inflicts?
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
–– The importance of social support and interpersonal bonding in coming to
grips with psychological trauma,
–– The psychobiological changes caused by PTSD, in particular the role that
the oxytocin system plays in subduing the stress response and creating a
feeling of bonding and togetherness,
–– Finding words that bind them to their past and to the anguished emotions
that are addressed in therapy,
–– Researchers bonding with clinicians,
–– And finally about the ties that bind the Academic Medical Center (AMC)
and Arq Psychotrauma Expert Group in the areas of treatment and research.
31
The AMC Psychiatry has a long history in trauma and PTSD with a strong
focus on research. The Arq Foundation, led by Jan-Wilke Reerds and Jan
Schaart, supports and binds together organizations that specialize in psychological trauma, such as Centrum ‘45, the Institute for Psychological Trauma,
Psychotrauma, Impact, and others. Arq is not an abbreviation. Arq stands for
something, for connection (Arq meaning Arch in old Latin).
Stress model
Why is it that one person develops a psychiatric disorder such as PTSD while
someone else does not?
Ten years ago, when I started my research on posttraumatic stress, I made
an attempt to create a heuristic model that would capture the various factors
that contribute to developing or maintaining a PTSD. The model describes
how experiencing a trauma may ultimately lead to a psychological disorder
(Olff et al., 2005) and what factors of the event itself, the appraisal and coping
styles, the psychological and biological responses to it, mediate and moderate
this path. Within this pathway there are gender differences in all these factors
which help explain the higher prevalence rates of PTSD in women (see Olff
et al ., 2007a).
Trauma
By definition it starts with the trauma. Literally, “trauma” is Greek for
“wound”. However, in case of a psychological wound a simple band-aid far
from suffices. As we will see, the bindings that are needed to tend to trauma
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
consist of psychosocial care much more than physical treatment. Incidentally,
physical injury does often occur as part of the trauma (Haagsma et al., 2012).
I have in mind particularly the accident victims who are referred to us by
the emergency and traumatology units, or the intensive care, with whom we
cooperate closely. Our colleagues in those units know that physical and psychological recovery go hand in hand.
32
The word trauma can often be heard in daily life. Rather arbitrarily, it is used
to describe a range of very different events. Everything is labeled a trauma
nowadays. However, a lost World Championship in soccer, or a fumbled
kiss by Ali B (the first Moroccan-Dutch star in Dutch pop culture), is not a
trauma. And even while last week we heard politicians say that we need to
“leave the PVV [Wilders] trauma behind us and think about the future of the
country”, the fall of the Dutch government is not a trauma. Stress it is, but
not trauma.
Also animals can be traumatized – remember how Astro, the mouse that was
taped to a fireworks rocket by two misguided miscreants, ultimately succumbed to the stress. I will tell you now, however: treating animals and defeated soccer fans is not considered to be part of my chair (even if I by no
means want to underplay the impact a lost soccer game can have; I see evidence of that in my very own home).
A trauma, or strictly speaking: a potentially traumatic event, is a shocking
event that one is exposed to through personal experience or through the witnessing of such an event. It is an event that is generally life-threatening, or
at least has the potential to physically or psychologically damage people to a
severe extent. The subjective response to this event, i.e. the appraisal of it as
e.g. as threat vs challenge, activates the stress response and may so ultimately
lead to PTSD (Olff et al., 2005).
The stress response
What happens in the human body immediately after the occurrence of a stress
factor or trauma? Every stress factor, regardless of whether it is a negative or
positive one (as I can tell you from personal experience while paragliding)
activates the stress system (and the stress was not due to the association of
hanging under the Arq umbrella I can tell you).
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
Stress is not necessarily bad for a person. The acute stress reaction is in fact a
healthy, natural response, essential to human survival. The heightened heart
and respiratory rates are needed to jump out of the way in time when a car
is coming straight at you. The stress factor activates important nuclei in the
brain, such as the paraventricular nucleus (PVN), in the hypothalamus) and
with them the amygdala: the almond-shaped neural structure known as the
alarm center of the body. Stress hormones are released and the peripheral
nervous system becomes active. The body is geared up to engage in primal
responses to danger: fight or flight, or sometimes freeze or lying still, seem to
be the preferred options to survive (Olff et al., 2005).
33
Based on the theory of evolution, it is easy to understand why a ‘danger memory’ is stored carefully and can be retrieved quickly under the influence of
stress hormones. At one time, this would have increased our chance of survival. Now, however, this mechanism can sometimes seriously get in our way.
One aspect of PTSD is exactly the inability to allow the trauma to fade to a
normal memory.
Once the danger is over, another part of the stress system, in which the hormone oxytocin plays one of the major roles, sees to it that the system returns
to its normal state (Amico, Mantella, Vollmer, & Li, 2004; Gulpinar & Yegen, 2004). The heart rate returns to normal and the level of cortisol decreases. After a period of alertness it is now safe to lean back again. The social
context is of great importance in this respect since the biological system that
produces feelings of calm and attachment can only be activated in socially
favorable circumstances.
So far, stress research has mainly focused on the systems that underlie the
fight or flight response. The oxytocin system, however, is considered at least as
important to the stress response and the ability to recover from a stress factor
(e.g. Kubzansky et al., 2012). In coordination with other chemical mediators
(like vasopressin and dopamine) it is what enables us to enjoy life, to open
ourselves up to others, to fall in love, to become attached to others, and to
find repose and respite.
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
34
For years, oxytocin was mostly known as a hormone that facilitates breastfeeding and induces labor contractions. Women take a pinch to stimulate
lactation. I also know from personal communication that administering oxytocin to cattle has been commonplace for decades in farming. One injection
into a cow’s tail and after only a short time the milk comes squirting out of
the udder. By now, the oxytocin system is considered to be essential to social
contact: it provides a greater confidence in others as well as a feeling of bonding, hence the name love hormone.
Most neurobiological stress research is still limited to animal research. If research on humans is done at all, it often only involves one kind of humans,
namely men. After all, women are much more complicated – at least according to some men (like Picasso) – due to the hormonal changes that are part
of their menstrual cycle. They may, however, also be more interesting – especially with regard to the oxytocin response.
The stress response on the rampage
When do things go wrong? A dysfunctional state after trauma occurs as a result of insufficient recovery from the stress response after the actual danger has
long been over. The alarm bell in the brain continues to sound and the stress
reaction is not suppressed. The working memory stays ‘charged’ with sensory
memories of the traumatic event: images, sounds, smells.
In PTSD, fear extinction is diminished. Normally, fear gradually disappears
after repeated exposure to a variety of cues that are reminiscent of the stress
factor. In case of PTSD, however, a sensitization takes place instead: the stress
system becomes hypersensitive and will fire at full blast at the slightest trigger.
A little bit more on the neurobiology of PTSD. Neuroimaging studies have
consistently shown that three major structures, i.e., the amygdala, hippocampus (the ‘seahorse’) and medial prefrontal cortex (mPFC), in the front of the
brain, are involved in the pathophysiology of PTSD (Rauch et al., 2006). The
amygdala is found to be very sensitive in people with PTSD (e.g. Rauch et
al., 2000; Shin et al., 2010). In addition, we, and others, showed that patients
with PTSD have smaller hippocampal volumes, important for learning and
memory (Lindauer et al., 2004a). We have also established that the prefron-
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
tal areas function insufficiently (Lindauer et al., 2004b; Quidé et al., 2011:
Vermetten & Bremner, 2002). In case of a PTSD, the hippocampus and the
medial prefrontal cortex appear inadequate to reduce the fear response and
restrain the PVN and amygdala’s activity. The signal ‘you are now here, in a
safe environment’ doesn’t come through, crucial to the phasing out of fear
(Quirk & Mueller, 2008) and the regulation of emotions (Ochsner, Bunge,
Gross, & Gabrieli, 2002; Phan et al., 2005). In other words, the connectivity,
or bonding, between these parts of the brain is not optimal.
35
We also find a more sensitive hypothalamus- pituitary –adrenal gland-axis
(HPA-axis) in people with PTSD, resulting in a dysregulated cortisol pattern,
among other things. This disrupts the central and hormonal regulation of the
stress response and the immune system – which in turn increases susceptibility to certain diseases.
While the level of cortisol usually rises in response to a stress factor, we encounter lower basal cortisol levels in case of a PTSD (e.g. Olff et al., 2006,
2007b). This is the effect of an overly sensitive feedback mechanism (Yehuda, 2001; Yehuda, et al., 2010). Such changes are not consistently found
(Meewisse et al., 2007). They are found especially in women and when the
trauma consists of sexual abuse.
Consequently, we can establish that in case of PTSD an external stress factor causes measurable biological changes. People with PTSD are more likely
to get sick, suffer from cardiovascular diseases and cancer more often, and
on average die at an earlier age (e.g. Boscarino et al., 2008, 2009; De Vries
et al., in prep). At the same time, we witness a great strength and creativity in people that have suffered psychological injury, or as Van Gogh put
it (Jansen et al., 2009b): “The more I become dissipated, ill, a broken pitcher,
the more I too become a creative artist in that great revival of art of which we’re
speaking”
Who is at risk?
On the path from trauma to psychopathology, who develops PTSD after
trauma and who does not? Most people will be thinking: not me, that doesn’t
happen to me. This is reflecting a healthy illusion of invulnerability. We will
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
single out three important risk factors, namely: gender, genetics and social
support.
Differences between men and women
36
Gender is a risk factor for developing a PTSD. Women are two to three times
more likely than men to develop a PTSD after trauma (De Vries & Olff,
2009; Kessler et al., 1995). More generally, anxiety disorders are more common in women, while other psychological suffering (such as alcohol and drug
addictions) is found more often in men (De Graaf et al., 2002).
The gender difference can not be explained by the number of traumatic experiences that men and women encounter. There is, however, a difference
in the nature of the experienced trauma that carries in it a differentiation
in conditional prevalence. Being subjected to interpersonal violence such as
physical or sexual abuse, particularly at a young age, one has a greater chance
of developing psychological problems than when one lives through a disaster
or an accident. Such experiences are often events that have a direct impact on
the attachment system (Nicolai, 2009) and undermine one’s trust in other
people. If this occurs at a young age, it also disrupts the maturation of the
biological stress system. The cortisol pattern becomes dysregulated and the
oxytocin system develops in a way that is inadequate to deal with later hardships (Fries et al., 2005; Heim et al., 2008). In addition, women suffering
from interpersonal trauma are less likely to engage in behavior that could
stimulate their oxytocin system (such as resting, being massaged, sexual activity) precisely because these activities are associated with stress and anxiety
(Nicolai, 2009).
Genetics
Could a greater risk of PTSD be a genetic predisposition? Based on the study
of twins, heredity is estimated to make up approximately 30% of this risk
(e.g. True et al., 1993). We now know that various polymorphisms – small
differences in genes between people – and epigenetic processes are involved in
the biological vulnerability to PTSD (e.g. Broekman et al., 2007). Small but
significant variants in genes constitute risk factors for PTSD symptoms (e.g.
Groenjian et al., 2012). But that is not the whole story. What is important is
the interaction between genetic and environmental factors (Mehta & Binder,
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
2011). It is for good reason that this is the subject of the important AMC
public lecture “The Anatomical Lesson” in November with Caspi and Moffitt. Our genes only then lead to an increased risk of PTSD when there are
environmental risk factors in addition to the trauma, such as a lack of social
support (e.g. Kilpatrick et al., 2007).
Social support
Social support proves to be an essential concept in relation to PTSD. A lack
of social support and recognition by the environment is one of the most consistent risk factors for PTSD. Moreover, if the disorder does occur, the patient
will recover faster through proper social bonding.
We have heard it countless times: patients telling us that the trauma was bad,
but the response to it by their environment made it even worse – not being
taken seriously by the official who is filling in the crime report with regard to
a rape, the sense of loneliness and detachment when there is no-one left who
will listen or who understands what you are going through, the trivial way in
which your boss responds to the incident at work.
At the same time, I note from internal AMC referrals the positive effect of
support by departmental managers who are actually showing great care for
their employees. Also very important is the recent recognition of PTSD as an
occupational disease for police officers by our minister of Security and Justice.
37
There are gender differences when it comes to social bonding as well. A lack
of social support turns out to be more strongly related to the development
of PTSD in women than in men (e.g. Ahern, et al., 2004; Andrews, Brewin,
& Rose, et al., 2003; Weismann et al., 2005). Coping styles that are based
on social orientation in particular can also be different for men and women
in stressful situations. By nature, from prehistoric times, women are better
equipped to give a so-called ‘Tend & Befriend’ response (Taylor et al., 2000).
Tending to the children and taking part in a social network was then beneficial to our species. To forgo this may hit women hard.
Early interventions
All this would seem to suggest that the solution lies in a well-organized provision of social support, immediate and proper care to all, having the victim express her or his emotions, sharing the suffering and talking the event through.
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
38
If only it were that simple. Our own research has revealed that early intervention for everyone, the so-called debriefing, a term that has its origins in the
army, where emotions are expressed and information on potential symptoms
is given, was not at all effective (Sijbrandij, Olff, Reitsma, Carlier, & Gersons, et al., 2006). Indeed, the very people who seemed to need it the most
were better off with the control condition; the group who had received no
intervention whatsoever (Sijbrandij et al., 2006). Just offering this type of
immediate psychological assistance to everyone is useless then and can even
be counterproductive at times. In addition, it does not do justice to the fact
that posttraumatic stress symptoms after traumatic events naturally wear off
in most people. What does seem to be very effective is a number of cognitive
behavioral therapy (CBT) sessions over a period of several weeks after a traumatic experience for people who are clearly exhibiting early PTSD symptoms
(Roberts, Kitchiner, Kenardy, & Bisson, 2009; Sijbrandij et al., 2007).
So we were wrong. The support that was offered was certainly appreciated,
people liked it, but in the end it did nothing to prevent PTSD. Even though
new types of interventions are being studied (Mouthaan et al 2011), this
means we are still lacking an effective preventive intervention. Therefore, we
must seek new ways to encourage the social support system.
We already know that we can positively affect health through social behavior.
For example, increased social bonding is linked to a decrease in the level of
stress hormones, a lower heart rate, lower blood pressure, lower cholesterol
levels, improved immune reactions (e.g. Sherman, Kim, & Taylor, 2009).
Also, people who are receiving a lot of social support not only feel more content, but also live longer (Holt-Lunstad, Smith, & Layton, 2010; Croezen et
al., 2010).
The world of science is a world that is subject to fashion. There was a time
when everything was considered from a psychological angle. Next came the
era of neuroscience, in which all revolved around the brain. Right now, the
focus is gradually shifting again towards cognitive neuroscience – the University of Amsterdam’s Cognitive Science Center Amsterdam (CSCA) being
a case in point. Simultaneously, however, there is a clear upsurge in the field
of social neuroscience. It is fashionable again to examine the link between the
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
brain and behavior; social behavior in particular. As you can see, research is
susceptible to the whims of fashion as well, even if we as professors are lagging
behind a bit in the ways we dress.
Oxytocin
Oxytocin plays a leading role – interacting with a complex of other neuropeptides and hormones – in social neuroscience. Oxytocin is released during
every imaginable form of pleasant social contact. A pleasant conversation,
making love, massaging, cuddling, petting the dog, tweeting – all of it can
stimulate the production of oxytocin. The satisfied feeling of a full stomach or
following good sex is a good example of the effect of oxytocin interacting with
systems that regulate feelings of reward and pleasure. On the Internet, this
was definitely picked up on with all the advertisements for its magic powers.
39
Bonding in voles
The basis of oxytocin research rests on the examination of another animal:
the vole. Two species of voles that look very similar to each other have gained
the most attention: the prairie vole and the montane vole. Genetically, they
are nearly identical, but in terms of their social behavior they are as different
as night and day. The socially monogamous prairie voles stay with the same
partner throughout their lives and care for their young together. The montane
vole, however, does not enter into such close bonds. The pair-bonding prairie
voles and the promiscuous montane voles form a perfect natural experiment
to determine the neural substrate underlying bonding. Sue Carter, who is in
Chicago and with whom we now have close ties as well, demonstrated that
the two types differ as much in their oxytocin and vasopressin systems as they
do in social behavior. Much of the variation in the “social exclusivity” could
be attributed to species variation in the density of oxytocin’s receptors in brain
regions that mediate reward and recognition (Carter et al., 1995; Yee, 2012).
Initially, the bond between a baby and a mother was believed to only be owing to the fact that babies were just plain hungry and that the bond between
mother and child was consolidated through breast milk. Even Freud, the psychoanalyst, and B.F. Skinner, the behaviorist – avowed enemies – agreed on
this (Konner, 2004). This turned out to be incorrect. Classic experiments by
Harlow using infant monkeys that had been separated from their real moth-
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
40
ers showed that the little monkeys did not prefer the metal surrogate mothers
that were offering delicious milk, but favored the soft mock-up mother that
allowed them to experience a kind of cuddly contact.
The softer terry-cloth mother more effectively leant itself to being utilized
for the regulation of the infant’s emotional state since so many mammals use
physical touch as an analog of security/safety. The lack of maternal security
and touch likely disrupted the oxytocin system as more recent research has
shown that early maternal separation and other early disruptions to social
stability are capable of dysregulating the oxytocin system in animals (Bales et
al., 2011), but also in, for instance, maltreated orphans (Fries et al., 2005).
We now know that administering oxytocin to monkeys leads to more social
behavior (Chang et al., 2012).
Oxytocin and PTSD
A question we asked ourselves was: Wouldn’t it be possible to stimulate the
oxytocin system in people with PTSD as well? Endogenous, through the provision of social bonding? Or exogenous, via a nasal spray? Could we return a
sense of safety and confidence to people that way, to replace the fear, avoidance and hyperarousal that are so characteristic of PTSD (see also Olff et al.,
2010)?
We now know that administering oxytocin to healthy volunteers affects the
stress response (e.g. Heinrichs, Baumgartner, Kirschbaum, & Ehlert , 2003;
Kirsch et al., 2005). Healthy test subjects react less fearful in response to scary
images after having been given a sniff of oxytocin. That could be determined
by monitoring the activity in the amygdala, that alarm center in the brain,
which was a lot lower than that of test subjects who had been given a placebo.
The prefrontal cortex seems to be functioning better and also the HPA-axis
reacts to oxytocin (Heinrichs et al., 2003). And psychophysiologically people
show improved recovery (Kubzansky et al., 2012).Therefore, we expect that
oxytocin may be able to offer some relief to people with a PTSD and a corresponding overly active alarm center and stress reactivity.
It has already been established that oxytocin reduces the psychophysiological stress response in veterans with PTSD, and the first results of research
directed specifically at PTSD patients show that a sniff of oxytocin seems to
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
at least cause the acute PTSD symptoms to subside (Pitman, Orr, & Lasko,
1993; Yatzkar & Klein, 2009).
In addition, oxytocin may also have a positive effect on the social interaction
and reduce emotional numbing that is experienced by PTSD patients. Oxytocin stimulates the nucleus accumbens, the part of the brain part that has to
do with “social rewards” (Sailor et al., 2008). This way, we expect that people
with a PTSD will be able to benefit more from social contacts and support
again, will seek out such interaction once more, and as a result will hopefully
break the vicious circle. It is possible that the feeling of safety during a therapy
session as well as the sense of trust in the therapist will also be augmented,
making it easier to recover traumatic memories (Olff et al., 2010).
41
Cautionary note
However, oxytocin is no panacea. The system is incredibly complicated and
subtle. Due to time constraints, I am only presenting a very simplified version
of that system here. Oxytocin exerts its effects only in specific circumstances,
interacting with a large number of other systems (e.g. Bao et al. 2005, 2006).
The social context is a significant factor in this, as our Amsterdam colleagues
have already demonstrated (De Drue, et al., 2010) and studies by foreign
colleagues on Borderline patients, for example, have also shown (Bartz et al.,
2011).
Rather than uniformly increasing prosocial behavior and positive feelings,
oxytocin may well increase sensitivity to and willingness to engage with
the social context by attenuating a sense of threat (Kubzansky et al., 2012;
Shamay-Tsoory et al., 2009).
Also, we still know little about the effects on women. Although oxytocin
seems to facilitate a positive psychobiological stress response for both men
and women, some studies indicate different responses in women (Domes et
al., 2010; Lischke et al. 2012; Kubzansky et al., 2012). The more scientific
version of this address will as of today be available at the European Journal of
Psychotraumatology (Olff, 2012).
Interventions
I believe that, despite these limitations, oxytocin can indeed play an important role in the treatment of PTSD (Olff et al., 2010). In essence, every PTSD
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
treatment focuses on the disrupted anxiety system and on restoring the patients’ trust in the world.
However, many patients are not responding optimally yet; some do not even
respond to it at all (Bradley et al., 2005; Cloitre, 2009). Furthermore, no adequate preventive intervention has yet been devised to preclude PTSD symptoms after trauma.
42
PTSD symptoms can be treated through medication. The SSRI (Selective
Serotonin Re-uptake Inhibitors) in particular have been found to be effective
and will certainly be indicated in cases of severe comorbidity. Oxytocin interacts with many systems that are affected by the SSRI.
As far as psychotherapy is concerned, there are a great many approaches to
trauma: they involve re-exposing the patient to the trauma in some way and
– however difficult that may be – teaching the patient to attach words to their
painful emotions and overwhelming sensory experiences, binding them to
their personal history (Gersons & Olff, 2005). This can be done in several
ways: through Cognitive Behavioral Therapy (CBT), Exposure treatment,
EMDR (Eye Movement and Desensitization Reprocessing), Narrative Exposure therapy, much used at Centrum ‘45, and Brief Eclectic Psychotherapy
(BEP), as developed at the Academic Medical Center by Berthold Gersons.
On average, two-thirds of the patient group recovers following these forms of
treatment (Bradley et al., 2005). Also in our own trial, in which we compared
BEP and EMDR, we also determined both to be effective, whereby it should
be mentioned that EMDR possibly got faster results (Nijdam et al., 2011).
Especially interesting, however, are the effectiveness predictors. How can we
target the treatment more accurately? Who has the most benefit from what
treatment? We now have a number of careful pointers for biomarkers that
could indicate successful treatment, in the area of the cortisol response and
neuropsychological indicators (Nijdam et al., in prep; Polak et al., 2012; Van
Zuiden et al., 2011). But we want to further increase the chances of success.
We still do not know how medication relates to psychotherapy (Witteveen et
al., in prep). What happens in the brain when we are able to attach words to
traumatic images remains immensely intriguing. How to strengthen the connections in the brain again that make sure that the prefrontal cortex inhibits
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
the amygdala’s activity is a question that will require a lot more research. Interestingly, pharmacotherapy and psychotherapy each seem to have their own
‘normalizing’ influence on (functional) brain abnormalities in patients with
PTSD (Quidé et al., 2012), top down vs. bottom up. These results call for
further research into the effects of successful treatment aimed at normalizing
the stress response, the bonding (connectivity) between different parts of the
brain, and the role of oxytocin in this process.
What will we be doing in the years to come?
43
How will we bind together everything I have said before into new research
questions? The above essentially outlines the overall theme of my research
program in the coming years. You will have heard me repeatedly use variations on the words bonding and binding in the course of this address, referring to the subject matter of my research program. That’s good. Unlike
the way memory storage works in a PTSD, normal memory storage requires
repetition to remember. You will now have some idea of what the path could
look like leading from a usually random fate to the development of a disorder.
Still, many questions remain unanswered and I would like to spend the coming years contributing to their answers.
Basically, this involves:
Continuing the search for the psychobiological and neurobiological mechanisms that underlie PTSD.
Our goal in this respect is to make screening and diagnostics more efficient,
in order to be able to better target treatments to specific cases.
Improving preventive interventions and treatment, paying special attention
to psychobiology
In all of our research we will take gender differences into account and in the
clinical trials we will put sufficient statistical power to be able to determine
whether men and women benefit to the same extent from intervention.
With a phantastic team of young researchers in our new studies we will examine different aspects of the stress system, the brain with fMRI and EEG, also
during sleep, the HPA-axis, genetics and epigenetics, receptor sensitivities,
and oxytocin of course. We will also be using a new technique to determine
the level of cortisol in a strand of hair. This provides marvelous opportunities
to establish cortisol levels preceding the trauma as well. Per centimeter of hair,
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
44
we can travel one month back in time – and so hopefully gain more insight
into pre-trauma vulnerabilities versus post-trauma changes.
Incidentally, measuring cortisol levels is no easy task. The working group
Trauma & Neurobiology -which I very much enjoyed presiding over together
with Ronald Rijnders and which is now continuing under the direction of
Carien de Kloet and Ellen Klaassens- has been working for years on developing the golden standard for this. We are not there yet and I am looking
forward to our continued collaboration with this group as well as with the
ESTSS task force Neurobiology.
BONDS research: The effect of oxytocin and social
support after trauma
One study I would like to highlight here. It will be no surprise to you that our
aim will be to stimulate the oxytocin system, both in patients who are taken to
the hospital immediately after a traumatic experience and in patients who come
to us with a pre-existing PTSD. In doing so, we will carefully map the stress
reaction and brain activity. For this, we have received a considerable TOP grant
from The Netherlands Organisation for Health Research and Development
(ZonMw), intended to support innovative research lines. Supplemented by a
grant from the Academic Medical Center, this has enabled us to put together a
magnificent new team of BONDS girls, consisting of three enthusiastic research
assistants – Jessie Frijling, Laura Nawijn and Saskia Koch – and a brand new
postgraduate: Mirjam van Zuiden. In addition, Dick Veltman due to his expert
knowledge of the brain plays an important role in the neuro-imaging research
that is part of the TOP grant, Wim van den Brink based on his interest in addiction and the reward system, and Dick Swaab due to his early oxytocin studies
are involved in the BONDS study as well. We will also continue the pleasant
and fruitful collaboration (commencing with “Trauma TIPS”, Mouthaan et al.,
2011) with the Emergency unit, headed by Jan Luitse, and with the Traumatology unit, led by Carel Goslings, as well as with the colleagues of the VUMC
(VU University Amsterdam Medical Center).
Our research on oxytocin will have a wider scope than PTSD alone. I am
therefore looking forward to cooperating with the colleagues from the Psychiatry Department: with Aart Schene in the field of depression and with
Lieuwe de Haan and Dorien Nieman regarding psychotic disorders.
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
And within Arq (with e.g. Geert Smid) we will investigate whether administering a low dose of oxytocin may improve the psychotherapy of chronic and
complex PTSD.
Research collaboration and clinical practice
The focus of this address has been on scientific research. It is simply not possible to discuss everything within the given time frame. However, even if we
are assessed by the research grants we bring in and by our Hirsch index (which
measures our production of scientific articles in renowned international journals), it does little good to the world around us unless the results of all our
research find a way into actual practice and into education. During lectures, I
come across enthusiastic reactions from students to the new lines of research
and so we offer plenty of opportunity for scientific internships. The practical
application of our work remains important and I will therefore do my utmost
to see that our research findings can be implemented in practical care. I am
pleased that Arq, traditionally based on practice, is presently working so hard
to link science to clinical practice. My chair is a part of this plan.
45
Internationally, the Netherlands scores high marks for the quality of PTSD
care and research. It may be no coincidence that Dutch researchers in the field
of psychological trauma are present in force, and particularly productive, at
international conferences.
All these research projects have in common that they were conducted in collaboration with other, specialist departments within the Academic Medical
Center or within Arq, nationally and internationally (e.g. Bisson et al., 2010;
Eriksson et al., 2012; Martin-Pena et al., 2011). I believe that the success of
this research makes a powerful case for further cooperation. Steps in this direction are made in several new projects; a development that could hopefully
lead to an even stronger international psychological trauma research field. As
chairperson of the European Society for Traumatic Stress Studies (ESTSS) I
experienced firsthand how nurturing and valuable international connections
are. As Editor-in-Chief of the European Journal of Psychotraumatology (EJPT)
I am also very aware of the advantage of a good international network in attracting top authors and finding the right reviewers. Despite the fact that it
has only been in existence for little over a year, the journal has already been
included in PubMed, one of the major databases for scientific articles in the
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
field of health care (Olff, 2010; Olff & Bindslev, 2011). Many thanks to a
fantastic editorial team, the associate editors (Ardino, Brewin, Cloitre, Lanius, Rosner, Turner, Van Minnen), as well as to the Swedish publisher. This
is a team made up of top ladies, led by Anne Bindslev, and we truly enjoy
working with them.
Conclusion
46
‘Bonding after trauma’ is the title I gave this paper. First and foremost, I
wanted to outline the state of affairs in psychobiological research on psychological trauma, with a focus on the role of the oxytocin system in traumatic
stress, and offer a research agenda for the years to come. With 80% of persons
in the Netherlands experiencing trauma, and 10% of those developing PTSD,
we need to pay attention to “binding” the psychological wounds inflicted by
trauma. I have discussed the essential role of social support and bonding in
coming to grips with psychological trauma, and the oxytocin system as a basis
for reducing the stress response and creating a feeling of bonding. This type
of research may hopefully lead to new preventive and better therapeutic interventions and create more insight into the mechanisms behind the binding
of words to painful emotions in therapy. However, without the practical application of our studies, patients will not benefit from the research findings.
Therefore, we need to strengthen the bonds between researchers and clinicians. I am looking forward to further binding and bonding between the Academic Medical Center – with its strong research tradition – and Arq – with its
large clinical and practice settings with interest in innovation and providing
evidence based care. This type collaboration may inspire other centers in the
Netherlands and abroad as it offers the best of opportunities for both innovative patient research and improving clinical practice.
Words of gratitude
I would like to end by saying thank you.
Many thanks you to the Executive Board of the University of Amsterdam, the
Board of the Academic Medical Center, notably Marcel Levi, but also Louise
Gunning who first instigated this, and the Board of the Psychiatry Division
in the person of Damiaan Denys, who has been such a stimulator of neurobiological research in the department.
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
This chair would not be here without Arq. Jan-Wilke Reerds, thank you very
much for the trust placed in me. I am looking forward to more bonding with
the Arq colleagues: Jan Schaart, Rolf Kleber, Twan Driessen, Ruud Jongedijk,
Ton de Wijs, Peter van der Velden, Eric Vermetten, and many others. I have
already experienced the pleasant and energetic way in which they take up the
research and give shape to it in actual practice.
One person in particular has been an inspiration to me and that is Berthold
Gersons, with his years of experience in the field of psychological trauma
and his heart in the right place. From the moment I arrived at the Academic
Medical Center, he has had so much faith in me. He offered me the wonderful opportunity of creating a psychological trauma program and introduced
me to the international scientific psychotrauma community.
47
Thank you to the board of the Dutch-language Association for Psychological
Trauma for our enjoyable collaboration, and to the colleagues at the Program
Advisory Committee for the Council for Civil-Military Care and Research
(RZO) for the inspiring meetings. I would also like to thank my international
colleagues at the European Society of Traumatic Stress Studies (ESTSS) and
at the International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS), in particular
Ueli Schnyder and Stuart Turner.
I would like to thank Nienke Vulink, Martijn Figee, Pelle de Koning and all
of my other terrific colleagues at the Section Anxiety Disorders for the pleasant way we were able to work together. Thank you also Maarten Koeter, Eske
Derks, Frits Boer, and many others at the Psychiatry Department of the Academic Medical Center and the Bascule. Ditte, Louike and Marleen also many
thanks for all the administrative support.
I also thank my former PhD students, postgraduates, and current young enthusiastic researchers for the enjoyment of working with them and for their
commitment to the team.
I have a great team of young women – and one man of course – all top researchers, some of them also therapists, that I am very happy to dedicate myself to. I hope that this appointment will serve as an inspiration to them and
that together we will be able to quickly increase the still lagging presence of
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
women at the academic top in the Netherlands. Incidentally, my team doesn’t
know it yet, but to promote teambuilding and to prevent any PhD stress,
we’ll soon all be participating in a ‘Cow cuddling’ course.
Dear friends and family, I spend far too much time working, but someday I
will be more social again. Thank you for the moments in which I could relax.
48
I thank my father and my mother.
My father with his healthy sense of perspective.
My mother who was – and is – so pleased that I was able to do what she could
only dream of.
My sisters who are always there for me in such a lovely down to earth way.
In the eyes of my children I was the boss of Europe. Just as well, because at
home I never succeeded in being the boss of anything.
My final words are for Antoon, the man who more than anyone else knows
how to stimulate my oxytocin system and to whom I have been feeling so
very connected for nearly 15 years now. Happiness at home, with our Roman,
Martijn, Alette, Anneloes and Onno, is the most satisfying happiness of all.
For all of that, I am immensely grateful.
I have spoken.
21-9-2012 11:40:33
Verbinden na trauma
References
Ahern, J., Galea, S., Fernandez, W. G., Koci, B., Waldman, R., & Vlahov, D. (2004). Gender,
social support, and posttraumatic stress in postwar Kosovo. Journal of Nervous and
Mental Disease, 192, 762–770.
Amico, J. A., Mantella, R. C., Vollmer, R. R., & Li, X. (2004). Anxiety and stress responses in
female oxytocin deficient mice. Journal of Neuroendocrinology, 16, 319–324.
Andrews, B., Brewin, C. R., & Rose, S. (2003). Gender, social support, and PTSD in victims
of violent crime. Journal of Traumatic Stress, 16, 421–427.
49
Bales, K. L., Boone, E., Epperson, P., Hoffman, G., & Carter, C. S. (2011). Are behavioral
effects of early experience mediated by oxytocin? Front Psychiatry, 2, 24. Epub 2011
May 9.
Bao, A.-M., Fischer, D. F., Wu, Y.-H., et al. (2006). A direct androgenic involvement in
the expression of human corticotropin-releasing hormone. Molecular Psychiatry, 11,
567–576.
Bao, A.-M., Hestiantoro, A., Van Someren, E. J. W., Swaab, D. F., & Zhou, J.-N. (2005).
Colocalization of corticotropin-releasing hormone and oestrogen receptor in the
paraventricular nucleus of the hypothalamus in mood disorders. Brain, 128, 1301–
1313.
Bartz, J., Simeon, D., Hamilton, H., Kim, S., Crystal, S., Braun, A., et al. (2011). Oxytocin
can hinder trust and cooperation in borderline personality disorder. Social Cognitive
and Affective Neuroscience, 6, 556–563.
Bisson, J. I., Tavakoly, B., Witteveen, A. B., Ajdukovic, D., Jehel, L., Johansen, V. J., et al.
(2010). TENTS guidelines: Development of post-disaster psychosocial care guidelines
through a Delphi process. British Journal of Psychiatry,196(1), 69–74.
Boscarino, J. A. (2008). A prospective study of PTSD and early-age heart disease mortality
among Vietnam veterans: Implications for surveillance and prevention. Psychosomatic
Medicine, 70, 668–676.
Boscarino, J.A., & Figley, C. R. (2009). The impact of repression, hostility, and posttraumatic stress disorder on all-cause mortality: A prospective 16-year follow-up
study. Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 461–466.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional metaanalysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214–227.
21-9-2012 11:40:33
Miranda Olff
Breslau, N., Davis, G. C., Andreski, P., & Peterson, E. (1991). Traumatic events and
posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives of
General Psychiatry, 48, 216–222.
Broekman, B. F. R., Olff, M., & Boer, F. (2007). The genetic background to PTSD. Neurosciences & Biobehavioral Reviews, 31(3), 348–362.
50
Carter, C. S., DeVries, A. C., & Getz, L. L. (1995). Physiological substrates of mammalian
monogamy: the prairie vole model. Neurosciences & Biobehavioral Reviews, 19(2),
303–314.
Chang, S. W. C., Barter, J. W., Becket Ebitza, R., Watson, K. K., & Platt, M. L. (2012). Inhaled
oxytocin amplifies both vicarious reinforcement and self reinforcement in rhesus
macaques (Macaca mulatta). Proceedings of the National Academy of Sciences, 109,
959–964.
Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic stress disorder: A review
and critique. CNS Spectrums,14(Suppl 1), 32–43.
Croezen, S., Haveman-Nies, A., Picavet, H. S., Smid, E. A., De Groot, C. P., Van ‘t Veer,
P., et al. (2010). Positive and negative experiences of social support and long-term
mortality among middle-aged Dutch people. American Journal of Epidemiology, 172,
173–179.
De Dreu, C. K. W., Greer, L. L., Handgraaf, M. J. J., Shalvi, S., Van Kleef, G. A., Baas, M.,
et al. (2010). The neuropeptide oxytocin regulates parochial altruism in intergroup
conflict among humans. Science, 328, 1408–1411.
De Graaf, R., Bijl, R. V., Smit, F., Vollebergh, W. A., & Spijker, J. (2002). Risk factors for
12-month comorbidity of mood, anxiety, and substance use disorders: findings from
the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. American Journal of
Psychiatry, 159, 620–629.
De Vries, G.J., Lok, A., Assies, J., Olff, M. (in prep.) Plasma homocysteine and B-vitamins
levels in patients with chronic posttraumatic stress disorder compared to healthy
comparisons.
De Vries, G. J., & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and
posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22,
259–267.
Domes, G., Lischke, A., Berger, C., Grossmann, A., Hauenstein, K., Heinrichs, M., et
al. (2010). Effects of intranasal oxytocin on emotional face processing in women.
Psychoneuroendocrinology, 35, 83–93.
21-9-2012 11:40:34
Verbinden na trauma
Eriksson, C. B., Cardozo, B. L., Foy, D. W., Sabin, M., Ager, A., Snider, L. et al. (2012 in press).
Pre-deployment mental health and trauma exposure of expatriate humanitarian aid
workers: Risk and resilience factors. Traumatology. Epub ahead of print
Fries, A. B., Ziegler, T. E., Kurian, J. R., Jacoris, S., & Pollak, S. D. (2005). Early experience
in humans is associated with changes in neuropeptides critical for regulating social
behavior. Proceedings of the National Academy of Sciences U S A, 102(47), 17237–
17240.
Gersons, B. P. R., & Olff, M. (Red.) (2005). Treatment strategies for posttramatic strsss
disorders.Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stress-stoornissen. Houten:
Bohn Stafleu van Loghum.
51
Goenjian, A. K., Bailey, J. N., Walling, D. P., Steinberg, A. M., Schmidt, D., Dandekar, U.,
et al. (2012). Association of TPH1, TPH2, and 5HTTLPR with PTSD and depressive
symptoms. Journal of Affective Disorders. Epub ahead of print
Gulpinar, M. A., & Yegen, B. C. (2004). The physiology of learning and memory: Role of
peptides and stress. Current Protein & Peptide Science, 5, 457–473.
Haagsma, J. A., Polinder, S., Olff, M., Toet, H., Bonsel, G. J., & van Beeck, E. F. (2012).
Posttraumatic stress symptoms and health-related quality of life: A two year followup study of injury treated at the Emergency Department. BMC Psychiatry, 12, 1.
DOI:10.1186/1471-244X-12-1
Heim, C., Young, L., Newport, D., Mletzko, T., Miller, A., & Nemeroff, C. (2008). Lower
CSF oxytocin concentrations in women with a history of childhood abuse. Molecular
Heinrichs, M., Baumgartner, T., Kirschbaum, C., & Ehlert, U. (2003). Social support and
oxytocin interact to suppress cortisol and subjective responses to psychosocial
stress. Biological Psychiatry, 54, 1389–1398.
Holt-Lunstad, J., Smith, T. B., & Layton, J. B. (2010). Social relationships and mortality
risk: A meta-analytic review.PLoS Medicine / Public Library of Science, 7, e1000316.
Jansen, L., Luijten, H., & Bakker, N. (Eds.). (2009a). Vincent van Gogh — The Letters.
The Complete Illustrated and Annotated Edition. (Vol. 6). Amsterdam (ISBN
9789089641021, 2009, 2240 blz., 1, Amsterdam University Press): Thames & Hudson,
(374, Br. 1990: 378 ∣ CL: 313, The Hague, 17 August 1883)
Jansen, L., Luijten, H. and Bakker, N. (Eds.). (2009b). Vincent van Gogh — The Letters.
The Complete Illustrated and Annotated Edition. (Vol. 6). Amsterdam (ISBN
9789089641021, 2009, 2240 blz., 1, Amsterdam University Press): Thames & Hudson,
(650, Br. 1990: 652 ∣ CL: 514, Arles, 29 July 1888)
21-9-2012 11:40:34
Miranda Olff
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., & Hughes, M. (1995). Posttraumatic stress disorder
in the National Comorbidity Study. Archives of General Psychiatry, 156, 115–123.
Kilpatrick, D. G., Koenen, K. C., Ruggiero, K. J., Acierno, R., Galea, S., Resnick, H. S., et al.
(2007). The serotonin transporter genotype and social support and moderation of
posttraumatic stress disorder and depression in hurricane-exposed adults. American
Journal of Psychiatry, 164, 1693–1699.
52
Kirsch, P., Esslinger, C., Chen, Q., Mier, D., Lis, S., Siddhanti, S., et al. (2005). Oxytocin
modulates neural circuitry for social cognition and fear in humans. Journal of
Neuroscience, 25, 11489–11493.
Konner, M. (2004). The ties that bind. Nature, 429, 705–705.
Kubzansky, L. D., Mendes, W. B., Appleton, A. A., Block, J., & Adler, G. K. (2012). A heartfelt
response: Oxytocin effects on response to social stress in men and women. Biological
Psychol, 2012 Apr; 90(1), 1–9.
Lindauer, R. J. L., Booij, J., Habraken, J. B. A., Uylings, H., Olff, M., Carlier, I. V. E., et al.
(2004b). Cerebral blood flow changes during script-driven imagery in police officers
with posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 56(11), 853–861.
Lindauer, R. J. L., Vlieger, E. J., Jalink, M., Olff, M., Carlier, I. V. E., Majoie, C. B. L. M., et
al. (2004a). Smaller hippocampal volume in Dutch police officers with posttraumatic
stress disorder. Biological Psychiatry, 56, 356–363.
Lischke, A., Gamer, M., Berger, C., Grossmann, A., Hauenstein, K., Heinrichs, M., Herpertz,
SC., & Domes, G. (2012). Oxytocin increases amygdala reactivity to threatening
scenes in females. Psychoneuroendocrinology, 2012 Feb 22. Epub ahead of print
Martin-Peña, J., Rodríguez-Carballeira, A., Escartín, J., Porrúa, C., & Olff, M. (2011).
Taxonomy of the psychosocial consequences caused by the violence of persecution
of ETA’s network. Spanish Journal of Psychology, 14(1), 172–182.
Meewisse, M. L., Olff, M., Kleber, R., Kitchiner, N. J., & Gersons, B. P. (2011). The course
of mental health disorders after a disaster: Predictors and comorbidity. Journal of
Traumatic Stress, 24(4), 405–413. DOI: 10.1002/jts.20663. Epub 2011 Aug 3.
Meewisse, M. L., Reitsma, J. B., de Vries, G. J., Gersons, B. P., & Olff, M. (2007). Cortisol and
post-traumatic stress disorder in adults: Systematic review and meta-analysis. British
Journal of Psychiatry, 191, 387–392.
Mehta, D., & Binder, E. B. (2012). Gene x environment vulnerability factors for PTSD: The
HPA-axis. Neuropharmacology, 62, 654–662.
21-9-2012 11:40:34
Verbinden na trauma
Mouthaan, J., Sijbrandij, M., Reitsma, J., Gersons, B., & Olff, M. (2011). Internet-based
prevention of posttraumatic stress symptoms in injured trauma patients: Design
of a randomized controlled trial. European Journal of Psychotraumatology, 2.
DOI:10.3402/ejpt.v2i0.8294
Nicolai, N. (2009). Chronische stress, sekse en gender. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51,
569–577.
Nijdam, M. J., Gersons, B. P. R., & Olff, M. (2010). Dutch politicians’ coping with terrorist
threat. British Journal of Psychiatry, 197, 328–329.
Nijdam, M. J., Gersons, B. P., Reitsma, J. B., de Jongh, A., & Olff, M. (2012). Brief
eclectic psychotherapy v. eye movement desensitisation and reprocessing therapy
for posttraumatic stress disorder: Randomized controlled trial. British Journal of
53
Ochsner, K. N., Bunge, S. A., Gross, J. J., & Gabrieli, J. D. (2002). Rethinking feelings: An FMRI
study of the cognitive regulation of emotion. Journal of Cognitive Neuroscience, 14,
1215–1229.
Olff, M. (2010). European Journal of Psychotraumatology: The European Society
for Traumatic Stress Studies launches new journal. European Journal of
Psychotraumatology, 1. DOI:10.3402/ejpt.v1i0.5768.
Olff, M. (2012). Bonding after trauma: on the role of social support and the oxytocin
system in traumatic stress. European Journal of Psychotraumatology, 3. doi:10.3402/
ejpt.v3i0.18597
Olff, M., & Bindslev, A. (2011). One year later. European Journal of Psychotraumatology, 2.
DOI:10.3402/ejpt.v2i0.15546.
Olff, M., de Vries, G. J., Güzelcan, Y., Assies, J., & Gersons, B. P. R. (2007b). Changes in
cortisol and DHEA plasma levels after psychotherapy for PTSD. Psychoneuroendocinol
ogy, 32(6), 619–626.
Olff, M., Güzelcan, Y., de Vries, G.-J., Assies, J., & Gersons, B. P. R. (2006). HPA- and HPTaxis alterations in chronic posttraumatic stress disorder. Psychoneuroendocinology, 31(10), 1220–1230.
Olff, M., Langeland, W., Draijer, N. Gersons B.P.R. (2007a). Gender Differences in
Posttraumatic Stress Disorder. Psychological Bulletin. 133, 2, 183-204.
Olff, M., Langeland, W., & Gersons, B. P. R. (2005). The psychobiology of PTSD: Coping
with trauma. Psychoneuroendocrinology, 30, 974–982.
21-9-2012 11:40:34
Miranda Olff
Olff, M., Langeland, W., Witteveen, A. B., & Denys, D. (2010). A psychobiological rationale
for oxytocin in the treatment of posttraumatic stress disorder. CNS Spectrums, 15(8),
522–530.
Phan, K. L., Fitzgerald, D. A., Nathan, P. J., Moore, G. J., Uhde, T. W., & Tancer, M. E.
(2005). Neural substrates for voluntary suppression of negative affect: A functional
magnetic resonance imaging study. Biological Psychiatry, 57, 210–219.
54
Pitman, R. K., Orr, S. P., & Lasko, N. B. (1993). Effects of intranasal vasopressin and oxytocin
on physiologic responding during personal combat imagery in Vietnam veterans with
posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research, 48, 107–117.
Polak, A. R., Witteveen, A. B., Reitsma, J. B., & Olff, M. (2012). The role of executive
function in posttraumatic stress disorder: A systematic review. Journal of Affective
Disorders. Epub ahead of print
Quidé, Y., Witteveen, A. B., El-Hage, W., Veltman, D. J., & Olff, M. (2012). Differences
between effects of psychological versus pharmacological treatments on functional
and morphological brain alterations in anxiety disorders and major depressive
disorder: A systematic review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 36, 626–644.
Quirk, G. J., & Mueller, D. (2008). Neural mechanisms of extinction learning and retrieva
l. Neuropsychopharmacology, 33, 56–72.
Rauch, S. L., Whalen, P. J., McInerney, S. C., Macklin, M. L., Lasko, N. B., Orr, S. P., et
al. (2000). Exaggerated amygdala response to masked facial stimuli in posttraumatic
stress disorder: A functional MRI study. Biological Psychiatry, 47, 769–776.
Rauch, S. L., Shin, L. M., & Phelps, E. A. (2006). Neurocircuitry models of posttraumatic
stress disorder and extinction: Human neuroimaging research—past, present, and
future. Biological Psychiatry, 60, 376–382.
Roberts, N. P., Kitchiner, N. J., Kenardy, J., & Bisson, J. I. (2009). Systematic review
and meta-analysis of multiple-session early interventions following traumatic
events. American Journal of Psychiatry, 166, 293–301.
Sailer, U., Robinson, S., Fischmeister, F. P., Konig, D., Oppenauer, C., Lueger-Schuster, B., et
al. (2008). Altered reward processing in the nucleus accumbens and mesial prefrontal
cortex of patients with posttraumatic stress disorder. Neuropsychologia, 46, 2836–
2844.
Sherman, D. K., Kim, H. S., & Taylor, S. E. (2009). Culture and social support: Neural bases
and biological impact.Progress in Brain Research, 178, 227–237.
21-9-2012 11:40:34
Verbinden na trauma
Shin, L. M., & Liberzon, I. (2010). The neurocircuitry of fear, stress, and anxiety disorders.
Neuropsychopharmacology, 35(1), 169–191.
Sijbrandij, M., Olff, M., Reitsma, J. B., Carlier, I. V. E., De Vries, M. H., & Gersons,
B. P. R. (2007). Treatment of acute posttraumatic stress disorder with brief
cognitive behavioral therapy: A randomized, controlled trial. American Journal of
Sijbrandij, M., Olff, M., Reitsma, J. B., Carlier, I. V. E., & Gersons, B. P. R. (2006). Emotional
or educational debriefing after psychological trauma, a randomized controlled
trial. British Journal of Psychiatry, 189, 150–155.
55
Shamay-Tsoory, S. G., Fischer, M., Dvash, J., Harari, H., Perach-Bloom, N., & Levkovitz,
Y. (2009). Intranasal administration of oxytocin increases envy and schadenfreude
(gloating). Biol Psychiatry, 1;66(9), 864–70.
Taylor, S. E., Klein, L. C., Lewis, B. P., Gruenewald, T. L., Gurung, R. A., & Updegraff, J. A.
(2000). Biobehavioral responses to stress in females: Tend-and-befriend, not fight-orflight. Psychological Review, 107(3), 411–429.
True, W. R., Rice, J., Eisen, S. A., Heath, A. C., Goldberg, J., Lyons, M. J. et al. (1993). A twin
study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumatic stress
symptoms. Archives of General Psychiatry, 50, 257–264.
van Zuiden, M., Geuze, E., Willemen, H. L. D. M., Vermetten, E., Maas, M., Heijnen, C. J. et
al. (2011). Pre-existing high glucocorticoid receptor number predicting development
of posttraumatic stress symptoms after military deployment. American Journal of
Psychiatry, 168, 89–96. DOI: 10.1176/appi.ajp.2010.10050706
Vermetten, E., & Bremner, J. D. (2002). Circuits and systems in stress. II. Applications
to neurobiology and treatment in posttraumatic stress disorder. Depression
Anxiety, 16(1), 14–38.
Weismann, M. M., Nerai, Y., Das, A., Feder, A., Blanco, C., Lantigua, R., et al. (2005).
Gender differences in posttraumatic stress disorder among primary care patients
after the World Trade Center attack of September 11, 2001. Gender Medicine, 2,
76–87.
Yatzkar, U., & Klein, E. (2009). Intranasal oxytocin in patients with post traumatic
stress disorder: A single dose, pilot double blind crossover study. Clinical
Neuropsychopharmacology, S84.
Yee, J. (2012). Amsterdam: Grand Rounds Department of Psychiatry.
21-9-2012 11:40:34
Miranda Olff
Yehuda, R. (2001). Biology of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical
Psychiatry, 62(Suppl. 17), 41–46.
Yehuda, R., Bierer, L., Pratchett, L., & Malowney, M. (2010). Glucocorticoid augmentation
of prolonged exposure therapy: Rationale and case report. European Journal of
Psychotraumatology, 1. DOI:10.3402/ejpt.v1i0.5643.
56
21-9-2012 11:40:34
21-9-2012 11:40:34
21-9-2012 11:40:43

Verbinden na trauma - European Journal of Psychotraumatology

Transcription

Similar documents

Between Trauma and Transformation: A Needs

Quote Magzine

David en Goliath 2.0 Versterken Social Media de mensenrechten?

deze Coolia in PDF - Nederlandse Mycologische

Het einde van het intermediair? Wat een onzin!

Collection July 2007

net.nl nijmegen

Media - VVV Zuid

klein uitleenwoordenboek

hier is pier - Rian Visser

PDF - Stichting Stellingwarver Schrieversronte

SCA Shape 4.12 focus recycling

J.P.C. Jaspers e.a.: Coping en psychopathologie: een overzicht van

Masters • Marketing Management • Marketing