Dr. Guy Touquet - Heilig Hart Ieper

Dr. Guy Touquet
ANTIPSYCHOTICA
Indeling van de antipsychotica
Indicatiegebieden
Schizofrenie
Start en switch
Langwerkende
Nevenwerkingen
Nevenwerkingen vanaf het begin
Lange termijn nevenwerkingen
Evaluatie
Indeling Antipsychotica
Eerste generatie (typische) antipsychotica:
Subindeling volgens chemische klasse:
Fenothiazines : Dominal, Nozinan
Thioxanthenen: Clopixol, Etumine,Fluanxol
Butyrofenonen: Haldol, Impromen, Dipiperon, Frenactyl
Difenylpiperidinen: Imap, Orap, Semap
Benzamides: Dogmatil
Subindeling in high en low-potency
Tweede generatie (atypische) antipsychotica
Typische Antipsychotica:
Low en High Potency
High Potency
Stofnaam
Largactil = 100/
Haldol = 2
Dosis Range
Haldol
Haloperidol
2
4-15 mg
Fluanxol
Flupentixol
2
2- 18 mg
Impromen
Bromperidol
2
4-15 mg
Semap
2
Orap
1.5-2
2-12 mg
Low Potency
Clopixol
Zupenthixol
25
20 -50 mg
Dogmatil
Sulpiride
200
400- 2400 mg
Etumine
Clotiapine
Frenactil
Benperidone
Nozinan
Levomepromazine
20-160 mg
200
50-250 mg
Atypische Antipsychotica
Atypische Antipsychotica
Merknaam
Stofnaam
Dosisrange*
Abilify
Aripiprazole
10-30 mg
Invega
Paliperidone
6-9 mg
Risperdal
Risperidone
4-6 mg
Serdolect
Sertindole
16-24 mg
Seroquel
Quetiapine
> 250 mg
Solian
Amisulpiride
400-800 mg
Zyprexa
Olanzapine
10-20 mg
Leponex
Clozapine
Stefan Leucht, The Lancet, 373: 31-41 (2009)
Minimum Effectieve Dosis
Naam
Eerste episode
Herval
Haldol
2 mg
>4 mg
Dogmatil
400 mg
800 mg
Solian
400 mg
800 mg
Abilify
10 mg
10 mg
Zyprexa
5 mg
10 mg
Invega
3 mg
3 mg
Seroquel
150 mg
300 mg
Typische
Atypische
Serdolect
Risperdal
12 mg
1-2 mg
2-4 mg
Alternatieve Indeling
Volgens Risico op EPS
Hoog:
Haldol
Semap
Orap
Matig:
Risperdal
Invega
Serdolect
Weinig:
Abilify
Leponex
Seroquel
Solian
Zyprexa
ANTIPSYCHOTICA
Indeling van de antipsychotica
Indicatiegebieden
Schizofrenie
Start en swicth
Langwerkende
Nevenwerkingen
Nevenwerkingen vanaf het begin
Lange termijn nevenwerkingen
Evaluatie
Indicatiegebieden
Schizofrenie en andere psychotische stoornissen
Schizofrenie en schizo-affectieve psychose
Waanstoornis
Stemmingsstoornissen
Bipolaire stoornis
Manie en gemengde episode
Bipolaire depressie
Hervalpreventie bipolaire stoornis
Unipolaire depressie met psychotische kenmerken
Borderline persoonlijkheidsstoornis met psychotische kenmerken
Psychose bij delirium
Psychose en agressief gedrag bij ziekte van Alzheimer
Psychose bij ziekte van Parkinson
Gilles de la Tourette
Schizofrenie
3 effecten:
Op korte termijn verbeteren van het algemeen functioneren
Op korte termijn afname van vooral positieve symptomen
Op lange termijn recidiefpreventie
Waanstoornis
Slechts effectief in 50%
Meestal slechts gedeeltelijk resultaat
Slechts traag resultaat
Weinig onderzoek
De Bipolaire Stoornis
Manie en gemengde episode
Bipolaire depressie
Onderhoudsbehandeling bipolaire stoornis
Manie en Gemengde Episode
Zyprexa, Risperdal en Haldol even effectief
Ook Seroquel en Abilify is effectief
Leponex voor therapieresistente manie
Stemmingsstabilisator (Lithium, Depakine) + antipsychoticum
effectiever dan stemmingsstabilisator alleen
Acute Manie/Gemengde episode
ja
ja
Gebruikt antidepressivum
Stop AD
neen
Ernstige Manie?
(opgenomen en gesepareerd)
neen
ja
1°keus: Li/Vlp/ AP
2°keus: Cbz
1°keus: AP,ev. +Li/Vlp
2°keus: AP +Cbz
ja
Ernstige onrust/slaapstoornis
neen
Respons na 2 weken
ja
Voeg benzodiazepine toe
Onderhoudsbehandeling
neen
Wissel tussen Li/Vlp/AP
AP+Li/AP+Vlp
Li+Vlp/Li+Cbz
ja
Respons na 2 weken
Opties: Li+Vlp+AP/Li+Cbz+AP
ECT
Onderhoudsbehandeling
ja
Bipolaire II depressie
neen
Bipolaire I depressie
ja
Opties:
-enkel AD
-behandel als Bipolair 1
neen
Ernstig depressief
Matig ernstig depressief
ja
Opties:
- AD(SSRI, Aurorix, Wellbutrin) met Li/Vlp/At
AP
- Seroquel
- Li+Lambipol
Respons na 4-6 weken
neen
Opties:
-Li/Vlp/Lambipol
-Seroquel
ja
Onderhoudsbehandeling
Wissel in vorige opties
Respons na 4-6 weken
ja
Onderhoudsbehandeling
Opties:
- AD(SSRI, Aurorix, Wellbutrin) met Li/Vlp/At
AP
- Seroquel
- Li+Lambipol
Respons na 4-6 weken
neen
ja
Onderhoudsbehandeling
(Beslisboom D)
Wissel in vorige opties
Respons na 4-6 weken
ja
neen
Opties:
-Li/Vlp/AP+ Tranylcypromine
-Li/Vlp/Apmet ander AD
-ECT
ja
Onderhoudsbehandeling:
-Na combinatie met AD:
doorgaan met combinatie
(cave manie rapid cycling)
-Li/Vlp/AT AP (beslisboom D)
-Li+ lamotrigine
Aantal doorgemaakte episodes tot nu toe
Eerste episode(manie)
Tweede episode: waarvan
ten minste één episode
(hypo)manisch
ja
ja
Belaste anamnese
eerstegraadsfamilieleden
en/of ernstig verlopen
episode
Belaste anamnese
eerstegraadsfamilieleden
en/of ernstig verlopen
episode
ja
ja
ja
Indicatie voor
onderhoudsbehandeling
neen
neen
Geen indicatie voor
onderhoudsbehandeling
Derde (of meer) episode:
Waarvan ten minste één
(hypo)manisch
Toch staken?
Overweeg
onderhoudsbehandeling
Langzaam uitsluipen
(zeker voor lithium)
1°keuze: Lithium
2°keuze: Vlp/Cbz/ Olz/Lam
ja
Respons en goede tolerantie
Continueer
neen
Twee opties
Wissel medicatie:
-Bij vooral manieën: Li/Vlp/Cbz/Olz
-Bij vooral depressies:Lamotrigine
-Andere combinatie van 2
middelen
-combinatie van 3 middelen
-ECT
--Rapid Cycling: apart schema
Geen respons
Combineer medicatie:
-Li/Vlp+ Seroquel
Bij vooral manieën:
Li+Vlp/LI+Olz
Of volgens acute manie
-Bij vooral depressies:
Li/Vlp/Olz + Lamotrigine
Of volgens acute Bp depressie
Borderline
Persoonlijkheidsstoornis
met Psychotische symptomen
Gaat gepaard met stress-gerelateerde psychotische
verschijnselen
Atypische werken echter ook op andere symptomen
Meest evidentie voor Zyprexa
Dosis 5 tot 10 mg
Effect op depressiviteit en impulsieve agressie
Gewichtstoename!
Effectiever dan Prozac
Abilify 15 mg effectief ook op termijn van 18 maanden
Resultaten met Risperdal en Seroquel in kleinere studies
Psychose bij Delirium
Eerst somatische oorzaak opsporen en
behandelen
Haldol 2 maal 1 mg eerste keuze
Benzodiazepines eerste keuze bij
alcoholonthoudingsdelier
Zyprexa, Risperdal en Seroquel effectief in kleine
studies
Psychose en Agressief Gedrag
bij Alzheimerdementie
Lage dosissen Haldol effectief op agressie maar niet op
agitatie
CATIE-AD studie:
Vergelijking placebo, Zyprexa (5.5 mg), Risperdal (1 mg)en
Seroquel (57 mg)
Placebo en Seroquel vaker stop wegens gebrek aan effect dan
Zyprexa of Risperdal
De 3 antipsychotica worden vaker gestopt dan placebo
omwille van de bijwerkingen
Verhoogd risico op CVA met antipsychotica:
Vermijden bij vasculaire riscofactoren
Stoppen zo geen effect na 2-4 weken
Psychose bij
Ziekte van Parkinson
Voorkomen van wanen en hallucinaties:
40-60% bij ziekte van Parkinson
80% bij dementie met Lewy Bodies
(vergelijk met 20-30% bij ziekte van Alzheimer en
vasculaire dementie)
Gevolg van hoge dosering en lange behandeling met
dopaminomimetica
Behandeling:
Stoppen van Amantadine, Eldepryl en Anticholinergica
(Akineton, Artane)
Leponex van 12.5 mg
Seroquel vanaf 25 mg
Exelon bij hallucinaties in Lewy Bodies dementie
Gilles de la Tourette
Haldol en Orap effectief voor onderdrukken van
vocale en motorische tics
Risperdal effectief (2-4 mg)
Zyprexa gemiddeld 15 mg effectief
ANTIPSYCHOTICA
Indeling van de antipsychotica
Indicatiegebieden
Schizofrenie
Start en swicth
Langwerkende
Nevenwerkingen
Nevenwerkingen vanaf het begin
Lange termijn nevenwerkingen
Evaluatie
Keuze Antipsychoticum
Eerste Episode
Voorkeur voor atypische wegens geringere kans op tardieve
dyskinesiën
Binnen de groep van atypische:
Risperdal, Zyprexa en Solian meer effectief
Rekening houden met nevenwerkingenprofiel
Atypische beter voor negatieve symptomen?
Alle antipsychotica verbeteren negatieve symptomen
Leponex best voor negatieve symptomen
Met atypische vooral minder ‘secundaire’ negatieve symptomen:
Als gevolg van positieve symptomen
Door EPS
Door depressie
Door bijwerkingen van antipsychotische medicatie (sedatie)
Typische versus Atypische
Leponex, Risperdal, Solian en Zyprexa effectiever op
negatieve en positieve symptomen en algemeen
functioneren dan de typische. Andere atypische ex-aequo
met typische.
Atypische minder EPS dan Haldol in lage dosis (< 7.5 mg)
maar niet t.o.v. low-potency typische.
Atypische behalve Abilify geven meer gewichtstoename
dan Haldol, maar niet meer dan de low-potency typische.
Abilify en Seroquel beter voor depressie dan de typische,
Risperdal is ex-aequo.
Atypische beter dan typische voor globaal cognitief
functioneren
Voorschrijfregels
Starten met laagst effectieve dosis
Bepaal doelsymptomen
Benoem de gewenste effecten:
Meer rust
Minder angst
Beter slapen
Minder verwardheid
Benoem mogelijke nevenwerkingen : duizeligheid, moeheid,
verhoogde eetlust, bewegingslast
1 antipsychoticum tegelijk tenzij bij Leponex en tijdelijk bij switch
Bij uitblijven van effect na 2 weken verhogen
Voor sedatie benzodiazepines geen antipsychotica
Beoordeling Effect
Eerste 2 weken
Meta-analyse van Agid e.a. (2006) van ongeveer 100
klinische studies met 7500 patiënten:
22% verbetering in week 1 en 2 , 9% in week 3 en 4
effect in week 1 is reeds significant beter dan placebo
Effect in week 1 is op psychotische symptomen en geen
aspecifiek effect op agitatie en vijandigheid
Geldt voor alle antipsychotica mits voldoende snelle
optitratie naar effectieve dosis
Vroege D2 receptorblokkade voorspelt antipsychotisch
effect
Als patiënt geen 20% beterschap vertoont binnen de 2
weken is de kans op effect later van die dosis gering
De Start
Psychose, matige lijdensdruk
Psychose,lijdensdruk,onrust
Risperdal 1 mg en geleidelijk verhogen
tot 4 mg
Sneller opdrijven
Invega 3 mg
Toevoegen van benzodiazepine
Abilify 7.5 tot 15 mg
Bij agressie of agitatie sederend
product zoals Clopixol 20-60 mg, of
Haldol 2 maal 5 mg en na 1 week
verlagen naar 2 maal 3 mg + benzo
Zyprexa 5 mg voor het slapen, evetueel
op te drijven tot 20 mg
Bij jonge mannen en eerste psychose
toevoegen van 3 maal 2 mg Artane
overwegen
Seroquel XR 300 mg op dag 1, 400 mg
op dag 2 tot 800 mg na dag 3
Haldol 2 maal 2 mg tot maximaal 2
maal 5 mg
De Start
Psychose Orale medicatie niet mogelijk
Ingrijpen vereist
Clopixol acutard 50-100 mg om de 2 tot 3 dagen
Toevoegen van benzodiazepine I.M. zo nodig
3 maal 2 mg Artane toevoegen
Na 2 weken overgaan op depot of oraal
Clopixol Acutard
Nooit geven bij
Patiënten die orale medicatie aanvaarden
Patiënten met hartaandoening, lever- of nierinsufficiëntie
Patiënten die nog geen neuroleptica genomen hebben
Altijd oppassen voor intravasculaire inspuiting: kan olieembool geven (woelige patiënten!)
Werking start pas na 2 uur en is maximaal na 12 uur; kan
72 uur aanhouden
Niet sneller dan 1/24 uur, maximum 400 mg/ 2 weken
Voor agitatie: liefst in tweede lijn als andere I.M.
inspuitingen van kortwerkende antipsychotica
(Zyprexa,Haldol) of benzodiazepines (Temesta I.M.) niet
voldoende werken
Tijdsverloop Symptoomverbetering
met Antipsychotica
Eerste 5 dagen
Week 1-2
Week 3-6
Week 6 en
daarna
•Agitatie
•Vijandigheid
•Agressie
•Angst
•Slaap
•Eetpatroon
•Socialisatie
•Zelfzorg
•Stemming
•Minder preoccupatie met
wanen en
hallucinaties
•Afname van
wanen en
hallucinaties
•Beter
interpersoonlijke
vaardigheden
•Zekere toename
in inzicht en
oordeel
•Sommige wanen
en hallucinaties
blijven bestaan
W6 Evaluatie Nevenwerkingen W12
Eric C.Kutscher in clinical Handbook of Schizophrenia Edited by Kim. T.Mueser and Dilip V.Jeste. The
Guilford Press, New York London 2008. Chapter 16 Antipsychotics, p.160
Graad van Beterschap met
Antipsychotica
Symptomen
Percentage verbeterde patiënten
Inzicht
10-15
Oordeelsvermogen
20-25
Interpersoonlijke vaardigheden
40-45
Wanen
45-50
Eetlust
50-55
Slaap
55-60
Negativisme
55-60
Hallucinaties
55-60
Spanning/vijandigheid
65-75
Agressie
75-80
Omschakelen Antipsychoticum
wegens Geen Effect
Leponex bij Schizofrenie
Meest effectief:
Op negatieve en positieve symptomen
Op gebied van recidiefpreventie
Bijkomende gunstige eigenschappen:
Antisuicidaal
Antiagressief
Afname van middelengebruik
Omwille van nevenwerkingen: eerste keuze pas bij
therapieresistentie:
Als 2 antipsychotica achtereenvolgens over 6 weken geen
beterschap geven
Kans op beterschap is 30% in de eerste 6 weken
Beterschap nadien verder gedurende 8 maanden
Voorkomen van Herval
met Antipsychotica
Onder placebo hervalt 57% binnen het jaar na een eerste psychotische
episode
Er is consensus dat antipsychotica 1-2 jaar na eerste opstoot worden
verder gezet
Nederlandse richtlijn: 1 jaar na episode 1, 2 jaar na episode 2, en
levenslang na episode 3
Na 1 jaar is de kans op herval zeer groot: 1 studie geeft 80% herval
na 1 jaar en 98% na 2 jaar behandeling voor eerste episode
Praktisch is de diagnose schizofrenie na een eerste episode niet
altijd zeker en probeert ofwel arts ofwel patiënt de behandeling
binnen het eerste jaar te stoppen.
Bij elk herval is er een daling van het functioneringsniveau
vooral in de eerste 10 ziektejaren (‘de kritische periode’)
Langwerkende Antipsychotica
Merknaam
Dosisbepaling
Interval
Fluanxol depot
5 x dagdosis = mg/2 weken
3 weken
Imap
1 week
Haldoldecanoaat
20 x dagdosis= mg/4 weken
4 weken
Impromendecanoaat
20 x dagdosis= mg/4 weken
4 weken
Clopixoldecanoaat
6 maal dagdosis= mg/3 weken
2-3 weken
Risperdal Consta
2 mg per dag = 25 mg per 2 weken
4 mg per dag = 37.5 mg per 2 weken
6 mg per dag = 50 mg per 2 weken
2 weken
Start Langwerkende Antipsychotica
Eerst kortwerkend product en van daaruit de dosis
berekenen
Voorkeur voor atypisch Risperdal ivm tardieve dyskinesiën
bij de typische
Voor Risperdal Consta minstens 3 weken per os dosis
doorgeven
Zo patiënt goed met klassiek long acting antipsychoticum:
verder zetten
Bovenste buitenkwadrant van de gluteus spier
alternerend links en rechts.
Om het jaar of 2 jaar dosisverlaging overwegen; effect van
dosisverlaging voldoende lang afwachten
ANTIPSYCHOTICA
Indeling van de antipsychotica
Indicatiegebieden
Schizofrenie
Start en swicth
Langwerkende
Nevenwerkingen
Nevenwerkingen vanaf het begin
Lange termijn nevenwerkingen
Evaluatie
Orthostatische Hypotensie
Bloeddrukverlaging van meer dan 20 mmHg
systolisch of 10 mmHg diastolisch bij plots opstaan
binnen de 3 minuten (liggend meten en na 3-5
minuten staan)
Door blokkade alfa1-receptoren
Klachten:duizeligheid, zwart zien voor de ogen, flauw
vallen, valneiging
Vooral bij Leponex, Risperdal, Seroquel, Serdolect :
vandaar optitreren
Verdwijnt meestal geleidelijk spontaan
Bij ouderen is er een grotere gevoeligheid
Noradrenaline Antagonisme:
Alfa1 blokkade
Positieve werking
Mogelijk antipsychotisch
Blokkeren noradrenerge
bezenuwing van de blaas:
verbeterde stroomsnelheid
van de urine
Nevenwerking
Blokkeren noradrenerge
bezenuwing van de benen
met:
Duizeligheidsklachten en
valneing bij rechtstaan door
ovoldoende compensatie
bloeddrukdaling
Reflextachycardie bij
rechtstaan
Vermindering
spermavolume bij normaal
orgasme
Tolerantie-ontwikkeling
Bij eenzelfde dosis bij een bepaald individu na verloop
van tijd vermindering van effect
Mechanismen:
Verminderde beschikbaarheid voor de hersenen
Veranderingen in receptoren en second messengers
Geen tolerantie voor antipsychotisch effect:
Opgepast voor interactie met andere geneesmiddelen
en voeding
Afname ‘effect’ vooral door niet meer innemen
Tolerantie ontwikkeling
Afname (niet volledig verdwijnen) van sedatieve effecten
Cave toename sedatie door koorts en/of (luchtweg)
ontstekingen: remming afbraak Zyprexa en Leponex waardoor
hogere bloedspiegels (cytochroomP1A2):tijdelijke dosisreductie
Afname van orthostatische hypotensie :
kan aanhouden vooral bij bejaarden
Kan door andere medicatie versterkt worden
Valrisico
Afname van speekselvloed bij clozapine
Andere nevenwerkingen nemen niet af:
Balans maken gewenste/ongewenste effecten na 1 maand en 3
maand
Zoeken naar minimaal noodzakelijke dosis , alternatieven,
herverdeling van de innames per dag
Anticholinerge effecten
Droge mond: draagt bij tot tandcaries
Verminderd dicht zien : valincidenten bij bejaarden
Urineretentie (verergert klachten van
prostaathypertrofie)
Obstipatie (kan leiden tot darmobstructie)
Vermindert cognitief functioneren (geheugenlast)
Toename geslotenkamerhoekglaucoom
Acetylcholine Antagonisme
Positief
Minder snel motorische
bijwerkingen door
dopamineblokkade
Negatief
Droge mond
Accomodatiestoornis (slecht
dicht zien)
Verhoogde oogdruk tot
glaucoom
Mictiestoornis
Constipatie
Euforie
Verwardheid en geheugenlast
Tachycardie
Sufheid
Acute Extrapyramidale Stoornissen
Door inwerking op dopaminerge mechanismen in het striatum,
onderdeel van het extrapyramidaal systeem.
3 types:
De acute dystonie
Acathisie
Parkinsonisme
Treden snel (= uren tot dagen) na aanvang op en zijn
dosigebonden.
Acute dystonie en parkinsonisme ontstaan bij 80% blokkade
dopaminereceptoren, het antipsychotisch effect bij 70%
Preventieve anticholinergica (Artane, Akineton) worden
uitzonderlijk gebruikt om zeker negatieve ervaring te
voorkomen, er wordt dan steeds gepoogd deze na enkele weken
te staken.
Werking door
Dopamine antagonisme
Positieve werking
Nevenwerking
Demping van angst
Vertraging (remming) van
Vermindering van
psychotische symptomen
Vervlakking van emoties
motoriek
Minder snel wisselen van
aandacht
Minder snel alterneren in de
motoriek
Optreden van tremor
Remming van initiatief
Remming van libido, orgasme –
via prolactineverhoging
remming erectie en vaginale
vochtigheid in opwindingsfase
Acute Dystonie
8-96 uur na start/dosiverhoging antipsychoticum
Acuut optredende, veelal pijnlijke kramp in één of
meerdere spieren:
Nekspieren (torticollis)
Oogspieren (oculogyre crisissen)
Laryngospasme: gevaar voor slik- en
ademhalingsproblemen :levensgevaar
Verminderde articulatie (dysarthrie)
Kaakspieren (mondopeningsdystonie)
Peri-oculaire spieren: blefarospasme
Acute Dystonie
Risicofactoren:
Mannelijk geslacht
Jonge leeftijd
Recent cocaïnegebruik
Affectieve stoornis
Dehydratatie
Eerdere dystonie op antipsychotica
Preventie:
Lage dosering
Toevoegen van anticholinergicum in de eerste weken
Minder bij Zyprexa en Seroquel, nagenoeg niet bij Abilify en
Leponex
Behandeling :
Parkinsonisme
Trias: rigiditeit, bradykinesie, (rust)tremor
Vallen op:
Tremor bovenste ledematen, kin
Gang met kleine passen
Voorovergebogen houding
Geen meebewegen van armen bij stappen
Moeilijk starten en stoppen van bewegingen
Bij 80% bezetting van de dopaminereceptoren
Behandeling:
Dosisverlaging
Overschakelen naar Abilify, Zyprexa, Seroquel, Leponex
Toevoegen van Akineton 3 maal 2 mg per dag
Acathisie
Bewegingsdrang en/of subjectief gevoel van onrust
Vallen op:
Onrustig wiebelen met de onderste ledematen
Steeds opstaan uit de stoel of heen en weer lopen
Onrustig innerlijk gevoel
Valkuil: interpreteren als deel van psychose en dosis opdrijven
Behandeling:
Dosisverlaging
Overschakelen naar Zyprexa, Seroquel of Leponex
Benzodiazepine (Alprazolam, Lorazepam)
Inderal 10-20 mg 3 per dag
Abilify geeft soms ook innerlijke niet motorische onrust
(dosiverlaging < 15 mg proberen)
Werking door
Dopamine agonisme
Positieve werking
Aripiprazole (Abilify) is een
gemengde dopamine
antagonist en agonist:
Hogere binding aan
postsynaptische receptor
dan endogeen dopamine
vermindert fluctuaties
Agonisme houdt tonische
dopaminetransmissie op peil
Gevolg:
Antipsychotisch effect
Nevenwerking
Onrustgevoel mogelijk
Maligne Neuroleptisch Syndroom
Symptomen:
Hyperthermie
Spierstijfheid
Zweten, snelle hartslag, hyperventilatie, bloeddrukschommelingen,
zweten en bleekheid
Vaak sterk verhoogd CPK in het bloed niet altijd
Voorkomen:
0.5% van elke gestarte antipsychotische behandeling meestal in de
eerste weken maar kan ook later
Vaak gepaard met uitdroging en uitputting
Minder bij de atypische neuroleptica
Prognose: 20% mortaliteit; nierbeschadiging door spierafbraak
Onmiddellijke opname op ICU
Verlenging QTc Segment op
EKG
QT segment corrected for heart rate: indicator risico
torsade de pointes en/of cardiale dood
Verlenging QTc op EKG
Grenswaarde 440 ms voor mannen en 470 voor vrouwen
Bestaan van familiale QT verlengingen
Fysiologische variatie: tijdstip van de dag, inname voedsel, alcohol,
menstruele cyclus, tijdstip medicatie-inname
Dosisgebonden, ook nadeel van meerdere antipsychotica tegelijk
Opgelet met combineren van
Andere geneesmiddelen die metabolisme remmen (Seroxat, Prozac,
Floxyfral en Depakine)
Geneesmiddelen die ook QT verlengen: antibiotica (erythromycine,
clarithromycine, ampicilline, eusaprim, sommige quinolones) ,
sotalex, cordarone, nolvadex
Hoog risico bij Haldol,Orap , Serdolect en Methadone
Matig risico bij Seroquel
Overige antipsychotica hebben klein risico (Leponex, Fluanxol,
Zyprexa, Dogmatil, Risperdal, Solian) of geen (Abilify, Invega)
Risicofactoren
voor QTc verlenging
Familiaal lang QTc syndroom
Bradycardie <50/min
Hartaandoeningen: myocarditis, myocardinfarct, hartfalen
Cerberovascularie aandoeningen (hersentrauma, CVA, bloeding)
Obesitas
Hypokalemie, hypomagnesemie en hyocalcemie
Hypertensie
Diabetes,hypoglycemie, hypothyroidie
Zware fysieke inspanning, Shock
Slechte voedingstoestand: anorexia nervosa, chronisch alcoholmisbruik
Hoge leeftijd
Vrouwelijk geslacht
EKG monitoring bij Antipsychotica
Bij opname, bij ontslag en jaarlijks
QTc > 440 bij man of > 470 bij man: dosisreductie of
omschakeling overwegen + cardiaal consult
QTc> 500 ms: onmiddellijk stoppen , omschakelen of
dosis reduceren
Extra Nevenwerkingen
op Lange Termijn
Verhoogd risico bij schizofrenie voor hart- en vaatziekten
(deels eigen aan de aandoening) door:
Overgewicht
Verstoord lipidenprofiel
Verhoogd glucosegehalte door insulineresistentie
Antipsychotica
Bewegingsstoornis tardieve dyskinesie
Risicofactoren : vrouwelijk geslacht, oudere leeftijd
Prolactineverhoging (dogmatil,solian,risperdal)
Op korte termijn sexuele functiestoornis
Onzekerheid op lange termijn voor osteoporose en
borstcarcinoom
Inschatting risico op CVZ bij
Ernstige Psychiatrische Stoornis
Voor alle patiënten bij eerste contact/bij
opstarten van behandeling ongeacht al of niet
medicatievrij
Inschatting Risico op CVZ bij
Ernstige Psychiatrische Stoornis
Opvolging Risico op CVZ bij
Ernstige Psychiatrische Stoornis
Alle waarden zijn normaal:
Herhaal inschatting na 6
weken, 12 weken en
nadien jaarlijks
Om de week gewicht in
eerste 6 weken na start
medicatie (ev. switch zo
> + 7%)
Ten minste 1 risicofactor van
stap 2 of 3:
Gewicht-BMI < 25
kg/m²;buikomtrek man <102 vrouw
<88 cm
Zo geen diabetes:
BD < 140/90
Statines om TC < 190 mg/dl en
LDL <115 mg/dl
Met diabetes : verwijzing
huisarts/diabetoloog:
HbA1c < 7%
BD < 130/80
Statines om TC < 175 mg/dl en
LDL <100 mg/dl
Metabool Syndroom
Risicofactor
Definiërende factoren
Abdominale vetzucht
Mannen
Vrouwen
Buikomvang (navelhoogte)
>102 cm
> 88 cm
Triglyceriden
Groter of gelijk aan 150 mg/dl
HDL-cholesterol (mannen)
HDL-cholesterol (vrouwen)
<40 mg/ml
<50 mg/ml
Bloeddruk
> Of = 130/85 mm Hg
Nuchter bloedglucose
> Of = 110 mg/dl (recent 100 mg/dl)
Als drie van de vijf criteria aanwezig zijn spreekt men van het metabool
syndroom
Gewichtstoename
Vooral de eerste 3 maanden, maar verder het hele eerste
jaar
Vooral bij initieel lage BMI
Ook genetisch bepaald
Vooral Leponex en Zyprexa, minder bij Risperdal, Invega,
Seroquel en Clopixol. Minst bij Abilify en Haldol
Belang:
Type 2 diabetes
Hart- en vaatziekten
Mechanisme: vooral meer voedselinname en minder
bewegen, geen verandering in metabolisme
Serotonine Antagonisme
Positieve werking
5-HT2A antagonisme:
Vermindering ongewenst
effect op motoriek bij
dopamineblokkade
Antidepressief effect
Antipsychotisch effect
Nevenwerking
5-HT2C (en 5-HT3 ?)
antagonisme:
Eetlusttoename
Histamine1 Antagonisme
Positieve werking
Nevenwerking
Gewichtstoename
Overdreven sedatie
Voorbeelden: Leponex,
Zyprexa
Hyperlipidemie
Gemiddeld hoger tirglyceriden en LDL-cholesterol bij
schizofrenie
Vooral bij Leponex , Zyprexa, minder bij Seroquel,
mogelijk ook Dominal en Nozinan
Minder bij Risperdal en Invega, niet bij Abilify
Behandeling:
Dieet
Cholesterolverlagende middelen
Diabetes
Veel antipsychotica hebben een invloed op eetlust,
gewichtstoename en/of ontwikkeling van
insulineresistentie.
Vooral bij clozapine en olanzapine worden relatief
vaak verhoogde bloedglucosewaarden gevonden
Alle atypische behalve Abilify verhogen kans op
diabetes mellitus type 2.
Tardieve dyskinesie
Onwillekeurige bewegingen door overgevoeligheid van
dopaminereceptoren tgv langdurige blokkade
Kenmerken:
Kunnen kort op verzoek door de patiënt gestopt worden
Patiënt is er zich niet altijd bewust van
Risicofactoren:
Hogere leeftijd
Diabetes
Familiegeschiedenis van diabetes
Neemt toe met duur van gebruik, dosis en leeftijd
Vroegere extrapyramidale verschijnselen
Tardieve dyskinesie
Preventie:
Laag doseren
Minder bij nieuwe generatie antipsychotica (Risperdal,
Zyprexa, Seroquel)
Leponex geeft bijna geen TD en verbetert bestaande TD
Behandeling:
Stoppen van de antipsychotica geeft 55% remissie
vooral bij niet lang bestaan en jonge leeftijd
Dosisverlaging
Overschakelen op Leponex
Depakine of Nitoman
Hyperprolactinemie
Vooral bij klassieke, Risperdal,Invega, Dogmatil en
Solian; Zyprexa licht en voorbijgaand, Seroquel en
Leponex nagenoeg niet; Abilify lichte verlaging
Gevolgen – niet altijd:
Menstruatiestoornis (amenorroe, oligomenorroe) –
menses kunnen spontaan hernemen binnen de 3
maanden
Galactorroe of tepelvloed
Gynaecomastie
Sexuele functiestoornissen
Sexuele Functiestoornissen
Zowel via dopaminesysteem als indirect via
prolactineverhoging
Oplossing:
Overgaan op prolactinesparend antipsychoticum
Dosis verlagen
Viagra
Verminderd ejaculaat volume door alfa1 blokkade
onder meer bij Serdolect en Risperdal
Onschadelijk: geruststellen
Overgaan op middel met minder alfa1-blokkade
Dysforie
Klachten:
Initiatiefverlies
Vervlakking gevoelsleven
Zombiegevoel
Het niet zichzelf zijn
Vermoedelijk rechtstreeks door het dopamineantagonisme
Soms samenhangend met akathisie
Bijzondere Nevenwerkingen bij
Leponex
1% granulopenie of agranolocytose: gevaar voor
verminderde weerstand tegen infecties (in het bijzonder
keelinfecties) met risico op overlijden
Voorzorgen:
16 weken aantal witte bloedcellen + formule bepalen, daarna
maandelijks
Extra controle bij koorts of bacteriële infecties
Zo leuko’s < 3.5 x 109 of neutro < 2.0 x 109 of daling met 3.0 x
109 : 2 maal per week controleren
Zo leucocyten < 3.0 x 10.9 of neutrofielen <1.5 x 109 staken
van behandeling + verwijzing hematoloog (gebruik van
groeifactoren)
Bijzondere Nevenwerkingen bij
Leponex
Nevenwerkingen vanuit het receptorprofiel:
Gewichtstoename en sedatie (>40%)
Duizeligheid (>30%)
Tachycardie (> 40%)
Orthostatische hypotensie (20-30%)
Speekselvloed (>30%) : dosisafhankelijk, neemt spontaan af
in eerste maanden
Zeldzaam:
Myocarditis in de eerste maanden (0.2%) cardiomyo-pathie
later (0.1%)
Epilepsie : myoclonieën of veralgemeende insulten bij hoge
dosis (> 600 mg)
Evaluatie Nevenwerkingen
Wanneer?
In opstartperiode frequent volgens product, dosisopbouw en leeftijd
Bevraging
Bewegingsstoornissen
Orthostatische hypotensie
Gewichtstoename
Bij infectieuze episode:
Tijdelijke halvering soms nodig
Verhoogde bloedspiegels van Leponex en Zyprexa
Nadien geleidelijke heropbouw
Systematische screening
Na 6 en 12 weken en jaarlijks
Omvat:
schriftelijke vragenlijst: Subjects’ Reaction to Antipsychotics (SRA)
kenniscentrumschizofrenie.nl
onderzoek bewegingsstoornissen
opvolging metabool syndroom
Schriftelijke versus Mondelinge
Bevraging (N=77)
Onderwerp
UKU Vragenlijst % ja
Open vraag % ja
Gewichtstoename
62
34
Vermoeidheid
60
30
Duf voelen
56
21
Stijve spieren
52
26
Slaperigheid
51
18
Vervlakking van gevoel
48
16
Concentratielast
40
46
Meer speekselvloed
39
26
Niet stil kunnen zitten
38
10
Geheugenlast
36
16
Afgestompt gevoel
34
17
Weinig energie
34
23
Schriftelijke versus Mondelinge
Bevraging (N=77)
Onderwerp
Vragenlijst % ja
Open vraag % ja
Innerlijke onrust
33
14
Zich een zombie voelen
33
0
Emotionele onverschilligheid
31
7
Traag denken
31
8
Duizeligheid bij opstaan
30
16
Langzaam bewegen
30
9
Slechter zien
29
7
Verlies van spontaneïteit
27
8
Niet meer helder denken
27
20
Beven
27
21
Bewegingsdrang
26
16
Minder zin in seks
26
10
Somberheid
26
20
Gewenste en Ongewenste
Ervaringen door Antipsychotica
Meest voorkomende
gewenste ervaringen
Meest voorkomende
ongewenste ervaringen
%
(N= 77)
Ik ben te zwaar
14
Ik ben minder/niet psychotisch 16
Ik heb medicatie nodig
12
Mijn emoties zijn vlakker
6
Mijn emoties zijn vlakker
10
Ik ben opgewekter
6
Ik ben sneller moe
9
Ik ben meer mezelf
6
Ik heb stijve spieren
8
Ik ben onrustiger
8
Ik ben duffer
8
Ik ben rustiger
%
(N= 77)
19