Tendencias actuales en Educación Médica

Tendencias actuales en
Educación Médica
Carlos Brailovsky, MD, MA (Éd.), MCFPC (Hon.)
Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría
Buenos Aires, 13 al 16 de septiembre de 2011
¿De qué manera las
instituciones pueden llevar a los
estudiantes a ejercer una
medicina coherente con las
necesidades del siglo XXI?
Evolución de la educación médica
Es poco frecuente observar paradigmas en educación que hayan persistido
tanto tiempo y hayan sido universalmente aceptados: aún hoy en día, la
mayoría de los programas de educación médica se inspiran en el INFORME
FLEXNER que fue publicado en 1910 y en el que el autor recomendaba que la
formación médica debía apoyarse sobre una sólida base científica.
SALVO QUE, otra de las recomendaciones que proponía que se adaptasen los
recursos en salud a las necesidades de la población, pasó prácticamente
desapercibida a los émulos del visionario.
Del informe emergió un prototipo de educación médica rico en disciplinas, en
particular en el área biomédica y gracias a las innovaciones pedagógicas,
dotado de medios de aprendizaje eficaces.
Le rapport Flexner
Muy a menudo citado, pero raramente
leído, el informe Flexner ha ejercido
una gran influencia sobre los currículos
médicos desde hace más de 100 años.
Queda sin embargo a responder una pregunta fundamental:
¿Han sido estas las mejores estrategias para satisfacer las necesidades
de salud?
Hoy en día, estamos confrontados a grandes dudas, observando que:
1.Las necesidades siguen mal identificadas
2.No están bien traducidas en objetivos de formación y aprendizaje
3.Poco analizadas en cuanto a sus propósitos y su evolución
4.Incitan muy tímidamente a las instituciones académicas a dialogar
con los otros “socios” de la salud y a verificar el impacto de sus
acciones.
Charles Boelen, Pédagogie Médicale 2010; 11:211
Un siglo ha pasado después de Flexner.
Es tiempo suficiente para proponer nuevas definiciones:
“La Educación médica es la disciplina que prepara a los
nuevos médicos a mantener y restablecer la salud de las
personas y de las poblaciones, teniendo en cuenta las
evolución y las transformaciones de la sociedad, de las
aspiraciones de los ciudadanos y de los imperativos del
sistema sanitario.”
Charles Boelen, Pédagogie Médicale 2010; 11:211
Situación actual
Aún cuando la Educación médica de pregrado ha mejorado
mucho desde hace un siglo, adolece sin embargo de
numerosas falencias debido al dominio hegemónico de un
modelo biomédico obsoleto y omnipresente en la mayoría
de los currículos.
Se admite de más en más que la Educación médica debe
renovarse si se desea seguir el ritmo de las
transformaciones de la práctica médica y adaptarse a la
mejor comprensión que se tiene de los procesos de
adquisición de los conocimientos.
Remontando en el tiempo se observa que desde siempre se han
utilizado dos modelos diferentes para entender la enfermedad humana
y el rol de la medicina:
El modelo biomédico clásico
El modelo centrado sobre la persona.
Cada modelo presenta una orientación y un enfoque particular y es la
expresión de filosofías muy distintas.
Desde hace muchos años, el enfoque biomédico a tenido una
preponderancia casi total. Ha sido sin ninguna duda de una eficacidad real
para explicar y curar numerosas enfermedades, pero es incompleto y ya no es
NI suficiente NI satisfactorio.
Tenemos la obligación de restablecer el equilibrio pedagógico.
Los pacientes esperan mucho más que una buena experticia técnica.
Esperan y exigen médicos que
Establezcan lazos en el plano humano
Los escuchen atentamente
Les hagan participar a las decisiones que les conciernen.
Los esfuerzos realizados para completar el modelo biomédico
constituyen un paso en la buena dirección.
Pero no tienen en cuenta las lagunas fundamentales del enfoque
reduccionista clásico que percibe el cuerpo humano como una máquina
e ignora las interacciones complejas entre el espíritu, el cuerpo y el
entorno que ofrecen enfoques globales al cuidado de los pacientes.
• Modelo biomédico clásico
• Modelo del enfoque centrado sobre la persona
• Reduccionista: pone el acento sobre lo que es
“defectuoso” y lo repara
• El cuerpo es “una máquina”
• Corregir el mecanismo defectuoso
• Causalidad linear, causa única y pensamiento
dicotómico (sea una, sea la otra)
• Distinción entre cuerpo y espíritu
• Acento puesto sobre la enfermedad, como entidad
distinta de la persona
• Puesta en valor de las ciencias fundamentales
tradicionales: fisiología, anatomía, patología, etc.
• Búsqueda de la certeza
• El médico debe mantenerse como observador
imparcial y desligado el médico es un científico
clínico
• Enfoque sistémico: se interesa a la situación global – el
paciente en su globalidad y del contexto
• El cuerpo es un “organismo”
• Aprovechar el poder de la curación natural
• Causalidad compleja, p.ej: teoría de la complejidad y del
pensamiento incluyente (también / y)
• Integración del cuerpo y del espíritu
• Acento puesto sobre la persona y sus vivencias, cualquiera que
sea el problema
• Integración de las ciencias del comportamiento y de las ciencias
humanas a las ciencias biológicas y demográficas
• Aceptación de la inevitabilidad de la incertidumbre
• El médico debe comprometerse y tener en cuenta su
subjetividad y su cociente emocional el médico es un
“curador”
A menudo el enfoque científico utilizado en medicina valoriza la
“objetividad” y exige de los médicos que no tengan en cuenta sus
sentimientos por temor que influyan su razonamiento clínico.
La medicina debe desarrollar los enfoques de auto reflexión y valorar
las experiencias subjetivas.
Los médicos deben poseer una comprensión profunda de ellos mismos
y de sus sentimientos de manera a entender a sus pacientes y
establecer una buena relación con ellos.
La educación médica ha sido sujeto de estudios y
numerosas revisiones en el transcurso de los últimos cien
años luego de la publicación del informe Flexner en 1910.
Es irónico el constatar que su informe creó un modelo “2
+2” en la educación médica – dos años de ciencias básicas
seguidos de dos años de experiencia clínica – que Flexner
nunca tuvo la intención de inspirar.
Muchos de los cambios propuestos por Flexner nunca se
implementaron.
En 1984 se publicó otro informe, el GPEP report (General
Professional Education of the Physician) centrado sobre las
metodologías de enseñanza para mejorar los aprendizajes
de los estudiantes y sobre la importancia de incorporar a
los estudios de medicina las ciencias del comportamiento y
las ciencias sociales.
De manera similar al informe Flexner, este
informe no consiguió inducir todos los
cambios deseados por sus autores.
A partir de 1984, hemos estado inundados
por una plétora de informes y de
recomendaciones.
Le rapport GPEP
El informe hace recomendaciones respecto a:
1.Los procesos de admisión
2.Los contenidos curriculares
3.Los métodos de enseñanza
4.La organización institucional
5.Los recursos humanos
6.El presupuesto
El informe GPEP
El fundamento filosófico fue el siguiente:
“El aprendizaje debe ser autónomo, activo e
independiente. El proceso educacional formal
debiera en particular ayudar los estudiantes a
desarrollar la aptitud y el deso de adquirir y aplicar
los conocimientos a la resolución de problemas.”
(Grupo de expertos del GPEP, 1984)
¿Qué es lo que lleva a la reflexión actual?
La responsabilidad social institucional
Consiste en la obligación de centrar sus actividades
de enseñanza, investigación y servicios en los
problemas prioritarios en materia de salud de la
comunidad y de la nación que ellas tienen el
mandato de servir. Estos problemas deben ser
definidos conjuntamente por los gobiernos, los
organismos de salud, los profesionales de la salud
y el público
Organización Mundial de la Salud, 1995
The Five Star Doctor, Changing Medical Education and Medical
Practice
El médico deber ser
1.
2.
3.
4.
5.
Proveedor de cuidados
Tomador de decisiones
Comunicador
Líder en su comunidad
Administrador, director
Charles Boelen, Chief Medical Officer
WHO’s Program on Educational Development of Human Resources for Health in Geneva
"The Five Star Doctor, Changing Medical Education and Medical Practice”.
World Health Forum 1993;14:213-6
Tendencias actuales:
•
•
•
•
•
•
•
•
Desarrollo curricular
Formación profesoral
Enseñanza y aprendizaje
Evaluación de estudiantes
Selección de ingreso
Enseñanza y entrenamiento clínico
Apoyo y bienestar estudiantil
Liderazgo y dirección
Tendencias en desarrollo curricular
Tendencias en el mundo anglosajón
• Importante colaboración entre universidades y los
institutos nacionales de salud
• Estimular los consorcios educativos
• Desaparición de departamentos y cátedras
• Importancia de Institutos
• Laboratorios de habilidades clínicas (auténticos)
• Integración de las ciencias básicas a las ciencias clínicas
• Apoyo a innovaciones educativas
• Colaboración transnacional
Tendencias en el mundo anglosajón
•
•
•
•
•
Evaluación con portafolios
Evaluación formativa y continua
Importancia a todo lo que es salud internacional
Alto porcentaje de enseñanza en la comunidad
Equilibrio entre docentes a dedicación exclusiva
y contratos múltiples individuales para la
enseñanza
Tendencias en el Canadá
Competencias
CanMEDS
Experto médico (perito)
Comunicador
2011
Colaborador
Administrador
Promotor de salud
Erudito
Profesional
Frank, JR., Jabbour, M. et al. dir. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups.
Ottawa: Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Mars 2005
Estados Unidos: Brown University Medical School
Nueve habilidades
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Effective Communication
Basic Clinical Skills
Using Basic Science in the Practice of Medicine
Diagnosis, Management, and Prevention
Lifelong Learning
Self-Awareness, Self-Care, and Personal Growth
The Social and Community Contexts of Health Care
Moral Reasoning and Clinical Ethics
Problem Solving
Smith, Stephen R. and R. Dollase, Planning, implementing and evaluating a competency-based curriculum, AMEE Education Guide 14,
Outcome-based Education, Center for Medical Education University of Dundee, 1999
The Scottish doctorlearning outcomes for
the medical
undergraduate in
Scotland: a foundation
for competent and
reflective practitioners.
Simpson et al. Medical
Teacher, 24, 2, 2002,
pp. 136-143
Lo que el médico es capaz de hacer
Doing the right thing
Inteligencia técnica
1.
2.
3.
4.
5.
Habilidades básicas
Procedimientos práctico-clínicos
Estudio del paciente
Manejo del paciente
Promoción de la salud y prevención de la
enfermedad
6. Comunicación
7. Informática médica
HARDEN, R.M. et al. ,From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes, AMEE Education
Guide 14, Outcome-based Education, Center for Medical Education, University of Dundee, 1999
De qué manera el médico aborda su práctica
Doing the thing right
Inteligencia “intelectual”
8.
Comprensión de las ciencias básicas, sociales y
clínicas y de sus principios
Inteligencia emocional
9.
Actitudes y comprensión de las responsabilidades
éticas y legales
Inteligencia analítica y creativa
10. Habilidades para la toma de decisiones, de
razonamiento y juicio clínico
HARDEN, R.M. et al. ,From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes, AMEE Education
Guide 14, Outcome-based Education, Center for Medical Education, University of Dundee, 1999
El médico como profesional
The right person doing it
Inteligencia personal
11. El médico como proveedor de servicios en el
sistema sanitario
12. Desarrollo personal
HARDEN, R.M. et al. ,From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes, AMEE Education
Guide 14, Outcome-based Education, Center for Medical Education, University of Dundee, 1999
Tendencias en modelos curriculares
• Definidos por organización de contenido
– Integrados, basados en sistemas
– Integrados, presentación clínica/basados en las tareas
• Definidos por método de enseñanza/aprendizaje
–
–
–
–
–
Currículo basado en aprendizaje por problemas
Currículo basado en resolución de problemas
Currículo basado en estudio de casos
Currículo basado en resolución de casos
“Core and optional model”
Tendencias en modelos curriculares
• Definidos por objetivos de aprendizaje
–Currículo basado en competencias/resultados
• Definidos por la responsabilidad social
–Currículo basado en la comunidad
El modelo SPICES
S Centrado en el estudiante
P Basado en problemas
I Integrado
C Basado en la comunidad
E Electivo
S Sistemático
vs Centrado en el maestro
vs Basado en clases
vs Basado en disciplinas
vs Basado en hospitales
vs Programas estándar
vs Oportunístico
Harden RM, Sowden S. Educational strategies in curriculum development: The SPICES model.
Med Educ 1984;18:284-297.
Seis competencias centrales
(core competencies) generalmente consensuadas
1. Conocimientos médicos
2. Cuidados a los pacientes
3. Habilidades interpersonales y de
comunicación
4. Profesionalismo
5. Aprendizaje basado en la práctica
6. Práctica basada en sistemas
Tendencias en formación
profesoral
Áreas de la formación profesoral
•
•
•
•
•
Formación como instructores
Formación como mentores
Desarrollo profesional
Desarrollo de leadership
Desarrollo organizacional
Irby, 1995
Tendencias en admisón de
estudiantes
Tendencias en admisión de estudiantes
• Buena validez y confiabilidad de los tests o
instrumentos utilizados
• Madurez de los estudiantes
• Estudiantes diana
• Filtros y control de número de admisiones
Tendencias en admisión de estudiantes
1. Habilidades en
– Comunicación
– Relaciones interpersonales
– Colaboración
2. La diversidad de intereses profesionales
3. Las aptitudes cognitivas.
Eva KW, Reiter HI, Rosenfeld J, & Norman G. “The ability of the Multiple Mini-Interview to predict preclerckship performance in medical school.” Acad Med, (2004) 79,
S40-S42.
St-Onge C., Côté DJ. et Brailovsky CA. “Utilisation du Mini Entrevues Multiples en contexte francophone: Étude de généralisabilité.” Mésure et evaluation (2009) 32:49-69.
Además, para alcanzar la diversidad deseada en los profesionales, las
Facultades de medicina deben reclutar y seleccionar una variedad
representativa de estudiantes.
Tendencias en admisión de estudiantes
1.
Adaptar los criterios de admisión para que concuerden con el mandato de imputabilidad social.
2.
Elaborar nuevos instrumentos que tengan un valor significativo de predicción de la presencia de
atributos deseados para la práctica futura.
3.
Elaborar programas de orientación y de reclutamiento que pongan a los estudiantes de
colectividades sub representadas con el sistema de educación médica.
4.
Desarrollar programas de investigación que evalúen las repercusiones de la modificación de los
criterios de admisión en función de las razones que motivaron los cambios.
5.
Valorizar y poner en evidencia los diversos miembros del claustro profesoral que como jefes de
fila y mentores atraen grupos diversificados de estudiantes.
6.
Colaborar con los diversos responsables del gobierno de manera a aumentar las becas y
préstamos sin intereses para disminuir las deudas financieras de los estudiantes.
Tendencias en apoyo a los estudios
•
•
•
•
•
•
Los estilos de aprendizaje (Complejo y muy discutido)
Facilitación del aprendizaje (Facilitate learning)
Aprendizaje “vitalicio” y auto aprendizaje
Servicio de Counseling
Cursos de desarrollo de habilidades de estudio
Need-based learning (aprendizaje como constructo social)
Tendencias en evaluación de
estudiantes
Tendencias en evaluación de estudiantes
• Componentes longitudinales múltiples
•
•
•
•
•
•
•
Conocimientos
Habilidades clínicas
Profesionalismo
Portfolios
Razonamiento clínico
Juicio crítico
“Auto evaluación”
• Bloques de evaluaciones “a medida” (coctel de métodos)
• En general, evaluaciones más cualitativas y descriptivas,
monitoreadas de manera longitudinal, con uso de
portfolios y sistemas de mentores con énfasis en la
reflexión, el razonamiento y las habilidades
metacognitivas.
Tendencias en evaluación de estudiantes
Un aspecto a reflexionar y discutir:
El rol de la auto evaluación
Modelo universal de la autoevaluación o…
porqué se debe ser prudente
Modelo universal de la autoevaluación o…
porqué se debe ser prudente
Modelo universal de la autoevaluación o…
porqué se debe ser prudente
Modelo universal de la autoevaluación o…
porqué se debe ser prudente
Modelo universal de la autoevaluación o…
porqué se debe ser prudente
OBSERVACIÓN
EVALUACIÓN
RESULTADO
Modelo universal de la autoevaluación o…
porqué se debe ser prudente
OBSERVACIÓN
EVALUACIÓN
RESULTADO
Modelo universal de la autoevaluación o…
porqué se debe ser prudente
OBSERVACIÓN
EVALUACIÓN
RESULTADO
Comparison of doctor - patient perception profiles
6159 diadas
Tendencias en enseñanza y aprendizaje
Modelos de
enseñanza
• Centrado en el maestro
• Centrado en el estudiante
• Orientado en contenidos
• Orientado hacia el estudiante
• Maestro: Sabio en el
estrado
• Maestro: Acompaña el proceso
• Focaliza: Trasmisión de
conocimientos
• Focaliza: Guía la comprensión y
el aprendizaje
• Estudiante: Pasivo, recibe,
aprende información
• Estudiante: Activo, construye,
aprende a pensar
• Ejemplo: Curso magistral
• Ejemplo: Basado en problemas
Tendencias en formación clínica
Pirámide de aprendizaje y retención
Promedio de
tasa de retención
Clases
5%
Lectura
10%
Audiovisual
20%
Demostraciones
30%
Grupos de discusión
50%
Practicar haciendo
75%
Enseñar a otros
90%
National Training Laboratories, Bethel, Maine, USA
Tipos de simulaciones
Baja tecnología
Modelos simples en 3-D de órganos
Maniquíes básicos / Modelos de aprendizaje de habilidades
Modelos animales / Cadáveres humanos
Pacientes simulados / estándar
Alta tecnología
→ Simuladores en computadoras (software / web)
→ Simuladores realistas para procedimientos
→ Simuladores interactivos de pacientes
→ Realidad virtual / Simuladores quirúrgicos
Modalidades de simulación
Consultorio de simulaciones VA Palo Alto
Los escenarios representan buenos
desafíos desde el punto de vista
médico, técnico y en términos de
trabajo en equipo
Una buena imagen de “validez” aparente
Tendencias generales en educación
Tendencias generales
• Estimulación de los estudiantes con enfoques pedagógicos
interactivos y centrados en el educando (ABP; estudio de casos;
aprendizaje basado en tareas)
• Integración de ciencias básicas y ciencias clínicas en la enseñanza y
en la evaluación
• Énfasis en las habilidades clínicas y de comunicación
• Énfasis en el aprendizaje del profesionalismo y aspectos éticos
• Multiplicación de sitios de aprendizaje clínicos (enseñanza en las
comunidades; laboratorios de habilidades clínicas)
• Mejoras en la validez y confiabilidad de las modalidades de
evaluación de competencias (pacientes estándar; OSCEs)
¿El futuro de la Educación médica?
•
Selección a nivel de la admisión
•
Planificación curricular adaptativa
•
Modelos de universidades virtuales
•
Modelos mixtos de e-learning y actividades presenciales
•
Utilización de redes sociales para el aprendizaje e intercambios
•
Concepción de entrenamiento y formación multiprofesional e interprofesional
•
Integración de la formación de pregrado y de posgrado (¿especialización temprana?)
•
Estudios e intercambios internacionales
•
Organización y colaboración transnacional
Competencia profesional
A desarrollar la capacidad de resolver problemas
ambiguos, indefinidos, la tolerancia a la
incertidumbre y a tomar decisiones a pesar de
disponer de informaciones limitadas.
La verdadera competencia se manifiesta en
situaciones que no nos son habituales.
Competencia profesional
Y además, a ser capaces de demostrar
flexibilidad cognitiva y capacidad de
adaptación…
cuando están confrontados a nuevas
situaciones en un área en particular…
más bien que responder de manera
ritualizada a un conjunto previsible de
estímulos
Bibliografía
A Oriol y col. “The Physician of the Future” Fundación Educación Médica (2009) 130pp.
BD Hodges et coll. “The future of medical education: a Canadian environmental scan” Med Ed (2011) 45: 95–106
C Brailovsky, Varias publicaciones e informes internos, Colegio de Médicos de Familia de Canadá
Ch Boelen "The Five Star Doctor, Changing Medical Education and Medical Practice”. World Health Forum (1993) 14:213-6
Ch Boelen “La cravate” Pédagogie Médicale (2010) 11:211
D Weatherall “Science and medical education: is it time to revisit Flexner?” Med Ed (2011): 45: 44–50
G Bordage & I Harris “Making a difference in curriculum reform and decision-making processes” Med Ed (2011) 45:87–94
KV Mann “Theoretical perspectives in medical education: past experience and future possibilities” Med Ed (2011) 45:60–68
Khalid Bin Abdulrahman, Al-Imam University, Riyadh. Saudi Arabia
“L’avenir de l’éducation médicale au Canada (AEMC) : Une vision collective pour les études médicales prédoctorales.” Documento de posición
colectiva de la Asociación de Facultades de Medicina de Canadá (2010) 50pp.
“Repenser l'éducation médicale prédoctorale – Perspective de la médecine familiale” College of Family Physicans of Canada (2009) 60pp.
RF. Maudsley et coll “Educating Future Physicians for Ontario: Phase II” Acad Med (2000) 75:113-126
van Tartwijk J. & Driessen EW. Portfolios for assessment and learning: AMEE Guide no. 45. Med Teach (2009) 31:790–801
Norcini JJ. & Banda SS. “ Increasing the quality and capacity of education: the challenge for the 21st century” Med Ed (2011) 45: 81–86