Ärztliche Todesbescheinigung

Ärztliche Todesbescheinigung
Todes-Reg. Nr. _______
Zivilstandsamt
Die unterzeichnende Arztperson hat nach persönlich vorgenommener Untersuchung
des Leichnams den Tod der nachstehend genannten Person festgestellt:
Name/Vorname ____________________________________________________
männlich / weiblich
Beruf
____________________________________Konfession _____________
unter 1 Monat
geboren am
____________________________________________________
1 bis 12 Monate
über 1 Jahr
Heimatort (wenn Ausland Staat) ______________________________________
Beerdigung / Kremation
wohnhaft in
____________________________________________________
am _________________
____________________________________________________
in _________________
____________________________________________________
Verfügungen:
Zivilstand
ist am (Tag, Monat, Jahr) _______________ um ________Uhr (keine ca-Angabe)
*
__________________________________________
in der Gemeinde _____________________________
unzweifelhaft gestorben.
Zutreffendes ankreuzen (siehe Anmerkungen):
**Darf die gesetzliche Frist von 5 Tagen (120 Stunden) für die
Bestattung um weitere 48 Stunden hinausgeschoben werden?
JA
NEIN
natürlicher Todesfall (Erdbestattung oder Kremation zulässig)
nicht-natürlicher Todesfall (Unfall, Suizid, Delikt, inkl. Spätfolgen davon)
unklarer Todesfall (nicht-natürlicher Tod möglich)
Meldung an Polizei oder Staatsanwaltschaft ist erfolgt ***
Ort und Datum
Unterschrift und Stempel der Ärztin/des Arztes
die/der die Leichenschau vorgenommen hat
Anmerkungen:
*
Falls Tag des Todes bekannt, jedoch nicht exakter Zeitpunkt: am (Datum): zwischen ______ Uhr und ______ Uhr
Falls Todestag auf max. 4 Tage eingrenzbar: zwischen ______ und ______ (Datum)
Falls Todestag nicht auf 4 Tage eingrenzbar : Auffindung (Datum)
** Die Wartefrist von 120 Stunden darf ausnahmsweise um längstens 48 Stunden erstreckt werden, wenn der Leichnam in einer
Leichenhalle oder in einem andern hierzu besonders eingerichteten Raum aufgebahrt wird und die Ärztin/der Arzt, welche/welcher
die Leichenschau vornahm, keine Einwendungen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit erhebt.
*** Nach Gesetz müssen aussergewöhnliche, d.h. nicht eindeutig und ausschliesslich natürliche Todesfälle unverzüglich den zuständigen
Behörden (Polizei oder Staatsanwaltschaft) gemeldet werden.
Be-15-10-14