Kommunales Jobcenter Hamm

Tag der Antragstellung
Dienststelle
Eingangsstempel
Kommunales JobCenter, Teichweg 1, 59075 Hamm
50/ 500 Sozialamt, Amtsstr. 19, 59073 Hamm
Außerschulische Lernförderung
Antrag auf Übernahme der Kosten im Rahmen des Bildungs- und Teilhabepakets
Erziehungsberechtigte/r
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Ich erhalte:
Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) vom Kommunalen JobCenter
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 28 Abs. 6 SGB II/ Zuständigkeit: Kommunales JobCenter)
Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) vom Sozialamt
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 34 Abs. 6 SGB XII/ Zuständigkeit: Sozialamt )
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 2 AsylbLG i.V.m. § 34 Abs. 6 SGB XII/ Zuständigkeit: Sozialamt)
Leistungen nach dem Bundeskindergeldgesetz (BKKG) von der Familienkasse
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 6 b Bundeskindergeldgesetz (BKKG)/ Zuständigkeit: Sozialamt )
Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (WoGG)vom Wohnungsförderungsamt
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 6 b Bundeskindergeldgesetz (BKGG)/ Zuständigkeit: Sozialamt)
Ich beantrage für meinen Sohn / meine Tochter die Übernahme der entstehenden Kosten für eine
zusätzliche außerschulische Lernförderung, da die notwendige Förderung in der Schule nicht
erbracht werden kann.
Schülerin/Schüler:
Name
Vorname
Bezeichnung der besuchten Schule
Geburtsdatum
Klasse
Anschrift der Schule (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Die Förderung ist im folgenden Fach/ in folgenden Fächern erforderlich:
Stand: 01.12.2012
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Es handelt sich um:
einen Erstantrag
den ersten Folgeantrag
den zweiten Folgeantrag.
Dem Folgeantrag lege ich eine Bescheinigung der Einrichtung bzw. der beauftragten Person bei,
aus der hervorgeht, dass das Kind regelmäßig an der Lernförderung teilgenommen hat.
Ich bin damit einverstanden, dass die Schule dem Sozialamt/ dem Jobcenter das Vorliegen der
Voraussetzungen bestätigt und willige insoweit darin ein, dass die Schule dem Sozialamt/ dem Jobcenter auf
Verlangen die entsprechenden personenbezogenen Daten (Zeugnisse,
Klassenarbeiten, sonstige
Leistungsnachweise) zur Verfügung stellt.
Ich habe keine Leistungen nach § 35 a SGB VIII (Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und
Jugendliche) beantragt oder erhalten und willige darin ein, dass das Jugendamt dem Sozialamt/ dem
Jobcenter auf Verlangen meine Angaben bestätigt.
Für den Fall eines Antrags im Hinblick auf eine durch Unfall oder längere Krankheit bedingte NichtTeilnahme am Unterricht für eine Dauer von sechs Wochen oder mehr füge ich ein ärztliches Attest bei.
Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
Hamm,
Datum
Unterschrift Erziehungsberechtigte/r bzw. gesetzlicher Vertreter
Bitte fügen Sie Ihrem Antrag eine Kopie Ihres Leistungsbescheids bei und lassen
Sie die Angaben auf der nächsten Seite durch die Schule bestätigen!
Hinweis zum Sozialgeheimnis:
Die Daten unterliegen dem Sozialdatenschutz. Ihre Angaben werden aufgrund §§ 60 bis 65 Erstes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB I) und §§ 67 a bis 67 c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) nur für die o. g.
Leistungen nach dem SGB II bzw. SGB XII erhoben.
Stand: 01.12.2012
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Von der Schule auszufüllen!
Bestätigung der Schule zum Antrag von Schülerin/Schüler:
Name Vorname
Es besteht Bedarf (ggf. auch prognostisch) für eine zusätzliche Lernförderung in folgenden Fächern:
Es liegen folgende Voraussetzungen vor:
Leistungen, die den Anforderungen im Allgemeinen nicht entsprechen, und Erlangung eines
ausreichenden Leistungsniveaus zum Erreichen der schulrechtlichen Ziele, z.B. bei folgenden
Anlässen:
•
Versetzung oder drohende Versetzungsgefährdung
•
Voraussichtlich nicht erfolgreiche Teilnahme am Unterricht der nachfolgenden Jahrgangsstufe
•
Schulabschluss
•
Erlangung eines Ausbildungsplatzes (Ausbildungsreife).
durch Unfall oder längere Krankheit bedingte Nicht-Teilnahme am Unterricht für eine Dauer von
sechs Wochen oder mehr (gem. beiliegendem ärztlichem Attest)
Sonstiges:
___
Bei Wahrnehmung der zusätzlichen Lernförderung ist nach derzeitigem Stand von Erfolg
auszugehen.
Empfohlener Umfang der Lernförderung (in der Regel maximal 35 Stunden pro Schuljahr):
15 Stunden
25 Stunden
35 Stunden
Bei einem Folgeantrag:
weitere 10 Stunden
20 Stunden
Vorrangigkeit anderer Leistungen von Schule und Jugendhilfe:
Es wird bestätigt, dass die Lernförderung zusätzlich erforderlich ist, weil sie von der Schule weder über
Ergänzungsstunden noch über die Teilnahme an einem Ganztagsangebot noch über andere schulische Angebote
gewährleistet werden kann bzw. dass die ggf. bestehenden Angebote der Schule bereits ausgeschöpft wurden.
Im Falle einer unfall- oder krankheitsbedingten Abwesenheit vom Unterricht besteht keine Möglichkeit gem. § 21 SchulG
NRW.
Ein Antrag auf Hilfen zur Erziehung gem. § 35 a SGB VIII wurde nach meiner Kenntnis nicht gestellt.
Hamm,
Datum
Stand: 01.12.2012
Stempel der Schule / Unterschrift Schulleiter/in
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