Epidemiologie der Induratio penis plastica

Konservative und operative Therapie der
Induratio penis plastica
Operation oder Potaba und Co?
Hartwig E Schwaibold
Urologische Klinik
Beckenbodenzentrum
Klinikum am Steinenberg
Reutlingen
UKR
Induratio Penis Plastica (Peyronies disease)
Epidemiologie der Induratio penis
plastica
Schwarzer et al
Epidemiologie der IPP
Bis zu 3,2% der männlichen Bevölkerung
8,9% (Mulhall J Urol 171: 2350; 2004)
screening population for PC
Prävalenz wird vermutlich unterschätzt
In ca 20% der Pat. mit Dupuytren
In 16% der Pat. mit ED
Risikofaktoren eher mit ED als PD assoziiert
(Hypertonus, Rauchen, Diabetes und
Hyperlipidämie)
Smit BJUI 95: 729; 2005
Krankheitsverlauf der IPP
Akute entzündliche Phase (-12/18
Monate)
Progressive Phase (variabel)
Stabile Phase (> 12 Monate)
Klinische Symptomatik der Induratio
Penis Plastica (Peyronies disease)
Akute Phase mit Schmerzen
Plaque zunächst weich, dann derb
Narbiger Schrumpfungsprozeß
Deviation (meist dorsal)
ED in 30 – 50% (distal wobbling)
Kohabitationseinschränkung
Gelbard J Urol 144: 1376; 1990
Natürlicher Krankheitsverlauf der IPP
(n= 246; MSKCC)
Mulhall J Urol 175: 2115;
2006
72% dorsale Deviation, 17% ventral, 11%
lateral
89% nach 18 Monaten schmerzfrei
Ätiologie der IPP
1. Wiederholte koitale
Mikrotraumen
2. Überdehnung der Tunica
albuginea
3. Überschießende
Wundheilungsreaktion
4. Narbenbildung
Gholami J Urol 169: 1234; 2003
Ätiopathogenese der IPP
TGF-beta induzierte
Tunica albuginea Fibrose
im Tiermodell
El-Sakka BJU 81: 445; 1998
Faktoren die Plaquebildung begünstigen
Lolalized autoimmune response
Mulhall Int J Impot Res 15 (suppl 5): 93; 2003
Plaque Formation
Unregulated extracellur matrix deposition
Localized autoimmune response
Mulhall Int J Impot Res 15 (suppl 5): 93; 2003
Ätiologie der Erektilen Dysfunktion bei
IPP
Site specific veno-occlusive dysfunction
(Gasior 1990, Weidner 1997, Levine
1996)
Pitch-fork deformity
Gasior Worl J Urol 8: 90, 1990
Ätiologie der ED bei IPP
Keine Unterschiede bzgl. VOD zwischen
Patienten mit ED und Patienten mit ED
+ PD
Komorbiditäten
Zwischen beiden
Gruppen gleich
verteilt
Usta J Urol 172: 259; 2004
Differentialdiagnose der IPP
Kongenitale Deviation
meist nach ventral
Dorsale Phlebitis
Schmerzen, aber keine Deviation
Metastasen
Prostatakarzinom
Sarkom (1! Moore Cancer 35: 1706;
1975)
Untersuchung
Anamnese (ausführlich)
Palpation (Plaque)
Ultraschall
MR
Digitale Photos
Welche Therapie für welches
Krankheitsstadium?
Schmerzen, tastbarer Plaque, Deviation <
30 Grad, GV möglich
Potaba
(4x3g/Tag = 4 x 6 Tabletten)
Acety-L- Carnitin
(1g bd/3monate)
Hauck Der Urologe 45: 243; 2006
Potaba (Kalium-Paraaminobenzoat)
Sauerstoffaufnahme des Gewebes
MAO
Serotonin (fördert Fibrose)
1 prospektive, doppelblinde,
randomisierte Studie (n= 103)
Plaque
Deviation
Weidner Eur Urol 47: 530; 2005
Acetyl-L-Carnitin
Produktion freier Radikale
Arachidonsäurekaskade
1 prospektive, doppelblinde,
randomisierte Studie (n= 48)
Schmerz
Deviation
Progreß
Biagotti BJUI 88(1): 63; 2001
Intraläsionale Therapie
Routinemäßige Anwendung wird nicht empfohlen
Hauck Der Urologe 45: 243; 2006
Probleme der IPP - Therapie
Keine kausale Therapie
Natürlicher Verlauf hochvariabel
bis zu 40% Spontanheilung
Standardisierte Zielkriterien für Studien fehlen
Plaquegröße kaum verwertbar
Nur prospektive, möglichst doppelblinde,
randomisierte Studien!
Verblindung extrem schwierig
Oxford Centre for Evidence-Based medicine
criteria (1-4)
Gelbard J Urol 144: 1376; 1990
Was wird tatsächlich eingesetzt?
Transdermale Therapie
Francois de la Peyronie empfiehlt
Quecksilbersalbe
Verapamil erreicht die Tunica albuginea nicht
Iontophorese
elektromagnetisches
Spannungsfeld
lokal hohe
Wirkstoffkonzentrationen
Interessant, hat sich bisher nicht durchgesetzt
Extrakorporale Stoßwellentherapie
Wirkmechanismus reine Spekulation
Zahlreiche retrospektive Studien
Nur 4 prospektive, kontrollierte Studien
Nur 2 Einzelblindstudien (Lahme 2007
und Sethia 2008) beidesmal kein Effekt
DGU und NICE empfehlen ESWT nicht
Allenfalls schnellere Schmerzfreiheit
Strahlentherapie
In 5% der Fälle angewandt
Bisher nur retrospektive Studien
Ergebnisse in strahlentherapeutischen
und dermatologischen journals besser
als in urologischen journals
Wirkt nur gegen Schmerzen
Schwere Fibrosen der Schwellkörper
beschrieben
Welche Therapie für welches
Krankheitsstadium?
Keine Schmerzen, Deviation < 60 Grad,
GV wegen Krümmung nicht möglich
Plikatur - OP
Operation wann?
Frühestens 6 Monate nach Stabilisierung
der Symptomatik und Deviation
Frühestens nach 6 Monaten
Schmerzfreiheit
Frühestens 12 Monate nach Beginn der
Erkrankung
Erst ab 30 Grad Deviation
Aufklärung vor OP
Cave Verkürzung!
Ggf. Messung der
Penislänge (Maßband)
in Ruhe und nach SKAT
Digitale Photos prä – und
intraoperativ
Cave ED!
wird keinesfalls besser!
Cave „ I want my old penis back!!“
Schröder – Essed
Schröder – Essed
Ergebnisse der Plikationstechniken
90% erfolgreiche Begradigung
Verkürzung 1-2mm /10Grad korrigierter
Deviation
Cave Glanshypästhesie
Zirkumzision obligatorisch
Hauck Urologe 2007
Tatsächliche Ergebnisse der
Plikationstechniken
7 Studien mit 296 Patienten
62 – 96% zufrieden (77)
29 – 91% gerade (69)
9 – 90% kürzer (50)
6 – 38% ED (20)
6- 48% Hypästhesien (19)
Kadioglu Eur Urol 50: 235; 2006
OP nach Nesbit
Tatsächliche Ergebnisse der OP nach
Nesbit
9 Studien mit 775 Patienten
63 – 100% zufrieden (89)
73 – 100% gerade (88)
18 – 100% kürzer (59)
0 – 12% ED (5)
3 – 24% Hypästhesien (16)
Kadioglu Eur Urol 50: 235; 2006
Welche Therapie für welches
Krankheitsstadium?
Keine Schmerzen, Deviation > 60 Grad,
GV wegen Krümmung nicht möglich
Plaquechirurgischer Eingriff
Plaquechirurgische Eingriffe
Plaqueexcision führt fast regelhalft zur ED
(Austoni Arch It Urol 67: 359; 2002)
Small-incision-Technik nach Lue
grafting mit Saphena magna (Lue),
Dacron, subepithelialer
Schweinemukosa (Knoll), Dermis
(Schreiter), Fascia lata, Kollagenflies
(Lahme), crurale Tunica albuginea
(Schwarzer), lyophilisiertes bovines
Perikard (Hauck)
Artefizielle Erektion
Schwaibold BAUS 2005
Mobilisierung des
neurovaskulären
Bündels
Inzision des Plaques
Schwaibold BAUS 2005
Zustand nach Einnähen des grafts
Schwaibold BAUS 2005
Grafting mit Dermal graft oder Pelvicol
N = 27
58 Jahre (41-76)
Deviation > 30 Grad
Keine komplette ED
Sivalingam und Schwaibold et al, BJUI 2005; DGU 2007
30% verminderte Tumeszenz nach
grafting – OP (n=27)
Sivalingam und Schwaibold et al, BJUI 2005; DGU 2007
Grafting mit Dermal graft und
Pelvicol
22% erneute Deviation
30% Tumeszenz
100% Penisverkürzung (48% signifikant)
44% nicht zufrieden
Sivalingam und Schwaibold et al, BJUI 2005; DGU 2007
Tatsächliche Ergebnisse der
plaquechirurgischen Eingriffe
30 Studien mit 1066 Patienten
Zufrieden 0 – 100% (83)
Gerade 55 – 100% (86)
Kürzer 0 – 100% (32)
ED 0 – 100% (16)
Hypästhesien NA
Kadioglu Eur Urol 50: 235; 2006
Surgisis® (Cook) als graft
Submuköses Schweine
Dünndarm (ECM)
Knoll J Urol 178: 2474; 2007
Verbesserung der Therapieerfolge
nach grafting
1. Korrekte Selektion der Patienten
keine präoperative ED
„langer Penis“
2. Surgisis, Kollagen-flies,lyophilisiertes
bovines Perikard, Tunica albuginea
3. Tägliche Erektionen bzw. Streckung
des Penis mittels Vakuumpumpe
Welche Therapie für welches
Krankheitsstadium?
Keine Schmerzen, Deviation, GV wegen
ED/“distal wobbling“ nicht möglich
Schwellkörperprothese +/- modelling oder
plaquechirurgischer Eingriff
Hydraulische Penisprothese
Remodelling mittels 3-teiligem
Implantat
Wilson J Urol 165: 825 2001
Remodelling mittels 3-teiligem
Implantat
N = 104; 5-Jahres followup
5% Infekte
12.5% mechanische Revisionen
1% unzufrieden
Keine Unterschiede zu > 900 non
Peyronies - Implantaten
Wilson J Urol 165: 825 2001
Hydraulische Penisprothese und
„relaxing incisions“
Hydraulische Penisprothese und
„relaxing incisions“
Hydraulische Penisprothese und
„relaxing incisions“
Tatsächliche Ergebnisse der
Schwellkörperimplantation bei IPP
12 Studien mit 757 Patienten
Zusätzliche Prozeduren bei ca. 1/3
Zufrieden 79 – 100% (84)
Gerade Penetrationsfähig 65 – 100% (83)
Kadioglu Eur Urol 50: 235; 2006
Instabile Phase
Stabile Phase
ED
Schmerzen
(nicht verkalkt)
Deviation < 6O Grad
Deviation > 60Grad;
kurzer Penis
ED
frustrane
konservative
Therapie
Potaba
Acetyl-L-Carnitin
Plikatur
(Nesbit/Schroeder –
Essed)
Small-incision/
grafting
Hydraulische
Penisprothese (+/incision +/- grafting)
Ziel: Stopp der
Progression
Korrektur der
Deviation
Längenerhalt +
Korrektur der
Deviation
Korrektur der
Deviation + Erhalt
der Tumeszenz +
Längenerhalt