xÄc xndx:

uV BANNuAx nAN
Xälphuöttg..
CQNGHOAXA HgI CrrÜNcHiA r'14,rNAM
DOcl$p - TU do - HanhPhüc
HuyQn/quän
.
ph6.................
Tinh/thänh
""""
ngdy.....-..thäng....'.'...ndnt
Sö:................./UBND-)C\T
cIAY xÄc NHANriNH rn4NG nÖN NHAN
(C6;h; cöngdanviit Namcutrütrongnuö'cdängky t<öthon
ngoaitai co quancöthämquyöncüanuÖcngoäiÖnuö'cngoäi)
vö'inguüinuO'c
ui'sax xuANoAN
11 näm2003;
Cäncü'LuatTö chü,cHöi döngnhändänvä Uj' bannhändän ngity26 thäng
c'üaChfnh phü quy dinh
cän cü Nghi dinh so z+tzotzxD-cP ngity28 thäng 3 näm 2013
quanhQhön nhän vä gia dinh
chi tiöt thi hänhmöt sö diöu cüa Luät Hön nhänvä gia dinh vö
F
cö ytiu t6 nuö'cngoäi;
xÄcxndx:
F
F
N
o\
*ö
urlgi 0a:
Ngäy,thäng,nämsinh:
Noi sinh:........'
ö0
F
Z
E
3
p lQthavtht5:""""""'
tö'h-q
SOCiävCMND/HÖchi6u/Giäv
Tinh tr4nghönnhän:
z>t
cö
N
F
'r
i<cd
z
tläy:
Giäy näy tluqc cäp aö atng ld k6t hön v6i öng/bäc6 ten duoi
Quöctich:
Ngäy,thäng,nämsinh:
No'ithuö'ngtrü/tamtrü:
tai(l)
Giäynäyc6 giltri sü dungtrongthö'ihqn6 thäng,k0 tü'ngäycäp'
VdoSöcäp Giäyxdc nhdntinh tang hönnhansö """""
CÖNGCHUC TU PHÄP_ H8 TICH
(Ky, ghirö hotÖn)
n o i d ä n gk ! k 6 th ö n .
"'chi ,ö
QuyönsO
""
'
TM. U{'BAN NHANDAN
cllu TlcH
(Kf, ghi rö ho tÖnvä döng däu)