Cover Sheet - Service Canada

Canada / Austria Agreement
Applying for an Austrian Widow’s (Widower’s) and/or Orphan’s Pension
Here is some important information you need to consider when completing your application.
Please ensure you sign the application. If you are signing with a mark, (for example: “X”) the
signature of a witness is required.
Your application must be supported by documentation. Please submit the documents requested.
Failure to complete the application and provide the requested documentation may result in delays in
processing your application.
Where original documents are specifically requested, originals must be submitted with your
application. You should keep a certified true copy of any originals you send us for your records.
Some countries require original documentation which will not be returned to you.
You may submit the original or a photocopy that is certified as true for any of the documents where
originals are not required. It is better to send certified copies of documents rather than originals. If
you choose to send original documents, send them by registered mail. We will return the original
documents to you. We can only accept a photocopy of an original document if it is legible and if it is a
certified true copy of the original. Our staff at any Service Canada centre will photocopy your
documents and certify them free of charge. If you cannot visit a Service Canada Centre, you can ask
one of the following people to certify your photocopy:
Accountant; Chief of First Nations Band; Employee of a Service Canada Centre acting in an official
capacity; Funeral Director; Justice of the Peace; Lawyer, Magistrate, Notary; Manager of Financial
Institution; Medical and Health Practitioners: Chiropractor, Dentist, Doctor, Pharmacist, Psychologist,
Nurse Practitioner, Registered Nurse; Member of Parliament or their staff; Member of Provincial
Legislature or their staff; Minister of Religion; Municipal Clerk; Official of a federal government
department or provincial government department, or one of its agencies; Official of an Embassy,
Consulate or High Commission; Officials of a country with which Canada has a reciprocal social
security agreement; Police Officer; Postmaster; Professional Engineer; Social Worker; Teacher.
People who certify photocopies must compare the original document to the photocopy, state their
official position or title, sign and print their name, give their telephone number and indicate the date
they certified the document.
They must also write the following statement on the photocopy: This photocopy is a true copy of
the original document which has not been altered in any way.
If a document has information on both sides, both sides must be copied and certified. You cannot
certify photocopies of your own documents, and you cannot ask a relative to do it for you.
Return your completed application, forms and supporting documents to:
International Operations
Service Canada
P.O. Box 2710 Station Main
Edmonton, AB T5J 2G4
CANADA
Disclaimer:
This application form has been developed by external
sources in cooperation with Employment and Social
Development Canada. The content and language
contained in the form respond to the legislative needs
of those external sources.
CDN/A 3
ABKOMMEN ZWISCHEN DER REPUBLIK ÖSTERREICH UND KANADA
IM BEREICH DER SOZIALEN SICHERHEIT
AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN
THE REPUBLIC OF AUSTRIA AND CANADA
ACCORD SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE D’AUTRICHE
ET LE CANADA
ZUSATZANGABEN FÜR DIE BEARBEITUNG EINES PENSIONSANTRAGES IN ÖSTERREICH ADDITIONAL INFORMATION FOR PROCESSING PENSION APPLICATIONS IN AUSTRIA INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES POUR L’EXAMEN D’UNE DEMANDE DE PENSION EN AUTRICHE Kanadische Sozialversicherungsnummer
Canadian Social Insurance Number
Numéro d’assurance sociale canadien
Österreichische Versicherungsnummer
Austrian Insurance Number
Numéro d’assurance autrichien
Wichtige Hinweise für den in Kanada wohnhaften Antragsteller auf eine österreichische Pension
Important points for an applicant for an Austrian pension residing in Canada
(*)
Remarques importantes pour le requérant d’une pension autrichienne qui réside au Canada
Füllen Sie bitte nur jene Punkte in diesem Formular vollständig aus, welche die von Ihnen beantragte Leistung betreffen
und leiten Sie das ausgefüllte Formular an die kanadische Verbindungsstelle weiter!
Please complete only parts of this form which are relevant to your claim and forward this completed form to the Canadian
Liaison Agency!
Veuillez remplir seulement les points de ce formulaire qui s’appliquent à votre demande et transmettre ce formulaire
dûment rempli à l’organisme de liaison canadien!
A)
Invaliditätspension
Invalidity pension
Pension d’invalidité
Auszufüllen sind nur die Punkte:
Complete only parts:
1, 2, 3, 4, 5, 8.1, 9, 10
Remplir seulement les cases:
D) Witwen(Witwer)pension
Widow’s (widower’s) pension
Pension de veuve (veuf)
Auszufüllen sind nur die Punkte:
Complete only parts:
1, 2, 4, 5, 6, 8.1, 9, 10
Remplir seulement les cases:
B)
Vorzeitige Alterspension
Anticipated old age pension
Pension de vieillesse anticipée
Auszufüllen sind nur die Punkte:
1, 2, 3, 4, 5, 8.1, 9, 10
Complete only parts:
Remplir seulement les cases:
E) Waisenpension
Orphan’s pension
Pension d‘orphelin
Auszufüllen sind nur die Punkte:
Complete only parts:
1, 3, 5, 6.1, 6.6a, 6.7, 7, 8.1, 9, 10
Remplir seulement les cases:
C)
Alterspension Old age pension
Pension de vieillesse Auszufüllen sind nur die Punkte:
1, 2, 3, 5, 8.1, 9, 10
Complete only parts:
Remplir seulement les cases: 1.
Versicherte(r)
Contributor
Cotisant
1.1
Familienname(n) (auch Geburtsname und die Namen aus früheren Ehen)
Last name(s) (also last name at birth and last names in previous marriages)
Nom(s) de famille (indiquer aussi le nom à la naissance et les noms portés lors de mariages antérieurs)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.2
1.3
Vorname(n)
Given name(s)
Prénom(s)
Geburtsdatum
Date of birth
Date de naissance
Geburtsort
Place of birth
Lieu de naissance
………………………………………………
……………………………………
…………………………………………
Geschlecht:
Sex:
(*)
Sexe:
Familienstand:
Civil status:
État civil:
(*)
ledig
single
célibataire
geschieden
divorced
divorcé(e)
verwitwet
widowed
veuf/veuve
M/M
W/F
verheiratet
married
marié(e)
seit:
since: ……………………………
depuis:
2
CDN/A 3
1.4
Derzeitige Staatsangehörigkeit
Present Citizenship
Citoyenneté actuelle
………………………………………………
1.5
Staatsangehörigkeit unmittelbar vor dem 13.3.1938
Citizenship immediately prior to 13 March 1938
Citoyenneté immédiatement avant le 13 mars 1938
(1)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.6
Adresse
Address
Adresse
(2)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.7
Nur von Versicherten auszufüllen, die ein Kind
To be completed only by contributors with a child brought up
À remplir seulement par des cotisants qui ont élevé un enfant
in Österreich, in der Schweiz oder in einem EU-Mitgliedstaat bzw. EWR-Staat erzogen haben:
in Austria, in Switzerland or in an EU-member state or EEA-state:
en Autriche, en Suisse ou dans l’un des États membres de l’UE ou de l’EÉE:
(3)
Lebend geborene oder adoptierte Kinder:
Live-born or adopted children:
Enfants nés vivants ou adoptés:
Familien- und Vorname(n)
Last name(s) and given name(s)
Nom(s) de famille et prénom(s)
Geburtsdatum
Date of birth
Date de naissance
adoptiert am
adopted on
adopté le
Wohnsitz der/des Versicherten im Zeitpunkt der Geburt (Adoption)
Residence of contributor at time of birth
(adoption)
Domicile du cotisant à la date de la
naissance (ou de l’adoption)
2.
Ehegatte
Spouse
Conjoint(e)
2.1
Familienname(n) (auch Geburtsname und die Namen aus früheren Ehen)
Last name(s) (also last name at birth and last names in previous marriages)
Nom(s) de famille (indiquer aussi le nom à la naissance et les noms portés lors de mariages antérieurs)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2
Vorname(n)
Given name(s)
Prénom(s)
Geburtsdatum
Date of birth
Date de naissance
Staatsangehörigkeit
Citizenship
Citoyenneté
………………………………………………
……………………………………
………………………………………….
3.
Bei Antrag auf Kinderzuschuss oder Waisenpension auszufüllen
To be completed when applying for children’s supplement or orphan’s pension
À remplir dans le cas d’une demande de supplément pour enfants ou de pension d‘orphelin
3.1
Kinder des/der Versicherten:
Children of contributor:
Enfants du cotisant:
Familien- und Vorname(n)
Last name(s) and given name(s)
Nom(s) de famille et prénom(s)
3.2
3.3
3.4
3.5
Geburtsdatum
Date of birth
Date de naissance
Verwandtschaftsverhältnis
(a)
Relationship
Lien de parenté
Anmerkungen
Notes
Observations
(b)
3
CDN/A 3
4.
Bei Antrag auf vorzeitige Alterspension, Invaliditätspension oder Witwen(Witwer)pension auszufüllen
To be completed when applying for an anticipated old age pension, an invalidity pension or a
surviving spouse’s benefit
À remplir dans le cas d’une demande de pension de vieillesse anticipée, d’invalidité ou de pension de
conjoint survivant
4.1
Üben Sie derzeit eine unselbstständige Erwerbstätigkeit aus?
Are you working as an employee?
Exercez-vous actuellement une activité salariée?
Höhe des Bruttoinkommens:
Gross income:
Revenu brut:
Ja
Yes
Oui
wöchentlich
weekly
par semaine
(4)
monatlich
monthly
par mois
Nein
No
Non
(*)
jährlich
annually (*)
par année
………………………………………………
Wann wird die Erwerbstätigkeit voraussichtlich beendet?
When do you anticipate this employment will be terminated?
Quand cet emploi devrait-il cesser?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.2
Üben Sie derzeit eine selbstständige Erwerbstätigkeit aus?
Are you self-employed?
Exercez-vous actuellement une activité de travailleur indépendant?
Höhe des Bruttoeinkommens:
(5)
Gross income:
Revenu brut:
Ja
Yes
Oui
wöchentlich
weekly
par semaine
monatlich
monthly
par mois
Nein
No
Non
(*)
jährlich
annually (*)
par année
………………………………………………
Wann wird die Erwerbstätigkeit voraussichtlich beendet?
When do you anticipate this self-employment will be terminated?
Quand cette activité de travailleur indépendant devrait-elle cesser?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
In allen Fällen auszufüllen
To be completed in all cases
À remplir pour toute demande de prestations
5.1
Beziehen Sie Leistungen aus der österreichischen oder einer
ausländischen Pensions-, Renten- oder Unfallversicherung?
Are you receiving a pension or accident insurance benefit
from Austria or another country?
Recevez-vous une pension ou des prestations d’assurance-accident
de l’Autriche ou d’un autre pays?
5.2
5.3
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non
(*)
(6)
seit:
from:
depuis le:
Bezeichnung des Versicherungsträgers
Name of insurance institution
Nom de l’institution d’assurance
Aktenzeichen:
File number:
Numéro du dossier:
………………………………
………………………………………………………
………………………………
Beziehen Sie Versorgungsbezüge nach dem österreichischen
Kriegsopferversorgungsgesetz bzw. Opferfürsorgegesetz?
Are you receiving benefits under the Austrian legislation
and related benefits to war victims (Kriegsopferversorgung/Opferfürsorge)?
Recevez-vous des prestations aux termes de la législation autrichienne
et d’autres prestations versées sur l’assistance aux victimes de la guerre?
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non
(*)
seit:
from:
depuis le:
Leistungsträger
Benefit-paying institution
Institution versant les prestations
Aktenzeichen:
File number:
Numéro du dossier:
………………………………
………………………………………………………
………………………………
Ist zur Zeit ein Feststellungsverfahren für eine der vorangeführten Leistungen
anhängig?
Is an application for any of the above benefits being processed at present?
Une demande pour une des prestations susmentionnées est-elle a l’étude?
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non
(*)
seit:
from:
depuis le:
Leistungsträger
Benefit-paying institution
Institution versant les prestations
Aktenzeichen:
File number:
Numéro du dossier:
………………………………
………………………………………………………
………………………………
4
CDN/A 3
6.
Bei Antrag auf Witwen(Witwer)pension auszufüllen
To be completed when applying for a surviving spouse’s benefit
À remplir pour une demande de pension de conjoint survivant
6.1
Ursache und Datum des Todes:
Cause and date of death:
Cause et date du décès:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.2
Staatsangehörigkeit der Witwe/des Witwers
Citizenship of the widow/widower
Citoyenneté de la veuve/du veuf
………………………………………………………………………………
6.3
War die Ehe zum Zeitpunkt des Todes des/der Versicherten aufrecht?
(Bei geschiedener, aufgehobener oder für nichtig erklärter Ehe bitte Kopie
des Urteiles beischließen).
Was the marriage valid at the time of contributor’s death?
(Attach copy of appropriate decree in the case of divorce,
annulment, or invalidity of the marriage).
Le mariage était-il valide au moment du décès du cotisant?
(Fournissez une copie du jugement dans le cas d’un divorce,
d’une annulation ou d’invalidité du mariage).
Wenn nein:
If not:
Si non:
(*)
geschieden
divorced
divorcé
Ja
Yes
Oui
aufgehoben
annulled
annulé
Nein
No
Non
(*)
für nichtig erklärt
invalid
invalide
seit wann:
since when: ………………………………
depuis quand:
ERKLÄRUNG
DECLARATION
DÉCLARATION
Ich erkläre wahrheitsgemäß, dass meine Ehe mit dem/der Versicherten …………………………………………...………..…... ,
geb. ……………………… , zum Zeitpunkt seines/ihres Todes aufrecht war, das heißt, weder geschieden, aufgehoben noch
für nichtig erklärt wurde, und dass ich mich seit dem Tode des/der Versicherten nicht wiederverehelicht habe. Ich bin mir
bewusst, dass wissentlich unwahre Angaben strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen.
I declare truthfully that my marriage with the contributor ………………………………………………………………, date of birth
……………………… was in effect at the time of his/her death, i.e. it had neither been dissolved by divorce, annulment, nor
declared invalid and that I have not remarried since the death of the contributor. I am aware that knowingly giving false
information makes me liable to prosecution.
Je déclare, conformément à la vérité, que les liens du mariage avec le cotisant ………………………………………………… ,
né le ……………………… , étaient maintenus au moment de son décès autrement dit que le mariage n’avait pas été
dissous par divorce, ni annulé, ni déclaré invalide – et que je ne me suis pas remarié(e) depuis le décès du cotisant.
Je sais qu’en cas déclaration mensongère, des poursuites judiciaires pourront être intentées contre moi.
6.4
6.5
6.6
Datum
Date
Date
Unterschrift der Witwe/des Witwers
Signature of the widow/widower
Signature de la veuve/du veuf
………………………………………
…………………………………………………………
Hat die Witwe/der Witwer wieder geheiratet?
Has the widow/the widower married again?
Est-ce que la veuve ou le veuf s’est remarié(e)?
Wenn ja, wann?
If yes, when?
…………………………
Dans l’affirmative, quand?
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non
(*)
Bezog der/die Verstorbene
Was the deceased in receipt of
La personne décedée, a-t-elle touché
a) eine österreichische Pension?
an Austrian pension?
une pension autrichienne?
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non
(*)
Nein
No
Non
(*)
Österreichische Versicherungsnummer des/der Verstorbenen
Austrian Insurance Number of the deceased person
Numéro d’assurance autrichien du (de la) défunt(e)
b) einen Ruhegenuss (Ruhebezug) auf Grund einer Tätigkeit als
Beamter (Beamtin) in Österreich?
a retirement pension resulting from employment as a civil servant in Austria?
une pension de retraite suite à un emploi en tant que fonctionnaire en Autriche?
Ja
Yes
Oui
5
CDN/A 3
c) eine Pension (Zusatzpension) von einem früheren Dienstgeber in Österreich
auf Grund einer Dienst(Pensions)ordnung oder einer vertraglichen Pensionszusage?
a pension (supplementary pension) from a former employer in Austria resulting
from pension regulations for civil servants or from contractual pension rights?
une pension (pension supplémentaire) d’un ancien employeur en Autriche suite aux règlements de pension des fonctionnaires ou d’un droit d’une pension contractuelle? seit:
from:
depuis le:
…………………………………
Bezeichnung des Versicherungsträgers
bzw. Leistungsträgers
Name of insurance institution or benefit
paying institution
Nom de l’institution d’assurance ou institution
versant les prestations
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non (*)
Aktenzeichen:
File number:
Numéro du dossier:
………………………………
………………………………………………………
6.7 6.8
Ist der Tod des/der Versicherten durch fremdes Verschulden verursacht worden?
Was the contributor’s death caused by a third party?
Le décès du cotisant a-t-il été causé par la faute d’un tiers?
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non
(*)
Angaben über den Beschäftigungsverlauf der Witwe/des Witwers/des geschiedenen Ehegatten
Details of the professional life of the surviving spouse of a divorced contributor
Détails du curriculum professionnel du conjoint survivant d’un cotisant divorcé/d’une cotisante
divorcée
Es sind alle Zeiten einer Schul- oder Hochschulausbildung, alle kanadischen und österreichischen, aber auch
ausländischen selbstständigen und unselbstständigen Beschäftigungs- bzw. Versicherungszeiten, Zeiten der
Arbeitslosigkeit, des Bezuges von Kranken- oder Wochengeld, Pensions(Renten)bezug, Militär- und Arbeitsdienstzeiten
usw. ab Vollendung des 14. Lebensjahres in der richtigen zeitlichen Reihenfolge lückenlos anzuführen. Die unselbstständige Beschäftigung ist nicht allgemein mit „Arbeiter" oder „Angestellter" anzugeben, sondern genauer - z.B.
Schlosser, Buchhalter, usw. - zu bezeichnen. Bitte führen Sie ausnahmslos die in Frage kommenden Zeiten genau an und verweisen Sie keinesfalls nur auf die
beigefügten Belege. Vorhandene Unterlagen wollen Sie bitte beilegen. List, in chronological order, all Canadian, Austrian and foreign periods since the age of 14 of attendance in schools or
universities, of self-employment or employment or insurance, of unemployment, periods during which sickness, maternity benefits or pensions were received, periods of military service and labour service. To describe employment, please do not use general expressions such as „worker, salaried employee“, but identify the
occupations clearly, e.g. locksmith, accountant, etc. Specify all relevant periods accurately and completely, do not merely refer to attached documents. Attach all relevant
documents. Indiquer, en ordre chronologique, toutes les périodes canadiennes, autrichiennes et étrangères depuis l’âge de 14 ans
où vous avez fréquenté l’école ou l’université, où vous avez exercé une activité salariée ou de travailleur indépendant,
périodes d’assurance, périodes de chômage, périodes ou vous avez reçu des prestations de maladies, de maternité ou une
pension, périodes de service militaire ou de travail obligatoire. Les indications générales, telles que „ouvrier“ ou „employé“ ne sont pas admissibles. Préciser la nature de l’activité, par ex.: serrurier ou comptable. Veuillez donner des renseignements complets et joindre toutes les pièces justificatives en votre possession. En aucun cas,
vous ne devez vous contenter de renvoyer le lecteur aux pièces justificatives jointes à la présente demande. Beschäftigungsverlauf
Employment history
Activités professionelles
vom
from
du
bis
to
au
Art der Tätigkeit
Nature of occupation
Nature de l‘activité
Name und Adresse des
Arbeitgebers (Betriebes)
Name and address of employer
Nom et adresse de l’employeur
(entreprise)
Ort und Staat der Tätigkeit
Country and place of
employment
Lieu et pays de l‘emploi
Beweismittel
(7)
Proof
Pièces justifi­
catives
6
CDN/A 3
6.9 Haben Sie ein Kind
Have you brought up a child
Avez-vous élevé un enfant
in Österreich, in der Schweiz oder in einem EU-Mitgliedstaat bzw. EWR-Staat erzogen?
in Austria, in Switzerland or in an EU-member state or EEA-state?
en Autriche, en Suisse ou dans l’un des États membres de l’UE ou de l’EÉE?
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non
(*)
Wenn ja, lebend geborene oder adoptierte Kinder:
If „yes“, please list own and adopted children: Dans l’affirmative, veuillez indiquer les propres enfants et les enfants adoptés: Familien- und Vorname(n)
Last name(s) and given name(s)
Nom(s) de famille et prénom(s) 6.10 Geburtsdatum
Date of birth
Date de naissance
adoptiert am
adopted on
adopté le
Wohnsitz der/des Versicherten im
Zeitpunkt der Geburt (Adoption) des
Kindes Residence of contributor at time of birth (adoption) Domicile du cotisant à la date de la
naissance (ou de l’adoption) Beziehen oder beantragten Sie eine Pension (Zusatzpension) von
einem früheren Dienstgeber in Österreich auf Grund einer
Dienst(Pensions)ordnung oder einer vertraglichen Pensionszusage?
Are you in receipt or applying for a pension (supplementary pension)
from a former employer in Austria resulting from pension regulations
for civil servants or from contractual pension rights?
Touchez-vous ou demandez-vous une pension (pension supplémentaire)
d’un ancien employeur en Autriche suite aux règlements de pension
des fonctionnaires ou d’un droit d’une pension contractuelle?
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non
(*)
seit:
from:
depuis le:
Leistungsträger
Benefit-paying institution
Institution versant les prestations
Aktenzeichen:
File number:
Numéro du dossier:
………………………………
………………………………………………………
………………………………
7
CDN/A 3
7.
Nur bei Antrag auf Waisenpension auszufüllen
To be completed only when applying for an orphan’s pension
À remplir seulement pour une demande de pension d’orphelin
7.1
Ist ein Kind oder sind sämtliche Kinder doppelt verwaist?
Is one child / are all the children full orphan(s) (Where both parents are deceased)?
Est-ce que le ou les enfants est / sont orphelin(s) de père et de mère?
Ja
Yes
Oui
Nein
No
Non
(*)
Wenn ja, welche Kinder?
If yes, which children?
Dans l’affirmative, de quel(s) enfant(s) s’agit-il?
Familienname(n)
Last name(s)
Nom(s) de famille
Vorname(n)
Given name(s)
Prénom(s)
Geburtsdatum
Date of birth
Date de naissance
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
Wenn ja, Name, Geburtsdatum und Todestag des zweiten Elternteiles anführen:
If yes, please indicate name, date of birth and date of death of the other parent:
Dans l’affirmative, indiquer le nom, la date de naissance et la date de décès du second parent:
Familienname(n)
Last name(s)
Nom(s) de famille
Vorname(n)
Given name(s)
Prénom(s)
Geburtsdatum
Date of birth
Date de naissance
Todestag
Date of death
Date de décès
7.7
8.
Angaben über den Beschäftigungsverlauf des Versicherten
Information on the contributor’s employment history
Renseignements concernant les activités professionnelles du cotisant
Bei beantragten Hinterbliebenenleistungen ist unter „Versicherter“ der verstorbene Versicherte zu
verstehen.
Where the application is for suvivor’s benefits, the term „contributor“ refers to the deceased
contributor.
Dans le cas d’une demande de pension de survivant, on entend par „cotisant“ le cotisant décédé.
Es sind alle Zeiten einer Schul- oder Hochschulausbildung, alle kanadischen und österreichischen, aber auch
ausländischen selbstständigen und unselbstständigen Beschäftigungs- bzw. Versicherungszeiten, Zeiten der
Arbeitslosigkeit, des Bezuges von Kranken- oder Wochengeld, Pensions(Renten)bezug, Militär- und Arbeitsdienstzeiten
usw. ab Vollendung des 14. Lebensjahres in der richtigen zeitlichen Reihenfolge lückenlos anzuführen.
Die unselbstständige Beschäftigung ist nicht allgemein mit „Arbeiter" oder „Angestellter" anzugeben, sondern genauer ­
z.B. Schlosser, Buchhalter, usw. - zu bezeichnen. Bitte führen Sie ausnahmslos die in Frage kommenden Zeiten genau an und verweisen Sie keinesfalls nur auf die beigefügten Belege. Vorhandene Unterlagen wollen Sie bitte beilegen. List, in chronological order, all Canadian, Austrian and foreign periods since the age of 14 of attendance in schools or universities, of self-employment or employment or insurance, of unemployment, periods during which sickness, maternity
benefits or pensions were received, periods of military service and labour service. To describe employment, please do not use general expressions such as „worker, salaried employee“, but identify the occupations clearly, e.g. locksmith, accountant, etc. Specify all relevant periods accurately and completely, do not merely refer to attached documents. Attach all relevant documents. Indiquer, en ordre chronologique, toutes les périodes canadiennes, autrichiennes et étrangères depuis l’âge de 14 ans
où vous avez fréquenté l’école ou l’université, où vous avez exercé une activité salariée ou de travailleur indépendant,
périodes d’assurance, périodes de chômage, périodes où vous avez reçu des prestations de maladies, de maternité ou une
pension, périodes de service militaire ou de travail obligatoire. Les indications générales, telles que „ouvrier“ ou „employé“ ne sont pas admissibles. Préciser la nature de l’activité, par ex.: serrurier ou comptable. Veuillez donner des renseignements complets et joindre toutes les pièces justificatives en votre possession. En aucun cas,
vous ne devez vous contenter de renvoyer le lecteur aux pièces justificatives jointes à la présente demande. 8
CDN/A 3
8.1
vom
from
du
Beschäftigungsverlauf
Employment history
Activités professionnelles
bis
to
au
Art der Tätigkeit
Nature of
occupation
Nature de l‘activité
Name und Adresse des
Arbeitgebers (Betriebes)
Name and address of employer
Nom et adresse de l’employeur
(entreprise)
Ort und Staat der Tätigkeit
Country and place of
employment
Lieu et pays de l‘emploi
Beweismittel
Proof (7)
Pièces justificati­
ves
9
CDN/A 3
9.
Wichtige Hinweise für die kanadische Verbindungsstelle
Important information for the Canadian liaison agency
Renseignements importants pour l’organisme de liaison canadien
Wohnsitz in Kanada
Residence in Canada
Résidence au Canada
9.1
9.2
(8)
Datum und Ort der Einreise nach Kanada
Date and place of entry in Canada
Date et lieu d’entrée au Canada
……………………………..
………………………………..
……………………………….
…………………………………
Tag
Day
Jour
Monat
Month
Mois
Jahr
Year
Année
Ort
Place
Lieu
Abwesenheit von Kanada von mehr als 6 Monaten
Absence from Canada for more than 6 months
Absence du Canada de plus de 6 mois
vom
from
du
Grund der Abwesenheit
Reason for absence
Raison de l’absence
bis
to
au
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…….
…….
…….
…….
…….
…….
…………………………………………………………
…….
…….
…….
…….
…….
…….
…………………………………………………………
…….
…….
…….
…….
…….
…….
…………………………………………………………
Tag
Day
Jour
Monat
Month
Mois
Jahr
Year
Année
Tag
Day
Jour
Monat
Month
Mois
Jahr
Year
Année
…………………………………………………………
10.
Erklärung
Declaration
Déclaration
10.1
Ich ermächtige die zuständigen kanadischen Stellen, alle in ihrem Besitz befindlichen Angaben und Unterlagen, die auf
den vorliegenden Leistungsantrag Bezug haben oder haben könnten, an die zuständigen österreichischen Stellen
weiterzuleiten.
Ich erkläre wahrheitsgemäß, dass ich alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet habe. Ich bin mir
bewusst, dass wissentlich unrichtige Angaben strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen.
I authorize the competent Canadian authorities to furnish to the competent Austrian authorities all the information and
evidence in their possession which relate or could relate to this application for benefits.
I declare truthfully that I have answered all questions according to the best of my knowledge and belief. I am aware that
knowingly giving false information makes me liable to prosecution.
J’autorise les autorités compétentes canadiennes à transmettre aux autorités compétentes autrichiennes tous les
documents et preuves en leur possession qui se rapportent ou pourraient se rapporter à la présente demande de
prestations.
Je declare, conformément à la vérité, avoir répondu de mon mieux et en toute conscience à toutes les questions. Je sais
qu’en cas de déclaration mensongère, des poursuites judiciaires pourront être intentées contre moi.
10.2
Ort und Datum
Place and Date
Lieu et Date
Unterschrift des Antragstellers
Signature of the applicant
Signature du requérant / de la requérante
……………………………………
……………………………………………………………..………
BEI ANTRAGSTELLUNG FÜR MINDERJÄHRIGE UND ENTMÜNDIGTE AUSZUFÜLLEN
TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR MINORS AND PERSONS UNDER GUARDIANSHIP
À REMPLIR DANS LE CAS D’UNE DEMANDE D’ENFANTS D’ÂGE MINEURS ET D’UNE PERSONNE SOUFFRANT
D’INCAPACITÉ
Name und Adresse des gesetzlichen Vertreters (Vormund, Kurator oder Sachwalter)
Name and address of the legal guardian (guardian, trustee)
Nom et adresse du représentant légal (tuteur, administrateur des biens)
(2)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
11.
Nur von der kanadischen Verbindungsstelle auszufüllen
To be completed by the Canadian liaison agency only
À remplir seulement par l’organisme de liaison canadien
Wir bestätigen, dass sämtliche Personalangaben den Originalpapieren entnommen wurden. This is to certify that all personal data have been taken from original documents. Il est certifié que tous les renseignements personnels ont été tirés de documents originaux. Ort und Datum
Place and Date
Lieu et Date
Stempel
Official stamp
Cachet
Unterschrift
Signature
Signature
10
CDN/A 3
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
Hinweise Explanatory notes
Notes explicatives
(*) Das entsprechende Kästchen ist anzukreuzen.
Check appropriate box.
Cocher la case appropriée.
(a) Bei Antrag auf Kinderzuschuss oder Waisenpension ist anzugeben, ob es sich um ein eheliches, uneheliches, ehelich
erklärtes Wahl- oder Stiefkind handelt.
When applying for children’s supplement or orphan’s pension, state whether the child is legitimate, illegitimate, legitimated,
adopted, or step-child.
Dans le cas d’une demande de supplément pour enfants ou de pension d’orphelin, indiquer s’il s’agit d’un enfant légitime,
illégitime, légitimé, d’un enfant adopté ou d’un enfant d’un autre lit.
(b) Bei Antrag auf Kinderzuschuss oder Waisenpension für Kinder, die bereits das 18. Lebensjahr vollendet haben, ist
anzuführen, aus welchem Grund diese Leistungen gewährt werden sollen. Entsprechende Nachweise (Schulbestätigung,
ärztliches Zeugnis und dergleichen) sind beizuschließen.
When applying for children’s supplement or orphan’s pension for children who are over age 18, state the reason why the
benefit is being applied for. Attach appropriate documentation (school certificate, medical certificate, etc.)
Pour toute demande de supplément pour enfants ou de pension d’orphelin relativement aux enfants âgés de plus de 18
ans, indiquer la raison de la demande et fournir des pièces justificatives (attestation scolaire, attestation médicale, etc.)
(1) Entsprechende Nachweise sind beizulegen.
Attach appropriate documentation.
Fournissez la documentation pertinente.
(2) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Staat.
Number, street, town, province, postal code, country.
Numéro, rue, ville, province, code postal, pays.
(3) EU-Mitgliedstaaten bzw. EWR-Staaten: Österreich, Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Griechenland,
Irland, Island, Italien, Königreich Großbritannien und Nordirland, Liechtenstein, Luxemburg, Niederlande, Norwegen,
Portugal, Schweden und Spanien.
EU or EEA member states: Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Great Britain and Northern Ireland,
Greece, Iceland, Ireland, Italy, Liechtenstein, Luxembourg, Netherlands, Norway, Portugal, Sweden, Spain.
États membres de l’UE ou de l’EÉE: Autriche, Allemagne, Belgique, Danemark, Espagne, Finlande, France, GrandeBretagne et Irlande du Nord, Grèce, Irlande, Islande, Italie, Liechtenstein, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Portugal,
Suède.
(4) Die Angaben sind durch eine Bestätigung Ihres Dienstgebers zu belegen.
Please attach a letter from your employer confirming your gross income.
Joindre une attestation de votre employeur indiquant le revenu brut.
(5) Entsprechende Nachweise, aus denen Ihr Bruttoeinkommen ersichtlich ist, sind beizulegen.
Provide documentation confirming your gross income from self-employment.
Fournissez une attestation de vos revenus bruts provenant de votre travail indépendant.
(6) Bei Anträgen auf Witwen(Witwer)pension führen Sie hier bitte auch Ruhebezüge an, die Sie auf Grund einer von Ihnen in
Österreich oder im Ausland ausgeübten Tätigkeit als Beamtin (Beamter) erhalten.
For those claiming a surviving spouse’s pension, please list also retirement pensions resulting from employment as a civil
servant in Austria or other countries.
En cas de demande de pension de conjoint survivant, veuillez indiquer aussi toutes les pensions de retraite que vous
touchez suite à un emploi en tant que fonctionnaire en Autriche ou ailleurs.
(7) Entsprechende Unterlagen sind beizulegen.
Attach the appropriate supporting documents.
Fournissez les pièces justificatives.
(8) Das Datum der Einreise in Kanada und der Abreise aus Kanada muss durch Dokumente bestätigt sein (Pass, Visa, Flug­
oder Schiffsticket usw.).
Please submit proof of your dates of entry into Canada and departure from Canada (passports, visas, ship or airline tickets,
etc).
Veuillez fournir une preuve de vos dates d’entrée(s) et de départ(s) du Canada (passeports, visas, billets de navire ou
d’avion, etc.).
Canada / Austria Agreement
Documents and/or information required to support your application [CDN/A 3]
for an Austrian Widow’s (Widower’s) and/or Orphan’s Pension
Complete the attached form:
•
Canadian Residence [SC ISP5013] indicating information concerning the deceased (only if the
deceased had never contributed to the Canada Pension Plan)
Original or certified documents to be submitted:
•
Birth certificate for you, the deceased and any children declared
•
Marriage certificate (if applicable)
•
Death certificate specifying date and cause of death. If death certificate does not specify cause
of death, you must provide an official document stating cause of death.
•
Proof of the deceased’s date(s) of entry into and departure(s) from Canada (such as:
Immigration 1000, passport, visa, ship or airline tickets, etc.) (only if the deceased had never
contributed to the Canada Pension Plan)
•
Proof of current citizenship for you (if you are the spouse) and the deceased (for assistance
regarding Canadian Citizenship, please contact your local Registrar of Canadian Citizenship)
•
All relevant documents in support of the deceased’s employment history
•
Letter from employer confirming your (if you are the widow/widower) gross income
IMPORTANT: If you have already submitted any of the documents required when you applied
for a Canada Pension Plan or Old Age Security benefit, you do not need to
resubmit them.
Service
Canada
Protected when completed - B
Personal Information Bank
HRSDC PPU 175
CANADIAN RESIDENCE
Canadian Social Insurance Number
Mr.
Mrs.
Ms.
Miss First Name and Initial
Last Name
The following information is required to support your application for benefits under a social security agreement.
If required, please provide additional information on a separate sheet of paper.
1. If you were born outside of Canada, please provide us with the following information:
• Date of arrival in Canada:
• Place of arrival in Canada:
2. List all the places where you have lived in Canada after the age of 18 and provide proof of all your entries and
departures (immigration 1000, complete passport, airline tickets, etc.):
From
(Year/Month/Day)
To
(Year/Month/Day)
City
Province/Territory
3. List all absences from Canada, which were longer than six months, during your Canadian residence listed in
number 2 above:
Departure
(Year/Month/Day)
Destination
Return
(Year/Month/Day)
Reason
4. Please give us the names, addresses and telephone numbers of at least two people, not related to you by blood or
marriage, who can confirm your Canadian residence:
Address
Name
Telephone Number
City
(
)
-
(
)
-
DECLARATION OF APPLICANT
I declare that this information is true and complete. (It is an offence to make a misleading statement)
Signature:
X
Telephone number:
Date:
(
)
-
Year
Month
Day
Service Canada delivers Human Resources and Social Development Canada (also known as
Human Resources and Skills Development Canada) programs and services for the Government of Canada.
SC ISP5013 (2008-04-005) E