Total Total Total Taxpunkte: Medikamente Laborkosten

1 4000
Befundaufnahme
1 4054
2 4065
Orthopantomographie
Infi1trationsanasthesie
beim
2 4075
Zentrikregistrat
3 4125
Zahnreinigung
3 4200
Extraktion
pro
neuen
Patienten
Total Taxpunkte:
Total Medikamente
Total Laborkosten
1 4610
Provisorische
45.0
1 4612
1 4631
Mode11gussprothese
Individ.
Abformung
22.0
22.0
5 Min.
einwurz1iger
21.0
27.0
Tei1prothese
20.00
Verbrauchsmateria1
Laborkosten
63.0
235 0
28.0
3000.00
(extern)
25.5
Zahn
488.5
Kunststoffprothese
* 4.10
2002.85
20.00
3000.00
/ Verbrauchsmaterial
Die Kosten werden nach SSO-Tarif berechnet. Ueber unerwartete, 15% uberschreitende Mehrkosten werden Sie orientiert. Versaumte oder nicht 24h
im voraus abgesagte Sitzungen mussen berechnet werden.
Bitte leisten
Sie zu Beginn
der Behandlung eine
Anzahlung
von Fr.
Ich bin mit dieser Kostenschatzung einverstanden und wunsche, dass die
vorgesehene Behandlung durchgefuhrt wird. Bitte senden Sie uns die
unterzeichnete Kopie zuruck.
Ort und Datum:
Unterschrift: