Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ‚jeder

+Model
ZEFQ-1395; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014) xxx, xxx—xxx
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: http://journals.elsevier.de/zefq
WISSENSCHAFTLICHER BEITRAG
Das hausärztliche Fehlerberichts- und
Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de‘ —
Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven
jeder-fehler-zaehlt.de: Content of and prospective benefits from
a critical incident reporting and learning system (CIRS) for
primary care
Martin Beyer 1,∗, Tatjana Blazejewski 1, Corina Güthlin 1,
Kerstin Klemp 1, Armin Wunder 1, Barbara Hoffmann 2,
Hardy Müller 3, Frank Verheyen 3, Ferdinand M. Gerlach 1
1
Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt/Main
Ärztekammer Berlin
3
WINEG - Wissenschaftlichen Institut der TK für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen, Hamburg
2
Eingegangen/submitted 13. Mai 2013; überarbeitet/revised 23. Januar 2014; akzeptiert/accepted 12. Juni 2014
SCHLÜSSELWÖRTER
Fehlerberichtssystem;
Patientensicherheit;
medizinische Fehler;
Allgemeinmedizin
∗
Zusammenfassung Fehlerberichts- und Lernsysteme (CIRS) wurden bereits früh als wichtige
Instrumente zur Förderung der Patientensicherheit identifiziert. Dennoch ist ihre wissenschaftliche Aussagekraft und Wirksamkeit bis heute umstritten. Das hausärztliche Fehlerberichts- und
Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de’ (JFZ) wird bereits seit neun Jahren betrieben. Frage ist,
wie der Berichtsinhalt zur Förderung der Patientensicherheit in der hausärztlichen Versorgung
nutzbar gemacht werden kann.
Es erfolgt eine deskriptive Analyse des Berichtsbestandes insbesondere nach den klassifizierbaren Fehlertypen und beitragenden Faktoren sowie das Ausmaß der Nutzung.
Zwischen September 2004 und März 2013 wurden 483 auswertbare Berichte gesammelt.
Der Schweregrad reichte von 35,6% der Berichte, in denen keine unmittelbare Schädigung
des Patienten berichtet wurde, bis zu 14,6%, in denen eine erhebliche oder sogar zum
Korrespondenzadresse: Dipl.Soz. Martin Beyer, Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität / Theodor-Stern-Kai 7, D-60590
Frankfurt. Tel.: +49 (0)69 6301 83877; Fax: +49 (0)69 6301 6428.
E-Mail: [email protected] (M. Beyer).
http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.06.013
1865-9217/
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M. Beyer et al.
Tode beitragende Fehlerfolge festgestellt wurde. Prozessfehler (74,2%) überwogen gegenüber
Kenntnis-/Fertigkeitsfehlern (25,8%). 54,2% der kritischen Ereignisse ereigneten sich im Bereich
Behandlung/Medikation, 16,4% in der Diagnostik/Untersuchung.
Kritisch zu diskutieren ist, dass Fehlerberichtssysteme keine Annahmen über Häufigkeiten
zulassen. Sie erlauben aber hypothesengenerierende Aussagen über Ereignisse, die den Beteiligten auffallen und wichtige beitragende Faktoren.
Fehlerberichtssysteme können trotz aller Schwierigkeiten im Bereich der hausärztlichen
Versorgung den Praxisteams wichtige Lernchancen eröffnen. Die Beteiligung kann durch intensiviertes Feedback gesteigert werden.
KEYWORDS
Risk management;
error reporting
system;
medical error;
family practice
Summary Critical incident reporting and learning systems (CIRS) have been recommended as
an instrument to promote patient safety for a long time. However, both their scientific value
and their actual impact have been disputed. The nationwide German CIRS for primary care has
been in operation since September 2004. Incident reports are available online, and the question
is how to make use of this large database to promote patient safety.
A descriptive analysis of the content was performed, classifying, in particular, types of error
and contributing factors. Its usage is presented for the period from 2004 to 2013 where a
total of 483 complete reports have been recorded. Their severity ranges from 35.6 % with no
tangible harm to patients to 14.6 % with important harm (or errors contributing to mortality).
The majority of them (74.2 %) were process errors, compared to 25.8 % knowledge/skills errors.
The main areas involved were treatment/medication (54.2 %) and diagnosis/tests (16.4 %).
The results of the analysis of the CIRS cannot be used as an epidemiological data source. And
yet they will generate hypotheses for further research in the field of patient safety. Moreover, they will enable practice teams to make themselves familiar with and learn from critical
incident analysis.
In spite of the specific difficulties in ambulatory care, CIRS should be promoted in this sector
to enable learning. Participation in CIRS can be increased by enhanced feedback.
Hintergrund und Fragestellung
Seit September 2004 ist das hausärztliche Fehlerberichtsund Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de’ (JFZ) ohne Unterbrechungen und Funktionseinschränkungen über nunmehr
rund fast zehn Jahre online allgemein zugänglich. Nach
unserer Kenntnis ist es damit für den Bereich der hausärztlichen bzw. Primärversorgung unter den öffentlich
zugänglichen ’critical incident reporting system’ (CIRS)
dasjenige mit der längsten Laufzeit und dem größten
Berichtsbestand.
Allgemein gilt im Bereich der Patientensicherheit (PS) das
Jahr 1999 als ,Meilenstein’ insbesondere durch die Veröffentlichung des Reports ,To Err is Human’ [1] durch das USInstitute of Medicine. Seitdem ist eine Fülle von Forschungsvorhaben, aber auch von Qualitätsförderungsprogrammen
in Gang gekommen, die jeweils auf eine Verbesserung der
Patientensicherheit zielen. Aspekte der Patientensicherheit
werden inzwischen auch in den Qualitätsanforderungen an
Leistungserbringer im Gesundheitssystem verankert, zuletzt
im deutschen Patientenrechte-Gesetz. Wir glauben daher,
dass Patientensicherheit nicht eine zeitbedingte Strömung
im Gesundheitswesen ist (wie Dovey befürchtet [2]), sondern sich als Querschnittsanforderung behaupten wird.
Dennoch fehlen überzeugende Belege, dass die Gesundheitsversorgung nach zehn oder fünfzehn Jahren ’a safer
place’ [2] geworden ist, dass die richtigen Instrumente eingesetzt werden, um oft träge Organisationen mitzureißen,
und schließlich fehlt es auch an finanziellen Mitteln für die
häufig besonders aufwendige Forschung in diesem Bereich.
In Wachters umfassend informierter Einschätzung hat sich
die Patientensicherheit von 2004 bis 2010 nur von der Note
C+ auf B- verbessert. [3,4]
Instrumente der Forschung und Qualitätsförderung müssen daher auf ihre Effektivität und ihre Zweckmäßigkeit
hinterfragt werden. Bereits in dem genannten Report, dem
Folgebericht [5] und vielen weiteren Projektionen wurden
Fehlerberichts- und Lernsysteme als zentrale Komponente
von Strategien zur Förderung der PS und der Abwehr bzw.
Bewältigung von Risiken genannt. [6] ’Beispielgebend’ war
v.a. der Erfolg eines solchen Systems im Luftverkehr (ASRS)
schon in den 70er Jahren, in welchem wichtige Elemente
eines CIRS demonstriert wurden: Sanktionsfreiheit (und formale Unabhängigkeit: von der NASA administriert), freier
Zugang und Vertraulichkeit. (Anders als in den meisten
Bereichen des Gesundheitswesens ist mit der Flugsicherheitsbehörde allerdings eine Organisation beteiligt, die
unmittelbar normsetzende Kompetenz hat.)
Inzwischen sind aufgrund der bisherigen Erfahrungen mit
CIRS im Gesundheitswesen jedoch zwei kritische Aspekte
herausgearbeitet worden: CIRS sind kein ’Spiegel der Realität’, sondern allenfalls ein ’window on the system’ (Vincent)
[7], mit epidemiologischen Aussagen sind sie überlastet, und
CIRS müssen strukturell und organisatorisch an die Bedingungen und die Lernchancen im Gesundheitsbereich angepasst
werden. [2]
CIRS versprechen einen ’spontanen’ und auch relativ
kostengünstigen Zugang zur Realität von kritischen Ereignissen in der medizinischen Versorgung. Sie wurden daher
auch schon früh zu Zwecken der Forschung eingesetzt (in
der Primärversorgung z.B. in der internationalen PCISMEStudie [8]). Zahlreiche Studien seitdem zeigen aber, dass
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auch gut funktionierende CIRS nur begrenzte Einblicke
in die Realität der Patientensicherheit geben können. [9]
Kritische Ereignisse müssen den potentiell Berichtenden
selbst aufgefallen sein, müssen von diesen als relevante
Fehlerereignis eingeschätzt werden und tatsächlich berichtet werden. [10] Speziell in der Primärversorgung ist die
Berichtsfrequenz in der Regel gering. [2] Dies gilt auch für
das einzige CIRS, das systemweit eingeführt wurde: das britische ’National Reporting and Learning System’, dessen
Zukunft derzeit leider unklar ist. [11] Eine Aussagekraft
für epidemiologische Analysen kann daher nicht erwartet werden, angesichts der Komplexität werden allerdings
Konstellationen für kritische Ereignisse (’Alltagsfehler’,
Ereignisse mit Beinahe-Schaden) berichtet, die mit anderen
Erhebungsverfahren (z.B. Dokumentationsanalysen, direkten Beobachtungen, trigger-gesteuerten Erhebungen) nicht
gefunden werden können. Die Patientensicherheit in der
hausärztlichen Primärversorgung ist jedoch insgesamt noch
unzureichend untersucht.
CIRS wurden von Anfang als Systeme aufgefasst und eingeführt, die Lernchancen für die Teilnehmer eröffnen und
sie aktiv beteiligen. [12] Auch in dieser Dimension sind
sie unverzichtbar, erfordern allerdings eine organisatorische
Einbettung. Eine solidarische Sicherheitskultur, Sanktionsfreiheit (’no-blame culture’) und die Unterstützung durch
die Organisationsleitung sind ebenso Voraussetzung für das
Funktionieren der Systeme, wie umgekehrt die Systeme eine
solche Sicherheitskultur fördern können. In dicht organisierten Systemen können Lernsysteme leichter funktionieren,
wenn die Lernchancen in Teambesprechungen und Fehleranalysen genutzt werden und Veränderung von Normen und
Regeln erfolgen. (Reviews über den Einsatz von CIRS insbes.
in der Primärversorgung: s. [13—15])
Mehrere Bedingungen in der hausärztlichen Versorgung
behindern jedoch die Wahrnehmung solcher Lernchancen: isolierte, kleine Organisationen/Teams (Praxen), hohe
zeitliche Arbeitsbelastung, unzureichende Dokumentation,
Seltenheit schwerwiegender Ereignisse (was in Anbetracht
der hohen Kontaktfrequenz zu relativieren ist [16,17]) und
fragmentierte Versorgung. Angesichts dieser Bedingungen
erschien die Einrichtung eines online erreichbaren CIRS sinnvoll.
Ziel des folgenden Aufsatzes ist es darzustellen, welche
Inhalte in diesem System inzwischen vorhanden sind, und
für welche Zwecke / unter welchem Analyseblickwinkel sie
nutzbar sind.
Methode
JFZ wurde im September 2004 online gestellt und ist seitdem
als CIRS, frei, d.h. ohne jede Zugangsbeschränkung, verfügbar. Bei der Entwicklung des Systems konnte auf damals
verfügbare Erfahrungen (PCISME [8], NRLS [11], CIRSmedical
[18]) zurückgegriffen werden. Das System wurde zudem:
an die Bedingungen der deutschen hausärztlichen Versorgung (auch die Rechtslage)
an eine Optimierung von Lernchancen in kleinen Teams
(offene Partizipation)
an geringe informationstechnische (IT, ’small and simple’)
Anforderungen, und
3
durch eine breite Zugänglichkeit (strukturierte Datenbank) der Berichtsinhalte angepasst.
In Antwort auf diese Anforderungen ist das System:
anonym (nicht-zurückverfolgbar) und online frei zugänglich
allerdings können (dies ist bisher weltweit einmalig) Rückfragebitten an den authentischen Berichtsautor
gerichtet werden
werden exemplarische Berichte (als ’Fehler des Monats’
o.ä.) kommentiert
können alle Berichte kommentiert und diskutiert werden
Ausführlichere Beschreibungen des Systems und seiner
Entwicklung sind bereits an anderer Stelle publiziert worden. [10,19]
Berichtseingabe: Fehlerberichte werden in eine sechsseitige Bildschirmmaske mit bis zu 22 Fragen (wenn Angaben
zum betroffenen Patienten und zu involvierten Medikamenten gemacht werden können) eingegeben. Die Verbindung
wird über eine verschlüsselte SSL-Verbindung hergestellt,
die Berichte werden auf dem Server ebenfalls verschlüsselt abgelegt, eine Nachverfolgung über die IP-Adresse ist
ausgeschlossen, so dass die Anonymität gewahrt ist. Die
eingehenden Berichte werden von einem Mitarbeiter des
Instituts entschlüsselt, auf ihre Anonymität geprüft und
anschließend — in der Regel innerhalb von zwei Tagen — in
der öffentlich zugänglichen Datenbank freigeschaltet. Bei
dieser Bearbeitung wird auch geklärt, ob ergänzende Rückfragen an den Berichtenden notwendig sind. In diesem Fall
wird der Bericht entsprechend markiert, und ausschließlich der Berichtende kann mit einem Code, den er am Ende
der Berichtseingabe erhalten hat, die Nachfrage beantworten. Dies hat sich bereits in mehreren Fällen, in denen der
ursprüngliche Bericht nicht eindeutig war, bewährt.
Die Definition eines Fehlers (kritischen Ereignisses) wurde
bewusst breit gewählt: ,,Das war eine Bedrohung für das
Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich
möchte nicht, dass es noch einmal passiert‘‘, so dass auch
zum Berichten von rechtzeitig abgefangenen Fehlern oder
Fehlern ohne Patientenschaden angeregt wird.
Die geschlossene Fragen behandeln z.B. Datum, Ort des
Geschehens, Einflussfaktoren, Mitbehandelnde, die Häufigkeit und den Schweregrad des Ereignisses sowie (optional)
den Praxistyp. Das Internetformular wird dynamisch aufgebaut, so dass nur bei Fehlern, die Patienten betreffen,
Angaben zum Patienten, nur bei Medikationsfehlern zusätzliche Angaben zu den Medikamenten angefordert werden.
Nicht zutreffende Felder können jederzeit übersprungen
werden, da keine Pflichtfelder existieren. Die Eingabefelder werden durch eine Hilfefunktion unterstützt. In vier
Freitextfeldern kann das Fehlerereignis beschrieben und
Angaben zu Folgen, möglichen Ursachen und Möglichkeiten
der Verhinderung gemacht werden.
Datenbank und Feedback: Bereits bei der Einstellung
eines Berichts in die Datenbank wird dieser basal klassifiziert, so dass Recherchen in der Datenbank z.B. nach
Beratungsanlässen, Medikamenten oder Fehlertypen möglich sind. Außerdem erfolgt ein Kurzkommentar zu jedem
Bericht. Besonders interessante Berichte werden als ,Fehler
des Monats’ veröffentlicht (in früheren Jahren zusätzlich in
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hausärztlichen Printmedien, inzwischen versendet die Seite
JFZ einen Newsletter an dzt. etwa 500 Abonnenten).
Datenanalyse: Die Berichte werden von zwei Wissenschaftlern des Instituts im Konsens in verschiedenen
Dimensionen wissenschaftlich klassifiziert. Für die Klassifikation des Fehlertyps, der beitragenden Faktoren und
der Handlungen nach einem Ereignis, die für die wissenschaftliche Analyse besonders wichtig sind, wird dabei die
LINNAEUS-Taxonomie verwendet [20], die speziell für kritische Ereignisse im hausärztlichen Bereich entwickelt wurde.
Fehlertypen werden grundsätzlich nach Prozessfehlern und
Kenntnis-/Fertigkeitsfehlern unterschieden, insgesamt gibt
es, hierarchisch gestaffelt, 172 einzelne Fehlertypen.
Zusätzlich wird eine Klassifikation nach den Fehlertypen von
James Reason [21] durchgeführt, um dem Systemaspekt und
prozesspsychologischen Aspekten Rechnung zu tragen. Der
Schweregrad wird nach einer modifizierten Skala klassifiziert, die ursprünglich auf das National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)
zurückgeht. [18]
Das System wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Christian-Albrechts-Universität in Kiel
und vom Unabhängigen Landeszentrum für Datenschutz
Schleswig-Holstein geprüft und zustimmend beschieden.
Tabelle 1 Schweregrad der berichteten Fehlerereignisse,
Häufigkeit (n=438).
Häufigkeit
Hypothetische Gefährdung
Keine Schädigung, evtl.
Unbequemlichkeit/Verunsicherung
Keine Schädigung, evtl.
Überwachung erforderlich
Vorübergehende Schädigung,
evtl. Eingreifen erforderlich
Vorübergehende Schädigung,
Krankenhauseinweisung
notwendig
Dauerhafte Schädigung
Schädigung (Lebensgefahr,
Intensivbehandlung
notwendig)
Zum Tod des Patienten
beigetragen
Ausmaß des Schadens
unbekannt
Nicht anwendbar/Fehlend
Ergebnisse
Bis März 2013 wurden insgesamt 524 Fehlerberichte übermittelt. Einige Berichte enthielten zu wenige oder keine
nachvollziehbaren Angaben; die Analyse stützt sich daher
auf 483 auswertbare Berichte (92%).
In 440 Berichten waren Patienten unmittelbar betroffen (weiblich 48%, männlich 35%, unbekannt bzw. fehlende
Angaben zum Geschlecht: 17%, medianes Alter: 60 Jahre,
25% der Patienten waren älter als 75 Jahre). 63% der berichteten Ereignisse traten nach Einschätzung der Berichtenden
erstmalig auf, weitere 24% monatlich oder seltener, nur 13%
regelmäßig oder häufiger als monatlich.
Die Berufsgruppe des Berichtenden war in 253 Berichten bekannt, erwartungsgemäß waren 77,1% davon
Ärzte/Ärztinnen, 9,1% MFA/Arzthelferinnen und 13,8%
Sonstige (v.a. Apotheker/innen und Beschäftigte im
Rettungsdienst); 3 Berichte stammten von Patienten.
Der Schweregrad der berichteten Ereignisfolgen (nach
Einschätzung des JFZ-Teams) ist in Tabelle 1 dargestellt.
Demnach trat in 35,6% der Fehler keine Schädigung ein, in
30,6% eine nur vorübergehende Schädigung und in 9,6% eine
erhebliche oder dauerhafte Schädigung. In 5% der berichteten kritischen Ereignisse wird vermutet, dass das Ereignis
zum Tode des Patienten beigetragen haben kann. In 19,2%
reichten die Angaben für die Einschätzung nicht aus.
Fehlertypen: die Ergebnisse der Klassifizierung sind in
Tabelle 2 wiedergegeben. 27,5% der Ereignisse sind als
Augenblicksversagen (slips/lapses) einzuschätzen, 54,6% als
regel- oder wissensbasierte Irrtümer (mistakes) und nur 5,1%
als Zuwiderhandlungen gegen geltende Regeln (violations).
In der Klassifikation nach LINNAEUS (s. Tabelle 3
zwei Hierarchieebenen, sowie im Web-Anhang Tabelle 3a
mit maximal fünf Hierarchieebenen) überwogen erwartungsgemäß die Prozessfehler in 74,2% der Nennungen
gegenüber den Kenntnis-/Fertigkeitsfehlern (25,8%). Bei
Prozent
26
77
5,9
17,6
53
12,1
108
24,7
26
5,9
17
25
3,9
5,7
22
5,0
84
19,2
438
45
483
100%
Tabelle 2 Ergebnisse der Klassifizierung der Fehlertypen
nach Reason.
Ausrutscher/Aussetzer
Regelbasierte Irrtümer
Wissensbasierte Irrtümer
Zuwiderhandlungen
Nicht klassifizierbar
Häufigkeit
Prozent
157
188
123
29
73
570
27,5
33,0
21,6
5,1
12,8
100%
(Mehrfachnennungen möglich, n = 570)
der Interpretation ist zu berücksichtigen, dass Berichtsereignisse mit bis zu drei konsentierten Fehlertypen
kodiert werden können, insgesamt daher 584 Klassifikationen in 483 kodierten Fällen vergeben wurden. Im
Bereich der Prozessfehler waren kritische Ereignisse bei
Behandlungen/Medikation (54,2% der Berichte), der Kommunikation im Team bzw. mit Mitbehandlern (28,2%), der
Diagnostik/Untersuchung (16,4%), aber auch bei Praxisadministration/Patientenfluss (14,9%) besonders häufig. Die
Analyse auf feinerer Ebene liegt für die genannten Bereiche
im Web-Anhang Tabelle 3a vor.
Ebenfalls nach LINNAEUS wurden beitragende Faktoren
klassifiziert. Die Klassifikation ist hier ebenfalls hierarchisch
(mit insgesamt 300 Faktoren in acht Domänen) angelegt,
pro Bericht konnten bis zu sechs Faktoren zugeordnet
werden. Wie Tabelle 4 zeigt, standen behandlerbezogene,
patientenbezogene und organisationsbedingte Faktoren im
Vordergrund. Auch hier befindet sich eine feiner granulierte
Übersicht (Tabelle 4a) im Anhang.
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Tabelle 3
Fehlertypen (gekürzt, zweistellig), (Mehrfachnennungen möglich, n=564).
1. Prozessfehler
1.1. Praxisadministration
1.2. Ausrüstung/ Gebäude/Umgebung
1.3. Untersuchungen
1.4. Behandlungen/Medikamente
1.5. Kommunikation
1.6. Vergütung
2 Kenntnis- und Fertigkeitsfehler
2.1. Durchführung klinischer Aufgaben
2.2. Durchführung administrativer Aufgaben
Häufigkeit
Prozent
Fälle
(n=483)
422
72
25
79
262
136
12
142
137
5
87,4
14,9
5,2
16,4
54,2
28,2
2,5
29,4
28,4
1,0
564
Tabelle 4 Beitragende Faktoren (gekürzt, einstellig),
(Mehrfachnennungen möglich, n=796).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5
Patientenfaktoren
Versorger/Behandler
Versorgungsteam
Aufgaben
Arbeitsbedingungen
Organisation
Physikalische
Umweltfaktoren
8. Gesetzliche
Bestimmungen/Bezahlsystem
Häufigkeit
Prozent
Fälle
(n=483)
146
335
61
61
43
111
30
30,23
69,36
12,63
12,63
8,90
22,98
6,21
9
1,86
796
Nutzung des Systems: derzeit wird die Seite JFZ monatlich von durchschnittlich 8.000 unterschiedlichen Nutzern
besucht. Während Kampagnen oder nach Medienberichterstattung stieg die Zahl der Zugriffe (z.B. im Frühjahr
2011) auf über 11.000 an. In den Diskussionsbereichen zu
den Fehlerberichten wurden bereits über 2.700 Kommentare abgegeben. Bisher hat es keinen ernsthaften Missbrauch
der Funktionen des Berichtssystems, keine Gefährdung der
Sicherheit und keine Skandalisierung gegeben, nur sehr
selten musste moderierend in Diskussionen eingegriffen werden.
Diskussion
In den achteinhalb Jahren der Systemlaufzeit bis zum
Stichtag 31.03.2013 konnten 483 auswertungsfähige Fehlerberichte aus allen Bereichen der hausärztlichen Versorgung
gesammelt werden. Wie in anderen CIRS (u.a. im NRLS (UK)
oder in CIRSmedical.de [22]) ist die Berichtsfrequenz im hausärztlichen Setting relativ gering, dennoch dürfte es sich um
die international derzeit größte Berichtssammlung aus der
Allgemeinmedizin handeln, die im Netz einsehbar ist.
Prozent
Nennungen
(n=564)
74,8
12,7
4,4
14,0
46,5
24,1
2,13
25,2
24,3
0,9
100%
Berichtet wurden kritische Ereignisse ganz unterschiedlicher Tragweite vom Beinahe-Schaden bis zum Fehler
mit lebensgefährlichem oder tödlichem Ausgang (immerhin 10,7% der Berichte), wobei allerdings zu bedenken ist,
dass der Ausgang in dieser Klassifikation nicht kausal oder
primär auf den Fehler zurückführbar sein muss. Umgekehrt kann nur eine vertiefte Analyse bei Fehlern ohne
erhebliche Schadensfolge zeigen, ob sie nur zufällig keine
ernsten Konsequenzen hatten oder ob Sicherheitsbarrieren
oder schadensbegrenzende Umstände [23] wirksam waren.
Durch die Klassifikation von Fehlertypen wird versucht,
aus den teilweise komplexen Ereignissen und Narrativen grundlegende patientensicherheitsrelevante Merkmale
herauszuschälen. Die hier dargestellten Ergebnisse sind
selbstverständlich vom gewählten Klassifikationssystem
beeinflusst. Bei der Wahl der LINNAEUS-Taxonomie war relevant, dass hier ein prozessorientiertes, an Grundkonzepten
des Human factors-Ansatzes anknüpfendes und für die Primärversorgung geeignetes System schon 2004 vorlag. [24]
Prozessfehler stehen demgemäß im Vordergrund gegenüber
Kenntnis- und Fertigkeitsfehlern, wobei zu bedenken ist,
dass diese Unterscheidung nicht mit der von Planungsund Ausführungsfehlern deckungsgleich ist. Die Vorgänge
in der hausärztlichen Versorgung sind häufig Prozessketten, bei denen in einem Schritt die Prämissen für Planung
und Ausführung des nächsten gesetzt werden. [25] So können Kommunikationsstörungen in einem Schritt dazu führen,
dass Informationen für die Planung des nächsten Schrittes fehlen und dann z.B. eine Fehldiagnose gestellt wird.
Das Konzept des Prozessfehlers verdeutlicht, dass in Praxen insbesondere auch der Ablauf von wiederkehrenden
Basisprozessen (,Routinen’) gestärkt werden kann und muss.
Komplementär dazu ist die Fehlertheorie von Reason, die
unterstreicht, wie aufmerksamkeits- oder erinnerungsbedingte Ausrutscher Routinen unterbrechen können, aber
auch, dass ein erhebliches Fehlerpotential in einem Mangel
an expliziten Regeln liegt (dies ist die Hauptmenge regelbasierter Irrtümer in der ambulanten Praxis). ,Violations’
werden eher selten berichtet, auch dies war zu erwarten,
weil sie von den Beteiligten oft nicht als kritisches Ereignis erkannt werden; hier dürfte sicherlich ein reporting bias
vorliegen.
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Ergänzt werden kann diese Betrachtung durch die Zuordnung häufiger zu Fehlern beitragender Faktoren. Förderung
der Patientensicherheit in der Praxis bedeutet immer auch,
den fehlerbegünstigenden Einfluss solcher Faktoren zu verhindern oder abzumildern.
Die Darstellung in diesem Aufsatz ist aus Platzgründen auf
die eindimensionale Häufigkeitsdarstellung begrenzt. Durch
eine mehrdimensionale Analyse könnten die in den Fehlerberichten dargestellten komplexen Bedingungsgefüge näher
analysiert werden, wie dies etwa in Fehleranalysentechniken wie der Root-Cause-Analyse geschieht. [26,27] Hier
müssen zwar die Limitationen von (insbesondere offenen)
Fehlerberichtssystemen gesehen werden: die Berichte enthalten häufig nicht alle für eine eingehende Ursachenanalyse
notwendigen Daten, so dass eine solche Ursachenanalyse zumeist nur in konfidentiellen Systemen, in denen
die Berichtenden an der Analyse teilnehmen können,
möglich ist. Bestimmte wichtige Faktoren einer solchen
Analyse können jedoch in Klassifikationen und Deskriptoren widergespiegelt werden. Die Auswertung eines größeren
Berichtsbestands, und das wäre auch unser Vorschlag
für die weitere Analyseausrichtung bei JFZ, gleicht dann
einer Suche nach Mustern der Verknüpfung verschiedener
Faktoren/Deskriptoren in einer (Unter-) Gruppe von Fallberichten. Unter methodischem Gesichtspunkt geht es um
Hypothesengeneration, die aber für weitergehende Untersuchungen mit anderen Methoden von erheblicher Bedeutung
sein kann und nicht um Häufigkeitsaussagen.
Alle uns bekannten hausärztlichen CIRS kämpfen mit
einer ausreichenden Beteiligung. Versuchsweise hatten wir
vor einigen Jahren eine geschlossene (,konfidentielle’) Nutzergruppe eingerichtet, in der jedoch nicht die notwendige
Verbindlichkeit der Teilnahme erreicht werden konnte, so
dass wir dies nicht als ein für die deutsche Hausarztmedizin geeignetes Modell halten. Durch die gezielte Motivation
von MFA/Arzthelferinnen (u.a. auch regelmäßige Veröffentlichung in der Beilage InfoPraxisteam der weitverbreiteten
Streuzeitschrift Hausarzt) können wir inzwischen eine steigende Beteiligung der Praxisteams verzeichnen (in CIRS im
stationären Bereich kommt die Mehrzahl der Berichte von
Pflegekräften). Die Beteiligung am System kann durch eine
Steigerung des ,Systemgeschehens’ erhöht werden. So haben
wir themenzentrierte Kampagnen u.a. zu Hausbesuchen
oder zur Schnittstelle mit den Apothekern durchgeführt
und planen in diesem Jahr eine Kampagne zur Schnittstelle mit der stationären Versorgung. Mit solchen Aktionen
kann die Beteiligung gesteigert werden und können zudem
bestimmte Problembereiche der Patientensicherheit besser
ausgeleuchtet werden. Jeweils haben wir aus den eingegangen Berichten und den Ergebnissen der Nutzerdiskussion
,Tipps zur Fehlervermeidung’, etwa zu Medikationsfehlern,
Fehlern bei Impfungen und Laborbefunden oder beim Hausbesuch zusammengestellt, die auf den Seiten von JFZ
verfügbar sind. Eine regelmäßige Nutzung der Berichtsdatenbank erfolgt außerdem als Quelle von Fallbeispielen für
die Aus- und Fortbildung sowie für Publikationen über Patientensicherheit.
Die Fragen nach notwendigen Systemelementen, Nutzungsmöglichkeiten und auch wissenschaftlichen Erkenntnischancen, die hier diskutiert werden, haben eine neue
Dringlichkeit durch das Patientenrechtegesetz von 2013
gewonnen, in dem durch Änderung des § 137d des SGB V die
Teilnahme der Einrichtungen der stationären Versorgung an
einrichtungsübergreifenden CIRS gefordert wird; im ersten
Schritt soll der Gemeinsame Bundesausschuss binnen eines
Jahres die Grundmerkmale der CIRS definieren. Dies betrifft
die hausärztliche Versorgung damit noch nicht, eine spätere
Ausweitung ist aber durchaus wahrscheinlich.1
Schlussfolgerung
Das Fehlerberichtssystem JFZ steht seit nunmehr rund
zehn Jahren zur Verfügung und hat einen stabilen, wenn
auch erweiterbaren Nutzerkreis. Die gesammelten Fehlerberichte können unter Berücksichtigung der methodischen
Limitationen als wichtige (hypothesengenerierende) Grundlage weitergehender Forschungsvorhaben dienen, sie stehen
zudem als Lernchance für Praxisteams und für die Nutzung
in Aus-, Fort- und Weiterbildung zu Fragen der Patientensicherheit zur Verfügung.
Danksagung
Wir danken den ehemaligen Mitarbeitern an JFZ, die
wesentlich zu Aufbau und Kontinuität des Systems beigetragen haben, v.a. Dr. med. Michael Rusitzka, der das
System programmierte, sowie Dr. med. Julia Rohe und
Dr. med. Isabelle Otterbach. 2005 bis 2008 wurde das
System vom Bundesministerium für Gesundheit gefördert
(FKZ 212A-43794-1/117). Seit 2009 erhält das System eine
Unterstützung durch die Techniker Krankenkasse.
Interessenkonflikt
Alle Autoren erklären, daß keine Interessenkonflikte gemäß
der editoriellen Vorgaben bestehen. Die Autoren Müller und
Verheyen sind Angestellte der Techniker Krankenkasse.
Appendix A. Zusätzliche Daten
Zusätzliche Daten zu diesem Artikel können gefunden werden in der Online-Version bei doi:10.1016/j.zefq.2014.
06.013.
Literatur
[1] Kohn LT, et al. (eds.) To err is human. Building a safer health
system. Washington D.C.: National Academy Press; 2000.
[2] Dovey SM, Wallis KA. Incident reporting in primary care: epidemiology or culture change? BMJ Qual Saf 2011;20:1001—3.
[3] Wachter RM. Patient safety at ten: unmistakable progress,
troubling gaps. Health Aff (Millwood) 2010;29(1):1—9.
[4] Shojania KG, Thomas EJ. Trends in adverse events over time:
why are we not improving? BMJ Qual Saf 2013;22(4):273—7.
[5] Committee on Quality of Health Care in America and Institute
of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system
1
Nach Abgabe des Manuskripts hat der GBA die geänderte ‘‘Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung: Umsetzung des § 137 Absatz 1d Satz 1 SGB V’’ beschlossen, die
auch für die ambulante Versorgung CIRS definiert und empfiehlt.
Please cite this article in press as: Beyer M, et al. Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ,jeder-fehlerzaehlt.de‘ — Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.06.013
+Model
ZEFQ-1395; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de‘ — Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
for the 21st century. Washington, D.C: National Academy Press;
2001.
World Health Organization. WHO draft guidelines for adverse
event reporting and learning systems. World Alliance for Patient Safety, 2005 http://www.who.int/patientsafety/events/
05/Reporting Guidelines.pdf (acc. 12.04.13).
Vincent CA. Analysis of clinical incidents: a window on the
system not a search for root causes. Qual Saf Health Care
2004;13:242—3.
Makeham MAB, Dovey SM, County M, Kidd MR. An international taxonomy for errors in general practice: a pilot study. MJA
2002;177:68—72.
Shojania KG. The elephant of patient safety: what you see
depends on how you look. Jt Comm J Qual Patient Saf
2010;36:399—401, t.
Hoffmann B, Beyer M, Rohe J, Gensichen J, Gerlach FM.
Every error counts’’: a web-based incident reporting and
learning system for general practice. Qual Saf Health Care
2008;17:307—12.
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/ (acc. 13.04.13).
Gunkel C, Rohe J, Sanguino Heinrich A, Hahnenkamp C, Thomeczek C. CIRS — Gemeinsames Lernen durch Berichts- und
Lernssysteme. In: Herbig N, Poppelreuter S, Thomann H, (eds.).
Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. 31. Aktualisierung. Köln: TÜV Media; 2013. p. 1-46, Berlin: ÄZQ; 2013. (äzq
Schriftenreihe; 42) DOI 10.6101/azq/000161.
Makeham M, Dovey S, Runciman W, et al. Methods and Measures used in Primary Care Patient Safety Research: Results of a
literature review 2009 (acc. 13.04.13) http://www.who.int/
patientsafety/research/methods measures/makeham dovey
full.pdf
O’Beirne M, Sterling P, Reid R, Tink W, Hohman S, Norton P.
Safety learning system development - incident reporting component for family practice. Qual Saf Health Care 2010:252—7.
Pronovost PJ, Morlock LL, Sexton JB, Miller MR, Holzmueller
CG, Thompson DA, et al. Improving the value of patient safety
reporting systems. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
7
ML, editors. Advances in patient safety: new directions and
alternative approaches. AHRQ publication No. 08-0034-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008.
Sandars J, Esmail A. The frequency and nature of medical error
in primary care: understanding the diversity across studies.
Fam Pract 2003;20:231—5.
Makeham MAB, Kidd MR, Saltman DC, Mira M, Bridges-Webb
C, Cooper C, et al. The Threats to Australian Patient Safety
(TAPS) study: incidence of reported errors in general practice.
MJA 2006;185:95—8.
www.cirsmedical.ch
Beyer M, Rohe J, Rusitska M, Blauth E, Gerlach FM. Das Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem - Struktur und erste
Ergebnisse. Z Allg Med 2005;81:147—53.
The Linnaeus-PC Collaboration. International Taxonomy of
Medical Errors in Primary Care — Version 2004. Washington,
DC: The Robert Graham Center; 2002. Last update 2004.
Reason J. Understanding adverse events: human factors. Quality in Health Care 1995;4:80—9.
http://www.cirsmedical.de/
Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E,
Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors
in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual
Saf Health Care 2008;17(3):201—8.
Taib IA, McIntosh AS, Caponecchia C, Baysari MT. A review of
medical error taxonomies: A human factors perspective. Safety
Science 2011;49:607—15.
Woolf SH, Kuzel AJ, Dovey SM, Phillips RL. A string of mistakes:
the importance of cascade analysis in describing, counting, and
preventing medical errors. Ann Fam Med 2004;2:317—26, 4.
Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ 1998 Apr
11;316(7138):1154—7.
Rohe J, Beyer M, Hoffmann B, Gerlach FM (2008) Dramaturgie
Patientensicherheit. In: Handbuch Qualitätszirkel. KBV, Berlin,
1-41.
Please cite this article in press as: Beyer M, et al. Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ,jeder-fehlerzaehlt.de‘ — Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.06.013