Umgang mit Tod und Sterben in

Hospiz geht in die Breite
Sterbebegleitungen in Altenheimen
und alternativen Wohnformen
Samstag, 02.März 2013
Ambulante Hospizarbeit im Kreis Gütersloh laden ein zum:
14. Gütersloher Hospiztag
Wir sind schließlich kein Hospiz!
Umgang mit Tod und Sterben in Pflegeeinrichtungen
Dr. theol. Jochen Becker-Ebel, Hamburg, MediAcion
Das Heim ist (k)ein Hospiz !
Das Heim ist auch ein
„Hospiz“, denn….
• auch hier wird
gestorben
• auch hier wird
sorgsam mit den
Bewohnern
umgegangen
Das Heim ist kein
Hospiz, denn….
• der Schwerpunkt der
Begleitung liegt beim
„Leben“
• und es ist oft zu
wenig Personal da
2
Dr. J. Becker-Ebel, HH
Überblick
Ziel:
Bedarf:
Aufgabe:
Beispiele:
Lösungen:
Nutzen:
Um wen geht es hier eigentlich?
Für wen ist hier was zu tun?
Was ist zu tun und warum?
Wer hat schon was getan?
Was kann getan werden?
Was bringt uns das?
3
Dr. J. Becker-Ebel, HH
Alt mit 62 ?
Barbara Dürer (um 1490)
4
Sophia Loren (1996)
Iris Berben (2012)
(Doch noch nicht…. ) Tot mit 80 ! ?
Sterbetafel 2006-2008
9 000
8 000
7 000
Anzahl
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
1
6
11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101
Alter in Jahren (bei Lebensende)
5
Wo werden Menschen gepflegt?
Davon: ca. 20.000 in den
179 Hospizen (3 %)
Quelle: Destatis, Pflegestatistik 2009)
6
Wo versterben die Deutschen?
Kinder- Hospize
hospize
Palliativ- Daheim mit
Stationen ambulantem
Pflegedienst
Pflegeheime
Einrichtungs-Anzahl
(2009/2012; Q. dhpv/ aok)
Beschäftigte in Tsd.
(2009; Quelle: destatis)
Kunden in Tsd.
(2009, destatis)
5
/9
≥1
165
/179
≥5
175
/231
≥5
12000
/14084
269
11.600
/13.778
621
≥1
ca. 20
ca. 60
1620
717
Verstorbene in Tsd.
≥1
ca. 20
ca. 20
100-200
200-250
in diesen Einrichtungen
(begründete Schätzung)
In % aller Verstorbenen
≥1
2-3
2-3
15-30
30-35
7
Dr. J. Becker-Ebel, HH
50% sterben mit „80+“
Sterbefälle / Todesalter in 2009 (D) (Gesamtzahl: 854 544)
300000
279990
Sterbefälle
250000
200000
154533
150000
115601
98617
68760
100000
50000
2334 1252 1249 1896 2195 2589 4219
38904
2377533180
16414
9036
0
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
0
5
5
1
bis is 1 15-2 20-2 25-3 30-3 35-4 40-4 45-5 50-5 55-6 60-6 65-7 70-7 75-8 80-8
1b
Altersgruppen / Verstorbenenzahlen
85
+
8
Wie tödlich ist Krebs ? weniger ab 80!
9
10
11
12
Palliativmedizin: alte Vorstellung
Kurative / lebensverl. Maßnahmen
Diagnose
Tod
Symptomlinderung (comfort care)
13
Palliativmedizin: neue Vorstellung
Kurative / lebensverl. Maßnahmen
Diagnose
Tod
 Lebensqualität (Palliative Care)
14
Palliative Care nach Saunders
Körperlicher Schmerzlinderung:
Medizinische, Pflegerische und
physiotherapeutische Dimension
Psychologische
Schmerzlinderung:
Psychisch
- seelische
Dimension
Sozial-SchmerzLinderung:
finanzielle und
soziale Dimension,
Beziehungsschmerz
Spirituelle Schmerzlinderung:
Spirituelle, religiöse, und/oder
existenzielle Dimension
15
Palliativversorgung oder Altenhilfe?
Ich habe mich bewusst
der Versorgung von
Tumorpatienten
gewidmet.
Ich wusste, dass es mir
nicht gelingt, die
Misere in der Versorgung unserer alten
Mitbürger aufzugreifen.
Das Problem ist mir zu
groß gewesen. (1965)
Cicely Saunders
Quelle: Dr. Bettina Sandgathe /Prof. Dr. Stein Husebö
(Zeitschrift für angewandte Schmerztherapie 2/2000)
16
§ 37 b Abs. 2 Satz 1 SGB V (2007)
Versicherte in stationären
Pflegeeinrichtungen im Sinne von § 72
Abs. 1 des XI Buches haben in
entsprechender Anwendung des
Absatzes 1 einen Anspruch auf
spezialisierte Palliativversorgung.
Spezialisierte Ambulante PalliativVersorgung SAPV im Heim
17
Frühe Literatur zum Thema
18
Deutsche Realität
„Palliative Versorgungsfragen alter Menschen
– vor allem mit Demenz
und im Heim – sind
bisher systematisch von
der Hospizlandschaft
vernachlässigt worden.“
Prof.Dr. Karin Wilkening
2009, FH Braunschweig
19
Dr. J. Becker-Ebel, HH
Versorgungswirklichkeit (Wilkening)
…immer noch palliative Unterversorgung der Heime
• Fehlende Umsetzungsanreize für Heime
• Schlechtes Image der Heime / Gutes Image der Hospizlandschaft
• Suboptimale Kooperation & Vernetzung
• Reduktion auf medizinisch-pflegerisches SAPV-Team
• Ambivalente Fachdiskussionen
• Zögerliche Gesundheitspolitik
…aber zunehmend motivierte Heime:
• Chancen langfristiger Biografiekenntnisse
• Demenzexpertise
• Ganzheitliche Altenpflegeorientierung
• Vorbereitungsmöglichkeiten („Kultur“)
• Angehörigeneinbindung
• Freiwillige Hospizhelfer als Ressource
BAG Hospiz Fachexpertise
BAG Hospiz Experten
(10/2005 / 02/2006)
Hospizkultur im AltenPflegeheim –
Indikatoren und
Empfehlungen zur
Palliativkompetenz
• ….mit 20 Indikatoren
• …wurde zum Standard
für weitere Prozesse
• Kostenfrei online:
www.mediacion.de
21
DHPV Ende April 2012
„Regionale Untersuchungen zeigen, dass
derzeit rund 30% der Menschen in einer
Pflegeeinrichtung sterben. Diese Zahl wird
mit Blick auf die demographische
Entwicklung weiter zunehmen.
Zusätzlich muss der besondere Bedarf von
alten, hochaltrigen, pflegebedürftigen,
mehrfach-chronisch erkrankten Menschen
berücksichtigt werden.
22
Dr. J. Becker-Ebel, HH
DHPV 4/2012
Betroffene müssen meist einen
fortwährenden Abbau ihrer Leistungskraft
hinnehmen und leiden häufig an einer
Vielzahl von Beschwerden. Erschwerend
können demenzielle Erkrankungen
hinzukommen….
Viele Pflegeeinrichtungen sind noch immer
nicht ausreichend auf den Umgang mit an
Demenz erkrankten Bewohnerinnen und
Bewohnern vorbereitet.
23
Dr. J. Becker-Ebel, HH
DHPV 4/2012
Und auch der Umgang mit Schmerzen ist
dringend verbesserungsbedürftig, wenn man
bedenkt, dass nur wenig mehr als die Hälfte
der Bewohnerinnen und Bewohner, bei
denen das erforderlich wäre, eine
systematische Schmerzeinschätzung
erhalten. Diese ist aber eine wesentliche
Voraussetzung für eine angemessene
palliative Therapie.
24
Dr. J. Becker-Ebel, HH
SAPV-Versorgungen
Wie an anderswo berechnet
(www.mediacion.de) gibt es pro 100.000
Menschen 17 kontinuierliche PalliativVersorgungs-Bedürftige.
Von diesen befinden sich ca. 5 in Hospizen/
auf Palliativstationen. Es verbleiben 12 im
„ambulanten“ Bereich (SAPV nach SGB V).
Zuhause und das Heim gilt nach SGB V als
„ambulant“.
25
SAPV-Versorgungen
Von diesen 12 SAPV-Bedürftigen werden
über die Hälfte „multimorbide“ Patienten
sein. Diese werden aufgrund ihres bereits
andauernden komplexen Pflegebedarfs
schon vor SAPV Beginn überwiegend in
Pflegeheimen leben. D.h.: Die Hälfte der
ambulanten SAPV-Patienten liegt meist
unversorgt und unentdeckt in einem Heim
und wartet auf Hilfe.
Dr. J. Becker-Ebel, HH
(Zukünftige) Palliativversorgung
•
•
•
•
•
•
krankheitsangepasst
oft schon früh beginnend
oft lange begeleitend
oft intermittierend (bei Langzeitpflege)
oft auch bei Hochbetagten (und: Im Heim!)
(nur) bei einem 1/4 der Sterbefälle bei
Tumorleiden und dort auch nur für jeden Dritten
• Häufig auch bei Demenz und anderen
Erkrankungen im hohen Alter
27
Bewohner stets im Mittelpunkt !
28
Palliativversorgung im Team








(Palliativ-)Pflegende
(Palliativ-) Haus-Ärzte
Ehrenamtliche
Seelsorgende
Therapeuten
Sozialer Dienst
Hauswirtschafter
weitere Mitarbeiter
29
Beispiel: Schmerz und Demenz
Bedarf:
– Nicht demente Patienten erhalten nach Schenkelhalsfraktur die
dreifache Dosis Morphinäquivalent von Menschen mit Demenz
(Quelle: Morrison R.S. PainSymptom Management 2000)
– > 80-Jährige erhalten um 1/3 weniger Opiate als Jüngere
(Quelle: BernabelR. et al; JAMA 1998)
– Pflegeheimpatienten ohne Schmerztherapie haben einen
signifikant niedrigeren MMSE-Score als Patienten mit
Schmerztherapie(Quelle: ClossSJ., BarrB., Briggs M.; Br J Gen
Pract2004)
Deshalb: Schmerzen erkennen/dokumentieren
– Aktive Befragung des Patienten, selbst bei fortgeschrittener
Demenz
– Beachtung nonverbaler Hinweise (Gesichtsausdruck,
Körpersprache, Lautäußerungen, Unruhe)
– Therapiekontrolle mittels täglicher, dokumentierter Befragung
auch durch das Pflegepersonal (z.B. BESD)
30
Palliativversorgung bei Demenz
http://www.dgpalliativmedizin.de/arbeitsgruppen/arbeitsgruppe-palliativmedizinfuer-nicht-tumorpatienten.html, Arbeitsgruppe 2007 / Vorstand 2008
„Bei Demenzkranken kann in allen
Erkrankungsstadien palliativer
Versorgungsbedarf bestehen. Häufig
werden über längere Zeiträume sowohl
kurative als auch palliative Maßnahmen
erforderlich sein.“
(In 2012 wurden weitere Papiere veröffentlicht)
31
Auch Ehrenamtliche einbeziehen
Ehrenamtliche
Integrieren:
Pflegeeinrichtungen kooperieren mit
Hospizdiensten. Ehrenamtliche
Hospizbegleiterinnen stehen auch für
Heimbewohner und Pflegedienstkunden
zur Verfügung
Beispiel LAG Hospiz NDS/DRK
Das Projekt Hospizehrenamtliche in DRK Pflegeheimen
entstand auf Initiative der Vizepräsidentin des DRKLandesverbandes Niedersachsen, Karin von Heimburg,
und Prof. Dr. Helge Schenk, dem DRK Landesarzt:
„Wir wollen die Tradition des Ehrenamts im DRK
fördern und stärken und neue Aufgaben für
Ehrenamtliche entwickeln. Gerade in der
Sterbebegleitung können sich Ehrenamtliche gut
engagieren. In unserem Pflegeheimen haben wir
dabei vielfältige Aufgaben und
Kooperationsmöglichkeiten.“
Benannte Modelle
MODELL A: Hospiz- Begleitung durch den Ambulanten
Hospizdienst als integraler Bestandteil der Versorgung
sterbender Bewohnerinnen in der Pflegeeinrichtung
MODELL B: Sterbebegleitung durch vom Hospizdienst
qualifizierte hauseigene ehrenamtliche Mitarbeiterinnen der
Pflegeeinrichtung
MODELL C: Einzelfallorientierte Hospiz-Begleitung im Altenoder Pflegeheim mit Kooperationsvereinbarung
MODELL D: Hospiz-Begleitung durch einen auf die Begleitung in
Pflegeeinrichtungen spezialisierten Ambulanten Hospizdienst
MODELL E: Einzelfallorientierte Hospiz-Begleitung im Altenoder Pflegeheim ohne Kooperationsvereinbarung
Modell F: Sterbebegleitung durch Ehrenamtliche des
hauseigenen Hospizdienstes (Modell Wuppertal, Lehrte, DRK
NDS etc.)
35
Ethik-Flussdiagramm
Das Flussdiagramm
orientiert bei der
Entscheidungsfindung
aus: Becker-Ebel, J.
(ehemals Steurer):
Palliativkompetenz und
Hospizkultur entwickeln.
Behr`s 2010.
Kostenfreier Download mit
Erläuterungen:
http://www.behrs.de/media/c
atalog/product/9/8/987_lp_
10_03_16.pdf
36
Beispiel: Bewohnerwille erfragen
Elvira Pittelkau aus
Hamburg (großes Heim
mit 1200 Bewohnern,
www.hzhg.de) führt
2005 einen Fragebogen
für Bewohner ein.
Sie (bzw. die
Angehörigen für sie)
können beim Einzug
Behandlungswünsche
äußern.
• Binnen 6 Monaten
kann Sie und ihr
Team z.B. durch
Angehörigen- und
Betreuer-Gespräche
bei den dementen
Bewohnern von
zuerst nur 25 %
ausgefüllter Bögen
sich auf 57 %
steigern.
Ziel ist 75 %.
Ablaufdiagramm
zur Erfassung des
Patientenwillens
Heimeinzug /
Beginn der Pflege
Patient / Bewohner spricht nicht
über Behandlungswünsche
Patient / Bewohner
spricht Behandlungswünsche an
Nicht warten:
Gespräche führen
Einzugs-Gespräch
Biografiebogen mit Willens-äußerungen
wird angelegt alternativ: Patientenverfügung
Grund:
unbekannt
Warten ! Und
weiteres planen
Integrationsgespräch
nach 6 Wochen oder als
Biographiebogen - Gespräch
Grund:
schwerkrank
Nicht warten!
Gespräche führen
Anlassbezogenes
Gespräch
(bei med. Anlass)
Krisengespräch mit
dem Zuständigem
(Krisenplan)
Klarer (geäußerter)
Patientenwille
Patient äußert
Willen nicht (klar)
Dokumentieren als
Patientenwille
gegebenenfalls
unterschreiben lassen
38
Beispiel: Krisenvorsorge/Notfallplan
Ein Krisenvorsorgeplan
erarbeitet mit Bewohnern,
Angehörigen (Betreuern) die
(mutmaßlichen)
Behandlungswünsche und
lässt diese durch
Verordnungen von einem Arzt
rechtlich absichern (siehe
rechts)
Beispiel: Träger engagieren sich
• DW Hannovers (20042006) Fachtag 20.03.2006
• Projekt-Abschlussbericht:
• Leben am Lebensende.
Diakonische Leitlinien zu
Palliative Care,
Sterbebegleitung und
Abschiedskultur.
• Download:
• http://www.diakoniehannovers.de/downloads/
lebenamlebensende.pdf
DW-Bund: Leben bis Zuletzt
•
Anpassung der BAG Hospiz
Leitlinien (Okt. 2006): Die
diakonischen Leit-Bilder:
Leben bis Zuletzt:
Die Implementierung
von Hospizarbeit und
Palliativ-betreuung in
Einrichtungen der
stationären Altenhilfe
Download:
www.diakonie.de/texte
• Nr. 17 und Nr. 18
Einzelprozessphase
• 90-er Jahre: Initiativen mit Teilprojekten (AWO Niederrhein, CBT
Leverkusen, Sitzwachenprojekt Stuttgart, Bremer Heimstiftung),
Diakonie in Düsseldorf (IFF);
• 2001: München (IFF/CHV) Vier Häuser der Inneren Mission
München (Kittelberger)
• Seit 2002: einzelne Einrichtungen in ganz Deutschland
• 2005: Altenpflege-Preis des Vincentz-Verlags: Bremer Heimstiftung
• 2007: Preise für palliativkompetente Pflegeheime in Niedersachsen
• 2011: Der MDK prüft in NRW die Palliativkonzepte
• Stand Nov. 2011: ca. 450 Heime (von 13.500 Heimen) haben
nachweisbare Einzelinitiativen gestartet, sich vernetzt und davon
(meist regional) berichtet, insbesondere in NRW, Hessen und
Niedersachsen
42
Beispiel Bayern – Gruppenprozess 2005-2007
17 Heime + Pflegedienste in der Projektwerkstatt Stein
Gruppenprozessphase seit 2004
• 2004: AK Hospiz des DW HH und weitere 7 Heime (MediAcion)
• 2004/06: Leben am Lebensende: Projekt der Diakonie Hannovers
• 2004/07: Initiative Hospizarbeit und Palliative Care des DW Bayern
(GGsD und MediAcion); Initiativen des DW in NRW
• 2006/07: z.B.: bpa Thüringen (Uni Erfurt); Private Heime (auch bpa /
Vitanas) in Hamburg (MediAcion, Bildungszentrum Schlump); DW
Hamburg (DFA); DW Niedersachsen (MediAcion); DRK
Niedersachsen (MediAcion, Bildungszentrum Schlump); DCV NDS
• 2008: bpa NRW Projekt I (MediAcion, Uniklinik Essen), DRK II und
DW II in NDS (MediAcion)
• 2009: AWO (Bund); DCV München, DRK Thüringen u.v.m.
• 2010: weitere Projekte in NDS, NRW, Bayern
• 2011: weitere Projekte in ganz Deutschland
• 800-1000 Häuser beteiligten sich
44
Projektwerkstatt Hamburg




Förderer: Hamburger
Behörde für Soziales
und Gesundheit
Träger: MediAcion,
DRK Bildungszentrum
Teilnehmer: 6 private
Pflegeheime - davon
fünf im
Zeit: Juni 2006 bis Juni
2007
Projektwerkstatt Hannover
Zwölf Heime setzen das Palliativprojekt der Diakonie 2006-2008
konkret um, zehn weitere diakonische Heime folgen 2008-2010
Erste von fünf
Projektwerkstätten des
DRK (2006-2008 und
2008-2010: Hannover;
2009-2011: Stade; 20082010: Oldenburg; 200912/2009 Akademie f. äztl. FB RLP und MediAcion2011: Erfurt)
Projekt Bielefeld bpa NRW 2010
Dr. J. Becker-Ebel, HH
SAPV-Versorgungsplätze
Wie an anderer Stelle berechnet (siehe wwwmediacion.de) braucht es pro 100.000
Menschen 17 kontinuierliche (ambulante)
SAPV-Versorgungsplätze (inkl. ca. 5 für
Hospize/Palliativstationen).
Von diesen 17 Versorgungsplätzen wird über
die Hälfte für multimorbid /nicht tumorerkrankte
Patienten nötig sein.
Diese werden aufgrund ihres komplexen
Pflegebedarfs schon vor SAPV Beginn
überwiegend in Pflegeheimen leben.
49
Nutzen 1:
Expertenstandard Schmerz
 Ihre Bewohner bekommen eine bessere
pflegerische Versorgung, Symptom- und
Schmerzkontrolle:
 Hier: Der Nationale Expertenstandard Schmerz
wird in Pflegeheim-spezifischer Weise
umgesetzt (Orientierung am multimorbiden
Patienten)
 Sie erfüllen die MDK-Richtlinie (13.7., 16.7. von
05) zum Thema Schmerz.
Dr. Jochen Becker-Ebel
50
Nutzen 2:
Bildung und Projektarbeit
 In einem Palliativ-Projekt / Palliativ-Vorhaben:
Sie erlernen Palliativpflegewissen / setzen
erlerntes palliatives Wissen in Ihrer Einrichtung
zeitnah um.
51
Nutzen 3: Vernetzung / SAPV
 Sie bereiten Ihre Einrichtung auf eine bessere
interne und externe Vernetzung vor (§ 140
Verträge; möglich auch: § 37b Abs. 2 / § 132 d
SGB V in Vernetzung mit ambulanten
Palliativpflegediensten)
Dr. Jochen Becker-Ebel
52
Nutzen 4: Ehrenamtliche Helfer
 Sie haben ein gutes Konzept für die Integration
von Freiwilligen / Hospizbegleitern
(Finanzierung nach § 39 a, 2 SGB V und/oder §
82 b SGB XI mittels Pflegesatzerhöhung)
Dr. Jochen Becker-Ebel
53
Nutzen 5:
Schwerpunktbildung / Profil
 Sie verbessern Ihr öffentliches Ansehen und
geben sich zusätzliche klare Profilmerkmale mit
hoher Marketingrelevanz.
 Die Charakteristika „Selbstbestimmung“,
„optimale Schmerzbehandlung“, „bessere
(palliativ-)ärztliche Präsenz“ und „gute Pflege
selbst für Schwerstkranke und Sterbende“ sind
Kernpunkte des Palliative-Care-Gedankens und
werden in Ihrer Einrichtung nachweislich
umgesetzt.
54
Nutzen 6: Bedürfnisorientierung
 Sie orientieren sich vorausschauend an
den spezifischen Bedürfnissen zukünftiger
(auch hochbetagter und schwerer
erkrankter) Heimbewohner z.B. Aufnahme
nach Krankenhausentlassung. So haben
Sie eine bessere Belegung.
55
Nutzen 7: Abläufe Optimieren
 Sie optimieren Abläufe. Das spart Zeit und
Nerven. Ihnen gelingen z.B. gute ethische
Entscheidungen mit Rechtsicherheit (z.B.:
Notfallpläne)
56
Nutzen 8:
Ressourcen entdecken/fördern
 Sie entdecken (neue) Ressourcen Ihrer
Mitarbeiter und stärken diese. Die Mitarbeiter
können sich besser entfalten. Sie fördern dabei
die Mitarbeiter-zufriedenheit und –motivation.
 Damit beugen Sie dem Burn-Out vor und
stärken die Mitarbeitergesundheit.
 Die Arbeit wird Ihnen und Ihren Mitarbeiterinnen
mehr Freude machen, da Sie in Vielem besser
vorankommen.
57
Und: Nachhaltigkeit ?
Durch fünf Initiativen wurde die Wirksamkeit /Nachhaltigkeit
der Palliativkompetenz im Heim untersucht:
•
BAG Hospiz- Fachgruppe: Expertise 2005
•
Bayerische-Stiftung-Hospiz: Expertin Donata Beckers:
„Da-Sein, wenn es still wird.“ 2006 Download:
http://www.bayerische-stiftunghospiz.de/pdf/heft7daseinwennesstillwird.pdf
•
BSC-Gruppe: Kennzahlenerhebungen (Wuppertal,
2006-2011) (siehe „Palliativkompetenz entwickeln“)
•
Bewohnerbefragung/Angehörigenbefragung (FH
Braunschweig)
•
Uni Vechta (Promotion: C. Wichmann, 2009-2013)
58
Zum Nachlesen
Palliative Care in
Pflegeheimen
Wissen und Handeln für
Altenpflegekräfte.
Von Jochen Becker-Ebel,
Christine Behrens, Günter
Davids, Nina Rödiger, Meike
Schwermann, Hans-Bernd Sittig,
Cornelia Wichmann
Schlütersche. 222 Seiten,
18,95 Euro. 2. Auflage: Feb.
2011. 3. Auflage: Juli 2012.
59
Zum Planen/Erarbeiten
• Ziele und Leitlinien entwickeln
• Schmerzen und Symptome behandeln
• Netzwerke knüpfen
• Existenzielles sichern /„Ich sorge vor“
• Krisenpläne erstellen
• ethische Konflikte moderieren
• Situation nach dem Versterben gestalten
• Mitarbeiter stärken
• Finanzierungsmöglichkeiten entdecken
• In die Öffentlichkeit gehen
• Nachhaltigkeit sichern
• Schulungs- und Unterrichtsmaterialien
J. Becker-Ebel (1995-2011) S. Hoffmann (ab 2011)
1700
60
Aktuell Bleiben
Immer aktuell im Netz:
www.mediacion.de:
Kostenfreier OnlineNewsletter
(freie Druck-Exemplare
am Stand)
61
Diskussion
Danke für Ihre Aufmerksamkeit !
Dr. Jochen Becker-Ebel, 040-99994658
www.mediacion.de
62