Infections urinaires (ITU)

Transcription

Infections urinaires (ITU)
Plan
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Considérations générales
Bactériurie asymptomatique
Infections urinaires chez la femme
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Infections urinaires chez l’homme
Cas particulier :
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Non compliquées
Compliquées
Infections urinaires récidivantes
Infections urinaires catheter-associated
Infections fungiques
Take Home messages
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Une des infections les plus prévalentes
Quelques chiffres :
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15% de tous les antibiotiques prescrits
(communautaire) > ITU
100000 admissions hôpital/an
40% des infections nosocomiales, souvent cathéassociated
US : 1.6 billion $/an
ITU nosocomiales : réservoir de germes
résistants
Plan
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Non compliquées
Compliquées
Cas particulier :
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Définition :
≥ 100.000 CFU/ml
  Deux échantillons à > 24 h d’intervalle
avec le même germe
  Patient asymptomatique
  Exception :
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Homme : un échantillon urinaire est diagnostic
 
Quand faire un screening?
 
Femme enceinte
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Avant une intervention urologique
Résection transuréthrale de la prostate
  Tout autre intervention urologique avec risque de saignement
Bactériurie persistante 48 h > retrait sonde urinaire chez une
femme < 65 ans
Patient immunodéprimé : pas de données
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AU moins 1x pendant la grossesse (entre 12-16 w)
Suivi SUCCU après R/ pendant le reste de la grossesse. Quel
intervalle?
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Qui traiter?
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Femme enceinte : durée : 3-7 jours
Pré-opératoire :
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Une dose avant la procédure (matin ou la veille au
soir)
Stop antibiotique après la procédure sauf si sonde
reste en place
Pyurie ≠ indication de traitement
Infections urinaires (UTI) :
femme
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Définitions
Facteurs de risque
Microbiologie
Diagnostic
Critères d’hospitalisation
Traitement : UTI simples/non-compliquées
UTI : Définitions
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UTI simple/non compliquée
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Cystite/pyélonéphrite aigue
Femme en bonne santé sans co-morbidité ni anomalie des voies
urinaires
UTI compliquée
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Anomalie anatomique ou fonctionnelle des voies urinaires ou
Insuffisance rénale
Récidive UTI
Homme/Enfant/personne âgée
Grossesse
Diabète/immunodépression (ou autre co-morbidité)
variabilité germe, résistance, risque de complication/récidive,
d’avantage de procédures invasives
femme
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Définitions
Facteurs de risque
Microbiologie
Diagnostic
UTI : facteurs de risque
Facteurs
modifiables
DU insuffisant
 pH urinaire
 Immobilisation
 Transit
 Sondage
 Rapports sexuels
 Mauvaise hygiène
 
Pathologies
prédisposantes
Diabète
 Grossesse
 Ménopause
 Lithiases urinaires
 HBP
 Malformation GU
 Incontinence fécale
 Troubles cognitifs
 
Terrain
Sexe Féminin
 Patients
gériatriques
 Karnovki bas
 
femme
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Définitions
Facteurs de risque
Microbiologie
Diagnostic
UTI : microbiologie
Pathogènes
UTI simples
UTI compliquées
Eschérichia Coli
70-85%
45-55%
Klebsiella spp
2-6%
10-17%
Enterobacter spp
0.2%
5-10%
Proteus mirabilis
2-4%
5-10%
Pseudomonas
aeruginosa
0-1%
2-10%
Staphylococcus
saprophyticus
5-10%
UTI : microbiologie
 
FR pseudomonas aeruginosa :
Sonde à demeure
  Procédure urologique
  Après une prostatectomie
  Hospitalisation au cours des deux mois
précédents
  (Sexe masculin)
  (Grossesse)
 
UTI : microbiologie
 
FR de résistance aux FQ :
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Traitement préalable par FQ (3 mois)
Sondage urinaire
IU récidivantes
Pas de traitement Empirique dans ces
conditions
femme
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Définitions
Facteurs de risque
Microbiologie
Diagnostic
UTI : diagnostic
Cystite
Diagnostic
clinique
Outils
diagnostic
Pyélonéphrite
Mictalgie, pollakiurie, urgences,
dysurie
Fièvre, douleur dans les flancs
Nausées et vomissements
Douleurs sus-pubiennes, hématurie
Symptômes urinaires (60%)
Tigette/sédiment : > 5 GB/Champ
Tigette/sédiment : > 5 GB/Champ
Culture urines: ≥1000 CFU/ml
 Suspicion PNA
 Symptômes atypiques
 Non résolution des symptômes 2-4
semaines après traitement
Culture urines: ≥100.000 CFU/ml
Hémocultures si T° ≥ 38°C
Imagerie :
 Homme
 Récidive, Fièvre > 72 heures
 Insuffisance rénale, diabétique
 ATCD lithiase urinaire, pH > 7
!!! Négativation de la culture par AB
préalable
!!! Négativation de la culture par AB
préalable
femme
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Définitions
Facteurs de risque
Microbiologie
Diagnostic
UTI : critères d’hospitalisation
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UTI compliquée
Signes de sévérité
Obstacle
Doute diagnostic
Abdomen aigu/Forme hyperalgique
Vomissements
Contexte social
femme
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Définitions
Facteurs de risque
Microbiologie
Diagnostic
Traitement : UTI simples/noncompliquées
IU
Cystite
simple
Nitrofurantoïne 100mg
2x/j pdt 5j vs
Fosfomycine 3g 1x
2e: Cefuroxime 500mg
3x/j 5j ou FQ (1 ou 3j)
PNA
Cystite
compliquée
Cefuroxime 1,5g 3x ou
Ceftriaxone 2g 1x/j ou
Si risque Pyo Tazocin 4g 4x/j ou
Ceftazidime 2g 3x/j
Culture urinaire + hémocultures
+/- imagerie
oui
+ drainage
Adapter tt à Abgramme ASAP,
durée de tt 7 (– 14) jours
R/ FQ et/ou hospitalisation
au cours des 12 derniers mois
non
Ciprofloxacine 500mg 2x/j
Levofloxacine 750mg/j po/iv
*
Ssi absence de FR de résistance aux FQ
UTI simples : traitement
Cystite
Premier choix
Furadantine 100 mg bd 5j
 Fosomycine 3 gr 1 dose
 
Pyélonéphrite
PO : cipro 500 mg bd 7 j *
IV (48h) :
cefuroxime (1.5 gr td)
Second choix
Cipro 500 mg bd 3j
Eusaprim F bd 14j
 Eusaprim Forte BD (après
antibiogramme) 3j
 Beta-lactamines
-cefuroxime 500 mg 3x/j 7j
-amoxy-clavulanate 500 mg 3x/j
7j
 
* Ssi absence de FR de résistance aux FQ
UTI compliquées : traitement
Cystite
1er choix
 
2d choix
 
BLSE
 
Pyélonéphrite
Furadantine 100 mg bd 7j
 Cefuroxime 500 mg 3x/j 7j
PO : cipro* 500 mg bd 14 j
IV :
-cefuroxime (1.5 gr td, 14j),
-cipro* (400 mg bd 14j),
-ceftriaxone (2gr qd, 14j)
Cipro* 500 mg bd 5-7j
 Bactrim Forte BD (ssi Ab),
5-7j
Eusaprim F (ssi Ab) bd 14j
Fosfomycine 3gr 1x/3j 14j
 Furadantine 100 mg 4x/j 7j
Pip-tazo 4gr 4x/j 14j
 Méronem 1-2 gr 3x/j 14j
 Témocilline 2 gr 2x/j (IR = CI) 14j
 
UTI compliquées : grossesse
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Cystite :
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Furadantine 100 mg BD 5j
Fosfomycine 3 gr one dose
Cefuroxime/Amoxy-clavulanate 7J
Pyélonéphrite/récidive cystite :14 J
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Cefuroxime IV 1.5 gr td
Ceftriaxone 2gr IV QD
Allergie pénicilline : Aztréonam 1 gr td
femme
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Définitions
Facteurs de risque
Microbiologie
Diagnostic
Infections récidivantes :
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Définitions :
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≥ 3 sur 12 mois ou ≥ 2 épisodes sur 6 mois
Prévention :
 
Pour toute cystite récidivante :
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 
Apports hydriques suffisants (≥ 1 500 ml/jour)
Mictions non retenues
Régularisation du transit intestinal
Pour les cystites post-coïtales
:
Mictions post-coïtales
  Arrêt spermicides
Cranberry : pas d’efficacité démontrée (cochrane 2012)
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Urovaxom
Antibioprophylaxie : en dernier recourt
Plan
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Non compliquées
Compliquées
Cas particulier :
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Infections urinaires chez homme
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UTI non compliquée : rare chez homme (10j)
PNA/UTI fébrile : indication d’imagerie d’emblée
Prostatite :
 
Empirique : ceftriaxone 2 gr QD ou cipro* 500 mgBD
Relais PO : ciprofloxacine 500 mg BD
Alternative : eusaprim F BD (ssi Antibiogramme)
BLSE : pip-tazo, méronem, témocilline
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Durée :
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*
FQ : min 14 jours
Autres Ab : 21 jours
Eusaprim : 28 j
Sepsis severe, réponse lente : 21 à 42 jours
Ssi absence de FR de résistance aux FQ
Plan
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Non compliquées
Compliquées
Cas particulier :
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Cas particulier : catheterassociated UTI (CA-UTI)
 
Définition :
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Infection urinaire chez une personne porteuse d’un CT
urinaire ou retrait < 48h
Sondage intermittent, sondage à demeure, CT sus-pubien,
condom-cathéter
Court-terme (< 30 jours)/Long-terme (> 30 jours)
Bactériurie asymptomatique/ CA UTI
Quelques chiffres :
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40% des infections nosocomiales (USA)
80% des UTI nosocomiales, 15% des cas de bactériémie
nosocomiale
Prolongation de la durée de séjour (2j)
Réservoir germes résistants
 
Diagnostic :
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 
 
Clinique ++
  Fièvre, troubles cognitifs, douleur sus-pubienne,
douleur flancs, hématurie
  Spinal cord injury : augmentation de la spasticité
Leucocyturie : sensible mais non spécifique
Culture significative : ≥ 1000 CFU/ml
 
Prévention :
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Respecter les indications :
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Rétention urinaire
Mesure Débit urinaire (USI)
En per-opératoire
Incontinence urinaire (confort, patient terminal si mesures
moins invasives non envisageables)
Retrait dès que possible
Education et training staff!! Hygiène!!
Alternatives : condom-CT, sondage intermittent
Changement régulier sonde à demeure?
 
Traitement :
 
Pas de screening ni de traitement pour bactériurie
asymptomatique sauf
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 
Femme enceinte
Avant une procédure urologique
CT-UTI symptomatique
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 
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Culture urines avant antibiothérapie
Changement de sonde urinaire
Durée?
 
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 
7-14 jours selon réponse au traitement
Si levofloxacine (750 mg) : 5 jours pr infections peu sévères
Femme < 65 ans, symptômes urinaires bas > retrait CT :
traitement court (3J) permis
Plan
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 
 
 
 
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Non compliquées
Compliquées
Cas particulier :
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Cas particulier : candidurie
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Colonisation/Infections ascendantes :
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 
Infections descendantes
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 
Sondage
Antibiothérapie récente
Mycose vaginale
46%–80% des candidémies ont candidurie  2% sont IU
Possibilité de lithiase ou bézoar fungique
("fungus ball")
 
levures + cellules inflammatoires et épithéliales
 
risque d’obstruction
FR colonisation
Risque élevé :
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 
 
 
transplantation d’organe
neutropénie
geste urologique au cours des jours à venir
Risque faible :
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 
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 
 
 
 
infection urinaire/systémique
diabète
nutrition parentérale
sonde urinaire
malformation des voies urinaires
corticothérapie / traitement immunosuppresseur
malnutrition
âges extrêmes
grossesse
Traitement
!!! Changement de matériel étranger
Plan
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Cas particulier :
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Non compliquées
Compliquées
Take home message
Take home messages
  UTI = fréquent, morbi-mortalité, sélection germes résistants
  Bactériurie asymptomatique : Pas de traitement la plupart du temps!!
  Type/durée du traitement selon :
  Patient : co-morbidités, sondage, ATCD
  Microbiologie : AB récents, cultures antérieures, antibiogramme
  Type d’infection urinaire
  Sédiment/Culture urinaire avant instauration antibiothérapie
  !! Penser à obstacle
  Matériel étranger
Drainage!!
changement
  Sondage urinaire : respecter indications et retrait dès que possible
MERCI pour votre attention

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