PROJEKTARBEIT "Einführung der Spritzenkennzeichnung nach ISO

Apothekerkammer Schleswig-Holstein
Einführung der Spritzenkennzeichnung
nach ISO/DIVI-Norm in der Anästhesie und
Intensivmedizin der Regio Kliniken
Projektarbeit zur Weiterbildung
Fachapothekerin für Klinische Pharmazie
vorgelegt von Heidi Helm
Elmshorn 2012
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Inhaltsverzeichnis
1. Abkürzungsverzeichnis
2. Hintergrund der ISO/DIVI-Norm
3. Erläuterung und Übersicht Farbcodierung
4. Bestandsaufnahme der Etikettierung in den Regio Kliniken
5. Durchführung der Etiketteneinführung
5.1. Erstes Treffen 10.Januar 2011
5.2. Zweites Treffen 2. Mai 2011
5.3. Erstausstattung und weitere Bestellungen
6. Diskussion
7. Quellen
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1. Abkürzungsverzeichnis
ADKA
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Krankenhausapotheker
AKdÄ
Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft
AMK
Arzneimittelkommission
AMTS
Arzneimitteltherapiesicherheit
DGAI
Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
DIVI
deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und
Notfallmedizin
E Anä
Elmshorn Anästhesie
E Int.
Elmshorn Intensiv
ISO
Internationale Organisation für Normung
P Anä
Pinneberg Anästhesie
P Int.
Pinneberg Intensiv
VFA
Verband der forschenden Pharmaindustrie
W Anä
Wedel Anästhesie
W Int.
Wedel Intensiv
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2. Hintergrund
Seit 2007 steht die ISO-Norm 26825 zur Kennzeichnung von Spritzen in der
Anästhesie zur Verfügung. Konzept dieser Norm ist es, ein Medikament durch eine
bestimmte Farbe einer Wirkstoffgruppe eindeutig zuzuordnen (z.B. gelb =
Hypnotika). Dies beruht auf der Überlegung, dass Verwechselungen innerhalb einer
Wirkungsgruppe weniger schwerwiegende Folgen haben, als Verwechselungen
zwischen den Gruppen. Einheitliche Spritzen-Kennzeichnung ermöglicht weiterhin
leichteres abeilungsübergreifendes Arbeiten und verbessert die Arbeitsabläufe.
Ziel der ISO-Norm 26825 ist somit die Reduktion von Verwechselungen zwischen
Wirkstoffgruppen und damit die Erhöhung der Arzneimittel- und Patientensicherheit.
Nicht durch die ISO-Norm 26825 abgedeckt ist der klinische Bereich Intensivmedizin.
Auch fehlen farbliche Unterscheidungsmöglichkeiten für wichtige Wirkstoffgruppen,
die im Krankenhaus häufig verwendet. Daher wurde eine Erweiterung dieser Norm
im Hinblick auf weitere Wirkstoffgruppen und Ausdehnung für den intensivmedizinischen Bereich von der Kommission für Arzneimittelsicherheit in der Intensivund Notfallmedizin der DIVI erstellt. Dies geschah in Kooperation mit dem
Aktionsplan AMTS in Kooperation mit der AKdÄ, der DGAI, der ADKA, dem VFA und
den Fachgruppen der DIVI.
Die ISO-Norm umfasst einfarbige Spritzenetiketten Die Etikettengröße erstreckt sich
von 25-40 mm Länge bis 10-15 mm Breite. Der Arzneistoff wird durch seine
Wirkstoffbezeichnung und die Konzentration angegeben (Abbildung 2).
Der DIVI-Standard umfasst ein- und mehrfarbige Perfusoretiketten mit 75-85 mm
Länge und 32-40 mm Breite. Das Etikett ist in 2 Bereiche unterteilt. Im oberen Teil
stehen Wirkstoff und Konzentration, im unteren Teil ist eine freie Gestaltung mit
Herstellungszeitpunkt, Verdünnung usw. möglich (Abbildung 1).
4
Beispiel eines Perfusoretiketts (1):
Abbildung 1
Beispiel eines Spritzenetiketts (2):
Abbildung 2
3. Erläuterung und Übersicht Farbcodierung
Etiketten für Wirkstoffgruppen nach ISO-Norm sind vollfarbig. Für zusätzlich
definierte Wirkstoffgruppen (DIVI- Erweiterung) haben die Etiketten eine zweifarbige
Kennzeichnung mit meist dunklen Farben. Die Zweifarbigkeit der Etiketten ist
notwendig, da das menschliche Auge nur eine begrenzte Zahl von Farben
unterscheiden kann; die Kombination von Farben ermöglicht eine größere Auswahl
für zusätzliche Wirkstoffgruppen. Die Angabe von Wirkstoff und Konzentration erfolgt
in einer Schriftfarbe mit deutlichem Kontrast. Antagonisten sind besonders markiert
(Gruppenfarbe gestrichelt). Succinylcholin und Epinephrin werden mittels schwarzen
Balken
markiert,
abzugrenzen und
um
Succinylcholin
als
depolarisierendes
Muskelrelaxanz
um Epinephrin von Norepinephrin zu unterscheiden (siehe
Abbildung 3).
5
Nachfolgend eine Übersicht zur Farbcodierung (3):
Abbildung 3
4. Bestandsaufnahme der Etikettierung in den Regio Kliniken
Bei der AMK-Sitzung der Regio Klinken im Oktober 2010 wurde die ISO/DIVI-Norm
durch die Apotheke vorgestellt. Einstimmig wurde durch die Mitglieder der AMKSitzung beschlossen, diese Norm einzuführen.
Die Bestandsaufgabe der bisherigen Etikettierung von Spritzen/ Perfusoren in den
Anästhesien und auf den Intensivstationen der drei versorgten Häuser Elmshorn,
Pinneberg und Wedel ergab, dass keine einheitliche Handhabung erfolgte. Zum
Beispiel beschrifteten die Anästhesie und die Intensivstation in Elmshorn ihre
Spritzen mit schwarzem Edding oder nutzen beigelegte Firmenetiketten. Die
Pinneberger Intensivstation wiederum hat sich abteilungsintern schwarz - weiß Etiketten per Computer gedruckt.
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5. Durchführung der Etiketteneinführung
Zu Beginn gründeten wir ein interdisziplinäres Team bestehend aus jeweils einem
Vertreter (1 Ärztin, 6 Pflegekräfte) der Anästhesie und Intensivstation aus Elmshorn,
Pinneberg und Wedel
der Apothekenleitung, einer Apothekerin und dem
hausinternen Risikomanagement. Insgesamt fanden zwei Treffen statt.
5.1. Erstes Treffen 10. Januar 2011
Beim ersten gemeinsamen Treffen am 10. Januar 2011 gab es durch die Apotheke
eine allgemeine Einführung zum Thema ISO/DIVI-Norm, damit sich alle auf dem
gleichen Wissensstand befanden. Anschließend wurde gemeinsam festgelegt,
Spritzen- und Perfusoretiketten zu bestellen und die Etiketten mittels Angabe der
Wirkstoffbezeichnung und Konzentration in mg/ml zu bedrucken. Der nächste zu
diskutierende Punkt war die Auswahl des Etikettenlieferanten, der alle nötigen
Bedingungen wie Qualität, zügige Lieferung sowie Preisgünstigkeit erfüllt. Die Wahl
fiel mehrheitlich auf die Firma Diagramm Halbach. Für einen abschließenden
Praxistest schlug die Apotheke vor, Musteretiketten der Firma Diagramm Halbach
anzufordern,
die
von
der
Intensivstation
in
Pinneberg
auf
Kälte-
und
Feuchtigkeitsresistenz getestet werden sollten und Erfahrungsberichte von Kliniken,
die schon länger mit Etiketten dieser Firma beliefert werden, zu sammeln.
Am Ende des Treffens wurde das weitere Vorgehen besprochen: Die Vertreter der
Intensivstationen und Anästhesien sollten abklären, für welche Medikamente und in
welchen Mengen Etiketten der Spritzen- und Perfusorversion benötigt werden sowie
für welche Räume wie viele Etikettenspender bestellt werden müssten. Die
Ergebnisse sollte die Apotheke zur weiteren Bearbeitung erhalten.
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5.2. Zweites Treffen 2. Mai 2011
Zu Beginn des Treffen wurde von der Apotheke berichtet, dass sowohl der Praxistest
mit Etiketten der Firma Diagramm Halbach sowie Erfahrungsberichte anderer
Kliniken über die Firma Diagramm Halbach positiv waren.
In der Apotheke wurden die Tabellen der Stationen um die Verbrauchsdaten des
Jahres 2010 ergänzt, wobei nach Anzahl der anfordernden Stationen in Kombination
mit Verbrauchsmengen an Ampullen des Jahres 2010 farblich sortiert wurde (da die
Anästhesie Pinneberg keine Bedarfsmengen an die Apotheke weiterleitete, erfolgte
eine Sortierung nur nach ihrem Ampullenverbrauch):
Grün markierte Arzneistoffe wurden von mind. drei Stationen angefordert und hatten
einen Verbrauch von über 1000 Ampullen pro Jahr; für diese Arzneistoffe wurden
Etiketten bestellt.
Hellgrün markierte Arzneistoffe wurden von mind. drei Stationen angefordert, die
Verbrauchszahlen lagen jedoch unter 1000 Ampullen pro Jahr.
Hellgelb markierte Arzneistoffe wurden von zwei Stationen angefordert mit einem
Jahresverbrauch über 1000 Ampullen. Für diese Arzneistoffe wurden Etiketten
bestellt.
Gelb
markiert
wurden
Arzneistoffe,
die
von
zwei
Stationen
mit
einem
Jahresverbrauch von unter 1000 Ampullen angefordert wurden.
Orange markierte Arzneistoffe wurden von einer Station angefordert, der
Jahresverbrauch an Ampullen lag jedoch über 1000.
Rot markierte Arzneistoffe wurden nur von einer Station benötigt mit geringem
Jahresverbrauch. Hier wird keine Bestellung erfolgen.
Grau hinterlegt sind die Arzneistoffe, die keine farbliche Kodierung innerhalb der
ISO/DIVI-Norm haben. Sie werden schwarz auf weiß gedruckt.
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Einstimmig wurde entschieden, dass Furosemid (graue Farbe) dennoch auf Grund
der
hohen
Jahresverbrauchszahl
bestellt
werden
sollte.
Weiterhin
wurden
gemeinsam bei den hellgrünen, den gelben und den orange gefärbten Wirkstoffen
die wichtigsten Arzneistoffe wie z.B. Catecholamine festgelegt, für die trotz geringer
Verbrauchszahlen Etiketten bestellt werden sollten. In beiden Fällen erfolgte ein
gemeinsames Abwägen (siehe letzte Spalte rechts ja oder nein ).
Die Apotheke stellte die Exceltabelle den Anwesenden Projektteilnehmern vor.
Es folgte eine gemeinsame Entscheidung, für welche Arzneistoffe kleine (für
Spritzen) sowie große (für Perfusoren) Etiketten bestellt werden sollten. Wir
rechneten für die meisten Arzneistoffe damit, dass pro Ampulle etwa ein Etikett
verbraucht würde. Wenn für Arzneistoffe, deren Jahresverbrauch unter 500/1000
Ampullen lag, Etiketten bestellt werden sollten, wurde abgesprochen, dass die
500/1000 er Rolle durch die Zentralapotheke auf mehrere Stationen aufgeteilt
werden könne (z.B. Epinephrin).
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Nachfolgend die oben erläuterte Exceltabelle (am Beispiel der Perfusoretiketten):
Etiketten groß
E
Verbrauch
W
Verbrauch
P
Verbrauch
E
Verbrauch
W
Anä
2010
Anä
2010
Anä
2010
Int.
2010
Int.
Verbrauch
2010
P
Verbrauch
Int.
2010
Summe
Sufentanil
-
Propofol
355
+
2000
4600
+
1400
+
2000
+
1800
11800
-
+
1300
2300
+
3300
+
450
+
1150
6300
Midazolam
-
-
+
3200
+
600
+
750
4550
Ropivacain
-
+
+
1000
+
1000
3400
Clonidin
-
-
Norepinephrin
+
Heparin
-
-
Insulin
-
Dobutamin
-
Epinephrin
+
Theophyllin
400
1000
+
1800
+
225
+
185
2210
+
55
+
214
+
30
2129
+
900
+
800
+
300
2000
-
+
728
+
568
+
1760
1922
-
+
450
+
250
+
200
900 ja
-
+
63
+
100
+
62
225 ja
-
-
+
430
+
245
+
40
715
Hydrocortison
-
-
+
130
+
27
+
40
197!
Urapidil
-
-
+
190
+
25
+
220
465!
Glyceroltrinitrat
+
-
+
100
+
13
+
43
156!
Kaliumchlorid
-
-
+
2750
+
1880
-
3520
Remifentanyl
+
Reproterol
-
-
Calcium
-
-
-
Fentanyl
-
-
+
Amiodaron
-
-
Metoclopramid
-
-
Neostigmin
-
Magnesium
-
Ketamin
-
Valproat-Natrium
410
70
29
2330
+
+
420
1000
30
500
500
-
35
+
-
3330 ja
-
+
840
-
1155
2220 ja
+
1380
+
500
1880 ja
1500
+
110
-
+
200
-
-
820
+
-
-
-
-
+
15
-
Acetylcystein
-
-
+
4750
-
815
-
Furosemid
-
-
+
3500
+
1100
+
1100
5700 ja
Pantoprazol
-
-
+
3000
-
720
-
780
4500 nein
550
-
120
380
190
8150 ja
1610 ja
+
600
800 ja
935
-
305
2060 nein
+
650
-
1150 nein
-
+
355
-
355!
-
-
+
40
15!
-
8465 nein
Tabelle 1
E Anä
Elmshorn Anästhesie
E Int.
Elmshorn Intensiv
P Anä
Pinneberg Anästhesie
P Int.
Pinneberg Intensiv
W Anä
Wedel Anästhesie
W Int.
Wedel Intensiv
+
Etikett von der Station benötigt
-
Etikett von der Station nicht benötigt
10
40!
Ein weiterer zu klärender Punkt war die Anforderungsmenge an Etikettenspendern.
Es gibt durch die Firma Diagramm Halbach zahlreiche unterschiedliche Modelle
(Etikettenspender
Größen).
mit
Wandaufhängung,
Tischetikettenspender,
verschiedene
Daher wurde entschieden, dass die Außendienstmitarbeiterin die
Zentralapotheke
sowie
alle
betreffenden
Stationen
besuchen
und
Anschauungsmaterial mitbringen sollte. Anschließend sollten alle Stationen noch
einmal Ihre Anforderungsmengen und Etikettenspenderarten-/größen überdenken
und die Ergebnisse an die Zentralapotheke weitergeben.
Weitere Beschlüsse des Treffens waren, dass das Einsammeln alter Etiketten, die
nicht der Norm entsprechen, durch die projektverantwortlichen Mitarbeiter vor Ort
stattfinden und dass die Zentralapotheke eine laminierte Farbübersicht der
ISO/ DIVI - Norm für alle Stationen zum Aufhängen anfertigen sollte.
Schulungen sollten intern durch die projektverantwortlichen Mitarbeiter innerhalb
ihrer Abteilung stattfinden.
Abschließend wurde festgehalten, dass wenn Anzahl und Art der Etikettenspender
vorliegen, die Zentralapotheke die zu erwartenden Kosten kalkulieren und das
Ergebnis der Krankenhausleitung vorlegen sollte.
5.3. Erstausstattung und weitere Bestellungen
Nach dem Besuch der Außendienstmitarbeiterin entschieden sich die Stationen und
die Apotheke für die leicht zu reinigenden, platzsparenden und staubarmen
Etikettenboxen. Die Befestigung erfolgt an einer Wandleiste, an der die
Etikettenboxen hängen, in denen sich die Etikettenrolle befindet.
Nach Kostenkalkulation durch die Apotheke ergab sich eine Summe für die
Anschaffung der Erstausstattung für alle sechs Stationen von 5400 Euro (o.MwSt.).
Mit weiteren laufenden Kosten pro Jahr wurden mir etwa 450 Euro einkalkuliert.
Nach Freigabe der Bestellung durch die kaufmännischen Direktoren der drei Häuser
wurde die Erstausstattung im August 2011 bestellt und an die Stationen geliefert.
Etikettennachbestellungen werden derzeit wöchentlich bzw. monatlich gesammelt,
um zu viele Einzelbestellungen zu vermeiden und den Mindestbestellwert zu
erreichen.
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6. Diskussion
Von den mitarbeitenden Stationen gab es durchweg positive Rückmeldungen. Vor
Ort hat sich die Apotheke von den angebrachten Leisten, Etikettenboxen und
vielfältigen Lösungsmöglichkeiten ein Bild gemacht.
Auf der Intensivstation Elmshorn zum Beispiel wurden die Boxen nach großen und
kleinen Etiketten sortiert; sowie Becher mit einzelnen Etiketten vorbereitet, die in das
Patientenzimmer mitgenommen werden können, wenn dort vor Ort Spritzen
aufgezogen werden müssen. Außerdem haben dort die projektverantwortlichen
Mitarbeiter laminierte Listen aufgehängt, wie ein Perfusor beschriftet wird, welche
Standardperfusoren es gibt und welcher Handelsname welchem Wirkstoff entspricht.
In der Anästhesie Elmshorn wurde ein Set für jeden OP-Saal vorbereitet, das dann
individuell in den Saal mitgenommen wird.
Ein Kritikpunkt ist, dass die Stationen teilweise erst nach häufiger Nachfrage ihre
Aufgaben erledigten oder auch zum Teil gar keine Auskünfte gaben. In der
Anästhesie Pinneberg änderte sich im August 2011 der Ansprechpartner, was zur
Folge hatte, dass Etikettenboxen wieder in andere Räume umstrukturiert wurden und
größere Nachbestellungen nötig waren. Weiterhin ist die Nachbestellung der
Etiketten nicht so schnell realisierbar, da der vorgegebene Mindestbestellwert
erreicht werden muss und manchmal mehrere Bestellungen gesammelt werden
müssen.
Die Gewöhnung an die neue Farbskala fiel vor allem den schon länger arbeitenden
Mitarbeitern
schwer.
projektverantwortlichen
Hilfreich
waren
Mitarbeiter
und
hierbei
die
durch
Schulungen
die
durch
Apotheke
die
erstellte
Farbübersicht. Wichtig war auch, zuerst alle alten Etiketten zu vernichten, bevor die
neuen ISO/DIVI - Etiketten auf die Stationen geliefert wurden.
Eine weitere Schwierigkeit war die Unstimmigkeit zwischen DIVI und ISO-Norm an
wenigen Stellen. Zum Beispiel Dobutamin: laut DIVI Norm hat Dobutamin die Farbe
Rot/Grün (Inodilatatoren), laut ISO-Norm die Farbe Rosa (Vasopressoren); das heißt
die Farben der ISO-Norm stimmen mit denen der DIVI-Norm gegebenenfalls nicht
überein; für den gleichen Wirkstoff gibt es dann kleine und große Etiketten in
unterschiedlichen Farben. Hier musste sich dann für eine Farbe bzw. Zuordnung
entschieden werden und die Etikettenfirma daraufhingehend informiert werden, pro
Arzneistoff einheitliche Farbzuordnungen zu wählen.
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Manche kleineren Hindernisse stellten sich erst im Praxistest heraus. Zum Beispiel
liefert es keinen Vorteil, die Etiketten - um Geld zu sparen - an zwei Stationen
aufzuteilen. Eine Station erhält dann nur per Hand aufgerollte Etiketten ohne
Pappkern. Beim Etikettenentnehmen zieht sich die Rolle fest und kann nicht mehr
fachgerecht abgerollt werden. Ein weiteres Beispiel ist das zu fest haftende
Klebeetikett, das eine neue unangebrochene Rolle zusammenhält. Leider klebt das
Etikett so fest, dass man immer mehrere Etiketten zum Beginn der Rolle verwerfen
muss. Nach Rücksprache mit Diagramm Halbach besserten Sie nach, damit die erste
Verklebung besser abzulösen ist.
Im Januar/Februar 2012 hat unsere Angiologie/ Herzkatheterlabor auch Interesse an
der Nutzung ISO/ DIVI- Etiketten geäußert. Da auch dort invasive Eingriffe
stattfinden, wurden auch hier Etiketten, Etikettenboxen und die nötigen Leisten
geliefert.
Auch nach der Einführung der ISO/ DIVI-Etiketten muss den Stationen bewusst sein,
dass es sie nicht davon entbindet, vor der Applikation sich zu versichern, was die
jeweilige Spritze enthält. Die farbliche Kennzeichnung kann nur ein Teil der
Möglichkeiten sein, Fehler bei der Arzneimitteltherapie zu reduzieren.
Die ISO/ DIVI- Etiketteneinführung hat mir Einblicke in eine Projektdurchführung in
Zusammenarbeit mit einem Team aus Ärzten, Pflegepersonal und Apotheke
gegeben. interessant war zu sehen, wie ein auf den ersten Blick überschaubares
Thema so komplex in der Ausführung sein kann.
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7. Quellen
(1)
Kantelhardt P., Aly F., Sybrecht G.W., Prien T., Eindeutige Kennzeichnung
von Spritzen in der Anästhesie und Intensiv- und Notfallmedizin (ADKA-Folie)
(2)
http://www.aundk.de/backup/druck-it/pdf/ISO_Datenblatt.pdf
(3)
www.divi-org.de (Tabelle DIVI-Standard-Spritzenetiketten )
(4)
Sybrecht G.W., Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensivund Notfallmedizin; Anäesth Intensivmed 2010;51:371-374
(5)
Sybrecht G.W., Prien T., Standard-Spritzenaufkleber in der Akutmedizin;
Deutsches Ärzteblatt Jg. 107 Heft 20 21.Mai 2010
(6)
Prien T., Empfehlung der DGAI zur farbigen Kennzeichnung von Spritzen;
Anästh Intensivmed 2009; Verbandsmitteilungen
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