TĘPE OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

TĘPE OBRAŻENIA KLATKI
PIERSIOWEJ
lek. med Sylweriusz Kosiński
Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc w Zakopanem
definicja
 obrażenia typowo klasyfikowane jako tępe urazy klatki piersiowej
(BTT – Blunt Thoracic Trauma) obejmują 1 :
➔ urazy ściany klatki piersiowej – złamania żeber i urazy tkanek
miękkich
➔ urazy opłucnej – odma opłucnowa, krwiak opłucnej
➔ urazy płuc – stłuczenie płuca, rozerwanie płuca
➔ urazy narządów śródpiersia – stłuczenie serca
 przy tępych obrażeniach klatki piersiowej może również dojść do
uszkodzenia dróg oddechowych, naczyń krwionośnych, przełyku i
przepony
 obrażenia klatki piersiowej są odpowiedzialne za 20-50% zgonów z
powodu urazów (II-gie miejsce za urazami głowy i kręgosłupa) 2
1. Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J Trauma 2005; 59: 1256-1267
2. LoCicero III J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989; 69: 15-19
tępe urazy klatki piersiowej
➔ ściana klatki piersiowej - 70%
➔ płuca - 21%
➔ serce - 7%
➔ przepona - 7%
➔ przełyk - 7%
➔ aorta - 4.8%
➔ tchawica/oskrzela - 0.8%
Jones KW. Thoracic Trauma. Surg Clin North Am 1980; 60: 957-81.
Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A. Blunt thoracic trauma; analysis of 515 patients. Ann Surg 1987; 206: 200-5
epidemiologia
 w USA najczęstszą przyczyną tępych urazów klatki piersiowej są
wypadki motocyklowe 1
 ocenia się, że każdy wypadek motocyklowy niesie ze sobą 7% ryzyko
poważnego BTT
 innymi przyczynami BTT mogą być upadki z wysokości, wypadki
samochodowe, pobicia (!), wypadki w pracy i rekreacyjne 2,3
 w Polsce, zwłaszcza w regionach rolniczych, duża część BTT może być
spowodowana przygnieceniem przez ciągnik (obserwacje własne)
 tylko około 20% BTT to urazy izolowane 1,3
 obrażenia klatki piersiowej w Polsce mają miejsce najczęściej w
godzinach popołudniowych, w soboty i we wrześniu :) 2
 ogólna śmiertelność w BTT wynosi około 10%
1. LoCicero III J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989; 69: 15-19
2. Szarpak Ł, Timler D i in. Obrażenia klatki piersiowej w praktyce Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Ostry Dyzur 2012; 5: 17-20
3. Krysta M, Bysiek A i in. Urazy klatki piersiowej zagrażające życiu w 14-letnim materiale Kliniki Chirurgii Dziecięcej CMUJ w
Krakowie. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2005; 9: 65-69
mechanizm urazu
 rodzaj i rozległość urazu określają 3 siły: zgniatanie, ścinanie i fala
uderzeniowa
 obecnie uważa się, że klasyczny model akceleracji-deceleracji słabo
oddaje biomechanikę tępych urazów
 ryzyko urazu narządów klatki piersiowej zwiększa się z wielkością
ucisku i prędkością deformacji
Viano DC, King AI. Biomechanics of chest and abdomen impact. In: The biomedical engineering handbook. Boca Raton CRC
Press LLC, 2000
mechanizm urazu
 istotne znaczenie ma elastyczność/miąższość narządów
przy powolnej deformacji energia urazu jest rozpraszana przez odkształcenie tkanek
(przesunięcie względem siebie poszczególnych warstw i ew. zawartości). Przy szybkiej/silnej
deformacji poszczególne warstwy mogą nie być w stanie się się zaadaptować i narząd może ulec
rozdarciu
 kwestia elastyczności tkanek nabiera znaczenia przy prędkości
deformacji przekraczającej 3 m/s (11 km/h)
bokser wyprowadza prawy prosty z prędkością 10-12 m/s
 ściana klatki piersiowej jest najsłabsza w promieniu 60 stopni od
mostka
Viano DC, King AI. Biomechanics of chest and abdomen impact. In: The biomedical engineering handbook. Boca Raton CRC
Press LLC, 2000
złamania żeber i wiotka klatka
złamania żeber i wiotka klatka
złamania żeber
 złamania żeber są istotne klinicznie z trzech powodów
- ryzyko urazów narządów wewnętrznych
- źródło silnego bólu (!)
- ryzyko powikłań oddechowych (zwłaszcza u osób starszych)



ryzyko urazów narządów i powikłań rośnie z ilością złamanych żeber
grupy ryzyka: dzieci i osoby starsze
u 85-95% chorych ze złamaniami żeber występują urazy towarzyszące
- odma opłucnowa
- krwiak opłucnej
- stłuczenie płuca
- urazy wątroby i/lub śledziony (złamania poniżej VIII żebra)
 złamania żeber I-III nie są (jak się powszechnie uważa) statystycznie
związane z z urazami aorty, ale świadczą o dużej sile urazu
Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion and blast injury. Crit Care Clin 2004; 20: 7181
złamania żeber
rozpoznanie
 65% chorych po tępym urazie klatki piersiowej, u których rutynowe
badanie RTG w projekcji a-p nie wykazało zmian miało istotne urazy w
badaniu CT 1
 prawie 40% dzieci z objawami stłuczenia płuc nie ma w badaniu RTG
złamań żeber 2
 nawet 20% osób starszych po upadkach na tym samym poziomie
może doznać złamania żebra/żeber (częstość podobna do złamań
szyjki kości udowej) 3
1. Trupka A, Waydhas C et al. Value of thoracic computed tomography in the first assesment of severely injured patients with blunt
thoracic trauma: results of of a prospective study. J Trauma 1997; 43: 405-412
2. Roux P, Fisher RM. Chest injuries in children: an analysis of 100 cases of blunt chest trauma from motor vehicle accidents. J
Pediatr Surg 1992; 27: 551-555
3. Palvanen N, Kannus P et al. Epidemiology of minimal trauma rib fractures in the elderly. Calcif Tissue Int 1998; 62: 274-277
złamania żeber
rozpoznanie
USG?
Zalety



o wiele czulsze badanie niż RTG (78% vs 12%) (?)
możliwość stwierdzenia uszkodzeń części chrzęstnych
możliwość badania nawet na miejscu zdarzenia
Wady



badanie czasochłonne (10-15 minut) i nieprzyjemne dla pacjenta
wymaga umiejętności i doświadczenia
nie wszystkie okolice dostępne badaniu
Chan JJ. Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures. Am J Emerg Med 2009; 27: 617-620
złamania żeber
propozycja algorytmu diagnostycznego
Poważny uraz
(niebezpieczny mechanizm, politrauma,
chory niestabilny)
Lekki uraz
(chory stabilny, uraz izolowany)
RTG
CT
niejednoznaczne ?
USG
jednoznaczne ?
koniec
diagnostyki
wiotka klatka piersiowa
 wiotka klatka piersiowa – złamanie co najmniej 3 żeber w co najmniej
2 miejscach
 najczęściej dotyczy przednio-bocznej części klatki piersiowej (żebra IVIX)
 5-13% obrażeń ściany klatki piersiowej 1
 rozpoznanie można często postawić już na miejscu zdarzenia
obserwując ruchomość klatki piersiowej podczas cyklu oddechowego
we wczesnej fazie pourazowej u młodych ludzi odruchowy skurcz mięśni może maskować objawy
unieruchamiając wyłamany fragment
 rzadko jako izolowany uraz – zazwyczaj towarzyszą obrażenia
narządowe 1
 śmiertelność z powodu izolowanych złamań żeber w starszej grupie
wiekowej – ok. 8% 2, z powodu wiotkiej klatki piersiowej – ok. 16% 3
1. LoCicero III J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989; 69: 15-19
2. Barnea Y, Kashtan H, Shornick Y, Werbin N. Isolated rib fractures in elderly patients: morality and morbidity. Can J Surg. 2002;45:43-46
3. Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs pulmonary contusion. J Trauma.
1988;28:298-304
złamania żeber i wiotka klatka
złamania żeber i wiotka klatka
wiotka klatka piersiowa
wczesne postępowanie
zapobieganie hipoksemii ! :
➔ tlenoterapia
➔ analgezja
➔ monitorowanie – minimum SpO2, EKG
➔ stabilizacja wyłamanego segmentu (?)
➔ wczesna intubacja (??)
 powyżej 55 rż prawdopodobieństwo zgonu z powodu wiotkiej klatki
piersiowej rośnie o 132% na każde 10 lat wieku 1
1. Albaugh G, Kann B et al. Age-adjusted outcomes in traumatic flail chest injuries in the elderly. Am Surg 2000;66(10):978– 81.
wiotka klatka piersiowa
kontrowersje
 lata 50-te
przy wczesnej intubacji z powodu umiarkowanego/poważnego urazu
śmiertelność wynosiła 6%, a przy odroczonej (po 24 godzinach,
narastająca hipoksja i hiperkapnia) śmiertelność przekroczyła 50% 2
 lata 80-te
optymalizacja mechaniki klatki piersiowej (analgezja, fizjoterapia i
wczesna rehabilitacja) – 95% chorych wyleczonych bez powikłań i bez
konieczności wentylacji zastępczej 2
 stabilizacja operacyjna
wskazania i metody kontrowersyjne, korzyści mogą odnieść pacjenci
wentylowani mechaniczne 3
.
1. Sankaran S, Wilson RF. Factors affecting prognosis in patients with flail chest. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;60(3):402– 10.
2. Dittmann M, Ferstl A, Wolff G. Epidural analgesia for the treatment of multiple rib fractures. Europ J Intensive Care Med. 1975; 1:71-75
3. FitzpatrickDC, Denard PJ. Operative stabulization of flail chest injuries: review of literature. Eur J Trauma Emerg Surg 2010
złamania żeber i wiotka klatka
analgezja
 w analgezji urazów klatki piersiowej mają zastosowanie:
- znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym (TEA)
- znieczulenie przykręgowe (PVB)
- znieczulenie doopłucnowe
- blokada międzyżebrowa
- systemowa analgezja opioidowa
 wydaje się, że „złotym standardem” pozostaje TEA, a alternatywą
(coraz popularniejszą) PVB
 TEA jest szczególnie wskazana u chorych wieku ≥ 65 lat, ze złamaniem
≥ 4 żeber, ze schorzeniami układu krążenia i cukrzycą
 inne rodzaje analgezji stosowane są z powodzeniem w niektórych
ośrodkach, ale generalnie mają mniejszą skuteczność
 niezależnie od wybranej metody analgezja musi być skuteczna i
prowadzona w sposób bezpieczny
Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J Trauma 2005; 59: 1256-1267
analgezja w urazach klatki piersiowej
analgezja w urazach klatki piersiowej
TEA
ZALETY
 wysoka – potwierdzona - efektywność bez nadmiernej sedacji
 lepsza mechanika płuc (FRC, VC, R, C, pO2)
 możliwość znieczulenia ciągłego
WADY
 trudna technika założenia cewnika
 ryzyko hipotensji
 ryzyko poważnych powikłań neurologicznych
 ryzyko niewydolność oddechowa (wysoki blok)
 „maskowanie” objawów urazów innych okolic (jamy brzusznej,
kręgosłupa)
 objawy niepożądane opioidów
 wymaga specjalnego, kwalifikowanego nadzoru
Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J. Trauma 2005; 59: 1256-1267
analgezja w urazach klatki piersiowej
blokada międzyżebrowa
ZALETY
 stosunkowo łatwa technika wykonania
 niewiele – w porównaniu do TEA – działań ubocznych (hipotensja)
 poprawa parametrów oddechowych (PEF i VC)
WADY
 słaba skuteczność
z powodu nakładania się dermatomów przy złamaniu jednego żebra należy wykonać
blokadę 2 sąsiednich nerwów




krótki czas działania (około 6 godzin)
ryzyko odmy opłucnowej i systemowej toksyczności LMZ
blokada górnych żeber trudna z powodów anatomicznych (łopatka)
wymaga palpacji (bolesnej !) żeber
Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J. Trauma 2005; 59: 1256-1267
analgezja w urazach klatki piersiowej
znieczulenie doopłucnowe
ZALETY
 stosunkowo łatwa technika wykonania
 ograniczona rozległość blokady – rzadko hipotensja
 możliwość znieczulenia ciągłego
WADY
 nieskuteczność przy drenażu opłucnej i krwiaku opłucnej
 ryzyko odmy opłucnowej
 ryzyko upośledzenia funkcji przepony
 rozległość blokady zależy od ułożenia chorego
Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J. Trauma 2005; 59: 1256-1267
analgezja w urazach klatki piersiowej
PVB
ZALETY
 stosunkowo łatwa (?) technika wykonania
 wysoka skuteczność blokady
 możliwość znieczulenia ciągłego
 brak ryzyka uszkodzenia rdzenia kręgowego
 nie wymaga specjalnego nadzoru (?)
WADY
 ryzyko odmy opłucnowej i systemowej toksyczności LMZ
 brak (na razie) wiarygodnych dowodów (EBM) na skuteczność
kliniczną i bezpieczeństwo w urazach klatki piersiowej
Simon BJ, Cushman J et. al. Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. J. Trauma 2005; 59: 1256-1267
rozpoznanie odmy/krwiaka opłucnej
badanie kliniczne
ból w klatce piersiowej
duszność
osłuchowa asymetria
czułość 57%
specyficzność 79%
czułość 43%
specyficzność 98%
czułość 90%
specyficzność 98%
odma/krwiak
+
+
+
+
+
+
+
–
+
–
–
–
+
–
+
+
–
–
+
–
–
–
>99%
40%
89%
2%
98%
12%
61
<1%
–
–
ryzyko
.
Waydhas C, Sauerland S. Pre-hospital pleural decompression and chest tube placement after blunt trauma: a systematic revue.
Resuscitation 2007: 72: 11-25
rozpoznanie odmy prężnej
badanie kliniczne
Objawy opisywane u chorych oddychających
spontanicznie
Objawy opisywane u chorych wentylowanych
mechanicznie
ZAWSZE:
ZAWSZE:
●
●
●
ból w klatce piersiowej
duszność
●
●
CZĘSTO (50-75%):
●
●
tachykardia
ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu
CZĘSTO (około 33%):
●
●
●
CZASAMI (< 25%):
●
●
●
hipotensja
przesunięcie tchawicy na zdrową stronę
niska saturacja (SpO2)
szybki rozwoju objawów
nagły spadek CTK i rzutu serca
nagły i stały spadek SpO2 i SpvO2
wysokie ciśnienie w drogach oddechowych
ściszenie szmerów oddechowych po stronie urazu
zmniejszenie ruchomości i rozdęcie po stronie urazu
CZASAMI (około 20%):
●
●
rozedma podskórna
poszerzenie żył szyjnych
RZADKO (około 10%)
●
●
●
●
●
.
●
sinica
wypuk bębenkowy
pogorszenie stanu świadomości
zmniejszenie ruchomości i rozdęcie po stronie urazu
ostry ból w nadbrzuszu
przemieszczenie uderzenia koniuszkowego
Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax – time for re-think. Emerg Med J 2005; 22: 8-16
rozpoznanie odmy prężnej
badania obrazowe
 najdokładniejszym i referencyjnym badaniem obrazowym dla
rozpoznania odmy/krwiaka opłucnej jest tomografia komputerowa
 standardowe zdjęcie RTG a-p:
- czułość 52%, specyficzność 100%
- czas oczekiwania może być niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zgonu u chorych z
odmą prężną czterokrotnie (!)
- wymaga ułożenia chorego w pozycji pionowej, co nie zawsze jest możliwe
 ultrasonografia:
- czułość 88%, specyficzność 99%
- jest badaniem w istotnym stopniu zależne od kwalifikacji i doświadczenia operatora
- obecnie brak wiarygodnych badań naukowych prowadzonych w okresie przedszpitalnym (!)
- problemy techniczne – rozedma podskórna, opatrunki, rany
.
Ding W, Shen Y. Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography. A meta-analysis. Chest 2011; 140: 859-866
problem kliniczny
Majowe popołudnie 2013 roku. Zespół P zostaje wysłany do 48-letniej
kobiety z silną dusznością. Na miejscu stwierdzono: silna duszność,
częstość oddechów 30-40/minutę, lekka sinica obwodowa, tachykardia
120/min, CTK 150/80 mmHg, powrót włośniczkowy >2 sekundy,
saturacja 80% (po podaniu tlenu 6l/min 87%), lewa strona klatki
piersiowej słabiej ruchoma, szmery oddechowe prawie niesłyszalne,
wypuk bębenkowy. Wywiad trudny do zebrania (silna duszność,
bariera językowa, upośledzenie umysłowe) – chora wspomina o urazie
(upadek z konia), ale trudno ustalić czas i okoliczności. Duszność
narastała stopniowo od dwóch dni.
Czas dotarcia do szpitala około 20 minut
DECYZJA ?
problem kliniczny
w SOR
Ta sama pacjenta po przewiezieniu do SOR. Stan kliniczny bez
istotnych zmian
Gazometria: PO2 52; pCO2 40,6; SpO2 86
Zdjęcie klatki piersiowej a-p:
DECYZJA ?
problem kliniczny
w SOR cd
Pojawiły się wątpliwości, zlecono badanie CT
ROZPOZNANIE?
urazy tchawicy i oskrzeli
 częstość – poniżej 1% ofiar wypadków motocyklowych
 przyczyny – w około 60% wypadki motocyklowe (tendencja
wzrastająca !), w około 30% urazy zmiażdżeniowe klatki piersiowej
 80% chorych z urazem dróg oddechowych umiera przed
dotarciem do szpitala
 w 47% przypadków – urazy prawego oskrzela głównego, urazy
lewostronne i tchawicy rzadziej
 prawie 80% urazów w odległości 2 cm od cariny
.
Kiser AC, O'Brien SM et al. Blunt tracheobronchial injuries: treatment ant outcomes. Ann Thorac Surg 2001; 71: 2059-2065
urazy tchawicy i oskrzeli
 objawy zwykle niespecyficzne: duszność, kaszel, krwioplucie, ból w
klatce piersiowej
 RTG: odma śródpiersia, opłucnowa, rozedma podskórna
 CT – badanie z wyboru, zwłaszcza u chorych niestabilnych (wskazana
projekcja 3D)
objawy kliniczne 1
rozedma podskórna
53%
chrypka
19%
stridor
17%
śpiączka/brak czynności życiowych
14%
przeciek powietrza (drenaż)
11%
krwiak szyi
8%
krwotok z dróg oddechowych
6%
inne
19%
.
1. Kummer C, Netto FS et al. A review of traumatic airway injuries: potential implications for airway assessment and management. Injury
2007; 38: 27-33
urazy tchawicy i oskrzeli
wczesne postępowanie
podtrzymanie wentylacji ! :
➔ tlenoterapia
➔ monitorowanie
➔ leczenie urazów towarzyszących
➔ intubacja dotchawicza (???)
 definitywne zabezpieczenie dróg oddechowych powinno być – o ile to
możliwe – odroczone do czasu lokalizacji uszkodzenia !
 „ślepa” intubacja może zwiększyć uszkodzenie
 mankiet musi być uszczelniony poniżej uszkodzenia
Yee LL, Rubin A et al. Thoracic injuries in: Anesthesia and perioperative care of the combat casualty. Textbook of military medicine.
Borden Institute 1995
stłuczenie płuc








problem dotyczy raczej późnego okresu pourazowego (OIT)
30-75% tępych urazów klatki piersiowej
u 5-20% ofiar rozwija się ARDS, u 5-50% zapalenie płuc, ogólna
śmiertelność 5-10%
brak złamań żeber nie wyklucza stłuczenia płuc !
stłuczenie płuc należy podejrzewać u każdego chorego po tępym
urazie klatki piersiowej o dużej energii
objawy kliniczne – duszność, tachypnoe, ból w klatce piersiowej –
niespecyficzne
objawy radiologiczne mogą być opóźnione (6-48 godzin !)
leczenie - zachowawcze
Klein Y, Cohn S. Lung contusion: pathophysiology and treatment. Curr Opin Anaestehesiol 2002; 15: 65-68