Formular für DNA

WSÖ – Weißer Schweizer Schäferhundeklub Österreich
www.weisse-schaefer.at
Kornmühle A-4904 Atzbach Tel.: 07676 / 200 02
[email protected]
Untersuchungsauftrag des WSÖ
Identitäts-Nachweis DNA Fingerprint
Einzusenden an:
Eurofins MediGenomix GmbH, Anzinger Straße 7a, D-85560 Ebersberg
Angaben zum Hund:
Rasse:
Name des Hundes:
Rüde
Weisser Schweizer Schäferhund
Hündin
Zuchtbuchnummer:
Wurftag:
Chipnummer:
Auftraggeber: Besitzer des Hundes über den WSÖ
Besitzerangaben:
Name:
Straße:
PLZ, Ort:
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben zum Hund und zum Besitzer!
Datum:
Unterschrift:
Einverständniserklärung:
Hiermit gebe ich dem WSÖ die Einwilligung sämtliche Daten und Auswertungen des Hundes,
sowie meiner Person zu speichern und zu veröffentlichen.
Zuchtwart (bei Entnahme von Mundschleimhaut) oder Besitzer des Auslandsrüden:
Name:
Straße:
PLZ, Ort:
Ich bestätige, dass die eingesandten Proben vom oben angegeben Hund stammen!
Datum:
Unterschrift:
Das Ergebnis wird nebst Rechnung dem Besitzer über den WSÖ zugesandt. Es kann alternativ
Mundschleimhaut oder Blut als Gewebeprobematerial eingesandt werden. Bei Auslandsrüden
wird die Probe über den Hündinnenbesitzer eingesandt. Bitte 2 Stäbchen benutzen!
Tierarzt
bei Entnahme von Blut: ca. 5 ml mit EDTA stabilisiert, bei Mundschleimhaut: bitte 2 Proben
Name:
Straße:
PLZ, Ort:
Ich bestätige, dass die eingesandten Proben vom oben angegeben Hund stammen!
Datum:
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Unterschrift
und Stempel: