Organisch nicht erklärbare somatoforme Beschwerden und

Transcription

G. Schneider u. G. Heuft
Soma toforme Störungen im Alter
Organisch nicht erklärbare somatoforme Beschwerden
und Störungen im Alter: ein systematischer
Literaturüberblick
Gudrun Schneider1, Gereon Heuft1
Summary
Medically unexplained and somatoform complaints and disorders in the elderly: A systematic
review of the literature
Objective: To provide a systematic overview of the research concerning the frequency of medically unexplained, somatoform complaints and disorders in the elderly, their risk factors, comorbidity, course, management in primary and secondary care, and psychotherapy.
Method: We evaluated 248 clinical and randomized trials, reviews, meta-analyses and practice
guidelines for adult samples identified from „PubMed“ and „PsycInfo“ using the search terms
„somatoform“ OR „medically unexplained“ OR „somatization“ OR „somatisation“ in combination with other terms for their relevance for the elderly. Other relevant trials were identified from the references from these publications.
Results: Medically unexplained, somatoform complaints and disorders occur in older persons
and are more frequent in elderly women than in elderly men. Although many studies found
no increased frequency of somatoform complaints in the elderly, based on present research
we cannot draw final conclusions concerning the frequency of somatoform disorders and complaints in the elderly, and we cannot give evidence based recommendations for their treatment
in primary and secondary care and psychotherapy.
Discussion: This situation results from the special problems encountered in the diagnosis of
somatoform complaints and disorders in the elderly, from problems in conceptualisation also
found in younger adults, and from the lack of research concerning treatment focussed solely
on the old and very old.
Z Psychosom Med Psychother 57/2011, 115-140
Keywords
Medically Unexplained Symptoms – Somatoform Complaints – Somatoform Disorders –
Elderly – Old Age – Systematic Review
Zusammenfassung
Fragestellung: Der vorliegende Beitrag gibt einen systematischen Überblick über die Forschungsergebnisse zur Häufigkeit von organisch nicht erklärbaren oder somatoformen Beschwerden und Störungen im Alter, Risikofaktoren, Komorbidität, Verlauf, Management in
der Primär- und Sekundärversorgung und Psychotherapie.
1 Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Münster.
Z Psychosom Med Psychother 57, 115–140, ISSN 1438-3608
© 2011 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen
116
Methode: Es wurden insgesamt 248 Publikationen bezüglich ihrer Relevanz für das Thema
ausgewertet, die in den Datenbanken „PubMed“ und „PsycInfo„ unter den Suchbegriffen „somatoform“ OR „medically unexplained“ OR „somatization“ OR „somatisation“ in Kombination mit weiteren Suchworten sowie aus Literaturhinweisen dieser Studien identifiziert werden
konnten. Gesucht wurde nach klinischen und randomisierten klinischen Studien, Reviews,
Metaanalysen und Leitlinien für Erwachsene.
Ergebnisse: Organisch nicht erklärbare oder somatoforme Beschwerden und Störungen treten
auch bei älteren Erwachsenen auf und sind bei älteren Frauen häufiger als bei älteren Männern.
Obwohl viele Studien nahe legen, dass somatoforme Beschwerden bei Älteren nicht häufiger
als bei Jüngeren auftreten, lässt die Datenlage bisher keine abschließenden Schlussfolgerungen
zu, ebenso keine evidenzbasierten, für Ältere spezifischen Empfehlungen zur Behandlung in
der Primärversorgung oder durch Psychotherapie.
Diskussion: Dies ist auf besondere Probleme der Erfassung und Diagnostik somatoformer
Beschwerden/Störungen bei Älteren und die auch bei Jüngeren bekannten Schwierigkeiten in
der Konzeptualisierung somatoformer Störungen und Beschwerden zurückzuführen, sowie
auf fehlende Studien zur Therapie mit Älteren und Hochaltrigen mit somatoformen Beschwerden und Störungen.
Einleitung
Obwohl Gerontopsychiatrie, Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie in
den letzten Jahren eine zunehmende Entwicklung erfahren haben, beziehen sich die
meisten Veröffentlichungen auf demenzielle Entwicklungen und Depressivität im Alter. Somatoforme Störungen im Alter sind bisher wenig erforscht.
So fällt auf, dass große Studien zur Prävalenz psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung oder in der Primär- und Sekundärversorgung die Altersgrenze bei
65 Jahren gesetzt haben, zum Beispiel die TACOS-Studie (Meyer et al. 2000) und der
Zusatz-Survey „Psychische Störungen“ des bundesweiten Gesundheits-Surveys
(Wittchen et al. 1999). In Untersuchungen zu psychischen Störungen speziell der
alten Bevölkerung in Deutschland wurden die somatoformen Störungen nicht erfasst
(Berliner Altersstudie, Helmchen et al. 1996).
Dies liegt einerseits an den Schwierigkeiten in der generellen Konzeptualisierung
somatoformer Störungen, die deren Erforschung ganz allgemein erschweren, und
andererseits an altersspezifischen Besonderheiten.
In den letzten Jahren gab es zudem Kritik an der klinischen Relevanz der kategorialen Diagnostik somatoformer Störungen nach ICD-10 und DSM-IV. Während
nachgewiesen wurde, dass somatoforme Beschwerden in der Bevölkerung häufig
sind und subjektives Leiden sowie Kosten im Gesundheitswesen verursachen, erfüllen nur relativ wenige Individuen die restriktiven Diagnosekriterien somatoformer
Störungen nach ICD-10 und DSM-IV. Dies hat zu Vorschlägen geführt, das Auftreten
einzelner oder mehrerer somatoformer Beschwerden durch niedrigschwelligere Konstrukte zu erfassen: „Inkomplette“ Somatierungsstörung („abridged somatization
syndrome“, Escobar et al. 1997; Somatic Symptom Index SSI 3/5, 4/8) oder multisomatoforme Störung nach Kroenke (Kroenke et al. 1997) oder die kategoriale durch
Z Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608
Somatoforme Störungen im Alter
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Tabelle 1: Gebräuchliche Begriffe und deren Definition
Begriff
Definition
Somatoformes Symptom
Belastendes körperliches Symptom ohne ausreichend erklärenden organischen Befund
Somatoforme Störung
Überbegriff der ICD-10 (F45) und des DSM III-R/IV (300_); Umfasst
die Diagnosen: Somatisierungsstörung, Undifferenzierte Somatisierungsstörung, Hypochondrie, Konversionsstörung, Schmerzstörung,
Somatoforme autonome Funktionsstörung (letztere nur ICD-10)
Somatisierungsstörung
Multiple somatoforme Symptome (mindestens 13 im DSM) aus der
DSM bzw. ICD-Liste, seit mindestens 2 Jahren (ICD-10) bzw. mit Beginn vor dem 30. Lebensjahr (DSM)
„Abridged somatization dis- (Lebens-)lange Vorgeschichte von bei Männern mindestens 4, bei Frauorder“ (Inkomplette Soma- en mindestens 6 somatoformen Symptomen aus der DSM-III-R/IV-Listisierungsstörung)
te (Escobar et al. 1987)
Multisomatoforme Störung
Mindestens 3 somatoforme Symptome seit mindestens 2 Jahren
(Kroenke et al.1997).
eine dimensionale Diagnostik zu ersetzen, indem man die Anzahl somatoformer
Symptome erfasst. Tabelle 1 gibt einen Überblick.
Ferner gibt es eine Begriffsverwirrung: „somatoformes Symptom“ „organisch
nicht/nicht ausreichend erklärbares Symptom“ „funktionelles Symptom“ werden oft
synonym verwendet, ohne ausreichende Begriffsklärung. Die einzelnen medizinischen Fachgebiete haben jeweils eigene Begrifflichkeiten geprägt, die eine organische
Genese nahe legen, obwohl die jeweiligen Syndrome ausschließlich durch Funktionsstörungen und/oder Schmerzen definiert werden. Entspricht die „Fibromyalgie“ der
Rheumatologen der „anhaltenden somatoformen Schmerzstörung“? Das „Reizdarmsyndrom“ und der „Reizmagen“ der Gastroenterologen einer „somatoformen
autonomen Funktionsstörung (SAF)“ des unteren beziehungsweise oberen Gastrointestinaltraktes? Ist die „abakterielle Prostatitis“ der Urologen eine somatoforme
autonome Funktionsstörung des Urogenitalsystems? Die Auflistung lässt sich beliebig erweitern. Es scheint vom Versorgungskontext abzuhängen, ob eine bestimmte
Symptomatik als funktionelles Syndrom oder als somatoforme Störung klassifiziert
wird (Löwe et al. 2008). Ferner gibt es große Überschneidungsbereiche und Gemeinsamkeiten zwischen den einzelnen funktionellen Störungen. Namhafte Autoren legen daher nahe, die vielfältige Nomenklatur in den einzelnen medizinischen Disziplinen durch ein einziges „bodily distress syndrome“ oder „complex somatic syndrome disorder“ zu ersetzen (Creed et al. 2010).
Ein weiterer Kritikpunkt bezieht sich auf die „Negativdiagnose“ somatoformer
Störungen, nämlich die Forderung, für die Diagnose somatoformer Störungen eine
organische Beschwerdeverursachung auszuschließen, anstatt sich auf Positivkriterien
wie die erhöhte medizinische Inanspruchnahme und das medizinische Leiden zu
stützen. Ferner setzt diese Ausschlussdiagnostik eine Dichotomisierung von Körper
118
und Psyche voraus, die nach modernen neurowissenschaftlichen und neuroendokrinologischen Methoden unhaltbar ist und manchen Kulturen sowieso fremd.
Letzteres leitet unmittelbar zu den altersspezifischen Problemen in der Konzeptualisierung somatoformer Störungen über: Gerade diese Differenzierung zwischen
organischer und psychogener Beschwerdeverursachung kann bei Älteren, bei denen
Morbidität/Multimorbidität und Polypharmazie eher die Regel als die Ausnahme
sind, besonders schwierig sein.
Fragestellung
Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick und diskutiert kritisch die Forschungsergebnisse zur Häufigkeit von somatoformen Beschwerden sowie somatoformen
Störungen im Alter, deren Diagnostik und Behandlung in der Primärversorgung und
psychotherapeutische Ansätze. Dabei wird der Begriff „somatoform“ hier analog zu
„organisch nicht oder nicht ausreichend erklärbar und belastend“ verwendet. Nicht
eingeschlossen wurden die hypochondrische Störung, die zwar in der ICD-10, nicht
jedoch im DSM-IV als somatoforme Störung gilt, und die in anderen medizinischen
Fachgebieten definierten funktionellen Störungen wie „Chronic Fatigue“, „Fibromyalgie“, „Reizdarmsyndrom“ und andere, da deren Konzeptualisierung und Relation zu physiologischen Variablen und somatoformen Störungen nach ICD-10 und
DSM-IV noch nicht abschließend geklärt ist.
Methodik
In den Datenbanken „PubMed“ und „PsycInfo“ wurden unter den Suchbegriffen
[„somatoform“ OR „medically unexplained“ OR „somatization“ OR „somatisation“] AND [elderly] Abfragen nach klinischen und randomisierten klinischen Studien, Reviews, Metaanalysen und Practice Guidelines nur für erwachsene Stichproben durchgeführt. Weitere Schritte waren die Kombination von [„somatoform“ OR
„medically unexplained“ OR „somatization“ OR „somatisation“] mit: – AND [„diagnos*“ OR „assessment“ OR „prevalence“ OR „incidence“ OR „epidemiology“]; –
AND [„course“ OR „prognosis“ OR „risk factors“ OR „cognitive impairment“ OR
„dementia“]; – AND [„therapy“ OR „psychotherapy“].
Da die Abfragen ergaben, dass nur sehr wenige Studien spezifisch Ältere untersuchten, führten wir die gleichen Abfragen ohne den Suchbegriff „elderly“ durch.
Die so identifizierten Abstracts wurden auf ihre Relevanz für die Fragestellung hin
gelesen und bei Relevanz die Volltexte bestellt und speziell auf die Angaben und
Analysen zum Alter ausgewertet. Ferner wurden durch die Literaturhinweise bereits
identifizierter Studien weitere relevante Publikationen identifiziert und analog ausgewertet. Insgesamt wurden 248 Quellen ausgewertet.
119
Ergebnisse und Diskussion
Prävalenz somatoformer Beschwerden und somatoformer Störungen in der
älteren Allgemeinbevölkerung
Die meisten Studien zeigen, dass körperliche Erkrankungen, Behinderungen und Medikation im Alter (meist definiert als ab 60 Jahre) in der Bevölkerung zunehmen (z. B.
Steinhagen-Thiessen u. Borchelt 1996), ebenso körperliche Beschwerden generell
(Lindsay 1990; Fahrenberg 1995; Gunzelmann et al. 1996; Brähler et al. 2000; Beutel
et al 2004 (nur Frauen untersucht); Häuser et al. 2009.). Dies zeigte sich sowohl gegenüber jüngeren Menschen als auch innerhalb der Gruppe der ab 60-Jährigen mit
zunehmendem Alter. Ältere Frauen gaben dabei mehr beziehungsweise ausgeprägtere körperliche Beschwerden an als ältere Männer (Gunzelmann et al. 1996). Eine Studie fand eine Zunahme körperlicher Beschwerden bis zum 64., dann eine Abnahme
bis zum 75. Lebensjahr (noch Ältere wurden dort nicht untersucht) (Ladwig et al.
2010). Während die meisten zitierten Studien ein Querschnittdesign aufwiesen, wiesen Costa und McCrae (1980) diesen Beschwerdeanstieg bei Männern sowohl im
Querschnitt als auch im Längsschnitt nach, das heißt es handelt sich nicht um einen
Kohorten-, sondern um einen echten Alterseffekt Bei genauer Betrachtung, welche
Beschwerden zunehmen, zeigte sich: Es sind vor allem Beschwerden, die das sensorische (Seh-, Hörminderung), kardiovaskuläre (thorakaler Druck /Schmerzen,
Atemnot), muskuloskelettale (Rücken-,und Gelenkschmerzen) und urogenitale System (Probleme beim Wasserlassen, Harnverhalt) betreffen, ferner nehmen Erschöpfbarkeit und Schlafstörungen zu (Costa u. McCrae 1980; Fahrenberg 1995; Gunzelmann et al. 1996; Beutel et al. 2004). Dies bedeutet: Es sind eher die aufgrund degenerativer Prozesse der verschiedenen Körpersysteme für das Alter spezifischen
Beschwerden, die zunehmen.
Was ist bekannt zu somatoformen Beschwerden und somatoformen Störungen im
Alter? Methodisch muss man unterscheiden zwischen Studien, die Selbstauskunftsskalen einsetzten, und Studien, die Experteninterviews und -ratings zur Erfassung Somatoformer Störungen einsetzten (vgl. Tab. 2).
Studien, die Selbstauskunftsskalen einsetzten (Brief Symptom Inventory, BSI; Zerssen Beschwerdeliste; Inventar zur Erfassung somatoformer Störungen, SOMS; Ritsner et al. 2000; Hessel et al. 2001, 2003, 2005; Rief et al. 2001; Ladwig et al. 2001;
Hiller et al. 2006) kamen meist zu dem Ergebnis, dass die Häufigkeit somatoformer
Symptome bei ab 60-Jährigen im Vergleich zu über 60-Jährigen deutlich höher ist
und mit steigendem Alter weiter ansteigt. In diesen Studien gaben über 60-Jährige
hochsignifikant häufiger Rücken-, Gelenk- oder Extremitätenschmerzen, Schmerzen
beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen, Mundtrockenheit, Herzbeschwerden,
Atemnot, leichte Ermüdbarkeit, Hautveränderungen, sexuelle Gleichgültigkeit, Sehstörungen, Hörminderung und Gedächtnisverlust an. Hier fällt auf, dass es im Wesentlichen die gleichen Beschwerden sind, deren Anstieg erfasst wurde, wenn nur
generell nach körperlichen Beschwerden gefragt wurde, ohne die Differenzierung, ob
diese organisch erklärbar sind, demnach die aufgrund degenerativer Prozesse der
verschiedenen Körpersysteme für das Alter spezifisch wären. Dies lässt Zweifel an der
120
Tabelle 2: Somatoforme Beschwerden und Störungen in der älteren Bevölkerung (nur Studien die
über 65-Jährige einschließen)
Autoren,
Jahr
Zielgröße Messmethodik
Studienpopulation, Alter
Ergebnisse
Selbstauskunftsskalen
Ritsner et al.
2000
Somatisierungsscore
Brief Symptom Inventory (BSI)-Somatisierungsskala, Somatisierungs„Fälle“ nach BSI
966 18–87j. jüdische Immigranten aus früherer
Sowjetunion
Ältere mehr „Somatisierung“ als
Jüngere; 47.4 % der 61–87j. und
17 % der 18–44j. waren „Somatisierungs-Fälle“
Hessel et al.
2001
Somatisierungsscore
Unterskala Somatisierung der
Symptom Checklist (SCL-90-R)
394 61–96j.
Zunahme des Somatisierungsscores mit steigendem Alter
Ladwig et al.
2001
Somatisierung: ≥ 6 Symptome in
mind. 2 verschiedenen Körperregionen
Zerssen Beschwerdeliste, irgendeine
körperliche Erkrankung: Ausschluss
906 25–69j.,
bevölkerungsrepräsentativ
davon 9 %
55–69j.
Kein signifikanter Altersunterschied zwischen „Somatisierern“
und „Nicht-Somatisierern“. Unter den 25–39j. 13 %, 40–54j.
18 %, 55–69j. 11 % Somatisierer
Hiller et al.
2006
Somatoforme Beschwerden, soma- 2050 14–92j.,
toforme Störungen nach DSM-IV bevölkerungsoder ICD-10, „abridged somatiza- repräsentativ
tion“ (SSI3.5)
Screening für Somatoforme Störungen (SOMS)
29 von 49 SOMS- Symptomen
zeigten Altersanstieg; > 45j.hatten mehr/ausgeprägtere Symptome als ≤ 45j. DSM-IV-Somatisierungsstörung: 2.5 % d. > 45j.,
1.6 % d. ≤ 45j.; ICD-10-Somatisierungsstörung: 1.4 der > 45j.,
0.8 % der ≤ 45j.; Somatoforme
Autonome Funktionsstörung
(SAF): 1.4 % der > 45j., 0.7 % der
≤ 45j.; SSI3.5: 30.6 % d. > 45j.,
5.6 % d. ≤ 45j.
Hessel et al.
2003
Somatoforme Beschwerden, soma- 630 ≥ 60j., betoforme Störungen nach DSM-IV völkerungsrepräsentativ
oder ICD-10
Screening für Somatoforme Störungen (SOMS-2)
Zunahme SOMS-Beschwerden
mit dem Alter; ≥ 60j. höherer Beschwerdedruck als < 60j. Somatisierungsstörung DSM-IV: n = 0
Somatisierungsstörung ICD-10:
n=2
Somatoforme Autonome Funktionsstörung (SAF) ICD-10: n = 2
Hessel et al.
2005
Somatoforme Beschwerden
744 ≥ 60j., beScreening für Somatoforme Störun- völkerungsregen (SOMS-7d)
präsentativ
≥ 60j. höherer Beschwerdedruck
als < 60j.; > 70j mehr als ≤ 70j.
Strukturierte Interviews
Bland et al.
1988
DSM-III-Somatisierungsstörung
Diagnostic Interview Schedule
(DIS) nach DSM-III
3258 ≥ 18j. Ka- 0 % DSM-III-Somatisierungsstönadier bevöl- rung sowohl bei ≥ 65j. als auch
kerungsreprä- bei < 65j.
sentativ davon
11 % ≥ 65j
121
Tabelle 2 (Fortsetzung)
Autoren,
Jahr
Regier et al.
1988
DSM-III-Somatisierungsstörung
NIMH Diagnostic Interview Schedule (DIS)
Somatisierungsstörung 0.1 %
18571 ≥ 18j,
USA, bevölke- über alle Altersgruppen, nur F;
rungsrepräsen- bei ≥ 65J 0 %
tativ, davon
30.7 % ≥ 65j.
Swartz et al.
1989
Anzahl somatoformer Beschwerden
NIMH Diagnostic Interview Schedule (DIS)
Somatoforme Symptome:
3798 ≥ 18j.,
USA, bevölke- 18–24j. 2.41; 25–44j. 2,.56;
rungsrepräsen- 45–64j: 3.20; ≥ 65j. 3.06
tativ, 14 % ≥
65j.
Hardy 1995
„Medical somatoform symptoms“
def. als ≥ 1 belastendes körperliches Symptom aus einer Liste von
19 für ≥ 6 Monate im letzten Jahr,
ohne organische Verursachung
19 % hatten mindestens ein
504 bevölkerungsrepräsen- „medical somatoform symptom“
tativ Telefon- aber nur 13 % der > 65j.
interviews
Roca et al.
1999
Psychische Störungen, darunter
auch somatoforme Störungen.
Screening: General Health Questionnaire (GHQ-28). Bei Score > 5
SCAN- Interview zur Diagnostik
somatoformer Störungen
697 > 15j. auf
Formentera,
bevölkerungsrepräsentativ,
davon 26.7 %
> 55J
Andrade et
al. 2002
Somatoforme Störungen nach
ICD-10
CIDI–Interview
6 % Somatoforme Störungen,
1464 ≥ 18j.
Brasilianer be- niedrigere Prävalenz für > 65j.
völkerungsrepräsentativ,
davon18.3 %
≥ 60j.
Wild et al.
2004
Somatoforme Beschwerden
SKID-Interview
n = 1002, Geburtskohorten
1930–32 und
1950–52 bevölkerungsrepräsentativ
2.9 % mit klinisch relevantem somatoformen Beschwerdebild
nach DSM III-R: 0.6 % Somatisierungsstörung, 0.6 % Undifferenzierte Somatisierungsstörung,
1.4 % Somatoforme Beschwerden ohne SKID-Diagnose; Kein
Unterschied für die Alterskohorten
Leiknes et al. DSM-III-R-Somatoforme Störun2007
gen; Multisomatoforme Störung
und „Abridged Somatization“
SSI3/5;
CIDI–Interview 1990 und 2000
421 ≥ 18j.
Norweger, bevölkerungsrepräsentativ
Personen mit Somatisierungsstörungen und über 10 J anhaltenden Störungen jünger
Kingma et
al. 2009
947j. Niederländer bevölkerungsrepräsentativ,
33–79 J
Höheres Alter hing mit einem höheren Ausmaß medizinisch erklärbarer Beschwerden, nicht
aber somatoformer Beschwerden
zusammen
Somatoforme Beschwerden und
medizinisch erklärbare Beschwerden
CIDI–Interview
Ergebnisse
0.3 % Somatisierungsstörung,
0.1 % Somatoforme autonome
Funktionsstörung, kein signifikanter Unterschied zwischen den
Altersklassen
122
Validität der Erfassung somatoformer Beschwerden mittels Selbstauskunftsskalen bei
Älteren aufkommen.
Auch mittels BSI definierte „Somatisierungsfälle“ (Ritsner et al. 2000) waren bei
Älteren häufiger, nicht jedoch bei Ladwig et al. 2001, die jedoch in ihrer Untersuchung jede körperliche Erkrankung (ohne diese auf einen Zusammenhang zum jeweiligen Symptom hin zu prüfen) als Ausschlusskriterium für Somatisierung definierten. Die Häufigkeit der mit Selbstauskunftsbögen erhobenen, nach ICD-10 oder
DSM-III beziehungsweise IV definierten somatoformen Störungen hingegen war in
allen Altersgruppen sehr gering.
Untersuchungen, die Interviews als Methodik einsetzten, in denen möglichst genau vom Probanden eruiert und von den Untersuchern evaluiert wurde, ob ein
Symptom organisch erklärbar ist oder nicht und/oder die diesbezügliche Einschätzung des behandelnden Arztes einbezogen, kamen zu dem Ergebnis, dass keine Häufung somatoformer Störungen nach ICD-10 oder DSM-III beziehungsweise IV mit
zunehmendem Alter in der Bevölkerung auftritt (Myers et al. 1984; Regier et al. 1988;
Bland et al. 1988; Swartz et al. 1989; Hardy et al. 1995; Roca et al. 1999; Looper u.
Kirmayer 2001; Wild et al. 2004) oder sogar eine Abnahme (Andrade et al. 2002).
Von den in Tabelle 2 zitierten Untersuchungen untersuchten nur Swartz et al. (1989)
und Hardy et al. (1995) somatoforme Beschwerden: die meisten somatoformen Beschwerden hatten in der Studie von Swartz et al. (1989) die 45- bis 64-Jährigen, in der
Altersgruppe der über 65-Jährigen waren dann somatoforme Beschwerden wieder
seltener. Auch Hardy et al. (1995) fanden bei unter 65-Jährigen höhere Prävalenzraten
somatoformer Beschwerden als bei über 65-Jährigen. Leiknes et al. (2008) erfassten
sowohl somatoforme Störungen nach DSM-III-R als auch „multisomatoforme Störungen“ nach Kroenke und „abridged somatization“ / SSI 3,5) nach Escobar im Zehnjahresverlauf. Alle diese Störungen waren häufiger bei jüngeren Frauen und diese hatten auch
das höchste Risiko, auch noch nach zehn Jahren die Diagnosekriterien zu erfüllen.
Unabhängig von der Erhebungsmethodik waren somatoforme Beschwerden (wie
schon für Jüngere gezeigt) in allen dazu zitierten Untersuchungen bei älteren Frauen
häufiger als bei älteren Männern.
Prävalenz in der Primär- und Sekundärversorgung
Für die Prävalenzuntersuchungen in der Primär- und Sekundärversorgung (vgl.
Tab. 3) gelten die gleichen methodischen Kritikpunkte. Die meisten Untersuchungen
erfolgten in der Primärversorgung (Hausarztpraxen und Ambulanzen der Primärversorgung), es gibt je eine Studie aus einer neurologischen (Carson et al. 2000) und
einer rheumatologischen Ambulanz (Maiden et al. 2003).
Es fällt auf, dass hier trotz des damit verbundenen höheren Aufwandes schon bedeutend häufiger Interviews eingesetzt beziehungsweise die Beurteilung der behandelnden Ärzte mit herangezogen wurde, wahrscheinlich war das praktikabler als in
bevölkerungsbasierten Studien.
Die meisten Studien ergaben keine Häufung somatoformer Beschwerden oder
Störungen bei älteren Patienten (Barsky et al. 1991; Pribor et al. 1994; Kirmayer u.
123
Tabelle 3: Somatoforme Beschwerden und Störungen in der Primär- und Sekundärversorgung (nur
Studien die über 65-Jährige einschließen) j.: jährige; J: Jahre
Autoren,
Jahr
Ergebnisse
508 Patienten, 50 % > 63j.
10.7 % somatoforme Störungen incl. Hypochondrie bei den
> 63j. 17.6 % bei den < 63j.
Selbstauskunftsskalen
Lish et al.
1995
Somatoforme Störungen
SCREENER
Barsky et
al. 2006
1440 Patienten der
„Somatisierer“ definiert
Primärversorgung
als im Patient Health
Questionnaire (PHQ-15)
von ≥ 3 (von 15) Symptomen „stark beeinträchtigt“
Cwikel et
al. 2008
als „Fälle“ der SCL-90-RUnterskala „Somatisierung“
976 25–75j. Patienten der
Primärversorgung in Israel, davon 26.5 % 65–75j.
11.8 % „Somatisierer“: 8.7 %
der 25–44j., 14.6 % der 45–64j.,
11.0 % der 65–75j.
Clarke et
al. 2008
als PHQ-15-Score ≥ 10
und Whiteley-Index-7
(Hypochondrie) ≥ 3
10507 18–96j. Patienten
der Primärversorgung in
Australien
18.5 % „Somatisierer“; Schwacher positiver Zusammenhang
zwischen Alter und PHQ-15Werten
Kein Zusammenhang zwischen
Alter und Whiteley-Index
Löwe et al.
2008
als PHQ-15-Score ≥ 15
Primärversorgung, 47.4 ±
15.6 J
Somatisierer waren nicht älter
als Nicht-Somatisierer
20 % „Somatisierer“: 23 % der
< 60Jährigen, 14 % der ≥ 60j.
(Odd’s ratio 2.21)
Interviews und/oder Einschätzung durch behandelnden Arzt
Pribor et
al. 1994
353 weibliche Patienten
Anzahl somatoformer
der Primärversorgung
Symptome
Interview for Somatoforme Störung nach ICD10, DSM-III, DSM-III-R,
DSM-IV
Kirmayer
u. Robbins
1996
„Somatisierer“ Diagnostic Interview Schedule
(DIS) + Somatization
Scale der Hopkins Symptom Checklist
Primärversorgung
39.9 % DSM-III-R Somatoforme Störung; kein Unterschied
in der Anzahl somatoformer
Symptome und Prävalenz
somatoformer Störungen
zwischen ≥ 55j. und < 55j.
Kein Altersunterschied zwischen Untergruppen der
„Somatisierer“ mit verschiedenen Mustern der Symptompräsentation und Symptomattribution
124
Tabelle 3 Fortsetzung
Autoren,
Jahr
Kroenke et
al. 1997;
Kroenke u.
Spitzer
1998
Somatoforme Störung
Primary Care Evaluation Primärversorgung, Altersmittelwert 55 J
of Mental Disorders
(PRIME-MD)-Patientenfragebogen, dann Einschätzung durch behandelnden Arzt
14 % PRIME-MD-Somatoforme Diagnose: 8 % Multisomatoforme Störung, 4.2 % nicht
näher spezifizierte Somatoforme Störung, 0.8 % Somatoforme Schmerzstörung. Patienten
mit somatoformen Störungen
waren signifikant jünger (50 vs.
56 J). Ältere Patienten gaben
weniger belastende Symptome
generell und weniger belastende somatoforme Symptome an
Peveler et
al. 1997
„Abridged somatization
disorder“ (SSI 4.6) Diagnostic Interview Schedule
(DIS)
Primärversorgung, Altersmittelwert 46 ± 18 J
35 % mit „Abridged somatization disorder“ (39 J), 9 % Patienten mit hypochondrischen
Ängsten (45 J) und 20 % mit affektiven Störungen mit körperlichen Symptomen (39 J). Patienten mit irgendeiner dieser 3
Störungen waren jünger als Patienten ohne diese Störungen
(50 J)
Lyness et
al. 1999
DSM-III-R-Somatoforme Störungen
CES-D-Screening; wenn
> 21 im SKID-Interview
224 ≥ 60j. Patienten der
Primärversorgung
1.5 % Somatoforme Störungen
inklusive Somatoforme
Schmerzstörung und Hypochondrie
Carson et
al. 2000
Medizinisch nicht erklär- 300 14–88j. ambulante
Neurologiepatienten, Albare Symptome
Einschätzung des behan- tersmittelwert 43 J
delnden Neurologen,
initial und nach 6 Monaten
Kein Altersunterschied zwischen Patienten mit medizinisch erklärbaren und Patienten mit medizinisch nicht
erklärbaren Symptomen
Feder et al.
2001
Multiple medizinisch
nicht erklärbare Sympto- Primärversorgung
me; PHQ-15, dann Einschätzung durch den behandelnden Hausarzt
Patienten mit multiplen medizinisch nicht erklärbaren Symptomen waren älter als Patienten
mit medizinisch erklärbaren
Symptomen (im Mittel 57 versus 53 J)
Maiden et
al. 2003
Medizinisch nicht erklär- 203 19–87j. ambulante
rheumatologische Patienbare Symptome; PHQten, 50 ± 15 J alt
15, dann Einschätzung
durch den behandelnden
Rheumatologen
Patienten, deren Symptome
überwiegend nicht organisch
erklärbar waren, waren jünger
und berichteten insgesamt
mehr somatische Symptome
Ergebnisse
125
Autoren,
Jahr
Ergebnisse
Fink et al.
2004
ICD-10- und DSM-IVSomatoforme Störungen
SCAN-Interview
157 stationäre internistische Patienten
Altersmedian 61.4 J
18.1 % Somatoforme Störungen nach ICD10, 20.2 % nach
DSM-IV. 3 Altersgruppen:
18–49, 50–69, ≥ 70 J.
Frauen: Somatoforme Störungen am häufigsten bei 50–69j.,
dann Abnahme bei ≥ 70; Männer: Abnahme bei 50–69j, dann
wieder Zunahme bei ≥ 70 J
aber geringer als bei 18–49j.
Verhaak et
al.2006
Medizinisch nicht erklär- 225013 ≥ 18j. Patienten
bare Symptome und ho- aus 104 Hausarztpraxen
he medizinische Inanspruchnahme: definiert
als > 4 Arztkontakte wegen einem Symptom ohne
dokumentierte ICD-Diagnose innerhalb 1 Jahr
2.45 % Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen, davon 30.6 % < 45j.,
32.3 % 45–64j., 15.9 % 65–74j.,
21.1 % ≥ 75j. Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren
Symptomen waren nicht älter
(56.2 J.) als Patienten mit hoher Inanspruchnahme mit medizinischer Diagnose (55.6 J.),
aber älter als der Durchschnitt
der Patienten (47.4J.)
Koch et al.
2007
Altersverteilung von Patienten mit medizinisch
nicht erklärbaren Symptomen eingeschätzt vom
behandelnden Arzt
Duddu et
al. 2008
Medizinisch nicht erklär- 112 ≥ 16j. Patienten der
bare Symptome Somati- Primärversorgung, meissierungsskala des SCL-90- tens asiatischer Herkunft
R, dann eingeschätzt vom
behandelnden Arzt
Jackson u.
Kroenke
2008
Multisomatoforme Störung
Primary Care Evaluation
of Mental disorders
(PRIME-MD)-Fragebogen und DSM-IV–Interview
466 Patienten der Primärversorgung mit medizinisch nicht erklärbaren
Symptomen
500 Patienten der Primärversorgung
Mit 12 % waren die ≥ 65j. unter
den Patienten mit medizinisch
nicht erklärbaren Symptomen
nicht häufiger als ihr Bevölkerungsanteil (13.2 %), wohl aber
die 45–64j. mit 45.9 % (33 %
Bevölkerungsanteil)
Kein Altersunterschied zwischen Patienten mit medizinisch nicht erklärbaren Symptomen und Patienten mit
medizinisch erklärbaren Symptomen
24 % Patienten mit multisomatoformer Störung, diese waren
nicht älter als die Patienten
ohne Multisomatoforme Störung
126
Robbins 1996; Carson et al. 2000; Duddu et al. 2008; Jackson et al. 2008; Löwe et al.
2008;). Zwei Studien ergaben Anhaltspunkte dafür, dass Patienten mit somatoformen
Störungen im Vergleich zu Patienten mit anderen Diagnosen älter sind (Feder et al.
2001, Verhaak et al. 2006), und vier dass sie jünger sind (Lish et al. 1995; Kroenke et
al. 1997; Maiden et al. 2003; Barsky et al. 2006; Cwikel et al. 2008), besonders prädestiniert dafür schien die Altersgruppe der 45- bis 64-Jährigen (Koch et al. 2007).
Diagnostische Schwierigkeiten und Forschungsdefizite zur Häufigkeit
somatoformer Störungen und Beschwerden im Alter
Die teils widersprüchlichen Ergebnisse der in Tabelle 2 und 3 aufgeführten Studien
müssen vor dem Hintergrund methodischer Überlegungen bewertet werden:
Methodische Probleme der Selbstauskunft in der Diagnostik somatoformer
Beschwerden beziehungsweise Störungen
Um diese Probleme aufzuzeigen werden die einzelnen eingesetzten Skalen vorgestellt:
a) Die Skala „Somatisierung“ der Symptom Checkliste von Derogatis (SCL-90-R) beziehungsweise des Brief Symptom Inventory von Derogatis (1993) (BSI ist die verkürzte SCL-90-R) fragt nach verschiedenen körperlichen Beschwerden, aber nicht
nach deren Ursachen, nämlich: Kopf-, Herz-, Brust-, Rücken-, Muskelschmerzen,
Ohnmacht- und Schwindelgefühlen, Übelkeit, Magenbeschwerden, Schwierigkeiten beim Atmen, Hitzewallungen oder Kälteschauer, Taubheit/Kribbeln oder
Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen, Kloßgefühl, Schweregefühl in Armen
und Beinen. Diese Symptome können auch organische Ursachen haben. Es existieren zwar alters- und geschlechtsspezifische Normwerte auch für ab 60-Jährige.
Die „Fall“-Definition im BSI beziehungsweise SCL-90-R erfolgt daran orientiert
oberhalb eines Cut-off-Werts. Es ist unseres Wissens nie validiert worden, ob die
so identifizierten „Fälle“ mit gegenüber der altersentsprechenden Normalbevölkerung erhöhten Werten tatsächlich „somatisieren“ oder schwerer körperlich krank sind.
b) Im Screening für Somatoforme Störungen (SOMS, Rief u. Hiller 2008) werden die
53 körperliche Symptome einer Somatisierungsstörung nach DSM-IV und ICD-10
erfragt. Dabei sollen nur Beschwerden angegeben werden, für die von Ärzten keine
genaue Ursache gefunden wurde und die das Wohlbefinden stark beeinträchtigen.
Die im Handbuch angegebene „Validierung“ des SOMS im Vergleich zu der auch
nicht validierten SCL-90-R Subskala „Somatisierung“ kann nur zeigen, dass beide
etwas Ähnliches messen. Die Validität des SOMS im Vergleich zu strukturierten
Interviews ist zwar bei 325 Patienten einer psychosomatischen Klinik gezeigt worden (Rief u. Hiller 2003, 2008), diese waren aber im Mittel 46 (SD 11) Jahre alt
(Rief u. Hiller 2003) und es handelte sich um ein psychosomatisch vorausgelesenes
Klientel. Ob das SOMS auch für Ältere aus der Allgemeinbevölkerung oder ältere
Patienten der Primär- und Sekundärversorgung valide somatoforme Beschwerden
erhebt, ist unseres Wissens nie spezifisch gezeigt worden.
c) Der PHQ-15 (Patient Health Questionnaire) ist eine Unterskala des PHQ und erfragt die Belastung durch 13 häufige somatische Symptome oder Symptomcluster.
127
Eingeschätzt werden sollen diese zwischen 0 „gar nicht belastend“ und 2 „sehr
belastend“, außerdem werden zwei Symptome aus dem Depressionsmodul (Müdigkeit und Schlafstörungen) mitgerechnet. Der PHQ-15 erfragt keine Ursachen
der Symptomatik (organisch begründbar oder nicht) und ist somit, wie die Autoren selber angeben, ein allgemeines Maß der Belastung durch Körpersymptome,
unabhängig von deren Ursache (Kroenke et al. 2002). In einer Gruppe von 172
Patienten, bei denen durch CIDI–Interview eine somatoforme Symptombelastung
von sechs Symptomen für Frauen und vier für Männer (im Sinne der „abridged
somatization“) diagnostiziert war, konnte zwar eine Korrelation von 0.68 in einer
nicht-hispanischen und von 0.44 in einer hispanischen Bevölkerungsgruppe zwischen PHQ-15 und Anzahl der mit dem CIDI erfassten somatoformen Symptome
gezeigt werden, aber es wurden nur 18- bis 65-Jährige untersucht und keine Aussagen darüber getroffen, wie der PHQ sich bei körperlich Kranken verhält (Interian et al. 2006). In der Studie von Ravenstejn et al. (2009) wurde der PHQ (mit
einem Cut-off von 3 sehr belastenden Symptomen) gegen SCID-Interviews validiert und erreichte dabei eine Sensitivität von 78 % und Spezifität von 71 %, aber
auch hier wurden nur 18- bis 70-Jährige eingeschlossen und schwere körperliche
Erkrankung war ein Ausschlusskriterium.
d) Der PRIME-MD Fragebogenteil für somatoforme Störungen erreichte im Vergleich
mit CIDI–Interviews für die multisomatoforme Störung nur eine Sensitivität von
0.40 in einem Patientenklientel aus Kliniken (n = 102) und Praxen (n = 924) ohne
Altersgrenze (mittleres Alter 46.1 Jahre, SD16.9; Loerch et al. 2000).
Kritisch ist anzumerken, dass in Fragebogenuntersuchungen ältere Menschen dazu
neigen könnten, die Beschwerden einfach anzukreuzen, ohne das in SOMS und PRIME-MD immerhin erfragte Kriterium der nicht ausreichenden organischen Erklärbarkeit zu berücksichtigen, wodurch alle körperlichen Beschwerden unabhängig von
ihrer Ätiologie einfließen würden. Dadurch würde sich eine Vermischung zwischen
organisch erklärbaren und organisch nicht erklärbaren körperlichen Symptomen im
Alter ergeben und die ansteigende Anzahl körperlicher Beschwerden aufgrund der
ansteigenden Multimorbidität und Medikation könnte eine erhöhte Prävalenz somatoformer Beschwerden und Störungen im Alter in Fragebogenuntersuchungen
vortäuschen.
Methodische Probleme der Beurteilung durch die behandelnden Ärzte
Erkennung in der Praxis
Zur Validität der Beurteilung der behandelnden Ärzte ist kritisch anzumerken, dass
diese in zwei Studien die 16- bis 70-Jährige (Kruse et al. 1999) und 16- bis 65-Jährige
(Nimnuan et al. 2001) untersuchten, nur in 51 % mit einem Expertenrating übereinstimmte. Nimnuan et al. (2001) stellten fest, dass von den Behandlern bei älteren
Patienten somatoforme Störungen eher übersehen werden. Zwei weitere Studien
ohne Altersbeschränkung fanden in nur 39 % (Peveler et al. 1997) und in nur 9 %
der Fälle (Loerch et al. 2000) Übereinstimmung bezüglich der Diagnosestellung somatoformer Beschwerden zwischen Behandler und Experteninterview. Ob diese
128
noch niedrigere Übereinstimmung als Hinweis darauf zu werten ist, dass bei älteren
Patienten von den Behandlern somatoforme Störungen eher übersehen werden,
kann nicht beurteilt werden, da die Autoren keine Auswertungen zum Zusammenhang des Alters des Patienten publizierten. Während in den bisher genannten Studien
somatoforme Beschwerden und Störungen von den behandelnden Ärzten eher unterdiagnostiziert wurden, wurden in der Studie von Pols und Battersby (2008) somatoforme Störungen von den behandelnden Ärzten wesentlich häufiger diagnostiziert als durch ein CIDI-Experteninterview. Ferner wurden große Unterschiede in
der Diagnosestellung Somatoformer Störungen zwischen einzelnen Ärzten gezeigt
(Fink et al. 2005; Kruse et al. 1999), die nicht Prävalenzunterschiede in den einzelnen
Praxen widerspiegelten.
Auf der Basis all dieser Studien erscheint es gerechtfertigt anzunehmen, dass von
geschulten Experten durchgeführte diagnostische Interviews bezüglich der Diagnostik
somatoformer Störungen eine höhere Validität aufweisen als Selbstauskunftsskalen oder
die klinische Einschätzung der behandelnden Ärzte, gerade auch bei Älteren.
Auf dieser Basis ließe sich feststellen, dass nach DSM-III und -IV beziehungsweise
ICD-10 definierte somatoforme Störungen bei Älteren nicht häufiger als bei Jüngeren
und insgesamt eher selten sind. Dies unterstreicht die Kritik an den restriktiv formulierten Somatisierungssyndromen nach ICD und DSM, wie sie auch schon für Jüngere geäußert wurde. Die klinisch relevante Patientengruppe mit somatoformen Beschwerden wird durch die restriktive Diagnostik nach DSM-IV und ICD-10 nur teilweise erfasst.
Werden somatoforme Beschwerden und Störungen im Alter in der medizinischen
Versorgung und eventuell auch im Rahmen von Forschungsinterviews über- oder
unterdiagnostiziert? Wie oben gezeigt, spricht einiges dafür, dass sie durch Selbstauskunftsskalen überdiagnostiziert werden, indem auch organisch ausreichend erklärbare Beschwerden eingehen. Andererseits könnte es bei Ärzten und eventuell auch
bei geschulten „Experten“ auch eine Tendenz geben, Beschwerden bei Älteren vorschnell durch organische Befunde (die bei Älteren ja generell häufiger werden) zu
erklären und damit somatoforme Beschwerden beziehungsweise Störungen zu selten
zu diagnostizieren.
Sichere Aussagen zum Zusammenhang zwischen belastenden, organisch nicht
ausreichend erklärten somatoformen Beschwerden und Alter können angesichts der
unzureichenden Datenlage und methodischer Probleme der zitierten Studien für die
Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung und in der Primärversorgung nicht getroffen
werden. Die vorliegenden Studienergebnisse weisen eher in Richtung Abnahme mit
dem Alter.
Weitere Forschungsdefizite:
Die meisten Studien zu Altersunterschieden somatoformer Symptome und Störungen sind Querschnittsuntersuchungen oder untersuchen sehr begrenzte Zeitverläufe.
Somit bleibt unklar, ob eventuelle Unterschiede alter- oder kohortenassoziiert sind.
Schmerzen im Alter sind häufig (Costa u. McCrae 1980; Fahrenberg 1995; Gunzelmann et al. 1996; Beutel et al. 2004), nach Selbstauskunftsuntersuchungen auch
129
somatoforme Schmerzen (Hessel et al. 2003; 2005; Rief et al. 2001), ebenso nach
Escobar et al. 1987 (mit dem DIS erhoben), aber der Bezug zur somatoformen
Schmerzstörung ist nicht geklärt.
Daten, die die Prävalenz bei Hochaltrigen (über 85 Jahre) beurteilen ließen, fehlen
völlig.
Ätiologie, Risikofaktoren und Komorbidität mit psychischen Störungen bei
somatoformen Beschwerden oder Störungen im Alter
Somatoforme Störungen sind multifaktorieller Genese, das heißt dass individuelle
psychosoziale und biologische, aber auch iatrogene und soziokulturelle Faktoren die
Vulnerabilität eines Individuums erhöhen und als Risikofaktoren bezüglich der Disposition, der Auslösung und der Aufrechterhaltung beziehungsweise Chronifizierung fungieren können. Eine eindeutige Trennung in disponierende, auslösende und
aufrechterhaltende Faktoren ist nicht immer möglich, ebenso wie eine klare Trennung (individueller und interpersoneller) psychologischer, soziokultureller und biologischer Faktoren.
Es ist anzunehmen, dass die für Jüngere beschriebenen Vulnerabilitätsfaktoren
auch für Ältere gelten. Hier werden nur Aspekte referiert, die speziell für Ältere belegt
sind: Der für jüngere Erwachsene bekannte Zusammenhang zwischen weiblichem
Geschlecht, niedrigerem Bildungsniveau, niedrigerem sozioökonomischem Status
und mehr oder ausgeprägteren somatoformen (aber auch allgemein körperlichen)
Beschwerden wurde auch für Ältere nachgewiesen (Barsky et al. 2006; Kingma et al.
2009; Frisoni et al. 1999; Fink et al. 2004; Kroenke et al. 1997; Kroenke u. Spitzer
1998), ebenso der Zusammenhang zu Traumata in der Vorgeschichte (Escobar et al.
1992; Sack et al. 2007; Petkus et al. 2009) und zu bestimmten Coping-Strategien
(Pruchno u. Resch 1989), negativem Affekt und Alexithymie (Bailey u. Henry 2007).
Höheres Alter war kein Prädiktor für die Entwicklung körperlicher Beschwerden
nach der Explosionskatastrophe von Enschede (van den Berg et al. 2008)
Gerade bei Älteren ist die Frage interessant, in welchem Zusammenhang kognitive
Einschränkungen zu somatoformen Beschwerden stehen. Wir fanden zu dieser Fragestellung zwei Studien, die einen Zusammenhang zwischen kognitiver Einschränkung und Anzahl von Körperbeschwerden generell nahe legen: In einer bevölkerungsbasierten Studie mit Teilnehmern im Alter zwischen 33 und 79 Jahren (Kingma
et al. 2009) stand Intelligenz in einem negativen Zusammenhang zur Anzahl der mit
einer Computerversion des CIDI erfassten Anzahl somatoformer Symptome, aber
auch organisch erklärbarer Symptome. Frisoni et al. (1999) fanden Zusammenhänge
zwischen der Anzahl körperlicher Beschwerden generell und kognitiven Einschränkungen (erfasst mit dem Mini Mental State Examination MMSE) bei 462 über 75Jährigen aus der Allgemeinbevölkerung. Sie schlossen allerdings Teilnehmer mit
schweren kognitiven Einschränkungen (MMSE ≤ 17) aus.
Auch die Frage, in welchem Zusammenhang somatoforme Beschwerden und körperliche Erkrankungen stehen, erscheint angesichts der bei Älteren zunehmenden
Morbidität und Multimorbidität relevant, aber angesichts der einleitend beschriebeZ Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608
130
nen Probleme in der Diagnostik und Konzeptualisierung somatoformer Störungen
gerade vor dem Hintergrund körperlicher Erkrankungen schwierig zu untersuchen.
Für 18- bis 65-Jährige wurde ein solcher Zusammenhang zu chronischen körperlichen Erkrankungen gefunden (Härter et al. 2007)
Komobidität mit Angst und Depression
Für jüngere Patienten wurden hohe Komorbiditäten von somatoformen Störungen
vor allem mit Angst- und depressiven Störungen gezeigt (Henningsen et al. 2003,
2005; Leiknes et al. 2010). In den Studien zu dieser Fragestellung, die auch Ältere
einschlossen, wurde für über 65-Jährige nichts explizit anderes berichtet, aber in der
Regel auch keine spezielle Auswertung dazu angegeben. In der Untersuchung von
Leiknes et al. (2010) erhöhte das Alter das Risiko für Komorbidität somatoformer
Störungen mit Angst und/oder Depression nicht. Auch die Komorbidität zwischen
somatoformen Störungen und Persönlichkeitsstörungen ist generell erhöht (Noyes
et al. 2001), allerdings nahmen die Persönlichkeitsstörungen auch bei Patienten mit
somatoformen Störungen mit dem Alter ab.
Verlauf somatoformer Beschwerden beziehungsweise Störungen im Alter
Für Jüngere gibt es widersprüchliche Ergebnisse zur Stabilität somatoformer Beschwerden und Störungen. Dem Überblick von olde Hartmann et al. (2009) zufolge
sind Besserungen bei 50 bis 70 % der Patienten zu verzeichnen, Verschlechterungen
bei 10 bis 30 %. Aber auch die Ergebnisse dieser Studien sind überschattet durch die
oben beschriebenen diagnostischen und klassifikatorischen Probleme (Überblick bei
Rief u. Rojas 2007; olde Hartmann et al. 2009)
Von den in diesen beiden Überblicksarbeiten zitierten insgesamt 15 Längsschnittuntersuchungen mit dieser Fragestellung schlossen neun auch über 65-Jährige ein
(Kent et al. 1995; Carson et al. 2003; Dickinson et al. 2003; De Gucht et al. 2004;
Jackson et al. 2006; Leiknes et al. 2007; 2008; Arnold et al. 2006; Bailer et al. 2007;
Rief et al. (unpublizierte Reanalyse, zitiert bei Rief u. Rojas 2007)). Nur Leiknes et
al. (2008) untersuchten auf Altersaspekte und fanden Zusammenhänge zwischen Inzidenz und Persistieren somatoformer Störungen über zehn Jahre, jüngerem Alter
und weiblichem Geschlecht, während in den Studien von Carson et al. 2003 (Katamnese nach 8 Monaten), De Gucht et al. 2004 (Katamnese nach 6 Monaten) und McKenzie et al. 2010 (Katamnese nach 3 Monaten) Alter kein Prädiktor für Persistenz
der Beschwerden war. Es ist anzunehmen, dass somatoforme Störungen im Alter
persistieren, remittieren und neu auftreten können. In diese Richtung weisen die
Einjahres-Längsschnittstudie von Kirmayer und Robbins 1996 und die DreijahresLängsschnittuntersuchung von Larkin et al. 1992.
131
Management somatoformer Störungen in der Primär- und in der
Sekundärversorgung
Erkennung somatoformer Störungen in der Praxis:
Zur Validität der Beurteilung der behandelnden Ärzte wurden die Ergebnisse schon
oben referiert.
Zur Arzt-Patient-Beziehung und Behandlung älterer Patienten mit somatoformen
beziehungsweise organisch nicht ausreichend erklärbaren Beschwerden und Störungen in der Primär- und Sekundärversorgung gibt es sehr wenig spezifische Studien.
Zur Fragen der Arzt-Patient-Beziehung und Kommunikation konnten wir sieben
Publikationen ohne obere Altersbeschränkung identifizieren, wovon allerdings fünf
verschiedene Aspekte der gleichen Studie beschrieben, weswegen hier nur die aktuellste (Salmon et al. 2007) zitiert wird (Fritzsche et al. 2002; Kruse et al. 2004; Salmon
et al. 2007). Fragestellungen waren, was die Patienten den Ärzten mitteilen, wie diese
reagieren, ob Patienten die Ärzte zu somatischen Interventionen drängen und welche
Faktoren deren Wahrscheinlichkeit erhöhen. Leider trifft keine dieser Studien Aussagen dazu, ob und wenn ja welche Unterschiede es zu diesen Fragestellungen in den
verschiedenen Altersgruppen gibt.
Veröffentlichungen zu Informationsvermittlung in Form eines Briefes (Smith et al.
1995) beziehungsweise Schulungen für Ärzte zur Diagnosestellung und Behandlung
somatoformer Störungen zeigten in der Regel einen positiven Effekt bezüglich Inanspruchnahmeverhalten beziehungsweise Lebensqualität der Patienten. Es wurden jedoch keine Angaben dazu gemacht, inwiefern altersspezifische Aspekte in den Schulungen berücksichtigt wurden (Rosendal et al. 2005; Rief et al. 2006; Morriss et al. 2010).
Diese Studien schlossen bei der Evaluation der jeweiligen Intervention Patienten ohne
Altersbeschränkung ein, machten aber auch keine Angaben zu eventuellen Effektivitätsunterschieden in verschiedenen Altersgruppen (Rief et al. 2006; Morriss et al. 2010).
Von Ärzten applizierte definierte Interventionen:
Ein Cochrane-Review „Effectiveness and cost effectiveness of counselling in primary
care“ von Bower und Rowland 2009 schloss „psychosomatic problems such as pain
and fatigue“ aus. Das Cochrane Review „Psychosocial interventions by general practitioners“ von Huibers et al. 2009 schloss drei Studien mit der Zielsymptomatik „Somatisierung“ ein, aber die Teilnehmer dieser Studien waren maximal 65 Jahre alt.
In der von uns gefundenen Studie von Pols und Battersby 2008 waren 89 Teilnehmer in der Interventionsgruppe und 35 in der Kontrollgruppe, ihr Altersmittelwert
betrug 51,6 (SD16,3) Jahre. Die Intervention bestand aus Schulung und Beratung
des Arztes, der daraufhin die Patienten der Interventionsgruppe individuell mit verschiedenen Maßnahmen, die mit dem Patienten individuell vereinbart wurden, behandelte und auch zu kognitiv-behavioraler Psychotherapie (CBT) überweisen
konnte. Die Intervention verbesserte im Ein-Jahres-Follow-up signifikant die gesundheitsbezogene Lebensqualität, körperliche Einschränkungen und psychische
Belastung, aber auch diese Studie machte leider keine Angaben zu Alterseffekten.
132
Tabelle 4: Psychotherapie somatoformer Beschwerden und Störungen, nur kontrollierte Studien die
≥ 65-Jährige einschließen
Katamnesezeitpunkt
Ergebnis
Autoren
Art der Intervention
Symptomatik Stichprobe
(Intervention) ltersMW, -range
Hellman
et al.1990
2 verschiedene verhaltensmedizinische Gruppen vs.
1 Stressmanagement-Informationsgruppe, 6 Sitzungen a 1.5 h, wöchentlich (RCT)
n = 46; 37 ± 6 Monate
Körperliche
10.5 J; 20–73 J +
Symptome,
wesentlich
durch psychosoziale
Faktoren verursacht (Einschätzung eines
Behandlers)
Kashner
Gruppentherapie, 8 2stün- Somatisien = 44; 44.2
et al. 1995 dige Sitzungen über 4 Mo- rungsstörung ± ? J; ?
nate (RCT) versus TAU
(DSM-IV)
1 Jahr
+
Altersspezifische Aussagen
Kein Zusammenhang Alter zu initialen körperl.
u. psych.
Sympt. u.
Arztbesuchen, sonst k.
Angabe
keine Angabe
Matalon
Medizinisches + psychoet al. 2002 soziales Interview, Reframing der Symptome
im Lebenskontext, dann
individuell angepasste Behandlung (mögliche Inhalte: Beratung, CBT, Entspannungstechniken,
Imaginationsübungen,
supportive Behandlung,
Psychopharmakotherapie): 10 Sitzungen alle 1
oder 2 Wochen, versus
Jahr davor
Patienten mit n = 40; 52 ±
? J; 22–72 J
häufigen
Arztbesuchen, davon
52.5 % multisomatoforme
Störung
keine Angabe
1 Jahr
+
Kostenreduktion auf ca.
1/4
Hiller et
al. 2003
Stationäre interdisziplinäre CBT-basierte PT in psychosomatischer Klinik
(Aufenthaltsdauer im Mittel 58 Tage) versus Wartelistenkontrollgruppe
DSM-IV-So- n = 172; 46.2
± 10.6 J;
matoforme
19–72 J
Störung +
„abridged somatization“
(SSI 8)
2 Jahre
+
Kein Zusammenhang zw.
Alter und
Outcome
Bleichhardt et
al. 2004
n = 196; 44 ±
Stationäre interdisziplinä- Somatisiere CBT-basierte PT in psy- rungsstörung 10 J; ?
(DSM-IV)
cho-somatischer Klinik
versus Wartelistenkontrollgruppe
1 Jahr
+
keine Angabe
Allen et
al. 2006
CBT, 10 Sitzungen vs.
TAU (RCT)
15 Monate
+
keine Angabe
DSM-IV-So- n = 43; 45.5
matisierungs- ± 8.5 J;
störung
18–70 J
133
Nickel et
al. 2006
Bioenergetische Übungen
vs. Gymnastik zusätzlich
zu stationärer interdisziplinärer PT in psychosomatischer Klinik, 12 Sitzungen in 6 Wochen
(RCT)
Somatoforn = 64 türkime Störungen sche Immigranten; 48.3
± 7 J; 18–? J
Escobar et CBT + Brief an Behandler „Abridged so- n = 87; 41 ±
matization“
12.7 J; 18–75
al. 2007
vs. TAU + Brief an Be(SSI 4.6)
handler, 10 Sitzungen
über 10–20 Wochen
(RCT)
Behandlungs- keine Angabe
ende
0
6 Monate
+
keine Angabe
n = 70; 45.7
≥ 2 Medizi± 13.6 J; ?
nisch nicht
erklärbare
Symptome in
den letzten 6
Monaten
6 Monate
+
keine Angabe
Somatoforn = 11; 47 ±
Lahmann Funktionelle Entspanet al. 2008 nung vs. „Enhanced medi- me herzbezo- ? J; 18–? J
cal care“, 10 Sitzungen in gene Störung
6 Wochen (RCT)
6 Wochen
+
keine Angabe
1 Jahr
0
keine Angabe
Martin et
al. 2007
Arnold et
al. 2009
1 Sitzung CBT vs. TAU
(RCT)
CBT, 5 Sitzungen alle 14
Tage, letzte nach 3 Monaten vs. TAU, beides durch
Hausarzt (RCT)
DSM-IV Somatoforme
Störung
n = 31; 46 J
(95 % CI:
42–50 J);
25–79 J
J: Jahre; CBT: Kognitiv-behaviorale Therapie; TAU: „Treatment as usual“; PT: Psychotherapie; RCT: Randomisiert-kontrollierte Studie; „+“: PT besser, „0“: PT nicht besser als TAU
Psychotherapie somatoformer Störungen im Alter
Wir fanden keine kontrollierte Studie, die die Psychotherapie somatoformer Beschwerden und Störungen spezifisch bei über 60-Jährigen untersucht, aber immerhin elf Studien, die über 60-Jährige nicht explizit ausschlossen. Tabelle 4 gibt einen
Überblick über diese Psychotherapiestudien, die einen gewissen Prozentsatz Älterer
einschlossen. Dieser ist jedoch in keiner der Veröffentlichungen explizit angegeben.
Die meisten Studien schlossen allerdings auch nur bis maximal 75-Jährige ein, Arnold et al. (2009) immerhin bis 79-Jährige.
Über die Machbarkeit und den Erfolg der Psychotherapie somatoformer Störungen bei Hochaltrigen (über 75-Jährigen) ist somit nichts bekannt.
Alle Studien untersuchten Gruppeninterventionen, acht von elf untersuchten ambulante Psychotherapie, davon fünf verhaltenstherapeutische Interventionen (Hellmann et al. 1990; Allen et al. 2006; Escobar et al. 2007; Martin et al. 2007). Drei Studien
untersuchten stationäre interdisziplinäre Psychotherapie, davon zwei verhaltenstheraZ Psychosom Med Psychother 57, ISSN 1438-3608
134
peutisch basiert (Hiller et al. 2003, Bleichhardt et al. 2004) im Vergleich zur Wartelistenkontrollgruppe. Fast alle Studien zeigten bessere Ergebnisse der Intervention als der
Kontrollbedingung bezüglich Besserung der Zielsymptomatik und / oder medizinischer Inanspruchnahme. Nur Nickel et al. (2006) konnten keinen zusätzlichen Benefit
bioenergetischer Übungen gegenüber Gymnastik zeigen, allerdings fand ihre Studie im
stationären Setting einer multidisziplinären integrativen Therapie statt.
Die positiven Ergebnisse lassen jedoch nicht generell auf einen positiven Effekt für
die über 60-jährigen Teilnehmer schließen. Angesichts der kleinen Fallzahlen in den
Interventionsbedingungen und des Altersmittelwertes,der in fast allen Studien zwischen
40 und 50 liegt, dürfte es sich nur um einzelne über 60-Jährige handeln, die behandelt
wurden. Zudem untersuchten außer Hiller et al.(2003) keine der zitierten Publikationen
Zusammenhänge zwischen dem Alter und dem Psychotherapie-Outcome. Insgesamt
lassen sich aufgrund der vorliegenden Studien keine Aussagen zur Wirksamkeit der
Psychotherapie somatoformer Beschwerden und Störungen bei Älteren treffen.
Arnold et al. (2004) untersuchten die Machbarkeit von kognitiv-behavioraler Psychotherapie (CBT) in der Primärversorgung. Von 104 25- bis 79-jährigen Patienten,
deren Symptome die Allgemeinärzte als organisch nicht erklärbar einstuften, attribuierten 33 somatisch. Diesen wurde CBT angeboten, 16 lehnten die Studie ab, zwölf wurden
interviewt und sieben akzeptierten die Behandlung. Diejenigen, die CBT akzeptierten,
waren signifikant älter (im Mittel 60 Jahre) als die, die ablehnten (40 Jahre), das heißt,
das Psychotherapieangebot wurde von Älteren sogar eher akzeptiert als von Jüngeren.
Fazit
Insgesamt besteht erheblicher Forschungsbedarf zur Häufigkeit somatoformer Beschwerden und Störungen im Alter, deren Diagnostik, Risikofaktoren, Komorbidität,
Verlauf, Management in der Primär- und Sekundärversorgung und Psychotherapie.
Gerade für Ältere ist die in der Einleitung referierte Kritik an der bisherigen Konzeptualisierung und Nomenklatur somatoformer Störungen in ICD-10 und DSM-IV
von besonderer Bedeutung, da sie durch das Kriterium der Unterscheidung zwischen
„organisch erklärbar“ und „organisch nicht erklärbar“ die Forschung an Älteren vor
große Probleme stellt. Das Konzept eines „bodily distress syndrome“ – für das eine
griffige deutsche Übersetzung allerdings noch gefunden werden müsste – könnte
diesbezüglich förderlicher sein.
Literatur
Allen, L. A., Woolfolk, R. L., Escobar, J. I., Gara, M. A., Hamer, R. M. (2006): Cognitive-behavioral therapy for Somatisation Disorder. Arch Intern Med 166, 1512–1518.
Andrade, L., Walters, E., Gentil, V., Laurenti, R. (2002): Prevalence of ICD-10 mental disorders
in a catchment area in the city of Sáo Paulo, Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 37,
316–325.
135
Arnold, I. A., Speckens, A. E. M., van Hemert, A. M. (2004): Medically unexplained physical
symptoms – The feasibility of group cognitive-behavioral therapy in primary care. J Psychosom Research 57, 517–520.
Arnold, I. A., De Waal, M. W. M., Eekhof, J. A. H., van Hemert, A. M. (2006): Somatoform
disorder in primary care: course and the need for cognitive-behavioral psychotherapy. Psychosomatics 47, 498–503.
Arnold, I. A., De Waal, M. W. M., Eekhof, J. A. H., Assendelft, W. J. J., Spinhoven, P., van Hemert, A. M. (2009): Medically unexplained physical symptoms in primary care: A controlled
study on the effectiveness of cognitive-behavioral treatment by the family physician. Psychosomatics 50, 515–524.
Bailer, J., Witthöft, M., Bayerl, C., Rist, F. (2007): Syndrome stability and psychologic predictors
of symptom severity in idiopathic environmental intolerance and somatoform disorders.
Psychol Med 37, 271–281.
Bailey, P. E., Henry, J. D. (2007): Alexithymia, somatization and negative affect in a community
sample. Psychiatry Research 150, 13–20.
Barsky, A. J., Frank, C. B., Cleary, P. D., Wyshak, G., Klerman, G. L. (1991): The relation between hypochondriasis and age. Am J Psychiatry 148, 923–928.
Barsky, A. J., Orav, E. J., Bates, D. W. (2006): Distinctive patterns of medical care utilization in
patients who somatize. Medical Care 44, 803–811.
Beutel, M. E., Weidner, K., Schwarz, R., Brähler, E. (2004): Age-related complaints in women
and their determinants based on a representative community study. Europ J Obstetrics &
Gynecol & Reprod Biol 117, 204–212.
Bland, R., Newman, S., Thorn, H. (1988): Prevalence of psychiatric disorders in the elderly in
Edmonton. Acta Psychiatr Scand 77, 57–63.
Bleichardt, G., Timmer, B., Rief, W. (2004): Cognitive-behavioural therapy for patients with
multiple somatoform symptoms – a randomised controlled trial in tertiary care. J Psychosom Research 56, 449–454.
Bower, P. J., Rowland, N. (2009): Effectiveness and cost effectiveness of counseling in primary
care (review). The Cochrane Library, 1, http://www.thecochranelibrary.com.
Brähler, E., Schumacher, J., Brähler, C. E. (2000): Erste gesamtdeutsche Normierung der Kurzform des Gießener Beschwerdebogens (GBB-24). Psychother Psychosom med Psychol 50,
14–21.
Carson, A. J., Ringbauer, B., Stone, J., McKenzie, L., Warlow, C., Sharpe, M. (2000): Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to
neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 68, 207–210.
Carson, A. J., Best, S., Postma, K., Stone, J., Warlow, C., Sharpe, M. (2003): The outcome of
neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 74, 897–900.
Clarke, D. M., Piterman, L., Byrne, C. J., Austin, D. W. (2008): Somatic symptoms, hypochondriasis and psychological distress: a study of somatisation in Australian general practice. MJA
189, 560–564.
Costa, P., McCrae, R. (1980): Somatic complaints in males as a function of age and neuroticism:
A longitudinal analysis. J Behav Med 3, 245–257.
Creed, F., Guthrie, E., Fink, Henningsen, P., Rief, W., Sharpe, M., White, P. (2010): Is there a
better term than „Medically unexplained symptoms“? J Psychosom Research 68, 5–8.
Cwikel, J., Zilber, N., Feinson, M., Lerner, Y. (2008): Prevalence and risk factors of threshold
and sub-threshold psychiatric disorders in primary care. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 43, 184–191.
De Gucht, V., Fischer, B., Heiser, W. (2004): Personality and affect as determinants of medically
136
unexplained symptoms in primary care – A follow-up study. J Psychosom Research 56,
279–285.
Derogatis, L. R. (1993): Brief Symptom Inventory (BSI), administration, scoring and procedures manual, 3. Auflage. Minneapolis: National Computer Services.
Dickinson, W. P., Dickinson, L. M., DeGruy, F. W., Candib, L. M., Main, D. S., Libby, A. M.,
Rost, K. (2003): The somatization in primary care study: a tale of three diagnoses. Gen Hosp
Psychiatry 25, 1–7.
Duddu, V., Husain, N., Dickens, Chr. (2008): Medically unexplained presentations and quality
of life: A study of a predominantly South Asian primary care population in England. J
Psychosom Research 65, 311–317.
Escobar, J. I., Burman, M. A., Karno, M., Forsythe, A., Golding, J. M. (1987): Somatization in
the community. Arch Gen Psychiatry 44, 713–718.
Escobar, J. I., Rubio-Stipec, M., Canino, G., Karno, M. (1989): Somatic Symptom Index (SSI):
A new and abridged somatization construct. Prevalence and epidemiological correlates in
two large community samples. J Nerv Men Disease 177, 140–146.
Escobar, J. I., Canino, G., Rubio-Stipec, M., Bravo, M. (1992): Somatic symptoms after a natural
disaster: A prospective study. Am J Psychiatry 149, 965–967.
Escobar, J. I. (1997): Developing practical indices of somatization for use in primary care. J
Psychosom Research 42, 323–328.
Escobar, J. I., Gara, M. A., Diaz-Martinez, A. M., Interian, A., Warman, M., Allen, L. A., Woolfolk, R. L., Jahn, E., Rodgers, D. (2007): Effectiveness of a time-limited cognitive behavior
therapy-type intervention among primary care patients with medically unexplained symptoms. Annals Family Med 5, 328–335.
Fahrenberg, J. (1995): Somatic complaints in the German population. J Psychosom Research
39, 809–817.
Feder, A., Olfson, M., Gameroff, M., Fuentes, M., Shea, S., Lantigua, R. A., Weissman, M. M.
(2001): Medically unexplained symptoms in an urban general practice. Psychosomatics 42,
261–268.
Fink, P., Hansen, M. S., Oxhoj, M.-L. (2004): The prevalence of somatoform disorders among
internal medical inpatients. J Psychosom Research 56, 413–418.
Frisoni, G. B., Fedi, V., Geroldi, C., Trabucci, M. (1999): Cognition and the perception of physical symptoms in the community-dwelling elderly. Psychol Behav Sci Collection 25, 5–26.
Fritzsche, K., Armbruster, U., Hartmann, A., Wirsching, M. (2002): Psychosocial primary care
– what patients expect from their general practitioners. A cross-sectional trial. BMC Psychiatry 2, 5–12.
Gunzelmann, T., Schumacher, J., Brähler, E. (1996): Körperbeschwerden im Alter: Standardisierung des Gießener Beschwerdebogens GBB-24 bei über 60-Jährigen. Z Gerontol Geriat
29, 110–118.
Hardy, P. (1995): Épidémiologie des troubles somatoformes dans la population générale francaise. L’Encéphale 21, 191–9.
Härter, M., Baumeister, H., Reuter, K., Jacobi, F., Höfler, M., Bengel, J., Wittchen, H..-J. (2007):
Increased 12-month prevalence rates of mental disorders in patients with chronic somatic
diseases. Psychother Psychosom 76, 354–360.
Häuser, W., Schmutzler, G., Glaesmer, H., Brähler, E. (2009): Prävalenz und Prädiktoren von
Schmerzen in mehreren Körperregionen – Ergebnisse einer repräsentativen deutschen Bevölkerungsstichprobe. Der Schmerz 23, 461–470.
Hellmann, C. J. C., Budd, M., Borysenko, J., McClelland, D., Benson, H. (1990): A study of the
effectiveness of two group behavioural medicine interventions for patients with psychosomatic complaints. Behav Med 10, 165–173.
137
Helmchen, H., Baltes, M., Geiselmann, B., Kanowski, S., Linden, M., Reischies, F. M., Wagner,
M., Wilms, H. U. (1996): Psychische Erkrankungen im Alter. In: Mayer, K. U., Baltes, P. B.
(Hg): Die Berliner Altersstudie, S. 185–220. Berlin: Akademie Verlag.
Henningsen, P., Zimmermann, T., Sattel, H. (2003): Medically unexplained symptoms, anxiety
and depression: A meta-analytic review. Psychosom Med 65, 528–533.
Henningsen, P., Jakobsen, T., Schiltenwolf, M., Weiss, M. G. (2005): Somatization revisited.
Diagnosis and perceived causes of common mental disorders. J Nerv Ment Dis 193, 85–92.
Henningsen, P. (2008): Somatoforme Störungen: Patienten mit anhaltenden, organisch nicht
ausreichend erklärbaren Körperbeschwerden. In: Rudolf, G., Henningsen, P. (Hg.): Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Ein einführendes Lehrbuch auf psychodynamischer Grundlage, S. 234–248. 6., neu bearbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme.
Hessel, A., Geyer, M., Brähler, E. (2001): Psychische Beschwerden im Alter – Standardisierung
der Symptomcheckliste SCL-90-R bei über 60-Jährigen. Z Gerontol Geriat 34, 498–508.
Hessel, A., Geyer, M., Gunzelmann, T., Schumacher, J., Brähler, E. (2003): Somatoforme Beschwerden bei über-60-Jährigen in Deutschland. Z Gerontol Geriat 36, 287–296.
Hessel, A., Brähler, E., Gunzelmann, T., Rief, W., Geyer, M. (2005): Diagnostik somatoformer
Beschwerden im Alter. Z Gerontopsychologie & -psychiatrie 18, 189–201.
Hiller, W., Fichter, M. M., Rief, W. (2003): A controlled treatment study of somatoform disorders including analysis of healthcare utilization and cost-effectiveness. J Psychosom Research 54, 369–380.
Hiller, W., Rief, W., Brähler, E. (2006): Somatization in the population: from mild body misperceptions to disabling symptoms. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 41, 704–712.
Huibers, M. J., Beurskens, A., Bleijenberg, G., van Schayck, O. P. (2009): Psychosocial interventions by general practitioners. The Cochrane Library 1, http://www.thecochranelibrary.com.
Interian, A., Allen, L. A., Gara, M. A., Diaz-Martinez, A. M. (2006): Somatic complaints in primary care: Further examining the validity of the Patient Health Questionnaire. Psychosomatics 47, 392–398
Jackson, J. L., Kroenke, K. (2008): Prevalence, impact and prognosis of multisomatoform disorder in primary care. A 5-year follow-up study. Psychosom Med 70, 430–434.
Kashner, T. M., Rost, K., Cohen, B., Anderson, M., Smith, G. R. (1995): Enhancing the health
of somatization disorder patients – effectiveness of short-term group therapy. Psychosomatics 36, 462–470.
Kent, D. A., Tomasson, K., Coryell, W. (1995): Course and outcome of conversion and somatization disorders. Psychosomatics 47, 138–44.
Kingma, E. M., Tak, L. M., Huisman, M., Rosmalen, J. G. M. (2009): Intelligence is negatively
associated with the number of functional somatic symptoms. J Epidemiol Community
Health 63, 900–906.
Kirmayer, L. J., Robbins, J. M. (1996): Patients who somatize in primary care: a longitudinal
study of cognitive and social characteristics. Psychol Med 26, 937–951.
Koch, H., van Bokhoven, M. A., ter Riet, G., van der Weijden, T., Dinant, G. J., Bindels, J. E.
(2007): Demographic characteristics and quality of life of patients with unexplained complaints: a descriptive study in general practice. Qual Life Res 16, 1483–1489.
Kroenke, K., Spitzer, R. L., deGruy, F. V., Hahn, S. R., Linzer, M., Williams, J .B. W., Brody, D.,
Davies, M. (1997): An alternative to undifferentiated somatoform disorder for the somatizing patient in primary care. Arch Gen Psychiatry 54, 352–358.
Kroenke, K., Spitzer, R. L. (1998): Gender differences in the reporting of physical and somatoform symptoms. Psychosom Med 60, 150–155.
138
Kroenke, K., Spitzer, R., Williams, J. B. W. (2002): The PHQ-15: Validity of a new measure for
evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med 64, 258–266.
Kruse, J., Heckrath, C., Schmitz, N., Alberti, L., Tress, W. (1999): Zur hausärztlichen Diagnose
und Versorgung psychogen Kranker. Ergebnisse einer Feldstudie. Psychother Psychosom
med Psychol 49, 14–22.
Kruse, J., Schmitz, N., Wöller, W., Heckrath, C., Tress, W. (2004): Warum übersieht der Hausarzt die psychischen Störungen seiner Patienten? Determinanten der hausärztlichen Identifikation psychischer Störungen. Z Psychosom Med Psychother 54, 45–51.
Ladwig, K.-H., Marten-Mittag, B., Erazo, N., Gündel, H. (2001): Identifying somatization disorder in a population-based health examination survey – psychosocial burden and gender
differences. Psychosomatics 42, 511–578.
Ladwig, K.-H., Marten-Mittag, B., Lacruz, M. E., Henningsen, P., Creed, F. (2010): Screening
for multiple somatic complaints in a population-based survey: Does excessive symptom
reporting capture the concept of somatic symptom disorders? Findings from the MONICA-KORA Cohort Study. J Psychosom Research 68, 427–437.
Lahmann, C., Loew, T. H., Tritt, K., Nickel, M. (2008): Efficacy of functional relaxation and
patient education in the treatment of somatoform heart disorders: a randomized, controlled clinical investigation. Psychosomatics 49, 378–385.
Larkin, B., Copeland, J., Dewey, M., Davidson, I., Saunders, P., Sharma, V., McWilliam, C.,
Sullivan, C. (1992): The natural history of neurotic disorder in an elderly urban population.
Findings from the Liverpool longitudinal study of continuing health in the community. Br
J Psychiatry 160, 681–686.
Leiknes, K. A., Finset, A., Moum, T., Sandanger, I. (2007): Current somatoform disorders in
Norway: prevalence, risk factors and comorbidity with anxiety, depression and musculoskeletal disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 42, 698–710.
Leiknes, K. A., Finset, A., Moum, T., Sandanger, I. (2008): Overlap, comorbidity, and stability
of somatoform disorders and the use of current versus lifetime criteria. Psychosomatics 49,
152–162.
Leiknes, K. A., Finset, A., Moum, T. (2010): Commonalities and differences between the diagnostic groups: Current somatoform disorders, anxiety and/or depression and musculoskeletal disorders. J Psychosom Research 68, 439–446.
Lindsay, J. (1990): The guy’s age concern survey: Physical health and psychiatric disorder in
an urban elderly community. Int J Geriat Psychiatry 5, 171–178.
Lish, J. D., Zimmerman, M., Farber, N. J., Lush, D., Kuzma, M. A., Plescia, G. (1995): Psychiatric
screening in geriatric primary care: should it be for depression alone? J Geriat Psychiat
Neurol 8, 141–153.
Loerch, B., Szegedi, A., Kohnen, R., Benkert, O. (2000): The Primary Care Evaluation of Mental
Disorders (PRIME-MD), German version: a comparison with the CIDI. J Psychiatric Research 34, 211–220.
Looper, K., Kirmayer, L. (2001): Hypochondriacal concerns in a community population. Psychol Med 31, 577–584.
Löwe, B., Mundt, C., Herzog, W., Brunner, R., Backenstrass, M., Kronmüller, K., Henningsen,
P. (2008a): Validity of current somatoform disorder diagnoses: Perspectives for classification in DSM-V and ICD-11. Psychopathology 41, 4–9.
Löwe, B., Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., Mussell, M., Schellberg, D., Kroenke, K. (2008b):
Depression, anxiety and somatisation in primary care: syndrome overlap and functional
impairment. Gen Hosp Psychiatry 30, 191–199.
Lyness, J. M., Caine, E. D., King, D. A., Cox, Chr., Yoediono, Z. (1999): Psychiatric disorders in
older primary care patients. J Gen Intern Med 14, 249–254.
139
Maiden, N. L., Hurst, N. P., Lochhead, A., Carson, A. J., Sharpe, M. (2003): Medically unexplained symptoms in patients referred to a specialist rheumatology service: prevalence and
associations. Rheumatology 42, 108–112.
Martin, A., Rauh, E., Fichter, M., Rief, W. (2007): A one-session treatment for patients suffering
from medically unexplained symptoms in primary care: A randomized clinical trial. Psychosomatics 48, 294–303.
Matalon, A., Nahmani, T., Rabin, S., Maoz, B., Hart, J. (2002): A short-term intervention in a
multidisciplinary referral clinic for primary care frequent attenders: description of the model, patient characteristics and their use of medical resources. Family Practice 19, 251–300.
McKenzie, M., Clarke, D. M., McKenzie, D. P., Smith, G. C. (2010): Which factors predict the
persistence of DSM-IV depression, anxiety, and somatoform disorders in the medically ill
three months post hospital discharge? J Psychosom Research 68, 21–28.
Meyer, C., Rumpf, H.-J., Happke, U., Dilling, H., John, U. (2000): Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung. Ergebnisse der Tacos-Studie.
Nervenarzt 71, 535–542.
Morriss, R., Gask, L., Dowrick, C., Dunn, G., Peters, S., Ring, A., Davies, J., Salmon, P. (2010):
Randomized trail of reattribution on psychosocial talk between doctors and patients with
medically unexplained symptoms. Psychol Med 40, 325–333.
Nickel, M., Cangoez, B., Bachler, E., Muehlbacher, M., Lojewski, N., Mueller-Rage, N., Mitterlehner, F. O., Egger, C., Leiberich, P., Rother, N., Buschmann, W., Kettler, C., Gil, F. P., Lahmann, C., Fartacek, R., Rother, W. K., Loew, T. H., Nickel, C. (2006): Bioenergetic exercises
in inpatient treatment of Turkish immigrants with chronic somatoform disorders: A randomized, controlled study. J Psychosom Research 61, 507–513.
Nimnuan, C., Hotopf, M., Wessely, S. (2001): Medically unexplained symptoms. An epidemiological study in seven specialties. J Psychosom Research 51, 361–367.
Noyes, R., Langbehn, D. R., Happel, R. L., Stout, L. R., Muller, B. A., Longley, S. L. (2001): Personality dysfunction among somatizing patients. Psychosomatics 42, 320–329.
olde Hartmann, T. C., Borghuis, M. S., Lucassen, P. L. B. J., van de Laar, F. A., Speckens, A. E.,
van Weel, C. (2009): Medically unexplained symptoms, somatisation disorder and hypochondriasis: course and prognosis. A systematic review. J Psychosom Research 66, 363- 377.
Petkus, A. J., Gum, A. M., King-Kallimanis, B., Loebach, Wetherell, J. (2009): Trauma history
is associated with psychological distress and somatic symptoms in homebound older adults.
Am J Geriatr Psychiatry 17, 810–818.
Peveler, R., Kilkennym, L., Kinmonth, A.-L. (1997): Medically unexplained physical symptoms
in primary care: a comparison of self-report screening questionnaires and clinical opinion.
J Psychosom Research 42, 245–252.
Pols, R. G., Battersby, M. W. (2008): Coordinated care in the management of patients with
unexplained physical symptoms: depression is a key issue. MJA 188, 133–137.
Pribor, E. F., Smith, D. S., Yutzy, S. H. (1994): Somatization disorder in elderly patients. Am J
Geriatr Psychiatry 2, 109–117.
Pruchno, R. A., Resch, N. L. (1989): Mental health of caregiving spouses: coping as mediator,
moderator, or main effect? Psychol Aging 4, 454–463.
Ravensteijn, H., Wittkampf, K., Lucassen, P., van de Lisdonk, E., van den Hoogen, H., van
Weert, H., Hijser, J., Schene, A., van Weel, C., Speckens, A. (2009): Detecting somatoform
disorders in primary care with the PHQ-15. Ann Family Med 7, 232–238.
Regier; D. A., Boyd, J. H., Burke, J. D., Rae, D. S., Myers, J. K., Kramer, N., Robins, L. N., George,
L. K., Karno, M., Locke, B. Z. (1988): One-month prevalence of mental disorders in the
United States. Arch Gen Psychiatry 45, 977–986.
140
Rief, W., Hiller, W. (2003): A new approach to the assessment of treatment effects of somatoform disorders. Psychosomatics 44, 492–498.
Rief, W., Martin, A., Rau, E., Zech, T., Bender, A. (2006): Evaluation of general practitioners‚
training: how to manage patients with unexplained physical symptoms. Psychosomatics 47,
304–311.
Rief, W., Rojas, G. (2007): Stability of somatoform symptoms – implications for classification.
Psychosom Med 69, 864–869.
Rief, W., Hiller, W. (2008): SOMS. Screening für somatoforme Störungen. Manual. Bern: Huber.
Ritsner, M., Ponizovsky, A., Kurs, R., Modai, I. (2000): Somatization in an immigrant population in Israel: a community survey of prevalence, risk factors, and help-seeking behavior.
Am J Psychiatry 157, 385–392.
Roca, M., Gili, M., Ferrer, V., Bernardo, M., Montano, J. J., Salvà, J. J., Flores, I., Leal, S. (1999):
Mental disorders on the island of Formentera: prevalence in general population using the
Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol 34, 410–415.
Rosendal, M., Bro, F., Sokolowski, I., Fink, P., Toft, T., Olesen, F. (2005): A randomised controlled trail of brief training in assessment and treatment of somatisation: effects on GPs’attitudes. Family Practice 22, 419–427.
Sack, M., Lahmann, C., Jaeger, B., Henningsen, P. (2007): Trauma prevalence and somatoform
symptoms – are there specific somatoform symptoms related to traumatic experiences? J
Nerv Mental Dis 195, 928–933.
Salmon, P., Humphris, G. M., Ring, A., Davies, J. C., Dowrick, C. F. (2007): Primary care consultations about medically unexplained symptoms: patient presentations and doctor responses that influence the probability of somatic intervention. Psychosom Med 69,
571–577.
Smith, R., Rost, K., Kashner, M. (1995): A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiatry 52,
238–243.
Steinhagen-Thiessen, E., Borchelt, M. (1996): Morbidität, Medikation und Funktionalität im
Alter. In: Maye,r K. U., Baltes, P. B. (Hg): Die Berliner Altersstudie, S. 152–183. Berlin: Akademie Verlag.
Swartz, M., Landerman, R., Blazer, D., George, L. (1989): Somatization symptoms in the community: a rural/urban comparison. Psychosomatics 30, 44–53.
Van den Berg, B., Grievink, L., van der Velden, P. G., Yzermans, C. J., Stellato, R. K., Lebret, E.,
Brunekreef, B. (2008): Risk factors for physical symptoms after a disaster: a longitudinal
study. Psychol Medicine 38, 499–510.
Verhaak, P. F., Meijer, S. A., Visser, A. P., Wolters, G. (2006): Persistent presentation of medically
unexplained symptoms in general practice. Family Practice 23, 414–420.
Wild, B., Kruse, A., Hartmann, M., Herzog, W. (2004): Somatoforme Beschwerden bei älteren
Menschen. Z Gerontol Geriat 37, 293–300
Wittchen, H.-U., Müller, N., Fister, H., Winter, S., Schmidt-Kunz, B. (1999): Affektive, somatoforme und Angststörungen in Deutschland – erste Ergebnisse des bundesweiten ZusatzSurveys „Psychische Störungen“. Gesundheitswesen 61, 216–222.
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Gudrun Schneider, Klinik und Poliklinik für
Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Münster, Domagkstr. 22,
48149 Münster, E-Mail: [email protected]

Organisch nicht erklärbare somatoforme Beschwerden und

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