antrag auf mitgliedschaft - Deutsch

Deutsch - Türkische Gynaekologengesellschaft e.V. (DTGG)
Alman - Türk Jinekoloji Derne ği
Herrn
Prof. Dr. A. K. Ertan
Direktor der Frauenklinik
Klinikum Leverkusen
Am Gesundheitspark 11
51375 Leverkusen
Fax : + 49 214 132230
ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT
Hiermit beantrage ich
[
] Frau
[
] Herr
Akademischer Titel :
Vorname, Name :
Korrespondenzadresse :
Telefonnummer :
Faxnummer :
E-Mail :
Funktion :
[
] Assistenzärztin/Arzt
[
] Chefärztin/Arzt
[
] Fachärztin/Arzt
[
] Sonstiges
[
] Klinik
[
] Praxis
die Aufnahme als Mitglied in den Verein Deutsch-Türkische Gynäkologengesellschaft e.V. Die Satzung des Vereins
habe ich zur Kenntnis genommen.
Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt für Assistenzärzte Euro 30,00 und für Fachärzte sowie Chefärzte Euro 60,00.
Für die Mitglieder aus der Türkei gilt der ermäßigte Mitgliedsbeitrag von Euro 20,00.
Für die Entrichtung des jährlichen Mitgliedbeitrags ist der Bankeinzugsverfahren nicht erforderlich.
[ ] Ich versichere, den jährlichen Mitgliedsbeitrag nach Aufforderung durch die/den Schatzmeisterin/Schatzmeister
der Vereins innerhalb von zwei Wochen auf das unten angegebene Vereinskonto zu überweisen.
Datum : .............................................
Unterschrift : ............................................
Bankverbindung: Deutsche Ärzte-und Apothekerbank • IBAN: DE 2430060601-0002517264 • SWIFT/BIG: DAAEDEDD
Informationen über die DTGG finden Sie im Internet: www.dtgg.de
Offizielles Publikationsorgan der DTGG: www.jtgga.org