Antrag auf Erstattung nach dem

IKK Nord
Arbeitgeberservice
Postfach 110 146
17041 Neubrandenburg
IK
Fax:0395-4509-152
Nord
Ich wähle einen neuen Umlage- und Erstattungssatz ab*
Angaben zum Arbeitgeber
Betriebsnummer
Firma
Adresse
Ansprechpartner
Telefonnummer
Faxnummer
Email
Bankverbindung (für die Erstattungen nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz)
Konto-Nr.
Bankleitzahl
Geldinstitut
Erstattungssatz
Umlagesatz
80%
3,05%
75%
2,95%
60%
2,10%
40%
1,20%
Ort, Datum
Bitte ankreuzen
Bitte informieren Sie, sofern
vorhanden,
auch Ihren
Steuerberater
über den gewählten Umlage
und Erstattungssatz
Unterschrift
* Die Wahl ist zukunftsorientiert möglich. Sie ist bindend für die Dauer eines Kalenderjahres und gilt über das Kalenderjahr hinaus, wenn keine abweichende Erklärung abgegeben wird.