Symptomorientierte Behandlung am Lebensende am Beispiel von

Symptomorientierte Behandlung am
Lebensende am Beispiel von Schmerzen und
Atemnot
Dr. Hans Pohlmann
Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin
Klinikum München - Harlaching
Tumorzentrum München Süd
Gliederung
 Einleitung – Häufigkeit der Symptome
 Schmerzbehandlung
 Atemnot
 Weitere Literatur
Einleitung
Prävalenz von Schmerz und Dyspnoe
stationäres Setting
Pantilat et al J Hosp Med 2012
Einleitung
Prävalenz von Schmerz und Dyspnoe
Symptome bei 42 Schlaganfallpatienten in den
letzten Lebenstagen
Dyspnoea or dyspnoea behaviour(s) 34 (81%)
Pain or pain behaviour(s) 29 (69%)
Mouth dryness 26 (62%)
Constipation 16 (38%)
Anxiety, sadness 11 (26%)
Delirium 6 (14%)
Sleep disorders 5 (12%)
Other symptoms 5 (12%)
Eur J Neurol 2010,17:73
1986 WHO Grundregeln der Tumorschmerztherapie
- nach der Stufenleiter ( by the ladder )
- regelmäßig ( by the clock )
- oral ( by mouth )
1986 WHO Grundregeln zur Tumorschmerztherapie
Die WHO Stufenleiter der Schmerztherapie
Stufe 3:
Starkes Opioid + Stufe 1
Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, u.a.
Stufe 2:
Schwaches Opioid + Stufe 1
Tramadol, Tilidin, Codein
Stufe 1:
Nicht Opioide
Novamin, ASS, NSAR`s, Paracetamol
zusätzlich können in jeder Stufe Ko-Analgetika kombiniert werden
Funktioniert das WHO-Stufenschema?
Beispiele für Studien die WHO-Stufenleiter als
Instrument zur Schmerzeinstellung überprüfen
Autor
Jahr
Pat.-Zahl Studiendauer Schmerzkontrolle
Ventafridda1987
871 ?
?
?
70,9% 20 >> 12
Cancer Center
Zech
1995
2118 1 - 1613 Tage
88%
?
?
2500
89,5% 4,4 >> 2,3
Pain unit
Mercadente 1999
1 - 821 Tage
Home palliative care programm
zitierte nach: Azevedo et al Support Care Cancer 2006, 14: 1086 - 1093
Wie gelingt Schmerztherapie im klinischen Alltag?
Analyse von Studien die eine Schmerzeinstellung
nach der WHO-Stufenleiter unternahmen:
- 17 Studien gefunden methodisch meist mäßig
- Schmerzreduktion ist möglich aber oft nicht vollständig
adäquate Schmerzkontrolle in 45 -100%
- die Nebenwirkungen der Schmerztherapie konnten
zufriedenstellend kontrolliert werden
- Abhängigkeit und Toleranz waren keine relevanten
Probleme
- bessere Studien sind notwendig, Lebensqualität sollte
mit erfasst werden
Azevedo et al Support Care Cancer 2006, 14: 1086 - 1093
Flow diagram of patient enrollment.
Fisch M J et al. JCO 2012;30:1980-1988
©2012 by American Society of Clinical Oncology
Warum ist die Schmerzbehandlung noch immer
ein Problem?
Gründe für schlechte Schmerzeinstellung:
- fehlende Erfassung von Schmerz
- falsche Vorstellungen zur Opioidtherapie
- fehlende Kenntnisse im Umgang mit Opioiden
- Zurückhaltung der Patienten bezüglich Opioiden
- Patienten geben Schmerzen nicht an
- fehlende Hinzuziehung von Palliativ-Care
(early integration!)
Schmerzbehandlung
praktische Empfehlungen
- nach Schmerzen fragen!!!
- Beschränkung auf einige wenige Schmerzmittel
mit denen man Erfahrung gesammelt hat
- Meidung von NSAR`s insbesondere für länger
und bei älteren Pat. (Alternative: Novamin, Stufe
2 Analgetika, )
- Unbedingt! >>> Bedarfsmedikation für akute
Schmerzen verordnen und erklären
Schmerzbehandlung
praktische Empfehlungen
- bei Opioiden > start low und / oder unretardiert
- Antiemetika am Anfang kombinieren
- über Obstipation aufklären / vorbeugen
- Bedenken: Pflaster sind träge Systeme und am besten
für stabilen Schmerz oder Schluckstörungen geeignet
- bei unbefriedigender Einstellung – fragen ob und wie
Schmerzmittel genommen wird
Schmerzbehandlung
neuer am Markt
Tapentadol: u-Antagonist mit auch Noradrenalin re-uptakeInhib.
- Vorteil:
weniger Gi-Nebenwirkungen
- Nachteil: Preis, sehr große Tabletten
- Option:
ev. geeignet beim Übergang Stufe 2> Stufe3
bzw. Erstopioideinstellung
Rasch wirksame Fentanyle („2x Spray, 2x „Lutschtabletten):
- Vorteil:
wirkt schneller als andere unret. Opioide
- Nachteil: Preis, Dosisfindung, Verpackung
- Option:
bei plötzlich auftretenden kurz dauerndem SZ
Schmerzbehandlung
Was bringen Steroide bei Schmerz?
Main results: average pain intensity in last 24 hours (numeric rating scale [NRS], 0 to 10),
fatigue and appetite (European Organisation for Research and Treatment of Cancer–Quality of
Life Questionnaire C30, 0 to 100) on days 0 and 7, and patient satisfact...
©2014 by American Society of Clinical Oncology
Ørnulf Paulsen et al. JCO 2014;32:3221-3228
Häufigkeit von Atemnot
(im letzten Lebensjahr)
- 94% der Patienten mit COPD
- 78% der Patienten mit Lungenkrebs
- 50% der Patienten mit Herzerkrank.
nach Schmerz und Fatigue ist Atemnot das
häufigste Symptom in fortgeschrittenen
Krankheitssitutationen
Häufigkeit von Atemnot
(bei fortgeschrittenen Erkrankungen)
Aus Solano et al J Pain + Symptom Management 2006
Therapieansätze
Opioide und Dyspnoe
Effekte von Opioide auf die Atemnot
- Reduktion der zentralen Atemnotwahrnehmung
- Erniedrigung des O2-Verbrauchs
- Erhöhung der Hyperkapnietoleranz
- Angstreduktion
- bessere kardio-vaskuläre Funktion
Therapieansätze
Opioide und Dyspnoe
Meta-Analyse und Review Jennings et al
2002 + 2006 (Thorax und Cochrane)
 2 x 9 Studien ( p.o./s.c. und vernebelt)
Kleine Pat. Zahlen n=19/166 // n=76/177
 schlechte Dosisfindung/ bzw. Fixdosierung
 vernebelt … Placebo / Placebo ? (NaCl)
 Besserung der Belastbarkeit
 keine Verschlechterung von p02 /Sätt.02
Meta-analysis of dyspnoea outcomes (grouped by route of administration) using standardised
mean differences.
Jennings A et al. Thorax 2002;57:939-944
©2002 by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society
Therapieansätze
Benzodiazepine und Dyspnoe
häufig bei Atemnot eingesetzt
- Effekt auf die y-Aminobuttersäure Rezeptoren
> beruhigend und schlafanstoßend
> Angstlösend (anxiolytisch)
> Muskelrelaxierend
> Antikonvulsiv
Therapieansätze
Benzodiazepine und Dyspnoe
Chochrane Review 2010 Simon et al
zum Einsatz bei Dyspnoe
- n= 7 Studien mit 5 – 101 Patienten 1981-2006
- 4 Studien COPD / 3 bei Krebserkrankungen
COPD n=52 // Krebs n=148
Therapieansätze
Benzodiazepine und Dyspnoe
Gesamtergebnis
- kein signifikanter Effekt auf Dyspnoe
- n= 4 Studien Angst erfaßt > kein Unterschied
- n= 3 Studien Depression erfaßt > no difference
- kein Unterschied bei p/Sättigung O2
- kein Unterschied bei CO2
Hauptnebenwirkung
- Benommenheit und Schläfrigkeit
Therapieansätze
Bedeutung von Sauerstoff
Cochrane Review Cranston et al 2008
(ohne COPD)
8 Studien insgesamt 144 Patienten
n=97 (Lungen-)Krebs, n=35 Herzinsuff., n=12 Skoliose
sehr widersprüchliche Daten
> keine klare Schlussfolgerung
für 25% Unterschied mind. n=31 nötig
für 0,4 Punkte auf VAS mind. n=600 nötig
Therapieansätze
Bedeutung von Sauerstoff
Amy P Abernethy MD et al Lancet Vol. 376, p. 784 – 793, 4. September 2010
n=239 Patienten O2 vs Raumluft
Therapieansätze
Bedeutung von Sauerstoff
ungünstige Effekte von O2-Gabe:
- Reduktion von Aktivitäten (angebunden sein)
- Beeinträchtigung der Kommunikation
- Psychologische Abhängigkeit
- Feuergefahr/Verbrennungen
- Hypercapnie
- Kosten
Therapieansätze
Bedeutung von Sauerstoff
Empfehlungen
- O2 ist nur ein Baustein im Therapiekonzept
- individuell schwer vorhersagbar wer profitiert
daher:
- Profit dokumentieren
(VAS, QL-Bogen, Belasbarkeitssteigerung
überprüfen,…)
- auf ungünstige Nebenwirkungen achten (s.o)
- in den letzten Tagen oft nicht mehr (so)wichtig
Therapieansätze
Nicht medikamentöse Therapien bei Dyspnoe
 Chochrane Review Bausewein et al 2009
 mehrere (komplexe) Interventionen
- Beratung + Unterstützung n=6 (education)
- Beratung+Untersützung und Entspannung n=2
- Atemtrainig n=3
- „Case-managment“ n=2
- Psychotherapie n=2
Therapieansätze
Nicht medikamentöse Therapien
 Chochrane Review Bausewein et al 2009
 Methoden mit signifikanten Effekten
- neuromuskuläre Stimmulierung
- Brustwandvibration
 moderate Effekte
- Atemtrainig
- Gehhilfen (5/7 nur COPD)
 die übrigen Ansätze nicht konklusiv
Atemnot
praktische Empfehlungen
 Opioide sind ein sehr wichtiger Baustein
in der palliativen Behandlung von Dyspnoe
 nicht medikamentöse Verfahren sollten
in die Behandlung der Atemnot einbezogen werden - Entspannung/Atemtherapie
 ganzheitliche Ansätze der Unterstützung
sind zu suchen
Atemnot
praktische Empfehlungen
 auch bei fortgeschrittenen Nicht-TumorErkrankungen sollten Therapiebegrenzung
in Zusammenschau mit der Prognose
besprochen werden – Verzicht auf Beatmung, ggf. Verzicht
erneute Antibiose, ggf. Verzicht auf KH-Einweisung, Anbindung an
Palliative Dienste
Aktuelle Leitlinien / Empfehlungen
- EAPC – guidelines 2 / 2012 zur Schmerztherapie
- Nice Guideline - Clinical Guideline
„ Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong
opioids for pain in palliative care of adults“
Full guideline May 2012
- American College of Chest Physicians
Consensus statement on the management of dyspnoe in patients with
advanced lung an heart disease
Chest 2010; 137(3):674
Aktuelle Leitlinien / Empfehlungen
- S- 3 Leitlinie : Opioiden, Langzeitanwendung zur
Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen
AWMF Reg-Nr.: 145 - 003
- S-3 Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer
nicht mehr heilbaren Krebserkrankung
AWMF Reg-Nr.: 128/001OL
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
In eigener Sache:
darf ich Sie auf
unserBenefizkino Matinee aufmerksam
machen
So. 22.11.2015 11Uhr
12
10
8
6
4
2
0
Wie gelingt Schmerztherapie im klinischen Alltag?
Prospective, Observational Study of Pain and Analgesic
Prescribing in Medical Oncology Outpatients With
Breast, Colorectal, Lung, or Prostate Cancer
Michael J. Fisch⇓, Ju-Whei Lee, Matthias Weiss, Lynne I. Wagner,Victor T. Chang,
David Cella,Judith B. Manola, Lori M. Minasian, Worta McCaskill-Stevens,
Tito R. Mendoza and Charles S. Cleeland
Journal of Clinical Oncology 2012, 30: 1980 – 1988
Analgesic prescribing in relation to pain severity at (A) initial assessment and (B) follow-up 28
to 35 days later.
Fisch M J et al. JCO 2012;30:1980-1988
©2012 by American Society of Clinical Oncology
Symptome
 Studie ambulante Patienten / n= 133 / 22 Monat
 Walke et al Arch Intern Med 2007