sauerstoff-pass - Deutsche SauerstoffLiga LOT eV

SAUERSTOFF-PASS
ja nein Deutsche Selbsthilfegruppe
Sauerstoff-Langzeit-Therapie (LOT) e.V.
www.selbsthilfe-lot.de
Flüssigsauerstoff
Konzentrator
O2-Gerät:
Versorger:
Demandsystem getestet:
Gerätename:
Nichtinvasive Beatmung:
Deutsche Atemwegsliga e.V.
www.atemwegsliga.de
ja nein Gerätename:
Name:
Vorname:
Adresse:
Deutsche Selbsthilfegruppe
Sauerstoff-Langzeit-Therapie (LOT) e.V.
Telefon:
Telefax:
Mobil:
Geschäftsstelle:
Frühlingstraße 1 · 83435 Bad Reichenhall
Telefon 0 86 51 /76 21 48
E-Mail: [email protected]
www.selbsthilfe-lot.de
Im Notfall zu verständigen / Contact in case of emergency:
Name:
Telefon:
Therapiebeginn / Start of therapy:
Diagnose / Diagnosis:
Stempel der behandelnden Klinik / Praxis:
Stempel behandelnder Facharzt / behandelnde Klinik:
Datum
pO2 Torr
ohne O2
mit O2
pCO2Torr
ohne O2
mit O2
O2-Bedarf
in Ruhe
O2-Bedarf
Belastung
O2-Bedarf
im Schlaf
Tägliche
Therapiedauer
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