Wenn es für die Armarterie eng wird

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Münchner Merkur Nr. 120 | Montag, 27. Mai 2013
MEINE SPRECHSTUNDE
Prof. Dr. Christian Stief
Als Chefarzt im Münchner
Klinikum Großhadern erlebe
ich jeden Tag, wie wichtig
medizinische Aufklärung ist.
Meine Kollegen und ich
(www.facebook.de/UrologieLMU) möchten den Lesern daher jeden Montag ein
Thema vorstellen, das für ihre Gesundheit von Bedeutung ist. Im Zentrum der heutigen Seite steht das Thoracic-outlet-Syndrom (TOS),
ein Engpass-Syndrom im
oberen Brustkorb. Der Experte des Beitrags ist Prof.
Thomas Koeppel. Er ist Chefarzt der Gefäßchirurgie am
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München in Großhadern.
Stichwort:
Engpass-Syndrom
Vor allem bei älteren Menschen
finden sich oft Ablagerungen in
Blutgefäßen, die diese immer
weiter verengen – und den Blutfluss dadurch behindern. Der
kann jedoch auch gestört werden, wenn ein Gefäß von außen
her eingeengt wird und dadurch
unter Druck gerät. Die Auswirkungen davon sind dann nicht
selten an anderer Stelle des Körpers zu spüren, die von dem Gefäß versorgt werden. Dazu gehören Schmerzen und ein taubes
Gefühl, die Haut ist oft blass.
Werden Gefäße oder auch Nerven von außen abgedrückt,
spricht man von einem EngpassSyndrom. Ein solches kann in
verschiedenen Bereichen des
Körpers auftreten. Eines davon
ist das Thoracic-outlet-Syndrom
(TOS), bei dem die Engstelle im
Bereich des oberen Brustkorbs
liegt. Auch am KarpaltunnelSyndrom ist ein Engpass schuld.
Dabei wird ein Nerv im Bereich
der Handwurzel eingeschnürt.
Beim Impingement-Syndrom in
der Schulter geraten ebenfalls
oft Nerven und Gefäße unter
Druck.
ae
Leben
19
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Wenn es für die Armarterie eng wird
Schmerzt es in der Hand,
kann die Ursache ganz
woanders liegen – zum
Beispiel daran, dass ein
Blutgefäß am Schlüsselbein unter Druck gerät.
An einem solchen Engpass-Syndrom litt auch
Alina Heldt. Eine Operation hat der 25-jährigen
Münchnerin geholfen.
VON ANDREA EPPNER
Die Münchner noch schöner
machen: Das ist Alina Heldts
Beruf. Die 25-Jährige zaubert
ihnen mit flinken Fingern
flotte Frisuren und frische
Farbe aufs Haupt. Ihre Hände
sind dabei immer in Bewegung. Mal lassen sie die Schere durchs Haar fliegen, dann
schwingen sie wieder die
Bürste, massieren Schaumfestiger ins Haar und führen den
Föhn – und das den ganzen
Arbeitstag lang.
Die Hände sind das wichtigste Arbeitsgerät der jungen
Friseurin. Doch ausgerechnet
die ließen sie vor gut zwei
Jahren plötzlich im Stich.
„Ich hatte Schmerzen in der
linken Hand“, sagt Alina
Heldt. Sie ging zum Orthopäden, erzählte ihm von ihren
Beschwerden. Der habe nur
einen kurzen Blick auf die
Hand geworfen, dann stand
für ihn fest: Das ist eine Sehnenscheidenentzündung. Der
Arzt verordnete Schmerzmittel und riet ihr, die Hand fürs
Erste ruhig zu halten. Die
junge Frau hielt sich daran.
„Erst wurde es tatsächlich
etwas besser“, erzählt Alina
Heldt. Ein Jahr lang hatte sie
sogar weitgehend Ruhe. Doch
dann kamen die Beschwerden
erneut. Wieder sollte der Orthopäde helfen, wieder diagnostizierte er eine Sehnenscheidenentzündung, verordnete Ruhe. So ging das nicht
nur ein Mal. „Das kam immer
mal wieder“, sagt Alina Heldt.
In der Arbeit fiel sie dann jedes Mal aus. „Ich bin froh,
dass ich so eine verständnisvolle Chefin habe“, sagt sie.
Bei den wiederkehrenden
Schmerzen sollte es nicht bleiben. Hinzu kam ein merkwürdiges Gefühl. Ein bisschen so,
als sei die Hand eingeschlafen. „Sie hat sich fremd ange-
Arm abwinkeln, hochziehen, Puls tasten: Prof. Thomas Koeppel zeigt bei seiner Patientin Alina Heldt (25), wie der Provokationstest funktioniert. Lässt sich der Puls dabei kaum mehr spüren, ist das ein Hinweis auf ein Engpass-Syndrom. BOD
fühlt und tat bei jeder Bewegung weh.“ Die junge Frau
wunderte sich auch, warum
der kleine und der Mittelfinger so komisch blass aussahen
und sich kalt anfühlten. Sie
entschloss sich daher, zu einem Gefäßmediziner zu gehen. Der versuchte den Puls
an der Hand zu tasten. „Doch
da war keiner“, sagt Alina
Heldt. Er schickte sie in die
Klinik, wo Ärzte seinen Verdacht bestätigen. „Arterieller
Gefäßverschluss“ lautete die
Diagnose. Doch es ist Freitag.
„Es hieß, ich müsste ohnhin
bis Montag warten und wurde
heimgeschickt“, sagt sie.
Das erzählte sie später auch
ihrer Chefin. Die machte sich
Sorgen, fragte ihren Mann um
Rat, der selbst Anästhesist ist.
Der habe gedrängt, sofort zu
handeln, sagt Alina Heldt. Sie
folgte dem Rat und fuhr erneut in das Krankenhaus.
Wieder wurde untersucht,
bald stand fest: Sie muss operiert werden.
Damit hatte die junge Frau
überhaupt nicht gerechnet.
„Das war echt schrecklich“,
sagt sie. „Es war meine erste
Operation, ich war sehr nervös.“ Sie bekam eine Teilnarkose, die Ärzte öffneten die im
Bereich der Ellenbeuge ver-
die Beschwerden in der Hand
verschwunden. Alina Heldt
durfte nach Hause. Doch ein
Gefäßverschluss bei einer so
jungen Patientin ist äußerst
untypisch. Die Ursache hierfür war vollkommen unklar,
Risikofaktoren lagen nicht
vor. Alina Heldt raucht nicht,
sie ist normalgewichtig und
„Im schlimmsten Fall droht der Verlust der
Hand“, sagt Experte Prof. Thomas Koeppel.
schlossene Armarterie, nachdem sie diese abgeklemmt
hatten. Dann entfernten sie
Blutgerinnsel, die das Gefäß
verstopft hatten und vernähten dieses. Danach konnte das
Blut wieder durchfließen.
„Das war gar nicht schlimm“,
sagt Alina Heldt. „Schwupp
war alles vorbei.“
Durch die Operation war
die Gefahr erst mal gebannt,
dazu auch noch recht sportlich. Darüber unterhielt sich
der Anästhesist auch mit einem Kollegen im Uniklinikum – ein großer Zufall. Denn
der hatte einen Verdacht:
Vielleicht ist ein Rippe schuld,
die weiter oben auf die Armarterie drückt und diese immer
wieder verschließt. Mediziner
sprechen vom „Thoracic-outlet-Syndrom“ (TOS), einem
Engpass-Syndrom im Bereich
des oberen Brustkorbs. Dieses
ist ausgesprochen selten. Alina Heldt hatte darum Glück,
dass überhaupt ein Arzt an die
Möglichkeit dachte. „Das war
meine Rettung“, sagt sie.
Denn weitere Untersuchungen im Uniklinikum sollten den Verdacht bestätigen.
Dazu gehört etwa ein Provokationstest, bei dem der Arm
seitlich nach außen gedreht,
angehoben und im rechten
Winkel abgebogen wird – so
wie es Prof. Thomas Koeppel,
Chefarzt der Gefäßchirurgie
im Klinikum Großhadern, auf
dem Foto zeigt. Lässt sich in
dieser Haltung kein Puls mehr
am Handgelenk tasten, ist das
ein klarer Hinweis, dass die
Armarterie in dieser Position
abgedrückt wird. Das bestätigte eine Ultraschall-Untersuchung und eine Angiografie, also eine Darstellung der
Gefäße. Röntgenaufnahmen
und eine Computertomografie vervollständigten die Diagnostik.
Bei Alina Heldt zeigte sich,
dass erste und zweite Rippe
verwachsen waren. Zum
Brustbein hin hatte sich daran
eine Art knöcherner Dorn gebildet – und der drückte bei
bestimmten Bewegungen auf
die Armarterie. Diese versuchten Betroffene meist zu
vermeiden, sagt Koeppel. Im
Schlaf lässt sich das aber nicht
steuern, manchmal hebt der
Patient seinen Arm und dreht
ihn nach oben außen. „Dann
wachen Sie auf und der Arm
fühlt sich taub an“, sagt er.
Im Extremfall können sich
im Bereich des abgedrückten
Gefäßes Blutgerinnsel ausbilden. Bei Alina Heldt haben
solche Blutgerinnsel zum Verschluss der Armarterie geführt. Hinter der Engstelle
können sich Gerinnsel bilden,
die vom Blut mitgerissen werden und an anderer Stelle
hängen bleiben können, etwa
in den feineren Gefäßen der
Hand. Sind die verstopft,
fließt kein Blut mehr, das Gewebe stirbt ab. „Im schlimmsten Fall droht dann der Verlust der Hand“, sagt Koeppel.
Damit das nicht passiert,
sollte bei Alina Heldt eine
zweite Operation die Ursache
des Gefäßverschlusses beseitigen: Der Dorn und eine Rippe wurden entfernt, diesmal
unter Vollnarkose. Koeppel
nahm den Eingriff selbst vor.
Um zu der Rippe zu gelangen,
wurde durch einen bogenförmigen Schnitt am unteren Ende der Achselhöhle operiert.
Das erspart Patienten später
eine auffällige Narbe.
Alina Heldt ist froh darüber. Noch mehr aber, dass sie
sich überhaupt für die OP entschieden hat. Denn zuvor hatte sie sich im Internet informiert, war bei einem Forum
gelandet, in dem Patienten ihre Erfahrungen austauschten.
„Einer schrieb, er hätte sich
drei Wochen lang nicht bewegen können – das waren Horrorszenarien!“, sagt die junge
Frau. Sie zögerte, vertraute
dann doch den Ärzten – und
hat es nicht bereut. Auch weil
sie weiß, dass sie die Schmerzen und das taube Gefühl nun
endgültig los ist. Bald wird sie
auch wieder im Friseursalon
stehen – und den Münchnern
neue Trendfrisuren zaubern.
Physiotherapie und Operation: Hilfe bei eingeklemmten Gefäßen
Dass eine Erkrankung recht
selten ist, hilft den Betroffenen wenig. Oft macht es sogar
alles nur noch schlimmer.
Denn nicht selten dauert es
dann besonders lang, bis endlich die richtige Diagnose gestellt wird. Patienten gehen
von einem Arzt zum anderen.
Doch die verordnete Therapie
will einfach nicht helfen.
So ergeht es oft auch Patienten, die am Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) leiden.
Das Leiden ist äußerst selten.
Selbst viele Ärzte haben noch
nie einen TOS-Patienten gesehen. Betroffene plagen sich
darum oft viele Jahre mit ihren
Beschwerden. Sie haben häufig Schmerzen in der Hand,
manchmal auch im Arm und
im Schulter- und Nackenbereich. Die Hand fühlt sich
taub und kalt an, ist blass. Ein
wenig so, als sei sie eingeschlafen. Die Beschwerden
treten vor allem auf, wenn der
Patient den Arm hebt, etwa
beim Arbeiten über Kopf. Der
Arm ermüdet dabei schnell.
Manchmal bereitet selbst Autofahren Probleme – weil die
Hände das Steuer halten und
die Arme darum leicht angehoben sind.
Schuld ist eine Engstelle im
oberen Bereich des Brustkorbs, des Thorax. Daher hat
das Syndrom auch seinen Namen. Bei den Patienten wer-
den dann Nerven und Blutgefäße an der Durchtrittstelle
(„outlet“) vom Brustraum
zum Arm eingeengt. Bei manchen Menschen ist hier sehr
wenig Platz, was viele Ursachen haben kann. So können
Vernarbungen nach einem
Unfall zu einem Engpass führen. Auch die übermäßig trainierten Muskeln eines Bodybuilders oder Fehlstellungen
können Nerven und Gefäßen
den nötigen Raum nehmen.
Bei manchen sitzt am
obersten Halswirbel
eine zusätzliche Rippe
Häufiger finden Ärzte bei
Betroffenen jedoch anatomische Besonderheiten. So haben manche eine zusätzliche
Rippe, die am obersten Halswirbel ansetzt und bei einigen
zudem mit der ersten Rippe
verwachsen ist. Durch diese
Halsrippe werden Nerven
und Gefäße weiter bauchwärts gedrängt – und dadurch
leicht zwischen erster Rippe
und Schlüsselbein eingeklemmt. Manchmal ist der
Raum dazwischen aber auch
ungewöhnlich eng, etwa weil
dort zusätzliche Bänder oder
Muskeln vorhanden sind. Ein
Engpass kann also an verschiedenen Stellen des oberen
Die Pfeile zeigen eine zusätzliche Rippe am Halswirbel.
Gut durchblutet ist dieses Gefäß nur in normaler Haltung.
Beim Heben des Arms ist kein
Blutfluss mehr zu sehen. FKN (3)
Brustkorbs entstehen.
Betroffen sind in erster Linie junge Menschen, meist
wird die Diagnose bei 20- bis
50-Jährigen gestellt. Frauen
trifft es etwas häufiger als
Männer. Dennoch ist das Syndrom insgesamt sehr selten.
Verlässliche Zahlen dazu gibt
es allerdings kaum.
Der wichtigste Schritt zur
richtigen Diagnose besteht
daher darin, überhaupt an die
Möglichkeit eines TOS zu
denken. Hat der Arzt erst einmal den Verdacht, wird er diesen zunächst mit einer klinischen Untersuchung prüfen.
Dazu gehören einfache Provokationstests wie etwa der
AER-Test. Die Abkürzung
steht für Abduktion, Elevation und Rotation. Dabei wird
der Arm im Ellenbogen im
rechten Winkel gebeugt, gehoben und nach außen gedreht. Gibt es einen Engpass,
wird der dadurch noch verstärkt und schnürt die Armarterie ab. Der Puls am Handgelenk ist dann nicht mehr zu
spüren.
Um die Diagnose zu sichern, untersucht der Arzt die
Gefäße zunächst mit Ultraschall
(Duplexsonografie).
Mit einer Angiografie lassen
sich Gefäße und Blutfluss genauer darstellen. Röntgenaufnahmen zeigen die Lage der
Knochen. Eine Computeroder Magnetresonanztomografie dient vor allem dazu, eine Tumorerkrankung als Ursache auszuschließen.
Hat sich die Diagnose be-
stätigt und ist die Engstelle gefunden, richtet sich die Therapie danach, ob nur Nerven
und/oder Blutgefäße eingeklemmt werden. Sind nur die
Nerven betroffen, versucht
man die Beschwerden zunächst mit konservativen Methoden in den Griff zu bekommen. „Mit einer Physiotherapie ist das gut behandelbar“, sagt Prof. Thomas Koeppel, Chefarzt der Gefäßchirurgie im Klinikum Großhadern. Diese muss allerdings
regelmäßig durchgeführt werden. Erst wenn auch nach
drei bis sechs Monaten noch
immer keine Besserung eingetreten ist, sollte man über eine
Operation nachdenken, bei
der das störende Gewebe entfernt wird. „Früher war die
Hemmschwelle für einen Eingriff dann viel niedriger“, sagt
Koeppel.
Werden auch oder in erster
Linie Blutgefäße eingeengt, ist
man deutlich weniger zurückhaltend. Denn dies verringert
nicht nur die Durchblutung
von Arm und Hand. Der veränderte Blutfluss fördert auch
die Bildung von Gerinnseln,
die dann feinere Gefäße in der
Hand verstopfen, also zu einer Thrombose führen können. Die Gefäßwände können
Schaden nehmen und sich
auch erweitern.
Wenn Knochen auf Blutgefäße drücken, rät Koeppel daher zu einer Operation. Auch
bei Patienten, die wie Handwerker, Musiker oder Sportler
besonders darauf angewiesen
sind, ihren Arm gebrauchen
zu können, wird der Arzt eher
zu einem Eingriff raten. Je
nach Ursache des Engpasses
wird dabei zum Beispiel ein
überzähliger Halswirbel, die
erste Rippe und/oder störende Muskel- oder Bindegewebe
entfernt.
Wird der Eingriff von erfahrenen Medizinern vorgenommen, ist das Risiko für Komplikationen sehr gering. Möglich sind etwa Verletzungen
von Nerven, Gefäßen oder
seltener auch des Pleuraraums, der zwischen Lunge
und Brustwand liegt. Norma-
lerweise herrscht darin ein
Unterdruck, der die Lungenflügel gleichsam an die Brustwand saugt. Eine Verletzung
des Pleuraraums lässt die
Lunge in sich zusammenfallen – die Atmung funktioniert
nicht mehr. Eine vorsorgliche
Thoraxdrainage
verhindert
das. Dabei wird ein Schlauch
in den Pleuraspalt geführt und
von außen ein Sog erzeugt.
Dieser erhält den Unterdruck
im Pleuraraum aufrecht.
Drückt Knochen auf
Gefäße, rät der
Experte zur Operation
Für den Eingriff muss der
Patient nur für wenige Tage in
der Klinik bleiben. Danach
muss er den Arm zunächst einige Wochen schonen, ehe eine Physiotherapie startet.
Nicht nur Arterien, sondern auch Venen können
durch einen Engpass abgeschnürt werden. Ärzte sprechen vom Thoracic-inlet-Syndrom, weil das Blut in diesen
Gefäßen in umgekehrter
Richtung fließt. Klappt das
wegen einer Engstelle nicht,
schwellen Arm und Hände
an, die Venen treten hervor.
Leserfragen an Prof. Koeppel:
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