Refraktive Laserchirurgie

MEDIZIN FORUM
Lifestyle oder mehr?
Refraktive Laserchirurgie
Unter refraktiver Laserchirurgie subsumiert man eine Reihe von
Laserverfahren mit dem Ziel, durch Formänderungen der Hornhaut die Refraktion in einen anderen, meist normalsichtigen
Zielbereich zu verschieben. Der Grossteil der Laserverfahren
wird bei myopen Patienten angewandt. Laserverfahren zur Korrektur der Hyperopie und Presbyopie sind weniger verbreitet und
auch mit grösseren optischen Nachteilen behaftet. Da 90% aller
refraktiven Lasereingriffe myope Patienten betreffen, wird hier
nur auf die Verfahren zur Korrektur der Myopie eingegangen.
Dr. med.
ed. Hans Gruber
Zürich
Das optische System des Auges kann an zwei
Orten verändert werden
Vorbedingungen,
ngungen, damit ein refraktiverr L
Lasereingriff
führt werden kann
durchgeführt
1. Änderung der Hornhautbrechung
• Durch Laserverfahren (PRK 1987, Lasik 1992, Smile 2010)
(Radiäre Keratotomien 1970: heute verlassen)
• Durch intracorneal eingeschobene Ringsegmente
nte
2. Änderung der Brechkraft der Linse
• Durch Entfernen der normalen Linse und Implantation einer
rentsprechend berechneten Intraokularlinse (= Cataract-Chirurgie ohne Cataract = clear lens extraction)
• Durch Implantation einer irisfixierten Artisan-Linse oder einer
retropupillär implantierten Linse (sogenannte phake Hinterkammerlinse)
1. Stabile
abile Refraktion. Es macht keinen Sinn ei
ein Laserverfahren anuwenden, wenn die Myopie ständig zun
zuwenden,
zunimmt.
2. Gesundes Augenpaar. Normale binok
binokulare Funktionen. (In einer Brille können allenfalls laten
latente Schielformen korrigiert
K
werden, mit dem Laser nicht). Kein
Glaukom, keine Cataract.
sonders bei M
Netzhaut muss besonders
Myopen vorher genau untersucht
wer
werden.
3. Keine Sicc
(A
Sicca Symptomatikk (Auge,
Haut, Schleimhäute).
4. Normale Hornhautdicke (Genug Substrat, um Gewebe abzutragen)
5. Verständnis
tändnis seitens des Patienten, dass der Nahvisus ab 35 J mit
le korrigiert werden muss.
einer Brille
en nicht
nic kassenpflichtigen Eingriff selber zu bezahlen.
6. Bereitschaft, den
TAB. 1
Grenzen der möglichen Korrekturen
Gren
Arten der eingesetzten Laser
ExcimerLaser
Wellenlänge nm
Einzelpuls
puls
Spotsize
190–(350)
4–40 nanosek
nosek
0.9 mm
0.
FemtoLaser
1040 nm
10–15 sek
0.001 m
mm
C ten Laser
193 nm
nanosekunden
nanosek
0.5 mm
TAB. 2
Korrelation Abtragtiefe,optische
iefe,optische Zone, D
Dioptrien
diameter (mm)
Fordiameter
Required
Correction
5 mm
Diopters
–1.00
–2.00
–3.00
–4.00
00
–5.00
5.00
–6.00
–7.00
7.00
–8.00
–9.00
–10.00
–11.00
00
–12.00
µm
–8.3
–16.7
––25.0
–33.3
–33
–41.7
–50.0
–58.3
58.3
–66.7
–75.0
–83.3
–91.7
–100.0
22
6 mm
7 mm
Arten der Laserkorrektur
ablation
ablati depth (um)
um)
µm
–12.0
–24.0
–36.0
36.0
–48.0
–60.0
–72.0
–84.0
––96.0
–108.0
–120.0
–132.0
–144.0
Die einzelnen
ein
Laserhersteller und Anbieter von Laserverfahren
übertru
übertrumpfen sich, bis wie hoch man die Myopie abtragen kann.
Munne
Munnerlynn hat die Abtragtiefen berechnet. Je kleiner die optische
Zone d
der Abtragung ist, desto mehr kann man abtragen (theoretisch
bis –20.0),
–2
aber desto kleiner wird der Komfort (pinpoint Effekt).
Als Faustregel gilt: Man kann eine maximale Myopie von –8.0 korrrigieren. Je grösser die optische Zone (der Komfort), desto grösser
die notwendige Abtragung von Gewebe; bei –8 Dioptrien zwischen
5 mm und 7 mm optische Zone entspricht dies einer Verdoppelung
der Abtragtiefe.
µm
–16.3
–32.7
–49.0
–65.3
–81.7
–98.0
–114.3
–130.7
–147.0
–163.3
–179.7
–196.0
Es gibt aktuell 3 verschiedene Verfahren für eine Laserkorrektur,
welche z.T. auch unterschiedliche Lasergeräte benötigen.
PRK (photorefraktive Keratektomie)
Das erste angewandte Laserverfahren (1987). Dabei wird nach mechanischer Abtragung des Epithels Gewebe von „vorne“ abgetragen. Die Bowmannsche Membran wird dabei geopfert. Bis zum
postoperativen Epithelschluss können stärkere Schmerzen auftreten. Varianten des PRK Verfahrens sind Epilasik und C-TEN Laser.
Lasik (Laser in situ Keratomileusis)
Beim Lasik (in Deutschland ist der Lasik feminin) wird eine
ca 180 μ dicke HH Lamelle vorbereitet mit einem Scharnier (Typ
09 _ 2013 _ der informierte arzt
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WC-Deckel). Die refraktive Abtragung erfolgt unter der Klappe.
Heute wird die Hornhaut Lamelle meistens mit einem Femtolaser
geschnitten. Die Bowmann Membran wird geschont, intracorneale
Nervenfasern werdenpartiell durchtrennt.
Smile (small incision lenticule extraction)
Beim smile Verfahren wird mit einem Femtolaser intracorneal ein
Lentikel präpariert, anschliessend durch einen kleinen Schnitt mobilisiert und extrahiert. Dieses Verfahren ist noch nicht sehr verbreitet.
Nachteile aller Laserverfahren
1. Durch die Veränderung der Hornhautdicke kann der intraokulare Druck nicht mehr mit dem üblichen Goldmanntonometer gemessen werden. Die Pascal Tonometrie (Digital contour
tonometry) umgeht diese Klippe, ist aber nicht bei allen Augenärzten verfügbar. Myope Patienten habe tendenziell mehr
Glaukome; nach einem Laserverfahren würden diese – sofern
man nur mit der Applanationstonometrie misst – verspätet erkannt werden.
2. Berechnung der Intraokularlinsen bei Cataract. Die jetzt gelaserten Patienten sind im höheren Alter „normale“ Kandidaten für
autgeom
eine Cataractoperation. Infolge veränderter Hornhautgeometrie
Be
stimmen die ‚„normalen“ Berechnungsprogramme zur Bestimmung der Stärke von Intraokularlinsen nicht mehr. Es b
braucht
besondere Verfahren , z.B. Raytracing , um die Berechnung zielgenauer zu machen.
3. Ektasie. Eine Furcht von Laserkritikern ist, dass die Schwächung
des Hornhautstromas zu einer ‚Ausbeulung’ der Hornhaut führen kann, was in einem optischen Chaos endet. Bei richtiger Indikation und sorgfältiger Auslese darf man diese Gefahr heute
jedoch als praktisch inexistent einstufen.
4. Störung der Integrität der Hornhautoberfläche. Dadurch dass
dur eine
beim Schneiden des Lappens mit Lasik oder auch durch
den, ist die Anzahl
PRK intracorneale Nerven beschädigt werden,
Horn
der Patienten, die eine Sicca Symptomatikk der Hornhaut
auftik nimmt meistens
mei
weisen, signifikant höher. Diese Problematik
abe jahrelang
elang bestehen.
rasch ab, kann in vereinzelten Fällen aber
Es wird sich zeigen, ob das smile Verfahren weniger Siccaprobleme macht.
5. Halos: Als Halos bezeichnet man
n Streulichter um Lichtp
Lichtpunkte im
aben wohl an sich mehr Halos, die
Dunkeln. Myope Patienten haben
en können.
nach dem Lasern noch zunehmen
ille korrigiert werden.
6. Eine spätere Presbyopie muss mit Brille
romale Ei
7. Haze: subepitheliale–stromale
Eintrübungg der Hornhaut. Bei La
Lab PRK mit heutigen Ge
sik und smile ist dass Risiko bei null, bei
Geräten ist es ebenfalls extrem klein.
Astigmatism sind PRK
PR und
8. Für zylindrische Korrrekturen bei Astigmatismus
ktem Umfang möglich.
Lasik in beschränktem
fraktiven La
Risiken der refraktiven
Laserchirurgie
uigkeit. Die Zielgenauigkeit heutiger Lase
1. Zielgenauigkeit.
Laserverfahren ist
extrem hoch. Wenn innerhalb der erlaubten Bandbreite gelasert
Patien
wird, dürften über 95% aller Patienten
zwischen ±0.5 sph und
% zwischen ±1.0 sph landen.
99%
(sogenannter free cap): kommt ex2. Durchschneiden des Lasikdeckels (sogenann
trem selten und heute im Zeitalter des Femtolasers
Fem
noch seltener vor.
3. Gestörte
törte Wundheilu
Wundheilung, Infekte, Einwachsen von Epithelzellen
face, „Sand of Sahara“
S
ins Interface,
Phänomen durch unklare Einschlüsse sind alle heute sehr se
selten geworden.
der informierte arzt _ 09 _ 2013
Abb. 1: Der Flap wid
d zur Seit
Seite
geklappt
TAB. 3
Ab
Abb. 2: Der Excimer-Laser führt
d
die individuelle
e Korrektur aus
Anwendungsbereiche
bereiche Lasertypen
Excimer
PRK
Lasik
Smile
X
X
Femtolaser
tolaser
X
X
C ten
X
0.
Schlussbemerkung
ssbemerku
Die Anzahl
nzahl Augenärzte, die an sich selber ei
eine refraktive Laserchirurgie haben durchführen lassen, ist sehr kklein.
h
Das Preisdumping ist unsinnig. Es handelt
sich um eine lifetime Investition in einen
en der kostba
kostbarsten Sinne des Menschen:
Daher sol
hmen von Laseraktionen.
sollte man Abstand nehmen
do
Die schrillst
schrillste Reklame (mitt doofen
Sprüchen, Zeichnungen und
gen“ Fotos) entspricht ni
„lustigen“
nicht zwingend dem seriösesten Anbieter.
ndikation und
u
Bei richtiger Indikation
sorgfältiger Voruntersuchung kann
man einen Lasereingriff
griff heute befürworten. Es muss nach meinem
Dafürh
ine Indikation vorliegen (pas de plaintes, pas de
Dafürhalten aber eine
traitemen
traitements).
ei B&H Optics in New York kann man jeden gekauften Artikel
Bei
m Schluss
Schlu bewerten: Would you recommend this to a friend?
zum
w
So: Yes I would
recommend this to a friend, but watch where you
y.
buy.
Dr. med
med. Hans Gruber
Talacker Augen Zentrum Zürich
Talac
Talacker 42, 8001 Zürich
[email protected]
Anmerkung des Autors:
Der Autor selber führt keine refraktiven Laserverfahren durch und hat somit keinen
Amortisationsdruck dieser extrem teuren Investitionen.
Take-Home Message
◆ Laserverfahren innerhalb von Grenzen sind genau
◆ Die Rehabilitaion ist sehr rasch
◆ Spätfolgen sehr selten. Präoperative Untersuchung und Aufklärung
wichtig
◆ Keine Pflichtleistung der KK
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