Thoraxradiologie: Pulmonale Rundherde

Lungenrundherde
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"In general, all solitary pulmonary nodules
should be considered malignant
until proven otherwise".
Tan et al., Chest, 2003
Relevanz
• Hohe Rate neu detektierter Rundherde
•
Ca. 150.000 RH/Jahr (USA)
• Hoher Anteil benigner Rundherde bei chirurgischer Exploration
nicht klassifizierter Läsionen
•
ca. 50%, entsprechend 25.000 US-$ / Patient
• Primäre Manifestation eines Bronchialkarzinoms als Rundherd
•
20-30% der Fälle
Definition - Rundherd
• Annähernd rundliche Läsion (nodule)
• Überwiegend oder vollständig von Luft umgeben
• (initial) relativ scharf begrenzt
• Homogene Dichte; sekundäre Dichteänderungen (Verkalkungen,
Blutung, Nekrose, Bronchusdrainage) sind möglich
• Durchmesser ≤ 30 mm
Gloassary of Terms, Fleischner Society, Radiology 2008
Lungenrundherde
Hamartom
Sarkom
BC
Definition - Raumforderung
• Umschrieben Läsion variabler Form (mass)
• Überwiegend oder vollständig von Luft umgeben
• Beliebige Kontur (scharf / unscharf abgrenzbar)
• Homogene oder inhomogene Dichte; sekundäre Dichteänderungen
(Verkalkungen, Blutung, Nekrose, Bronchusdrainage) sind möglich
• Durchmesser > 30 mm
Gloassary of Terms, Fleischner Society, Radiology 2008
Raumforderungen
PMF
Pancoast-Tu
Richtig Messen
• Pulmonale Raumforderungen
–
Messung im Lungenfenster
–
Angabe des Längsachsendurchmessers (LAD)
• Lymphknoten
–
Messung im Weichteilfenster
–
Angabe des Kurzachsendurchmesers (SAD)
–
auch bei Größe < 10 mm bereits 15% maligne
• Messung nach Konvention axial
• Volumetrie noch nicht berücksichtigt
Nicht tumoröse Herde
• Infektiös-entzündlich
•
Mykose, Mykobakteriose, Parasitose, Abszess, septische Embolie
• Nichtinfektiös-entzündlich
•
Sarkoidose, Vaskulitiden (z.B. M. Wegener), rheumatoide Arthritis
• Pneumokoniosen
• Vaskuläre Läsionen
•
AV-Malformation, Lungeninfarkt, Hämatom
• Sonstige Ursachen
•
Rundatelektase, Mukusimpaktion, Bronchiolith,
bronchiale Zyste, Sequestration, intrafissuraler Lymphknoten
Nicht tumoröser Herd
Primär alveoläre Pneumonie
Tumoröse Herde
• Benigne
•
Sehr selten
•
Adenom, Papillom, Leiomyom
• Maligne
•
Bronchialkarzinom, Karzinoid, Lymphom, Sarkom,
•
Metastase (Mamma-Ca., Schilddrüsen-Ca., Seminom, Nierenzell-Ca.,
Osteosarkom, Melanom)
• Tumorartig
•
Hamartom, entzündlicher Pseudotumor, Langerhanszellgranulomatose
Maligne Herde
BC
Metastasen
Tumorartige Herde
PLZH
Hamartom
Bildgebung
• Projektionsradiograpie
• Durchleuchtung
•
Ausschluss Pseudorundherde (10 – 20 %), zunehmend ersetzt durch:
• CT
•
„Niedrig-Dosis“-CT, Kontrastmittel-CT (ggf. mit Dynamik)
• PET-CT
•
meist FDG-PET, Überwiegend Staging-Modalität
• Biopsie
• Vergleich mit Voraufnahmen
Bildgebung
Wo ist ein Herd zu sehen?
Links oben
Links unten
Rechts oben
Rechts unten
Nirgendwo
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A.
B.
C.
D.
E.
1
6
Bildgebung
Pseudorundherd
Verdeckung
Kontrastschwäche
Computertomographie
• Goldstandard für Detektion und morphologische Analyse
• Höchste Sensitivität
•
Untere Nachweisgrenze um 1 mm
•
Zur reinen Lungenparenchym-Beurteilung ohne Kontrastmittel möglich
• Limitierte Spezifität
•
Erfassung inzidenteller, z.B. postentzündlicher Herde
PR versus CT
Fragliche RH
Sichere RH
Diagnosekriterien
• Anzahl
• Lokalisation
•
Bezogen auf sekundären Lobulus und auf gesamte Lunge
• Dichte
•
Regressive Verkalkungen, Nekrosen, Fettgehalt
• Kontrastmittelaufnahme
•
Vaskularisation
• Größe
Diagnosekriterien
• Kontur
•
Scharf vs. unscharf, spikuliert vs. glatt / lobuliert
• Kollateralphänomene
•
Pleurafinger und -verdickung, Lymphadenopathie
• Wachstumsgeschwindigkeit
•
Tumorverdopplungszeit
• Stoffwechselaktivität
•
FDG-PET
Anzahl / Lokalisation
Dichte
• CT-Dichte in Hounsfield Einheiten = HE
•
Cave: nativ CT, irreguläre Verteilung der Dichtewerte, nie Einzelpunktmessung
• < 20 HE
•
Fett- oder Flüssigkeitshaltig; Zyste, Hamarthom, Lipoidpneumonie
• 20 - 160 HE
•
Granulom, Abszess, septische Embolie, Hamartom, Metastasen, BC
• > 160 HE
•
Granulom, Hamartom, Metastase, Karzinom (selten)
• > 200 HE
•
Verkalkung auch ohne visuellen Nachweis wahrscheinlich
Dichte
< 20 HE; Hamartom
> 200 HE; Granulom
Verkalkungsmuster
lamellär
targetartig
benigne
homogen
popcornartig
feinfleckig
unregelmäßig
maligne > benigne
Verkalkungsmuster
Popcorn-artig; Hamartom
Exzentrisch punktuell; Metastase
Kontrastmittelaufnahme
Bei KM-Aufnahme > 18 HE Malignom möglich; bei < 18 HE unwahrscheinlich
Größe
Granulome
Metastasen
Bronchial-Ca.
Kontur
• Scharf oder unscharf; regelmäßig
•
benigne > maligne (20%)
• Scharf oder unscharf; lobuliert
•
maligne > benigne (< 25%)
• Scharf oder unscharf; unregelmäßig und Spikulae
•
maligne >> benigne
• Patho-anatomisches Korrelat der Kontur
•
Unscharfe Kontur durch Ödem, Blutung, Entzündungsreaktion oder direkte
Tumorinfiltration
Kontur
Spikulae; BC
Lobuliert; Metastasen
Wachstumsgeschwindigkeit
Volumenverdopplungszeit
(Tage)
Dignität
benigne
maligne
 30
++
(+)
 400
(+)
++
 400
++
(+)
 730
++
(±)
Wachstumsgeschwindigkeit
Dm1,0  Dm1,38 = V x 2,63
Verlaufskontrolle nach 50 Tagen; BC
FDG-Stoffwechsel
Stoffwechselaktivität ↑
BC
Zusammenfassung
• CT ist Goldstandard in Detektion und Charaktersierung von RH
• PET-CT ist ein relevantes Komplementärverfahren
• Klinische Evaluation und Voraufnahmen sind oftmals sehr hilfreich
• Malignitätskriterien sind
•
Spikulae
•
Größe > 30 mm
•
Irreguläres Verkalkungsmuster
•
Deutliche erhöhter FDG-Stoffwechsel
•
Volumenzunahme innerhalb von 2 Jahren
• „Magische Grenze“ für histologische Sicherung bei 10 mm
•
Unklare morphologische Charakteristika + hohes klinisches Risiko oder
Volumenzunahme in Verlaufskontrolle → Biopsie / OP bereits bei < 10 mm