Verletzungen der BWS, LWS und des thorakolumbalen Übergangs

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· Verletzung der Wirbelsäule
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Informationsportal Wirbelsäulenchirurgie · Prof. Dr. Jürgen Harms · www.harms-spinesurgery.com
Die meisten Verletzungen der Wirbelsäule treten im Bereich des thorakolumbalen Übergangs, dem Bereich
zwischen unterer Brustwirbelsäule und oberer Lendenwirbelsäule auf, wobei mehr als die Hälfte aller
Wirbelfrakturen den 12. Brustwirbel und 1. Lendenwirbel betreffen.
Die Häufigkeit der Wirbelfrakturen in diesem Bereich ergibt sich aus den besonderen biomechanischen
Faktoren, die durch den Übergang der physiologischen Krümmungen der Wirbelsäule (Lendenlordose,
Brustkyphose) in diesem Areal entstehen.
• Wirbelsäule seitlich und von hinten
· 1. Brustwirbel
· 12. Brustwirbel
· 1. Lendenwirbel
· 5. Lendenwirbel
• Brustwirbelsäule seitlich
· 1. Brustwirbel (Th1)
· 12. Brustwirbel (Th12)
• Lendenwirbelsäule seitlich
· 1. Lendenwirbel (L1)
· 5. Lendenwirbel (L5)
· Kreuzbeinwirbel (S1)
Prof. Dr. med. Jürgen Harms · Klinikum Karlsbad-Langensteinbach · Guttmannstraße 1 · 76307 Karlsbad
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Wie werden die Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule eingeteilt?
Böhler führte 1929 erstmals eine Klassifizierung der Wirbelfrakturen ein, die 5 Subtypen unterschieden hat.
In der Folgezeit wurden unterschiedliche Einteilungen der Wirbelfrakturen vorgenommen, die Bezug auf den
Frakturtyp oder den Frakturmechanismus nahmen (zum Beispiel Klassifikationen nach Denis oder Ferguson
und Allen).
Bei allen Verletzungen der Wirbelsäule können die knöchernen und Bandstrukturen des vorderen und hinteren
Bereichs des Wirbelsegments sowie die Bandscheibe beteiligt sein.
• Bewegungssegment seitlich, Bandapparat
· Ligamentum longitudinale anterius, Vorderes Längsband
· Ligamentum longitudinale posterius, Hinteres Längsband
· Ligamentum supraspinale, Dornspitzenband
· Ligamentum interspinale, Zwischendornfortsatzband
· Ligamentum flavum, gelbes Band
· Bandscheibe
• Bandapparat Brustwirbelsäule
· Querfortsatz, processus transversus
· Ligamentum longitudinale anterius, Vorderes Längsband
· Ligamentum costotransversarium, Zwischenrippenband
· Ligamentum intertransversarium, Zwischenquerfortsatzbänder
· Rippe, costa
1994 hat F. P. Magerl eine Klassifikation zur Beurteilung von Verletzungen im Bereich der Brust- und
Lendenwirbelsäule eingeführt, die bis heute üblicherweise zur Beurteilung herangezogen wird.
Diese Klassifikation berücksichtigt die Kräfte, die bei einer Verletzung auf die Wirbelsäule einwirken
(Kompressions, Distraktions- und Translations/Rotationskräfte) und die typischen Verletzungsmuster, die an den
Wirbeln, Bandscheiben und dem Bandapparat durch den Verletzungsmechanismus verursacht werden.
Man unterscheidet:
Typ A Verletzungen, die durch Kompressionskräfte verursacht werden,
Typ B Verletzungen entstehen bei einwirkenden Distraktionskräften,
Typ C Verletzungen treten bei Rotationskräften auf.
Die drei Verletzungstypen A, B und C sind jeweils in drei Gruppen mit je drei zusätzlichen Untergruppen
aufgeteilt.
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Typ-A-Verletzungen: Wirbelkörperkompression (Kompressionsverletzung)
Typ A stellt Verletzungen dar, die durch axiale Kräfte verursacht werden und den Wirbelkörper bei intakten
dorsalen Bandstrukturen betreffen:
• Typ A Verletzung
A1: Impressionsbrüche (Impaktionsbrüche), bei denen es zu Deckplatteneinbrüchen ohne Beteiligung der
Wirbelhinterkante kommt. Man unterscheidet:
A1.1: Deckplattenimpression
• Deckplattenimpression
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A1.2: Keilbruch
A1.2.1: kranialer Keilbruch
• kranialer Keilbruch
A1.2.2: seitlicher Keilbruch
A1.3: Wirbelkörperimpaktion
• Wirbelkörperimpaktion
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A2: Spaltbrüche, die sich durch eine Spaltbildung in der Sagittal- oder Frontalebene auszeichnen, der
Verschiebungsgrad der einzelnen Fragmente ist unterschiedlich stark ausgeprägt.
A2.1: sagittaler Spaltbruch
A2.2: frontaler Spaltbruch
• frontaler Spaltbruch
A2.3: Kneifzangenfraktur
• Kneifzangenfraktur
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A3: Berstungsbrüche zeigen häufig eine Zertrümmerung des Wirbelkörpers mit Beteiligung der
Wirbelhinterkante bei intaktem dorsalem Bandapparat.
Die A3 Frakturen sind oft instabil und zeigen durch die Verlagerung der hinten liegenden Frakturfragmente
mit Anteilen der Bandscheibe in den Rückenmarkkanal neurologische Symptome durch die Kompression des
Rückenmarks.
A3.1: inkompletter Berstungsbruch
A3.1.1: kranialer inkompletter Berstungsbruch
• kranialer inkompletter Berstungsbruch
A3.1.2: seitlicher inkompletter Berstungsbruch
A3.1.3: kaudaler inkompletter Berstungsbruch
A3.2: Berstungsspaltbruch
A3.2.1: kranialer Berstungsspaltbruch
• kranialer Berstungsspaltungsbruch
• kranialer Berstungs- spaltungsbruch, von hinten
• kranialer Berstungsspaltungsbruch, seitlich
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A3.2.2: seitlicher Berstungsspaltbruch
A3.2.3: kaudaler Berstungsspaltbruch
A3.3: kompletter Berstungsbruch
A3.3.1: Kneifzangenberstungsbruch
A3.3.2: kompletter Flexionsberstungsbruch
A3.3.3: kompletter axialer Berstungsbruch
• kompletter axialer
Berstungsbruch, von hinten
• kompletter axialer
Berstungsbruch, seitlich
Typ-B-Verletzungen: Verletzungen der vorderen und hinteren Wirbelelemente mit Distraktion
(Distraktionsverletzungen)
Bei der Typ B Verletzung kommt es durch die Distraktion zur Zerreißung der vorderen und/oder hinteren
Elemente des Bewegungssegments.
• Typ B Verletzung
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B1:
dorsale Zerreißung durch die Intervertebralgelenke (Flexion-Distraktion)
B1.1: mit Zerreißung der Bandscheibe
B1.1.1: Flexionssubluxation
• Flexionssubluxation
B1.1.2: vordere Luxation
• vordere Luxation
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B1.1.3: Flexionssubluxation oder vordere Luxation mit Fraktur der Gelenkfortsätze
• Flexionssubluxation oder
vordere Luxation mit Fraktur der
Gelenkfortsätze
B1.2: mit Fraktur des Wirbelkörpers vom Typ A Flexionssubluxation Typ B1.2.1 und kranialem Keilbruch Typ
A1.2.1
• Kombinationsverletzung aus
Flexionssubluxation Typ B1.2.1
und kranialem Keilbruch Typ A1.2.1
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Flexionssubluxation B1.2.1 mit Kneifzangenfraktur vom Typ A2.3
• Kombinationsverletzung - Flexionssubluxation Typ B1.2.1. mit
Kneifzangenfraktur Typ A2.3
Flexionssubluxation B1.2.1 mit kranialem inkompletten Berstungsbruch Typ A3.1.1
B1.2.2: vordere Luxation mit kranialem Keilbruch vom Typ A1.2.1
• Typ B1.2.2. vordere Luxation mit
kranialem Keilbruch Typ A1.2.1
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B1.2.3: Flexionssubluxation mit Fraktur der Gelenkfortsätze und Wirbelkörperfraktur
• Flexionssubluxation mit Fraktur
der Gelenkfortsätze und Wirbelkörperfraktur
B2:
dorsale Zerreißung durch den Wirbelbogen (Flexion-Distraktion)
B2.1: horizontale Zerreißung des Wirbels
• horizontale Zerreißung des Wirbels
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B2.2: Flexionsspondylolyse mit Zerreißung der Bandscheibe
• Flexionsspondylolyse mit
Zerreißung der Bandscheibe
B2.3: Flexionsspondylolyse mit Wirbelkörperfraktur
• Flexionsspondylolyse mit
Wirbelkörperfraktur
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B3:
ventrale Zerreißung durch die Bandscheibe (Hyperextensionsscherverletzung)
B3.1: Hyperextensionssubluxation
B3.1.1: ohne Gelenkfortsatzfraktur
• ventrale Zerreißung durch
die Bandscheibe ohne
Gelenkfortsatzfraktur
B3.1.2: mit Gelenkfortsatzfraktur oder Fraktur der Bogenwurzeln
B3.2: Hyperextensionsspondylolyse
• Hyperextensionsspondylolyse
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B3.3: hintere Luxation (eine der schwersten Verletzungen der Wirbelsäule, die oft mit einer k ompletten
Querschnittlähmung verbunden ist)
• hintere Luxation
Typ-C-Verletzungen: Verletzungen der vorderen und hinteren Wirbelelemente mit Rotation (Rotationsoder Torsionsverletzung)
Typ C Verletzungen sind entweder Typ A Verletzungen in Kombination mit zusätzlicher Rotation oder Typ B
Verletzungen in Kombination mit Rotation und Scherfrakturen.
Sie sind meistens instabil und zeigen eine hohe Rate an neurologischen Komplikationen.
• Typ C Verletzung
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C1:
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Typ A mit Rotation
C1.1: Rotationskeilbruch
• Rotationskeilbruch, von vorn
• Rotationskeilbruch, seitlich
• Rotationskeilbruch, von hinten
• Wirbelkörperseparation, seitlich
• Wirbelkörperseparation, Aufsicht
C1.2: Rotationsspaltbruch
C1.2.1:sagittaler Rotationsspaltbruch
C1.2.2:frontaler Rotationsspaltbruch
C1.2.3:Rotationskneifzangenfraktur
C1.2.4:Wirbelkörperseparation
• Wirbelkörperseparation, von vorn
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C1.3: Rotationsberstungsbruch
C1.3.1:inkompletter Rotationsberstungsbruch
C1.3.2:Rotationsberstungsspaltbruch
C1.3.3:kompletter Rotationsberstungsbruch
• kompletter
Rotationsberstungsbruch,
• kompletter
• kompletter
C2:
Typ B1 mit Rotation
C2.1: Typ B1 mit Rotation
C2.1.1:Rotationsflexionssubluxation
• Rotationsflexionssubluxation,
von vorn
• Rotationsflexionssubluxation,
seitlich
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C2.1.2:Rotationsflexionssubluxation mit Gelenkfortsatzfraktur
C2.1.3:einseitige Luxation
• einseitige Luxation, von hinten
• einseitige Luxation, seitlich
C2.1.4:vordere Rotationsluxation ohne/mit Gelenkfortsatzfraktur
C2.1.5:Rotationsflexionssubluxation ohne/mit Gelenkfortsatzfraktur mit Wirbelkörperbruch
C2.1.6:einseitige Luxation mit Wirbelkörperbruch
C2.1.7:vordere Rotationsluxation ohne/mit Gelenkfortsatzfraktur mit Wirbelkörperbruch
C2.2.1:horizontale Zerreißung des Wirbelkörpers mit Rotation
• horizontale Zerreißung des
Wirbelkörper mit Rotation,
seitlich gesehen
• horizontale Zerreißung des
Wirbelkörper mit Rotation,
von hinten
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C2.2.2:Rotationsflexionsspondylolyse mit Zerreißung der Bandscheibe
C2.2.3:Rotationsflexionsspondylolyse mit Wirbelkörperfraktur
C2.3.1:einseitige Hyperextensionssubluxation ohne/mit Gelenkfortsatz- oder Bogenwurzelfraktur
C2.3.2:einseitige Hyperextensionsspondylolyse
C2.3.3:hintere Rotationsluxation
C3: Rotationsscherbrüche
C3.1: Slicefraktur (Holdsworth)
C3.2: Rotationsschrägbruch
• Rotationsschrägbruch
Welche Symptome kann es bei Brüchen der Brust- und Lendenwirbelsäule geben?
Die Instabilität der Wirbelsäulenverletzungen und damit die Gefahr von neurologischen Komplikationen nehmen
vom Typ A nach Typ C zu.
In Abhängigkeit vom vorliegenden Frakturtyp können folgende Symptome vorliegen:
· Schmerzen (lokal, bewegungsabhängig, ausstrahlend)
· Medulläre Symptome mit inkomplettem oder komplettem Querschnitt
· Radikuläre Symptomatik
· Spinaler Schock
· Spezifische Symptome der zusätzlichen Begleitverletzungen
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Wie wird die Diagnose gestellt?
Bei Verdacht auf eine Wirbelfraktur setzt das Management des Unfallverletzten ein sehr behutsames Vorgehen
voraus. Die Untersuchung, Lagerung und Transport müssen so sicher und schonend erfolgen, dass durch die
Manipulationen keine Verschlechterung des Ausgangszustands provoziert wird.
Die klinische und neurologische Untersuchung ergibt Hinweise auf:
· Die Höhenlokalisation der Verletzung (Kennmuskeln, Reflexstatus, Sensomotorischer Status)
· Medulläre oder radikuläre Symptomatik
· Eventuell vorliegende Begleitverletzungen
Die radiologische Diagnostik erfolgt über konventionelle Röntgenaufnahmen der Brust- oder Lendenwirbelsäule
in 2 Ebenen, wobei durch die bestehenden Schmerzen des Unfallverletzten oft nur eine ungenügend exakte
Einstellung der Bildebenen erfolgen kann, wodurch die Aussagekraft der Röntgenbilder deutlich vermindert wird.
Die Computertomographie mit Rekonstruktionsaufnahmen ermöglicht eine exakte Darstellung der zerstörten
Wirbelanteile, mit der Magnetresonanztomographie können die bestehenden Verletzungen des Rückenmarks,
der Spinalnerven und des Bandapparats gut dargestellt werden.
Wie werden Brust- und Lendenwirbelbrüche behandelt?
Ziele der operativen Behandlung von Wirbelsäulenverletzungen:
· Bei einem inkompletten oder kompletten Querschnittsyndrom muss eine rasche Dekompression des
gequetschten Rückenmarks und der Spinalnerven erfolgen, um die vorhandene neurologische Symptomatik
zu verbessern oder keine weitere Verschlechterung zu provozieren.
· Die Stabilität der Wirbelsäule muss wiederhergestellt werden.
· Die achsengerechte Stellung der Wirbelsäule, inbesonders das sagittale Profil mit den physiologischen
Wirbelsäulenkrümmungen( Lordose/Kyphose), muss rekonstruiert werden.
· Eine erforderliche Fusionsstrecke (Segmente der Versteifung) muss so gewählt werden, dass die Stabilität der
Versorgung sicher gewährleistet ist, aber so wenige Bewegungssegmente wie möglich versteift werden.
· Frühe Mobilisation und Rehabilitation, um eine rasche Reintegration des Verletzten in sein gewohntes privates
und berufliches Umfeld zu garantieren.
Stabile Frakturen der Brust- oder Lendenwirbelsäule ohne neurologische Komplikationen, wie zum Beispiel
Impaktionsbrüche des Typs A1 werden konservativ behandelt.
Instabile Brüche, wie zum Beispiel Berstungsfrakturen des Typ A 3, Flexions-Distraktionsverletzungen des Typ B
oder Rotationsverletzungen des Typ C werden operativ versorgt. In Abhängigkeit von der Lokalisationshöhe und
vom Ausmaß der Schädigung von Rückenmark und Spinalnerven gibt es verschiedene Operationsverfahren zur
Stabilisierung der Brust- und Lendenwirbelfrakturen, die über einen dorsalen (von hinten), ventralen (von vorn)
oder einen kombinierten dorso-ventralen Operationszugang durchgeführt werden.
Folgende Operationsverfahren werden bei der operativen Versorgung von Brust- und Lendenwirbelbrüchen
häufig eingesetzt:
· Ventrale Dekompression und ventral instrumentierte Spondylodese
· Ventrale Dekompression, ventrale Abstützung mit dorsaler Kompressionsspondylodese
· Dorsale Dekompression, dorsale Stabilisation, ventrale Abstützung und dorsale Kompressionsspondylodese
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Verletzungen der BWS, LWS und des thorakolumbalen Übergangs

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