Prof. Dr. Stephan Matthaei

3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung
Berlin, 30.11.2011
Typ 2 Diabetes:
Therapeutische Strategien zur
Vermeidung von Folgeerkrankungen
Prof. Dr. Stephan Matthaei
Diabetes-Zentrum Quakenbrück
Christliches Krankenhaus Quakenbrück
www.diabeteszentrum-quakenbrueck.de
Typ 2 Diabetes: eine weltweite Epidemie
1
IDF:2
• Diabetes currently affects 246 million people worldwide
• It is expected to affect 440 million by 2030
1Adapted
from IDF. E-Atlas. Available at: www.eatlas.idf.org (accessed 05.03.07).
Atlas, third edition © International Diabetes Federation, 2006.
2Diabetes
1. UN Gipfel zu den Nichtübertragbaren Krankheiten
•
•
•
19./20. September 2011 in New York „UN High-Level Meeting on the Prevention and
Control of Non-Communicable Diseases“ (NCDs)
Zweiter Gipfel in der Geschichte der UN zu einem Gesundheitsthema nach dem AidsGipfel von 2001
Die vier wichtigsten NCDs: Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, Diabetes und
chronische Atemwegserkrankungen
2. Debatte
• Mehr als 120 Staaten nahmen teil, davon 34 Staats- und
Regierungschefs (Aidsgipfel „nur“ 21)
• NCDs inzwischen weltweit Hauptursache von Tod,
Krankheit und Behinderung
• Europa: 86% der Todesfälle und 77% der Krankheitslast
• Finanzierbarkeit der Gesundheitssysteme gefährdet und
wirtschaftliche Entwicklung der Gesellschaften
3. Ursachen
•
Gemeinsame Risikofaktoren: Rauchen,
erhöhter Alkoholkonsum, mangelnde
Bewegung und ungesunde Ernährung
•
Ursachen der Epidemie weitgehend
außerhalb der Kontrolle des
Gesundheitssystems
•
Damit die Gesundheitsversorgung auch in
Zukunft finanziert werden kann, müssen
diese Risikofaktoren massiv zurückgedrängt
werden
4. Strategien
•
Verbesserte Gesundheitsförderung,
Krankheitsprävention, Früherkennung und
integrierte Versorgung
•
Prävention durch Verringerung der
Risikofaktoren für die Gesamtbevölkerung
•
Bevölkerungsbezogene Präventionsstrategien wirkungsvoller als
Individualstrategien
5. Wie geht es weiter?
•
UN-Gipfel und „Politische Erklärung“ sind nur der Auftakt
•
Bis 2012 Entwicklung quantitativer Ziele/Zeitrahmen/Indikatoren
•
Bis 2013 Erstellung Nationaler Aktionspläne
•
2014: Review-Konferenz
•
Internationale NCD Alliance unterstützt den Prozess weiter
•
Stärkung unserer deutschen Allianz
Prävalenz des Diabetes mellitus
in Deutschland
Prävalenz des Diabetes mellitus
in Deutschland
8 Millionen Diabetiker
Prävalenz des Diabetes mellitus
in Deutschland
8 Millionen Diabetiker
5% Typ 1 Diabetiker
95% Typ 2 Diabetiker
400.000
7,6 Millionen
Prävalenz des Diabetes mellitus
in Deutschland
8 Millionen Diabetiker
Kosten des Typ 2 Diabetes
5% Typ 1 Diabetiker
95% Typ 2 Diabetiker
in Deutschland:
16 Milliarden Euro pro Jahr
(~ 10% der gesamten Gesundheitskosten)
400.000
7,6 Millionen
Code 2 Study: Costs of Diabetes in Europe – Type 2
Typ 2 Diabetes: Kosten
Estimated US costs
Direct costs breakdown4
$132
Cost per year (US$ billion)
140
120
100
$92
Indirect
costs
$98
Hospital
inpatient
care
44%
80
15%
60
Direct
costs
40
$20
20
Oral anti-diabetic
agents
0
19861
19922
19973
Year
20024
1Huse
5%
6%
Nursing
home
care
11%
Physician
office
visits
8%
Non-diabetic
outpatient
medication
Insulin and
supplies
DM, et al. JAMA 1989; 262:2708–2713. 2Ray NF, et al. ADA, 1993.
3ADA. Diabetes Care 1998; 21:296–309. 4ADA. Diabetes Care 2003; 26:917–932.
Häufigkeit diabetischer Endpunkte
alle
• 90 Minuten ein neu erblindeter
Patient
• 60 Minuten ein neuer
dialysepflichtiger Patient
• 19 Minuten eine Amputation
• 19 Minuten ein Herzinfarkt
• 12 Minuten ein Schlaganfall
Code 2 Study: Costs of Diabetes in Europe – Type 2
Fokussierung auf :
1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas
2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes
- treat-to-target
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme
Fokussierung auf :
1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas
2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes
- treat-to-target
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme
Entwicklung des Typ 2 Diabetes
Die Spitze des Eisbergs
Typ 2 Diabetes mellitus
Diabetes
D: 8 Millionen
Makroangiopathie
Mikroangiopathie
Blutzucker-Anstieg
Konversionsrate
D: 8 -10 Millionen IGT zum Typ 2 Diabetes:
~ Insulinsekretions-Defizienz
10% pro Jahr
Eingeschränkte
Glukosetoleranz
Normale
Glukosetoleranz
Atherogenese
20
10
Dyslipidämie
Hyperinsulinämie
Adipositas
Insulin Resistenz
Gene
Art. Hypertonie
Umwelt
[Jahre]
mod.nach: Matthaei et al., Endocrine Reviews 21:585-618 (2000)
Typ 2 Diabetes –
eine chronisch progressive Erkrankung
Makrovaskuläre Komplikationen
Mikrovaskuläre Komplikationen
b-Cell Funktion
Blutzucker
Insulin
Resistenz
Zeitdauer von Beginn bis Diagnose: ~ 6 Jahre
–10
Prävention
IGT/IFG
0
Diagnose
Therapie
10
Jahre
Typ 2 Diabetes
DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.
Diabetes: Diagnostisches Flussschema [mg/dl]
Symptome des Diabetes und / oder erhöhtes Diabetes-Risiko
HbA1c
> 6,5 %
5,7- 6,4 %
< 5,7 %
> 48 mmol/mol
39-47 mmol/mol
< 39 mmol/mol
Nüchternglucose oder oGTT
NPG > 126 und/oder
2h-oGTT-PG > 200
NPG 100-125 und/oder
2h-oGTT-PG 140-199
NPG < 100 und/oder im oGTT
NPG < 100 und 2h-PG < 140
Diagnose:
Diabetes
Therapie gemäß
Leitlinien
Diagnose: kein Diabetes
Aufklärung über Diabetesrisiko, LifestyleIntervention, Behandlung von Risikofaktoren,
Erneute Risikobestimmung und HbA1c nach 1 Jahr
Kerner W, Brückel J: Diabetologie 2010;5:109-112
Typ 2 Diabetes Präventionsstudien
Lebensstil
DPS1 Da Qing2 DPP3
Nicht-Glitazone
FHSG4
DPP3 IDPP5
Gliclazid
Met
Met
IDPP5
Glitazone
STOPNIDDM6
Met + Acarbose
Lebensstil
XENDOS7
DPP8 TRIPOD9
Orlistat +
Lebensstil
Troglitazon
DREAM10
Rosiglitazon
0%
26%*
31%†
28%*
25%†
37%†
42%*
50%†
58%*
58%†
62%†
75%†
1Lindström
J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544.
WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.
Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.
*vs Kontrolle
7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.
†vs Placebo
9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.
3Knowler
Typ 2 Diabetes Präventionsstudien
Lebensstil
DPS1 Da Qing2 DPP3
Nicht-Glitazone
FHSG4
DPP3 IDPP5
Gliclazid
Met
Met
IDPP5
STOPNIDDM6
Met + Acarbose
Lebensstil
Glitazone
XENDOS7
DPP8 TRIPOD9
Orlistat +
Lebensstil
Troglitazon
DREAM10
Rosiglitazon
0%
26%*
31%†
28%*
25%†
37%†
42%*
50%†
58%*
58%†
62%†
75%†
1Lindström
J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544.
WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.
Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.
*vs Kontrolle
7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.
†vs Placebo
9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.
3Knowler
Typ 2 Diabetes Präventionsstudien
Lebensstil
DPS1 Da Qing2 DPP3
Nicht-Glitazone
FHSG4
DPP3 IDPP5
Gliclazid
Met
Met
IDPP5
STOPNIDDM6
Met + Acarbose
Lebensstil
Glitazone
XENDOS7
DPP8 TRIPOD9
Orlistat +
Lebensstil
Troglitazon
DREAM10
Rosiglitazon
0%
26%*
31%†
28%*
25%†
37%†
42%*
50%†
58%*
58%†
62%†
75%†
1Lindström
J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544.
WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.
Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.
*vs Kontrolle
7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.
†vs Placebo
9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.
3Knowler
Fokussierung auf :
1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas
2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes
- treat-to-target
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme
Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
Gene
Eingeschränkte
Glukosetoleranz
Insulinresistenz
Sekretionsdefekt
Art.Hypertonus
Koagulopathie
Umwelt
Ernährung
Bewegungsmangel
Dyslipidämie
Treat to Target
Typ 2 Diabetes
-ThrombozytenAktivierung 
- PAI-1 
-Fibrinogen 
Inflammation
-TG 
- HDL 
- small dense LDL 
Diabetische Folgeerkrankungen
[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]
Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31
Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
Gene
Eingeschränkte
HbA1c
< 6,5%
Glukosetoleranz
Typ 2 Diabetes
Insulinresistenz
Sekretionsdefekt
Art.Hypertonus
130-140/80mmHg
[120/75 mmHg]
Koagulopathie
-ThrombozytenAktivierung 
- PAI-1 
-Fibrinogen 
ASS
Inflammation
Umwelt
Ernährung
Bewegungsmangel
Dyslipidämie
-TG 
LDL -<HDL
100
 mg/dl
bei
KHKdense
< 70 LDL
mg/dl
- small

Diabetische Folgeerkrankungen
[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]
Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31
Steno-2: [Ergebnisse nach 13,3 Jahren]
Effekt einer intensivierten multifaktoriellen
Therapie auf cardiovasculäre Ereignisse
29%
abs.RR
NNT 3,5
Gaede et al, N Engl J Med 2008;358:580-591
Steno-2: [Ergebnisse nach 13,3 Jahren]
Effekt einer intensivierten
multifaktoriellen Therapie auf Mortalität
20%
abs.RR
NNT 5
Gaede et al, N Engl J Med 2008;358:580-591
Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
Gene
Insulinresistenz
Sekretionsdefekt
Eingeschränkte
HbA1c
< 6,5%
Glukosetoleranz
Art.Hypertonus
Typ 2 Diabetes
130-140/80mmHg
Koagulopathie
-ThrombozytenAktivierung 
- PAI-1 
-Fibrinogen 
ASS
[120/75 mmHg]
Inflammation
Umwelt
Ernährung
Bewegungsmangel
Dyslipidämie
-TG 
LDL -<HDL
100
 mg/dl
bei
KHKdense
< 70 LDL
mg/dl
- small

Diabetische Folgeerkrankungen
[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]
Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31
Typ 2 Diabetes - HbA1c-Zielwerte globaler Leitlinien
DDG (Germany)9
HbA1c < 6.5%
IDF (Western Pacific Region)7
HbA1c  6.5%
CDA (Canada)4
HbA1c  7%
ADA (US)1
HbA1c < 7%
AACE (US)2
HbA1c  6.5%
(UK)5
NICE
HbA1c 6.5–7.5%
ALAD (Latin America)6
HbA1c < 6–7%
EASD
HbA1c < 6.5%
Australia8
HbA1c  7%
IDF (Global)3
HbA1c < 6.5%
Guidelines recommend target HbA1c as close to normal as safely possible
1ADA.
Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41.
Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf
3IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.
4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167.
7Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8NSW Health Department, 1996.
9www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
2ACE/AACE
Fokussierung auf :
1. Prävention des Typ 2 Diabetes
2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes
- treat-to-target
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme
VADT: Prädiktoren für CV - Mortalität
Hazard Ratio
(HR unter KI,
HR über KI)
p-Wert
Hypoglykämie
4,042 (1,449; 11,276)
0,01
HbA1c
1,213 (1,038; 1,417)
0,02
HDL
0,699 (0,536; 0,910)
0,01
Alter
2,090 (1,518; 2,877)
<0,01
Früheres
Ereignis
3,116 (1,744; 5,567)
<0,01
0
2
4
6
8
10
12
Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). N Engl J Med 2009; 360: 129-39
Schwere Hypoglykämien in ADVANCE
18
Pro 100 Patienten pro Jahr
16
14
12
10
8
HbA1c
7,3 6,5
6
4
2
0,7
0,4
0
Standard
Intensiv
p<0,001
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72
Schwere Hypoglykämien in ACCORD, ADVANCE, VADT
ACCORD1
ADVANCE2
Pro 100 Patienten pro Jahr
HbA1c
7,5 6,4
18
VADT3
Pro 100 Patienten pro Jahr
Pro 100 Patienten pro Jahr
18
18
16
16
16
HbA1c
14
14
14
12
12
12
10
10
10
8
8
8
6
16,2
5,1
6
HbA1c
4
4
2
2
0
0
Standard
Intensiv
p<0,001
7,3 6,5
0,4
0,7
6
8,4 6,9
12
4
4
2
0
Standard
p<0,001
Intensiv
Standard
Intensiv
p<0,01
1. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59
2. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72
3. Duckworth W, ADA Scientific Sessions, Symposia. 8. Juni 2008
Evidenzbasierte DDG-Leitlinie
Medikamentöse antihyperglykämische
Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
Ziel dieser Leitlinie ist es,
- bei mehr Patienten mit Typ 2 Diabetes
den HbA1c - Zielbereich zu erreichen
- und ihn dort zu halten,
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbesondere Hypoglykämien und
ausgeprägte Gewichtszunahme.
Matthaei S et al. Diabetologie & Stoffwechsel 2009; 4:32-64
Matthaei S et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117:1-36
Evidenzbasierte DDG-Leitlinie
Medikamentöse antihyperglykämische
Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
>> Leitlinien
>> Evidenzbasierte Leitlinien
Take home messages
Erreichen des HbA1c-Zielwertes unter Vermeidung von
Hypoglykämien und ausgeprägter Gewichtszunahme
Insulintherapie: Ersetzen was fehlt
Insulintherapie: 3F-Regel: Fix Fasting First
Insulintherapie: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich
Erreichen der Therapieziele für Lipide und Blutdruck
Bisherige antihyperglykämische Therapie:
Traditionelle Stufentherapie
9,5
Ernährung
Bewegung
OAD
Monotherapie
OAD
Monotherapie
Dosiserhöhung
OAD
Kombination
OAD +
Basal Insulin
OAD +
intensivierte
Insulintherapie
8,5
Mittelwert
HbA1c
(%)1 7,5
6,5
5,5
Diabetes Laufzeit
Komplikationen2
1Adapted
OAD = orale Antidiabetika
from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.
2Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
Antihyperglykämische Therapie:
Proaktives Management durch frühe Kombination
9,5
8,5
Ernährung
Bewegung
OAD
Monotherapie
HbA1c
(%)1 7,5
OAD
Dosiserhöh.
OAD +
Basal Insulin
OAD + intensivierte
Insulintherapie
OAD
Kombination
Mittelwert
6,5
5,5
Diabetes Laufzeit
Komplikationen2
1Adapted
OAD = orale Antidiabetika
from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
2Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
Effekt der Therapieziel-Erreichung auf
Komplikationen und Kosten über 30 Jahre
Gesundheitsökonomische Archimedes-Berechnungen für USA
Therapieziele:
HbA1c < 7,0 %
RR < 130/80 mmHg
Aspirin
Statin
JAMA 2007
Effekt der Therapieziel-Erreichung auf
Komplikationen und Kosten über 30 Jahre
Gesundheitsökonomische Archimedes-Berechnungen für USA
3,5 Millionen Diabetes-Todesfälle
18 Millionen Diabetes-Komplikationen
325 Milliarden US $
JAMA 2007