docBefundbogen CFP - Centrum für Physiotherapie Göttingen
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Befundbogen CFP - Centrum für Physiotherapie Göttingen
Befundbogen aus dem Skript der Berliner FortbildungsGemeinschaft BFG Centrum für Physiotherapie in Göttingen Patientenfragebogen: Datum: Name, Vorname: Geburtsdatum: Kinder (Alter?) Berufliche Tätigkeit: Wochenstunden: Davon Haben Sie früher einen anderen Beruf/Tätigkeit ausgeübt?: Welchen? Gründe für den Berufs-/ Tätigkeitswechsel: ___ % sitzend nein ja ___ % stehend ___ % in Bewegung Sport: Welche Art von Sport treiben Sie? Wieviel Stunden/Woche? Haben Sie früher einen anderen Sport intensiv betrieben? Freizeitbeschäftigung Welchen Freizeitbeschäftigung gehen Sie nach? Wieviel Stunden/Woche? Davon bin ich Schlafen Wieviel Stunden/Nacht Haben sie Schlafstörungen? Warum wachen Sie nachts auf? Wie ist die Schlafstellung? Benutzen Sie ein Kopfkissen? hochgestelltes Fußteil? hochgestelltes Kopfteil? Weitere Hilfsmittel ? ___ % sitzend, ___ % in Bewegung, ___ % stehend, ___ % in Bauch- oder Seitlage nein Ja Rückenlage Bauch/ Seitenlage nein ja, ja nein ja nein nein ja, Seitenlage Bauchlage Befundbogen aus dem Skript der Berliner FortbildungsGemeinschaft BFG Centrum für Physiotherapie in Göttingen Behandelnder Arzt Ärztliche Diagnose Krankheitsvorgeschichte: Haben Sie als Kind/ Jugendlicher/Heran wachsender orthopädische Hilfsmittel getragen/ benutzt? Schuheinlagen Nachtschienen zur Fußkorrektur Spezialschuhe Korsett Spreizhose Zahnspange sonstige wie lange? nein, keine Welche dieser Hilfsmittel benutzen Sie momentan? Sehhilfen Benutzen Sie eine Sehhilfe? Wenn ja, tragen sie Wenn ja, sind sie Datum der letzten Augenuntersuchung Neigen Sie dazu sich den Fuß zu vertreten? Welche Verletzungen haben Sie schon erlitten? Mußten Sie sich schon Operationen unterziehen? Haben Sie Erkrankungen der inneren Organe? nein ja Kontaktlinsen kurzsichtig? eine Brille weitsichtig? nein ja, sehr oft ja ______/Monat Jahreszahl, Art der Verletzung: nein ja Jahreszahl, Art der Operation nein ja Jahreszahl, Art der Erkrankung: Befundbogen aus dem Skript der Berliner FortbildungsGemeinschaft BFG Zahninformationen: Liegen Zahnprobleme/ Fehlstellungen vor? Tragen Sie eine Beißschiene? Jetzige Beschwerden: Schilderung der Beschwerden/ Schmerzen, die zum Arztbesuch geführt haben? Seit wann bestehen diese Beschwerden, Was war ihrer Meinung nach der Auslöser? Wann treten die Schmerzen auf? nein Centrum für Physiotherapie in Göttingen ja morgens im Laufe des Tages abends immer am Wochenende Wetterabhängig nach folgender Belastung/Tätigkeiten bei folgenden Bewegungen: bei folgenden Haltungen: Können Sie die Beschwerden/Schmerzen beeinflussen? Durch was? Schilderung früherer Beschwerden Jahreszahl, welcher Art, wie lange bestanden sie, wie wurden sie beseitigt? Nehmen Sie Medikamente? Welche? nein ja, nein ja, Diese Angaben unterliegen der Schweigepflicht. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
