Empfehlungen der AkdÄ zur Therapie von Atemwegsinfektionen

Transcription

Arzneimittelkommission
der deutschen Ärzteschaft
Fachausschuss der Bundesärztekammer
19.10.2011
Therapiesymposium Hamburg
Therapie
akuter ambulant erworbener
Atemwegsinfektionen
19. Oktober 2011
Winfried V. Kern
Medizinische Universitätsklinik
Freiburg
Therapie
akuter ambulant erworbener
Atemwegsinfektionen
19. Oktober 2011
Winfried V. Kern
Medizinische Universitätsklinik
Freiburg
Potenzielle Interessenkonflikte W.V. Kern
Vortragshonorare, Reisebeihilfen und/oder Forschungsbeihilfen von
AkdÄ, Fa. Astellas, Fa. AstraZeneca, Fa. Bayer, BMBF, BMG,
Fa. BMS, Fa. Boehringer, DFG, DGI, ESCMID, EU, Fa. Gilead
Sciences, Fa. GSK, Fa. Janssen, Fa. MSD, PEG, Fa. Pfizer, Fa.
Siemens, Fa. Springer-Verlag, Fa. Thieme-Verlag, Universität
Bremen/Bertelsmann, Universität Freiburg, Universität Köln, RKI,
Stiftung Warentest
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft | Fachausschuss der Bundesärztekammer
4
19. Oktober 2011
Gliederung
Akute obere Atemwegsinfektionen
 Pharyngitis/A-Streptokokken-Angina
 Akute Otitis media
 Akute Rhinosinusitis
Akute tiefe Atemwegsinfektionen
 Akute Bronchitis
 Akute Exazerbation einer COPD
Ambulant erworbene Pneumonie
5. Dezember 2011
Grundsätzliches:
Erreger ambulant erworbener Atemwegsinfektionen
No. 1 bei den Schleimhautinfektionen = Viren, ansonsten:
 A-Streptokokken bei Tonsillopharyngitis
 Pneumokokken und Haemophilus bei den anderen
Infektionen
19. Oktober 2011
No. 1 bei der Pneumonie =
Grundsätzliches:
Erreger ambulant erworbener Atemwegsinfektionen
19. Oktober 2011
No. 1 bei den Schleimhautinfektionen = Viren, ansonsten:
 A-Streptokokken bei Tonsillopharyngitis
 Pneumokokken und Haemophilus bei den anderen
Infektionen
No. 1 bei der Pneumonie = Pneumokokken, ansonsten:
 Haemophilus
 ….
 Mycoplasma
 Legionella
Folie 10
Vorschlag zum Vorgehen bei
Verdacht auf Tonsillopharyngitis
Scharlach
- schwere Erkrankung, Vd.
auf Peritonsillarabszess
- rezidivierende A-Streptokokken-Angina
- rheumatisches Fieber in der
Eigenanamnese und/oder
bei Familienangehörigen
McIsaac
Score 3
McIsaac
Score <3
Rachenabstrich: kulturpositiv
für A-Streptokokken*
Rachenabstrich: A-Streptokokken-Schnelltest positiv
Verschlechterung Tag 3
Antibiotische Therapie**
* bei schwerer Erkrankung gegebenenfalls empirische Therapie (vor Befundmitteilung)
starten, HNO-fachärztliche Mitbehandlung.
** Penicillin (oral) für 7(-10) Tage ist die Therapie der Wahl, bei schwerer Erkrankung sollte
eine initiale Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure erwogen werden; bei häufigen
Rezidiven ist ein Therapieversuch mit Amoxicillin/Clavulansäure, Clindamycin oder
Oralcephalosporin gerechtfertigt.
Folie 11
Literatur
Centor RM et al. 1981. The Diagnosis of strep throat
in adults in the emergeny room. Med Decision Making
1:239-46.
5. Dezember 2011
McIsaac WJ et al. 2000. The validity of a sore throat
score in family practice. CMAJ 163:811-5.
Centor-Score bzw. McIsaac-Score
Wahrscheinlichkeit von A-Streptokokken-Genese einer Tonsillopharyngitis bei unterschiedlichen Centor-Scores und McIsaacScores.
Centor
4
3
2
1
0
Folie 13
A-Strep
50-60%
30-35%
15%
6-7%
<5%
McIsaac
4 bis 5
3
2
1
-1 bis 0
A-Strep
50%
35%
17%
10%
<5%
Centor-Score bzw. McIsaac-Score
Kriterien des Centor-Score und McIsaac-Score zur Abschätzung der
Wahrscheinlichkeit von A-Streptokokken bei akuter Tonsillopharyngitis.
 Fehlen von Husten
 Fieber >38°C (auch anamnestisch)
 Stark geschwollene und belegte Tonsillen (Exsudate)
 Geschwollene und schmerzhafte vordere Halslymphpknoten
+1
+1
+1
+1
 Alter <12 Jahre*
 Alter ≥45 Jahre*
+1
–1
* zusätzliche Kriterien des McIsaac-Score (auch für Kinder
geeignet/validiert)
Folie 14
Vorschlag zum Vorgehen bei
Scharlach
McIsaac
Score 3
McIsaac
Score <3
Folie 15
Sensitivität & Spezifität
von A-Streptokokken-Schnelltests
Sensitivität ~70% (in der Praxis; in Studien ~90%)
5. Dezember 2011
Spezifität >90%
…. drei “neue” Studien zum Schnelltest bei Erwachsenen:
Humair et al (Schweiz) Arch Intern Med 2006
 mind. 2 Centor-Kriterien, Vergleich Schnelltest vs Kultur vs “empirische” Therapie
 Ergebnisse:
- Schnelltest >90% Sensivitität und Spezifität, sehr kosteneffektiv
- Centor 3+4 MIT Erregersicherung (vs ohne):
- adäquate Therapie
95/94 vs 59%
- Übertherapie
3 vs 32%
Worrall et al (Canada) Can Fam Physician 2007
 Randomisiert in übliche Praxis vs Leitlinien vs Schnelltest vs
Leitlinien+Schnelltest
 Ergebnisse:
- Antibiotika
58 vs 55 vs 27 vs 38%
Lior et al (Spanien) Br J Gen Pract 2011
 mind. 1 Centor-Kriterium, randomisiert in Schnelltestverwendung vs
konventionell, n=543
 Ergebnisse:
- Antibiotika
44 vs 64%
- “inadäquate” Antibiotika
27 vs 60%
Vorschlag zum Vorgehen bei Tonsillopharyngitis
Scharlach
McIsaac
Score 3
McIsaac
Score <3
Folie 23
5. Dezember 2011
„NNT“ bei Otitis media mit Endpunkt Prävention einer
Mastoiditis
Petersen et al. BMJ 2008:
 Risiko der Mastoiditis bei AB ~0.5 (0.4-0.9)
 NNT = 4831 (2393 to 13 456)
Folie 25
„NNT“ bei Otitis media mit Endpunkt Prävention einer
Mastoiditis
Thompson et al. Pediatrics 2009:
 Häufigkeit der Mastoiditis ~2-5 pro 10.000 Otitis mediaEpisoden
 NNT ~5000
 umgerechnet für UK:
 ~250 mehr Mastoiditis-Fälle bei
 ~750.000 weniger AB-Verschreibungen
Folie 26
Vorgehen bei akuter Otitis media
 In der Regel ist initial eine rein symptomatische Therapie (Paracetamol oder
Ibuprofen) vertretbar, sofern
o es sich nicht um Kinder <6 Monate handelt
o keine ausgeprägten Krankheitszeichen bzw. eine beidseitige oder
perforierte Otitis vorliegen
o die Eltern/Betreuer aufgeklärt wurden und einverstanden sind
o eine Kontrolle nach ~3 Tagen (bei Kleinkindern nach 24 h)
gewährleistet ist
 Das Aushändigen eines Antibiotika-Rezeptes mit der Option, dieses nur bei
Bedarf einzulösen, ist ein probates Vorgehen bei aufgeklärten und kooperativen Betreuern/Patienten (cave: bei Kindern <2 Jahre in fast 50% der
Fälle im Zeitraum von einer Woche Therapie angezeigt)
 Antibiotika (Mittel der Wahl: Amoxicillin für 5(-7) Tage) sind indiziert bei
o
o
o
o
Folie 27
Säuglingen
unzureichender Beschwerdebesserung oder Progression
initial stark ausgeprägten Krankheitszeichen
großzügige Indikationsstellung bei Kleinkindern
19. Oktober 2011
Gliederung
Young et al. Lancet 2008
Folie 29
Folie 30
Folie 31
Folie 32
Abbildung
2: zum
Vorschlag
zum Vorgehen
bei akuter
Vorschlag
Vorgehen
bei Rhinosinusitis
Rhinosinusitis
Verdacht auf Rhinosinusitis
Schwere/fortgeschrittene Erkrankung*
NEIN
JA
Eiterstraßen an der Rachenhinterwand
+ starke Schmerzen (Intensität >3/5)
JA
NEIN
Erhöhtes CRP (>20**)
+ Fieber
JA
NEIN
Verschlechterung (Tag 5-10)
Beschwerdepersistenz >10 Tage
JA
Antibiotische Therapie***
* bei schwerer/fortgeschrittener Erkrankung HNO-fachärztliche Mitbehandlung.
** Normalwert: <5 mg/L
*** Amoxicillin (oral) für 5 (-7) Tage ist die Therapie der Wahl, bei schwerer/fortgeschrittener Erkrankung sollte eine initiale Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure
erwogen werden.
Folie 33
19. Oktober 2011
Gliederung
Akute Bronchitis (nicht: AECOPD !)

hauptverantwortlich für einen inadäquat hohen ABVerbrauch


AB-Verordnungsraten (international) <30% bis >60%

NNT (Pneumonie-“Vermeidung“) ~100, bei älteren
Menschen 20-50 (!?)
hierzulande Verbesserungspotenzial von ~30-40%
(AB-Reduktion alleine durch eine bessere ArztPatienten-Kommunikation)
Folie 35
Briel et al. Arch Intern Med 2008
Evans et al. Lancet 2002
Akute Exazerbation einer COPD
 Patienten mit nicht-schwerer AECOPD (ambulant)
sollten (nur) dann antibiotisch behandelt werden, wenn sie
eine fortgeschrittene COPD (GOLD III-IV) mit Typ-IIExazerbation, d.h. eitrigen Auswurf haben.
 Mittel der Wahl in dieser Situation ist Amoxicillin (5-7
Tage).
-
-
bei Versagen/Rezidiv: Doxycyclin oder neues Makrolid,
je nach kürzlicher (in den letzten Monaten) Vorbehandlung auch: Amoxicillin/Clavulansäure, Oralcephalosporin, Moxifloxacin/Levofloxacin
bei bekannter Pseudomonas-Besiedlung: Ciprofloxacin
Folie 39
Briel et al. Arch Intern Med 2008
AB-Behandlungsindikation
leichte Pneumonie (CRB65 0[-1]; ambulant):
 Amoxicillin
 Amoxicillin/Clavulansäure bei „Risikofaktoren“ für
vermehrt gram-negative Erreger
mittelschwere Pneuminie (stationär):
 Amoxicillin/Clavulansäure + (initial) Makrolid
Folie 45
Was haben erfolgreiche, so
unterschiedliche, ältere Menschen
wie Gerhard Schröder, Edmund
Stoiber, Dieter Hallervorden,
Volker Finke, Wolfgang
Niedecken und Heino
gemeinsam ???
Ganz einfach:
Sie lassen sich
regelmäßig
gegen Grippe impfen

Empfehlungen der AkdÄ zur Therapie von Atemwegsinfektionen

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