Antrag verkehrsrechtliche Anordnung

Eingangsstempel / Vermerke
Antrag
Antragsteller: (Stempel, Name Vorname,
Firmenbezeichnung, Firmensitz)
auf Anordnung
verkehrsregelnder Maßnahmen
nach § 45 StVO
X zutreffendes bitte ausfüllen und ankreuzen
Anschrift der zuständigen Behörde
verantwortlicher Bauleiter:
Landratsamt Dachau
-VerkehrsbehördeRudolf-Diesel-Straße 20
85221 Dachau
Name, Vorname:
Telefon:
Mobil:
Fax: 08131/74-392
E-Mail: [email protected]
Fax:
E-Mail:
Hiermit beantrage (n) ich / wir die Erteilung
einer verkehrsrechtlichen Anordnung zur Durchführung folgender Maßnahme (n)
halbseitige Sperrung des Verkehrs
Gesamtsperrung des Verkehrs
Einengung der Fahrbahn
Sperrung des Fußgänger und / oder des Fahrradverkehrs im Gehwegbereich
Einengung des Geh- und/oder Radweges
Sicherungsmaßnahmen Entlang der Straße / oder Gehweg
innerorts
außerorts
Bezeichnung der Straße:
Ort der Maßnahme:
Zeitraum der Maßnahme:
von
bis
Grund der Maßnahme:
Nummer des Gestattungsvertrages /
der Sondernutzungserlaubnis:
Die Kennzeichnung, Verkehrsführung, Verkehrsregelung erfolgt nach:
beigefügtem Lage- und Verkehrszeichenplan
Regelplan Nr.:
ohne Vorlage eines Verkehrszeichenplanes
Weitere Maßnahmen zur Sicherung des Verkehrs (z.B. Umleitung (Umleitungsplan beifügen)):
Es wird hiermit versichert, dass der Antragsteller die Verantwortung für die ordnungsgemäße Aufstellung der
Verkehrszeichen und deren Beleuchtung sowie die Aufstellung und Bedienung einer erforderlichen
Signalanlage übernimmt und die dafür entstehenden Kosten trägt. Ereignen sich Verkehrsunfälle, die durch
diese Maßnahme bedingt sind und mit ihnen in ursächlichen Zusammenhang stehen, so wird die Haftpflicht
gegenüber dem jeweiligen Träger der Straßenbaulast in vollem Umfang übernommen.
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Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin