KTQ– QUALITÄTSBERICHT

KTQ– QUALITÄTSBERICHT
Krankenhaus: MARIENHOSPITAL EMSDETTEN GmbH
Institutionskennzeichen: 260550745
Anschrift:
Marienstraße 45
48282 Emsdetten
Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2009 – 0046 K
durch die "Name" KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle
BSI Management Systems und Umweltgutachter Deutschland GmbH, Hanau
Datum der Ausstellung: 08.05.2009
Gültigkeitsdauer:
07.05.2012
Inhaltsverzeichnis
®
Vorwort der KTQ .................................................................................................................................... 3
Einleitung des Marienhospitals Emsdetten GmbH .................................................................................. 5
1 Patientenorientierung im Krankenhaus ................................................................................................ 7
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung.......................................................................................... 11
3 Sicherheit im Krankenhaus................................................................................................................. 14
4 Informationswesen ............................................................................................................................. 17
5 Krankenhausführung .......................................................................................................................... 19
6 Qualitätsmanagement ........................................................................................................................ 22
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Vorwort der KTQ®
Die KTQ-Zertifizierung ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens
für
die
Bereiche
Krankenhaus,
Arztpraxen,
Rehabilitationskliniken und Pflegeeinrichtungen. Getragen wird die KTQ® von der
Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem
Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen
Krankenversicherungen1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund – Verband der
Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im „Niedergelassenen
Bereich“ ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens
wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und
vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich
begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Praktikern entwickelt und
erprobt.
Mit diesem spezifischen Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den genannten
Einrichtungen ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die
Zertifizierung und die zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsberichte nach außen
transparent darstellen können.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die
Patientenorientierung,
die
Mitarbeiterorientierung,
die
Sicherheit,
das
Informationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung
beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –
vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht
dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen
einzelner
Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbstund Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der
vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung
validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
1
ZU DIESEN Z¤HLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK-BUNDESVERBAND, IKK-BUNDESVERBAND,
SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLLICHEN SOZIALKASSEN, DIE KNAPPSCHAFT
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Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten
Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges.
Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den
strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu
veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer
KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle
diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige
medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und
Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass das Krankenhaus
mit diesem Qualitätsbericht allen
Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen
umfassenden
Überblick
hinsichtlich
seines
Leistungsspektrums,
seiner
Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann.
Die Qualitätsberichte sind auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. G. Jonitz
S. Wöhrmann
Für die Bundesärztekammer
Für die Spitzenverbände der Krankenkassen
Dr. med. B. Metzinger
M.-L. Müller
Für die
Für den Deutschen Pflegerat
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Dr.med. R. Quast
Für den Hartmannbund
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Einleitung des Marienhospitals Emsdetten GmbH
Aus caritativem Denken der katholischen
Kirche und Bürgern der Stadt Emsdetten
wurde
1870
das
Marienhospital
Emsdetten gegründet. Es hat sich zu
einer
modernen
medizinischen
Institution mit 203 Betten und über ca.
400 Mitarbeitern entwickelt.
In den Fächern Chirurgie, Unfallchirurgie, Innere Medizin, Nephrologie, Anästhesie,
Orthopädie, HNO, Urologie und Augenheilkunde werden jährlich ca. 16.000
Patienten ortsnahe ambulant oder stationär versorgt.
Im Rahmen des Endoprothetik-Zentrums Nordmünsterland werden im Marienhospital
künstliche Gelenke auch mit Navigationshilfe implantiert. Die Nephrologische
Abteilung gehört zu den ältesten Dialysezentren in Deutschland und verfügt über
mehr als 30jährige Erfahrung in Diagnostik und Therapie nierenkranker Patienten.
Das Marienhospital gehört zu den Gründerkrankenhäusern der 1994 gegründeten
Christlichen Krankenhaus-Träger-Gesellschaft. In diesem Verband werden durch
Kooperation und Vernetzung die Versorgungsqualität für die Patienten und die
Leistungsfähigkeit kontinuierlich gesteigert.
Der seit 2004 eingeleitete Aufbau eines strukturierten Qualitätsmanagementsystems
wird ständig mit dem Ziel weitergeführt, die vorhandenen Strukturen in der
Patientenbehandlung und -betreuung weiter zu entwickeln.
Mitarbeiter- und Patientenbefragungen,
Beschwerdemanagement, Aktivitäten der
Benchmarking-Gruppe u.a. sowie Analysen
der
externen
Qualitätssicherungen
(gesetzliche, freiwillige) dienen dem
kontinuierlichen Verbesserungsprozess auf
allen Ebenen des Krankenhauses.
Die
Kommunikation
innerhalb
Mitarbeiterschaft aber auch außerhalb
Krankenhauses
z.B.
mit
niedergelassenen Ärzten wird gepflegt
weiterentwickelt.
der
des
den
und
Unser Qualitätsdenken orientiert sich seit 1999 an dem theoretischen und
umfassenden Model der EFQM. Durch die Zertifizierung nach KTQ 2009 haben wir
eine Bestätigung unseres Bemühens nach kontinuierlicher Verbesserung erfahren.
Darüber hinaus gilt durch den Beitritt zur CLINOTEL Gruppe 2008 "von den Besten
lernen, zu den Besten gehören".
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Die KTQ-Kriterien beschrieben vom
Marienhospital Emsdetten
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1 Patientenorientierung im Krankenhaus
1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Entsprechend den gesetzlichen Vorgaben wird der stationäre Behandlungsprozess im Marienhospital
so früh wie möglich gemeinsam mit dem Patienten geplant. In den Sprechstunden, bei den
prästationären Untersuchungen und in der Patientenaufnahme erhält jeder Patient sowohl mündliche
als auch schriftliche Informationen (Patientenbroschüre, Merkblätter, etc.). Bei dieser Gelegenheit
werden auch die besonderen Wünsche der Patienten und Angehörigen erfasst und nach Möglichkeit
in der Folge berücksichtigt.
1.1.2 Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.
Eine ausreichende Beschilderung gewährleistet die Orientierung von Patienten, Angehörigen und
Besuchern. Bei Bedarf veranlassen die Mitarbeiter der Patientenaufnahme und der Pforte, dass
Patienten zu ihren Stationen begleitet werden. Zusätzlich sind in allen Bereichen die Mitarbeiter den
Patienten bei der Orientierung behilflich. Der Transport von Patienten innerhalb des Krankenhauses
ist geregelt.
1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach
Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Die administrative Aufnahme erfolgt einschließlich der Aufklärung über Wahlleistungen, allgemeine
Vertragsbedingungen und Datenverarbeitung sowie der Aushändigung der schriftlichen
Krankenhausinformationen durch entsprechend geschulte und kompetente Mitarbeiter. Der
Aufnahmebereich ist modern und hell gestaltet. Notfallpatienten werden in der Aufnahmeeinheit
sowohl medizinisch und pflegerisch als auch administrativ aufgenommen. Beim Eintreffen auf den
Zielstationen werden die Patienten durch erfahrenes Pflegepersonal begleitet und eingewiesen.
1.1.4 Ambulante Patientenversorgung
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen
Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert
unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.
Die ambulante Patientenversorgung durch qualifizierte Mitarbeiter ist rund um die Uhr sichergestellt;
der Facharztstandard ist gewährleistet.
1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung .
1.2.1 Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
Im ärztlichen Bereich werden standardisierte Anamnesebögen verwendet, mit denen neben dem
körperlichen auch der soziale, familiäre und berufliche Status erhoben werden kann. Auch
Besonderheiten wie Allergien werden erfasst. In der Pflege erfolgt die Anamnese anhand eines
standardisierten Erfassungsbogens, in dem auch soziale Bedürfnisse des Patienten erfasst werden.
Die Notfallaufnahme des Krankenhauses ist rund um die Uhr mit qualifiziertem Personal besetzt; alle
Patienten werden spätestens 20 Stunden nach der Erstuntersuchung einem Facharzt vorgestellt.
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1.2.2 Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
Bei der Planung aller Behandlungen wird um d bringen vorhandener Vorbefunden gebeten. Innerhalb
des Krankenhauses wird zunehmend auf das elektronische Krankenhausinformationssystem
zurückgegriffen. Befund- und Verlegungsberichte werden zeitnah erstellt und in elektronischer oder
schriftlicher Form verfügbar gehalten.
1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der
Behandlungsziele festgelegt.
Bei der Aufnahme wird ein ärztlicher Therapie- und Behandlungsplan aufgestellt; analog geschieht
dies in der Pflege. Zu diesem strukturierten Vorgehen sind zahlreiche Formulare vorhanden. Die
Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und in zunehmendem Maß auch klinikinterne
Standards werden der individuellen Behandlungsplanung zugrunde gelegt. Eine Besprechung,
Überprüfung und Fortschreibung der Planungen erfolgen sowohl individuell als auch übergreifend
durch die leitenden Ärzte und Pflegekräfte des Krankenhauses.
1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
Bei der Aufnahme werden die Patienten ausführlich zu ihren persönlichen Gewohnheiten und
Bedürfnissen befragt. Diese werden in die weitere Planung einbezogen. Die Abwägungen zur
Behandlungsplanung und der erwartete Behandlungsverlauf werden mit jedem Patienten individuell
besprochen. Durch dieses Vorgehen werden die Patienten umfassend informiert und aufgeklärt sowie
in die einzelnen Behandlungsschritte einbezogen. Für fremdsprachige Patienten werden
Übersetzungshilfen und Dolmetscherdienste angeboten.
1.3 Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß
multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
Die ärztliche Behandlung aller Patienten erfolgt nach anerkannten Therapieverfahren, Standards und
Leitlinien; von pflegerischer Seite wird entsprechend den Vorgaben von Expertenstandards gearbeitet.
Verantwortlich für die Festlegung der hausinternen Vorgehensweisen sind die leitenden Ärzte der
Abteilungen sowie die Pflegedirektorin; die Abstimmung untereinander findet in der Klinikkonferenz
statt. Umfassende und moderne Diagnostik- und Behandlungsverfahren gewährleisten zusätzlich eine
hochwertige Behandlung.
1.3.2 Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt.
Die ärztliche und pflegerische Versorgung aller Patienten geschieht nach etablierten und anerkannten
Verfahren. Derzeit werden nach einem abgestimmten Verfahren berufsgruppenübergreifend Klinische
Behandlungspfade eingeführt, die die existierenden hausinternen Standards sinnvoll erweitern sollen.
1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung
Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der
Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Grundsätzlich werden alle Behandlungsschritte mit den betroffenen Patienten besprochen; falls
erforderlich, erfolgt eine rechtswirksame und schriftlich dokumentierte Aufklärung durch den
behandelnden Arzt.
Umbau- und Renovierungsmaßnahmen haben dazu beigetragen, dass allen Patienten eine
angenehme und sichere Atmosphäre geboten wird. Die Besuchszeiten werden entsprechend den
Wünschen der Patienten flexibel gehandhabt.
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1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Das Krankenhaus betreibt eine eigene Küche. Diese bietet eine gesunde und abwechslungsreiche
Kost an. Die Patienten können täglich unter mehreren Menüangeboten, darunter auch vegetarische
Kost, auswählen. Besondere kulturelle Essgewohnheiten werden auf Wunsch beachtet. Spezielle
medizinisch indizierte Kostformen werden durch den behandelnden Arzt festgelegt. Diät- und
Diabetesberater informieren und schulen die Patienten individuell und umfassend.
Die Küche setzt das HACCP- Konzept um und kontrolliert dabei regelmäßig die Temperatur und
Lagerung der Speisen.
1.3.5 Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
Die Termine für Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen werden mit den Funktionsbereichen
durch die Mitarbeiter des Pflegedienstes koordiniert; für die Aufnahme und die organisatorische
Versorgung von Notfallpatienten wird ein spezielles Management eingerichtet. Die Terminplanung und
die Dokumentation der Untersuchungsbefunde werden zunehmend in elektronischer Form über das
Krankenhausinformationssystem durchgeführt, sodass eine hohe Zugänglichkeit besteht.
1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Die OP- Bereitschaft ist rund um die Uhr sichergestellt. Die Organisation der Durchführung der
operativen Behandlung liegt in der Verantwortung eines von der Geschäftsführung benannten OPKoordinators. Die Planung der Kapazitäten und die Zusammenarbeit der verschiedenen Abteilungen
und Berufsgruppen erfolgt zielgerichtet. Die Verantwortlichkeiten, Strukturen und Abläufe sind in einer
OP-Geschäftsordnung festgeschrieben. Notfallpatienten werden je nach Dringlichkeit sofort oder
innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums operiert.
1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Zur Sicherung des Behandlungserfolgs erfolgt die Behandlung in Zusammenarbeit aller Beteiligten.
Die Koordination untereinander erfolgt während der klinischen Visiten und in berufs- und
bereichsübergreifenden Besprechungen. Die Einrichtung einer Abteilung für Geriatrische
Frührehabilitation 2008 führte zu einer weiteren Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen den
verschiedenen medizinischen und therapeutischen Fachabteilungen. Zunehmend werden auch die
Möglichkeiten einer hausübergreifenden Zusammenarbeit genutzt.
1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Die klinischen Visiten werden von Mitarbeitern aller Berufsgruppen als das wichtigste Instrument zur
Koordinierung und Absprache der Behandlung genutzt. In allen Bereichen findet mindestens täglich
eine Visite statt. Oberarzt- und Chefarztvisiten werden mindestens einmal pro Woche durchgeführt.
Auf der Intensivstation erfolgen mehrmals täglich interdisziplinäre Visiten. Die Verantwortung für die
Durchführung der Visiten liegt bei den Leitern der Abteilungen.
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1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt
professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
1.4.1 Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Im Marienhospital wird frühzeitig anhand einer Entlassungscheckliste mit der Entlassungsplanung
begonnen; falls erforderlich, werden die Mitarbeiter des Sozialdienstes des Hauses sowie Pflegende
anderer Einrichtungen und betreuende Personen in die Planungen einbezogen. Ein ärztlicher
Verlegungsbericht wird für die nachbehandelnden Einrichtungen und Ärzte zeitnah erstellt, bei Bedarf
erfolgt eine zusätzliche mündliche Information; weiter betreuende Einrichtungen erhalten immer einen
Pflegeüberleitungsbogen.
1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des
Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.)
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge
des Patienten.
Jeder Patient erhält im Entlassungsgespräch umfassende Informationen zu Diagnosen, Maßnahmen
und Verlauf sowie zur weiteren notwendigen Behandlung. Alle erforderlichen Unterlagen zur
Entlassung bzw. Verlegung werden termingerecht vorbereitet und stehen am Entlassungstag bereit.
Der nachbehandelnde Arzt erhält einen Kurzbericht sowie den Entlassungsbericht. Die für die
pflegerische Weiterversorgung erforderlichen Informationen sind im Pflegeüberleitungsbogen
dokumentiert.
1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation
mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Zur Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung des Patienten erfolgt eine frühzeitige
Kontaktaufnahme mit dem nachfolgenden Betreuungsteam. Die Weiterbetreuung wird durch den
zuständigen Arzt, den Sozialdienst oder durch die Mitarbeiter der Pflege organisiert. Die Angehörigen
werden bei Bedarf über alle Schritte informiert und eingebunden. Eine ambulante Behandlung sowie
eine vor- und nachstationäre Versorgung sind über die Fachambulanzen und Sprechstunden
gegeben.
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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1 Planung des Personals
Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an
qualifizierten Mitarbeitern gesichert.
2.1.1 Planung des Personalbedarfes
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Unter Verantwortung der Geschäftsführung erarbeiten die Abteilungsleitungen im letzten Quartal des
laufenden Jahres in Zusammenarbeit mit dem zuständigen Personalleiter eine Soll-Personalplanung.
Diese wird durch das Personalcontrolling hochgerechnet, von der Personalleitung und der
Geschäftsführung als Planungsgrundlage genutzt und im Rahmen des Wirtschaftsplans für das jeweils
kommende Jahr diskutiert und festgesetzt. Die Personalberechnung orientiert sich an anerkannten
Kennzahlen und Vergleichswerten anderer Krankenhäuser.
2.2 Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses
und der Mitarbeiter.
2.2.1 Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.
Der Bedarf an Qualifizierungsmaßnahmen ergibt sich aus dem persönlichen Leistungsstand der
Mitarbeiter, den Zielen der Klinik und der fachlichen und technischen Entwicklung im
Gesundheitswesen. Das Budget der jeweiligen Abteilungen richtet sich nach dem laufenden Bedarf,
wird aber in der Regel auf Basis des Vorjahres festgeschrieben. Für den Bereich der Pflege existiert
ein trägerweit einheitliches Vorgehen zur Genehmigung von Fort- und Weiterbildungen. In
verschiedenen Bereichen des Krankenhauses sind Stellen- und Aufgabenbeschreibungen vorhanden.
2.2.2 Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter
den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Bei der Neuausschreibung von freien Stellen findet eine enge Abstimmung zwischen den
Abteilungsleitern und der Personalabteilung bzgl. der Anforderungen an die Bewerber statt. Die
notwendigen Qualifikationen und Kompetenzen der Mitarbeiter sind in den Bereichen festgelegt;
Aufgaben-, Tätigkeits- und Verantwortungsbereiche sowie über- und nachgeordnete Positionen sind
den Mitarbeitern bekannt. Im ärztlichen Bereich ist eine kontinuierliche und zertifizierte Fortbildung
vorgeschrieben und durch die Ärztekammer geregelt.
2.2.3 Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den
Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
Die Maßnahmen der Fort- und Weiterbildung werden nach den Bedürfnissen der Mitarbeiter und den
Zielen des Hauses geplant, genehmigt und durchgeführt. In vielen Bereichen dienen gesetzliche
sowie berufsrechtliche Vorgaben als Anhaltspunkte. Die Nachweise über Fort- und Weiterbildungen
werden über Antragsformulare sowie das Dienstplanprogramm geführt und in den Personalakten
vermerkt. Spezielle Fachweiterbildungen mit einem hohen Kostenaufwand werden von den
Abteilungsleitern geplant und mit der Verwaltungsdirektorin abgestimmt.
2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Das Budget zur Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen richtet sich nach der Höhe
des aus dem Vorjahr in Anspruch genommenen Betrags. Die Abteilungsleiter genehmigen Fort- und
Weiterbildungen nach Rücksprache mit der Verwaltungsdirektorin.
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2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Fachspezifische Fort- und Weiterbildungsmedien stehen in den Abteilungen zur Verfügung.
Standardwerke und Spezialliteratur sind für die Mitarbeiter der Abteilungen in den Präsenzbibliotheken
der Abteilungsleiter zugänglich. Viele Zeitschriften sind im Abonnement vorhanden und stehen immer
aktuell zur Verfügung. Von allen PCs besteht eine Zugriffsmöglichkeit auf das Intranet, von vielen PCs
ebenfalls auf das Internet. Für die Durchführung von Fortbildungsveranstaltungen können
Räumlichkeiten mit entsprechender Präsentationstechnik gebucht werden.
2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten
Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.
Das Marienhospital bietet ein breites Spektrum an Ausbildungsmöglichkeiten. In der Pflege existiert
ein Konzept zur engen Vernetzung von Theorie und Praxis zwischen unserer Klinik und den
beteiligten Ausbildungsstätten. Die Kommunikation zwischen den Praxisanleitern, der Pflegedirektorin
und den Schulen ist strukturiert und findet regelmäßig statt. Die Teilnahme von Auszubildenden an
den hausinternen Fortbildungen ist im Rahmen der jeweiligen dienstlichen Gegebenheiten erwünscht.
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.
2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Der Führungsstil in allen Einrichtungen des Krankenhausträgers ist geprägt durch die Grundgedanken
der Dienstgemeinschaft und der persönlichen Verantwortung. Die Geschäftsführer haben im April
2008 ein Unternehmensleitbild verfasst, in dem „Vorbildliches Führen“ als einer der zentralen
Unternehmenswerte definiert ist. Die Verpflichtung, als Vorbild zu wirken, gilt in besonderer Weise für
Führungskräfte. Diese haben die Aufgabe, die Fähigkeiten und Ideen der ihnen nachgeordneten
Mitarbeiter im Hinblick auf den Unternehmenserfolg zu steuern und zu regulieren.
2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend
geplanten Arbeitszeiten.
Die Arbeitszeiten sind an die geltenden tariflichen Regelungen angepasst. Auf dieser Grundlage
werden die speziellen Erfordernisse der einzelnen Abteilungen berücksichtigt und bei Bedarf in
Zusammenarbeit zwischen dem jeweiligen Abteilungsleiter, dem Bereichsleiter und dem Leiter der
Personalabteilung angepasst. In fast allen Abteilungen wird ein EDV-gestütztes Dienstplanprogramm
eingesetzt.
2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Für alle Mitarbeiter wird ein allgemeines Einarbeitungskonzept erarbeitet, das abteilungsspezifisch
erweitert wird. Spezielle Informationen und Hinweise, z.B. zum Datenschutz oder zur Schweigepflicht,
werden jedem neuen Mitarbeiter bei Dienstantritt gegeben und von diesem quittiert. In ihren
Arbeitsbereichen werden alle neuen Mitarbeiter entweder durch speziell geschulte und erfahrene
Kollegen eingearbeitet. In den Pflegebereichen liegen spezifizierte Einarbeitungskonzepte vor.
Innerhalb und am Ende der Probezeit finden Mitarbeitergespräche statt.
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2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und
Mitarbeiterbeschwerden
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen
und Mitarbeiterbeschwerden.
Das Krankenhaus verfügt über eine organisierte Mitarbeitervertretung, die Ideen, Wünsche und
Beschwerden aufnimmt und ggf. der Krankenhausleitung mitteilt. Darüber hinaus werden alle
Mitarbeiter regelmäßig ermuntert, ihre Anliegen gegenüber der Krankenhausleitung persönlich
vorzubringen. Grundlegende Vorschläge, Wünsche und Beschwerden werden in die Gremien des
Krankenhauses eingebracht und dort diskutiert. In zweijährlichem Turnus wird die Zufriedenheit der
Mitarbeiter mit Hilfe einer anonymen Befragung systematisch erfasst.
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3 Sicherheit im Krankenhaus
3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.
3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum
Strahlenschutz berücksichtigt.
Im Krankenhaus ist ein Arbeitsschutzausschuss eingerichtet, der die Planungen zum Arbeitsschutz
koordiniert und die Umsetzung der Maßnahmen unterstützt und beobachtet. Gefährdungsanalysen
und Begehungen der Arbeitsbereiche finden unter Beteiligung des externen Betriebsarztes und der
Fachkraft für Arbeitssicherheit regelmäßig statt. Alle Mitarbeiter werden zu Belangen der
Arbeitssicherheit geschult; sie haben darüber hinaus über das Intranet Zugriff auf aktuelle
Informationen zum Thema.
3.1.2 Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
Alle Maßnahmen zum Brandschutz sind in einem Brandschutzplan niedergelegt; Aktualisierungen des
Plans finden regelmäßig unter Beteiligung der örtlichen Behörden statt. Die technischen
Überprüfungen der Wartungen der Brandmeldeanlage und der Löschmittel erfolgen regelmäßig, auch
unter Beteiligung externer Firmen. Pflichtfortbildungen aller Mitarbeiter zum Brandschutz finden
jährlich statt. Der Teil A der Brandschutzordnung ist in allen öffentlich zugänglichen Bereichen
ausgehängt.
3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen
und zum Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Das Krankenhaus ist in den Katastrophenschutz des Landes eingebunden. Das ist verantwortlich für
die Planung der hausinternen Maßnahmen; die Umsetzung wird durch die regionalen Behörden
regelmäßig überprüft. Der Alarm- und Einsatzplan für das Krankenhaus liegt seit Jahren vor; er wird
laufend aktualisiert. Durch Schulungen und durch die Einrichtung von Bereitschaftsdiensten ist das
Krankenhaus für die Bewältigung von Bedrohungen und technischen Notfallsituationen gerüstet.
3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
Ein System zur hoch qualifizierten Versorgung hausinterner medizinischer Notfälle ist seit Jahren
eingeführt und hat sich in der Praxis bewährt. Jede Abteilung ist mit standardisiert bestückten
Notfallkoffern ausgestattet; die Mitarbeiter sind in der Durchführung qualifizierter
Wiederbelebungsmaßnahmen geschult. Ein Team aus in der Notfallbehandlung erfahrenen Ärzten
und Pflegekräften der Intensivstation steht für die Versorgung medizinischer Notfälle rund um die Uhr
bereit.
3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur
Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Die Gewährleistung einer überdurchschnittlich hohen Patientensicherheit zählt zu den wichtigsten
Anliegen der Krankenhausleitung. Um die Sicherheit der Patienten kontinuierlich weiter zu verbessern,
werden die besonders risikobehafteten Bereiche des Krankenhauses sowohl intern als auch - auf
freiwilliger Basis - im Rahmen externer Audits durch Fachexperten systematisch überprüft. Im Jahr
2008 fanden diese externen Audits in den Bereichen OP und Transfusionswesen sowie im
Aufnahmebereich statt.
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3.2 Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur
effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1 Organisation der Hygiene
Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren
der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Die Belange der Hygiene sind auf der Grundlage von Landesgesetzen und Vorgaben des Bistums
geregelt. Die Sicherstellung der Krankenhaushygiene zählt zu den Aufgaben des Ärztlichen Direktors.
Er wird in der Ausführung der Aufgabe durch eine Hygienefachkraft, die Mitglieder der
Hygienekommission und einen externen Hygieniker unterstützt. Die Mitarbeiter erhalten Informationen
zu hygienerelevanten Themen über das Intranet, schriftliche Mitteilungen und direkte Ansprache vor
Ort. Aktuelle Hygienepläne, Verfahrensanweisungen und Formulare sind im Intranet hinterlegt.
3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Die Hygienefachkraft erfasst kontinuierlich und krankenhausweit hygienerelevante Daten. Die
verpflichtenden Meldungen zu definierten Erregern und Krankheitsfällen erfolgen sowohl durch die
Ärzte des Krankenhauses als auch durch das kooperierende mikrobiologische Labor. Statistiken zur
Häufigkeit von Proben, Erregern und Resistenzen werden in Zusammenarbeit mit dem Hygieniker des
mikrobiologischen Labors erarbeitet und dem Krankenhaus mindestens einmal jährlich vorgestellt.
Konsequenzen werden in der Arzneimittelkommission und der Klinikkonferenz besprochen.
3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Die Planung hygienesichernder Maßnahmen erfolgt auf der Basis der Empfehlungen des RobertKoch-Instituts und entsprechend der Vorgaben der regionalen Gesundheitsbehörden. und die
Hygienekommission beauftragen die Hygienefachkraft mit der Durchführung der erforderlichen
Maßnahmen. Das Krankenhaus beteiligt sich erfolgreich an einer regionalen Initiative zur Reduzierung
von Krankenhausinfektionen mit multiresistenten Erregern sowie an der bundesweiten Aktion
„Saubere Hände“.
3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Die Information der Mitarbeiter über die aktuellen Hygienerichtlinien ist durch die im Intranet bereit
gestellten Hygienepläne und Verfahrensanweisungen sichergestellt. Die Hygienefachkraft führt
krankenhausintern Stichproben und Umgebungsuntersuchungen durch. Die Kontrolle der Einhaltung
der Richtlinien erfolgt zusätzlich im Rahmen regelmäßiger Begehungen mit Vertretern der regionalen
Gesundheitsbehörden. Die technischen Überprüfungen und Validierungen der Geräte erfolgen
entsprechend den Anforderungen.
3.3 Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter
Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie
Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und
Blutprodukten sowie Medizinprodukten.
Das Krankenhaus wird durch eine mehrere Häuser übergreifende Zentralapotheke mit Arzneimitteln
versorgt; die Versorgung der Patienten ist auch für Sonderrezepturen rund um die Uhr sichergestellt.
Blut und Blutprodukte werden von dem regionalen Blutspendedienst bezogen; die Vorratshaltung vor
Ort geschieht nach Ansage des transfusionsverantwortlichen Arztes. Die Beschaffung von
Medizinprodukten geschieht durch einen hausübergreifenden Zentraleinkauf nach Abstimmung mit
den Anwendern. Die Verfahren zur Anforderung von Materialien sind krankenhausweit geregelt.
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3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Die Verordnung von Arzneimitteln geschieht durch die behandelnden Ärzte; die Apotheker der
Zentralapotheke stehen als ständige Ansprechpartner zu allen Fragen der Arzneimittelanwendung zur
Verfügung. Für die Bearbeitung grundsätzlicher Fragen der Arzneimitteltherapie tagt die
Arzneimittelkommission des Krankenhauses. Derzeit wird überprüft, inwieweit die Sicherheit der
Arzneimitteltherapie durch eine weitere Intensivierung der Zusammenarbeit zwischen der Apotheke
und dem Krankenhaus noch weiter verbessert werden kann.
3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten.
Alle Belange des Transfusionswesens sind in einem Qualitätsmanagementhandbuch entsprechend
der einschlägigen Vorgaben geregelt; die Transfusionskommission überwacht das Transfusionswesen
krankenhausintern. Das Handbuch wird regelmäßig aktualisiert; Schulungen der Anwender finden
regelmäßig statt. Das Handbuch sowie die Einhaltung der entsprechenden Regelungen wurden im
Oktober 2008 zusätzlich extern im Rahmen eines freiwilligen Audits durch Fachexperten überprüft.
3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Der Umgang mit technischen Medizinprodukten wird durch das Handbuch Medizintechnik geregelt.
Verantwortlich für die Bereitstellung technisch einwandfreier Medizinprodukte ist das
hausübergreifende Medizin-Technische-Service-Zentrum. Medizinproduktbeauftragte sind in den
Abteilungen benannt, um regelmäßig den Schulungsbedarf der Mitarbeiter festzustellen.
Verantwortlich für die Erstellung und Überprüfung der Regelungen zum Umgang mit nicht-technischen
Medizinprodukten sind die Abteilungsleitungen.
3.3.5 Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Seit 2003 liegt ein hausübergreifendes Umwelthandbuch vor, das alle Regelungen zum Umweltschutz
enthält. Ein Umweltbeauftragter ist für das Krankenhaus bestellt, der die Maßnahmen zum
Umweltschutz koordiniert und überprüft; zusätzlich tagt eine Umweltkommission zweimal jährlich. Die
Ziele zum Umweltschutz werden unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen mit
einer hohen Priorität verfolgt. Jährlich wird das Umweltmanagementsystem extern überprüft und
erfolgreich zertifiziert.
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4 Informationswesen
4.1 Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und
Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und
findet Berücksichtigung.
Die Regelungen zur Dokumentation der Patientendaten sind im Dokumentationshandbuch festgelegt
und gelten für alle an der Behandlung der Patienten beteiligten Berufsgruppen. Für die Aufnahme und
Weiterverarbeitung der Patientendaten wird zudem das Krankenhausinformationssystem genutzt. Die
letztendliche Verantwortung zur Führung der Dokumentation liegt beim jeweils leitenden
Abteilungsarzt und der Pflegedirektorin.
4.1.2 Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Die wichtigste Voraussetzung für die Nachvollziehbarkeit der Behandlung eines Patienten ist eine
vollständige, korrekte und zeitnahe Dokumentation. Dazu dient zum einen die auf der Station geführte
Patientenakte, zum anderen das von vielen Bereichen zur Befunderfassung genutzte
Krankenhausinformationssystem. Verantwortlich für die Dokumentation sind alle Ärzte und Pflegenden
sowie die Mitarbeiter der verschiedenen Funktionsbereiche.
4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Der schnelle und unkomplizierte Zugriff auf Patientendaten und Befunde ist Berechtigten jederzeit
möglich. Zugriffsberechtigungen zum Krankenhausinformationssystem werden von der
Verwaltungsdirektorin unter Berücksichtigung des Datenschutzes erteilt. Die Akten der Patienten sind
jederzeit über die Abteilungssekretariate oder das Archiv zugänglich.
4.2 Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
Zwischen den Abteilungen und Bereichen existieren verschiedene Kommunikationswege und Mittel
zur Weitergabe von patientenbezogenen Informationen. Hierzu zählen die Befundmitteilungen im
Krankenhausinformationssystem, die Patientenakte, persönliche Gespräche und Protokolle aus den
Sitzungen der Gremien. Allgemeine Informationen werden auch im Intranet, in Hausmitteilungen,
Rundschreiben und Besprechungen kommuniziert.
4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Die zentrale Auskunftsstelle des Krankenhauses ist die rund um die Uhr besetzte Pforte. Die dort
tätigen Mitarbeiter werden elektronisch oder schriftlich über jede Neuaufnahme seitens der
Patientenaufnahme informiert. Solange keine Auskunftssperre vorliegt, geben die Mitarbeiter Auskunft
über den Aufenthalt eines Patienten im Haus und leiten Telefonate weiter. Weiterhin werden Ärzte und
Pflegende werden über die Pforte in Notfällen informiert. Bei allen Anfragen werden die Regeln des
Datenschutzes beachtet.
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4.2.3 Information der Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche
Maßnahmen.
Die Verantwortung für die Öffentlichkeitsarbeit liegt bei der Geschäftsführung und . Auf der Ebene des
Krankenhausträgers wurde eine Stabsstelle für die Koordinierung der externen und internen
Öffentlichkeitsarbeit eingerichtet. Die Nutzung von Pressemitteilungen, Internetpräsenz, Broschüren,
Aushängen, Führungen, Vorträgen und Veranstaltungen gewährleistet eine regelmäßige und aktuelle
Information der interessierten Öffentlichkeit. Das öffentliche Erscheinungsbild aller Einrichtungen des
Trägers wird derzeit aufeinander abgestimmt.
4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen
(Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von BadenWürttemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern,
Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des
Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche
Berufsordnung.
Der Datenschutz im Marienhospital berücksichtigt die gesetzlichen und kirchlichen Vorgaben. Es ist
ein fachkundiger Datenschutzbeauftragter bestellt. Jeder Mitarbeiter wird bei seiner Einstellung auf die
Verpflichtung zum Datenschutz hingewiesen und unterschreibt eine diesbezügliche Erklärung. Für die
Übermittlung von Daten an befugte Dritte werden die gesetzlich vorgeschriebenen und zertifizierten
Verschlüsselungsprogramme eingesetzt. Vor der Weitergabe personenbezogener Daten werden die
betroffenen Patienten um Erlaubnis gefragt.
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurde geschaffen.
Das EDV-Netzwerk ist flächendeckend eingerichtet. Es sind redundante Datenbankserver und
Terminalserver im Einsatz. Die Verantwortung für die Steuerung des Systems obliegt dem Leiter der
EDV-Abteilung. Ein Rahmenkonzept für einen EDV-Ausfall wurde entwickelt. Der Zugang zur EDV
und zu den einzelnen Anwendungen ist über Benutzernamen und Passwörtern geschützt und somit
nachvollziehbar. Die Mitarbeiter der verschiedenen Stationen und Abteilungen des Krankenhauses
können je nach Zugangsberechtigung in unterschiedlicher Tiefe und Breite auf das EDV-Netzwerk
zugreifen.
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5 Krankenhausführung
5.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
Für alle Einrichtungen der Christlichen Krankenhaus-Trägergesellschaft ist von der Geschäftsführung
ein gemeinsames Leitbild entwickelt worden, welches den einzelnen Krankenhäusern einen Rahmen
gibt. Ein Leitbild für das Marienhospital wird bis Ende 2009 durch unter Beteiligung der
Mitarbeitervertretung entwickelt.
5.2 Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Das Ziel des Marienhospitals ist es, eine umfassende und ortsnahe Versorgung der Bevölkerung in
der Grundversorgung sicherzustellen und durch Vernetzung weitere Gesundheitsdienstleistungen
anzubieten. Die Zielplanung für die Trägergesellschaft und die einzelnen Krankenhäuser wurde im
Rahmen einer gemeinsamen Runde von allen beteiligten Krankenhausdirektorien erarbeitet und
kontinuierlich fortgeschrieben. Auf der Ebene des örtlichen Krankenhausdirektoriums erfolgt die
Ausgestaltung, Beschlussfassung und Vorgabe für die Umsetzung im eigenen Haus.
5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Für die Trägergesellschaft und das Marienhospital existieren Organigramme. Es besteht ebenfalls ein
Verzeichnis aller Beauftragten, Verantwortlichen und Gremien des Hauses. Für verschiedene Gremien
und Funktionsträger liegen Geschäftsordnungen und Aufgabenbeschreibungen vor; verschiedene
Kernprozesse sind durch Verfahrensanweisungen, Leitlinien und Standards geregelt.
5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Die Verwaltungsdirektorin ist für die Vorbereitung des jährlichen Finanz- und Investitionsplans
verantwortlich; die Genehmigung erfolgt durch die Geschäftsführung. Für die Investitionsplanung
werden Vorschläge der einzelnen Fachbereiche eingeholt, die im Rahmen der zur Verfügung
stehenden Fördermittel und nach Rücksprache mit dem Leiter der Einkaufsabteilung von der
Geschäftsführung und der Verwaltungsdirektorin verplant werden. Die Kontrolle der Einhaltung des
Wirtschaftsplans erfolgt monatlich durch das Finanzcontrolling.
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5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der
Patientenversorgung.
5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und
Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Die Geschäftsordnungen der Gremien werden durch die Geschäftsführung oder die
Krankenhausleitung freigegeben und den Mitgliedern in schriftlicher Form ausgehändigt; zudem sind
sie über das Intranet abrufbar. Einzelne Verantwortungsbereiche und Aufgaben sind in den
Geschäftsordnungen sowie über Aufgabenbeschreibungen und Dienstanweisungen klar definiert. Die
Koordination der Gremien des Krankenhauses erfolgt durch den Austausch von Protokollen und die
persönliche Informationsweitergabe.
5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung,
das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Der kontinuierliche Informationsaustausch zwischen der Geschäftsführung und den leitenden Gremien
des Krankenhauses sowie innerhalb der Trägergesellschaft wird durch regelmäßige Besprechungen
sichergestellt. Die Projektgruppen im Krankenhaus sind interdisziplinär besetzt. Der
Informationsaustausch zwischen den verschiedenen Gremien erfolgt durch Sitzungsprotokolle und
mündlich durch Team- und Abteilungsbesprechungen.
5.3.3 Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus
informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
Die einzelnen Führungs- und Leitungsrunden informieren sich gegenseitig. Zusätzlich ist in der
Dienstordnung für dessen Informationspflicht gegenüber der Geschäftsführung festgelegt. erhält die
Sitzungsprotokolle aller Gremien des Krankenhauses.
Die Geschäftsführung und stehen darüber hinaus in einem engen Kontakt mit der
Mitarbeitervertretung. Als weitere Informationsquellen dienen die Ergebnisse des
Beschwerdemanagements sowie der Mitarbeiter- und Patientenbefragung.
5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und
den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Nach Überzeugung der Geschäftsführung und de ist eine größtmögliche Transparenz der
Führungsentscheidungen notwendig, um die Mitarbeiter für die Ziele des Unternehmens zu gewinnen
und den Erfolg des Krankenhauses langfristig zu sichern. Im Leitbild der Trägergesellschaft ist der
Wert „Vorbildliches Führen“ niedergelegt. Die leitenden Mitarbeiter sollen ihn als Selbstverpflichtung
verstehen. Die Dienstordnung für gibt darüber hinaus klare Strukturen vor.
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5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben
Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Die Berücksichtigung der Patientenwürde und -autonomie sowie die Akzeptanz und Berücksichtigung
unterschiedlicher Glaubensrichtungen und Kulturen von Patienten und Angehörigen sind gemeinsame
Ziele der Mitarbeiter des Krankenhauses. Ethische Fragestellungen werden im Direktorium, in der
Klinikkonferenz und anderen Gremien besprochen. Insbesondere auf der Intensivstation werden
ethische Fragen interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend behandelt. Patienten, Angehörige,
aber auch Mitarbeiter werden dabei durch die Krankenhausseelsorgerin begleitet.
5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch
berücksichtigt.
Alle Mitarbeiter sind bemüht, Patienten und Angehörigen beim Abschiednehmen und im
Sterbeprozess Unterstützung und liebevolle Zuwendung zu gewähren. Die Mitarbeiter und die
Krankenhausseelsorgerin ermöglichen Kontakte zu christlichen Geistlichen und Ansprechpartnern
anderer Religionen. Die Einbeziehung niedergelassener Ärzte, des Sozialdienstes und des Hospizes
ist gewährleistet. In der gemeinsamen Runde der Krankenhausdirektorien wurde entschieden, dass an
allen Krankenhäusern Möglichkeiten zur palliativmedizinischen Versorgung geschaffen werden sollen.
5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Das Haus ist auf eine individuelle Sterbebegleitung eingerichtet, die bewusst nicht nach
standardisierten Abläufen erfolgt. Das Eingehen auf den persönlichen Wunsch des Verstorbenen und
seiner Angehörigen ist allen Mitarbeitern ein besonderes Anliegen. Auf der Intensivstation gibt es die
Möglichkeit, in einem besonderen Raum ungestört Abschied zu nehmen.
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6 Qualitätsmanagement
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
Das Qualitätsmanagement des Krankenhauses ist entsprechend einem Statut des Aufsichtsrats der
Trägergesellschaft organisiert. Ein Qualitätsmanagementbeauftragter ist als Stabsstelle der
Geschäftsführung zugeordnet und mit der operativen Durchführung der entsprechenden Aktivitäten
beauftragt. Die Koordination der Aktivitäten erfolgt durch die Steuerungsgruppe, der leitende
Mitarbeiter verschiedener Bereiche und Berufsgruppen angehören. Verschiedene Arbeitsgruppen sind
darüber hinaus regelmäßig mit Fragestellungen des Qualitätsmanagements befasst.
6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von
Qualitätszielen um.
Die Qualitätsziele des Krankenhauses sind von seiner christlichen Tradition und den aktuellen
Anforderungen geprägt. Als Leitmotive wurden von der Geschäftsführung die Themen „Sicherheit“,
„Verlässlichkeit“ und „Zuwendung“ formuliert und mit der hausübergreifenden Führungsrunde
abgestimmt. Für die kommenden Patienten- und Mitarbeiterbefragungen hat die Geschäftsführung
Zielwerte definiert. Die Umsetzung der Ziele erfolgt in der Regel durch Kleingruppen- oder
Projektarbeit vor Ort.
6.2 Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Ein Qualitätsmanagementbeauftragter ist der Geschäftsführung als Stabsstelle zugeordnet. Er arbeitet
eng und effizient mit den weiteren Qualitätsmanagementbeauftragten der Krankenhäuser der
Trägergesellschaft zusammen. Krankenhausübergreifend wird das Qualitätsmanagement durch die
Führungsrunde, der die Betriebsleitungen aller Krankenhäuser angehören, koordiniert;
krankenhausintern nehmen sowohl die Steuerungsgruppe als auch die einzelnen Arbeitsgruppen
koordinierende Aufgaben wahr.
6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
Seit seiner Einführung ist das Qualitätsmanagementsystem am EFQM-Modell ausgerichtet. Alle
Messungen sind im Sinne eines kontinuierlichen Benchmarkings so ausgerichtet, dass Vergleiche
sowohl mit eigenen Ergebnissen als auch mit Ergebnissen anderer Krankenhäuser möglich sind. Für
die Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen werden auf allen Ebenen die Möglichkeiten
gegenseitiger Beratung genutzt. Im Jahr 2008 wurden als zusätzliche Methoden Peer Reviews und
externe Audits durchgeführt.
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6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden
qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert.
Sowohl die monatlichen Analysen des Medizincontrollings als auch die zweijährlich durchgeführten
Patienten- und Mitarbeiterbefragungen liefern wertvolle Hinweise zur Bewertung der Qualität der
Krankenhausdienstleistungen. Zusätzliche Fragestellungen werden durch Analysen der im
Krankenhaus erhobenen Routinedaten beantwortet. Seit 2008 nimmt das Krankenhaus an einem
umfassenden, monatlich aktualisierten Benchmarking des CLINOTEL-Krankenhausverbundes teil; in
diesem Rahmen wird auch eine vergleichende „Qualitätssicherung mit Routinedaten“ durchgeführt.
6.3.2 Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt.
Seit 2000 werden in einem zweijährlichen Turnus schriftliche Mitarbeiter- und Patientenbefragungen
durchgeführt. Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt sowohl im Längsschnittvergleich mit eigenen
Ergebnissen als auch im Querschnittvergleich mit anderen Krankenhäusern. Die Steuerungsgruppe
stimmt sich mit der Geschäftsführung dazu ab, welche Aspekte der Befragungen besonders wichtig für
das Krankenhaus sind, und leitet gemeinsam mit dem Qualitätsmanagementbeauftragten geeignete
Maßnahmen ab.
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Anregungen und Beschwerden von Patienten und Angehörigen werden kontinuierlich durch einen
krankenhausintern entwickelten Fragebogen erhoben. Alle Mitarbeiter sind angehalten, aufmerksam
auf die Wünsche und Beschwerden von Patienten und Angehörigen zu reagieren, und diese zur
Äußerung von Verbesserungsvorschlägen zu ermuntern. Alle schriftlichen Beschwerden werden von
der Verwaltungsdirektorin gesichtet; eine Reaktion erfolgt nach Möglichkeit umgehend nach Einholung
der entsprechenden Informationen.
6.4 Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V
Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch erhoben
und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen
Qualitätssicherung.
Das Krankenhaus beteiligt sich in vollem Umfang an den Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung
nach § 137 SGB V. Die gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsberichte werden seit 2005 zweijährlich
entsprechend den Vorgaben erstellt und veröffentlicht. Ab 2009 veröffentlicht das Krankenhaus
darüber hinaus seine Ergebnisse zur externen Qualitätssicherung im Vergleich mit anderen
Krankenhäusern über die Homepage des CLINOTEL-Verbundes und im Jahresbericht zur
Qualitätssicherung des CLINOTEL-Verbundes.
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6.4.2 Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und
legt ggf. notwendige Konsequenzen fest.
Eine Verfahrensanweisung den Umgang mit den Ergebnissen der externen Qualitätssicherung sowie
mit den Ergebnissen der „Qualitätssicherung mit Routinedaten“ (QSR), an der das Krankenhaus seit
dem Sommer 2008 teilnimmt, regeln. Die Statistiken und Ergebnisse werden allen interessierten
Mitarbeitern zur Verfügung gestellt. In den einzelnen Abteilungen werden die Ergebnisse zur Analyse
der Versorgungsqualität und zur Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen genutzt. Zu den QSRDaten finden regelmäßig hausübergreifende Treffen der Fachexperten statt.
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