Wie riskant ist das und was sind die Langzeitfolgen?

FORTBILDUNG – SCHWERPUNKT
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Dr. med. Thomas Schubert
Facharzt für Allgemeinmedizin, Ärztlicher Gutachter Bereich
Sozialmedizin, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
(MDK) Bayern, Rosenheim
Koautoren: Dr med. U. Jahn, MDK
Hof; Dr. med. E. Eben, MDK München;
Priv.-Doz. Dr. med. H. J. Deuber, MDK
Bamberg
Rasche Gewichtsabnahme durch Adipositaschirurgie
Wie riskant ist das und
was sind die Langzeitfolgen?
Mit bariatrisch chirurgischen Eingriffen ist zwar zumeist eine rasche
und erhebliche Gewichtsabnahme möglich. Doch nach der Operation sind langfristige konservative Maßnahmen unverzichtbar, um
die Gewichtsreduk­tion zu erhalten. Auch müssen häufig infolge
verminderter enteraler Resorption Mikronährstoffe substituiert
werden. Dies alles sollte bei der Diskussion über eine Indikations­
erweiterung der Methode für metabolische Erkrankungen berücksichtigt werden.
_
In den Industrienationen nimmt die
Prävalenz der Adipositas dramatisch zu.
Vielfach wird eine Operation als einzig
wirksame und zuverlässige Behandlung
einer morbiden Adipositas propagiert.
Durch die bariatrische Chirurgie sollen
die bei Adipositas verkürzte Lebens­
erwartung normalisiert und mittel- bis
langfristig die Behandlungskosten ge­
senkt werden [1].
Adipositas gilt als wesentlicher Risi­
kofaktor vielfältiger Erkrankungen. Al­
lerdings besteht kein linearer Zusam­
menhang zwischen Körpergewicht oder
Body-Mass-Index (BMI) und Morbidi­
tät oder Mortalität. Eine Gewichtsre­
duktion senkt diese nicht unbedingt [2].
Konservative Adipositastherapie und
deren Langzeitergebnisse
Adipositas entsteht bei entsprechender
genetischer Disposition immer infolge
einer positiven Energiebilanz, gefördert
durch zu geringe körperliche Aktivität
und Fehlernährung (Zufuhr energie­
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dichter Lebensmittel) [3]. Derzeit gilt ei­
ne ärztlich geleitete, konsequente und
ausreichend lange multimodale Behand­
lung (Tab. 1) als in evidenzbasierten
Leitlinien anerkannte Therapie der Adi­
positas. Sie zielt unter Berücksichtigung
des BMI in unkomplizierten Fällen auf
eine Gewichtssenkung von 5–10% und
bei hochgradiger Adipositas von bis zu
30% ohne begleitenden Muskelabbau,
gefolgt von einer dauerhaften Gewichts­
stabilisierung auf dem erreichten Niveau.
Körperliche Aktivität steigert die Fit­
ness und senkt geschlechtsunabhängig Ri­
sikofaktoren sowie die Mortalität überge­
wichtiger Personen. Auch kurzdauernde
Belas­tungen haben positive Effekte. Es
können auch für extrem Adipöse geeig­
nete Trainingsformen an­geboten werden.
Für die Gewichtssta­bilisierung ist körper­
liches Training wichtig, da der Grundum­
satz mit der Muskelmasse zunimmt [4].
In einer Reihe von Untersuchungen
konnte inzwischen gezeigt werden, dass
eine konservative Therapie zu erheb­
Nach Magenbypass-Op. ist eine Reduk­
tion des Übergewichts um 65% möglich.
licher und nachhaltiger Gewichtsabnah­
me führt [5–9].
Wirkungen und Langzeitergebnisse
der Adipositaschirurgie
Postoperativ werden eine Reduktion des
Übergewichts von ca. 50% (Gastric Ban­
ding) bzw. ca. 65% (Magenbypass) sowie
eine Besserung der diabetischen Stoff­
wechsellage und der obstruktiven
Schlafapnoe, geringere Hyperlipidämie
und Hypertonie sowie Sterblichkeit
(2,9% vs. 4,4%) beschrieben [10, 11].
Prospektiv erhobene Langzeitdaten
bietet bisher nur die „SOS“-Studie. In
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FORTBILDUNG – SCHWERPUNKT
dieser wurden – über einen Zeitraum
von bis dahin durchschnittlich 10,9 Jah­
ren – 2010 Patienten nach bariatrischer
Chirurgie mit 2037 Patienten ver­
glichen, die nicht standardisiert konven­
tionell behandelt wurden. Der durch­
schnittliche Gewichtsverlust lag nach bis
zu zwei Jahren in der Kontrollgruppe
deutlich niedriger als in der operierten
Gruppe (< 2% vs. 20–32%). Zehn Jahre
nach der Operation betrug der durch­
schnittliche Gewichtsverlust 14–25%.
Während der Studie traten in der Kon­
trollgruppe 129 (6,3%), bei den ope­
rierten Patienten 101 Todesfälle (5,0%)
auf. Die häufigsten Todesursachen wa­
ren Herzinfarkt und Krebs [12].
Perioperative Risiken der
bariatrischen Chirurgie
Als Operationsmethoden stehen restrik­
tive (Gastric Banding, Schlauchmagen),
malabsorptive (Duodenal Switch) und
kombinierte Verfahren (MagenbypassOperation) zur Verfügung. Die Eingriffe
sind als Hochrisikochirurgie einzustu­
fen. Bei Patienten mit einem BMI ≥ 60
kg/m² sind postoperative Komplika­
tionen und die Mortalität signifikant er­
höht (5% vs. 0,4%) [13]. Bei einem BMI
– Tabelle 1
Multimodale konservative
Adipositastherapie
_
_
_
Spezifische Ernährungsberatung
und konsequente Ernährungsumstellung
Adäquate Bewegungstherapie
(Berücksichtigung individueller
Möglichkeiten: Sport, Alltagsaktivitäten)
Verhaltensmodifizierende Maßnahmen (ggf. psychotherapeutische Behandlung)
≥ 50 kg/m² wird eine ca. 1,5-fache Mor­
talität, bei Multimorbidität eine Ein-Jah­
res-Letalität von 10% angegeben [14].
Komplikationen werden bei 0,1–5,5%
bariatrisch-chirurgischer Eingriffe be­
schrieben (Tab. 2).
In der „SOS“-Studie traten in 13%
der Fälle noch im Krankenhaus Kompli­
kationen auf, bei 2,2% waren Reopera­
tionen wegen Komplikationen erforder­
lich. Innerhalb von vier Jahren wurden
12% der Patienten erneut operiert, meist
wegen zu geringem Gewichtsverlust, sel­
tener wegen unerwünschter Nebenef­
fekte [15].
– Tabelle 2
Ausgewählte Komplikationsraten der
bariatrischen Chirurgie [nach 10, 16]
Mortalität
Wundinfektionen
oberflächlich
tief
Pneumonie,
Sepsis
Tiefe Venenthrombose,
Lungenembolie
Weitere Komplika­
tionen
Magenband,
laparoskopisch
ca. 0,1%
Magenbypass,
laparoskopisch (offen)
ca. 0,2% (0,8%)
1,4%
0,1%
0,2%
2,5% (6,3%)
0,6% (1,6%)
0,8% (1,7%)
1,0% (2,1%)
0,7% (1,3%)
0,2%
Bandslippage 5,5%
Vormagendilatation
5,5%
Magenbandleck 3,6%
Ösophagusdilatation
3,0%
Banderosionen 2,7%
Perforationen 0,5%
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Anastomoseninsuffizienz ca. 2,5% (ca. 0,6%)
Anastomosenstriktur
2,0–31%
Anastomosenulkus
1–16% (0,8%)
Als perioperative Morbidität werden
6–30% angegeben (Anastomoseninsuf­
fizienz: 0–5%; intra- und postoperative
Blutungen: 1–4%; Anastomosenstriktur:
2–31%; Anastomosenulkus: 1–16%;
akute Restmagendilatation: 0,6%; Ileusund Subileuszustände 1–4%; innere
Hernien 0,5–9%) [16, 17].
Nach Magenbypass-Op. kommt es
häufig zu einem Dumping-Syndrom, sel­
tener zu postprandialer Hypoglykämie.
Es besteht das Risiko einer bakteriellen
Überwucherung des Dünndarms [30].
Langfristige Folgen der
bariatrischen Chirurgie
Adipositas wird als chronische Krank­
heit durch eine Operation nicht beseitigt,
weshalb eine konsequente Nachbehand­
lung der Patienten erforderlich ist [10].
Nach bariatrischen Operationen
wurden Eiweiß- (4,7–13%), Eisen- (20–
52%), Vitamin-B12- (8–37%), Folsäure(9–35%), Thiamin- (218 pub­lizierte Fäl­
le), Vitamin-D- (17–63%), Kalzium(28–50%), Kupfer-, Zink-, Riboflavin-,
Niacin-, Pyridoxin-, Vitamin-C- und
Vitamin-E-Mangel sowie eine Malab­
sorption von Magnesium, Kalium und
Selen beobachtet [18–20].
Am häufigsten (30–60%) werden
nach bariatrisch chirurgischen Eingrif­
fen Anämie und neurologische Kompli­
kationen (5–16%) beobachtet [19, 21].
Muskuloskelettale Beschwerden sowie
eine Abnahme der Körpergröße („by­
pass bone disease“) und eine gesteigerte
Neigung zur Urolithiasis werden auf den
postoperativ gestörten Kalzium-/Vita­
min-D-Stoffwechsel zurückgeführt [31,
32]. Um derartige Störungen zu erken­
nen, ist postoperativ lebenslang eine Be­
treuung der Patienten inklusive Labor­
kontrollen erforderlich [22].
Nach Magenbypass-Operationen
kann sich die Pharmakokinetik oral ap­
plizierter Medikamente verändern.
Psychosomatische Aspekte der
bariatrischen Chirurgie
Zwischen Adipositas und sozialer
Schichtzugehörigkeit sowie psychia­
trischer bzw. psychosomatischer Ko­
morbidität bestehen Zusammenhänge.
Affektive Störungen, Angst-, Ess- und
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Persönlichkeitsstörungen sind bei Adi­
pösen häufiger als bei Normalgewich­
tigen. Zugleich finden sich bei aus­
geprägter Adipositas fast regelhaft
Selbstwertprobleme und depressive Stö­
rungen. Deshalb ist die Einbeziehung
psychiatrischer Expertise in die Adipo­
sitasbehandlung erforderlich.
Bariatrisch chirurgische Eingriffe sind
durch psychiatrische bzw. psychosoma­
tische Komorbiditäten, wenn diese präund postoperativ adäquat diagnostiziert
und therapiert werden, nicht grundsätz­
lich auszuschließen, außer bei instabilen
und schweren Erkrankungen. Psychoso­
ziale Probleme adipöser Patienten bes­
sern sich nach erfolgreicher Therapie „in
der Regel“, wenn auch bei einem Teil der
Patienten „nur vorübergehend“ [23].
Nicht unmittelbar adipositasbedingte
psychische Probleme können sich nach
bariatrischer Chirurgie verschlechtern,
da das Essen als Puffer gegen psychische
Probleme nur noch in geringerem Aus­
maß eingesetzt werden kann, was betrof­
fenen Patienten häufig erst postoperativ
bewusst wird. Der Erfolg adipositas­
chirurgischer Maßnahmen kann durch
die Persistenz oder den Gestaltwandel
von Essstörungen eingeschränkt werden
[24]. Ungeklärt ist die epidemiologische
Be­obachtung vermehrter suizidbedingter
Todesfälle nach bariatrisch chirurgischen
Eingriffen.
Metabolische Chirurgie
Fettgewebe ist nicht nur Energiespei­
cher, sondern auch ein hoch aktives en­
dokrines Organ. Eine besondere Bedeu­
tung scheint viszerales Fettgewebe beim
metabolischen Syndrom und bei Diabe­
tes mellitus Typ 2 sowie bei der nicht
alkoholischen Fettlebererkrankung
(NAFLD) zu haben [25].
Da nach adipositaschirurgischen
Eingriffen Auswirkungen auf Stoffwech­
selerkrankungen beobachtet wurden,
entstand der Begriff „metabolische“
Chirurgie. Deren Wirkungen sollen
nicht allein auf der erzielten Gewichtsre­
duktion, sondern auf veränderten Wir­
kungen der gastrointestinalen Hormone,
der hormonellen Aktivität des Fettgewe­
bes und der Leberfunktion beruhen, die
allerdings zumindest teilweise auch auf
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konservativem Wege erreichbar sind.
Nach bariatrischen Operationen können
sich zumindest vorübergehend kardio­
vaskuläre Risikofaktoren sowie eine dia­
betische Stoffwechsellage bessern, viel­
fach sogar eine Remission der klinischen
Manifestation eines Typ-2-Diabetes auf­
treten [26, 27].
Diskussion
Die leitliniengerechte multimodale kon­
servative Behandlung der morbiden
Adipositas (Tab. 1) ist aufwändig und
langwierig. Sie ist bislang in Deutsch­
land nicht etabliert.
Während das Magenband eine nur
geringe operative Morbidität, aber in re­
levantem Umfang Spätkomplikationen
und Therapieversager aufweist, bewirkt
die Magenbypass-Operation meist einen
größeren Gewichtsverlust und be­
schränkt Art und Umfang der Mahl­
zeiten weniger, beinhaltet aber ein be­
trächtliches Risiko von Ernährungsdefi­
ziten sowie insbesondere bei BMI > 50
kg/m² eine höhere (peri-)operative
Morbidität und Mortalität.
Malabsorptive und kombinierte
bariat­risch chirurgische Verfahren be­
einflussen Nahrungsassimilation, Meta­
bolismus, endokrine Regulation und
Energiestoffwechsel. Es besteht nicht
nur ein Risiko problematischer anato­
mischer Folgezustände im Op.-Bereich,
sondern auch die Gefahr von Defiziten
an Mikronährstoffen. Deshalb sind eine
lebenslange Überwachung sowie eine
bedarfsgerechte Substitutionstherapie
erforderlich, um Folgeerkrankungen zu
verhindern.
Bisherige Erkenntnisse zeigen, dass
nach sechs bzw. 24 Monaten bei 59%
bzw. 98% der Patienten nach Magen­
bypass eine gezielte Substitution von
Vitamin B12, Eisen, Kalzium/Vitamin D
und Folsäure erforderlich war (mittlere
monatliche Kosten ca. 35 $). Zusätzlich
fielen Kosten für umfangreiche Blut­
untersuchungen im zweijährigen Nach­
sorgezeitraum (insgesamt ca. 2100 $) an
[28]. Diese Kosten sind nur bedingt auf
Deutschland übertragbar. Sie zeigen
aber, dass auch nach der Op. Kosten ent­
stehen, die in gesundheitsökonomische
Modelle zur bariatrischen bzw. „meta­
bolischen“ Chirurgie integriert werden
müssen.
Aufgrund vieler offener Fragen und
möglicher Risiken sollte die bariatrische
Chirurgie zur Therapie der morbiden
Adipositas in Übereinstimmung mit der
seit 2003 nicht modifizierten Rechtspre­
chung des Bundessozialgerichts [29] nur
als „Ultima Ratio“ bei sorgfältig ausge­
wählten Patienten nach erfolglos ausge­
schöpfter konservativer Behandlung in
Betracht gezogen und möglichst im Rah­
men langfristig angelegter Studien durch­
geführt werden. Zur Feststellung der
„Ultima Ratio“ müssen psychologische/
psychiatrische Komorbiditäten sorgfäl­
tig abgeklärt und ggf. prä- und postope­
rativ behandelt werden.
Literatur bei den Verfassern
Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Heinz Jürgen Deuber
Medizinischer Dienst der Krankenver­
sicherung (MDK) Bayern
Kirschäckerstraße 23
D-96052 Bamberg
E-Mail: heinz-juergen.deuber@
mdk-bayern.de
■D
ie Langfassung dieses Beitrags finden
Sie im Originalien-Ergänzungsband Nr.
I/2013 vom 21.3.2013
Fazit für die Praxis
Eine bariatrische Operation ermöglicht
eine relativ rasche und im Vergleich zur
konservativen Therapie häufig höhere
Gewichtsabnahme, birgt aber relevante peri- und postoperative Risiken.
Zu beachten sind potenzielle Langzeitfolgen und -risiken adipositaschirurgischer, insbesondere malabsorptiver
Verfahren aufgrund einer Malassi­
milation von Mikronährstoffen. Das
bedeutet grundsätzlich eine lebenslange, interdisziplinäre Nachsorge und
in vielen Fällen eine individuell angepasste, dauerhafte Substitution von
Mikronährstoffen mit entsprechenden
Untersuchungs- und Behandlungs­
kos­ten.
Keywords
Bariatric surgery – significance, risks
and long term consequences
Obesity – bariatric surgery – side
effects – long term consequences
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