Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club

Mercedes-Benz R/C 107 SL-Club
Deutschland e.V.
RT57 SÜDWESTFALEN
gegr. Mai 1997
5&6/&ODVVLF'UHLOlQGHU2ULHQWLHUXQJVIDKUW
DP-XQL
$QPHOGXQJ
Bitte bis spätestens 30.04.2006 absenden an:
$Q
7KRPDV:LVVHU
+WWHQZHJ
1LHGHUGUHLVEDFK
Startnummer:
Punkte:
Plazierung:
MB 107, Typ....................Baujahr...........................
Kennzeichen...........................................................
7HO
)D[±
(PDLOWZLVVHU#U]RQOLQHGH
Clubmitglied
ja,
Nr. ................
nein
Bitte vollständig ausfüllen
Fahrer–in Name : ....................................................
Beifahrer–innen Name : ............................................
Vorname
Vorname
: ...........................................................
: ..........................................................
Geb.Datum : ..................Tel....................................
Weitere Personen:
Straße
: ...........................................................
..............................................................Alter..........
Plz.: .......... Ort : ....................................................
..............................................................Alter..........
e-mail
..............................................................Alter..........
: ...........................................................
z.B. für kostenloses Start-/Zielfoto
1HQQJHOG pro Fahrzeug und Fahrer inkl. aller beschriebenen Leistungen
5HXHJHOG Beifahrer ( empfehlenswert) und jede weitere Person
Kinder bis 14 Jahre kostenlos
Den Gesamtbetrag für Fahrer und ___ Beifahrer über
per Überweisung
per Scheck
28,-- ¼
15,-- ¼
¼BBBBBBBBBBBBB]DKOHLFKSHU
per Lastschrift
Bei Lastschrift: Kontoinhaber:.....................................................Konto:.....................................
BLZ:............................................Bank:......................................................................................
$ &,&- & .&/0 1 2113
Bei Überweisung
+
an: KSK Altenkirchen
Blz: 573 510 30
Konto-Nr. 150 015 071
Teilnehmerberechtigt sind alle MB-Fahrzeuge der Baureihe 107, die den Bestimmungen der StVO entsprechen,
das Starterfeld ist auf ca. 70 Fahrzeuge begrenzt, die endgültige Auswahl erfolgt nach Zahlungseingang.
Mit Abgabe der Anmeldung werden die Regeln der Ausschreibung, der Durchführungsbestimmungen und
insbesondere der Haftungsausschluss anerkannt. Eine Veranstalter-Haftpflichtversicherung besteht.
Unterschriften: Fahrer/Halter:................................................. Beifahrer:..........................................................
! " #%$ && ')( * &$ ')(