Fodmaps

„FODMAPs-arme Ernährung“
ein neuer Ansatz bei unspezifischen
Verdauungserkrankungen
Beatrice Schilling
Dipl. Ernährungsberaterin FH/BSc
Bruggerstrasse 37, 5400 Baden
www.beatrice-schilling.ch
[email protected]
1
Fermentable
Oligo- Fructo-Oligosaccharide,
Fruktane, Inulin
DiMonoSaccharides
Weizen, Roggen, Gerste,
Zwiebel, Knoblauch, Linsen,
Galacto-Oligosaccharide: Artischocken, …
Raffinose, Stacchyose
Laktose
Milch, Joghurt, Glace, …
Fruktose
(im Überschuss zu Glukose, „freie Fruktose“)
Honig, Mango,
Wassermelone, Äpfel,
Birnen, High fructose corn
syrup HFCS, …
and
Polyols
Zucker-Alkohole: z.B.
Äpfel, Birnen, Aprikosen,
Sorbit(ol), Maltit, Xylitol… Pilze, Blumenkohl,
Kaugummi, Bonbons, …
2
1
FODMAPS werden schlecht absorbiert:
• Laktose und Fruktose
nur FODMAPs bei Laktose-/Fruktose-Intoleranz
Prävalenz LI:
Zentraleuropa 15-25 %
Bei IBS: 20-80 %
Prävalenz FM:
10-40 %
Bei IBS: 30-75 %
Yang et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. , Melchior et al, ueg journal 2014, De Roest
Int J Clin Pract. 2013; Skoog SM, Bharucha AE. Am J Gastroenterol. 2004;99:2046-2050,
Beyer PL et al. J Am Diet Assoc, 2005;105: 1559-1566, Misselwitz et al. United European
Gastroenterology Journal 2013 1(3) 151–159.
3
FODMAPS werden schlecht absorbiert:
• Oligos /kurzkettige Polysaccharide:
Fruktane: Inulin (n > 10), FOS (n < 10):
Absorption 5-10 %
Galactane (GOS, Raffinose, Stacchyose):
Keine α-Galactosidase > Minimale Absorption
• Polyole: (Zucker-Alkohole z.B. Sorbit),
passive Absorption; < 20 %
Hyams, J.S. Sorbitol-intolerance, Gastroenterology 1983;84:30-33
Bach Knudsen; K.E. et al Br j Nutr 1995;74:101-113
Murry et al, Am J Gastroenterol 2013
4
2
Malabsorbierte FODMAPs
Osmotische Last > erhöhten
Wassergehalt im Dünndarm
Schnelle Fermentation >
erhöhte Gas-Produktion im
Kolon
Staudacher, H. M. et al.
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 11, 256–266
(2014); doi:10.1038/nrgastro.2013.259
> Änderungen der Motilität
> Dehnung des Darmlumens
5
Bei sehr hoher Zufuhr
und/oder
hoher Malabsorptionsrate/Intoleranz
und/oder
bei erhöhter Empfindlichkeit (z.B. viszerale Hypersensitivität im Rahmen eines Reizdarmsyndroms, IBS)
>>> Symptome
Blähungen, Windabgang, Schmerzen,
Durchfall, imperativer Stuhldrang,
Obstipation
6
3
2008: randomisierte, Placebo-kontrolliert
Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With
Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo-Controlled
Evidence Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR Clin
Gastroenterol Hepatol. 2008;6(7):765-71
25 Patient mit Symptom-Reduktion unter einer «lowfodmaps diet» > Placebo-kontrolled Re-Exposition:
Drinks mit
Fruktose
Fruktane
Glucose/Placebo
14, 28, 50 g
7, 14, 19 g
7, 14, 20 g
7
«Waren ihre Symptome angemessen kontrolliert in
dieser Phase?»
Antwort «Nein»
(d.h. hatten Symptome)
70 % Fruktose
77 % Fruktane
79 % Mix
□ intention to treat
▪
14 % Glucose/
Placebo
per protocol
8
4
Symptome sind dosis-abhängig
□ low-dose
▪
high dose
9
2010: Randomisierte, kontrollierte Studie:
30 Probanden (50 % IBS), für 4 Tage standardisierte
Mahlzeiten mit 50 g FODMAPs oder 9 g FODMAPs
Resultate: Probanden mit IBS hatten unter der FODMAPs-haltigen Ernährung mehr gastrointestinale
Beschwerden und klagten über Lethargie.
Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS et al. Manipulation of dietary
short chain carbohydrates alters the pattern of gas production
and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome.
J Gastroenterol Hepatol 2010;25: 1366–1373
10
5
2010: Guidelines > FODMAPs: Recommendation B
2011: In Australien > Spitäler
«Therapeutic Diet Specifications»
www.health.nsw.gov.au/gmct
11
S3-Leitlinie
Reizdarmsyndrom:
Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und
Therapie. Gemeinsame
Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und
der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität
(DGNM)1
Z Gastroenterol
49:237–293
2011;
6
2012: Studie randomiert, kontrolliert
• 35 IBS-Patienten: Intensive Ernährungsberatung
bezüglich LFD oder 4 Wochen übliche Ernährung
Resultate: 68 % der LFD-Probanden hatten Symptomlinderung nach 4 Wochen versus 23 % in Kontrolle.
Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL et al. Fermentable
carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and
gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel
syndrome. J Nutr 2012; 142: 1510–1518
13
• Randomisierte, einfach verblindete cross-over study
mit 28 IBS-Patienten
• 21 Tage low-fodmap (< 0,5 g fodmaps/meal) oder
“australian diet”, 21 Tage wash-out, 21 Tage crossover
• Fast alles Essen zur Verfügung gestellt, intensive
Schulung der Probanden
14
7
44.9 %
22 %
Halmos et al. Gastroenterol 2014
Jan;146(1):67-75
15
Schlussfolgerung:
Eine FODMAPs-arme Ernährung
reduziert die IBS-Symptome.
“This high-quality evidence supports
its use as a first-line therapy.” 2014
Halmos et al. Gastroenterol 2014
Jan;146(1):67-75
16
8
17
«FODMAPs» 2015
• Daten zeigen, dass eine FODMAPs-arme Ernährung
(“low FODMAP diet”) bei ca. 70 % der IBS-Patienten
wirksam ist.
• Daten sind aber immer noch limitiert auf:
unkontrollierte oder retrospektive Studien, eine
kontrollierte Studie, drei randomisierte, kontrollierte
Studien
Placebo-kontrollierte Studien sind schwierig bzw. unmöglich bei Ernährungs-(Empfehlungs-) Studien.
18
9
Weitere Studien sind nötig:
• um den positiven Effekt einer FODMAPs-Einschränkung zu bestätigen und andere mögliche Effekte von
FODMAPs zu erforschen.
• um den Effekt auf die Darmflora weiter zu erforschen.
The Journal of Nutrition Nutrition and Disease
Heidi M. Staudacher, et al
American Society for Nutrition. June 27, 2012; doi:10.3945/jn.112.159285
Fermentable Carbohydrate Restriction Reduces Luminal Bifidobacteria and
Gastrointestinal Symptoms in Patients with Irritable Bowel Syndrome
Gut 2014 Jul 12. pii: gutjnl-2014-307264. doi: 10.1136/gutjnl-2014-307264.
Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment.
Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG.
19
• FODMAPs-Konzept bei anderen Krankheitsbildern?
• Folgen FODMAPs-arm ohne fachliche Unterstützung?
• (Vorgehen) Lockerung der Ernährungsvorschriften?
Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2014 May 15:1-16. Fermentable oligosaccharides,
disaccharides, monosaccharides and polyols: role in irritable bowel syndrome. Tuck CJ,
Muir JG, Barrett JS, Gibson PR.
• Prädiktive Faktoren? (ausser Diät-Compliance)
Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The
FODMAP approach. Gibson PR, Shepherd SJ. 2010
• Einfluss Elimination(-sphase) auf Toleranz?
Wächsterhausen 2008, Helliwell 2000
20
10
FODMAP-Konzept: Bei wem?
Reizdarmsyndrom/IBS
Definition Rom 3 Kriterien 2006
• Beginn mindestens 6 Monate vor Diagnose
• Wiederkehrende Abdominal-Schmerzen oder -Unwohlsein über mindestens 3 Tage/Monat in den
letzten 3 Monaten.
• Mindestens einer der folgenden Zustände:
Verbesserung nach Stuhlgang
Zusammenhang mit Stuhlkonsistenz oder
Stuhlform.
Definition S3-Leitlinien Reizdarmsyndrom
DGVS/DGNM Z Gastroenterol 2011;49:237-293
1. Es bestehen chronische, d. h. länger als 3 Monate anhaltende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die
von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in
der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.
2. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass
die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird.
3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder
charakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.“
11
FODMAP-Konzept: Bei wem?
Motivation
Die meisten IBS-Patienten …
• interessieren sich für die Rolle der Ernährung Locke et al.,
2000; Monsbakken et al., 2006; Halpert et al., 2007
• und vermuten, dass die Ernährung eine Rolle spielt
bei ihren Beschwerden Monsbakken et al., 2006
Viele IBS -Betroffene …
• reduzieren die Zufuhr bestimmter Nahrungsmittel,
um die Beschwerden zu kontollieren. Halpert et al., 2007
23
FODMAP-Konzept: Bei wem?
Ressourcen
FODMAPs-arme Ernährung ist komplex zu verstehen und
aufwändig durchzuführen
• etwas Energie/Zeit
• gewisse Intelligenz, logisches Denken
• Koch- und Lebensmittelkenntnisse
sind hilfreiche Voraussetzungen
24
12
FODMAP-Konzept
• FODMAPs sind in verschiedenen, alltäglichen
Nahrungsmitteln enthalten:
Milchprodukte, Früchte, Gemüse, Getreide
> Risiko für mangelnde Ausgewogenheit
z.B. tiefe Kalzium-Zufuhr
Staudacher et al 2012 The Journal of Nutrition Nutrition and Disease
• Es gibt viele FODMAP-arme Alternativen
> ausgewogene Ernährung ist möglich!
25
FODMAP-Konzept: Mit wem?
> professionelle ernährungstherapeutische Unterstützung ist wesentlich für Erfolg und eine gute
Ernährungsqualität
“The fodmaps approach
requires expert delivery by a
dietitian trained in the diet.”
Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal
The FODMAP approach. Gibson PR, Shepherd SJ. J
Gastroenterol Hepatol. 2010 Feb ; 25(2):252-258
symptoms:
26
13
Ernährungsberatung
Nutrition Assessment
• FODMAPs-Zufuhr
• Symptome
• Lebensqualität (gesundheitsund ernährungsbedingte)
• Zufuhr/Ernährungsgewohnheiten, bisherige
Ernährungsumstellungen
• Grösse, Gewicht
Nutrition Care Process /IDNT 2013 Academy of Nutrition and Dietetics
• Zöliakie ausschliessen: FODMAPs-arm = gluten-arm
14
FODMAPs-Konzept
> < Glutenfreie Ernährung
• Vor allem bei Reizdarmsyndrom
• Bei Zöliakie
• FODMAPs sind in vielen
Nahrungsmittelgruppen
enthalten
• Gluten kommt nur aus
gewissen Getreiden
• Verschiedene Phasen
• Lebenslang
• Reduzieren/Meiden bis
zur individuellen Toleranz
• Striktes Meiden von
Gluten inkl. Spuren
• Falls Laktoseintoleranz und/oder Fruktose-Malabsorption ausgeschlossen > «core diet»
Peter R Gibson,
Gastroenterology 2011
Food Intolerance in
Functional Bowel
Disorder
•
>
H2-Atemtest für Praxis z.T. wenig hilfreich
BS 2015: «negativ» = kein Anstieg und keine
Symptome und falls Testmenge ähnlich Zufuhr
im Alltag.
30
15
Ernährungs-Diagnose
1-2-3
P Unerwünschte NM-Wahl NB-1.7 oder
Aufnahme ungeeigneter Kohlenhydrate (FODMAPs) NI-5.8.3
aufgrund von
E Defizit an Ernährungswissen (bezüglich FODMAPs)
erkennbar an
S Essprotokoll, Symptome (GSRS-rating),
gesundheits-/ernährungsbedingte Lebensqualität
Dig Dis Sci.1988 Feb;33(2):129-34. GSRS--a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in
patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease
Nutrition Care Process /IDNT 2013 Academy of Nutrition and Dietetics
Ernährungs-Interventionen
1-2-3
• Wissen vermitteln zu…/Planung der…
Eliminationsphase = FODMAPs-arme Ernährung
«low fodmap diet» (LFD): 6-8 Wochen, zum Feststellen des Effektes einer FODMAPs-Einschränkung
(= diagnostische Elimination)
> Reduzieren der totalen FODMAP-Zufuhr/Tag und bei
jeder Mahlzeit, > Ersetzen der FODMAPs-reichen NM
mit Alternativen (= “food selection”, NM-Wahl)
32
16
Ernährungs-Interventionen
1-2-3
• NM-Wahl: zur Verfügung stellen von korrekten und
praxistauglichen Informationen und «latests news».
coconut milk
coconut coconut water
33
• Zutatenlisten: instruieren, um versteckte
FODMAPs-Quellen zu erkennen
Australien:
34
17
• FODMAPs-arme Ernährung an die individuelle
Situation der Patienten anpassen:
Soziales
Ernährungsgewohnheiten
Kochkenntnisse
…
• Praktische Tipps und Tricks:
Zubereitung, Menuideen, Produkte…
35
Methode: mündliche und schriftliche Informationen
und Empfehlungen
36
18
www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/diet-updates
37
Ernährungs-Monitoring/
Evaluation
Nach 6-8 Wochen LFD:
•
•
•
•
•
FODMAPs-Zufuhr/Compliance
Symptome
Lebensqualität (gesundheits-/ernährungsbedingte)
Gewichtsverlauf
Evtl. Zufuhr allgemein, zusätzliche Einschränkungen
38
19
Ernährungs-Monitoring/Evaluation
Falls ungenügender Effekt der LFD auf Symptome:
• Compliance? > LFD verlängern
Ansonsten FODMAPs-Zufuhr bewusst wieder
empfehlen!
• andere Ernährungsmassnahmen
• (zurzeit) keine Ernährungsmassnahmen
40
20
Ernährungs-Interventionen
1-2-3
FODMAPs-«Re-Challenge», 2. Phase
• Empfehlungen geben zur Wiedereinführen der
fodmaps-reichen NM bis zur individuellen Toleranz
• Ermutigen, diejenige NM und Mengen herauszufinden, welche gut toleriert werden
• Kein evidenzbasiertes Vorgehen bekannt!
41
Ernährungs-Interventionen
1-2-3
• Tests mit bestimmten FODMAPs planen
• Resultate interpretieren und auf andere NM
übertragen
FODMAPs
Laktose
Fruktose
Sorbit
Mannitol
Fruktane
NM/Menge (Beispiele)
125 ml Milch oder 200 g Joghurt
3 Teelöffel Honig oder 100 g Mango
4 halbe getrocknete Aprikosen
40 g Pilze
50 g Weizenbrot
42
21
• Symptome sind Dosis-abhängig
> kleine Mengen FODMAPs werden oft gut toleriert
Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome:
Randomized Placebo-Controlled Evidence – Randomized Placebo-Controlled Evidence
– Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2008:6 (7) pp765-771.
• Nicht alle FODMAPs sind Symptom-triggers für alle
Patienten
• FODMAPs-Toleranz ist sehr unterschiedlich und
schwierig vorauszusagen
43
FODMAP-Konzept
1-2-3
• Phase 2: braucht oft 1-3 Monate Zeit
• Patienten brauchen in dieser Phase viel Unterstützung > anspruchsvoll für ErnährungsberaterInnen
• Oligos und Polyole: oft geringe Toleranz bei IBS
• Falls tiefe Laktose-Toleranz: Enzym-Ersatz (Laktase)
• Falls tiefe Fruktose-Toleranz: ausgleichen mit
Glukose; mischen mit Protein, Fett und Fasern
44
22
Ernährungs-Interventionen 1-2-3
3. Phase, Langzeiternährung: Ziele
= individuelle Einschränkung gewisser FODMAPs-reicher
Nahrungsmittel
• Reduzieren/meiden nur, wenn nötig
> Maximale Vielfalt bei NM-Wahl
> Ausgewogene Ernährung (Kalzium, Fasern,
Energie, ...)
> Nutzen des präbiotischen Effekt der FODMAPs
• Gutes Essverhalten, konstantes Körpergewicht
Ernährungs-Interventionen
45
1-2-3
• Zufuhr/Ernährung überprüfen
• Empfehlungen geben für eine ausgewogene
Ernährung und ein gutes Essverhalten
• (letzte) Fragen und Unsicherheiten klären
46
23
1. Take Home Message
Das FODMAPs-Konzept
(FODMAP-Ansatz, FODMAP approach)
ist mehr als
eine FODMAPs-arme Ernährung.
47
FODMAP-Konzept
Schwierigkeiten
• Symptome sind schwankend und multifaktoriell
Nicht-Ernährungs-Trigger: Stress, Rauchen,
Zyklus, Problem-fokusierte Coping-Strategien,
Ängste, Zwänge…
• Essverhalten: «zu gesunde Ernährung»? Orthorektisch? Anorektisch? Emotional Eating? Essanfälle,
BED?
• Placebo-Effekt bei IBS, Nocebo («Selbsterfüllende
Prophezeihung»)
48
24
Andere Ernährungsmassnahmen,
Ernährung allgemein prüfen/modifizieren: zB.
• Kein Exzess bei Alkohol, Fett und Fasern
• Gutes Verhältnis von Eiweiss, Fett und Kohlenhydrate
• Gut kauen/langsam essen
• Von Patienten verdächtigte/gemiedene
Nahrungsmittel kritisch hinterfragen
49
2. Take Home Message
Ernährungsberatung bei Reizdarmsyndrom
ist mehr als
das FODMAPs-Konzept!
50
25
Bei Reizdarmsyndrom wichtig:
•
•
•
•
•
sich verstanden und ernst genommen fühlen
zusammen mit einer Fachperson gezielt vorgehen
Informationen und Antworten erhalten
Erfahrungen einordnen, Beschwerden interpretieren
Zusätzliche Massnahmen/Empfehlungen: Pfefferminzöl, Probiotika, Loperamid, Laxantien, ….
Bengtsson M, Ulander K, Borgdal EB et al. A course of instruction for women with irritable bowel
syndrome. Patient Educ Couns 2006; 62: 118–125
A
B
C
Aetiology
Behavior
Consequences
Essen/
bestimmte
Symptome
haben
Sorgen,
Schule/Arbeit
verpassen,
zum Arzt gehen,
Nahrungsmittel
PROBLEM
ABC-Modell
Kognitive
Verhaltenstherapie
STRATEGIEN
Eur J Gastroenterol Hepatol.2014 Aug
The effects of cognitive behavioral therapy in female
nursing students with irritable bowel syndrome: a
randomized trial. Jang AL, Hwang SK, Kim DU.
52
26
• mindfulness-based stress reduction (MBSR,
“Achtsamkeit”)
> Denken und fühlen: “hier” und “jetzt”, nicht werten
Comparison of long-term effects of cognitive-behavioral therapy versus mindfulnessbased therapy on reduction of symptoms among patients suffering from irritable
bowel syndrome,
Saeedeh Zomorodi et al. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2014;7(2):118-124
Gaylord S, et al. Mindfulness for Irritable Bowel Syndrome: Protocol Development for
a Controlled Clinical Trial. Biomed Central. 2009: 1- 11
53
Cramer, C.K. et al. Mindfulness and Psychotherapy.2008: Harvard Press
3. Take Home Message
In einer Ernährungsberatung
wirkt nicht nur
die Ernährungsumstellung.
54
27
• Ernährungsberatung selber reduziert schon die
Symptome bei IBS
Staudacher at al. 2011 J Hum Nutr Diet, 24, pp. 487–495 487
Ostgaard H, Hausken T, Gundersen D and El-Salhy M: Diet and effects of diet
management on quality of life and symptoms in patients with irritable bowel
syndrome. Mol Med Rep 5: 1382-1390, 2012.
Mazzawi T, Hausken T, Gundersen D and El-Salhy M: Effects of dietary guidance on the
symptoms, quality of life and habitual dietary intake of patients with irritable bowel
syndrome. Mol Med Rep 8: 845-852, 2013.
55
4. Take Home Message/Fazit
• Ernährungsberatung basierend auf dem
FODMAP-Konzept
ist bei unspezifischen Verdauungserkrankungen
das beste, was wir zurzeit kennen!
56
28