Meldeschein - Agility-Nord

Deutscher Verband der Gebrauchshundsportvereine e.V.
Sportverband für das Polizei- und Schutzhundwesen-Mitglied des VDH und der FCI
Meldeschein für Agility Prüfung
in:
Angaben zum Hund (Daten aus Leistungskarte):
Rufname des Hundes:
Hündin
Rüde
Zwingername:
Bitte gekörte Hunde mit * kennzeichnen
Rasse:
Wurftag:
ZB/Reg Nr.:
Impfung gültig bis:
LB/LK Nr.:
Chip Nr. / Täto. Nr.:
Bish.
Prüf:
BH
Agility
1
2
JP
3
1
Senioren
2
3
Hundeführer:
Name - Vorname:
Geb.Datum:
Adresse (Strasse, PLZ, Ort):
Tel. + evtl Fax:
e-mail:
Mitglied im Verband:
Verband-Mitglied Nr.:
Ortsgruppe: (evtl MV-Nr)
Eigentümer, falls abweichend vom Hundeführer:
Name - Vorname:
Adresse:
Tel. + evtl. Fax:
e-mail:
Mitglied im Verband:
Verband-Mitglied Nr.:
Ortsgruppe: (evtl MV-Nr)
Wir starten in:
Large
Medium
BH-VT
BH-VT
mit Sachkunde
ohne Sachkunde
Senior
A1
A2
A3
JP 1
Small
JP 2
nein
eingemessen ja
JP 3
JP Senior
Spiel
Für den gemeldeten Hund besteht eine Haftpflichtversicherung und eine gültige Tollwutimpfung. Die Teilnahme erfolgt auf eigenes
Risiko. Der Meldung ist die Meldegebühr, sowie ein frankierter, adressierter Rückumschlag beigefügt. Angaben über Identität
des Hundes und Mitgliedsnummer des Hundeführers und Eigentümers wurden überprüft. Startberechtigung ist nachgewiesen. Beim
ERSTMALIGEN Start in der neuen Prüfungsstufe UNBEDINGT eine Kopie der platzierten Läufe der Meldung beilegen, bzw.
nachreichen.
Ich erkläre mich einverstanden, dass mein hier aufgeführten persönlichen Daten im Rahmen der Prüfung verwendet werden
(Kommunikation des Ausrichters, Erfassung in Auswertungssoftware, Übergabe der Meldescheine und Prüfungsunterlagen an die
Leistungsbuch führende Stelle bzw. den Agility-Leistungsrichter).
Datum
Hundeführer / Eigentümer
Nachweis von Qualifikationsergebnissen bei Qualifikationsveranstaltungen
Datum
Ausrichter
Art d. Prüf.
Note
Ausbild
Kennz
Richter/in
DVG - Deutscher Verband der Gebrauchshundsportvereine e.V - Hauptgeschäftsstelle, Ennertsweg 51 - 58675 Hemer
Telefon: 02372 55598-0 / Fax: 02372 55598-22 / E-Mail: [email protected] / www.dvg-hundesport.de
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