Mononine - CSL Behring Österreich
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Mononine - CSL Behring Österreich
Biotherapies for LifeTM CSL Behring Kinder r ü f n e s s la e g u Z unter 6 Jahren ® Mononine Gerinnungsfaktor IX (human), monoklonal gereinigt Mononine ® Inhalt 1. Hämophilie B.................................................................................Seite 3 2. Herstellung von Mononine .........................................................Seite 4 ® 3. Pharmakokinetische Eigenschaften.............................................Seite 5 4. Sicherheit von Mononine ® ...........................................................Seite 5 5. Thrombogenität............................................................................Seite 8 6. Anwendung und Dosierung.........................................................Seite 9 7. Literatur.........................................................................................Seite 9 8. Kurzfachinformation Mononine ................................................Seite 10 ® 9. Fakten zu Mononine ® ..................................................................Seite 11 Hämophilie B Die Hämophilie B ist eine angeborene Koagulopathie und durch das Fehlen oder einen Mangel an Gerinnungsfaktor IX charakterisiert. Sie wurde erstmals im Jahr 1947 durch Pavlovsky von der Hämophilie A unterschieden [1]. Die Häufigkeit der Hämophilie B wird auf 10 bis 15% aller HämophiliePatienten bzw. auf 1-2 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner geschätzt. Die Hämophilie B folgt einem X-chromosomalen, rezessiven Erbgang. Ein Drittel aller Erkrankungen wird auf Spontanmutationen zurückgeführt. Die klinische Symptomatik ist abhängig vom Schweregrad der Faktor IXVerminderung. Bei Patienten mit schwerem Mangel (Faktor IX < 1%) finden sich Spontanblutungen in Gelenken und Weichteilen, die meist zu schweren Arthropathien und Bewegungsunfähigkeit führen. Bei der mittelschweren und leichten Hämophilie B (Faktor IX >1%) sind Blutungen und Hämarthrosen weniger häufig und meist nur im posttraumatischen Verlauf bzw. bei größeren Operationen zu beobachten. Eine Hämophilie manifestiert sich klinisch in frühester Kindheit, meistens ab dem “Krabbelalter”; Blutungslokalisation und -frequenz können sich mit zunehmendem Alter verändern (Abb. 1). Zur Prophylaxe und Therapie von Blutungen wird der fehlende Gerinnungsfaktor IX in Form geeigneter Faktor IX-Konzentrate substituiert. Die anzustrebende Mindestaktivität von Faktor IX und die Dosierung sind abhängig von Lokalisation und Schweregrad der Blutung [2,3]. Abb. 1 Lokalisation der häufigsten Blutungen in verschiedenen Lebensaltern (nach Landeck et al. [3]) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ----------------- x Jahre Gelenkblutungen Muskelblutungen Biss- und Schnittverletzungen in der Mundhöhle Nasenbluten Nierenbluten Zahnwechselblutungen Magen-Darm-Blutungen lebensnotwendige Operationen 3 ® Herstellung von Mononine Da Hämophilie B-Patienten einen sehr spezifischen Defekt haben, sollte eine Therapie ebenso spezifisch eingreifen und gleichzeitig das Risiko der Übertragung von Viren minimieren. Deshalb war es das Ziel, Faktor IX in einer Form zu isolieren, die frei von Begleitproteinen einschließlich der anderen Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren ist. Bei der Entwicklung des Herstellungsverfahrens war der erste Schritt die Produktion und Reinigung eines monoklonalen MausAntikörpers (MAk) gegen humanen Faktor IX. Das Laden dieser MAk auf eine Chromatographiesäule ermöglicht ein hochspezifisches Reinigungsverfahren - die Immunaffinitäts-Chromatographie. Das durch Plasmafraktionierung gewonnene kryopräzipitatarme Plasma wird mittels Immunaffinitäts-Chromatographie von anderen Plasmaproteinen einschließlich der Faktoren II, VII und X gereinigt [4]. Dabei wird Faktor IX mit hoher Spezifität durch die MAk der Säule gebunden, während die anderen Bestandteile des PPSB-Gemisches durch die Chromatographiesäule hindurchlaufen. Faktor IX wird dann vom monoklonalen Antikörper abgetrennt, isoliert und durch aufwändige Verfahren weiter gereinigt. Zur Stabilisierung werden Hilfsstoffe zugesetzt. (Abb. 2) Mononine enthält kein Albumin zur Stabilisierung. Auch der nach den ICTHRichtlinien von 1974 bei PPSB-Präparaten zur Herabsetzung der thrombogenen Wirkung erforderliche Zusatz von Heparin ist nicht notwendig [5]. Das beschriebene Herstellungsverfahren führt zu Mononine - Gerinnungsfaktor IX (human) monoklonal gereinigt, einem ultra-hochreinem Faktor-IX-Präparat für die Substitutionstherapie bei Hämophilie B. Kriterium für die Reinheit von Gerinnungsfaktorkonzentraten ist die spezifische Aktivität: Die Aktivität des betreffenden Gerinnungsfaktors pro mg Protein. Für Mononine wurde eine mittlere spezifische Aktivität von 231+19 I.E. Faktor IX/mg Protein bei 18 aufeinanderfolgenden Chargen ermittelt [6]. Abb. 2 Herstellungsverfahren von Mononine Humanplasma DEAE-Konzentrat MAk-Immunaffinitäts-Chromatographie Elution/Inkubation Diafiltration Membran-Ultrafiltration AH-Sepharose Chromatographie Sterilfiltration Lyophilisation Mononine 4 Pharmakokinetische Eigenschaften Für die Bewertung der klinischen Wirkung von Gerinnungsfaktoren-Konzentraten sind die In-vivo-Recovery und die biologische Halbwertszeit wichtige Parameter. Bei Messungen an zehn Patienten mit schwerer oder mittelschwerer Hämophilie B wurde für Mononine eine mittlere In-vivo-Reco- very von 67 + 14% und eine mittlere Halbwertszeit von 22,6 + 8,1 Stunden ermittelt. In-vivo-Recovery ist dabei das prozentuale Verhältnis von gefundenen zu berechnetem FaktorIX-Anstieg. Untersuchungen nach sechs Monaten mit erneuten Infusionen bei neun Patienten, die weiter- hin an der Studie teilnahmen, zeigten eine durchschnittliche Recovery von 68+16% und eine durchschnittliche Halbwertszeit von 25+11,6Stunden. Die Daten zeigen keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Erstinfusion und den Werten nach 6 Monaten. Sicherheit von Mononine Zur Minimierung des Infektionsrisikos der Blutplasmapräparationen von CSL Behring werden eine Reihe von Maßnahmen durchgeführt, die zusammen das CSL Behring Sicherheitssystem ergeben.Die hohe Sicherheit der CSL Behring-Produkte besteht im Wesentlichen aus folgenden Elementen: • eine sorgfältige Auswahl und Überwachung der Blut- bzw. Plasma-Spendestationen • einer ebenso sorgfältigen Auswahl der Spender durch ärztliche Untersuchung • einem möglichst hohen Anteil an Dauerspendern • einer Testung jeder einzelnen Spende und Eliminierung aller Plasmen mit pathologischen Werten • einer lückenlosen Dokumentation der Spender und Spenden mit EDV-Überwachung • einer Sperrlagerung aller Plasmen zur Durchführung von LookBack-Verfahren • einer Quarantänelagerung für alle Plasmapherese-ErstspenderPlasmen • einer NAT/PCR-Testung aller Plasmapools (HBV, HCV, HIV, HAV, Parvo B19) • dem Einsatz validierter Herstellungsmethoden für jedes Präparat • einer Hochreinigung der Präparate • dem Einsatz mindestens eines effektiven Reduktionsschrittes für behüllte und unbehüllte Viren • einer Validierung der Viruselimination und-inaktivierung durch die Herstellungsprozesse • einer Chargenprüfung und Freigabe durch CSL Behring und das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) bzw. Das National Institute for Biological Standards and Controls (NIBSC) (UK). Die Plasmaauswahlkriterien, angefangen von dem Ausschluss infektionsverdächtiger Spender und Spenden bis hin zur NAT/PCR-Testung der Pools und der lückenlosen EDV-Überwachung, sind notwendig, um die Zahl der eventuell im Ausgangsmaterial vorhandenen Viren zu begrenzen und zu minimieren. Sie können jedoch keine absolute Virusfreiheit der Plasmen gewährleisten. Deshalb sind die nachfolgenden Schritte, die Reinigungsverfahren und die Durchführung spezieller effektiver virusinaktivierender Maßnahmen und deren Validierung und Dokumentation entscheidend für die Sicherheit der Produkte. Neben der möglichen Übertragung von Viren sind Verunreinigungen wie Zymogene und aktivierte Gerinnungsfaktoren, aber auch Phospholipide mir ihrer thrombogenen Wirkung für Komplikationen bei der Hämophilie-Behandlung verantwortlich [8, 9]. Die bei der Herstellung von Mononine verwendeten Verfahren entfernen diese Verunreinigungen und führen damit zusammen mit den virusinaktivierenden Maßnahmen zu einem in hohem Maße sicheren Präparat. (Abb. 3) Detaillierte Ausführungen zum CSL Behring Sicherheitssystem finden Sie in der Broschüre “Das intgrierte Sicherheitssystem [7]. 5 Hohe Sicherheitsstandards lückenlose Dokumentation Verschiedene Schritte im Herstellungsprozess sind geeignet eventuell vorhandene Viren und Prionen zu eliminieren oder neutralisieren [15, 16, 18]. Abb. 3 Virusreduktionsfaktoren (log10) HIV-1 BVDV PRV HAV CPV Plasma Serologische Testung jeder Einzelspende (HBsAg, anti-HIV 1+2 anti-HCV, GPT) Schritt 1 NAT/PCR-Testungen im Plasmapool (HIV, HBV, HCV, HAV, Parvovirus B19) Schritt 2 Schritt 3 Schritt 4 Schritt 5 Schritt 6 Schritt 7 Schritt 8 Kryopräzipitation von gepoolten Humanplasma DEAE Chromatographie für die Konzentration der Gerinnungsfaktoren des Prothrombinkomplexes (II, VII, IX, X) Monoklonale Antikörper Chromatographie zur Reinigung des F IX Zugabe von NaSCN zur weiteren Virusreduktion >5.8 5.7 >8.1 (3.5)* >6.0 Diafiltration zur Entfernung von NaScN Sequentielle YM 100 Filtration zur Virusreduktion >5.9 >6.5 >7,4 >5.1 6.0 AH Sepharose Chromatographie zur weiteren Aufreinigung des Faktor IX Formulierung, Sterilfiltration, Lyophilisation Schritt 9 * Reduktionsfaktor nicht im Gesamtreduktionsfaktor berücksichtigt HCV Hepatitis C Virus HIV Humanes ImmundefizienzVirus HBsAg Hepatitis-B-OberflächenAntigen HAV Hepatitis-A-Virus HBV Hepatitis-B-Virus HCV Hepatitis-C-Virus HIV-1 Humanes ImmundeffizienzVirus Parvo B 19V Human Parvovirus-B19 BVDV Bovines Diarrhoe Virus PRV Pseudorabies-Virus CPV Canin Parvovirus Mononine® >11.7 >12.2 >15.5 >5.1 >12.0 Gesamtreduktionsfaktor (log10) ® In mehr als 15 Jahren bzw. >550 Millionen verabreichten I.E. Mononine wurde kein Fall ® einer Übertragung von Viren oder Prionen durch Mononine dokumentiert [17]. 6 7 Thrombogenität In verschiedenen präklinischen Studien wurden Analysen durchgeführt, welche die hohe Reinheit und die damit äußerst geringe Thrombogenität von Mononine, sowie die Effizienz der im Herstellprozess durchgeführten Reinigungsschritte, belegen [4,10]. Die durchgeführten Analysen sind in der Tabelle 1 zusammengefasst. Bei der SDS-Page-Elektrophorese, Western-Blot und bei HPLC-Untersuchungen findet man hauptsächlich eine Komponente; hochreinen Faktor IX, der überwiegend monomer und nur in Spuren aktiviert vorliegt (Abb. 4) [4,10]. Andere Plasmaproteine, wie die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII und X liegen sowohl als Protein, als auch in aktivierter Form unterhalb der Nachweisgrenzen der jeweiligen analytischen Verfahren. Auch andere Plasmaproteine wie Fibrinogen und Fibronectin, sowie Gerinnungsinhibitoren wie AT III, Protein C und Protein S lassen sich nicht nachweisen [11]. Tiermodellen bestätigt. Bei intravenöser Gabe von 3 x 40 I.E./kg Körpergewicht an Beagle-Hunden innerhalb von 120 Minuten konnten keine signifikanten kardiovaskulären Effekte festgestellt werden. Fibrinmonomere und vor allem Fibrinopeptid A sind spezifische und sensitive Marker für die Aktivierung von Prothrombin zu Thrombin. Bei intravenöser Gabe von Mononine von bis zu 300 I.E./kg Körpergewicht bei Ratten wurde keine signifikante Menge dieser Marker nachgewiesen [9]. Zur Beurteilung des thrombogenen Potentials von Mononine wird der Wessler-Venenstautest an Kaninchen durchgeführt. Auch bei Gabe von 200 I.E./kg Körpergewicht wurde keine Reaktivität festgestellt [12]. Dieser Test wird zur Beurteilung jeder produzierten Charge Mononine durchgeführt. Auch zur Beurteilung der Langzeitstabilität über die gesamte Laufzeit wurde dieser Test herangezogen. Nach 24-monatiger Lagerung des lyophilisierten Mononine unter Kühlung wurde keine Erhöhung der Thrombogenität festgestellt [6]. Die geringe Thrombogenität wurde auch bei In-vivo-Untersuchungen an In klinischen Studien mit dem lyophilisierten humanen Gerinnungsfaktor IX Abb. 4 -Mononine wurden Patienten auf disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) untersucht. Untersuchungen nach Infusion ergaben bei 6 Patienten, dass die Fibrinogen- und Thrombozytenwerte unverändert blieben. Fibrinspaltprodukte konnten nicht nachgewiesen werden [13]. Bei weiteren klinischen Untersuchungen von Mononine im Rahmen einer Crossover-Studie mit einem PPSB-Konzentrat wurden bei Mononine keine Prothrombinfragmente (F1+F2) gefunden [14]. Da Mononine mit murinen monoklonalen Antikörpern gegen humanen Faktor IX gewonnen wird, könnten Spuren des murinen Proteins (<50 ng /100 I.E.) Im Produkt enthalten sein, die bei einer Behandlung von Patienten zur Bildung von Antikörpern führen könnten. Eine Gruppe von neun seronegativen Anti-HIV 1-Hämophilie B-Patienten wurde über einen Zeitraum von 15-24 Monaten mit Mononine behandelt. Dabei wurden keine nennenswerten Anstiege von IgG-, IgM- oder IgE-humanen AntiMaus-Antikörpern im Vergleich zu den Werten vor Studienbeginn gemessen. Tab. 1 SDS-PAGE-Analyse von Mononine Methoden zur Untersuchung der Thrombogenität von Mononine 8 Abwesenheit von Faktor IXa • SDS-PAGE • Western-Blot • Clottingteste Abwesenheit von Faktor II, VII, X und deren aktivierte Formen • SDS-Page • Western-Blot • Clottingteste Abwesenheit von Faktor IX-Aggregation • HPLC Abwesenheit anderer Plasmaproteine • Ouchterlony-Technik Keine Fibrinbildung • Wessler-Stasis-Modell Keine Aktivierung von Prothrombin • FM- und FPA-Bildung Anwendung und Dosierung Die Dosierung und Dauer der Substitutionstherapie hängt ab von der Schwere der Störung der Hämostase, dem Ort und dem Grad der Blutung und der klinischen Situation des Patienten. 1 I.E. Faktor-IX-Aktivität entspricht der Menge an Faktor IX in 1ml humanem Normalplasma. Die Berechnung der erforderlichen Dosierung von Faktor IX beruht auf dem empirischen Befund, dass 1. I.E. von Faktor IX/kg Körpergewicht zu einem Anstieg der Faktor-IX-Aktivität um ca. 1% der Norm führt. Folgende Formel kann zur Berechnung der notwendigen Dosierung als Richtlinie dienen: Erforderliche I.E. Faktor IX = Körpergewicht in kg x gewünschter Faktor-IX-Anstieg in % der Norm Im Allgemeinen wird eine Faktor-IXAktivität in 25-50% der Norm als angemessen für die Hämostase angesehen, auch bei großen Blutungen und Operationen. Eine Faktor IXAktivität von >75 bis 100% der Norm während der Behandlung aufrechtzu- erhalten, wird nicht empfohlen. Um bei einmaliger Gabe/Tag eine Faktor IXAktivität von >25% der Norm zu gewährleisten, sollte mit jeder Tagesdosis die Faktor IX-Aktivität auf 50 bis 60% der Norm angehoben werden. Soweit nicht anders verordnet, wird das in der beigefügten Fachinformation aufgezeigte Dosierschema empfohlen. Mononine kann sowohl als Bolusinjektion oder bei chirurgischen Eingriffen als Dauerinfusion [19] verabreicht werden. Für die Anwendung von Mononine bei Kindern gibt es keine besonderen Einschränkungen [20]. Literatur [1] Pavlovsky, A.; Contribution to Pathogenesis of Haemophilia. Blood 2 (1947), p. 185 [6] Data on file CSL Behring [7] Das integrierte Sicherheitssystem, CSL Behring GmbH [2] Brackmann, H.H.; Hofmann, P.; Egli, H.; Die kontrollierte Selbstbehandlung bei Hämophilen. Die Gelben Hefte 20 (1980), p. 151 [3] Landbeck, G.; Kurme, A.; Regeln und Richtlinien zur Therapie der Hämophilie. Fortschr. Med. 90 (1972), p. 542 [4] Hrinda, M.E.; Huang, C.; Tarr, G.C.; Weeks, R.; Feldman, F.; Schreiber, A.B.; Preclinical studies of a monoclonal antibody-purified factor IX; Mononine. Sem. Hematol. 1991; 28 (suppl. 6):6-14 [5] Lusher, J.M.; Thrombogenicity Associated With Factor IX Complex Concentrates. Sem. Hematol. 28 (3), suppl. 6, 1991:3-5 [8] Scharrer, I.; The need for highly purified products to treat hemophilia B. 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Haemophilia 1997; 3:247-53 [19] Hoots, W.K.; Leissinger, C.; Stabler S.;Schwartz, B.A.; White, G.; Dasani, H.; Massion, C.; Negrier, C.; Schindel, F.; Schulmann S.; Continous intravenous infusion of a plasma-derived factor IX concentrate (Mononine®) in haemophilia B. Haemophilia (2003); 9, 164-172. [20] Shapiro, A.D.; Ragni, M.V.; Lusher, J.M.; Culbert, S.; Koerper, M.A.; Bergman, G.E.; Hannan, M.M.; Safety and efficacy of monoclonal antibody purified factor IX concentrate in previously untreated patients with hemophilia B.Thromb. Haemost. 1996; 75 (1):30-5 ® Kurzfachinformation Mononine Bezeichnung des Arzneimittels: Mononine® 500/1000 Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Mononine 500/1000 liegt als Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung vor und enthält nominal 500 I.E./ 1000 I.E. Blutgerinnungsfaktor IX vom Menschen pro Injektionsflasche. Das mit 5,0 ml/10,0 ml Wasser für Injektionszwecke rekonstituierte Produkt enthält ca. 100 I.E./ml Blutgerinnungsfaktor vom Menschen. Die Aktivität (I.E.)wird mittels Einphasen-Gerinnungstest gemäß Europäischem Arzneibuch bestimmt, Die mittlere spezifische Aktivität von Mononine 500/1000 beträgt nicht weniger als 190 I.E./mg Protein. 10 Sonstige Bestandteile: Histidin, Mannitol, Natriumchlorid, HCI, bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes). Mononine 500/1000 enthält kein Konservierungsmittel. Pharmakologische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antihämorrhagika: BlutgerinnungsFaktor IX, ATC-Code: B02B D04. Anwendungsgebiete: Therapie und Prophylaxe von Blutungen bei Patienten mit Hämophilie B (kongenitaler Faktor-IX-Mangel). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder gegen einen der sonstigen Bestandteile. Bekannte allergische Reaktion auf Mausprotein. Hohes Risiko von Thrombose oder Verbrauchskoagulopathie. Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen: Es wurden keine Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit oder die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, beobachtet. Nach der Anwendung sollen ungebrauchtes Produkt oder Material fachgerecht entsorgt werden. Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, D-35041 Marburg, Deutschland. Zulassungsnummer: 2-00314/2-00315 Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. ® Fakten zu Mononine Wirksam und kostenökonomisch • Hohe recovery - 1,71 I.E./dl pro I.E./kg KG (67%) • Keine Einschränkung für Kinder < 6 Jahren (PuP-Studie) Sicher • Kombination mehrerer Inaktivierungs-/Eliminationsverfahren ® • Mix2Vial ermöglicht einfaches, sicheres Handling Bewährt • 15 Jahre klinische Erfahrung ohne dokumentierte Übertragung von Viren & Prionen • Weltweit > 550.000.000 I.E. verabreicht 11 Österreich CSL Behring GmbH Altmannsdorfer Straße 104 1121 Wien Telefon: +43 1 801 01 2333 Fax: +43 1 801 01 2868 [email protected] CSL Behring TM Biotherapies for Life www.CSLBehring.at