Mitgliedsantrag - BSV Kickers Emden

Mitglieds-Nr.
(wird durch den BSV Kickers eingetragen)
Mitgliedsantrag
BSV KICKERS EMDEN
Abteilung
⃝ Fußball (aktiv)
⃝ Tischtennis (aktiv)
⃝ Fußball (Familienmitgliedschaft)
⃝ Passiv-/Fördermitglied
⃝ Tischtennis (FamilienmitgliedschaŌ)
Bei Familienmitgliedschaft ist für jedes Mitglied ein gesonderter Antrag zu stellen
Name: _________________________________
Vorname:_____________________________________
Straße/Hausnr.: ___________________________
PLZ/Wohnort: _________________________________
Geburtstag: ______________________________
E-Mail: _______________________________________
Telefon: _________________________________
Mobil: ________________________________________
Datum der Anmeldung/Unterschrift des Antragstellers* : ________________________________________________
Ich erkenne die Satzung vom BSV Kickers Emden e.V., welche auf www.bsv-kickers-emden.de jederzeit einsehbar ist, an. Mit der Speicherung,
Übermittlung und Verarbeitung gemäß des Bundesdatenschutzgesetzes der auf dem Mitgliedsantrag enthaltenen Daten für Zwecke des Vereins
bin ich einverstanden.
Einwilligung zum Lastschriftverfahren
Derzeitige monatliche Beiträge
Hiermit ermächtige ich den BSV Kickers Emden e.V.
widerruflich den Mitgliedsbeitrag mittels SEPALastschriftverfahren einzuziehen.
⃝ Kinder/Jugendliche bis 17 Jahre
6,00 €
⃝ Erwachsene
10,00 €
⃝ Vierteljährig (zum 1.1., 1.4., 1.7. und 1.10.)
⃝ Passiv-/Fördermitglied
8,00 €
⃝ Halbjährig (zum 1.1. und 1.7.)
⃝ Familienbeitrag
18,00 €
⃝ (zum 1.1.)
Kto.-Inhaber: ______________________________
Kto.-Nr.: __________________________________
BLZ: _____________________________________
BIC: _____________________________________
IBAN: ____________________________________
Bank: ____________________________________
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Datum, Unterschrift
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BSV Kickers Emden e.V. – Sielweg 10 - 26721 Emden – Tel.: +49 (0)4921 425 58 - Fax: +49 (0)4921 40767 – E-Mail: [email protected]