Schwierige Hypertonie Burkhard T

Schwierige Hypertonie
Thilo Burkard
Medizinische Poliklinik & Kardiologie
•  Die Diagnose und das Monitoring?
•  Die Therapie?
•  Der Patient?
Johnson HM, AHA Congress 2012
> 60 J. ca. 50% ohne
Diagnose über 4 J.
25-31 J. ca. 65% ohne
Diagnose über 4 J.
Johnson HM, AHA Congress 2012
Ca. 25% höhere
Chance einer
Diagnose
25-31 J. ca. 65% ohne
Diagnose über 4 J.
Johnson HM, AHA Congress 2012
Ca. 25% höhere
Chance einer
Diagnose
25-31 J. ca. 65% über
Diagnose über 4 J.
Johnson HM, AHA Congress 2012
•  Patient 29 Jahre, 180 cm, 80 kg:
•  Vorstellung NFS 11/2011: Migräneartige Kopfschmerzen,
OBPM 149/87 mmHg
•  Patient 29 Jahre, 180 cm, 80 kg:
•  Vorstellung NFS 11/2011: Migräneartige Kopfschmerzen,
OBPM 149/87 mmHg → «Blutdruck erhöht whs. im Rahmen des
Arztbesuches, Nachkontrolle im Verlauf»
•  Vorstellung walk-in 01/13: Knieschmerz, OBPM 147/94 mmHg
•  Patient 29 Jahre, 180 cm, 80 kg:
•  Vorstellung NFS 11/2011: Migräneartige Kopfschmerzen,
OBPM 149/87 mmHg → «Blutdruck erhöht whs. im Rahmen des
Arztbesuches, Nachkontrolle im Verlauf»
•  Vorstellung walk-in 01/13: Knieschmerz, OBPM 147/94 mmHg
→ «Blutdruck erhöht whs. im Rahmen des Arztbesuches,
Nachkontrolle im Verlauf»
ABPM=ambulatory blood pressure measurement
HBPM=home blood pressure measurement
NHS, BHS, NICE clinical guideline 127; August 2011
•  Arterielle Hypertonie seit 10 Jahren
•  Diabetes mellitus Typ 2 seit 1J, HbA1c 6.7%
•  Myastenia gravis
•  Guter AZ, BMI 28.6 kg/m2
•  OBPM 122/76 mmHg, P 58/min
•  Keine Endorganschäden
Präparat
Dosis
Carvedilol 25 mg
0.5 – 0 – 0.5
Ramipril/Hydrochlorothiazid 5/25 mg
1–0–0
Ramipril 5 mg
0–0–1
Amlodipin 5 mg
1–0–0
Metformin 500 mg
1–0–0
Atorvastatin 40 mg
1–0–0
Pyridostigmin 60 mg
2–1–2
Mycophenolsäure 500 mg
3–0–3
Patientin findet sie müsse zu viele Pillen einnehmen !!!!!
1.  Patientin von ihrer Medikation überzeugen, keine
Änderung
2.  Ambulante 24h Blutdruckmessung (ABPM)
3.  Stopp Carvedilol
4.  Stopp HCT, Perindopril/Amlodipin 10/5 1 x tgl.
1.  Patientin von ihrer Medikation überzeugen, keine
Änderung
2.  Ambulante 24h Blutdruckmessung (ABPM)
3.  Stopp Carvedilol
4.  Stopp HCT, Perindopril/Amlodipin 10/5 1 x tgl.
10.27 Uhr 126/79 mmHg
•  Inkongruenz zwischen Praxis Blutdruck und 24 h-BD
Ambulante 24h BPM - Gesamt Ø
<130/80
≥140/90
Art. Hypertonie
Unkontrollierte HT
„white coat“
Office BPM
<140/90
≥130/80
"
Keine HT,
Kontrollierte HT
Maskierte HT
Sonderform:
Isolierte nächtliche Hypertonie
Ambulante 24h BPM - Gesamt Ø
<130/80
≥130/80
≥140/90
43.4%
6.1%
Office BPM
"
17,6%
<140/90
32.9%
N=4078
Hypertonie bei Einschluss
Kontroll ABPM nach 12 Mon
Lehmann MV et al, Int J Cardiol 2013
Kardiovaskuläre Eventrate
(pro 100 pt-yrs)
4.5
4
N=742
3.5
3
OBPM
(mmHg)
ABPM,
daytime Ø
Kontrollierte
Hypertonie n=340
127/80
122/75
134/82
139/83
1.5
Maskierte
Hypertonie n=126
1
White coat n=146
148/90
127/78
Resistente
Hypertonie n=130
162/95
151/87
2.5
2
0.5
0
Kontrollierte Maskierte
Hypertonie Hypertonie
White Coat
Resistente
Hypertonie
Pierdomenico SD et al, AJH 2005
•  Inkongruenz zwischen Praxis Blutdruck und 24 h-BD
•  «Maskierte Hypertonie», nächtliche Blutdruckwerte
erhöht als ungünstiger Parameter
•  Intensivierung der Therapie empfohlen
•  Vereinfachung und Steigerung durch
–  3er Kombinationspräpatat ARB/Ca-Antagonist/HCT in voller
Dosierung
–  Langwirksamer Betablocker in voller Dosierung
→ Reduktion von 5 auf 2 «Pillen»
•  Zuweisung schwer einstellbare Hypertonie
•  Guter AZ, BMI 30 kg/m2,
OBPM 171/84 mmHg, Puls 80/min
•  Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 1-0-1,
Amlodipin 5 1-0-1
NHS, BHS, NICE clinical guideline 127; August 2011
•  Liegt Pseudoresistenz vor?
AHA Statement on Resistant Hypertension, Calhoun et al, Hypertension 2008
Prävalenz der refraktären
Hypertonie n=68045
3% Prävalenz der "true
resistance"
nicht-refraktäre
Hypertonie
12% 3% refraktäre
Hypertonie,
unkontrolliert
85% 63% 85% 11% 37% refraktäre
Hypertonie,
kontrolliert >3
Medikamente
nicht-refraktäre Hypertonie
refraktäre Hypertonie, kontrolliert
white coat Hypertension
refraktäre Hypertonie, "true resistance"
De la Sierra et al, Hypertension 2011
Drugs don’t work in
patients who don’t take
them
Vice Admiral C. Everett Koop
•  Liegt Pseudoresistenz vor?
•  Lifestylefaktoren (Ernährung – Bewegung –
interferrierende Medikamente)?
•  Sekundäre Hypertonie?
AHA Statement on Resistant Hypertension, Calhoun et al, Hypertension 2008
In alternativen Kohorten bis 5-20%!
OSA Patienten im Durchschnitt Epworth Sleepiness Scale 10 (ESS pathologisch bei >10)
n= 125 pts mit res. HT, 6,4% der Patienten mit 2 Ursachen, Ausschluss: non-Adherence, white coat
Pedrosa RP et al, Hypertension 2011, Calhoun DA et al, Hypertension 2002
Diagnose:
Hints:
Obstruktive Schlafapnoe
Adipositas, Alter>50J, Halsumfang Nächtliche Pulsoxymetrie
w≥41 cm/m≥43cm, Schnarchen
Primärer Hyperaldosteronismus
Hypokaliämie < 3.5 mmol/l, <3
mmol/l bei Diuretika
Aldosteron-Renin Quotient ↑
(cave: Einfluss Medikation)
Renovaskuläre Hypertonie
Abd. Flussgeräusche, junge
Frauen (fibromuskuläre
Dysplasie), bekannte AVK
Nierenarterienduplex
Renoparenchymatöse
Hypertonie
eGFR < 30 ml/min,
pathophysiologisch Natrium
Retention und Volume-overload
Clearance errechnen
Hypo-/Hyperthyreose
Screening:
TSH
Phäochromozytom
Paroxysmen, Kopfschmerzen,
Schwitzen, Tachykardie
Freie Metanephrine im Plasma (Sens.
99%, Spez. 89%)
Cushing Syndrom
Phänotyp, Vollmond-Gesicht, Striae,
Stiernacken, Adipositas, Metabolisches
Syndrom
24 Stunden freies Urin-Cortisol
Coarctatio aortae
Blutdruckdifferenz, Flussgeräusche über
Coarctation, Kollateralfluss
TTE
•  Liegt Pseudoresistenz vor?
•  Lifestylefaktoren (Ernährung – Bewegung –
interferrierende Medikamente)?
•  Sekundäre Hypertonie?
•  Therapieoptimierung
AHA Statement on Resistant Hypertension, Calhoun et al, Hypertension 2008
•  Verbesserung der Adherence:
–  Vereinfachung des Medikamentenregimes:
•  Verwendung von Kombinationspräparaten – Reduktion der Anzahl
benötigter Tabletten
•  Verwendung von Präparaten mit langer Halbwertszeit
–  Vorbereitung und Abgabe der Medikamente via Apotheke
–  Engmaschiger klinischer Follow-up
Ogedebe G et al, J Clin Hypertens 2006, Calhoun DA, Hypertension 2008
•  → Gute Adherence
•  → Keine sekundäre Hypertonieform
Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin 5 1-0-1
1.  Beginn Bisoprolol 5 mg
2.  Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg
3.  Beginn Spironolacton 25 mg
4.  Renale Denervation
Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin 5 1-0-1
1.  Beginn Bisoprolol 5 mg
2.  Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg
3.  Beginn Spironolacton 25 mg
4.  Renale Denervation
180
■ vor Spironolacton
■ nach Spironolacton
160
140
120
∆-14/-7 mmHg
∆-16/-9 mmHg
100
80
60
• 
• 
OBPM
ABPM Gesamtdurchschnitt
N=175 Patienten, Spironolacton 25-100 mg, follow-up 3-9 Monate
Nebenwirkungen: Gynäkomastie 4%, Kreatininanstieg 1.1%, Hyperkaliämie 1.1%
De Souza et al, Hypertension 2010
Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin 5 1-0-1, Spironolacton 25 1-0-0
1.  Beginn Bisoprolol 5 mg
2.  Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg
3.  Beginn Spironolacton 25 mg
4.  Renale Denervation
Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin 5 1-0-1
1.  Beginn Bisoprolol 5 mg
2.  Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg
3.  Beginn Spironolacton 25 mg
4.  Renale Denervation
Sympathikus ↑
Vasokonstriktion
Atherosklerose
InsulinResistenz
Renale afferente
Nerven
Hypertrophie
Arrhythmien
Sauerstoffverbrauch
Trigger:
Chronische Niereninsuffizienz
Renale Ischämie
↓ Schlagvolumen
Adaptiert nach Sobotka PA et al, Clin Res Cardiol 2011
Sympathikus ↑
Vasokonstriktion
Atherosklerose
InsulinResistenz
Renale afferente
Nerven
Hypertrophie
Arrhythmien
Sauerstoffverbrauch
Renale efferente Nerven
Trigger:
Chronische Niereninsuffizienz
Renale Ischämie
↓ Schlagvolumen
↑ Renin-Freisetzung  RAAS ⇑  SNS ⇑
↑ Natriumretention
↓ Renaler Blutfluss
Adaptiert nach Sobotka PA et al, Clin Res Cardiol 2011
•  Interventioneller
Standardzugang
•  4-6 Behandlungen à 2 min pro
Arterie
•  Spezieller RadiofrequenzGenerator
−  Automatische Regelung
−  Niedrige Energie
Renale Denervation
6 Monate
n=49
10
5
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
Renale Denervation
12 Monate
n=47
Kontrolle
6 Monate
n=51
Renale Denervation
24 Monate
n=40
7
1
-10
-12
-28
-32
∆systolisch mmHg
-10
-29
∆diastolisch mmHg
Symplicity HTN-2 Investigators. Circulation 2012, ACC 2013
•  Sehr selektionierte Patienten
(Baseline BD 180/100 mmHg, mean 5.2 Medikamente)
•  Endpunkt: Office Blutdruckmessungen
•  Geringerer Effekt bei den Patienten mit ABPM (ca. -11/-7
mmHg)
•  Bislang keine Prädiktoren für Responder
Studie
HTN-1
HTN-1 +
HTN-2, 6 M HTN-2, 1y
HTN-2,
crossover
NonResponder
13%
8%
16%
37%
21%
Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension 2011
Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010; Circulation 2012
European Society of Hypertension
- 
- 
- 
- 
- 
Evaluation in Hypertonie-Zentren
oSBP>160mmHg, (>150 mmHg Diabetiker)
Ausschluss einer Pseudoresistenz
Keine sekundäre Hypertonie
ABPM vor Indikationsstellung
- 
Optimierte med. Therapie (mindestens 3, besser 4 Antihypertensiva)
inklusive Diuretikum u. Aldosteron-Antagonist
- 
- 
Passende Nierenarterienanatomie
eGFR > 45 ml/min/1.73m2
ESH Position Paper, J Hypertens 2012:30:837-841
1.  Evaluation in der Hypertoniesprechstunde gemäss
Guidelines
2.  Interdisziplinäre Konferenz
–  Hypertensiologie, Kardiologie, Nephrologie, Angiologie,
interventionelle Radiologie
3.  Intervention
–  Elektrophysiologie und interventionelle Radiologie
–  Einschluss in ein Register
4.  Strukturierter Follow-up
•  ABPM hilfreich, kosteneffizient und prognostisch
relevant für Diagnose und Therapiemonitoring
•  Jede vermeintlich refraktäre Hypertonie
schrittweise abklären
•  Spironolacton wirksam bei refraktärer Hypertonie
•  Renale Denervation vielversprechend bei gut
selektionierten Patienten
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. NICE guideline.
http://guidance.nice.co.uk/cg127
Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement predicting
mortality: the Dublin Outcome Study. Dolan E et al, Hypertension 2005;46:156-161
Ambulatory blood pressure monitoring: Is it mandatory for blood pressure control in
treated hypertensive patients? Lehmann MV et al, Int J Cardiol 2013; http://dx.doi.org/
10.1016/j.ijcard.2013.01.209
Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement
from the American Heart Association Professional Education Committee of the
Council for high blood pressure research. Calhoun DA et al, Hypertension
2008;51:1403-1419
Efficacy of spironolactone therapy in patients with true resistant hypertension. De
Souza F et al, Hypertension 2010;55:147-152
Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: 1y results
from the Symplicity HTN-2 randomized controlled trial. Esler M et al, Circulation
2012;126:2976-2982
ESH Position Paper: Renal denervation – an interventional therapy of resistant
hypertension. Schmieder R et al, J Hypertension 2012;30:837-841
Sympatho-renal axis in chronic disease. Sobotka P et al, Clin Res Cardiol
2011;100:1049-1057
7%
2 mmHg
Senkung des
systolischen BD
Senkung der Mortalität
durch ischämische
Herzkrankheiten*
10%
Senkung der Stroke
Mortalität*
*pro 10 Jahre
Metaanalyse von 61 prospektiven Observationsstudien
1 Million Erwachsene, 40-69 Jahre, 60’000 kardiovaskuläre Events
12.7 Millionen Personen-Jahre
Lewington S et al, Lancet 2002
• 
• 
Dublin outcome study – n=5292 mit OBPM und ABPM bei Diagnosestellung
Mean-follow-up 8.4 Jahre
Dolan E et al, Hypertension 2005
•  Zeitnah und kosteneffektiv zur Diagnose, hilfreich
zum Therapiemonitoring
•  Hohe Reproduzierbarkeit
•  Abgrenzung einer White-coat Hypertonie und
einer maskierten Hypertonie
•  Bessere prognostische Aussagekraft und
zusätzliche prognostische Parameter (nächtliche
Blutdruckwerte, Dipping)
“Hypertension is usually defined resistant
or refractory when a therapeutic plan that has
included attention to lifestyle measures and
the prescription of at least three drugs
(including a diuretic) in adequate doses has
failed to lower systolic and diastolic blood
pressure to goal...”
ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, J Hypertens, 2007