Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung BFU
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Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht Sachverhalt Art des Ereignisses: Unfall Datum: 05. Dezember 1996 Ort: Rostock-Laage Luftfahrzeug: Flugzeug Hersteller / Muster: Piper PA 34-200T Personenschaden: Luftfahrzeugführer tödlich verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört Drittschaden: keiner 3X487-0/96 Januar 1999 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht 3X487-0/96 Januar 1999 Sachverhalt Art des Ereignisses: Unfall Datum: 05. Dezember 1996 Ort: Rostock-Laage Luftfahrzeug: Flugzeug Hersteller / Muster: Piper PA 34-200T Personenschaden: Luftfahrzeugführer tödlich verletzt Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört Drittschaden: keiner Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. 3X487-0/96 I BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Inhaltsverzeichnis Liste der im Bericht verwendeten Abkürzungen III Kurzdarstellung 1 1. Tatsachenermittlung 2 1.1 Flugverlauf 2 1.2 Personenschäden 2 1.3 Schaden am Luftfahrzeug 2 1.4 Sachschaden Dritter 2 1.5 Angaben zur Besatzung 3 1.6 Angaben zu den Luftfahrzeugen 3 1.7 Meteorologische Informationen 4 1.8 Navigationshilfen 5 1.9 Funkverkehr 5 1.10 Angaben zum Flugplatz 5 1.11 Flugschreiber 6 1.12 Angaben über Wrack und Aufprall 6 1.13 Medizinische und pathologische Angaben 6 1.14 Brand 7 1.15 Überlebensmöglichkeiten 7 1.16 Weiterführende Untersuchungen 7 1.17 Information über Organisation und Verfahren 8 1.18 Zusätzliche Informationen 9 2. Auswertung 11 2.1 Wettereinflüsse 11 2.2 Handlungen des Flugsicherungspersonals 11 2.3 Handlungen des Luftfahrzeugführers 11 3. Schlußfolgerungen 13 3.1 Befunde 13 3.2 Ursachen 13 4. Sicherheitsempfehlungen 14 5. Anlagen 14 3X487-0/96 II BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Liste der im Bericht verwendeten Abkürzungen AIP Luftfahrthandbuch Deutschland Die Veröffentlichung des Luftfahrthandbuches der Bundesrepublik Deutschland erfolgt auf der Grundlage des Anhangs 15 zum ICAO-Abkommen sowie der Verordnung über die Betriebsdienste der Flugsicherung Aeronautical Information Publication (AIP) of the Federal Republik of Germany ASR Flughafenrundsichtradar Airport surveillance radar ATPL Luftfahrerschein für Verkehrsluftfahrzeugführer Airline Transport Pilot Licence B 707 Verkehrsflugzeug Boeing 707 BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung FDR Flugdatenschreiber Flight Data Recorder ft Fuß - 0,3048 m Feet FUS Flugunfalluntersuchungsstelle (bis 31.08.1998) GAL Gallone - Hohlmaß GND Boden, Angabe Höhe über Grund Ground GPS Auf Satelliten basierendes Navigationssystem Global Positioning System HP PS - 0,745 KW Horse-power h Stunden:Minuten hPa Hektopascal - Maßeinheit des Luftdrucks kg Kilogramm kt Knoten - Nautische Meilen pro Stunde m Meter MEZ Mitteleuropäische Zeit MTOW max. Abfluggewicht min Minuten m/s Meter/Sekunde MSL Mittlerer Meeresspiegel (Höhe) NfL Nachricht(en) für Luftfahrer NM Seemeile(n) (1852 m) Nautical mile(s) POD Beginn des Sinkfluges Point of descent QNH Höhenmesser Skalaeinstellung, um Landung die Flugplatzhöhe zu erhalten RWY Landebahn/Piste Runway RWYHDG Landekurs Runway heading sec Sekunde(n) SAR Such- und Rettungsdienst T/D Landung US Vereinigte Staaten (von Nordamerika) US GAL US - Hohlmaß - 3,785 Liter VFR Sichtflugregeln 3X487-0/96 Hectopascal Knot(s) maximum take-off weight Mean sea level bei der Search and Rescue United Staates Visual Flight Rules III BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Kurzdarstellung Am 05. Dezember 1996 um 1400 Uhr* wurde die Flugunfalluntersuchungsstelle (FUS seit 01.09.1998 BFU) von der Leitstelle Goch des Such- und Rettungsdienstes (SAR) über den Unfall eines zweimotorigen Flugzeuges vom Typ Piper Seneca (PA 34-200T) auf dem Flugplatz Rostock-Laage informiert. Der Unfall ereignete sich um 1353 Uhr. Um 1500 Uhr begaben sich zwei Mitarbeiter der FUS aus Braunschweig zum Unfallort und trafen dort gegen 1815 Uhr ein. Das Flugzeug war um 1316 Uhr in Kiel zum Flug nach Laage gestartet. Der Flugzeugführer befand sich allein an Bord und wollte in Laage Fluggäste aufnehmen. Der Flug fand nach Sichtflugregeln (VFR) statt. Im Endanflug, kurz vor der Schwelle der Landepiste 28, stürzte das Flugzeug ab und prallte im Bereich der Stoppbahn der Gegenlanderichtung (Piste 10) auf. Der Flugzeugführer erlitt dabei tödliche Verletzungen. Der Unfall ist darauf zurückzuführen, daß der Flugzeugführer in zu kurzem Abstand im Endanflug einer zuvor gelandeten E-3A folgte und in deren Wirbelschleppe geriet. Kurz vor der Schwelle der Landepiste 28 verlor er dabei die Kontrolle über das Flugzeug und prallte auf der Stoppfläche auf. * Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Mitteleuropäischer Zeit, MEZ 3X487-0/96 Seite 1 BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung 1. Tatsachenermittlung 1.1 Flugverlauf Die vorliegende Beschreibung des Flugverlaufs basiert auf: − den Aussagen von Zeugen, − der Spurenfeststellung an dem Flugzeugwrack und der Unfallstelle, − den Aufzeichnungen des Flugfunksprechverkehrs zwischen der Platzkontrollstelle Laage und dem Flugzeugführer, − den Radardaten der Radaranlage des Flugplatzes Laage sowie − den Daten des Flugdatenschreibers (FDR) der vorher angeflogenen Boeing E-3A. Der um 1316 Uhr in Kiel gestartete Flugzeugführer meldete sich um 1341 Uhr beim Kontrollturm Laage und teilte mit, daß er sich auf einem Sichtflug von Kiel nach Laage befände und zur Zeit über Rerik sei. Er bat um Einflugerlaubnis in die Kontrollzone. Ihm wurde der aktuelle Luftdruck (QNH) 1 016 hPa sowie die in Betrieb befindliche Landepiste 28 übermittelt und daß er sich über den Einflugpunkt November zu melden habe. Der Flugzeugführer bestätigte diese Informationen und teilte weiter mit, daß er auf 1 000 Fuß sinken würde. Um 1348 Uhr meldete der Flugzeugführer den Meldepunkt November in 1 000 Fuß. Der Tower wies an, daß er als nächstes den rechten Gegenanflug melden solle. Er sei Nummer zwei zur Landung, hinter einer Boeing 7-3-7, die sich neun Meilen vom Aufsetzpunkt entfernt befände. Um 1350 Uhr informierte der Tower, daß die Boeing jetzt noch fünf Meilen vom Aufsetzpunkt entfernt sei. Der Flugzeugführer bestätigte daraufhin, daß er die Boeing in Sicht hätte. Auf Anfrage informierte der Tower, daß die Boeing einen "Touch and Go" durchführen würde, d.h. Anflug mit Landung und anschließendem Wiederstart des Flugzeuges, ohne daß das Flugzeug dabei zum Stillstand kommt. Als der Flugzeugführer in den Endanflug eindrehte, gab der Tower eine Warnung bezüglich der zu erwartenden Wirbelschleppe der E-3A (use caution wake turbulences). Der Flugzeugführer bemerkte daraufhin "… gerade gemerkt …". Kurz darauf prallte die Piper auf der vor der Schwelle 28 befindlichen Stoppbahn der Gegenlanderichtung auf. 1.2 Personenschäden Der Flugzeugführer kam bei dem Absturz der Piper ums Leben. 1.3 Schaden am Luftfahrzeug Das Luftfahrzeug wurde beim Aufprall auf dem Boden zerstört. 1.4 Sachschaden Dritter Der Flugplatz Rostock-Laage mußte über mehrere Stunden geschlossen werden. 3X487-0/96 Seite 2 BFU 1.5 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Angaben zur Besatzung Der Flugzeugführer, männlich, war seit Februar 1991 Inhaber eines Luftfahrerscheins für Verkehrsflugzeugführer (ATPL). Vorher war er Inhaber einer militärischen Erlaubnis zum Führen von Luftfahrzeugen. In seinem Beiblatt "A2" zum Luftfahrerschein waren weitere gültige Erlaubnisse als Berufsflugzeugführer 2. Klasse und Privatflugzeugführer eingetragen. Als Berechtigungen waren Instrumentenflug bis 600 m Sicht / 200 ft Wolkenuntergrenze und einmotorige kolbengetriebene Landflugzeuge bis 2 000 kg Höchstmasse sowie Piper Serie PA23 - 44 sowie Dornier 228 eingetragen. Am 21.12.1992 hatte er insgesamt 9 355 Flugstunden als Militärflugzeugführer, davon 8 861 Stunden als verantwortlicher Flugzeugführer auf den Flugzeugen Noratlas, Pembroke, Dornier 27, 28 und 228. Nach den vorliegenden Unterlagen flog der Flugzeugführer seit Anfang 1993 weitere 896 Stunden auf den Mustern Piper PA 34 und Dornier 228 fast ausschließlich als verantwortlicher Flugzeugführer. Mit dem verunfallten Flugzeug hatte er seit dem 12.10.1995 insgesamt 87 Flüge mit 77 Flugstunden ausgeführt. In den letzten zwei Monaten vor dem Unfall war er dreimal mit dem Flugzeug in Laage. 1.6 Angaben zu den Luftfahrzeugen 1.6.1 PA 34-200T Die PA 34-200T, SENECA II, ist ein zweimotoriger Tiefdecker in Ganzmetallbauweise mit einziehbarem Dreipunktfahrwerk und Sitzen für sieben Personen und zwei getrennten Gepäckräumen. Hersteller: Piper Aircraft Corporation Werk-Nr.: 34-7670131 Baujahr: 1976 Gesamtbetriebszeit: 2 506 Stunden Triebwerk: 2 X Teledyne Continental TSIO-360-E Triebwerksleistung: 2 X 200 HP Propeller: 2 X BHC-C2YF-2CKUF max. Abflugmasse 1 999 kg Das Flugzeug war ordnungsgemäß für den Luftverkehr zugelassen. Die nächste Nachprüfung hätte im Januar 1997 erfolgen müssen. Gewicht und Schwerpunkt lagen innerhalb der zulässigen Grenzen. 3X487-0/96 Seite 3 BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Das Flugzeug war im Zeitraum vom 31.10.96 bis 03.12.96 nicht im Einsatz. Am 03.12.96 wurde das Flugzeug vom verunfallten Flugzeugführer für einen Flug Kiel - Laage - Kiel genutzt. Der nächste Flug der Seneca war dann der am 05.12.96. Am 31.10.96 wurde das Flugzeug vollgetankt. Fassungsvermögen der Tanks 123 US GAL + 5 US GAL (465 + 18,9 Liter) unausfliegbarer Rest. Auf dem anschließenden Flug, Flugzeit 01:59 h, wurden 45 GAL verbraucht, Rest 78 GAL (Berechnung ohne 5 GAL unausfliegbaren Rest). Am 03.12. flog das Flugzeug von Kiel nach Laage und zurück, Flugzeit 01:11 h, Verbrauch 33 GAL, Rest 45 GAL. Da das Flugzeug in Kiel um 1316 Uhr gestartet war und der Unfall sich um 1353 Uhr ereignete, entspricht das einer Flugzeit von 37 min bzw. einen Verbrauch von ca. 17 GAL, somit waren zum Unfallzeitpunkt noch ca. 28 GAL Kraftstoff an Bord gewesen. 1.6.2 E-3A Die E-3A ist ein militärisches Frühwarnflugzeug, welches aus dem Verkehrsflugzeug Boeing 707 entwickelt wurde. Auffällig sind hohe, zusätzlichen Widerstand erzeugende Aufbauten, auf dem Rumpf des Flugzeuges (Anlage 5.2). Hersteller: Boeing Aircraft Corp. Triebwerk: 4 X P&W TF 33 - PW - 100 Spannweite: 44,42 m Länge: 46,61 m Höhe: 12,73 m max. Abflugmasse: 147 417 kg 1.7 Meteorologische Informationen In der planmäßigen Flugwettermeldung von 1320 Uhr für den Flugplatz Laage wurde folgender Wetterzustand gemeldet: Sonnenaufgang: 0809 Uhr Sonnenuntergang: 1557 Uhr Bodenwind: 120° mit 6 kt Bodensicht: über 10 km Wind in 1 000 Fuß (ca. 300 m) 200° mit 20 kt Besondere Wettererscheinungen: keine 3X487-0/96 Seite 4 BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Wolken: geringe Bewölkung (1 - 2 Achtel) in 10 000 Fuß (ca. 3 000 m) und durchbrochene Wolken (5 -7 Achtel) in 23 000 Fuß (ca. 7 000 m) Temperatur/Taupunkt: 05°/01° Luftdruck (QNH): 1 016 hPa Vorhersage für die nächsten zwei Stunden: BLU+ (keine Hauptwolkenuntergrenze unter 20 000 Fuß GND, Sicht 8 km) Nach dem Unfall wurden die aktuellen Wetterdaten am Flugplatz um 1353 Uhr fixiert: Bodenwind: 120° mit 4 kt Bodensicht: 9 000 m Besondere Wettererscheinungen: keine Wolken: geringe Bewölkung (1- 2 Achtel) in 10 000 Fuß (ca. 3 000 m) und durchbrochene Wolken (5 - 7 Achtel) in 23 000 Fuß (ca. 7 000 m) Temperatur/Taupunkt: 04°/01° Luftdruck (QNH): 1 016 hPa 1.8 Navigationshilfen Nicht erforderlich, nicht betroffen. 1.9 Funkverkehr Der Funkverkehr wurde automatisch aufgezeichnet, Umschriften standen zur Auswertung zur Verfügung. 3X487-0/96 Seite 5 BFU 1.10 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Angaben zum Flugplatz Der Flugplatz Laage (s. Anlagen 5.4 und 5.5) ist ein Militärflugplatz mit ziviler Mitnutzung. Er besitzt eine in Ost/Westrichtung (98°/278°) verlaufende 2 500 m lange und 45 m breite Start- und Landebahn. An den jeweiligen Enden schließen sich je 305 m lange, betonierte und mit Gleitschutzbelag versehene Stoppflächen an. Der Flugplatz hat ein Instrumentenlandesystem (ILS) und ist mit Rundsichtradar sowie Präzisionsanflugradar ausgerüstet. Die Schwellenhöhe beträgt jeweils 138 ft (98°) und 110 ft (278°). 1.11 Flugschreiber PA 34-200T, nicht erforderlich, nicht ausgerüstet. Der Flugschreiber der E-3A stand zur Verfügung und wurde ausgewertet. 1.12 Angaben über Wrack und Aufprall Die Piper prallte in Rückenlage ca. 2 m links der Mittellinie der Landerichtung 28 und 248,6 m vor der Landebahnschwelle auf die Stoppfläche der Gegenlanderichtung auf. Die erste Berührung erfolgte mit dem rechten Tragflächenende. Danach rutschte sie in Richtung 323° und drehte sich um ca. 180° um die Hochachse. Dabei wurde das Seitenleitwerk über dem Rumpf nach links abgeknickt. Nach 73 m kam die Piper in Rückenlage, mit dem Bug in Richtung Aufprallstelle zeigend, zum Stillstand. Die rechte Tragfläche war an der Triebwerkgondel abgebrochen. Das rechte Triebwerk war aus der Halterung gerissen und wurde 26 m hinter der Piper in Rutschrichtung aufgefunden. Der gesamte vordere Bereich des Rumpfes und der obere vordere Kabinenbereich war vollkommen zerstört bzw. nicht mehr vorhanden. Das ausgefahrene Fahrwerk war relativ unbeschädigt. 1.13 Medizinische und pathologische Angaben Die durchgeführte Obduktion sowie die toxikologisch-analytische Untersuchung des Flugzeugführers am Institut für Rechtsmedizin der Universität Rostock erbrachte keine Hinweise über körperfremde Stoffe. Eine alkoholische Beeinflussung lag nicht vor, Anhaltspunkte für eine Kohlenmonoxideinwirkung wurden nicht gewonnen. Schwere vorbestehende Erkrankungen oder andersartige Gewalteinwirkungen wurden bei der Sektion nicht gefunden. Infolge der unfallbedingten Zerstörung von lebenswichtigen Organen kam es zum sofortigen Todeseintritt beim Aufprall. 3X487-0/96 Seite 6 BFU 1.14 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Brand Nach dem Aufschlag der Piper fing der auslaufende Kraftstoff Feuer. Dieser Brand wurde von dem Bereitschaftsfeuerwehrfahrzeug, das unmittelbar nach dem Unfall eintraf, und den nachfolgenden Feuerwehrfahrzeugen bekämpft. Nachdem das Feuer unter Kontrolle gebracht worden war, wurde erkannt, daß es in der Kabine ebenfalls brannte. Zur Bekämpfung des Brandes in der Kabine mußten die Scheiben eingeschlagen und die hintere Tür geöffnet werden. Gleichzeitig mit der Brandbekämpfung versuchte man, die Insassen zu bergen. Zum Unfallzeitpunkt war noch nicht bekannt, wieviel Personen sich an Bord befanden. Da auch der Flugzeugführer erst nach Beendigung der Brandbekämpfung aufgefunden wurde, erfolgte gleichzeitig mit der Brandbekämpfung eine Suche nach den Insassen des Flugzeuges in der Umgebung der Unfallstelle. 1.15 Überlebensmöglichkeiten Aufgrund der Art des Aufpralls und der sehr hohen Aufprallenergie war der Unfall für den Flugzeugführer nicht überlebbar. 1.16 Weiterführende Untersuchungen Durch die Flugunfalluntersuchungsstelle wurde eine kombinierte Auswertung der Radardaten und der Aufzeichnungen des Flugschreibers der E-3A vorgenommen mit dem Ziel, die räumlichen Positionen und insbesondere die Abstände der Luftfahrzeuge zueinander während der letzten Phase des Landeanfluges PA 34-200T darzustellen. Die absolute geographische Fixierung der E-3A-Flugbahndaten wurde nur durch Verwendung des Transkriptes ihres GCA-Anfluges ermöglicht. Aufzeichnungslücken oder Meßfehler in den Radardaten der ASR Laage unmittelbar nach dem Aufsetzen, die sich als Zeitsprung oder geographische Verschiebung der dann anschließenden Flugbahn zeigten, konnten mittels der Flugschreiberauswertung gefüllt bzw. korrigiert werden. Die Flugbahn der Piper benötigte über die o.g. Fixierung hinaus keine weiteren Lagekorrekturen. Wichtige Zeitpunkte für die Rekonstruktion waren: − das sichere Erkennen der E-3A durch den Flugzeugführer der Piper (1350 Uhr), − die größte Annäherung beider Luftfahrzeuge (1351:47 Uhr) auf ca. 0,75 NM, − der Luftfahrzeug-Abstand von 1,5 NM zum Zeitpunkt (1352:22 Uhr) des Aufsetzens der E-3A, zu dem sie die größte Wirbelstärke produzierte und andererseits die Piper gerade ihren Endanflug begann sowie − der zeitliche Abstand der Luftfahrzeuge im Endteil von gemittelt 35 sec. 3X487-0/96 Seite 7 BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Die letzte registrierte Flughöhe der PA 34-200T entsprach ca. 80 ft GND um 1352:59 Uhr, etwa 0,15 NM vor dem Aufprallort und etwa 1,7 NM hinter der bereits wieder im Steigflug befindlichen E-3A (Anlage 5.6). Im Vergleich beider Anflugprofile war zu erkennen, daß die Piper zeitversetzt mit abschnittsweise gleichem Gleitwinkel, jedoch von Beginn (1352:22 Uhr) ihres Endanfluges an 60 - 160 ft unterhalb des E-3A-Gleitweges, auf die Landepiste 28 anflog. Dies stimmte zeitlich in etwa mit der Funksprechsequenz überein, in der der Flugzeugführer der Piper die Wirkung der Wirbelschleppe dem Towerlotsen gegenüber bestätigte. 1.17 Information über Organisation und Verfahren Der Flugzeugführer der Piper flog nach Sichtflugregeln, daß heißt für diesen Flug wurde nur innerhalb der Kontrollzone des Flugplatzes Flugverkehrskontrolle ausgeübt. Dabei hat die Platzkontrollstelle (Tower) insbesondere folgende Aufgaben zu erfüllen: − Freigaben zum Einflug in die Kontrollzone, − Freigaben zum Einflug in die Platzrunde, − Anweisungen zur Herstellung einer Start- und Landefolge sowie die − Erteilung von Start- und Landefreigaben. Weiterhin sind Informationen zu übermitteln, die für eine sichere, geordnete und flüssige Durchführung von Flügen erforderlich sind. Eine Staffelung von Luftfahrzeugen, die nach Sichtflugregeln unter Sichtwetterbedingungen (Kontrollzone - Sicht 5 km, Hauptwolkenuntergrenze 450 m) fliegen, wird nicht durchgeführt. Im Luftfahrthandbuch der Bundesrepublik Deutschland war unter RAC 1-4-5 veröffentlicht: 8. Auftreten von Wirbelschleppen und deren Vermeidung (im Juni 1997 durch eine NfL mit überarbeitetem Inhalt ersetzt) 8.1 Beim Betrieb von größeren Luftfahrzeugen treten in erhöhtem Maße Wirbelschleppen auf, die für andere Luftfahrzeuge - hauptsächlich im Flugplatzverkehr - zu einer nicht unerheblichen Gefahr werden können. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn Luftfahrzeuge größeren Luftfahrzeugen im An- oder Abflug folgen bzw. deren Flugweg kreuzen und dabei in der gleichen Höhe oder mit einem vertikalen Abstand von weniger als 300 m (1 000 Fuß) unterhalb dieser Höhe fliegen. 8.2 Das Auftreten von Gefahren durch Wirbelschleppen läßt sich nicht genau vorhersagen. Die Flugverkehrskontrolle ist deshalb nicht in der Lage, die Verantwortung dafür zu übernehmen, jederzeit Hinweise auf solche Gefahren zu erteilen oder für deren Genauigkeit zu garantieren. Zur Abwehr möglicher Gefahren werden zwischen Luftfahrzeugen, die von der Flugverkehrskontrolle zu staffeln sind (z.B. IFR-, CVFR- und SVFR-Flüge), festgelegte Mindeststaffelungswerte nicht unterschritten. In den Fällen, in denen der Flugverkehrskontrolldienst keinen Einfluß auf die Führung des Luftfahrzeuges nimmt (z.B. VFR-Flüge), werden - soweit möglich - Hinweise auf eventuelle Gefahren durch ein vorausfliegendes 3X487-0/96 Seite 8 BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Luftfahrzeug unter Angabe des Luftfahrzeugmusters, des Standortes und gegebenenfalls der Höhe oder durch die Sprechgruppe "Vorsicht Wirbelschleppen" erteilt. Die Verantwortung, Wirbelschleppen zu meiden, verbleibt beim Flugzeugführer. Auf Antrag des betreffenden Luftfahrzeugführers wird der Flugverkehrskontrolldienst allerdings auch in diesen Fällen entsprechende Mindestabstände erstellen. 8.3 Die Luftfahrzeuge sind in folgenden Wirbelschleppenkategorien eingeteilt: HEAVY höchstzulässige Startmasse (MTOW) von 136 t oder mehr MEDIUM höchstzulässige Startmasse von weniger als 136 t und mehr als 7 t LIGHT höchstzulässige Startmasse bis einschließlich 7 t Die erhöhten Radarstaffelungsmindestwerte betragen: Vorausfliegendes Luftfahrzeug Nachfolgendes Luftfahrzeug NM HEAVY HEAVY 4 HEAVY MEDIUM 5 HEAVY LIGHT 6 MEDIUM LIGHT 5 Anmerkung: Bei Flugverkehrskontrolle ohne Radar werden entsprechende zeitliche Abstände eingehalten. 8.4 Luftfahrzeugführer, die das vorausfliegende Luftfahrzeug der höheren Gewichtsklasse sehen und selbst für einen sicheren Abstand sorgen können (z.B. im Landeanflug über dem Flugweg des vorausfliegenden Luftfahrzeuges bleiben und hinter dessen Aufsetzpunkt landen) werden gebeten, der Flugverkehrskontrolle mitzuteilen, daß ein erhöhter Abstand nicht notwendig ist. Das Gleiche gilt, wenn der Luftfahrzeugführer bei entsprechenden Windverhältnissen auf die erhöhten Staffelungswerte verzichtet. ... 3X487-0/96 Seite 9 BFU 1.18 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Zusätzliche Informationen Wirbelschleppen (Wake Vortices) entstehen an den Tragflächenenden. Hierbei handelt es sich um die von den Tragflächen abgelösten Randwirbel, die nach innen drehend, während des Fluges als lang ausgebildete zylindrische Wirbelschleppen nachgezogen werden. Ihre Stärke ist abhängig vom Gewicht, der Fluggeschwindigkeit und der Konfiguration des sie erzeugenden Flugzeuges. Eine weitere Rolle spielt bei der Entstehung und Verweildauer der Wirbelschleppe die Windrichtung und Stärke sowie der Luftdruck. Im Wirbel treten erhebliche Geschwindigkeits- und Druckunterschiede auf, die Wirkung einer Wirbelschleppe (Wake Turbulance) ist dann besonders heftig, wenn das Luftfahrzeug sich dem Kern des Wirbels nähert. Im vorliegenden Fall war davon auszugehen, daß die PA 34-200T sich für mehrere Sekunden parallel und in Nähe zum Wirbelkern in seiner sich drehenden und absinkenden Luftmasse bewegt hatte. Das führte zwangsläufig zu einer Roll- und Sinkbewegung des Luftfahrzeuges. Die besondere Gefahr liegt darin, daß man Wirbelschleppen nicht sehen kann. Das beim Einflug auftretende Rollmoment kommt daher für den Flugzeugführer überraschend und ist insbesondere in der Situation des Endanfluges für ihn nur noch sehr schwer aussteuerbar. 3X487-0/96 Seite 10 BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung 2. Auswertung 2.1 Wettereinflüsse Die Wetterbedingungen spielten beim Zustandekommen des Unfalls nur eine untergeordnete Rolle. Sichtweiten und Wolkenuntergrenzen lagen über den für Flüge nach Sichtflugregeln erforderlichen Bedingungen. Der Bodenwind wurde unmittelbar nach dem Unfall mit 120° und 4 Knoten gemessen. Das entspricht einer Windgeschwindigkeit von 2 m/sec. In 1 000 Fuß Höhe war ein Wind von 200° mit 20 Knoten also ca. 10 m/sec, so daß davon ausgegangen werden kann, daß die Windrichtung und Windstärke zwischen diesen beiden Meßwerten lag. 2.2 Handlungen des Flugsicherungspersonals Dem verantwortlichen Fluglotsen war der Flug der Piper rechtzeitig bekannt. Als der Flugzeugführer sich um 1348 Uhr zum zweitenmal meldete, hatte er bereits die erforderlichen Informationen wie Luftdruck und Landerichtung erhalten. Der Lotse wies an, daß er den rechten Gegenanflug für die Piste 28 zu melden habe und informierte ihn, daß er Nummer zwei zur Landung sei. Bei dieser Information unterlief dem Lotsen ein Fehler, indem er mitteilte, daß die Piper hinter einer Boeing 737, die noch neun Meilen vom Aufsetzpunkt entfernt war, zur Landung vorgesehen sei. Nachdem der Flugzeugführer den Einflug in den rechten Gegenanflug gemeldet hatte, wies der Lotse den Flugzeugführer an, die Boeing in Sicht zu melden. Kurz darauf informierte der Lotse den Flugzeugführer, daß die Boeing noch fünf Meilen vom Aufsetzpunkt entfernt sei. Der Flugzeugführer bestätigte, daß er die Boeing in Sicht habe. Auf Anfrage des Flugzeugführers der Piper informierte der Lotse, daß die Boeing einen "Touch and Go" (Anflug mit Landung und anschließendem Wiederstart, ohne daß das Luftfahrzeug dabei zum Stillstand kommt) durchführe. Aufgrund der besonderen Bauart des Towers (milit. Tower, verbunkert), hatte der Towerlotse keine Sicht in Richtung Nord (Einflugpunkt November und Gegenanflug, nördlich der Landebahn) und nur eingeschränkte Sichtbereiche in Ost-West Richtung. Deshalb ließ er sich vom Flugzeugführer, als dieser sich im Gegenanflug befand, den exakten Standort melden. Dieser meldete, daß er querab der Boeing sei und in den Queranflug eindrehe. Da es sich bei dem Flug der Piper um einen Flug nach Sichtflugregeln handelte, bei dem der Flugzeugführer für die Einhaltung der erforderlichen Sicherheitsabstände selbst verantwortlich ist, hatte der Lotse keine Veranlassung, Maßnahmen zur Herstellung einer Staffelung einzuleiten. Nachdem der Flugzeugführer die anfliegende Boeing in Sicht gemeldet hatte, bestand für den Lotsen kein Handlungsbedarf zur Regulierung der Abstände. Erst beim Eindrehen in den Endanflug, als Sichtkontakt zur Piper bestand, stellte der Lotse fest, daß der Abstand zur vorausfliegenden E-3A doch recht kurz sei und gab daraufhin eine Warnung bezüglich der zu erwartenden Wirbelschleppe der E-3A. 2.3 Handlungen des Luftfahrzeugführers Der Flugzeugführer ist als ein erfahrener Pilot anzusehen, was durch die hohe Anzahl seiner Flugstunden bestätigt wurde. Den größten Teil seiner Flugstunden hatte er als verantwortlicher Militärflugzeugführer bei der Bundeswehr auf Flugzeugen der Bundeswehr erflogen. Mit dem Flugzeug Piper Seneca und dem Flugplatz war er vertraut. Zwei Tage vor dem Unfallflug war er mit dem Flugzeug in Laage gewesen. Man kann davon ausgehen, daß er als ehemaliger Militärpilot, das Flugzeug E-3A kannte. Spätestens als er sich querab zur E-3A befand und in den Queranflug eindrehte, hätte er diese auch als solche erkennen können. Eine Verwechslung mit einer B 737 ist optisch aus dieser Position kaum möglich. Zu diesem 3X487-0/96 Seite 11 BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Zeitpunkt, 1351:47 Uhr, befand er sich 0,75 NM (1 390 m) seitlich von der E-3A (Anlage 5.6). Unmittelbar danach drehte er in den Queranflug und begann zu sinken. Beim Eindrehen in den Endanflug, 1352:22 Uhr, setzte vor ihm die E-3A gerade auf und war ca. 1,5 NM (2 780 m) von ihm entfernt. Anschließend folgte er ihr in einem mittleren Abstand von 35 sec. Sein Gleitweg lag stets 60 - 160 ft (18 - 49 m) unter dem der E-3A und somit besonders im Gefahrenbereich der im allgemeinen absinkenden Wirbelschleppe, was er auch indirekt bestätigte (… gerade gemerkt…). Zuletzt, 37 sec später, in einer Höhe von 80 ft GND (24,4 m), war die Piper nur 1,7 NM (3 150 m) von der wieder gestarteten E-3A entfernt. In dieser Höhe waren Ausweichbewegungen bei hohen Rollwinkellagen nur noch sehr eingeschränkt möglich. Für das dichte Aufschließen hinter der anfliegenden E-3A und das Unterfliegen des Gleitweges der E-3A gab es keinen zwingenden Grund. Selbst bei einer Verwechslung (E-3A mit B 737) wäre ein Sicherheitsabstand von 5 NM oder mindestens 3 min erforderlich gewesen. Als der Flugzeugführer aufgrund der Warnung vom Tower meldete, daß er die Wirbelschleppe gerade gemerkt habe, hatte er offensichtlich den von dem rechten Tragflügel der E-3A erzeugten Wirbelbereich touchiert. Erst beim Weiterflug wurde er wahrscheinlich voll von den linken, nach innen drehenden Wirbel erfaßt. Von Zeugen wurde beobachtet, daß er über den rechten Tragflügel abkippte. Aufgrund der Windgeschwindigkeit, 2 m/sec aus 120°, ist anzunehmen, daß die linke Wirbelschleppe sich gerade im Bereich der Anfluggrundlinie befand. 3X487-0/96 Seite 12 BFU Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung 3. Schlußfolgerungen 3.1 Befunde − Der Flugzeugführer war im Besitz einer gültigen Erlaubnis und berechtigt, den Flug durchzuführen. − Er verfügte über eine große Flug- und ausreichende Mustererfahrung. − Die Obduktion des Flugzeugführers ergab keine Hinweise auf eine gesundheitliche Beeinträchtigung. − Der Unfall war aufgrund der hohen Aufprallintensität und der Zerstörung der Luftfahrzeugzelle für den Flugzeugführer nicht überlebbar. − Das Flugzeug war ordnungsgemäß zum Verkehr zugelassen und lufttüchtig. − Flugzeuggewicht und Schwerpunkt lagen innerhalb der zulässigen Grenzen. − Es war ausreichend Kraftstoff an Bord. − Hinweise auf Fehlfunktionen der Triebwerke oder anderer Bauteile wurden nicht gefunden. − Der Flug wurde nach Sichtflugregeln durchgeführt. − Der Flugzeugführer war über das vorausfliegende Luftfahrzeug informiert und hatte dieses in Sicht. − Der Abstand zur vorausfliegenden E-3A betrug im Mittel 1,5 NM bzw. 35 sec. − Es lagen keine Gründe vor, die einen so kurzen Abstand hinter dem vorausfliegenden Luftfahrzeug erforderlich gemacht hätten. − Das Luftfahrzeug geriet in die Wirbelschleppe der E-3A, was zu erheblichen Fluglagestörungen und letztendlich zum Aufprall in Rückenlage führte. − Durch den Flugzeugführer wurden keine erkennbaren Aktionen zur Vermeidung des Einfluges in die Luftwirbelschleppe der E-3A eingeleitet. 3.2 Ursachen Der Unfall ist darauf zurückzuführen, daß der Flugzeugführer in zu kurzem Abstand im Endanflug einer zuvor gelandeten E-3A folgte und in deren Wirbelschleppe geriet. Kurz vor der Schwelle der Landepiste 28 verlor er dabei die Kontrolle über das Flugzeug und prallte auf der Stoppfläche auf. 3X487-0/96 Seite 13 BFU 4. Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Sicherheitsempfehlungen Keine Während der Untersuchung des Unfalles wurde durch den Staffelchef der Flugbetriebsstaffel des Jagdgeschwaders 73 ein Staffelbefehl zur Verhütung ähnlicher Vorfälle erlassen (Anlage 5.7). 5. Anlagen 5.1 Ansicht und Dreiseitenriß PA 34-200T 5.2 Ansicht und Dreiseitenriß E-3A 5.3 Unfallstelle 5.4 Sichtan-/abflugkarte Laage 5.5 Flugplatzkarte Laage 5.6 Rekonstruierte Flugwege und Abstände beider Luftfahrzeuge voneinander 5.7 Staffelbefehl 01/97 Braunschweig, 21. Januar 1999 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Im Auftrag gez. (Peters) Untersuchungsführer An der Untersuchung haben folgende Mitarbeiter mitgewirkt: H. Niebaum Voruntersuchung und Flugbetrieb G. Blau Rekonstruktion der Flugbahnen A. Thiel Auswertung Flugdatenschreiber E-3A 3X487-0/96 Seite 14