Antrag auf Aufnahme in den Club - Mercedes
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Antrag auf Aufnahme in den Club - Mercedes
Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. Postfach 1147 D - 70772 Filderstadt [email protected] www.w201-16v-club.de Antrag auf Aufnahme in den Club Ich beantrage die Aufnahme in den Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. Ich kenne die Satzung des Clubs und erkenne ihre Bestimmungen an. Ich stimme mit der Philosophie und der Ausrichtung des Mercedes-Benz W201 16V Clubs e.V. als Oldtimerclub überein. Das bedeutet, dass der Erhalt bzw. die Verbesserung des Fahrzeugs stets oberstes Ziel ist. Ich erkenne an, dass die Aufnahme in den Club nach den in der Satzung getroffenen Regelungen erfolgt. Der Vorstand des Clubs entscheidet über die Aufnahme in den Club, wünschenswert ist ein persönliches Kennenlernen, bzw. der Leumund eines Clubmitglieds. Der Club erhebt einen Mitgliedsbeitrag von derzeit € 100,00 (gemäß Beschluss JHV 2007). Im Beitrittsjahr wird unabhängig vom Beitrittszeitpunkt ein voller Jahresbeitrag fällig. Die Beiträge werden per SEPA-Lastschriftmandat eingezogen. Im Forum des Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. habe ich mich mit dem unten aufgeführten Benutzernamen registriert (wird für die Freischaltung der Mitgliederseiten benötigt). Der Club sichert zu, sämtliche persönliche Daten streng vertraulich zu behandeln. Adressen, Telefonnummern und Fahrgestellnummern werden generell nicht an Dritte herausgegeben. Es existiert ein für alle Clubmitglieder zugängliches Mitgliederverzeichnis, das die Adressen enthält. Diese dürfen nicht für kommerzielle Zwecke missbraucht werden. Bitte ankreuzen und unterschreiben: ________________________________ ____________________________________ Ort/Datum Unterschrift Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. Registrierung: VR 6879, Stuttgart www.w201-16v-club.de 01.04.2015 www.w201-16v-club.de Sparkasse Neuss IBAN: DE67305500000080233455 BIC: WELADEDNXXX Seite 1 / 3 Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. Angaben zur Person Name, Vorname: _____________________________________________________ Straße/Nr.: _____________________________________________________ Land - PLZ/Ort: ________-___________/_________________________________ Geburtsdatum: ______.______.__________ Telefon: +______(___________)__________________________________ Mobil: +______(___________)__________________________________ E-Mail: _________________________@__________________________ Benutzername Forum _____________________________________________________ Beruf _____________________________________________________ Angaben zum Fahrzeug (weitere auf Extrablatt) Modell: 2.3 -16 2.5 -16 EVO I EVO II Kat: ja nein Getriebe: Manuell Automatik Baujahr: ________________________ Farbe: ________________________ Kennzeichen: ________________________ Fahrgestell-Nr.: _____________________________________________________ Serienzustand: ja Wenn nein, welche Änderungen? _____________________________________________________ nein _____________________________________________________ Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. Registrierung: VR 6879, Stuttgart www.w201-16v-club.de 01.04.2015 www.w201-16v-club.de Sparkasse Neuss IBAN: DE67305500000080233455 BIC: WELADEDNXXX Seite 2 / 3 Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. Postfach 1147 D - 70772 Filderstadt SEPA-Lastschriftmandat [email protected] www.w201-16v-club.de Gläubiger-Identifikationsnummer: DE92ZZZ00000029838 Name: ______________________________________________________ Vorname: ______________________________________________________ Straße/Nr.: ______________________________________________________ Land - PLZ/Ort: ________-___________/__________________________________ Geburtsdatum: ______.______.__________ Telefon: +______(___________)___________________________________ Mobil: +______(___________)___________________________________ E-Mail: _________________________@___________________________ Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch SEPA-Basis-Lastschrift: Hiermit ermächtige(n) ich/wir* Sie widerruflich, den von mir/uns* zu entrichtenden Jahresbeitrag in der jeweils festgesetzten Höhe bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres* Kontos IBAN (max. 35 Stellen): _________________________________________________ BIC (8 oder 11 Stellen) _________________________________________________ durch SEPA-Basis-Lastschrift einzuziehen Hinweis: Ich kann/Wir können* innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. ________________________________ ____________________________________ Ort/Datum Unterschrift (*nicht Zutreffendes ist zu streichen) Mercedes-Benz W201 16V Club e.V. Registrierung: VR 6879, Stuttgart www.w201-16v-club.de 01.04.2015 www.w201-16v-club.de Sparkasse Neuss IBAN: DE67305500000080233455 BIC: WELADEDNXXX Seite 3 / 3