„Male Factor“ – was tun?

Male Factor, Obergurgl 2013
Indikation für ART
Male Factor, Obergurgl 2013
Die Fer'lität des Mannes •  ist abhängig von: -­‐ ausreichender Testosteronbildung -­‐ Bildung von Samenzellen in den Hoden (Spermatogenese – Dauer 72 Tage) -­‐ Speicherung der Samenzellen im Nebenhoden bei niedriger Temperatur (ca. 35 °C) -­‐ Spermienqualität -­‐ Spermienquan'tät •  Die Möglichkeit ein Kind zu zeugen besteht bei Männern bis ins hohe Alter •  Die Wahrscheinlichkeit nimmt jedoch mit zunehmendem Alter ab Male Factor, Obergurgl 2013
Fer'litätsstörungen beim Mann •  Angeboren •  Erworben -­‐ Störungen der Spermatogenese -­‐ Beeinträch'gung des Spermientransports -­‐ Hormonelle Ströungen •  Life style factors –  Oxida&ver Stress –  Ernährungskultur –  Lebensmi9elqualität Male Factor, Obergurgl 2013
Ursachen männlicher Infertilität
Hodentumore
Chromosomale/
genetische
Veränderungen
Post OP
Post CTX / RTX
Stress ?
Nikotin ?
Uropathologie
Idiopathisch
Varikozele
Hormonell
Kryptorchismus
Immunologisch
ED
Anejakulation
Obstruktion
Male Factor, Obergurgl 2013
MALE INFERTILITY ASSOCIATED
FACTORS (10.469 pts.)
  Idiopathische Infertilität
31%
  Varicocele
15,6%
  (Endokriner) Hypogonadismus
8,9%
  Urogenitale Infektion
8,0%
  Maldescensus testis
7,8%
  Ejakulationsstörungen
5,9%
  Systemische Erkrankungen
3,1%
  Immunologische Faktoren
4,5%
  Obstruktion der Samenwege
1,7%
Male Factor, Obergurgl 2013
EAU Guidelines 2012
TESTIKULÄRE SCHÄDIGUNG
  Kongenital (Anorchie, Dystopie,
Kryptorchismus, genetische Abnormalitäten,
Keimzellaplasie/Sertoli Cell Only-Syndrom,
Reifungsstop (Spermatogenic arrest)
  Erworben (Trauma, Torsion, Postentzündlich –
Mumps, exogen induziert – Krebstherapien,
systemische Erkrankungen – Leber-/Nierenversagen, Hodentumoren, Varicocele,
postchirurgische Hodenatrophien/-schäden)
  Umwelteinflüsse (Bisphenole, Radioaktivität…)
  Idiopathisch
Male Factor, Obergurgl 2013
Genetik & Infertilität
  Chromosomale Aberration bei infertilen
Männer 7%
Dichte
Abnorm.
Karyotyp
Normozoospermie
> 20 Mio/ml
1%
Oligozoospermie
<5 Mio/ml
5%
Azoospermie
0 Mio/ml
15-20%
Male Factor, Obergurgl 2013
VARICOCELE
  Bei 11,7% aller erwachsenen Männer
  Bei 25,4% aller Männer mit abnormalem
Spermiogramm
  Grad 1: bei Valsalva/ im Stehen tastbar
  Grad 2: im Liegen tastbar, aber nicht sichtbar
  Grad 3: im Liegen sichtbar
EAU Guidelines 2012
Male Factor, Obergurgl 2013
VARICOCELE
  Hypothese einer progressiven testikulären
Schädigung durch die Überwärmung, in der
Pubertät beginnend
  Vermehrter oxidativer Stress, vermehrte DNASchäden
  Kontroverse bezüglich günstigem Einfluss der
Varicocelentherapie auf die Spermienqualität
Male Factor, Obergurgl 2013
Die Varicocele 2012 Einfluss auf Fer'lität ? ! •  Meta – Analyse –  94 Ar'kel (MEDLINE, Cochrane Library) –  1975 – 2011 –  Prä-­‐ und postopera've Spermiogramme –  Pa'enten > 19 Jahre –  Klinische Subfer'lität –  Abnorme Spermienparameter –  Palpable Varicocele –  Schauer et al., J.Urol. 187, 2012 Male Factor, Obergurgl 2013
Die Varicocele Einfluss auf Fer'lität ? ! •  14 Ar'kel •  Vergleich von 3 opera'ven Methoden –  Hohe Ligatur –  Inguinale Ligatur –  Subinguinale Varicocelektomie –  ENDPUNKTE: •  Schwangerschafsraten •  Spermienparameter –  Schauer et al., J.Urol. 187, 2012 Male Factor, Obergurgl 2013
Die Varicocele 2012 Einfluss auf Fer'lität ? ! •  Signifikante Verbesserung der Spermiendichte und Spermienmo'lität nach Varicocelektomie unabhängig vom opera'ven Zugang •  Höchste Schwangerschafsrate bei inguinalem Zugang –  Schauer et al., J.Urol. 187, 2012 Male Factor, Obergurgl 2013
Die Varicocele 2012 Einfluss auf Fer'lität ? ! •  Durch Varicocelektomie signifikante Verbesserung von –  Spermienqualität –  Schwangerschafsrate –  Frühabortrate –  Mansour Ghanaie et al., J.Urol. 187, 2012 Male Factor, Obergurgl 2013
Die Varicocele Einfluss auf Fer'lität ? ! •  Signifikante Verbesserung einer bestehenden Hypotestosteronämie durch Varicocelektomie –  Fisch, Hyun; Curr.Opin.Urol. 22, 2012 Male Factor, Obergurgl 2013
Die Varicocele Evidence-­‐Based Therapie •  Varicocelektomie muss empfohlen werden –  Jungen Männern mit schlechtem Spermiogramm –  Männer in infer'len Paaren mit Kinderwunsch –  Bei drimgradiger Varicocele in der Pubertät –  Die spontane Schwangerschafsrate nach Varicocelektomie beträgt 30%! –  Fisch, Hyun; Curr.Opin.Urol. 22, 2012 Male Factor, Obergurgl 2013
HODENTUMOREN
  Häufigster Tumor des Mannes zwischen dem
20. und 40. Lebensjahr
  Inzidenz zunehmend (Handys?)
  von Süden nach Norden (Skandinavien)
zunehmend
  10/100.000 pro Jahr in DEUTSCHLAND
  Subklinische Tumoren!
  Hodenteilresektionen!
Male Factor, Obergurgl 2013
Spermatozoenkonzentration bei
Hodentumor
%
Male Factor, Obergurgl 2013
Konzentration (x 106/ml)
Köhn und Schill, Hautarzt 1988
Positive Ejakulatkultur – was tun ?
  Ist die Ejakulatkultur eine Basisuntersuchung?
  Wer soll untersucht werden ?
  Was wird gesucht ?
  Welche Konsequenz resultiert ?
  Welchen Einfluss hat eine positive Kultur ?
Male Factor, Obergurgl 2013
Normale Flora beim Mann
253 Bakterienstämme im Ejakulat
- 44% auch in Urethra
- 58% auch in PM-Kultur
> 70% der Keime im
Sulcus coronarius auch in
distaler Urethra
„…contamination of semen
rather than infection…..“
Male Factor, Obergurgl 2013
Willen, Scand J Urol Nephrol 1996
Positive Ejakulatkultur – was tun ?
  Ist die Ejakulatkultur eine
Basisuntersuchung ?
 
Vielleicht, bei Leukospermie oder symptomatischen
Patienten sinnvoll
  Was wird gesucht ?
 
 
Aerobier / Anaerobier,
PCR Urea-/Mycoplasmen / Chlamydien
  Welche Konsequenz resultiert ?
 
Je nach Spermiogramm - antibiogrammgerechte Therapie
sinnvoll? Therapiedauer 4-12 Wochen?
  Welchen Einfluss hat eine positive Kultur auf
die Fertilität / ivF ? Unklar
Male Factor, Obergurgl 2013
Spermiogenesis Day 1
Day 18 Day 36 Day 54
Day 72
Spermatogonia  mitosis split spermatocytes (1st order)
First meiosis split  spermatocytes (2nd order)  Second meiosis split 
spermatides  sperm
Male Factor, Obergurgl 2013
Micronutrients for the enhancement of male fer'lity Confirmed by studies: A supplementa&on of micronutrients may improve male fer&lity Male Factor, Obergurgl 2013
An'oxidants for male subfer'lity Objec&ves: Evaluate the effect of oral supplementa'on with an'oxidants for male partners of 2876 couples undergoing assisted reproduc'on techniques (ART) Authors’ conclusions The evidence suggests that an'oxidant supplementa'on in subfer'le males may improve the outcomes of live birth and pregnancy rate for subfer'le couples undergoing ART cycles. Further head to head comparisons are necessary to iden'fy the superiority of one an'oxidant over another. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;1:CD007411 An'oxidants for male subfer'lity. Showell et al. Male Factor, Obergurgl 2013
Ingredients of Micronutrient Profer'l® Ingredient
Daily dosage
(2 capsules or 1 sachet)
L-Carnitine
440 mg
L-Arginine
250 mg
Vitamin E
120 mg
Folic Acid
800 µg
Zinc
40 mg
Selenium
60 µg
Glutathione
80 mg
Coenzyme Q10
15 mg
Male Factor, Obergurgl 2013
Einfluss der Mikronährstoffe auf   Spermiogenese
 Motilität
 Penetration
Male Factor, Obergurgl 2013
Wirkung bei spezifischen Spermiogeneseschrimen Hormonal regula&on Morphology / Density L-­‐Carni'ne 440 mg L-­‐Arginine 250 mg Vitamine E 120 mg Folic Acid 800 ug Zinc 40 mg Selenium 60 ug Glutathione 80 mg Coenzyme Q 10 15 mg Male Factor, Obergurgl 2013
Energy/ Mobility Enzyme/ Capacita&on Studien zu Mikronährstoffen -­‐ Overview •  3 Studien -­‐376 Pa'enten Study Pa&ents 1. Pilot study: „The use of the nutriceu'cal „Profer'l®“ – a therapy of the „Male factor“ 120 EAU Bra'slava 2010 2. Varicocele study: Micronutrients as an alterna've to fer'lity treatment in men with subclinical varicocele 51 Fortbildungstagung der österr. Gesellschaf für Urologie und Andrologie mit Jahreshauptversammlung der ÖGU Linz, Austria 2010; EAU Bra'slava 2010 3. Controlled Study: „Improvement of sperm quality afer micronutrient supplementa'on 205 ( 132 therapy group, 73 control group) Published / presented e-­‐SPEN, the European e-­‐Journal of Clinical Nutri'on and Metabolism –Dezember 2011 & European Urological Review Volume 6 Issue 2 Male Factor, Obergurgl 2013
1. Pilot Studie •  120 Männer (23-­‐58 Jahre), mindestens 2 pathologische Spermiogramme und unerfüllter Kinderwunsch > 2 Jahre •  Supplementa'on mit Mikronährstoffen über 3 Monate – 2x1/Tag Ergebnisse: •  Spermiendichte
•  Progressive Mo'lität •  Totale Mo'lität •  Normale Morphologie •  Ejakulatvolumen
+80.54% +115.3% +48.71% +24.91% +24.05%  21 Schwangerschafen am Ende der Studienphase Male Factor, Obergurgl 2013
1. Pilotstudie Sperm density
in mio/ml
Ejaculate volume
in ml
Prog. Motility
5 ml
53,19 mio
+ 80,54%
60 mio
50 mio
+ 24,05%
3,61 ml
19,27%
40 mio
2,91 ml
29,46 mio
30 mio
+115,30%
4 ml
3 ml
2ml
20 mio
20 %
15 %
8,95%
10 %
1ml
5%
0 ml
0%
10 mio
Male Factor, Obergurgl 2013
Varicocelenstudie •  55 Männer (18-­‐43 Jahre) mit subklinischer Varicocele und zumindest 2 pathologischen Spermiogrammen und unerfülltem Kinderwunsch > 2 Jahre •  Micronutrient Supplementa'on für 3 Monate – 2x1 Kapsel • 
• 
• 
• 
• 
Spermiendichte Progressive Mo'lität Totale Mo'lität Normale Morphologie Ejakulatvolumen +11.88% +43.72% +15.99% +18.22% +15.57%  41.18% Schwangerschafsrate Male Factor, Obergurgl 2013
Varicocelenstudie Sperm density
in mio/ml
Ejaculate volume
in ml
5 ml
11,88%
63 mio
56 mio
Prog. Motility
60 mio
50 mio
40 mio
30 mio
43,72%
15,57%
3,7 ml
4 ml
3,2 ml
3 ml
2ml
21,0%
20 %
15 %
14,6%
10 %
20 mio
1ml
5%
0 ml
0%
10 mio
Male Factor, Obergurgl 2013
Kontrollierte Studie •  132 Männer (18-­‐43 Jahre), mit zumindest 2 pathologischen Spermiogrammen und unerfülltem Kinderwunsch > 1 Jahr •  73 subfer'le Männer als Kontrolle •  Micronutrient Supplementa'on oder Placebo für 3 Monate – 2x1 Kapsel Resultate: •  Spermiendichte
•  Progressive Mo'lität •  Totale Mo'lität
•  Normale Morphologie •  Ejakulatvolumen
+215.5% +83.1% +36.4% +23% +33,3%  34 Schwangerschafen zu Studienende Male Factor, Obergurgl 2013
Kontrollierte Studie Male Factor, Obergurgl 2013
Can supplementation of micronutrients protect the DNA structure during human reproduction? Male Factor, Obergurgl 2013
•  SPERM DNA FRAGMENTATION DECREASES AFTER MICRONUTRIENT SUPPLEMENTATION •  A. Schuetz , H. Kurz , M. Imhof A total of 67 sub-­‐fertile males (active treatment group), were invited to participate and take two daily capsules of the active compound for a three month period between the first and the follow-­‐up semen analysis. •  Sub-­‐fertile men receiving no active treatment served as controls (n=40). •  Main outcome measure was change in sperm-­‐hyaluronan binding assay indicating DNA fragmentation index after 3 months. •  There was no significant difference in patient age comparing test and control group. • 
Male Factor, Obergurgl 2013
Therapiegruppe
Male Factor, Obergurgl 2013
Control
Therapiegruppe
Male Factor, Obergurgl 2013
Control
Conclusion
•  Sperm-hyaluran binding assay increases significantly (p<0,05)
after 3 month treatment with micronutrients.
•  Sperm-hyaluran binding assay increases significantly (p<0,05)
compared to control group.
•  Hyaluronan binders have significant fewer DNA single strang
breaks and a 4-to-6 fold lower frequency of chromosomal
aneuploidies
•  Treatment with micronutrients shows a ten times higher
probability of increase of sperm genetic quality than expectant
management of the subfertile male.
Male Factor, Obergurgl 2013
TAKE HOME MESSAGE •  Die Spermienqualität und Fer&lität scheinen weltweit abzunehmen •  Medikamentöse Behandlungen sind erfolglos •  Die moderne Ernährung kann zu Mangel an bes&mmten für die Spermiogenese wich&gen Mikronährstoffen führen •  Die Subs&tu&on mit diesen Mikronährstoffen kann die Spermienparameter verbessern (Cochrane) •  Keine Nebenwirkungen, da natürliche Substanzen! Male Factor, Obergurgl 2013
TAKE HOME MESSAGE •  Studien für Mikronährstoffsupplementa&on zeigen -­‐) Verbesserung der Spermienqualität/-­‐quan&tät in allen Bereichen -­‐) Mul&plika&onseffekt der Einzelsubstanzen in Kombina&on -­‐) nachgewiesene Verbesserung der Schwangerschaasrate in den ersten 3 Monaten •  Sinnvoll bei jeder Fer&litätstherapie -­‐)„More choice improves selec&on“ (ART) -­‐) Gene&sche Qualität verbessert Male Factor, Obergurgl 2013