CX014-09 - Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung BFU

Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung
Untersuchungsbericht
Identifikation
Art des Ereignisses:
Unfall
Datum:
14. September 2009
Ort:
nahe Flugplatz Jena-Schöngleina
Luftfahrzeug:
Flugzeug
Hersteller / Muster:
G. J. Vicherek, Tschechien / Europa XS
Personenschaden:
zwei Personen tödlich verletzt
Sachschaden:
Luftfahrzeug zerstört
Drittschaden:
geringer Forstschaden
Informationsquelle:
Untersuchung durch Beauftragte der BFU
Aktenzeichen:
BFU CX014-09
Sachverhalt
Ereignisse und Flugverlauf
Der Luftfahrzeugführer besuchte aus geschäftlichen Gründen eine Computermesse
in Amsterdam. Der Hinflug war am 12. September 2009 nach Sichtflugregeln (VFR)
von Benesov (LKBE), Tschechien nach Hilversum (EHHV), Niederlande erfolgt.
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Der Start für den Rückflug war am 14. September 2009 um 15:15 Uhr1. Der Pilot
wurde von seinem Bruder begleitet. Laut Zeugenaussage teilte der Pilot unmittelbar
vor dem Abflug seine Ankunftszeit in Benesov zwischen 19:00 Uhr und 20:00 Uhr per
SMS mit.
Gemäß den Aufzeichnungen des Funkverkehrs meldete sich der Pilot um 17:38 Uhr
beim Fluginformationsdienst (FIS) München Information auf der Frequenz
125,800 MHz und übermittelte seinen Standort westlich von Mühlhausen: “[…] VFR
with flight plan from EHHV to LKBE, […] 8 miles west of EDEQ.“
Flugweg- und Ereignisdarstellung
Quelle: Google Earth Kartenservice™ und GPS-Auswertung,
Bearbeitung BFU
Um 17:47 Uhr bat der Pilot um das aktuelle Wetter für den auf der Strecke liegenden
Flugplatz Karlovy Vary (LKKV): “[…] latest weather for LKKV please.“ Der Fluginformationsspezialist übermittelte folgende Wetterdaten: “[…] wind 050 9 knots,
1
Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet,
entsprechen Ortszeit
-2-
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
visibility 6 kilometers, light rain, cloud few 600, broken 4 000, temperature 10, dewpoint 9, QNH 1 017 […].“
Um 17:54 Uhr erhielt der Pilot den aktuellen Luftdruck (QNH) von 1 018 hPa des seiner momentanen Position nächst gelegenen Flughafens Erfurt (EDDE),
ca. 15 nautische Meilen (NM) vorausliegend.
Laut GPS-Aufzeichnung flog das Flugzeug bis 18:30 Uhr mit nahezu konstantem
Südostkurs und konstanter Flughöhe in Richtung Zielflugplatz.
Nach mehreren Kurswechseln befand es sich ab 18:34 Uhr auf Gegenkurs, d. h.
nordwestlichem Kurs.
Flugwegdarstellung von 18:24 Uhr bis 18:43 Uhr
Quelle: Google Earth Kartenservice™ und GPS-Auswertung,
Bearbeitung BFU
Um 18:43 Uhr verließ das Flugzeug die bisherige Reiseflughöhe, laut Radaraufzeichnung betrug sie ca. 3 600 Fuß AMSL, und setzte den Flug in Richtung Nordwesten in einer Höhe von ca. 1 600 Fuß AMSL fort.
-3-
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Flugwegdarstellung von 18:43 Uhr bis 18:51 Uhr
Quelle: Google Earth Kartenservice™ und GPS-Auswertung,
Bearbeitung BFU
Um 18:46 Uhr informierte der Pilot FIS, dass er den Flug nach VFR nicht fortsetzen
könne: “[…] I don’t think we can continue further VFR so we’ll try go back and take a
landing at an airport nearby, can you give us the current weather at Hof please.”
Von FIS erhielt der Pilot folgende Wetterinformationen für den Flugplatz Hof (EDQM):
”[…] wind 040 6 knots, visibility 4 100 meters in rain and mist, clouds scattered
500 feet, broken 700 feet, broken 4 700 feet, temperature 11, dewpoint 10 and QNH
1 017.”
Um 18:49 Uhr rief der Fluginformationsspezialist den Piloten: “Are you able to make
your way to Gera, maybe.” Elf Sekunden später ergänzte er „Or direct to Jena”. Eine
Rückmeldung vom Piloten wurde nach diesem Anruf nicht aufgezeichnet.
Ab 18:52 Uhr war das Flugzeug mit östlichem Kurs in ein breites Tal zwischen den
Ortschaften Neustadt an der Orla und Triptis eingeflogen. Kurz vor Erreichen von
Triptis drehte es um 18:58 Uhr wieder in westliche Richtung ab. Die mit Radar aufgezeichnete Flughöhe lag zwischen 1 600 und 1 500 Fuß AMSL.
-4-
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Flugwegdarstellung von 18:52 Uhr bis 19:02 Uhr
Quelle: Google Earth Kartenservice™ und GPS-Auswertung,
Bearbeitung BFU
Nach 18:52 Uhr wurde das Flugzeug von FIS noch siebenmal gerufen. Ein Funkkontakt kam nicht mehr zu Stande.
Nachdem das Flugzeug laut GPS-Aufzeichnung zwei Tälern nach Norden gefolgt
war, erreichte es um 19:10 Uhr die Ortschaft Rothenstein, 1,5 NM südlich von Jena.
Danach verlief der Flug parallel zur Autobahn A 4 in Richtung Osten und Nordosten.
-5-
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Flugwegdarstellung von 19:10 Uhr bis 19:17 Uhr
Quelle: Google Earth Kartenservice™ und GPS-Auswertung,
Bearbeitung BFU
Südöstlich des 1 228 Fuß AMSL (ELEV) hoch gelegenen Verkehrslandeplatzes Jena-Schöngleina (EDBJ) flog es einen Rechtvollkreis und anschließend eine 180°Linkskurve.
Nach 19:00 Uhr beobachtete ein Zeuge ein kleines, sehr tief fliegendes Flugzeug
südöstlich von Schöngleina. Es sei in sehr geringer Höhe über ein Feld geflogen und
dann „im Nebel Richtung Schöngleina verschwunden“. Seiner Meinung nach sah es
so aus, als wollte das Flugzeug auf einem größeren Feld neben einer Wiese landen.
Laut Radaraufzeichnung betrug die Flughöhe zu dieser Zeit ca. 1 100 –
1 200 Fuß AMSL.
Ein weiterer Zeuge sah das Flugzeug gegen 19:15 Uhr nördlich der Ortschaft
Schöngleina, kurz darauf nahm er ein „lautes Krachen“ wahr.
Bei der Kollision mit Bäumen wurden die beiden Insassen tödlich verletzt und das
Flugzeug zerstört.
-6-
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
150 Einsatzkräfte der Such- und Rettungsmannschaften waren an der Suchaktion
beteiligt. Der Unfallort wurde gegen 23:55 Uhr lokalisiert.
Angaben zu Personen
Verantwortlicher Luftfahrzeugführer
Der 42-jährige Pilot war tschechischer Staatsbürger und Inhaber sowohl eines kanadischen Luftfahrerscheines für Privatpiloten, Erstausstellung 13. Januar 1997, als
auch eines amerikanischen, Erstausstellung 25. August 1997, mit der Berechtigung
zum Führen einmotoriger Landflugzeuge und einer Nachtflugqualifikation.
Er war im Besitz eines kanadischen flugmedizinischen Tauglichkeitszeugnisses
Klasse 3, ausgestellt am 27. März 2009, das 24 Monate gültig war, und eines tschechischen flugmedizinischen Tauglichkeitszeugnisses Klasse 2, ausgestellt am
30. März 2009, ebenfalls 24 Monate gültig.
Laut Flugbuch verfügte der Pilot über eine Flugerfahrung als verantwortlicher Luftfahrzeugführer von 435 Stunden, davon 36 Stunden im Nachtsichtflug. Die Erfahrung
auf dem Muster betrug 350 Stunden.
Fluggast
Die auf dem rechten Sitzplatz aufgefundene 45-jährige Person war tschechischer
Staatsbürger und verfügte über keine fliegerischen Erfahrungen.
Angaben zum Luftfahrzeug
Das Luftfahrzeug Europa XS ist ein einmotoriger Tiefdecker mit zwei nebeneinander
angeordneten Sitzplätzen und Doppelsteuerung.
Das Flugzeug wurde durch G. J. Vicherek in Tschechien aus einem Bausatz der Firma Europa Aircraft Co. Ltd. gebaut und war seit 2006 in der Kategorie Experimental
zum Betrieb nach VFR zugelassen.
Gemäß Lufttüchtigkeitszeugnis war der Betrieb des Flugzeuges auf das Hoheitsgebiet Tschechiens beschränkt (“This aircraft shall not be operated over any other
country without Civil Aviation Authority permission of that country“). Für den Einflug
und Verkehr im deutschen Luftraum lag weder ein Antrag noch eine entsprechende
Erlaubnis der zuständigen Stelle vor.
-7-
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Luftfahrzeug EUROPA XS
Quelle: Airliners.net/Foto: Daniel Rybka
Im Bordbuch waren bis zum 1. August 2009 eine Flugzeit von 463 Stunden und 533
Starts und Landungen eingetragen. Die letzte 100-Stunden-Kontrolle wurde am
21. Juli 2009 durchgeführt.
Das Luftfahrzeug war mit einem Fluginformationssystem Dynon Avionics EFIS-D10A,
einem Autopiloten Trio Avionics EZ Pilot (wing leveling), einem Kombigerät für Satellitennavigation und Funk Garmin GNC 250XL, einem Funkgerät, einem Transponder
und einem Notpeilsender ausgerüstet. Außerdem führte der Pilot ein Satellitennavigationsgerät Garmin GPSMAP 496 mit integrierter Gelände- und Hinderniswarnung
mit an Bord.
Laut Wägebericht vom 16. Mai 2006 betrug die Leermasse 428,6 kg und die maximale Abflugmasse (MTOM) 622,0 kg.
Bei einem Tankvolumen von 68 Litern beträgt der verfügbare Kraftstoffvorrat
58,7 Liter (Flughandbuch, Seite 2-2: Total fuel quantity 68 litres, usable fuel quantity
58.7 litres).
Das Kraftstoffsystem verfügt zusätzlich über eine sogenannte Reserveschaltung, bei
der der gesamte Kraftstoffvorrat verbraucht werden kann. Laut Flughandbuch darf
diese Reserveschaltung im Fluge nicht benutzt werden (Flughandbuch, Seite 2-2:
Use of RESERVE (9.5 litres) fuel selector position in flight is PROHIBITED).
-8-
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Der Kraftstoffverbrauch wird für den typischen ökonomischen Reiseflug mit bis zu
100 Knoten Fluggeschwindigkeit mit durchschnittlich 11-12 Litern je Stunde angegeben.
Laut Aussage des Geschäftsführers des Flugplatzes Hilversum wurde das Flugzeug
vor dem Abflug mit 62,18 Liter Kraftstoff betankt.
Meteorologische Informationen
Der BFU lagen keine Unterlagen oder Informationen zum Umfang der meteorologischen Flugvorbereitung für den Flug vor.
Vorhersage
Laut Flugwetterprognose des Deutschen Wetterdienstes (DWD), gültig für die Mitte
Deutschlands im Zeitraum 14:00 - 20:00 Uhr, zog an der Südseite einer Hochdruckzone ein Höhentief als Kaltlufttropfen südwestwärts über die Mitte Deutschlands hinweg. Der Kaltlufttropfen bestimmte dabei das Wetter im westlichen Bereich mit labil
geschichteter Kaltluft, während auf seiner Rückseite von Ostdeutschland her bereits
Warmluftadvektion mit umfangreichen Aufgleitvorgängen eingesetzt hatte.
Das Wettergeschehen war zeitweise von schauerartigem Regen, einzelnen Gewittern, östlich und im Mittelgebirgsraum von tiefer Stratusbewölkung gekennzeichnet,
wobei in den Hochlagen die Wolken auflagen.
Zum Zeitpunkt des Abfluges um 15:15 Uhr waren für die auf der Strecke liegenden
Flugplätze folgende Routinewettermeldungen (METARs) angegeben:
Erfurt (EDDE) um 14:50 Uhr 06008KT 9000 RA FEW009 BKN010 BKN026 11/10
Q1018 TEMPO NSW=
(Der Wind wehte aus 60° mit acht Knoten, die Sicht
am Boden betrug im Regen neun Kilometer. Es
herrschte geringe Bewölkung in 900 Fuß und 5/8 –
7/8 Bewölkung in 1 000 Fuß und 2 600 Fuß. Die Lufttemperatur betrug 11 °C, der Taupunkt lag bei 10 °C
und der Luftdruck betrug 1 018 hPa. Die Intensität des
Regens wechselte zeitweise von mäßig zu leicht.)
-9-
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Hof (EDQM) um 14:50 Uhr
06006KT 5000 RA BR BKN007 OVC042 11/09
Q1017=
(Der Wind wehte aus 60° mit sechs Knoten. Die Bodensicht betrug im Regen und bei feuchtem Dunst
fünf Kilometer. Der Bedeckungsrad der Bewölkung
lag bei 5/8 – 7/8 in 700 Fuß Höhe und in 4 500 Fuß
Höhe war die Wolkendecke geschlossen. Die Lufttemperatur betrug 11 °C, der Taupunkt lag bei 9 °C
und der Luftdruck betrug 1 017 hPa.)
Prag (LKPR) um 15:00 Uhr
36008KT CAVOK 13/11 Q1017 NOSIG RMK REG
QNH 1014=
(Der Wind wehte aus 360° mit acht Knoten. Die Bodensicht war größer als zehn Kilometer, es gab keine
Bewölkung unterhalb von 5 000 Fuß und keine signifikanten Wettererscheinungen. Der Luftdruck fiel auf
1 014 hPa.)
Wetter zur Unfallzeit
Nach Aussage des Flugleiters des Verkehrslandeplatzes Jena-Schöngleina habe es
gegen 18:00 Uhr zu regnen begonnen. Die Bodensicht lag um 19:00 Uhr unter 200 m
bei geschlossener Wolkendecke mit nicht erkennbarer Wolkenuntergrenze. Laut
Zeugen war es im Bereich der Ortslage Schöngleina „neblig und trüb“.
In der Routinewettermeldung des ca. 50 km westlich der Unfallstelle gelegenen
Flughafens Erfurt (EDDE) wurden folgende Wetterdaten veröffentlicht:
Erfurt (EDDE) um 17:20 Uhr
06011KT 9999 –RA BKN007 12/11 Q1018 NOSIG=
(Der Wind wehte aus 060° mit elf Knoten. Die Sicht
war größer als 10 km. Es fiel leichter Regen bei 5/8
bis 7/8 Bewölkung mit Untergrenzen in 700 Fuß. Die
Temperatur betrug 12 °C, der Taupunkt lag bei
11 °C. Der Luftdruck betrug 1 018 hPa. Es waren
keine wesentlichen Änderungen zu erwarten.)
- 10 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Erfurt (EDDE) um 19:20 Uhr 05007KT 1800 RA BR SCT003 BKN004 12/12 Q1018
BECMG BKN003=
(Der Wind wehte aus 050° mit sieben Knoten. Die
Sicht betrug 1 800 m. Es fiel Regen und die Sicht wurde zusätzlich durch feuchten Dunst eingeschränkt. Die
Bewölkung war in 300 Fuß aufgelockert (3/8 – 4/8)
und in 400 Fuß lag die Untergrenze einer aufgebrochenen (5/8 – 7/8) Wolkendecke. Die Temperatur betrug 12 °C, der Taupunkt lag ebenfalls bei 12 °C. Das
QNH betrug 1 018 hPa. Es war zu erwarten, dass sich
die aufgebrochene Wolkendecke auf 300 Fuß absenkt.)
Mäßiger bis starker Regen um 19:00 Uhr in der Unfallregion
- 11 -
Quelle: DWD
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Die automatischen Wetterstationen in der weiteren Umgebung zeichneten um
19:00 Uhr folgende Bedingungen auf:
Schleiz
Wind 050° / 4 m/s, mäßiger Regen, Sicht 2 400 m, Wolken 6/8
in 200 Fuß
Osterfelde
Wind 080° / 2 m/s, starker Regen, Sicht 2 900 m, Wolken 7/8
in 300 Fuß
Gera-Leumnitz
Wind 040° / 4 m/s, starker Regen, Sicht 4 500 m, Wolken 7/8
in 300 Fuß, tiefste Wolken in 90 Fuß.
Die Sonnenuntergangszeit wurde mit 19:31 Uhr angegeben.
Navigationshilfen
In der näheren Umgebung gab es keine Bodenfunknavigationshilfen.
Das an Bord mitgeführte GPS Garmin GPSMAP 496 verfügte über eine JeppesenDatenbank für Gelände und Hindernisse. Warnmeldungen werden in einem Pop-upFenster dargestellt.
Laut Handbuch stehen dem Nutzer folgende Informationen zur Verfügung
(GPSMAP 496, Handbuch, Seite 36 ff): „Die Gelände-Seite (nur im Luftfahrt-Modus)
bietet eine Übersicht über Gelände sowie Hindernisse unter dem Flugzeug. Warnfenster erscheinen auf allen Seiten, um über Nähe zum Gelände, zu Hindernissen
und über eine unsichere Abstiegsrate zu informieren. Diese Warnungen basieren auf
benutzerdefinierten Parametern in den Gelände-Einstellungen.“
„Die rot schattierten Gebiete befinden sich 100 ft unter- oder oberhalb des Flugzeuges. Die gelben Bereiche sind zwischen der benutzerdefinierten Warnungshöhe und
100 ft unterhalb des Flugzeuges. Bei Standardeinstellung liegt die Warnungshöhe
bei 1 000 ft, d. h. gelbe Bereiche sind zwischen 1 000 ft und 100 ft unterhalb des
Flugzeuges. Die schwarzen Bereiche sind weiter entfernt als die Warnungshöhe. Ein
vorkalkulierter Aufprallpunkt ist mit einem „X“-Symbol gekennzeichnet.“
- 12 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
„Wenn man sich auf einer anderen Seite des GPSMAP 496 Gerätes befindet, erscheinen Gelände-, Hindernis- und Abstiegsratenwarnungen in der unteren linken
Ecke, um über die Situation zu informieren. Die Warnung verbleibt auf dem Bildschirm bis der Flugweg das Gelände oder Hindernis passiert hat oder bis QUIT gedrückt wurde.“
In der Gerätekonfiguration können die Warnungen gänzlich ausgeschaltet bzw. deaktiviert werden.
Beispielhafte Darstellung der Geländeinformationen auf dem GPSMAP 496
Quelle: Handbuch Garmin GPSMAP 496
Die Höhenkennzahl für Sichtflüge (Maximum Elevation Figure (MEF)) betrug im Unfallgebiet 2 700 Fuß AMSL.
Funkverkehr
Der Luftfahrzeugführer hatte zuletzt mit München Information Funkkontakt. Der
Funkverkehr lag als Tonbandumschrift der BFU zur Auswertung vor.
Mit dem Flugplatz Jena-Schöngleina bestand kein Funkkontakt.
- 13 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Angaben zum Flugplatz
Der Verkehrslandeplatz Jena-Schöngleina (EDBJ) liegt in einer Höhe von 1 228 ft
(374 m) AMSL und verfügt über eine Asphaltpiste 02/20 mit einer Länge von 1 170 m
und einer Breite von 23 Metern. Außerdem steht eine Graspiste 08/26 mit einer Länge von 620 m zur Verfügung.
Der Flugplatz ist für den Betrieb nach VFR Tag/Nacht zugelassen.
Laut dem Dienst habendem Flugleiter wurde der Flugplatz gegen 19:00 Uhr geschlossen.
Flugdatenaufzeichnung
An Bord des Flugzeuges wurde ein GPS Garmin GPSMAP 496 mitgeführt. Das Gehäuse und das Display waren gebrochen bzw. zertrümmert. Trotz des Zerstörungsgrades war die französische Flugunfalluntersuchungsbehörde Bureau d‘Enquȇtes et
d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA) 2012 in der Lage, die Flugwegdaten mittels BEA-eigener Software auszulesen.
Teile des Flugweges wurden auch von den Radaranlagen des Flugsicherungsunternehmens erfasst.
Die Daten wurden aufgezeichnet und standen der BFU für die Auswertung zur Verfügung.
Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Unfallstelle befand sich ca. 20 m unterhalb des Flugplatzniveaus in einer nach
Südosten geneigten Hanglage mit dichtem, ca. 10 – 15 m hohem Laubwaldbestand.
Die Kollision mit Bäumen war parallel zur Hangkante mit südwestlichem Kurs erfolgt.
- 14 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Markierung der Unfallstelle mit Darstellung der Kollisionsrichtung
Foto: BFU
Bei der ersten Kollision wurde je ein ca. zwei Meter langes Außenstück der Tragflächen abgerissen, ein Tragflächenstück blieb in ca. fünf Meter Höhe in einer dichten
Baumkrone hängen. Die nachfolgenden Kollisionen erfolgten ebenfalls mit Bäumen.
Die Schlagmarken an den Baumstämmen markieren einen Neigungswinkel der Kollisionsbahn – gegenüber der Horizontalen – von ca. 25°. Die inneren Tragflächenteile,
das Leitwerk, das Triebwerk und der Rumpftorso wurden in Kollisionsrichtung verstreut auf dem Waldboden gefunden. Die Wrackteile waren über eine Distanz von ca.
50 m und geringer seitlicher Streuung verteilt.
- 15 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Hoher Zerstörungsgrad infolge der Kollision mit Bäumen
Foto: BFU
Rumpf, Tragflächen, Fahrwerk, Leitwerk und Steuerflächen waren schwer beschädigt
bzw. zerstört.
Die drei Propellerblätter waren im Wurzelbereich abgebrochen.
Die Anschnallgurte waren aus den Befestigungspunkten herausgerissen, die Gurte
waren von Rettungskräften zerschnitten worden.
Am Notpeilsender (ELT) war die Antenne abgerissen.
Anhand der Stellung des Fahrwerks- und Landeklappenbedienhebels wurde festgestellt, dass das Fahrwerk und die Landeklappen ausgefahren waren.
Das Kraftstoffsystem war zerstört, die Kraftstoffversorgung stand auf Reserveschaltung. Die Schwimmerkammern der beiden Vergaser enthielten Kraftstoff. Ein mitgeführter Zusatztank mit Handpumpe (Gummiball) und einem Fassungsvermögen von
36 Litern enthielt sechs Liter Kraftstoff.
- 16 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Die Zündkerzen zeigten ein normales Verbrennungsbild.
Die elektrische Anlage war zerstört.
Die Masse des mitgeführten Gepäcks betrug 33,0 kg, der Zusatztank inklusive Kraftstoff wog 9,3 kg.
Die Leichen der beiden Insassen inklusive des Gurtzeugs lagen ca. neun Meter voneinander entfernt im Bereich des Hauptwracks.
Medizinische und pathologische Angaben
Luftfahrzeugführer
Laut Sektionsprotokoll starb der Pilot infolge der Einwirkung stumpfer Gewalt gegen
den Kopf. Unmittelbare Todesursache stellten Hirnprellungsblutungen und Subduralblutungen bei Schädeldach- und Schädelbasisbrüchen dar. Außerdem war zum Todeszeitpunkt die Harnblase prall gefüllt (500 ml).
Laut chemisch-toxikologischer Untersuchung ergaben sich keine Anhaltspunkte für
das Vorliegen einer substanz- oder alkoholbedingten Einschränkung der Handlungsfähigkeit.
Der Pilot wog 83,5 kg.
Fluggast
Bei der Obduktion des Leichnams des Fluggastes wurde die Einwirkung erheblicher
stumpfer Gewalt gegen den Rumpf festgestellt. Dabei kam es zur Zerstörung lebenswichtiger Organe.
Der Fluggast wog 86,1 kg.
Brand
Es gab keinen Hinweis auf ein Feuer im Fluge oder nach dem Aufprall.
Überlebensaspekte
Der Unfall war für die beiden Insassen nicht überlebbar.
- 17 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Der beschädigte Notpeilsender (ELT) sendete keine Signale.
Fundort des Notpeilsenders im Bereich des Flugzeugwracks
Foto: BFU
Zusätzliche Informationen
Laut den Veröffentlichungen des Luftfahrt-Bundesamtes (LBA) bedurften ausländische Luftfahrzeuge mit eingeschränkter Zulassung zum Einflug und Verkehr in
Deutschland grundsätzlich einer Erlaubnis. Der Antrag musste spätestens zwei volle
Werktage vor Beginn des beabsichtigten Fluges eingegangen sein. Dem Antrag waren folgende Unterlagen in deutscher oder englischer Sprache beizufügen:
-
Lufttüchtigkeitszeugnis einschließlich der Einschränkungen oder Flugzulassung einschließlich der Auflagen
-
Lärmzeugnis
-
Eintragungsschein
-
Bescheinigung der Jahresnachprüfung
-
Lizenz des verantwortlichen Piloten (ausgestellt vom Eintragungsstaat
des Luftfahrzeuges)
-
Drittschadenshaftpflichtversicherung (Certificate of Insurance)
- 18 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Ein Einflug durfte nicht ohne ausdrückliche Einflugerlaubnis erfolgen. Die Erlaubnis
wurde in der Regel für den beantragten Zweck und Zeitraum, längstens für 180 Tage
im Kalenderjahr erteilt und konnte mit Auflagen verbunden werden.
Beurteilung
Der Pilot war seit zwölf Jahren im Besitz von zwei ausländischen Luftfahrerscheinen,
Privatpilotenlizenzen mit der Berechtigung für einmotorige Landflugzeuge mit Kolbentriebwerk, für Flüge nach Sichtflugregeln bei Tag und Nacht. Eine Instrumentenflugberechtigung besaß er nicht. Er besaß keine tschechische Lizenz.
Er hatte seit dem Erwerb des Luftfahrerscheins 1997 eine Gesamtflugzeit von
435 Stunden, davon entfielen bis 2001 36 Stunden auf Nachtsichtflüge. Im Zeitraum
2001 bis 2005 war er nicht geflogen. Seit Mai 2005 flog er ausschließlich die Europa XS, auf der er 350 Stunden absolviert hatte. In dieser Zeit wurde lediglich ein
Nachtsichtflug von 1:30 Stunde Dauer, konkret am 30. Oktober 2006, durchgeführt.
Die Aufzeichnungen im Flugbuch endeten am 10. Mai 2009. Laut Bordbuch hatte er
im Zeitraum 21. Juli bis 1. August 2009 weitere zehn Stunden absolviert. Unter Berücksichtigung der fliegerischen Winterpausen – für den Sichtflugbetrieb üblich – war
der Pilot kontinuierlich geflogen. Die jährliche Flugzeit lag seit 2005 durchschnittlich
bei 90 Stunden und entspricht nach Auffassung der BFU einem sehr guten Trainingsund Erfahrungsstand, insbesondere auf dem Muster.
Das Flugzeug war ordnungsgemäß zum Verkehr zugelassen und geprüft.
Der BFU erschließt sich Sinn und Zweck der Kraftstoff-Reserveschaltung nicht, zumal deren Benutzung gemäß Flughandbuch verboten war. Für den an Bord mitgeführten Zusatztank wurden im Wrack keine Halterungen oder sonstigen Befestigungselemente gefunden. Auch im Flughandbuch konnten keine Hinweise auf die
Verwendung des Zusatztanks gefunden werden. Aufgrund des hohen Zerstörungsgrades konnte die Verwendung des Zusatztanks während des Fluges nicht nachgewiesen werden.
Die besondere Zulassung des Luftfahrzeuges in der Kategorie Experimental erforderte laut Lufttüchtigkeitszeugnis eine Einflugerlaubnis für den deutschen Luftraum.
Nach Auskunft des LBA lag für den Betrieb im deutschen Luftraum weder eine Genehmigung noch Ablehnung eines Antrages vor. In Vorbereitung des Fluges hätte es
dem Piloten, der gleichzeitig Hersteller und Halter des Luftfahrzeuges war und somit
umfassende Kenntnisse über die Zulassungsbedingungen besaß, auffallen müssen,
- 19 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
dass eine grundlegende Voraussetzung für die Durchführung von Flügen ins Ausland
nicht gegeben war.
Vor dem Abflug in Hilversum war das Flugzeug mit 62,18 Litern Kraftstoff betankt
worden. Die maximale Tankmenge des Flugzeuges betrug laut Flughandbuch
68 Liter und der mittlere Verbrauch im Reiseflug lag laut Flughandbuch bei elf bis
zwölf Liter je Stunde. Das Flugzeug hatte seit dem Start eine Flugzeit von ca. vier
Stunden absolviert. Der Gesamtverbrauch lag somit bei ca. 44 – 48 Liter, dürfte aber
höher gewesen sein, weil das Flugzeug oberhalb der maximalen Abflugmasse
(MTOM) betrieben wurde. Diese Annahme wird durch die Stellung des Tankwahlschalters gestützt, der auf Reserveschaltung stand. Die BFU geht davon aus, dass
der Pilot somit den gesamten Tankinhalt nutzte.
Zum Unfallzeitpunkt lag die Beladung des Flugzeuges mit ca. 223 kg ca. 30 kg über
dem zulässigen Wert von 193,4 kg (Pilot: 83,5 kg, zzgl. 2 kg Bekleidung (pauschal);
Fluggast: 86,1 kg, zzgl. 2 kg Bekleidung (pauschal); Gepäck: 33,0 kg; Zusatztank:
9,3 kg; Kraftstoffvorrat: ca. 7,0 kg (Kraftstoff über Reserveschaltung). Die MTOM war
zum Unfallzeitpunkt um 4,8% überschritten.
Der BFU lagen keine Informationen bzw. Unterlagen über Art und Umfang der meteorologischen Flugvorbereitung vor. Sofern sich der Pilot mit den Prognosen aus der
Vorhersage vertraut gemacht hatte, wusste er von den zu erwartenden schlechten
Sichtflugwetterbedingungen, insbesondere dass mit Regen und tiefer, teils aufliegender Bewölkung zu rechnen war. Die zum Unfallzeitpunkt herrschenden Wetterbedingungen entsprachen der Vorhersage. Die vom Piloten während des Fluges angefragten Wetterbedingungen für den Flugplatz Karlovy Vary waren keine Basis für
eine Entscheidungsfindung zur Fortsetzung des Fluges zum geplanten Ziel, da sie
nicht das Streckenwetter berücksichtigten.
Der zuletzt gewählte Zielflugplatz Jena-Schöngleina hätte zwar über eine für Nachtsichtflüge zugelassene Start- und Landebahn verfügt, war aber ca. 15 Minuten vor
Ankunft des Flugzeuges geschlossen worden. Außerdem waren am Flugplatz keine
Sichtflugwetterbedingungen gegeben.
Nach Auffassung der BFU gestaltete sich die Flugdurchführung spätestens ab
17:47 Uhr infolge der sich verschlechternden Sichtflugwetterbedingungen, insbesondere des Niederschlages, und der mittelgebirgigen Geländestruktur schwieriger.
- 20 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Da dem Piloten die Aufgabe lange Zeit möglicherweise lösbar erschien, war für ihn
das Setzen eines Aufgabenschwerpunktes, z. B. Sicherheitslandung auf einem geeigneten Feld, keine Option.
Außerdem ist nicht auszuschließen, dass die bei der Obduktion festgestellte Prallfüllung der Harnblase, letztendlich der sich im Verlauf des Fluges verstärkende Harndrang, die Konzentrationsfähigkeit des Piloten beeinflusst haben könnte.
Als sich der Pilot um 17:47 Uhr ca. 15 NM nordwestlich von Erfurt (EDDE) meldete
und um die Wetterbedingungen für den ca. 103 NM entfernten Flugplatz Karlovy Vary (LKKV) bat, flog er laut Wetterradar von 17:00 Uhr bereits im leichten Regen. Die
Wolkenhöhe betrug am nächst gelegenen Flughafen Erfurt ca. 700 Fuß und die
Flugsicht mehr als 10 km. Die Wetterdaten aus Karlovy Vary entsprachen keinen optimalen Sichtflugbedingungen, ähnelten aber den Bedingungen, in denen sich der Pilot im Augenblick befand. Möglicherweise wäre es für den Piloten zu diesem frühen
Zeitpunkt einfacher gewesen, von seinem festgelegten Ziel, der Landung in Benesov/Tschechien, abzusehen, wenn er einen deutlichen Hinweis auf die sich verschlechternden Sichtflugwetterbedingungen erhalten hätte. Aber dafür hätte der Pilot
seine Funkanfrage bei FIS konkretisieren müssen. Andererseits bot der Fluginformationsspezialist diese Informationen nicht an, deshalb blieb diese Chance ungenutzt.
Der Flughafen Erfurt hätte als Ausweichflugplatz zur Verfügung gestanden.
Bis 18:30 Uhr behielt das Flugzeug einen nahezu konstanten Südostkurs bei nahezu
konstanter Flughöhe bei. Zu diesem Zeitpunkt betrug die Entfernung zum Zielort
noch ca. 115 NM. Die nachfolgenden Kurswechsel und die um 18:34 Uhr getroffene
Entscheidung zur Umkehr belegen, dass der Pilot einschätzte, dass für einen Weiterflug die Sichtflugwetterbedingungen nicht ausreichen könnten.
Auf dem Rückflug konnte der Pilot bis 18:43 Uhr die bisherige Flughöhe von ca.
3 600 Fuß AMSL beibehalten.
Der nachfolgende Sinkflug auf ca. 1 600 Fuß AMSL und die um 18:46 Uhr erfolgte
Information an FIS, dass er den Flug nach VFR nicht fortsetzen könne, belegen,
dass sich die Wetterbedingungen im momentanen Fluggebiet rapide verschlechtert
haben müssen. Es ist davon auszugehen, dass aus Wettergründen auch der Rückflug zu dem 36 NM entfernten Flughafen Erfurt unmöglich war.
Ab 18:48 Uhr wurde der Flug in ca. 1 600 Fuß AMSL bei Geländehöhen von bis zu
1 500 Fuß hauptsächlich in Tallagen fortgesetzt. Die Mitteilung der schlechten Sicht-
- 21 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
flugwetterbedingungen für den südlich gelegenen und ca. 20 NM entfernten Flugplatz
Hof war für den Piloten in diesem Augenblick wahrscheinlich unerheblich.
Sofern die Funktion der Gelände- und Hinderniswarnung am GPS Garmin GPSMAP 496 aktiviert war, müssen entsprechende Warnungen ca. ab
18:48 Uhr angezeigt worden sein.
Als der Fluginformationsspezialist um 18:49 Uhr den Piloten fragte, ob er nach Gera
oder Jena ausweichen wolle, antwortete dieser nicht mehr. Vermutlich hatte der Pilot
den Funkspruch aufgrund der geringen Flughöhe in dem mittelgebirgigen Gelände
nicht mehr empfangen oder war mit der Flugzeugführung und Navigation beschäftigt.
Ab 18:52 Uhr flog der Pilot mit Ostkurs und zwischen 1 500 Fuß AMSL und
1 600 Fuß AMSL in einem breiten und in Richtung Osten leicht ansteigenden Tal
(Geländehöhe von ca. 900 Fuß auf 1 200 Fuß ansteigend) über Neustadt an der Orla
bis Triptis. Kurz vor Erreichen der Ortschaft Triptis drehte er wieder auf Westkurs und
flog in dem Tal zurück. Als Beweggrund für diese Entscheidung des Piloten dürften
sehr schlechte Sichtflugbedingungen in Richtung Osten gewesen sein.
Die Wetterbedingungen ließen bisher zwei Versuche, in Richtung Südosten bzw. Osten zu fliegen, scheitern, die Rückkehr zum nordöstlich gelegenen Flughafen Erfurt
war wahrscheinlich nicht mehr möglich oder keine Option und ein Ausweichen nach
Süden zum Flugplatz Hof ebenso unmöglich. Spätestens zu diesem Zeitpunkt war
der Pilot über das Wetter informiert und eine angemessene Lagebewertung wäre
möglich gewesen. In der Umgebung der Ortschaften Neustadt an der Orla und Triptis
war geeignetes Gelände für eine Sicherheitslandung mit diesem Flugzeug vorhanden.
Ab 19:02 Uhr folgte das Flugzeug zwei Tälern in nördliche Richtung und erreichte
nach acht Minuten die quer zur Flugrichtung verlaufende Autobahn A 4. Zunächst der
Autobahn folgend, flog der Pilot dann direkt in Richtung Flugplatz Jena-Schöngleina.
Exakt um 19:15 Uhr befand sich das Flugzeug auf der Anfluggrundlinie 570 m von
der Schwelle der Piste 02 entfernt. Das Flugzeug wich aber nach rechts aus und
blieb im Tal südöstlich des Flugplatzes. Dort wurde es auch von Zeugen gesehen,
als es zweimal sehr tief über einem Feld flog. Nach Auffassung der BFU stand aufgrund der wetterbedingten Brisanz der Situation auch in diesem Tal Gelände für eine
Sicherheitslandung zur Verfügung.
- 22 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Nach einem Rechtsvollkreis flog es in Richtung des Südosthangs des Flugplatzes,
der zu diesem Zeitpunkt in Wolken lag. Unter diesen Umständen war eine Geländekollision nicht mehr zu vermeiden.
Versuch des Anfluges von Jena-Schöngleina
Quelle: Google Earth Kartenservice™ und GPS-Auswertung
Bearbeitung BFU
Neben den wetterbedingten Einschränkungen für den Sichtflug stand der Sonnenuntergang unmittelbar bevor und der Kraftstoffvorrat dürfte nur noch für wenige Minuten
Flugzeit gereicht haben.
Die Spuren an den Bäumen, der hohe Zerstörungsgrad und die Charakteristik der
Wrackverteilung wiesen auf eine Baumkollision unter normaler Reisefluggeschwindigkeit und horizontaler Fluglage hin (Controlled Flight into Terrain).
Schlussfolgerungen
Das Flugzeug kollidierte mit dem Gelände, weil der Pilot die Sicherheitsmindesthöhe
unterschritten hatte und in Instrumentenflugwetterbedingungen eingeflogen war.
- 23 -
Untersuchungsbericht BFU CX014-09
Untersuchungsführer:
Jens Eisenreich
Auswertung Radardaten:
Philipp Lampert
Untersuchung vor Ort:
Wolfgang Berger
Braunschweig, 18. März 2013
Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit dem Gesetz über die
Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998
durchgeführt.
Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
Herausgeber
Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung
Hermann-Blenk-Str. 16
38108 Braunschweig
Telefon
Telefax
0 531 35 48 - 0
0 531 35 48 - 246
Mail
Internet
[email protected]
www.bfu-web.de
- 24 -