Diagnose Schlaganfall

KARDIOLOGIE
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Diagnose Schlaganfall
Folge einer Herzkrankheit?
Viele Menschen sind heute von einem Schlaganfall betroffen, der im Zusammenhang
mit einer Herzerkrankung steht. Häufig ist der Schlaganfall die erste vom Patienten
wahrgenommene Manifestation dieser Erkrankung. Prof. Dr. med. Thomas Meinertz und
PD Dr. med. Ralf Köster vom Universitären Herzzentrum Hamburg berichten für MfM
über die wichtigsten Herzkrankheiten, die zu einem Schlaganfall führen können.
Prof. Dr. med. Thomas
Meinertz ist Facharzt für
Die Mehrzahl aller Schlaganfälle ist
In jedem Fall erfordert der Schlagan-
die nicht selten Vorläufer eines großen
Folge von Einengungen und Verschlep-
fall die Zusammenarbeit verschiedener
Schlaganfalls ist.
pungen von Blutgerinnseln im Bereich der
Fachdisziplinen unter Federführung des
Zeitdruck (Frage von Minuten bzw. Stun-
und Poliklinik für Kardio-
Kopf- und Halsgefäße.
Neurologen: Kardiologe, Internist, Arzt
den!) besteht insbesondere nach Eintritt
logie und Angiologie des
Gerade bei jüngeren Patienten ( unter 60
für Allgemeinmedizin, Neuroradiologe,
einer Schlaganfallsymptomatik. Nur in
Universitären Herzzent-
Lebensjahren) können Schlaganfälle auch
selten Neurochirurg und – wichtig – Re-
den ersten Minuten bzw. Stunden kann
rums Hamburg. Seine
durch Verschleppung von Blutgerinnseln
habilitationsmediziner.
Gehirngewebe durch geeignete thera-
Pharmakologie, Innere
Medizin und Kardiologie.
Er ist Direktor der Klinik
kardiologischen Schwerpunkte sind die klinische
peutische Maßnahmen gerettet werden.
katheterinterventionelle
den. Mit der Entstehung und Therapie
Wie entsteht ein
Schlaganfall?
Therapie.
dieses Typs des Schlaganfalls (sog. „kar-
Bei einem durch Blutgerinnselver-
diogener Schlaganfall“) beschäftigt sich
schleppung bedingten Schlaganfall
die nachfolgende Darstellung.
kommt es zum Verschluss eines gehirn-
Der kardiogene Schlaganfall macht etwa
versorgenden Blutgefäßes und so zur
Wer ist durch einen
Schlaganfall gefährdet?
20-30 % aller Schlaganfälle aus. Er hat
Minderversorgung des entsprechenden
Zu unterscheiden ist zwischen einer
drei Hauptursachen:
Gehirnareals. Das von der Mangelver-
generellen Schlaganfallgefährdung
➧Gerinnselbildung im Bereich des linken
sorgung betroffene Gehirnareal kann
und einer speziellen durch kardiogene
Vorhofs bzw. Vorhofohres. Ursache da-
ganz unterschiedlich lokalisier t und
Schlaganfälle. Die generelle Gefährdung
von ist die Herzrhythmusstörung Vor-
ausgedehnt sein. Entsprechend unter-
ist in der Regel besser bekannt: hoher
hofflimmern, bei der die mechanischen
schiedlich ist die Art und der Schwere-
Blutdruck, vorzeitige Gefäßverhärtung
PD Dr. med. Ralf Köster
Aktionen (Zusammenziehen) dieser
grad des Schlaganfalls. So kann die
bzw. -verkalkung (Arterio- oder Athero-
ist Facharzt für Innere
Herzanteile nicht mehr ausreichend
Durchblutungsstörung für den Patienten
sklerose), insbesondere der Kopf- und
stattfindet.
Rhythmologie und die
Medizin und Kardio-
Bein- oder Beckenvenen verursacht wer-
Nur so lässt sich unter Umständen ein
Ausfall einer wichtigen Gehirnfunktion
bleibend verhindern.
kaum merkbar und vorübergehend ohne
Halsgefäße, höhergradige Einengungen
➧ Gerinnselbildung im Bereich der linken
bleibende „Ausfälle“ (Schäden) sein. Es
an diesen Gefäßen, Diabetes mellitus
Herzkammer, der Herzklappen (gehäuft
handelt sich um eine sog. TIA, transito-
und andere atherogene Risikofaktoren,
Poliklinik für Kardiologie
bei künstlichem Herzklappenersatz)
risch ischämische Attacke. Im anderen
wie Fettstoffwechselstörung und Ziga-
und Angiologie des Uni-
und der herznahen großen Körper-
Fall kann der Schaden bleibend sein, mit
rettenrauchen. Besonders wichtig: der
versitären Herzzentrums
schlagader (Aorta).
kleineren Defekten oder sogar größeren
nicht oder nicht ausreichend behandelte
➧Gerinnselbildung im Bereich der tiefen
„Ausfällen“, die eine dauerhafte Invalidi-
hohe Blutdruck.
Bein- und Beckenvenen mit sog. pa-
tät bedingen können. In jedem Fall erfor-
Die spezielle – kardiogene –, d. h. herzbe-
logie – internistische
Intensivmedizin. Er ist
Oberarzt der Klinik und
Hamburg. Seine kardiologischen Schwerpunkte
sind die katheterinterven-
radoxer Embolie, d. h. Verschleppung
dert der Schlaganfall bzw. der Verdacht
dingte Gefährdung, ist meist weniger be-
Einsatz bildgebender dia-
des Gerinnsels durch die natürliche
auf einen Schlaganfall eine sofortige
kannt. Dies gilt für Patienten, aber auch
gnostischer Verfahren.
Öffnung der Vorhofscheidewand vom
und gezielte neurologische Diagnostik
für Ärzte. Außerdem ist die Entstehung
venösen in das arterielle System.
und Therapie. Dies gilt auch für die TIA,
dieses Schlaganfalltyps uneinheitlicher.
tionelle Therapie und der
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aus dem Herzen sowie aus den tiefen
medizin für manager Nord 2007/08
Schlaganfall bei
Vorhofflimmern
mehr, den normalen Herzrhythmus wie-
dem Risiko von Blutungskomplikationen
derherzustellen. Es besteht dauerhaftes
durch eine gerinnungshemmende The-
Vorhofflimmern ist die häufigste und kli-
(permanentes) Vorhofflimmern.
rapie stehen. Vereinfacht ausgedrückt
nisch wichtigste Herzrhythmusstörung.
Alle Formen des Vorhofflimmerns gehen
müssen Patienten mit hohem Risiko mit
Hierbei nimmt die Vorhoffrequenz stark
mit einem Risiko für Blutgerinnselbil-
oraler Antikoagulation (Einnahme von
zu und die Herzkammeraktionen wer-
dung und Verschleppung einher (Abb. 1).
Mit teln zur Hemmung der Blutgerin-
den in der Regel absolut arrhythmisch.
Allerdings ist das Risiko in Abhängigkeit
nung) und solche mit niedrigem Risiko
Die Diagnose kann mit tels klinischer
von verschiedenen Risikomarkern und
ohne spezielle gerinnungshemmende
Untersuchung und Elektrokardiogramm
der zugrundeliegenden Herzkrankheit
Medikamente behandelt werden. In je-
( EKG) einfach gestellt werden. Die
um ein Vielfaches unterschiedlich. Das
dem Fall muss bei einem Patienten mit
Häufigkeit des Vorhofflimmerns nimmt
mit Abstand höchste Risiko haben Pa-
Vorhofflimmern die Frage geprüft wer-
mit steigendem Lebensalter zu und
tienten, die neben Vorhofflimmern eine
den, ob eine Therapie mit oralen Antiko-
betriff t 3-5 % der 60- bis 70jährigen.
Herzklappenerkrankung (insbesondere
agulantien notwendig ist oder nicht.
Die Rhythmusstörung tritt in der Regel
Mitralklappenstenose) haben oder bei
als Folge kardialer und extrakardialer
denen sich schon einmal eine thrombo-
Krankheiten (z. B. erhöhter Blutdruck)
embolische Komplikation (Verschluss
eines Blutgefäßes durch ein Blutge-
patienten lässt sich keine zusätzliche
rinnsel) ereignet hat. Das geringste
Blutgerinnsel im Herzen können durch
Herzkrankheit identifizieren (sog. „lone
Risiko haben dagegen Herzgesunde mit
defekte, entzündlich veränderte oder
atrial fibrillation“). Vorhofflimmern tritt
Vorhofflimmern, die das 70. Lebensjahr
künstliche Herzklappen entstehen. Wie
zunächst meist anfallsweise auf. Die
noch nicht erreicht haben. Zwischen
bei Vorhofflimmern können sich diese
Grafik: Monika Thiel, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
auf. Bei 15-20 % der Vorhof flimmer-
Schlaganfall durch veränderte Herzklappen und
Herzerweiterung
Abb. 1.: Echokardiographische Darstellung eines Blutgerinnsels (➔) im linken Vorhofohr bei einem Patienten mit permanentem Vorhofflimmern (rechts). Die
Standardmethode zur Diagnostik von Gerinnseln im linken Vorhof und Vorhofohr ist die transösophageale Echokardiographie. Hierbei erfolgt die Untersuchung
des Herzens mit einer Ultraschallsonde die in die Speiseröhre gelegt wird (links). Aufgrund der anatomischen Nähe der Speiseröhre zum linken Vorhof ist aus
dieser Position eine besonders gute Schallbarkeit des Vorhofs und etwaiger Gerinnsel möglich.
© Universitäres Herzzentrum Hamburg
Anfallsdauer reicht von Minuten bis zu
diesen Extremen liegen die anderen
zum Teil mobilen Gerinnsel losreißen
mehreren Stunden (paroxysmales Vor-
Patientengruppen. Sie lassen sich nach
und – meist – in den Gehirnkreislauf
hofflimmern). Mit zunehmender Häufig-
Risikoscores in solche mit niedrigem,
verschleppt werden. In der Herzkam-
keit und Dauer enden die Flimmeranfälle
erhöhtem und hohem Risiko unterteilen.
mer selbst können Blutgerinnsel an
nicht mehr spontan und müssen mittels
Je nach Gefährdungsgrad (ausgedrückt
Wandabschnitten entstehen, die sich
medikamentöser oder elektrischer Kar-
durch den Risikoscore) erfolgt die Art
z. B. als Folge eines Herzinfarktes nicht
dioversion in den normalen Sinusrhyth-
und das Ausmaß der gerinnungshem-
mehr richtig bewegen. Ähnliches kann
mus überführt werden (persistierendes
menden Therapie. Das Risiko thrombo-
bei einer deutlichen Herzerweiterung
Vorhof flimmern) . Schließlich gelingt
embolischer Komplikationen muss da-
vorkommen. Blutgerinnsel lagern sich
es auch mit diesen Maßnahmen nicht
bei in einem vernünftigen Verhältnis zu
nicht selten bei ausgeprägter Athe-
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rosklerose der aufsteigenden Körper-
System gelangen, sondern verursachen
derartigen Schlaganfall lebenslang mit
schlagader oder des Aortenbogens an
bei Verschleppung eine Lungenarterien-
oralen Antikoagulantien (Marcumar) zu
der Gefäßwand ab und können ebenfalls
embolie. Bei etwa 30 % der Menschen
behandeln. Heute kann man nach einer
in den Gehirnkreislauf verschleppt wer-
kommt es nicht zu einem vollständigen
abgelaufenen paradoxen Embolie, die
den. Vielfach wird die Gefährdung gerade
Verschluss der Vorhofscheidewand (sog.
man nicht beweisen, sondern nur wahr-
dieser Patienten durch einen Schlaganfall
ventiloffenes Foramen ovale). Kommt es
scheinlich machen kann, das „Loch“ im
falsch eingeschätzt. So werden z. B. bei
allerdings unter bestimmten Umstän-
Vorhofseptum verschließen. Dies erfolgt
zahnärztlichen Behandlungen von Pati-
den (Hustenstoß, starkes Pressen) zu
mittels Kathetertechnik von der Beinvene
enten mit mechanischen Herzklappen
einem Druckanstieg im rechten Vorhof,
auch in örtlicher Betäubung. Durch einen
gerinnungshemmende Medikamente ab-
kann Blut bzw. auch ein Blutgerinnsel
kleinen Schirm wird das Loch verschlos-
gesetzt. Folge ist nicht selten ein Schlag-
vom rechten in den linken Vorhof gelan-
sen (Abb. 2). Eine weitere paradoxe
Abb. 2:
Implantation eines Schirmchens (sog. Okkluder) bei Patienten
mit einem ventiloffenen Foramen ovale oder bei anderen Defekten der Vorhofscheidewand.
A.) Der Okkluder wird von der Leiste aus mit einem Katheter im
zusammengefalteten Zustand über die Öffnung in der Vorhofscheidewand vorgeführt.
B.) Durch Zurückziehen einer Hülle auf dem Katheter entfaltet
sich der Okkluder und verschließt die Öffnung.
C.) Danach wird das Schirmchen freigesetzt und der Katheter
entfernt.
A.)
Grafiken:
© Monika Thiel, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf
C.)
B.)
anfall. Bei all diesen Patienten muss der
gen und von dort in den Gehirnkreislauf
Embolie ist nicht mehr möglich. Um un-
Arzt prüfen, ob das Thromboembolie-Ri-
verschleppt werden. So kann eine tiefe
nötige Schirmimplantationen zu vermei-
siko eine vorbeugende gerinnungshem-
Bein- oder Beckenvenenthrombose, die
den, muss man bei jedem Patienten mit
mende Therapie notwendig macht.
klinisch häufig unbemerkt abläuft, zu
Verdacht auf eine abgelaufene paradoxe
einem Schlaganfall führen. Dies kommt
Embolie kritisch prüfen, ob alle anderen
besonders häufig dann vor, wenn das Vor-
Entstehungsmöglichkeiten einer Embolie
hofseptum (Vorhofscheidewand) gleich-
weitgehend ausgeschlossen sind.
Schlaganfall durch eine
„paradoxe“ Embolie
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Die Häufigkeit und klinische Bedeutung
zeitig noch besonders stark beweglich ist
einer solchen Embolie war noch bis vor
(sog. Vorhofseptumaneurysma).
Fazit
kurzem umstritten.
In den letzten Jahren hat man gelernt,
Bei jedem Patienten mit Schlaganfall muss
Warum wird die Embolie paradox ge-
dass derartige paradoxe Embolien gerade
eine kardiogene Emboliequelle ausge-
nannt, d. h. gegen die Lehre? Norma-
bei jungen Menschen gar nicht so selten
schlossen werden.
lerweise können Gerinnselbildungen
sind. Früher blieb keine andere Mög-
Prof. Dr. med. Thomas Meinertz,
im Venensystem nicht in das arterielle
lichkeit, als einen Patienten nach einem
PD Dr. med. Ralf Köster
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