Autoptisch bestￃﾤtigte Behandlungsfehler

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www.elsevier.de/zefq
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 102 (2008) 535–541
Schwerpunkt II
Autoptisch bestätigte Behandlungsfehler
Burkhard Madea
Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn, Bonn
Zusammenfassung
hen Vorwürfe des Unterlassens medizinisch gebotener Maßnahmen im
Vordergrund. Auch wenn überwiegend Klinikärzte von Behandlungsfehlervorwürfen betroffen sind, ist bei ihnen die Quote bestätigter Behandlungsfehler deutlich geringer im Vergleich zu niedergelassenen Ärzten.
Chirurgen, denen zwar am häufigsten ein Behandlungsfehlervorwurf gemacht wird, kann nur unterdurchschnittlich häufig ein Behandlungsfehler
nachgewiesen werden. Anlass des staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens mit Anordnung einer gerichtlichen Obduktion war in der Regel
die Qualifikation der Todesart als nicht geklärt bzw. nicht natürlich in der
Todesbescheinigung. Der Ärzten häufig gemachte Vorwurf des Pfuschens
’’
und Vertuschens trifft demnach in dieser Stringenz eindeutig nicht zu,
sondern in einem hohen Prozentsatz wird bei Todesfällen im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen durch die Qualifikation der Todesart als
nicht geklärt oder nicht natürlich eine objektive Todesursachenklärung
durch gerichtliche Obduktion ermöglicht.
’’
Die Begutachtung strafrechtlich relevanter Behandlungsfehlervorwürfe,
insbesondere in Fällen mit letalem Verlauf, erfolgt nach wie vor konzentriert in der Rechtsmedizin, da bei Todesfällen zunächst durch die Obduktion Grundleiden und Todesursache objektiv abzuklären sind und erst auf
dieser Basis differenziert zur Frage eines Behandlungsfehlers und seiner
Kausalität für den Todeseintritt Stellung genommen werden kann. Gemessen an der Zahl zivilrechtlicher Ansprüche gegen Ärzte wegen Verdachts eines Behandlungsfehlers oder bei den Gutachterkommissionen
und Schlichtungsstellen anhängigen Verfahren spielen strafrechtliche Ermittlungsverfahren gegen Ärzte wegen Verdachts der fahrlässigen Tötung
mit ca. 1500 bis 2000 Fällen pro Jahr zwar eine untergeordnete Rolle, sind
für den betroffenen Arzt jedoch außerordentlich belastend. Eine retrospektive multizentrische Studie zu Behandlungsfehlervorwürfen mit letalem Verlauf ergab über den Zehnjahreszeitraum von 1990 bis 2000 eine
Verdopplung der wegen eines Behandlungsfehlerverdachtes durchgeführten Obduktionen. Hinsichtlich der Behandlungsfehlervorwürfe ste-
Schlüsselwörter: Behandlungsfehler, Todesfälle, Leichenschau, gerichtliche Obduktion
Autoptically Confirmed Malpractice Cases
Summary
Claims of lethal medical malpractice cases in penal law are mostly dealt
with by experts in forensic medicine since in lethal cases the autopsy is
crucial for determining the cause of death. Knowledge of the cause of
death, in turn, is the necessary basis of an expert opinion on negligence
and the causality between negligence and cause of death. Compared to
civil lawsuits filed for malpractice and cases dealt with at the arbitration
committees of the medical councils penal lawsuits with 1,500 to 2,000
cases per year are of minor importance. Our own retrospective multicentre study on lawsuits filed for lethal cases of medical malpractice (based
on autopsy findings of 4,450 cases) revealed an annual increase in autopsies due to medical negligence from 3 to 6 hundred. Hospital doctors
are more frequently affected by medical malpractice claims than privatepractice physicians. However, the rate of confirmed medical malpractice
cases is much higher for doctors in private practice. Although surgeons are
most frequently charged with medical malpractice the rate of confirmed
medical malpractice cases is comparatively low in surgery. Medico-legal
autopsies in cases of alleged medical malpractice are often ordered by the
public prosecutor because the manner of death was classified as unnatural
Korrespondenzadresse: Burkhard Madea, Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn, Stiftsplatz 12, D-53111 Bonn. Tel.: 02 28/73 83 15; fax: 02 28/73 83 68.
E-Mail: [email protected]
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ)
doi:10.1016/j.zefq.2008.09.012
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or undetermined. Therefore the often-heard reproach that doctors frequently make mistakes and do their very best to hide them is not true.
Thus, it has to be recommended that in a case of unexpected death asso-
ciated with medical treatment the doctor in his own interest should classify
the manner of death as undetermined.
Key words: medical malpractice, autopsy, lethal cases, manner of death
1. Einleitung
Unter den Behandlungsfehlervorwürfen ist derjenige, durch Fahrlässigkeit
den Tod eines Patienten verursacht zu
haben, sicherlich der gravierendste.
Ausweislich der bei den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen
geführten Statistiken über die Schwere
von Körperverletzungen bei Behandlungsfehlervorwürfen ist ein letaler
Ausgang außerordentlich selten Anlass
der dort begutachteten Behandlungsfehlervorwürfe [1]. So wurden nach
einer Ergebnisstatistik der Gutachterkommission Nordrhein nur in 2,7%
der bearbeiteten Fälle Todesfälle verzeichnet, während in einem Großteil
der anhängigen Verfahren entweder
kein körperlicher Schaden (27,5%),
nur ein geringer temporärer Schaden
(30,4%) oder ein permanenter leichter
bis mittlerer Schaden (23,3%) zu verzeichnen war. Der Begutachtung in den
letal verlaufenden Fällen lag nicht einmal regelhaft ein Sektionsbefund zugrunde.
Insgesamt liegen für die Bundesrepublik Deutschland jedoch keine genauen
statistischen Daten zu Behandlungsfehlervorwürfen in letal verlaufenen Fällen,
ihrer Begutachtung und dem Verfahrensausgang vor [2–7]. Dabei kommt
dem Problem der möglicherweise iatrogen verursachten Todesfälle eine erhebliche epidemiologische Bedeutung
zu. Nach dem jüngsten Review des
Aktionsbündnis Patientensicherheit ist
bezogen auf 17,5 Millionen hospitalisierte Patienten pro Jahr von 880.000
bis 1.750.000 unerwünschten Ereignissen, 350.000 bis 700.000 vermeidbaren unerwünschten Ereignissen,
175.000 durch Fahrlässigkeit verursachten unerwünschten Ereignissen
und 17.500 darauf zurückzuführenden
Todesfällen auszugehen [8].
Für die USA hatte das Institute of Medicine in seinem Bericht ‘‘To Err is Human’’ bereits 1999 festgestellt, dass bis
zu 98.000 Patienten in US-amerikanischen Krankenhäusern pro Jahr an
vermeidbaren medizinischen Irrtümern
versterben [9].
Eine jüngere Metaanalyse geht unter
schätzungsweise 850.000 Todesfällen
in US-Krankenhäusern davon aus, dass
eine Hauptdiagnose in mindestens
8,4% der Fälle (71.400 Todesfälle) klinisch nicht erkannt wurde [10].
Als Hauptfehler I bezeichnet man klinisch nicht erkannte Diagnosen, die
sich während der Obduktion als Grundleiden und/oder einen Hauptgrund
für den Tod des Patienten erweisen
[10,11]. Wäre also die Diagnose rechtzeitig erkannt worden, so hätte das Leben des Patienten zumindest zeitweilig
verlängert werden können (Tabelle 1).
Hauptfehler I werden nach einigen europäischen Studien zur Übereinstimmung zwischen klinisch und autoptisch
festgestellter Todesursache in 11 bis
25% der Fälle vermutet (Tabelle 2).
Selbstverständlich kommt diesen Fällen
potentiell forensische Relevanz zu.
Bei fraglich iatrogenen Todesfällen besteht zur unmittelbaren Todesursache
in 45,8%, zum Grundleiden in 72,7%
keine Übereinstimmung zwischen
klinisch angegebener und autoptisch
Tabelle 1. Diskrepanzen zwischen klinisch und autoptisch festgestellter Todesursache (nach 11).
1. Hauptfehler I (major mistake, class I): Klinisch nicht erkannte Diagnose, die sich während der Obduktion als Grundleiden und/oder einen Hauptgrund
für den Tod des Patienten erweist. Wäre also die Diagnose rechtzeitig erkannt worden, so hätte das Leben des Patienten zumindest zeitweilig verlängert
werden können.
2. Hauptfehler II (major mistake, class II): Klinisch nicht erkannte Diagnose, die, wäre sie ante-mortem gestellt worden, keine Auswirkungen auf die
Behandlung und den Verlauf gehabt hätte.
3. Nebenfehler (minor mistake): Während der Obduktion erkannte Krankheiten bzw. medizinische Sachverhalte, die mit dem Verlauf der Grunderkrankung bzw. der Todesursache keine direkte kausale Verbindung haben.
Tabelle 2. Übereinstimmung zwischen klinisch und autoptisch festgestellter Todesursache Klinische Hauptdiagnose vs. Sektionsbefund (aus 15).
Studie
Pathologie Berlin
Charité
1981–1995
Pathologie Münster 1978–1987
Görlitzer Studie
1978–1987
Englische Studie
Mercer und Talbot 1985
Vollständige oder weitgehende Übereinstimmung
Unterschiede in Grundleiden und Todesursache
Ohne Konsequenzen für Therapie und Überleben
(Hauptfehler II)
Mit Folgen für Therapie und Überleben (Hauptfehler I)
58%
42%
18%
65%
47%
17%
55%
45%
20%
11%
18%
25%
13%
536
40%
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 102 (2008) 535–541
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2. Retrospektive Studie
für das BMGS
In einer retrospektiven Studie für das
Bundesministerium für Gesundheit und
Soziales wurden Behandlungsfehlervorwürfe mit tödlichem Ausgang in
mehreren deutschen Instituten für
Rechtsmedizin erfasst und analysiert
[12]. Die standardisierte retrospektive
multizentrische Analyse basiert auf den
Daten von 17 deutschen Instituten für
Rechtsmedizin. Im Untersuchungszeitraum 1990 bis 2000 wurden insgesamt
101.358 Obduktionsprotokolle erfasst.
4450 Obduktionen (4,4%) bezogen
sich auf Behandlungsfehlervorwürfe.
In 2863 Fällen standen nur die Obduktionsberichte, in 1587 Fällen neben den
Obduktionsprotokollen auch weiterführende Gutachten zur Verfügung.
Aus dem umfangreichen Datenmaterial
können hier nur einzelne Aspekte referiert werden. Die Zahl der analysierten
Fälle behaupteter letaler Behandlungsfehler hat sich im Untersuchungszeitraum innerhalb der kooperierenden Institute nahezu verdoppelt (von 300 auf
600 Fälle pro Jahr). Diese Entwicklung
zeigt sich in allen Bundesländern, etwas verzögert auch in den neuen Bundesländern.
Die Rate wegen eines Behandlungsfehlerverdachts durchgeführter Obduktionen variiert zwischen den einzelnen Instituten zwischen 1,4 und 20%, sie
schwankt über die Jahre jedoch auch in
Tabelle 3. Klassifikation nach der Berufsgruppe.
Ermittlungsverfahren richtet sich
gegen
Fälle
Krankenhausarzt
Notarzt
Niedergelassener Arzt
Notdienstarzt
AiP
Belegarzt
Nicht bekannt
Pflegepersonal
Rettungssanitäter/-assistenten
Heilpraktiker
2811
103
901
224
7
14
183
172
23
12
Tabelle 4. Behandlungsfehlervorwurf.
Konservative Therapie
Operative Therapie
Endoskopie
Intensivpflege
Naturheilkunde/Alternativmedizin
2604
1737
232
88
18
(Tabelle 4). Der eigenen Analyse lag
eine Typisierung von Behandlungsfehlervorwürfen hinsichtlich Vorwurf des
Unterlassens medizinisch gebotener
Maßnahmen, Komplikationen bei
bzw. nach operativen Eingriffen,
Falschbehandlung,
Medikationszwischenfällen sowie Pflegefehlern zugrunde. Die Typisierung mit entsprechenden Beispielen ergibt sich aus Tabelle 5. Vorwürfe des Unterlassen
stehen ganz im Vordergrund, gefolgt
von Operationskomplikationen, Falschbehandlungen, Medikationsfehlern, Pflegefehlern (Tabelle 6). Anlass des
staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens war in der Regel die Qualifikation der Todesart als nicht geklärt
bzw. nicht natürlich in der Todesbescheinigung, Vorwürfe von Angehörigen betrafen nur jeden ca. 5. Fall
(Tabelle 7).
Der Ärzten häufig gemachte Vorwurf
des Pfuschens und Vertuschens trifft
’’
demnach
in dieser Stringenz eindeutig
nicht zu, sondern in einem hohen Prozentsatz wird bei Todesfällen im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen durch die Qualifikation der Todesart als nicht geklärt oder nicht natürlich
eine objektive Todesursachenklärung
durch gerichtliche Obduktion ermöglicht. Dies erweist sich letztlich als eine
Stärkung der Position des Arztes, da
durch die Obduktion häufig klinisch
nicht erkannte Befunde aufgedeckt
werden, die einen prima facie eindeutigen Sachverhalt in ganz anderem
Licht erscheinen lassen.
’’
festgestellter Todesursache [11]. Näheren Aufschluss über Entwicklungen bei
Behandlungsfehlervorwürfen in letal
verlaufenen Fällen könnte das Obduktionsaufkommen rechtsmedizinischer
Institute geben, da in letal verlaufenen
Fällen zunächst durch eine Obduktion
objektiv Grundleiden und Todesursache
abgeklärt werden müssen. Erst auf dieser Basis kann differenziert zur Frage
eines Behandlungsfehlers und seiner
Kausalität für den Todeseintritt Stellung
genommen werden. Zur Begutachtung
letal verlaufener Behandlungsfehler im
Strafrecht liegt inzwischen eine im
Auftrag des Bundesministeriums für
Gesundheit und Soziales durchgeführte
multizentrische Studie vor [2,6,12].
den einzelnen Instituten, z.B. zwischen
1,6 und 6,1% (München), 8,1 bis
19,7% (Hannover), 4,9 und 45,7%
(Köln). Überdurchschnittlich hohe Obduktionsquoten wegen eines Verdachts
auf einen letal verlaufenen Behandlungsfehler sind dabei manchmal durch
lokale Besonderheiten zu erklären,
etwa Fokussierung auf Pflegeschäden (Dekubitusprophylaxe) oder lokal
anhängige umfangreiche Ermittlungsverfahren (z.B. sogenannter Diätpillenskandal in Köln Mitte der 90iger Jahre).
Das Gros der Behandlungsfehlervorwürfe richtet sich gegen Krankenhausärzte, erst an zweiter Stelle stehen niedergelassene Ärzte und Notdienstärzte (Tabelle 3). Hinsichtlich der
betroffenen Fachgebiete stehen in
Übereinstimmung mit anderen Statistiken (Gutachterkommissionen und
Schlichtungsstellen, Haftpflichtversicherer, MDK) die chirurgischen Disziplinen im Vordergrund, gefolgt von Innerer Medizin, Allgemeinmedizin und anderen medizinischen Fachgebieten.
Auch wenn operative Disziplinen im
Vordergrund von Behandlungsfehlervorwürfen stehen, bezieht sich dieser
überwiegend auf eine konservative
Therapie, gefolgt von operativer Therapie, Endoskopie und Intensivpflege
Beispiel
Bei einem 65 Jahre alt gewordenen
Mann mit einem anamnestisch bekannten Pleuramesotheliom wird – nachdem am Vortag eine Ateminsuffizienz
aufgetreten war – wegen eines röntgenologisch und echokardiographisch
nachgewiesenen Perikardergusses eine
Perikardpunktion vorgenommen. Nach
mehrfachen Fehlversuchen entleert sich
bei einer erneuten Perikardpunktion
aus der Punktionskanüle Blut. Das
Punktionsbesteck wird zurückgezogen,
auf dem OP-Tisch tritt ein Herz-Kreislauf-Stillstand ein. Bei der Obduktion
findet sich eine Herzbeuteltamponade
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Tabelle 5. Gruppen von Behandlungsfehlervorwürfen.
Gruppe 1
Vorwurf des Unterlassens medizinisch gebotener Maßnahmen
– Unzureichende Diagnostik (z.B. unterlassenes Röntgen nach Schädel-Hirn-Trauma, kein EKG bei kardialem Notfall)
– Verspätete Reaktion auf postoperative Komplikationen (verspätetes Erkennen einer postoperativen Peritonitis)
– Verspätete Einweisung in ein Krankenhaus
Gruppe 2
Komplikationen bei bzw. nach operativen Eingriffen
– Intraoperative Komplikationen (z.B. Verletzung umgebender Organe)
– Exitus in tabula
– Komplikationen bei endoskopischen Eingriffen
– Postoperative Komplikationen (chirurgische Nachblutung, Nahtinsuffizienz, postoperative Peritonitis)
Gruppe 3
Falschbehandlung
– Transfusionszwischenfall (fehlerhafte Kontrolle der Blutkonserve auf ABO-Kompatibilität)
– Telefondiagnostik (Diagnostik und Therapieempfehlung allein anhand telefonisch geschilderter Beschwerden)
– Sonstige Falschbehandlung (z.B. verbliebener Fremdkörper)
Gruppe 4
Pflegefehler
– Lagerungsfehler
– Mangelnde Thromboseprophylaxe
– Unzureichende Dekubitusprophylaxe
– Unzureichende Kontrakturprophylaxe
Gruppe 5
Vorwürfe fehlerhafter Medikation/Medikationsfehler
– Falsches Arzneimittel
– Falsche Dosierung
– Falsche Applikation
– Falsches Intervall
– Nichtbeachten einer Arzneimittelallergie
– Unleserliche Verordnung
Tabelle 6. Häufigkeit unterschiedlicher Arten von Behandlungsfehlervorwürfen.
Art des Vorwurfs
Häufigkeit
Prozentanteil an der Gesamtfallzahl (n ¼ 4450)
Vorwurf des Unterlassens
Medikationsfehler
Komplikation bei bzw. nach operativen Eingriffen
Falschbehandlung
Pflegefehler
Vorwurf nicht näher konkretisiert
2158
557
1472
766
320
153
48.5
12.5
33.1
17.2
7.2
3.4
Tabelle 7. Anlässe der strafrechtlichen Ermittlungsverfahren.
Anlass des Verfahrens
Fallzahl (%)
’’
’’
Angabe der Todesart in der Todesbescheinigung als ungeklärt bzw. nicht natürlich
’’
’’
Anlass des Ermittlungsverfahrens nicht zu klären
Vorwurf durch Angehörige (einschließlich Freunde, Betreuer etc.)
Anzeige eines mit- oder nachbehandelnden Arztes
Strafanzeige der Angehörigen und gleichzeitige Angabe einer nicht geklärten oder nicht natürlichen Todesart
Kein formelles Ermittlungsverfahren, nur Todesermittlungsverfahren
Selbstanzeige des Arztes/der Ärzte
Anzeige des Patienten noch zu Lebezeiten
Anzeige durch nichtärztliche Mitarbeiter (insbesondere Pflegepersonal)
Anonyme Strafanzeige
Sonstiges
538
1715 (38,5)
1303 (29,3)
831 (18,7)
271 (6,1)
190 (4,3)
73 (1,6)
21 (0,5)
18 (0,4)
10 (0,2)
9 (0,2)
9 (0,2)
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Tabelle 8. Korrelation zwischen Berufsgruppe und bestätigtem Behandlungsfehler.
Berufsgruppe
Behandlungsfehlervorwürfe
Behandlungsfehler bestätigt (ohne
Berücksichtigung der Kausalität)
Prozentualer Anteil
bestätigter Behandlungsfehler
Klinikärzte
Niedergelassene Ärzte
Pflegepersonal
Notdienstarzt
Mehrere Ärzte
Rettungssanitäter
Belegarzt
Alternativmediziner
AiP
Nicht zu klären
Einzelner Arzt
Andere
Student
Pharmazeut
Total
2809
877
172
253
50
23
14
12
6
58
57
8
1
2
4450
220
129
35
30
6
5
3
3
2
1
1
1
0
0
446
7,8
14,7
20,3
11,9
12,0
21,7
21,4
25,0
33,3
1,7
1,8
12,5
0
0
bei mindestens zweifachem Durchstich
der rechten Herzkammervorderwand
(230 g locker geronnenes Blut, 150 ml
rötlich tingierte Flüssigkeit intraperikardial). Damit wäre nach dem Obduktionsbefund bei diesem Sachverhalt die
Kausalität der ärztlichen Maßnahme für
den Todeseintritt gegeben, der mindestens zweifache Durchstich der rechten
Herzkammervorderwand lässt auch an
einen Behandlungsfehler (vorhersehbare und vermeidbare Komplikation)
denken. Die Obduktion ergab jedoch
als weitere wesentliche Befunde eine
zentrale, nahezu lichtungsverschließende Lungenthrombembolie bei Oberschenkelvenenthrombose. Es liegt also
eine konkurrierende Todesursache vor.
Das fortgeschrittene Pleuramesotheliom
links hatte ferner zu einer Beteiligung
von Mediastinum, Infiltration von Perikard und Lungengewebe sowie völliger
Ummauerung der linken Arteria pulmonalis und der Arteria thoracica ascendens geführt. Der Herzbeutel war im
Punktionsbereich durch das infiltrativ
wachsende Pleuramesotheliom auf nahezu 1 cm verdickt. Dieser erhöhte Gewebswiderstand mag die iatrogene
Herzperforation begünstigt haben, so
dass bei diesen abweichenden anatomischen Verhältnissen auch bei zweifachem Durchstich des rechten Ventrikels ein Verstoß gegen anerkannte
Regeln der ärztlichen Sorgfalt nicht
eindeutig bejaht werden konnte (War
die Komplikation tatsächlich zu vermeiden?).
Der unerwartete und klinisch nicht vorherzusehende pathologisch-anatomische Befund führte zu einer ganz anderen Einordnung des Todesfalles, als
man es allein nach dem klinischen Verlauf erwartet hätte. Im Ergebnis der
Obduktion war ein Ursachenzusammenhang zwischen iatrogener Herzbeuteltamponade und Todeseintritt bei
konkurrierender Todesursache (massive
Lungenthrombembolie) nicht mit an
Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu beweisen.
Auch wenn überwiegend Klinikärzte
von Behandlungsfehlervorwürfen betroffen sind, ist bei ihnen die Quote
bestätigter Behandlungsfehler deutlich
geringer im Vergleich zu niedergelassenen Ärzten (Tabelle 8). Berücksichtigt
man neben dem Nachweis des Behandlungsfehlers auch die Kausalität für den
Todeseintritt, beträgt die Quote für den
Todeseintritt kausaler Behandlungsfehler bei Klinikärzten 3,5%, bei niedergelassenen Ärzten 5,2%, bei Pflegepersonal 9,3%, bei Notdienstärzten
4,7%.
Korreliert man den Anlass des Ermittlungsverfahrens mit dem Ergebnis
der rechtsmedizinischen Begutachtung,
zeigt sich für verschiedene Verfahrensanlässe eine unterschiedlich hohe Frequenz bestätigter Behandlungsfehler.
Bei reinen Todesermittlungsverfahren
beträgt die Quote bejahter Behandlungsfehler z.B. nur 4,1%, bei Anzeigen durch die Angehörigen 10,8%, bei
Anzeigen durch einen mitbehandelnden oder nachbehandelnden Arzt 14%.
Zwar sind Chirurgen die am häufigsten
von Behandlungsfehlervorwürfen betroffene Facharztdisziplin, sie weisen
jedoch mit 3,1% eine unterdurchschnittliche Quote für den Todeseintritt
kausaler Behandlungsfehler auf.
Die retrospektive Analyse ergab, dass in
2873 Fällen ein Behandlungsfehler verneint werden konnte, davon in 1971
Fällen bereits direkt nach der Obduktion. Gerade hierin zeigt sich die Effizienz der gerichtlichen Obduktion nicht
nur für das staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren, sondern auch für
von einem Behandlungsfehlerverdacht
betroffene Ärzte, da ein entsprechender Vorwurf durch die Obduktion unmittelbar ausgeräumt werden konnte.
Dies erspart dem Arzt Belastungen
durch langwierige Ermittlungen und
unter Umständen negative Berichterstattung in der Presse.
Die in epidemiologischen Untersuchungen zu Unerwünschten Ereignissen
ganz im Vordergrund stehenden Medikationszwischenfälle finden sich in der
eigenen retrospektiven Analyse in Analogie auch zu anderen Datenquellen
(Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen, Krankenkassen, Versicherer) kaum. Nur in 70 Fällen des
539
ARTICLE IN PRESS
Verwechslung von Elektrolytlösungen (KCl statt NaCl),
allergische Reaktionen bei der Gabe
individuell kontraindizierter Medikamente bei vorbestehender Allergie,
relative Überdosierung bei individuell nicht angepasster Chemotherapie,
inadäquate Substitutionstherapie Betäubungsmittelabhängiger,
versehentliche intrathekale Gabe
von Vincristin bei gleichzeitiger Applikation verschiedener Chemotherapeutika.
Erwartungsgemäß ist die Quote nachgewiesener Behandlungsfehler mit eindeutiger Kausalität für den Todeseintritt
deutlich geringer als die der festgestellten Behandlungsfehler. Denn neben
dem Nachweis der Fahrlässigkeit ist
die Kausalität der Pflichtwidrigkeit für
den Schadenseintritt zu prüfen, wobei
im Strafrecht der Kausalzusammenhang mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit hergestellt werden
muss. An dieser hohen Hürde scheitern
viele strafrechtliche Vorwürfe gegen
Ärzte, da z.B. konkurrierende Todesursachen vorliegen. Dokumentationsmängel, die im Zivilrecht zu einer Beweislastumkehr führen, können sich
bei strafrechtlicher Beurteilung vorteilhaft für den Arzt auswirken, da ein
Sachverhalt nicht mehr hinreichend
aufgeklärt werden kann.
Bei für den Todeseintritt kausalen Behandlungsfehlern stehen immer wiederkehrende ganz grobe Sorgfaltspflichtverstöße im Vordergrund, etwa:
Seitenverwechslung mit Entfernung eines gesunden Organs bei im Operationssaal nicht präsenten Befunden
bildgebender Verfahren, verspätetes Erkennen einer postoperativen Infektion
(z.B. Peritonitis), unkontrollierte Fortsetzung von Therapieempfehlungen
obwohl bereits Überdosierungen vorliegen, übersehene Myokardinfarkte
trotz hinweisgebender Symptomatik.
Weitere typische Risikokonstellationen
sind unterlassene Hausbesuche und
Telefondiagnostik sowie Fehlinterpre’’tation von Befunden bildgebender Verfahren, die nicht am klinischen Bild
orientiert interpretiert werden. In derartigen Fällen gestaltet sich die Kausalitätsbegutachtung relativ einfach,
weiterhin in Fällen, in denen durch die
Obduktion morphologisch eindeutige
Fehler nachweisbar sind (Punktion der
Arteria carotis statt Vena jugularis mit
Verbluten in die Halsweichteile; intraösophageale Lage eines Beatmungstubus; intraabdominale Lage eines
Bülau-Drainage; Perforation der Trachealwand bei Intubation). Auf die Gefahr von Behandlungsfehlern aus anatomischer Unkenntnis wurde bereits
vor Jahren von Anatomen hingewiesen, sie finden sich inzwischen im
Gutachtenbestand rechtsmedizinischer
Institute.
’’
Gesamtkollektives (n ¼ 4450) lagen eindeutige Medikationsfehler vor, am häufigsten war die Gabe eines kontraindizierten Medikamentes, gefolgt von einer relativen Überdosierung sowie
einer falschen Applikation. Bei fehlerhafter Arzneimitteltherapie immer wieder zu beobachtende Behandlungsfehlersachverhalte sind:
3. Verfahrensausgang
Zum Verfahrensausgang strafrechtlicher Ermittlungsverfahren gegen Ärzte
wegen Verdachts eines Behandlungsfehlers liegen nur wenige rechtstatsächliche Untersuchungen vor [13].
Eine eigene retrospektive Analyse, die
überwiegend staatsanwaltschaftliche
Ermittlungsverfahren wegen des Verdachts der Fahrlässigen Tötung umfasste ergab, dass es in 87,1% der
Fälle zu einer Einstellung des Verfahrens oder Freispruch kam, lediglich in
7,6% erfolgte eine Verurteilung oder
Einstellung des Verfahrens nach y 153a
StPO gegen Zahlung einer Geldbuße
[14]. Dies deckt sich mit Erfahrungen
anderer rechtsmedizinischer Institute
(Tabelle 9). Im Material der Staatsanwaltschaften ist die Quote nach y 170
Abs. 2 StPO eingestellter Verfahren
oder der mit Freispruch endenden Verfahren sogar noch größer (ca. 90%),
die der Verurteilungen oder Einstellungen des Verfahrens nach y 153 a StPO
geringer.
Strafrechtliche Ermittlungsverfahren
gegen Ärzte wegen Verdachts eines
Behandlungsfehlers in Fällen mit letalem Verlauf haben zwar zugenommen
– im untersuchten Zeitraum fand sich
sogar eine Verdopplung der Fälle – es
gibt jedoch keinen ‘‘Boom’’ wie bei
zivilrechtlichen Auseinandersetzungen
oder der Zunahme der Verfahren
bei den Gutachterkommissionen und
Schlichtungsstellen. Betroffene Kollegen sollten bei unklaren Todesfällen
oder Todesfällen im Zusammenhang
mit ärztlichen Maßnahmen immer auf
Tabelle 9. Ausgang von Behandlungsfehlerverfahren (nach 14).
Ulsenheimer
Althoff/Solbach 1984
(Aachen)
Mallach et al.,
1993 (Tübingen)
Peters 2000
(Düsseldorf)
Orben 2004
Bonn 2005
Gesamt
245
90
410
194 (mit 297
Beschuldigten)
601 (mit 751
Beschuldigten)
210 Beschuldigte
Einstellung des Verfahrens
oder Freispruch
162 (66,1%)
80 (88,9%)
358 (87,3%)
89%
709 (94,4%)
183 (87,1%)
Verurteilung oder Einstellung des Verfahrens nach
y 153 a StPO
66 (26,9%)
10 (11,1%)
52 (12,7%)
6%
42 (5,6%)
16 (7,6%)
Teilweise wurden die Verfahren anderweitig erledigt bzw. waren zum Zeitpunkt der Datenerhebung noch nicht abgeschlossen.
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eine objektive Todesursachenklärung
durch gerichtliche Obduktion drängen
und daher die Todesart zumindest als
nicht geklärt qualifizieren [15,16].
Selbst bei eindeutigem Behandlungsfehler ist manchmal die Kausalität für
den Todeseintritt aufgrund von Multimorbidität des Patienten nicht nachweisbar. Auch in diesen Fällen dient die
Obduktion den Interessen des Arztes.
Eine retrospektive Analyse von Obduktionsbefunden unter haftungsrechtlichen Aspekten ergab, dass selbst in
Fällen, in denen die Obduktionsbefunde sich nach Meinung des Obduzenten positiv für den Kläger auswirkten, in der Mehrzahl der Fälle gerichtlich kein Behandlungsfehler festgestellt
wurde [17]. Auch wenn die Obduktion
einen Hauptfehler I (klinisch nicht erkannte Diagnose, die sich während der
Obduktion als Grundleiden und/oder
einen Hauptgrund für den Tod des Patienten erweist) aufdeckte, erfolgte
mehrheitlich eine Einstellung des Verfahrens. Ursache hierfür ist, dass bei
Behandlungsfehlervorwürfen und ihrer
Begutachtung Sorgfaltspflichtverletzungen im Vordergrund stehen, nicht
medizinische Perfektion, die ohnehin
unerreichbar ist [17]. Die Furcht, durch
eine Obduktion erst einen Behandlungsfehlerverdacht zu begründen oder zu
untermauern ist also völlig unbegründet.
4. Schlussfolgerungen
In der epidemiologischen- und Versorgungsforschung durchgeführte Untersuchungen zu unerwünschten Ereignissen beziehen sich nahezu ausschließlich
auf hospitalisierte Patienten [6]. Daher
sind die erhobenen Daten zu einer
deutlich höheren bejahten Behandlungsfehlerquote bei niedergelassenen
Ärzten sowie bei Pflegepersonal alarmierend. Soweit niedergelassene Ärzte
als Bereitschaftsdienstärzte tätig waren, betrug die Quote bejahter Behandlungsfehler sogar 12,6%. Dies wirft die
Frage nach der Qualifikation der Bereitschaftsdienstärzte ebenso auf, wie
die Überlegung, ob tatsächlich alle
Facharztgebietsgruppen in den ärztlichen Notdienst einbezogen werden
müssen. Viele Behandlungsfehler ereignen sich auch heute noch, da gegen
ganz elementare Regeln verstoßen wird
(etwa Seitenverwechslung in Folge fehlender Präsenz von Befunden bildgebender Verfahren im OP, Telefondiagnostik, Unterlassen dringend gebotener Kontrolluntersuchungen, etc.).
Durch die Implementierung klassischer
Komplikationen und Fehler des jeweils
eigenen Faches in Lehrbüchern, in der
Aus-, Fort- und Weiterbildung sollte die
Sensibilität für Fehler geweckt werden,
gleichzeitig dient dies auch der Vermeidung von Fehlern.
Über die Begutachtung von Fehlern
hinaus zur Fehlervermeidung beizutragen, ist im Übrigen auch eine Aufgabe
der Rechtsmedizin. So wurden selbst
bearbeitete Fälle einer versehentlichen
intrathekalen Applikation von Vincristin
bei gleichzeitiger Gabe zweier Chemotherapeutika von der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft zum
Anlass für besondere Warnhinweise
genommen [18]. Damit trägt auch die
retrospektive Aufarbeitung von Medizinschadensfällen über die Identifizierung von Fehlerquellen zur Fehlerprophylaxe bei, wie dies jüngst auch von
einer Empfehlung des Europarates zur
Erhöhung der Patientensicherheit gefordert wurde [19].
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541
ID
1095720
Title
AutoptischbestätigteBehandlungsfehler
http://fulltext.study/journal/1284
http://FullText.Study
Pages
7

Autoptisch bestￃﾤtigte Behandlungsfehler

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