Kardiologische Rehabilitation

Schwerpunkt
Herz 2012
DOI 10.1007/s00059-011-3559-8
© Urban & Vogel 2011
H.W. Hahmann
Klinik Schwabenland, Isny-Neutrauchburg
Kardiologische
Rehabilitation
Aktueller Stand und zukünftige
Anforderungen
„Die kardiologische Rehabilitation ist der
Prozess, bei dem herzkranke Patienten mit
Hilfe eines multidisziplinären Teams darin unterstützt werden, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit und die soziale Integration wiederzuerlangen und langfristig aufrechtzuerhalten“ [1, 2].
„Die kardiologische Rehabilitation ist
ein integraler Bestandteil einer am langfristigen Erfolg orientierten, umfassenden
Versorgung von Herzpatienten“ [1, 3].
„Zu den wichtigsten Aufgaben der kardiologischen Rehabilitation zählen die Verbesserung der Leistungsfähigkeit, der Lebensqualität und die Verbesserung der Prognose der Patienten (Reduktion der Morbidität und Mortalität). Diese Zielsetzungen
sind die Grundlage, um die im Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) konkretisierte Zielsetzung der ‘Teilhabe’ rehabilitationsbedürftiger Patienten zu erreichen“ [4].
Mit diesem Wortlaut ist die Aufgabe der kardiologischen Rehabilitation in
der Deutschen Leitlinie zur Rehabilitation
von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen definiert [5].
In Deutschland (und den deutschsprachigen Ländern) besteht die Besonderheit, dass die Entwicklung der Rehabilitation maßgeblich durch die Existenz einer
umfassenden und leistungsstarken Rentenversicherung geprägt wurde. Dass es
nachweislich gelingt, mittels Reha vorzeitige Erwerbsunfähigkeit durch Krankheit
zu verhindern oder herauszuschieben, ist
die ökonomische Grundlage einer ganzheitlichen Reha-Strategie, die auch edukativen und psychosozialen Bedürfnissen Rechnung trägt. Dadurch erklärt sich,
dass Rehabilitation in Deutschland konzeptionell umfangreicher und bis heute überwiegend in stationären Einrichtungen erfolgt. Derzeit werden seitens
der deutschen Rentenversicherung jährlich rund 3,5 Mrd. Euro für medizinische
Leistungen der Rehabilitation aufgewendet, etwa 10% davon für Herzkreislauferkrankungen [6].
Das Erfolgsmodell „Reha vor Rente“
wird – nicht zuletzt durch den demographischen Wandel - derzeit teilweise abgelöst durch die Zielvorgabe „Reha vor
Pflege“, bei einer zunehmenden Zahl bereits im Rentenalter befindlicher und z. T.
hochbetagter Rehabilitanden. Damit ändert sich auch die Kostenträgerschaft von
der Rentenversicherung zur Krankenkasse. Obwohl der medizinische Aufwand
40
35
der Reha-Einrichtungen dabei größer
ist, werden Pflegesätze oder Fallpauschalen niedriger angesetzt, da die ökonomische Effizienz noch kaum erforscht ist, die
einerseits in der frühzeitigen Entlassung
Schwerkranker aus der (kostenintensiveren) Akutversorgung und andererseits in
der zukünftigen Verminderung von Krankenkosten und Pflegebedürftigkeit zu suchen sein dürfte.
Wie hat sich die kardiologische
Rehabilitation verändert?
Reha-Maßnahmen werden entweder als
Heilverfahren in der chronischen Phase einer die Reha begründenden Erkrankung oder als Anschlussheilbehandlung
Widmung
Herrn Prof. Dr. med. Klaus Held zum
80. Geburtstag gewidmet.
38,5
35,6
2000
2009
31,7
32,3
30
25
%
Einleitung
Abb. 1 7 Änderung
der Altersstruktur der
herzoperierten Patienten zwischen 2000
und 2009: Der Anteil
der über 80-Jährigen
hat sich verdoppelt.
(Nach [7, 8])
20
16,1 17
15
10
5
0
8,1
5,4 4,3
40–50
4,3
50–60
60–70
Jahre
70–80
80 u. älter
Herz 2011 | 1
Schwerpunkt
Tab. 1 Inhalte der kardiologischen Rehabilitation, gegliedert nach 4 Bereichen
[10]
Somatischer
Bereich
Körperliches Training
Management bei Fettstoffwechselstörungen
Management bei arterieller
Hypertonie
Management bei Diabetes
mellitus
Management bei metabolischem
Syndrom
EdukaGesundheitsbildung und Gesundtiver Be- heitstraining
reich
Beendigung des Rauchens
Gesunde Ernährung
Umgang mit Übergewicht
Psychischer
Bereich
Psychologische Einzelgespräche
Stressgruppe
Entspannungstherapie
Sozialer
Bereich
Sozialberatung
Stufenweise Wiedereingliederung
Schwerbehindertenrecht
Rentenfragen – Reha-Berater
Berufliche Rehabilitation (MBO)
Ggf. Pflegedienst – Pflegestufe
Tab. 2 Indikationsspezifische Besonderheiten und besondere Patientengruppen
[10]
Nach Herzoperation und Thorakotomie
Nach Herzklappenersatz
Nach Aortenklappenersatz
Nach Korrektur von Mitralklappenfehlern
Nach interventionellem Klappenersatz
Defibrillator- und Resynchronisationstherapie
Chronische Herzinsuffizienz
Demographischer Wandel:
von den Berufstätigen
zu den Rentnern
Der größte Teil kardiologischer Reha-Patienten hat eine herzchirurgische Intervention hinter sich. Schon die Verschiebung dieser Eingriffe ins immer höhere
Lebensalter erklärt die geänderte Altersstruktur in der Rehabilitation [7, 8]. Dabei
handelt es sich nicht um eine typisch geriatrische Patientengruppe, also Menschen,
die durch eine mehr oder weniger große
Zahl alterstypischer Erkrankungen behandlungsbedürftig werden, sondern in
der Regel einfach um ältere Herzpatienten, die bei guter Behandlungsmöglichkeit ihrer kardiovaskulären Erkrankung
eine gute Lebensqualität zu erwarten haben, auch bei einer erhöhten Anzahl typischer Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz. Die kardiologische Rehabilitation
älter Menschen mutiert nicht zur geriatrischen Rehabilitation. Gleichwohl ändern
sich die Prioritäten von einer auf Überleben ausgerichteten Sekundärprävention
auf Lebensqualität, Selbstbestimmung,
Vermeidung von konsekutiven Krankenkausaufenthalten und Pflegebedürftigkeit. Der Beitrag, den die kardiologische
Rehabilitation zur Eindämmung der immensen Kostenlawine leistet, die eine älter werdende Bevölkerung nach sich zieht,
ist bislang leider nicht wissenschaftlich erfasst (. Abb. 1).
Nach Herztransplantation
Periphere arterielle Verschlusskrankheit
(PAVK)
Kränkere Patienten
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
(COPD)
Es ist nicht zu bezweifeln, dass in den
letzten 3 Jahrzehnten zunehmend schwerer Herzkranke chirurgisch oder kardiologisch interventionell behandelt werden und dank der Fortschritte des Fachgebiets überleben. Diese Entwicklung, die
sich unmittelbar auch auf die kardiologische Rehabilitation übertragen hat, verstärkt sich derzeit exponentiell durch die
interventionellen Klappenimplantationen bei nicht mehr operabelen Patienten.
Waren früher frisch Operierte oder Patienten nach kurz zurückliegenden Myokardinfarkten die Risikopatienten, sind es
heute die im Hochrisikozustand Intervenierten, wobei Wundheilungsstörungen
und lebensbedrohende Infektion, Peri-
Schlafapnoe-Syndrom
Der ältere Patient in der Rehabilitation
(AHB) unmittelbar nach einem Akutereignis durchgeführt. Bei Herz-KreislaufErkrankungen überwiegt inzwischen bei
Weitem die AHB. Die darüber hinaus in
den letzen 20 Jahren eingetretene Veränderung in der kardiologischen Rehabilitation lässt sich mit den Schlagworten „älter, kränker, früher, schneller“ charakterisieren.
2 | Herz 2011
kardergüsse, Tachyarrhythmien, alle Stadien und Formen der Herzinsuffizienz
und Komorbiditäten wie weitere schwere Gefäßmanifestationen, Niereninsuffizienz bis zur Dialysepflichtigkeit und alle diabetischen Spätsyndrome im Vordergrund stehen. Die erfolgreiche Rehabilitation nach Herztransplantation erfordert
in diesem Kontext darüber hinaus die optimale Vernetzung mit dem transplantierenden Zentrum und Erfahrung mit typischen Transplantationsfolgen.
Frühere Reha, kürzere
Verweildauer, beschleunigter
Krankheitsverlauf
Die „blutige Verlegung“ ist zum Schlagwort geworden, welches Krankenkassen,
Rentenversicherer und Betreiber von Reha-Einrichtungen gleichermaßen emotionalisiert. Fallpauschalen sollen für
die Akutbehandlung so bemessen sein,
dass sie einen ausreichenden Zeitspielraum für die Behandlung im Akuthaus
gewährleisten. Werden die Verweildauern in der Akutklinik zu kurz und Aufgaben auf die Reha verlagert (was bei
knappem Kalkulationsspielraum de facto
heute gar nicht mehr zu vermeiden ist),
fürchten Krankenkassen, für die Leistung
zweimal zu zahlen – einmal mit der Fallpauschale im Akuthaus und eines zweites Mal in der Reha. Rentenversicherer
vermuten, dass originäre Krankenkassenleistungen der Rentenversicherung
angelastet werden. Reha-Einrichtungen
sind auf die Zuweisung der Akutkliniken angewiesen und übernehmen daher
auf jeden Fall. Einem Patienten zuzumuten, erst in die Reha zu kommen, wenn
sein Gesundheitszustand sich dem vorgegebenen Leistungsprofil der Einrichtung angepasst habe, ist unärztlich. Diese Konstellation führt aber dazu, dass Reha-Einrichtungen offiziell den Platz nicht
einnehmen dürfen, den sie heute längst
haben, nämlich den einer Intermediärklinik, die sich gleichermaßen noch mit
der Vervollständigung der Akutbehandlung, dem Abschluss der Wundheilung,
vom Fädenziehen angefangen, dem Auftitrieren der prognostisch relevanten Medikation, dem Aufdecken und Einstellen
der Risikofaktoren befasst wie mit dem
Auftrainieren des Patienten, seiner seeli-
Zusammenfassung · Abstract
Herz 2012 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00059-011-3559-8
© Urban & Vogel 2011
H.W. Hahmann
Kardiologische Rehabilitation. Aktueller Stand und zukünftige Anforderungen
Zusammenfassung
Herzkranke mit Hilfe eines multidisziplinären
Teams darin zu unterstützen, die individuell
bestmögliche physische und psychische Gesundheit und die soziale Integration wiederzuerlangen und langfristig aufrechtzuerhalten, ist das Ziel der kardiologischen Reha. Dabei werden durch körperliches Training Leistungsfähigkeit und Selbstvertrauen wiederhergestellt, und wenn nötig wird zur seelischen Krankheitsbewältigung beigetragen
und die soziale Reintegration („Teilhabe“) verbessert. Die Ursachen der Erkrankung werden
eruiert, dem Patienten verdeutlicht und soweit wie möglich beseitigt, wobei sich medikamentöse und lebensstiländernde Maßnahmen ergänzen. Bei besonderen Krankheitsbildern bietet die Reha die Chance gezielter Schulung, wie beim Diabetiker oder beim
Auftitrieren der Medikamente und Erlernen
besonderer Trainingsformen beim Herzinsuffizienten. Zur gezielten Nachsorge steht vor
allem ein flächendeckendes Netz ambulanter
Herzgruppen zur Verfügung.
Herzpatienten werden vorwiegend in Anschlussheilbehandlungen (AHB) rehabilitiert, sind älter und kränker als in der Vergangenheit, kommen früher aus der Akutversorgung und werden schneller wieder entlassen. Der zunehmende Anteil bereits nicht
mehr erwerbstätiger Rehabilitanden macht
neue Zielsetzungen erforderlich. Die häufigere Reha schwerkranker und multimorbider Patienten, die nicht selten mit neuen interventionellen Verfahren behandelt werden, stellt eine zunehmende diagnostische
und therapeutische Herausforderung dar, die
zwar praktisch zu bewältigen, aber von den
Kostenträgern nicht als Reha-Leistung vorgesehen sind.
Der Nutzen der kardiologischen Reha ist
im Hinblick auf Morbiditäts- und Mortalitätssenkung wissenschaftlich gut belegt. Die Inanspruchnahme von Reha-Maßnahmen ist
durch Hürden von Seiten der Patienten, aber
auch der Krankenkasse am Beispiel der nicht
seltenen Reha-Verweigerung bei Nicht-STHebungs-Infarkten noch suboptimal. Grundsätzlich kann ambulant oder stationär rehabilitiert werden. Spezifische Zuweisungskriterien haben sich bisher nicht etabliert. Struktur- und Prozessqualität der ambulanten Reha entsprechen der stationären. Die Auswahl
zwischen den Settings erfolgt anhand pragmatischer Kriterien. Der komplementäre Einsatz eines ambulanten und stationären Settings muss genutzt werden, damit die Inanspruchnahme kardiologischer Reha zukünftig verbessert wird. Die Reha muss sich auf
die Versorgung risikoreicherer Patientengruppen einstellen. Zu den Zielen der Rehabilitation älterer Herzpatienten besteht noch Forschungsbedarf.
Schlüsselwörter
Kardiologische Rehabilitation · Koronare
Herzkrankheit · Myokardinfarkt · Lebensstil ·
Prognose
Cardiac rehabilitation. Current status and future challenges
Abstract
The goal of cardiac rehabilitation is to support heart patients using a multidisciplinary
team in order to obtain the best possible
physical and mental health and achieve longterm social reintegration. In addition to improving physical fitness, cardiac rehabilitation
restores self-confidence, thus better equipping patients to deal with mental illness and
improving their social reintegration (“participation”). Once the causes of disease have
been identified and treated as effectively as
possible, drug and lifestyle changes form the
focus of cardiac rehabilitation measures. In
particular diseases, rehabilitation offers the
opportunity for targeted educational courses
for diabetics or drug dose escalation, as well
as special training for heart failure patients.
A nationwide network of outpatient heart
groups is available for targeted follow-up.
schen Krankheitsbewältigung, der sozialen Wiedereingliederung und der Motivation zur Lebensstiländerung. Die Auswirkung der DRG-Einführung in den
Akutkrankenhäusern auf Verlegungszeitpunkt und Behandlungsaufwand der kardiologischen Reha wurde in der REDIAStudie [9] untersucht.
Cardiac patients predominantly rehabilitated in follow-up rehabilitation are older
and have greater morbidity than in the past;
moreover, they generally come out of acute
clinical care earlier and are discharged from
hospital more quickly. The proportion of severely ill and multimorbid patients presents a
diagnostic and therapeutic challenge in cardiac rehabilitation, although cardiac rehabilitation was not initially conceived for this patient group.
The benefit of cardiac rehabilitation has
been a well documented reduction in morbidity and mortality. However, hurdles remain, partly due to the patients themselves, partly due to the health insurers.
Some insurance providers still refuse rehabilitation for non-ST-segment elevation infarction. In principle rehabilitation can be
Aufgaben und Ziele der
kardiologischen Rehabilitation
Aufgaben und Vorgehensweise der kardiologischen Rehabilitation sind gut definiert und in der Deutschen Leitlinie zur
Rehabilitation von Patienten mit HerzKreislauf-Erkrankungen festgeschrieben.
carried out in an inpatient or an outpatient
setting. Specific allocation criteria have not
yet been established, but the structure and
process quality of outpatient rehabilitation should correspond to that of the inpatient setting. The choice between the two
settings should be based on pragmatic criteria. Both settings should be possible for
an individual patient. Cardiac rehabilitation is already focusing on older, sicker and
polymorbid patients; this will become ever more the case in the future. There is still
a need for future clinical research for these
patients.
Keywords
Cardiac rehabilitation · Coronary disease ·
Myocardial infarction · Lifestyle · Prognosis
[5]. Die Inhalte der Rehabilitation unterteilen sich in den somatischen, den edukativen, den psychischen und den sozialen Bereich (. Tab. 1). Dabei sind spezifische Vorgehensweisen für besondere Patientengruppen vorgesehen (. Tab. 2).
Auf der Basis eines biopsychosozialen Modells, das aus sozialmedizinischer
Herz 2011 | 3
Schwerpunkt
... auf die „Teilhabe“
• körperliches Training
• Krankheitsbewältigung
• berufliche/soziale
Reintegration
• ... auf „Funktionsstörungen“
• "Prognose/Medikamente"
• Hypertoniebehandlung
• Fettstoffwechseltherapie
• Diabeteseinstellung
• Herzinsuffizienztherapie
... auf „Kontextfaktoren“
• Lebensstiländerung
• Therapietreue
• Nachsorge/AHG
Sicht die Denkweise in der Rehabilitation
bestimmt, beschreibt der Internationale Code der Funktionseinschränkungen
(ICF) Krankheitsauswirkungen mit den
Begriffen „Schädigung“, „Beeinträchtigung der Aktivitäten“ und „Teilhabe“ [10].
Die Aufgaben der kardiologischen Rehabilitation unter dieser Sichtweise des ICF,
auf den im Folgenden nicht weiter eingegangen werden soll, sind in . Abb. 2 annäherungsweise darstellt.
Ist der Nutzen der
kardiologischen Rehabilitation
wissenschaftlich belegt?
Bislang lagen nur begrenzte Daten aus
einer retrospektiven [11] und einer kleineren prospektiven Studie [12] vor.
Der Kenntnisstand wurde entscheidend erweitert durch eine gerade veröffentlichte Auswertung der OMEGA-Studie [13], einer randomisierten, placebokontrollierten doppelblinden Studie mit
3.851 Patienten nach perkutaner Koronarintervention (PCI) bei akutem Koronarsyndrom (STEMI oder NSTEMI) von
denen 70,6% an einer kardiologischen
Anschlussrehabilitation teilgenommen
haben. Die Ereignisraten, unterschieden
danach, ob Reha-Maßnahmen stattgefunden haben oder nicht, zeigen einen signifikanten Vorteil der Rehabilitation hinsichtlich Gesamtmortalität, überlebtem
Myokardinfarkt und Auftreten von Herzinsuffizienz ([14]; . Tab. 3).
4 | Herz 2011
Abb. 2 9 Themen, auf
die sich die kardiologische Reha richtet und
die dem ICF entstammen. (Nach [10])
Indikationen und
Inanspruchnahme der
kardiologischen Rehabilitation
Der Rehabilitationsbedarf z. B. nach akutem Koronarsyndrom (ACS) ergibt sich
aus dem überstandenen, vital bedrohlichen Akutereignis und der zugrunde
liegenden Arteriosklerose mit den vielfach bestehenden klassischen Risikofaktoren [15]. Daher ist es notwendig, unter
dem Schutz einer medizinischen Überwachung die bestehenden Funktionseinschränkungen zu erkennen und adäquat
zu behandeln. Dies umfasst die Versorgung mit prognostisch relevanten Medikamenten, die Aufdeckung und möglichst
weitreichende und nachhaltige Modifikation aller kardiovaskulären Risikofaktoren und die Motivation zur Lebensstiländerung. Letztere betrifft v. a. Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, Aufnahme eines körperlichen Trainings, Rauchverzicht und Stressabbau. Darüber hinaus sollen die Patienten lernen, mit der
Erkrankung zu leben und die seelischen
Folgen des Krankheitserlebens zu überwinden [15, 16].
Unter der Erwartung, dass bei der Kürze der Akutbehandlung und den geringen
zeitlichen und wirtschaftlichen Spielräumen der Hausärzte eine gezielte Sekundärprävention häufiger unterbleibt und
der Patient oft unzureichend und zeitlich
verzögert die Sicherheit bekommt, seinen
verbliebenen oder wiedergewonnenen
körperlichen Leistungsspielraum in Besitz
zu nehmen, ist es nachteilig, dass die kardiologische Rehabilitation nur in einem
Teil der indizierten Fälle in Anspruch genommen wird – in der Mehrzahl nach
Herzoperationen. Die oben erwähnte
OMEGA-Studie, die realistisch die aktuellen Gepflogenheiten in Deutschland
wiedergeben könnte, hat eine Reha-Inanspruchnahme von 70% ermittelt [14]. Bei
der heutigen Behandlung des ACS mittels
sofortiger PCI sind bei unspektakulärem
Verlauf oft gerade junge Koronarpatienten
schwer von der Sinnhaftigkeit einer AHB
zu überzeugen, insbesondere wenn keine
eingehende Aufklärung darüber erfolgt,
dass mit der PCI nur die unmittelbare
Auswirkung, aber keinesfalls die Grundkrankheit behandelt wird und die Wahrscheinlichkeit neuer Ereignisse hoch ist,
wenn nicht die Ursachen des Geschehens
aufgedeckt und eingehend behandelt werden. Dies gilt sowohl für metabolische als
auch für Lebensstilfaktoren. Selbst primär
nicht behandelbare, aber klar identifizierbare genetische Risikofaktoren sollten –
insbesondere bei Frühmanifestation eines
Gefäßleidens – aufgedeckt und in die Risikostratifikation einbezogen werden. Die
Reha bietet zudem die Chance, Hilfestellung bei der seelischen Verarbeitung solcher Erkenntnisse zu geben.
Hürden seitens der
Krankenkassen (und des
MDK), z. B. bei NSTEMI
Von Seiten der Krankenkassen bzw. des
Medizinischen Dienstes wurde in letzter
Zeit teilweise die Indikation zur kardiologischen Anschlussrehabilitation nach
Nicht-ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI)
negiert und die Kostenübernahme abgelehnt. Die kardiologische Rehabilitation reduziert aber Mortalität und Morbidität bei Patienten mit ST-Hebungs-Infarkt (STEMI) und NSTEMI in gleicher
Größenordnung. Eine Studie zur Effektivität der kardiologischen Rehabilitation in Deutschland hat an 4.547 konsekutiven Patienten (2.432 mit STEMI und
2.115 mit NSTEMI) eindeutig gezeigt, dass
beide Patientengruppen sowohl bezüglich
Mortalität und Morbidität von der kardiologischen Anschlussrehabilitation profitieren [16]. Sowohl die Gesamtmortalität (STEMI: OR 0,41; 95%-CI 0,28–0,60,
p<0,001; NSTEMI: OR 0,53; 95%-CI 0,38–
0,76, p<0,0001) als auch die kardiovaskuläre Morbidität (MACCE: Tod, Re­infarkt
oder apoplektischer Insult; STEMI:
OR 0,66; 95%-CI 0,49–0,89, p<0,0001;
Tab. 3 Klinische Endpunkte während der Nachbeobachtung innerhalb 4 bis 12 Monaten
nach dem Akutereignis bei Patienten mit und ohne Reha [14]
Ereignis
Mit Reha, % (n)
Ohne Reha, % (n)
p-Wert
OR±95%-CI
Gesamtmortalität
1,4%
(35/2.506)
4,6%
(48/1.045)
<0,0001
0,29
(0,19–0,46)
Überlebter Myokardinfarkt
3,3%
(78/2.348)
4.9%
(46/931)
<0,05
0,66
(0,46–0,96)
Überlebter Schlaganfall
1,4%
(32/2.345)
1,9
(18/929)
0,23
0,70
(0,39–1,25)
Auftreten von Herzinsuffizienz
23,3%
(553/2.370)
27,0%
(256/947)
<0,05
0,82
(0,69–0,98)
Reanimation/Defibrillation
0,4%
0,5%
0,67
0,79
(0,27–2,32)
Prozentuale (%) und absolute Häufigkeit (n). Multivariate Analyse: OR „odds ratio“, CI „confidence interval“.
­ STEMI: OR 0,73; 95%-CI 0,55–098,
N
p<0,0001) wurden durch die kardiologische Rehabilitation bei Patienten mit
STEMI und NSTEMI auf gleichem Niveau positiv beeinflusst. Daher wird die
kardio­logische Rehabilitation bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom unabhängig davon empfohlen, ob es sich um
einen ­STEMI oder NSTEMI handelt [17,
18, 19], und die Strategie, den Patienten
nach NSTEMI eine kardiologischen Anschlussrehabilitation zu verweigern, erscheint nicht gerechtfertigt. Die kardio­
logische Rehabilitation sollte integraler
Bestandteil jeder Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom sein,
die sich am dauerhaften Therapieerfolg
orientiert [20].
Hürden seitens privater
Krankenkassen
Von Seiten privater Krankenkassen wird
die Kostenzusage für eine Anschlussrehabilitation nicht selten mit dem Hinweis
abgelehnt, es handele sich um Behandlungsstätten, die Sanatoriumsbehandlungen durchführten, auf die der Patient laut
Vertrag keinen oder nur auf eine geringe
Zuzahlung Anspruch habe. Es sind Fälle
bekannt, in denen die Indikation selbst bei
schwerwiegenden kardialen Akutkrankheiten negiert wurde. Dies ist besonders
problematisch, da in solchen Fällen häufig aus Unkenntnis seitens der Patienten
von dringend gebotenen Reha-Maßnahmen Abstand genommen wird.
Nachsorge
Mehrere Untersuchungen haben gezeigt, dass der initiale Rehabilitationserfolg (Phase II nach WHO) hinsichtlich lebensstilabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktoren über Jahresfrist ohne gezielte Nachsorge nicht aufrechtzuerhalten ist
[21, 22].
Einen wesentlichen und ergänzenden Bestandteil in der kardiologischen
Rehabilitation der Phase III stellen die
Herzgruppen in Deutschland dar. Unter
dem Dachverband der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen
e. V. (DGPR) sind die Herzgruppen-Träger in 16 Landesorganisationen organisiert, die die Vertretung der Herzgruppen
auf Landesebene übernehmen. . Abb. 3
zeigt die flächendeckende sowie zahlenmäßige Entwicklung der Herzgruppen
in Deutschland im Vergleich der Jahre
von 1977 bis 2010. Die Herzgruppen in
Deutschland bilden einen festen Bestandteil einer am langfristigen Erfolg orientierten umfassenden Versorgung von kardiologischen Patienten. Ziel ist es, durch
die strukturierte Langzeitbetreuung den
erreichten Gesundheitszustand der Phase II zu erhalten.
Um die Verstetigung des primären Rehabilitationserfolgs zu erreichen, muss
sich die ambulante Herzgruppe neben
dem körperlichen Training zukünftig vermehrt auch edukativen Aufgaben widmen
und sich dabei mit kardiovaskulären Risikofaktoren, Ernährung und im weitesten Sinne psychosozialen Aspekten der
Erkrankung befassen ([23]; . Abb. 3, 4).
Ambulant oder stationär?
Die ambulante kardiologische Reha spielt
derzeit zahlenmäßig noch eine geringere
Rolle, wird aber von Seiten der Kostenträger, namentlich der Deutschen Rentenversicherung, favorisiert. Dabei gilt als
Bedingung, dass sie in Struktur- und Prozessqualität der stationären Reha nicht
nachsteht. Das wirkt sich auch dahingehend aus, dass Pflegesätze höchstens um
die Hotelleriekosten niedriger angesetzt
werden dürfen und ambulante Maßnahmen damit insgesamt nur unwesentlich
kostengünstiger sind als stationäre. Derzeit existieren keine klaren Kriterien, ob
bei bestimmten Krankheitsbildern oder
Schweregraden bevorzugt ambulant oder
stationär rehabilitiert werden sollte. Eine
pragmatische Favorisierung ergibt sich
gelegentlich bei hohem Lebensalter, eingeschränkter Mobilität und problematischem häuslichen Umfeld zugunsten des
stationären Settings. Andererseits wählen
freiberuflich Tätige, Menschen mit betreuungsbedürftigen Angehörigen oder
unversorgten Haustieren bevorzugt ambulante Maßnahmen. Das wichtigste Kriterium ist aber die Verfügbarkeit einer
wohnortnahen ambulanten Einrichtung,
was in der Regel nur bei einem zentrumsnahen Wohnsitz gegeben ist. Im ambulanten Setting sind zukünftig Zuwachsraten zu erwarten. Die Entwicklung neuer ambulanter Reha-Modelle, z. B. berufsbegleitend oder mit noch gezielterer Einbindung von Familienangehörigen, ist
vorstellbar. Spezifische Zuweisungskriterien wären wünschenswert. Durch eine
optimale, komplementäre Nutzung beider Settings könnte die Inanspruchnahme kardiologischer Reha-Maßnahmen
noch deutlich verbessert werden.
Zukünftige Anforderungen
an die kardiologische
Rehabilitation
Kardiologische Rehabilitation ist ein unverzichtbares Glied in der Versorgungskette bei akuten kardiovaskulären Erkrankungen. Dementsprechend muss das
Ziel die möglichst lückenlose Inanspruchnahme stationärer oder ambulanter RehaMaßnahmen sein. Dem intermediären
Charakter der Rehabilitationseinrichtung
Herz 2011 | 5
Schwerpunkt
7.000
5.741
6.000
6.156 6.248 6.189 5.999
5.323
4.741
5.000
3.634
4.000
3.000
2.000
2.000
995
1.000
336
77
0
1977
1981
1985
1990
1994
1997
1999
2001
2003
2006
2008
2010
Abb. 3 8 Entwicklung der Herzgruppen in Deutschland seit 1977. (Nach [23]; mit freundlicher Genehmigung von P. Ritter, DGPR)
Herzgruppen in Deutschland 2010
Anzahl Herzgruppen 2010
nach DGPR-Landesorganisationen
Baden-Württemberg*
753
Bayern
685
Berlin
449
Brandenburg
115
Bremen
167
Hessen*
423
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Saarland
101
Sachsen*
407
Sachsen-Anhalt
168
Schleswig-Holstein
153
Thüringen
© Tabelle: P.Ritter,DGPR
6,9
5.999
SachsenAnhalt
NordrheinWestfalen
Brandenburg
4,6
7,2
8,0
Hessen
7,0
3,9
Thüringen
Rheinland
Pfalz
8,0
Bayern
9,9
Saarland
BadenWürttemberg
Sachsen
9,8
Herzgruppen
pro 100.000 EW
Ø DL 7,3
9,4 bis 13,0 (4)
9,1 bis 9,4 (1)
7,2 bis 9,1 (4)
6,9 bis 7,2 (3)
3,9 bis 6,9 (4)
5,5
7,0
88
* inklusive der nicht in den DGPR-LOs organisierten Herzgruppen
Berlin
13,0
Niedersachsen
547
1.420
322
MecklenburgVorpommern
9,1
Hamburg
9,4
Bremen
7,9
149
Rheinland-Pfalz
Deutschland gesamt
SchleswigHolstein
5,4
52
Hamburg
Mecklenburg-Vorpommern
pro 100.000 Einwohner / nach Bundesländern
Basis:
StBA, vorläufige EW-Zahlen 30.09.2010
Bestandserhebungen DGPR-LOs 31.12.2010
© Grafik: P. Ritter, DGPR
Abb. 4 8 Herzgruppendichte in den deutschen Bundesländern. (Nach [23])
muss in Zukunft vermehrt Rechnung getragen werden, damit die hinzugekommenen Aufgaben als originäre Reha-Leistungen anerkannt werden.
Entsprechend der Entwicklung des
Fachgebiets müssen kardiologische Reha-Einrichtungen zukünftig in der Lage sein, sich auf die Versorgung risikoreicherer Patientengruppen einzurichten. Das führt zwangsläufig zu einer
Steigerung diagnostischer und pflegerischer Ansprüche. Auch das Eingehen
auf die spezifischen Bedürfnisse älterer
6 | Herz 2011
Menschen bedarf eines Adaptationsvorgangs. Unter dem Gebot eines wirtschaftlichen Umgangs mit den Ressourcen medizinischer (und sozialer) Betreuung ist eine wissenschaftliche und
vielleicht auch sozialphilosophische
Beschäftigung mit der Frage notwendig, welche Ziele die Rehabilitation älterer Menschen hat. Dabei verlagern sich
die Schwerpunkte zwangsläufig von der
Lebensverlängerung zur Lebensqualität und vom Erhalt der Erwerbsfähigkeit zum Erhalt der Selbstständigkeit.
Offen ist dabei noch, welche Faktoren
in der Nutzungsbewertung rehabilitativer Maßnahmen ganz oben stehen und
welche sich vielleicht als unnötig erweisen; sie werden sich möglicherweise jenseits des kardiovaskulären Risikomodells bewegen. In dieser Diskussion
stehen wir noch ganz am Anfang. Auch
hierzu besteht weiterhin Forschungsbedarf – einerseits im Sinne klassischer
Therapieüberprüfung (welcher Ansatz
führt am sichersten, schnellsten, kostengünstigsten zum Ziel?), andererseits mit
den Mitteln der Versorgungsforschung
mit der Frage, wo die Ressourcen in der
Versorgungskette am sinnvollsten eingesetzt werden müssen.
Rehabilitation muss in der kardiovaskulären Versorgungskette zukünftig systematischer in Anspruch genommen
werden. Dies ergibt sich schon aus der
Erkenntnis, dass wir es uns nicht leisten
können, uns bei einer häufigen Erkrankung mit hohen Folgekosten, aber inzwischen mittelfristig guten Überlebensraten nur auf die (aufwendige und zudem
für die Leistungserbringer lukrative) Reparatur zu begrenzen, anstatt der multifaktoriell entstandenen Krankheit die verfügbare, kausal ausgerichtete multimodale Therapie entgegenzusetzen. Die primäre Herausforderung besteht darin, dass die
Reha dies leisten muss, und zwar mit der
gebotenen Nachhaltigkeit und in optimaler Vernetzung mit den weiterbehandelnden Instanzen.
Die kardiologische Rehabilitation wird
sich dieser Herausforderung stellen. Es ist
zu wünschen, dass in naher Zukunft entsprechende Forschungsschwerpunkte gefördert werden.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. H.W. Hahmann
Klinik Schwabenland
88316 Isny-Neutrauchburg
[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
  1. World Health Organisation Expert Committee
(1993) Rehabilitation after cardiovascular diseases,
with special emphysis on developing countries.
WHO Technical Report Series 831
  2. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
(2002) Cardiac Rehabilitation. A national clinical
guideline
  3. Dietz R, Rauch B (2003) Leitlinie zur Diagnose und
Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK). In Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz- Kreislauferkrankungen (DGPR) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
(DGTHG). Z Kardiol 92:501–521
  4. Bundesministerium für Justiz (2004) Sozialgesetzbuch (SGB) Neuntes Buch (IX) - Rehabilitation und
Teilhabe behinderter Menschen. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/
  5. Bjarnason-Wehrens B, Held K, Hoberg E et al
(2007) Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von
Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (DLLKardReha) Clin Res Cardiol Suppl 2:III/1–III/54
  6. Deutsche Rentenversicherung, Reha-Bericht Update 2011
  7. Bruckenberger E (Hrsg) (2000) Herzbericht. Hannover
  8. Bruckenberger E (Hrsg) (2009) Herzbericht. Hannover
  9. Von Eiff W, Schüring S (2010) Kardiologische Rehabilitation unter der Auswirkung der DRG-Einführung. In: Bruckenberger E (Hrsg) Herzbericht. Hannover, S 207–212
10. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation
(BAR), ICF – Praxisleitfaden 3, 2010
11. Jünger C, Rauch B, Schneider S et al (2010) Effect
of early short-term cardiac rehabilitation after acute ST-elevation and non-ST-elevation myocardial
infarction on 1-year mortality. Curr Med Res Opin
26:803–811
12. Schwaab B, Waldmann A, Katalinic A et al (2011)
In-patient cardiac rehabilitation versus medical care. A prospective multicenter controlled
12 months follow-up in patients with coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 18:581–
586
13. Rauch B, Schiele R, Schneider S et al (2011) OMEGA, a randomized, placebo-controlled trial to test
the effect of highly purified omega-3 fatty acids
on top of modern guideline-adjusted therapy after
myocardial infarction. Circulation 122:2152–2159
14. Schwaab B, Riemer T, Schneider S et al (2011) Cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction; effect on mortality, morbidity, medication and
lifestyle changes. Eur Heart J 32 (Abstract Supplement), 389
15. Task Force for Diagnosis and Treatment of NonST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP,
Hamm CW, Ardissino D et al (2007) Guidelines for
the diagnosis and treatment of non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J
28:1598–1660
16. Anderson JL, Adams CD, Antman EM et al (2007)
ACC/AHA 2007 guidelines for the management of
patients with unstable angina/non-ST-elevation
myocardial infarction – executive summary – a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 50:652–726
17. Wenger N (2008) Current status of cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol 51:1619–163
18. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2009) Nationale VersorgungsLeitlinie Herzinsuffizienz. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/herzinsuffizienz
19. Ades P (2001) Cardiac Rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J
Med 345:892–902
20. Hahmann H, Schwaab B (2011) Rehabilitationsbedarf bei Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Infarkt (NSTEMI). Diabetes, Stoffwechsel und Herz 20:14–115
21. Völler H, Klein G, Gohlke H et al (2000) Sekundärprävention Koronarkranker nach stationärer Rehabilitation: Dtsch Med Wochenschr 125:1457–1461
22. Hahmann HW, Wüsten B, Nuß B et al (2006) Intensivierte Reha-Nachsorge nach stationärer Anschlussheilbehandlung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit – Ergebnisse der INKA-Studie.
Herzmedizin 23:36–41
23. Hahmann HW, Bönner G, Haberecht O (2010) Kardiologische Rehabilitation. In: Bruckenberger E
(Hrsg) Herzbericht. Hannover, S 202–206
Herz 2011 | 7