Was ist das? Was kann man tun?

Leistenbruch und
Leistenschmerzen
Was ist das? Was kann man tun?
Prof. Dr. med. Rainer P. Wirsching
Ärztehaus West
und Caritaskrankenhaus St. Josef,
Regensburg
Leistenschmerzen: wo tut es weh ?
Lokalisationen
Leistenschmerzen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ursachen
Leistenbruch, Schenkelbruch
weiche Leiste
Sportlerleiste
Nervenreizung (n. Ilioinguinalis)
Sehnenansatzbeschwerden - Adduktoren Oberschenkel
- Rektusmuskel Unterbauch
- Rektusmuskel Oberschenkel
Muskelbeschwerden
- Adduktoren
- Rektusmuskel Unterbauch
- Rektusmuskel Oberschenkel
Symphysen-Syndrom
- Osteitis pubis (Schambein)
Hüftgelenksbeschwerden
- beginnende Arthrose
urologische Erkrankungen - Samenstrangentzündung
- Hodenentzündung
- Prostatitis
Diagnostik beim Leistenschmerz
• körperliche Untersuchung
- Abtasten (wo Schmerzen?)
- Funktionsprüfung
(Hüftgelenk, Muskeln, aktiv/passiv)
• Ultraschalluntersuchung
- entzündliche Schwellungen
- frische / alte Verletzungen
• Kernspintomografie MRT
- Sehnen-, Muskelveränderungen,
Knochenveränderungen
• Röntgen
- Arthrose Hüfte
- Veränderungen Schambein
Bauchwand-Bruch
(Hernie)
Kennzeichen:
• Bruchsack: Ausstülpung des
Bauchfells durch eine
Lücke in der Bauchwand
• Bruchpforte: Durchtrittsöffnung
für den Bruchsack und seinen Inhalt
• Bruchsackinhalt: z. B. Dünndarm,
Dickdarm, Bauch-Netz, Blase, Blinddarm,
• Bruchhüllen: äußere vom Bruchsack
weggeschobene Bauchwandschichten
Einteilung Bauchwandbrüche (Hernien)
äußere Hernien
- Nabelhernie
- Leistenhernie
- Schenkelhernie
innere Hernien
klinische Zeichen eines Leistenbruchs
• sichtbare Vorwölbung, Vorwölbung in der Leiste
(besonders stehender Patient!)
• Tasten mit Finger: Anschlag / Vorwölbung des
Bruchsackes (beim Pressen)
• Schmerzen
(besonders bei Belastung wie Pressen, Heben, Sport, etc.)
• Stuhlverhalt, Darmverschluß, (selten Darmdurchbruch)
Diagnostik
•
•
•
•
mit Ultraschall sind auch kleine Brüche gut darstellbar
Sonografie immer bei Adipositas !
CT hilfreich bei Narbenbrüchen, inneren Hernien,
Sonderformen und zur Differentialdiagnose
Röntgen nur in Sonderfällen
Sonografie
überdehnter eingeklemmter
Dünndarm
Leistenbruch
•
jährliches Neuauftreten (Inzidenz)
bei 0,4 % der Erwachsenen
• Männer 4 – 8 mal häufiger als Frauen betroffen
• nur chirurgisch heilbar !!!
• häufigste OP-Indikation bei erwachsenen
Männern
• Leistenhernien zu ca. 10% synchron beidseits
Bruchband ungeeignet !!
•
Wirksamkeit nicht
nachweisbar !!
•
zu > 70 % der Fälle kann
das Bruchaustreten nicht
verhindert werden !!
•
2/3 der Patienten empfinden
die Behandlung als
unangenehm
•
Komplikationen werden
nicht verhindert
•
Lebensqualität reduziert !
•
dennoch wird oft jahrelang
Bruchband getragen
wann wird der Bruch operiert?
• absolut nötig:
Einklemmung mit Gefäßverschluß
Verdacht auf Darmabsterben
Bruch nicht reponibel
wiederholte Einklemmungen
• relativ:
Verbesserung der Lebensqualität,
Vermeidung von Einklemung,
Kosmetik
• keine Operation:
fortgeschrittene Tumorleiden,
allgemeine Inoperabilität
Operation des Leistenbruchs
• dank moderner Anästhesie bzw. OP in Lokalanästhesie
sind fast alle Patienten gut operabel !
• Sterblichkeit der geplanten Operation nahezu 0 %
• Sterblichkeit bei Notfall-Operation
wegen Komplikationen bis über 7% !!
• das heutige breite Spektrum von OP-Methoden ermöglicht
eine individuell angepasste und sichere Bruchversorgung
Leistenbruch: aktuelle OP-Techniken
• Zusammenfügen von Gewebe unter Spannung
offene Nahtverfahren :
- Bassini
- Shouldice
• spannungsfreie Netzplastiken
offen :
laparoskopisch :
- Lichtenstein
- Rutkow (plug and patch)
- TAPP
- TEP
Leistenbruch: Operations-Risiken
• Nachblutungen:
• Wundheilungsstörungen:
1 – 5%
1–5%
(weit höher bei Notfall - Operationen !! )
• Unverträglichkeiten von Nahtmaterial,
Kunststoff-Netz-Material :
<1%
• Hodenschrumpfung :
<1%
• Hodenschrumpfung bei Rückfall-Op :
~ 5%
• Leistenschmerzen :
1–5%
Narbendruck, Nervenverwachsungen (ilioinguinalis und genitofemoralis)
• Sterblichkeit bei geplanter Operation:
• Sterblichkeit bei Notfalloperation:
• Rückfall
~0%
2-7%
???
Methode nach Bassini
(1887)
Shouldice
(1945)
Lichtenstein (1989)
Rutkow (1993)
„plug and patch“
OP indirekte Leistenhernie
OP in Lokalanästhesie
• ideal für Risiko-Patienten
• ideal für ambulante OP
• auch spannungsfreie
Netzplastiken möglich
• lang anhaltende postoperative
Schmerzfreiheit
• kostengünstig
TAPP
laparoskopische transperitoneale
Patchplastik
TEP
totale
extraperitoneale Tecknik
Schenkelbruch
•
besondere Form der Leistenhernie
•
beim weiblichen Geschlecht viel
häufiger
•
von allen LH höchste Rate an
Fehldiagnosen: 2 – 25% !!
• höchste Sterblichkeitsrate
in der LeistenbruchChirurgie: 6 – 23%
•
neigt zu Darmeinklemmung
(mehr als alle anderen Hernien)
Rückfall-Raten nach Leistenbruch – OP
Nahtverfahren
• Bassini
• Shouldice
3,8 - 23 %
0,7 - 2,8 %
• Sammelstatistiken:
8 - 15 %
Rückfall-Raten nach Leistenbruch- OP
Netzverfahren
• Lichtenstein (1993)
• Rutkow
(1995)
n = 1500
n = 2406
1,6 %
1,0 %
• TAPP (Bittner 1996) n = 900
• TAPP (Phillips 1995) n = 1944
1,3 % *
1,0 % *
• TEP (Tetik 1994)
• TEP (Ferzli 1995)
0,4 % *
1,2 % *
n = 457
n = 326
* nur wenn Netze dabei größer 12 x 10 cm !!
bei kleineren Netzen ( z.B. 10 x 6 cm) Rückfallraten bis 9 %
bevorzugtes Netzmaterial:
•
nahezu reaktionsloses Material
•
extrem resistent über lange Zeitspanne
•
zeigt keine erkennbaren Spätfolgen
•
verändert sich nicht im Organismus
•
wird rasch im Gewebe fest eingebaut
•
bleibt flexibel
•
Infektions - Raten < 0,5 %
•
Abstoßung ist seltener Einzelfall
•
keine Krebsverursachung etc. !!
Polypropylen
was ist besser -
offene oder endoskopische OP ??
kein wirklich griffiger Bewertungstest existent !!
nur wenige prospektiv-randomisierte Studien
Fakten endoskopische OP:
•
•
•
•
AU wird z. T. kürzer angegeben
Krankenhausaufenthalt aber meist erforderlich !!
Wiedererlangung der normalen Alltagsaktivität fraglich etwas früher
Schmerzmittelverbrauch anfangs etwas geringer
•
Kosten endoskopische Operation deutlich höher
•
endoskopische Operationszeiten länger
•
bei endoskopischer Operation führt das nötige große Netz zur
Verlötung der Gleit- und Verschiebeschicht für die Blase !!
(Probleme bei späterer ev. nötigen OP an Prostata, Blase, etc.)
endoskopische oder offene LH-Reparation mit Netz
Neumayer L et al., (2004) N Engl J Med 350: 1819
(prospektiv-randomisierte Multicenter-Studie, n =1983)
Rückfallrate (nach 2 Jahren)
- Ersteingriff
- Rezidivhernie
TAPP / TEP
10,1 %
10,1 %
10,0 %
Lichtenstein
4,9 %
4,0 %
14,1 %
Komplikationsrate
lebensdrohlich:
Schmerzen bis 2 Wochen pop:
ab 3 Monate pop:
normale Aktivität:
1,1 %
0,1 %
geringer
gleich
gleich
1 Tag früher
-
Schlußfolgerung:
„…offene Hernien-OP mit Netz ist
der laparoskopischen Technik
beim Ersteingriff überlegen…“
Behandlung der Leistenhernie
primäre Hernie
SHOULDICE
Rutkow
RUTKOW
Rezidiv - Hernie
Prof. Dr. Rainer P. Wirsching
TAPP / TEP
-
Jugendliche
sehr kleine indirekte Hernie
weiche Leiste (Sportlerleiste)
Bedenken gegen Fremdmaterial
- geeignet für alle Formen
- niedrige Rezidiv-Rate
- rasch belastbar, kurze AU
-
Patientenwunsch
offene Vor - OP
beidseitige Hernie
gleichzeitig andere laparoskop. OP
Rutkow
modernes leichtgewichtiges Netz
teilresorbierbar
Hautschnitt
„plug and patch“
„Sportlerleiste“
Typ 1: „weiche Leiste“ mit Ilioinguinalis-Reizung
Typ 2 : Adduktoren - und Sehnenansatzbeschwerden
• echte Diagnose und häufig (Fußballspieler!)
• meist lang andauernde Beschwerden
• belastungsabhängige Schmerzen in der Leiste ohne
größere Hernie
• Schmerzen Adduktorenansatzbereich, AdduktorenMuskel-Hartspann mit Schmerzen,
• ggf. auch Schmerzen Rektusmuskelansatz (Schambein)
und Oberschenkel-Rektusmuskel
• Ursache: unklar ! (muskuläre Imbalanz ???)
• wichtig: Ausschluß Hüftgelenksleiden
Behandlung der „Sportlerleiste“
Typ 1
Typ 2
„ weiche Leiste
mit Nervenreizung
Sehnenansatz - und
Adduktorenbeschwerden
(Ilioinguinalis-Syndrom)
konservative Behandlung
mit Physiotherapie
ggf. lokale Injektionen
(Entzündungshemmer, LA, Cortison)
Leistenbruch-Operation
(Shouldice, Netzplastik)
kein Erfolg
Leistenbruch-Operation
plus
Sehnenansatz-Operation
Chronische Leistenschmerzen / Sehnenansatzbeschwerden
konservative Behandlung:
•
Vermeidung von Auslösemechanismen (Überlastung)
•
Stärkung von Bauch- und Adduktorenmuskeln
durch aktives Training: Muskelkraft - Erhöhung
Koordinations - Verbesserung
Physiotherapie:
Massage
Friktion
manuelle Therapie
•
•
ggf. lokale Injektionsbehandlung: Entzündungshemmer
Lokalanästhesie
Kortison
•
Erfolg der konservativen Behandlung: > 90%
Chronische Leistenschmerzen / Sehnenansatzbeschwerden
wenn konservative Behandlung erfolglos:
Leistenoperation:
- Bruchlückenverschluß (OP nach Shouldice)
- Bauchwandverstärkung
- Adduktorenansatz - Einkerbung
- Adduktoren - Ansatzdenervierung
- ggf. Rektusscheiden - Einkerbung
Ablauf der Leistenoperation
Schmerzbereich
Adduktoreneinkerbung und Sehnenansatzdenervierung
Samenstrang
Leistenband
Adduktorenmuskeln
Adduktorenansatz - Einkerbung
Hautschnitt
Sehneneinkerbung
Denervierung
Chronische Leistenschmerzen
„Sportlerleiste“ / Sehnenansatzbeschwerden
wann OP?
• operative Behandlung nur beim Versagen
der konservativen Behandlung !!
• > 80 % der Patienten werden nach Operation
wieder sportfähig auf früherem Niveau !
Vielen Dank !
Samenstrang
Leistenband
Adduktorenmuskeln
Adduktoreneinkerbung: